Nachhaltiges Wirtschaften unter besonderer Berücksichtigung der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus

INHALTSVERZEICHNIS

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Lage der Krankenhäuser in Deutschland:
1.2 Zielsetzung der Arbeit
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser
2.1 Nachhaltiges Wirtschaften - auch ein Thema für Krankenhäuser
2.1.1 Begriffsbestimmung
2.1.2 Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts
2.1.3 Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des Nachhaltigkeitsdreiecks
2.1.4 Anforderungen gemäß den Dimensionen
2.2 Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser
2.2.1 Grundlegende Darstellung des DRG-Systems
2.2.2 Kennzahlen im DRG-System
2.2.3 Die Entstehung der neuen Vergütungsform
2.2.4 Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung
2.3 Umweltschutz in Krankenhäusern
2.3.1 Die Kostensituation der Krankenhäuser
2.3.2 Das Handlungsfeld Umweltschutz

3 Das Prozessmanagement als Ausgangspunkt im Krankenhausmanagement
3.1 Grundlagen und begriffliche Abgrenzungen
3.2 Vorgehensweise bei der Anwendung des Prozessmanagements
3.2.1 Die Identifikation von Prozessen
3.2.2 Darstellung der Prozessstruktur
3.2.3 Bewertung der Prozesse hinsichtlich verschiedener Kriterien
3.2.4 Beherrschung und Verbesserung von Prozessen
3.3 Probleme bei der Anwendung im Krankenhaus
3.4 Prozessmanagement als Grundlage der Prozesskostenrechnung

4 Die Orientierung der Kostenrechnung an internen Prozessen
4.1 Entstehung und Einordnung der Prozesskostenrechnung
4.1.1 Die Entwicklungsgeschichte der Prozesskostenrechnung
4.1.2 Einordnung der Prozesskostenrechnung in das Kostenrechnungsgefüge
4.2 Grundlegende Darstellung der Prozesskostenrechnung
4.2.1 Grundgedankten der Prozesskostenrechnung
4.2.2 Charakteristika der Prozesskostenrechnung
4.2.3 Ziele der Prozesskostenrechnung
4.3 Die Anwendung der Prozesskostenrechnung
4.3.1 Anwendungsbereiche im Unternehmen
4.3.2 Anwendungsbereiche der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
4.4 Vorgehensweise bei der Einführung und Umsetzung der Prozesskostenrechnung
4.4.1 Tätigkeitsanalyse und Aufbau einer Prozesshierarchie
4.4.2 Die Bestimmung von Prozessgrößen und Cost Drivern sowie deren Mengen
4.4.3 Prozesskosten und Prozesskostensätze auf Teil- und Hauptprozessebene
4.5 Beurteilung der Prozesskostenrechnung als Kostenrechnungsmethode
4.6 Prozesskostenrechnung unter DRG Bedingungen
4.7 Nachhaltiges Wirtschaften mit der Prozesskostenrechnung

5 Die Flusskostenrechnung als Konzeption einer ökologisch orientierten Kostenrechnung im Krankenhaus
5.1. Allgemeine Darstellung der Flusskostenrechnung
5.2. Die Flusskostenrechnung als ein Teilbereich des Flussmanagements
5.3. Flussmodellierung als Grundlage zur Kostenrechnung
5.4. Die Methode der Flusskostenrechnung
5.4.1 Grundlagen
5.4.2 Vorgehen zur Umsetzung der Flusskostenrechnung
5.4.3 Verrechnung der einzelnen Kostenarten
5.4.4 Die Umsetzung der Flusskostenrechnung
5.4.5 Zweck der Flusskostenrechnung
5.5 Die Flussorganisation
5.6 Flusskostenrechnung im Krankenhaus als Beitrag zum nachhaltigen Wirtschaften

6. Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechung einer Umweltschutzmaßnahme
6.1 Hintergrund und Ausgangssituation
6.2 Erläuterung des Vorhabens
6.3 Ablauf der Untersuchung
6.4. Erstellung des Prozessmodells
6.4.1 Die Anforderung der Medikamentenbecher
6.4.2 Die Verwendung der Medikamentenbecher
6.4.3 Die Entsorgung der Medikamentenbecher
6.5 Datenerfassung
6.6 Weiteres Vorgehen
6.7 Bewertung des Vorhabens
6.7.1 Ökonomische Betrachtung
6.7.2 Ökologische Betrachtung
6.7.3 Sonstige Besonderheiten
6.7.4 Gesamtbewertung

7. Schlussbetrachtung
7.1 Fazit
7.2 Ausblick

8. Anhang
Anhang 1: Prozessmodell Einweg-Medikamentenbecher
Anhang 2: Prozessmodell Mehrweg-Medikamentenbecher
Anhang 3: Übersicht der Tätigkeiten und Maßgrößen
Anhang 4: Fragebogen Einweg-Medikamentenbecher
Anhang 5: Fragebogen Mehrweg-Medikamentenbecher

9. Literaturverzeichnis

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abb. 1: Krankhäuser im Spannungsfeld

Abb. 2: Nachhaltigkeitsdreieck

Abb. 3: Fallgruppenbildung

Abb. 4: DRG-Code

Abb. 5: Prozessmodul

Abb. 6: Beispiel zur Prozesshierarchie

Abb. 7: Bausteine des Prozessmanagements

Abb. 8: Prozessweg

Abb. 9: Schematische Darstellung eines Ablaufdiagramms

Abb. 10: Aufbau der Voll- und Prozesskostenrechnung

Abb. 11: Einsatzmöglichkeit der Prozesskostenrechnung

Abb. 12: Schritte der Prozesskostenrechnung

Abb. 13: Bildung eines Hauptprozesses

Abb. 14: Bausteine des Flussmanagements

TABELLENVERZEICHNIS

Tab. 1: MDC-Liste

Tab. 2: Gegenüberstellung activity-based costing und Prozesskostenrechnung

Tab. 3: Tätigkeitskatalog

Tab. 4: Teilprozesse

Tab. 5: Beispiel Prozessgrößen und -mengen

Tab. 6: Beispiel Hierarchietabelle

Tab. 7: Beispiel Teilprozesskosten der Kostenstelle Einkauf

Tab. 8: Beispiel Umlage lmn- Kosten

Tab. 9: Beispiel Teilprozesskostensätze

Tab. 10: Beispiel Ermittlung Hauptprozesskostensatz

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1 Lage der Krankenhäuser in Deutschland

Das Gesundheitswesen rückt seit einigen Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des öffentlichen Interesses: Kostenexplosion, Krise im Gesundheitswesen, Reformen, Zweiklassenmedizin, alternde Gesellschaft, steigende Sozialabgaben usw. sind The-men, die in der Öffentlichkeit diskutiert werden. Auch finanziell nimmt der Gesundheits-sektor in unserer Gesellschaft eine bedeutende Stellung ein. Jeder Bürger Deutsch-lands nahm theoretisch im Jahr 2001 Gesundheitsleistungen im Wert von 2740 Euro, 80 Euro mehr als im Vorjahr, in Anspruch¹. Ausgaben von 225,9 Mrd. Euro wurden getätigt, was 10,9 % des BIP darstellt (Stand 2001)². Die Ausgaben im Gesundheitssektor steigen kontinuierlich. Zwischen 1992 und 2001 lag der Anstieg bei 38,5% was deutlich über der BIP Steigerungsrate (mit 28,4%) liegt³. Dies veranlasst den Gesetzgeber zum Handeln. Mit Hilfe zahlreicher Reformen wird versucht die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen.

Krankenhäuser sind dabei meist ein Hauptpunkt der Betrachtung, denn ihnen kann beinahe ein Drittel der Gesundheitsausgaben zugeschrieben werden, welche sich im Jahre 2001 auf rund 62 Mrd. Euro beliefen⁴. Unter Krankenhäusern werden, gemäß §2 Abs. 1 KHG, Einrichtungen subsumiert, in welchen durch ärztliche und pflegerische Leistungen die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten oder körperlichen Schäden sowie Unterbringung und Versorgung der betroffenen Personen stattfindet. Der Krankenhaussektor ist somit ein Bereich des Gesundheitswesens, dem große Be-deutung zukommt und ein Ansatzpunkt für Kosteneinsparungen bietet.

Kosteneinsparungen verlangt der Staat, optimale Versorgung die Patienten. Nach Wunsch des Managements soll das Krankenhaus in jeglichen Bereichen gut dastehen und sich positiv von der Konkurrenz abheben. Kapitalgeber wollen, dass mit ihrem Geld das maximal Mögliche erreicht wird. Arbeitnehmer verlangen angenehme Ar-beitsbedingungen und gute Bezahlung. Dies stellt nur eine Auswahl der Anspruchs-gruppen und Ansprüche dar, denen Krankenhäuser gegenüber stehen. Diese befinden sich in einem Spannungsfeld verschiedenster Interessen, wie in Abb. 1 schematisch dargestellt wird.

Abb.1: Krankenhäuser im Spannungsfeld

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellungen in Anlehnung an Straub, S. (2002), S. 20.

Es wird von Krankenhäusern erwartet den Anforderungen der dargestellten Anspruchsgruppen nachzukommen. In diesem Geflecht von Forderungen, welche sich sowohl auf ökonomische als auch auf ökologische und soziale Bereiche beziehen, muss ein Krankenhaus bestehen und sich im aufkommenden Wettbewerb positionieren. Zur Entstehung des Wettbewerbs trägt besonders das neue Finanzierungssystem bei⁵. Mit diesem beginnt eine neue Ära für Krankenhäuser. Es entsteht zunehmend ein ökonomischer und politischer Druck auf dem Gesundheitsmarkt. Die Krankenhäuser sind gezwungen ihre Wirtschaftlichkeitsreserven zu erkennen und auszuschöpfen, um dem Kosten- und Konkurrenzdruck standhalten zu können.

Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie sich in zunehmendem Maße mit markt-wirtschaftlichen Mechanismen und neuen Hilfsmitteln zur Unterstützung der betriebs-wirtschaftlichen Planung, Steuerung und Kontrolle vertraut machen müssen. Stärken und Schwächen müssen analysiert und gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen werden.

Im Vergleich zu Krankenhäusern sind Unternehmen schon seit langem einem Wettbewerb ausgesetzt. Ökonomisches Handeln und somit auch Kosten- und Erlösrechungen sind dabei unabdingbare Bestandteile, um ein Fortbestehen zu sichern. Krankenhäuser mussten sich bisher aufgrund der Finanzierungsstruktur derartigen Themen nicht widmen, doch dies wird in Zukunft unumgänglich sein.

Auch Themen wie nachhaltiges Wirtschaften, Umweltschutz und der Aufbau eines po sitiven Images müssen von Krankenhäusern, um auf dem Markt bleiben zu können, beachtet und umgesetzt werden.

Hintergrund der Situation im Krankenhauswesen ist die Tatsache, dass versucht wird Kosten einzusparen. Dies geschah bisher hauptsächlich durch Reduktion im Personal-bereich. Doch dass dies nicht länger eine erfolgsversprechende Maßnahme sein kann zeigt sich an überarbeitetem Personal, Probleme entsprechend qualifiziertes Personal zu finden und zu halten, sowie Behandlungsfehlern. Es stellt sich die Frage, in welchen anderen Bereichen Kosten eingespart werden können ohne die Qualität herabzuset-zen. Der Versuch Kosten zu reduzieren, am Markt dem Wettbewerb stand zu halten und der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften nachzukommen, ließe sich reali-sieren, indem mit Umweltschutz Kosten eingespart werden könnten. Ob und mit wel-chen Methoden dies möglich ist, ist jedoch fraglich und wird unter Anderem im Folgen-den diskutiert.

1.2 Zielsetzung der Arbeit

Die folgende Arbeit stellt die Prozesskostenrechnung im Kontext der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften und des neuen Finanzierungssystems in Deutschland dar. Es wird detaillierter auf die Prozesskostenrechnung eingegangen und das mit ihr in Verbindung stehenden Prozessmanagement. Es wird dabei der jetzige Stand der For-schung wird dargestellt und der Frage nachgegangen, ob eine Übertragbarkeit dieser Kostenrechnungsmethode auf Krankenhäuser besteht. Insbesondere findet eine Be-trachtung der Prozesskostenrechung in Zusammenhang mit dem in Deutschland neu eingeführten Finanzierungssystem, welches in Grundzügen ebenfalls aufgezeigt wird, statt. Es wird dargelegt, inwiefern die Prozesskostenrechnung dazu beitragen kann, die Kosten so zu ermitteln, dass sie die zu einer Behandlung notwendigen kostenverursa-chenden Leistungen beinhaltet.

Eine der Forderungen, welche in Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist das nachhaltige Wirtschaften, welches ebenfalls thematisiert wird. Es stellt sich bei dieser Bezeichnung die Frage, was genau sich dahinter verbirgt, welche Forderungen sich daraus ableiten lassen und inwiefern diese dann überhaupt auf Krankenhäuser über-tragen werden können. Es wird versucht Antworten zu diesen Fragen zu erlangen.

Die Thematik des nachhaltigen Wirtschaftens wird anschließend mit der Prozesskos tenrechnung in Verbindung gebracht bzw. es wird dargestellt, inwiefern diese dazu beitragen kann den Ansprüchen, die sich aus der Forderung nach nachhaltigem Wirt-schaften ergeben, nachzukommen und den Grad der Erfüllung dieser darzustellen.

Auch betrachtet wird, inwiefern sich die Prozesskostenrechnung dazu eignet, Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen zu erreichen. Ob dies überhaupt möglich ist, und inwiefern die Prozesskostenrechnung zur Berechnung dessen angewendet werden kann, ist ein weiterer Aspekt, der im Folgenden beleuchtet wird.

Als Ergänzung findet dann noch eine Darstellung der Flusskostenrechnung statt, um die Frage zu beantworten, ob diese eher mit nachhaltigem Wirtschaften in Verbindung gebracht werden kann.

Zum Abschluss wird anhand eines konkreten Prozesses eines Klinikums dargelegt, wie die Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechnung von Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen realisiert werden kann. Dabei wird der Prozess der Verwendung von Mehrweg- anstatt Einwegmedikamentenbechern betrachtet. Es findet in diesem Zusammenhang eine praktische Umsetzung der zuvor theoretisch dargestellten Thematik anhand eines konkreten Beispiels statt.

1.3 Aufbau der Arbeit

Zu Beginn der Arbeit wird dargestellt, welchen Herausforderungen sich Krankenhäuser stellen müssen. Im 1. Teil des 2. Kapitels wird dabei auf das nachhaltige Wirtschaften eingegangen. Es wird der Begriff und dessen Entstehung erläutert, sowie das Modell des Nachhaltigkeitsdreiecks und die daraus resultierenden Anforderungen, auch im Bezug auf Krankenhäuser.

Danach (Kapitel 2.2) wird das in Deutschland neu eingeführte Finanzierungssystem der Krankenhäuser dargestellt. Die einzelnen Schritte, welche in jedem Krankenhaus vollzogen werden müssen, um die erbrachte Leistung darzustellen, wonach sich dann auch die Bezahlung durch die Krankenkassen richtet, werden erläutert. Auch die Ent-wicklung und Umsetzung des Finanzierungssystems in Deutschland wird dargestellt. In diesem Kontext wird ebenfalls dargelegt, wie Krankenhäuser ihre Kosten der Leis-tungserbringung durch die Vollkostenrechnung kalkulieren können. Da die Preise in diesem System vorgegeben sind, können nur noch Kosten als Handlungsparameter dienen.

In Kapitel 2.3 wird Umweltschutz im Krankenhaus thematisiert. Dabei wird allgemein auf die Kostenstruktur in Krankenhäusern eingegangen und im speziellen auf die Möglichkeit Kosten durch Umweltschutzmaßnahmen zu reduzieren.

Kapitel 3 beinhaltet eine Darstellung des Prozessmanagements. In einem einleitenden Kapitel wird dabei auf die Grundlagen und Begriffsbestimmung eingegangen (Kapitel 3.1). Anschließend, in Kapitel 3.2, wird dargelegt, wie vorzugehen ist, wenn das Pro-zessmanagement Anwendung findet. In Kapitel 3.3 werden dann die Probleme, welche bei der Anwendung des Prozessmanagements in Krankenhäusern entstehen können, dargelegt. Kapitel 3.4 beschäftigt sich abschließend damit, inwieweit zwischen Pro-zessmanagement und Prozesskostenrechnung ein Zusammenhang besteht.

Daran anschließend findet in Kapitel 4 eine detaillierte Darstellung der Prozesskostenrechnung statt. Die Entstehung dieser und die Verbindung zur klassischen Vollkostenrechung wird zu Beginn (Kapitel 4.1) dargestellt.

In Kapitel 4.2 werden die Grundlagen sowie die Besonderheiten und Ziele der Pro-zesskostenrechnung erläutert. Darauf aufbauend findet eine Erläuterung statt, in wel-chen Bereichen die Anwendung der Prozesskostenrechnung möglich und sinnvoll ist. Betrachtet werden dabei sowohl Unternehmen als auch Krankenhäuser. In einem weiteren Kapitel (4.4) wird detailliert dargestellt, wie bei der Umsetzung der Prozesskostenrechnung vorgegangen werden muss. Dabei werden nicht nur die ein-zelnen Schritte dargelegt, sondern auch genau deren exakter Inhalt. Durch Rechenbei-spiele wird dabei das Erläuterte vereinfacht dargestellt. Kapitel 4.5 betrachtet dann die Prozesskostenrechnung kritisch und erklärt die Vor- und Nachteile dieser Kostenrech-nungsmethode. Nach der umfassenden Darstellung der Prozesskostenrechnung wird diese in Kapitel 4.6 in Verbindung mit dem neuen Finanzierungssystem der Kranken-häuser betrachtet und im Anschluss daran im Zusammenhang mit der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften (Kapitel 4.7).

In Kapitel 5 wird kurz die Thematik der Flusskostenrechnung als eine Modifikation der Prozesskostenrechnung aufgegriffen. Nach einer allgemeinen Darstellung zu Beginn werden der Flusskostenrechung vorgelagerte Stufen, das Flussmanagement und die Flussmodellierung (Kapitel 5.2 und 5.3) aufgezeigt. In Kapitel 5.4 findet dann eine Be-schreibung des Vorgehens der Kostenrechnung nach dieser Methode statt. Hiernach (Kapitel 5.5) wird dann die mit der Flusskostenrechnung zusammenhängende Flussor ganisation kurz betrachtet. Abschließend wird erläutert, inwiefern die Flusskostenrech nung in Verbindung mit der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften gebracht wer-den kann.

Im letzten Kapitel der Arbeit findet eine Umsetzung des zuvor theoretisch Dargelegten in einem Klinikum statt. Die Situation (Einführung von Mehrwegmedikamentenbecher statt Einweg) wird beleuchtet, bevor dann das Vorhaben in Kapitel 6.2, sowie der Ablauf der Untersuchung im folgenden Abschnitt (6.3) dargestellt wird. Kapitel 6.4 legt dar, wie das Prozessmodell entstand, wonach sich dann auch die Datenerfassung, wie sie in Kapitel 6.5 verdeutlicht wird, richtet. Welche weiteren Schritte zu tätigen sind zeigt Kapitel 6.6 auf. Zum Abschluss findet eine Bewertung des Vorhabens anhand verschiedener Kriterien statt (Kapitel 6.7).

Beendet wird die Arbeit mit einer Zusammenfassung (Kapitel 7.1) des zuvor praktisch und theoretisch Dargelegten. Aussagen über mögliche zukünftige das Thema betreffende Entwicklungen und Perspektiven werden in Kapitel 7.2 getroffen.

2. Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser

2.1 Nachhaltiges Wirtschaften - auch ein Thema für Krankenhäuser

2.1.1 Begriffsbestimmung

Nachhaltiges Wirtschaften ist eine Bezeichnung die häufig verwendet wird, dessen inhaltliche Bedeutung sich jedoch nicht auf den ersten Blick erschließen lässt. Der Begriff „Wirtschaften“ findet auch umgangssprachlich häufig Verwendung und kann definiert werden als das planvolle Einsetzen von vorhandenen (finanziellen) Mitteln, um einen möglichst hohen Nutzen zu erreichen⁶.

Nun stellt sich die Frage, wie damit in Zusammenhang „Nachhaltigkeit“ gebracht wird bzw. was darunter überhaupt zu verstehen ist und inwiefern diese allgemeine Forde-rung auch für Krankenhäuser von Bedeutung ist. Eine einheitliche Definition der Nach-haltigkeit existiert bisher noch nicht. Das Ziel der Nachhaltigkeit kann jedoch ganz all-gemein bestimmt werden, als Anweisung so zu handeln, dass langfristig möglichst we- nig negative Wirkungen auf Ökosysteme, Wirtschaft und Gesellschaft ausgehen⁷.

Nachhaltiges Wirtschaften ist demgemäß dann das planvolle Einsetzen von Mitteln, so dass eine maximaler Nutzen und möglichst wenige negative Wirkungen entstehen.

2.1.2 Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts

Der Begriff „Nachhaltigkeit“ kam im 17. Jahrhundert in der Forstwirtschaft erstmals auf. Dabei bestand das Prinzip der Nachhaltigkeit darin, nur so viel Holz in einem Zeitraum zu schlagen, wie auch in diesem Zeitraum nachwachsen kann⁸. Die durch die Weiterentwicklung der Menschen und ihrer Systeme entstandenen Probleme wurden nach und nach von verschiedenen Gremien und Personen thematisiert, woraus sich das Nachhaltigkeitskonzept entwickelte. Die hauptsächlich zur Entstehung des Konzepts beitragenden Meilensteine werden im Folgenden kurz dargestellt.

Erstmals entstand 1972 ein Bericht des Club of Rome. „Grenzen des Wachstums“ von Meadows et. al. Darin wurde die Welt als Ganzes gesehen und Wechselwirkungen zwischen Bevölkerung, Ressourcen, Umweltzerstörung usw. berücksichtigt und Zu-kunftssimulationen durchgeführt⁹. Die Gefahr der Selbstzerstörung wurde hierin das erste Mal thematisiert. Im Jahre 1980 fand dann die “International Union for the Con-servation of Nature”, in Kooperation verschiedener UN-Organisationen mit dem WWF, statt. Dabei wurde der Begriff „Sustainable Developement” eingeführt und Umwelter-haltungsziele festgelegt¹⁰. Sieben Jahre später entstand der Bericht der sog. Brundt-land-Komission. Dabei fand eine Ausweitung des Konzepts der Nachhaltigkeit, welche bisher hauptsächlich unter ökologischen Gesichtspunkten gesehen wurde, statt¹¹. Es wurden ökologische, ökonomische und soziale Probleme darin in Zusammenhang ge-stellt. Der Weltklimagipfel in Rio de Janeiro 1992 konkretisierte dann die nachhaltige Entwicklung als Leitbild und die Agenda 21 wurde erstellt. Hierbei handelt es sich um ein Aktionsprogramm zur Umsetzung des Prinzips der Nachhaltigkeit. Seit diesem Zeitpunkt ist die nachhaltige Entwicklung ein neues Leitbild der Gesellschafts- und Umweltpolitik¹². Im Jahre 1994 wurde dann versucht, die bisher abstrakten Ansätze der Agenda 21 in der Enquete-Kommission „Schutz des Menschen und der Umwelt“ zu operationalisieren¹³. Dabei wurden die drei Dimensionen „Ökologie, Ökonomie und Soziales“ der Nachhaltigkeit herausgearbeitet und die Gleichwertigkeit dieser betont. 1998 wurde hierauf vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsi-cherheit ein umweltpolitisches Schwerpunktprogramm entworfen, welches Strategien für eine nachhaltige Entwicklung in Deutschland darlegt. Beim Umweltgipfel für nach-haltige Entwicklung in Johannesburg 2002 war schließlich das Ziel, konkrete Aktions-pläne zu erstellen, wobei zu einzelnen Themengebiete definiert wurde, was innerhalb dieser angestrebt werden soll.

2.1.3 Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des Nachhaltigkeitsdreiecks

Die drei Dimensionen der Nachhaltigkeit, wie sie von der Enquete-Kommission hervorgehoben wurden, werden im sog. Nachhaltigkeitsdreieck, welches die drei Pole „Ökonomie, Ökologie, Soziales“ vereinigt, dargestellt. (Vgl. Abb. 2).

Abb. 2: Nachhaltigkeitsdreieck

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellungen.

Für die einzelnen Dimensionen, auch Säulen genannt, wurden von der EnqueteKommission¹⁴ Ziele vorgeschlagen, welche nun kurz dargestellt werden.

In der ökologischen Dimension werden Regeln zum Umgang mit der Natur festgelegt. Bei erneuerbaren Ressourcen soll die Abbaurate dieser nicht höher sein als deren Re-generationsrate. Nichterneuerbare Ressourcen sollen nur so weit genutzt werden, wie ein physisch oder funktionell gleichwertiger Ersatz gefunden werden kann. Das Ein-bringen von Stoffen in die Umwelt soll sich danach ausrichten, inwieweit die Umwelt-medien belastbar sind. Die Zeitdauer, in der Stoffe in die Umwelt eingebracht werden, soll sich nach dem Reaktionsvermögen der Umwelt richten, also wie lange diese zum

Abbau der zugeführten Stoffe benötigt. Eine weitere Forderung, welche sich aus der ökologischen Dimension ergibt, ist die Vermeidung von Gefahren und unvertretbaren Risiken.

Die ökonomische Dimension der Nachhaltigkeit zielt gemäß der Enquete-Kommission darauf ab, Bedingungen für ein möglichst gutes Versorgungsniveau zu erzeugen und dies auch zu erhalten. Um ein solches zu realisieren, stellt die Kommission die folgen-den Bedingungen auf: Das ökonomische System soll individuelle und gesellschaftliche Bedürfnisse effizient befriedigen, Preise sollen Lenkungsfunktion auf Märkten wahr-nehmen, Rahmenbedingungen des Wettbewerbs sind so zu gestalten, dass funktions-fähige Märkte entstehen, Anregungen zu Innovationen sollen entstehen, der Wandel der Gesellschaft soll, entsprechend den Erfordernissen, gefördert und die Leistungsfä-higkeit der Gesellschaft erhalten werden.

Die Enquete-Kommission legt auch fest, welche Ziele unter der sozialen Dimension subsumiert werden. Die Menschenwürde und die freie Persönlichkeitsentfaltung soll durch den Rechtsstaat gewährleistet werden. Jedes Mitglied erhält, entsprechend der geleisteten Beiträge und der Bedürftigkeit, Leistungen der solidarischen Gemeinschaft. Aber es ist auch jedes Mitglied verpflichtet einen Beitrag zu leisten. Ebenfalls wird durch die Enquete-Kommission dargelegt, dass soziale Sicherungssysteme nur wach-sen können, wenn das wirtschaftliche Leistungspotential steigt und dass das vorhan-dene Leistungspotential für künftige Generationen erhalten werden soll.

2.1.4 Anforderungen gemäß den Dimensionen

Bei der Auseinandersetzung mit den Nachhaltigkeitsdimensionen wird deutlich, dass darin eine große Anzahl unterschiedlicher Ansprüche an die Gesellschaft und somit auch Betriebe verbunden sind. Im Folgenden werden nun die einzelnen Anforderungen an Betriebe nach Nachhaltigkeitsdimensionen differenziert, betrachtet und dabei im Speziellen auf die Übertragbarkeit der Anforderungen auf Krankenhäuser eingegan-gen.

Unter Anforderungen, welche sich aus der ökologischen Dimension ergeben, werden im Allgemeinen alle Forderungen an den betrieblichen Umweltschutz und die Umset-zung dessen verstanden. Genauer betrachtet sollte mit Ressourcen und dem Ökosys-tem verantwortungsvoll umgegangen werden, die Umweltbelastung und Stoffeinträge in die Umwelt reduziert und eine umweltverträgliche Produktpolitik realisiert werden¹⁵.

Eine Hauptanforderung hierbei ist es, die absoluten Umwelteinwirkungen zu reduzie-ren, denn eine vollkommene Vermeidung ist meist nicht realisierbar, aber eine unter den gegebenen Rahmenbedingungen maximale Verringerung dieser sollte angestrebt werden¹⁶.

Ausgenommen der umweltverträglichen Produktpolitik, da keine Produkte im üblichen Sinne hergestellt werden, können all diese Anforderungen auf Krankenhäuser übertra-gen werden. Auch Krankenhäuser können beispielsweise regenerative Energien nut-zen (Solaranlagen), Umweltbelastungen reduzieren (z. B. durch Verwendung recycling-fähiger Produkte, Wasserschmutzung durch unnötiges Desinfizieren reduzieren usw.). Zur Beurteilung inwieweit ein Unternehmen den Anforderungen im ökologischen Be-reich nachkommt kann die Öko-Effektivität, auch Umweltwirkung genannt, angewendet werden¹⁷. Diese misst, wie gut das angestrebte Ziel, die Minimierung der Umweltwir-kung, auch tatsächlich erreicht wurde. Die Feststellung der Öko-Effektivität kann sich aber in einigen Fällen durchaus als schwierig erweisen, wenn beispielsweise die Wir-kung einer umweltentlastenden Maßnahme von unterschiedlichen Personengruppen verschieden bewertet wird oder Zielkonflikte bestehen, was die tatsächliche Wirkung der Maßnahme angeht. Auch in Krankenhäusern kann, analog zu anderen Betrieben, die Öko-Effektivität gemessen werden, hierbei haben krankenhausspezifische Tatbe-stände keinerlei Auswirkung.

In der sozialen Dimension sind die Anforderungen sehr vielfältig. Sie können jedoch auf drei Gebiete reduziert werden. Dies sind die Berücksichtigung von Arbeitnehmerin-teressen (Ausbildungsplätze, Gleichberechtigung, Mitbestimmung, Schutz von Minder-heiten, Arbeitssicherung u.a.), das Tragen von gesellschaftlicher Verantwortung und in besonderem Maße die Beachtung von sozialen Aspekten bei der Materialbeschaffung (Herstellung mit Kinderarbeit, Sklaverei usw.)¹⁸. Als sozial effektiv wird ein Unterneh-men dann bezeichnet, wenn es positive soziale Wirkungen auslöst und negative redu-ziert hat. Gemessen werden kann dies durch die sog. Sozial-Effektivität, welche den Grad der Sozialverträglichkeit wieder geben soll und darstellt, in welchem Maße sozia-le Anliegen wirksam erfüllt wurden¹⁹. Allerdings existiert hierfür noch keine genaue De finition, und auch Kriterien zur Operationalisierung sind bisher noch nicht festgelegt worden²⁰.

All diese Faktoren haben ebenfalls für Krankenhäuser Gültigkeit. Die gesellschaftliche Verantwortung ist jedoch für den Krankenhaussektor, da dieser schon an sich eine der Gesellschaft gegenüber verantwortliche Aufgabe erfüllt, nicht mit den üblichen Inhalten wie lokales Engagement, Sponsoring u.ä. zu füllen. Das Tragen von gesellschaftlicher Verantwortung stellt keine neue Anforderung gemäß der Nachhaltigkeitstheorie an Krankenhäuser dar, denn deren Existenz beruht auf der Erfüllung einer gesellschaftli-chen Aufgabe.

Im üblichen Verständnis wird unter ökonomischen Anforderungen die Steigerung des Unternehmenswertes und die Rentabilität verstanden. Unter dem Gesichtspunkt der Nachhaltigkeit kann unter der Herausforderung der ökonomischen Dimension die ökonomische Gestaltung des Umwelt- und Sozialmanagements gesehen werden. Bewertet werden kann dies mit Hilfe der Effizienz²¹. Diese gibt das Verhältnis von erwünschten und unerwünschten Wirkungen wieder. Neben der ökonomischen Effizienz, welche in monetären Größen und Rentabilitätskennzahlen gemessen wird, muss diese, um gemäß des Nachhaltigkeitsdreiecks bewertet zu werden, um zwei weitere Effizienzarten, die Öko- und Sozial-Effizienz, ergänzt werden.

Unter der Öko-Effizienz wird die ökonomisch-ökologische Effizienz verstanden. Sie gibt das Verhältnis von einer ökonomischen Wertschöpfung zu einer ökologischen Größe, der Schadschöpfung wieder. Wertschöpfung wird in diesem Kontext im betrieblichen Sinne verstanden, als der Produktionswert einer Periode abzüglich von anderen emp-fangenen Vorleistungen²². Die Schadschöpfung ist die Summe aller Umweltbelastun-gen, welche sich direkt oder indirekt aus einer Aktivität oder einer Leistungserstellung ergeben²³.

Die Sozial-Effizienz gibt, vergleichbar mit der Öko-Effizienz, das Verhältnis zwischen der ökonomischen Wertschöpfung und dem sozialen Schaden wieder. Zum sozialen Schaden zählen alle negativen sozialen Auswirkungen, welche sich aus den Vorgängen der Leistungserstellung ergeben.

Wird dieser genannten Interpretation der Nachhaltigkeitsanforderung aus der ökonomi schen Dimension nachgegangen, ist eine Übertragung auf Krankenhäuser möglich, denn auch sie können der Anforderung, das Umwelt- und Sozialmanagement ökono-misch zu gestalten, nachkommen. Jedoch ist die Bewertung, inwiefern diese Anforde-rung erfüllt wird, nur sehr eingeschränkt realisierbar. Während die Beurteilung der öko-logischen Schadschöpfung wie verbrauchte Energie oder Abfallmengen und auch der soziale Schaden, welcher beispielsweise in Personalunfällen oder Krankheitstagen festgemacht werden kann, auch im Krankenhaus durch vorliegende oder ermittelbare Werte darstellbar ist, zeigt sich die Ermittlung der Wertschöpfung als sehr problema-tisch. Bei Krankenhausleistungen handelt es sich um Dienstleistungen, welche eine Reihe von Besonderheiten mit sich bringen: Dienstleistungen sind immateriell, nicht lager- und transportfähig, die Präsenz des Kunden ist bei der Leistungserstellung not-wendig, und dieser trägt auch selbst zu Leistungserstellung bei. Auch sind die im Kran-kenhaus erbrachten Leistungen durch die Individualität der Leistungsproduzenten und konsumenten sehr heterogen²⁴, woraus die Problematik der Leistungsbewertung ersichtlich wird. Die eigentliche Leistung eines Krankenhauses besteht hauptsächlich in der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten, in der Bereithaltung von Kapazitäten, um eine optionale Nachfrage zu befriedigen²⁵ und in Nebenleistungen wie Forschung, Lehre, ambulante Versorgung usw.. Hierfür einen quantitativen Wert fest-zumachen, dürfte kaum möglich sein. Somit können Krankenhäuser den Anforderun-gen gemäß der ökonomischen Dimension zwar nachkommen, jedoch ist eine Bewer-tung dieser mit Hilfe der Effizienz nicht möglich. Aber schon aus Eigeninteresse der Krankenhäuser liegt es nahe, dass die Umsetzung von Umwelt- und Sozialmanage-ment möglichst ökonomisch erfolgen soll, denn in Zeiten knapper finanzieller Mittel im Gesundheitssektor sollten alle Maßnahmen ökonomisch sinnvoll gestaltet werden.

Andere Autoren²⁶ verstehen unter den ökonomischen Anforderungen konkretere Vor-haben, wie ein Einkommen der Mitarbeiter, entsprechend deren Beitrag zur Wert-schöpfung, die Bedürfnisorientierung, eine langfristige Ausrichtung der Unternehmens-strategien ebenso wie die Übernahme von regionaler und globaler Verantwortung.

Bei dieser engeren Interpretation der ökonomischen Nachhaltigkeitsanforderung sind beinahe alle Forderungen auch auf den Krankenhaussektor übertragbar. Nur hat nicht jedes Krankenhaus immer die Möglichkeit die Arbeit der Einzelnen entsprechend des Wertschöpfungsbeitrags zu entlohnen, da dieser, wie zuvor beschrieben, schwer fest- stellbar ist und aber auch die Entlohnung, je nach Rechtsform, an gesetzliche Vorschriften gebunden sein kann. Den anderen Anforderungen kann aber auch in Krankenhäusern nachgekommen werden. Die Bedürfnisorientierung zum Beispiel, sollte in einem Krankenhaus ohnehin als Selbstverständlichkeit gelten, ebenso wie die langfristige Orientierung, um den Fortbestand in Zukunft zu sichern und dem Versorgungsauftrag gemäß §108 Nr. 3 SGB V nachzukommen. Unter der regionalen bzw. globalen Verantwortung kann beispielsweise der Einkauf von regionalen Produkten verstanden werden oder von Produkten, welche von Unternehmen produziert werden, welche auch einen Beitrag zur nachhaltigen Entwicklung leisten wollen.

Es zeigt sich also, dass die Anforderungen gemäß den Dimensionen des Nachhaltig-keitsdreiecks auch für Krankenhäuser Gültigkeit besitzen, wenn auch zum Teil in modi-fizierter Form. Nachhaltiges Wirtschaften ist, wie dargestellt, eine Anforderung an Krankenhäuser, derer sie sich nicht aufgrund ihres spezifischen Charakters verschlie-ßen können. Es gilt auch für Krankenhäuser, diesen Anforderungen nachzukommen und durch eine nachhaltige Wirtschaftsweise die langfristige Existenz von Mensch und Umwelt zu ermöglichen.

2.2 Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser

2.2.1 Grundlegende Darstellung des DRG-Systems

Eine besondere Herausforderung an das Krankenhauswesen bringt die Änderung der Krankenhausfinanzierung mit sich. Das neue Finanzierungssystem wird im Folgenden kurz dargestellt, um im Verlauf der Arbeit die daraus resultierenden Wirkungen und Anforderungen, welche sich im jeweiligen Kontext ergeben, erläutern zu können und die Situation, in welcher sich Krankenhäuser durch die neue Finanzierungsstruktur befinden, darzustellen.

Das DRG-System ist ein medizinisch-ökonomisches Patientenklassifikationssystem. DRG steht für „diagnosis related groups“ und kann übersetzt werden als „diagnose bezogene Gruppen“. Das in Deutschland angewandte System wird auch als G-DRG System bezeichnet, wobei „G“ für german steht. Es stellt eine Möglichkeit dar, um die Vielzahl von Patienten, die in einem Krankenhaus behandelt werden, auf eine über-schaubare Anzahl von aufwandshomogenen Fallgruppen zu reduzieren. Dabei werden die Patienten nach medizinischen Gesichtspunkten in nach ökonomischem Aufwand vergleichbare Gruppen eingeteilt. Die Entgelte zur Deckung der Kosten, welche die Behandlung der Patienten verursachen, orientieren sich dabei an der Anzahl der be-handelten Patienten und deren Gruppenzugehörigkeit, wobei schwierigeren Fällen, welche auch mehr Ressourcen verbrauchen, ein höheres Entgelt zugeordnet wird.

Gemäß des DRG-Systems müssen in einem ersten Schritt die Behandlungsfälle der Krankenhäuser zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Unter einem Behandlungs-fall ist dabei der Krankenhausaufenthalt eines Patienten von der Aufnahme bis zur Ent-lassung oder Verlegung zu verstehen. Diese Fallgruppen sind die Ausgangsbasis für das neue Vergütungssystem. Ziel der Fallgruppenbildung ist es, Behandlungsfälle mit ähnlichen klinischen Merkmalen in aufwands- und kostenhomogene Gruppen einzu-ordnen²⁷.

Die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einzelnen DRGs erfolgt aufgrund von Haupt-diagnose und Nebendiagnosen, den getätigten Eingriffen (Operationen oder Interventi-onen) und Informationen über Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Transplantationen, Entlassungsart sowie spezielle Leistungen (Langzeitbeatmung u.ä.). Dabei werden die für die Einstufung nötigen Daten der medizinischen Dokumentation entnommen²⁸. Abb. 3 stellt vereinfacht den Vorgang des Eingruppierens dar.

Abb. 3: Fallgruppenbildung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellungen.

Die erste Stufe der Einordnung von Patienten in Gruppen erfolgt aufgrund der Hauptdi agnose, wobei unter Hauptdiagnose der Grund, welcher für die Behandlung und Unter-suchung des Patienten ausschlaggebend war, verstanden wird. Jedem Behandlungs-fall wird genau eine Hauptdiagnose zugeordnet. In den G-DRGs sind 25 Hauptdiagno-segruppen vorzufinden, die hauptsächlich organbezogen definiert wurden. Diese Hauptdiagnosegruppen entsprechen den MDCs (Major Diagnostic Categories), einem standardisierten Katalog von Kategorien, welche in Tab. 1 ausschnittsweise dargestellt sind.

Tab. 1: MDC-Liste

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 10.

Im Weiteren findet dann eine Kodierung des Haupteingriffs (z.B. Operation) statt. Dabei wird unterschieden, ob dieser medizinischen, chirurgischen oder sonstigen Bereichen zugehört. Dem chirurgischen Bereich werden dabei Fälle zugeordnet, bei denen min-destens ein zur Hauptdiagnose passender und an die Nutzung eines Operationssaales gebundener operativer Eingriff erbracht wurde²⁹. In den medizinischen Bereich werden die Fälle eingeordnet, welche konservativ behandelt wurden bzw. diejenigen, bei de-nen keine für die Gruppierung relevanten Prozeduren erbracht wurden³⁰. Für diese gibt es dann spezielle DRGs. Unter „sonstige“ werden die Fälle zusammengefasst, bei wel-chen diagnostische oder therapeutische Eingriffe erbracht wurden, die nicht an die Nutzung von Operationssälen gebunden sind³¹.

Anschließend folgt eine weitere Untergliederung je nach Schweregrad der Erkrankung. Die Bestimmung des Schweregrades ist von wesentlicher Bedeutung, da Patienten trotz gleicher Hauptdiagnose und entsprechender Therapie aus verschiedenen Grün den mehr Aufwand und somit auch mehr Kosten verursachen können, was mittels des Schweregrades Beachtung findet. Einfluss auf die Zuordnung von Schweregraden ha-ben die Art und Anzahl der Nebendiagnosen, der Grund der Einweisung, Alter, Ge-schlecht, spezielle Leistungen, usw., wobei aber zu beachten ist, dass auch nicht jede Nebendiagnose zu erhöhtem Versorgungsbedarf führt. Um die Zuteilung zu Nebendi-agnosen möglichst so zu gestalten, dass relevante von unrelevanten Informationen getrennt werden, wird folgendes Verfahren angewandt: Für die Ermittlung des Schwe-regrades gibt es eine CC- Liste (Complication und Comorbidity-Liste). Diese erhält 2802 Diagnosecodes (gilt nicht für Säuglinge). Entsprechend den Nebendiagnosen, welche Komplikationen und andere Zusatzerkrankungen ausdrücken, wird für einen Behandlungsfall eine Schweregradstufe CCL (Complication und Comorbidity Level) errechnet. Es existieren fünf Schweregradstufen. Von CCL 0, also keine Begleiterkran-kungen oder Komplikationen bis zu CCL 4, was bedeutet dass eine sehr schwerwie-gende Komplikation oder Begleiterkrankung vorliegt. Diese CCLs werden dann an-schließend gesondert im Verhältnis zur Hauptdiagnose bewertet. Steht beispielsweise eine CCL in keinem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie auch nicht bewertet, steht sie in direktem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie voll gewertet. Besteht eine geringe Korrelation zwischen den Werten, so wird die Nebendi-agnose mit einem geringeren Wert bewertet. Es werden dabei auch Nebendiagnosen, welche eine hohe Ähnlichkeit aufweisen oder eng miteinander verknüpft sind, aussor-tiert, um Mehrfachberücksichtigungen zu vermeiden³². Die einzelnen CCLs werden für jeden Behandlungsfall durch den Einsatz einer bestimmten Glättungsformel zu PCCLs (Patient Clinical Complexety Level). Dabei findet eine Abstufung von A bis D statt. „A“ bedeutet, es handelt sich um einen Behandlungsfall mit höchstem Schweregrad. „D“ dagegen bedeutet, dass der geringste Schweregrad liegt vor. Des Weiteren wird auch noch der Buchstabe „Z“ vergeben, zur Kennzeichnung, dass die DRG nicht weiter un-tergliedert wurde.

Entsprechend der Hauptdiagnose, der Art des Eingriffs, des Schweregrades wird der Patient dann in eine DRG-Gruppe eingeordnet. Die gesamte Zuordnung von Behandlungsfällen in Fallgruppen wird Kodierung genannt und erfolgt in der Praxis mit Hilfe der Grouper-Software. Dabei ist die Zuordnung eines Behandlungsfalles aber eindeutig, d.h. jeder Behandlungsfall wird nur genau einer Fallgruppe zugeordnet. Kann ein Fall nicht eindeutig zugeordnet werden oder wurde er falsch kodiert, dann kann er in die sog. Fehler-DRG eingeordnet werden.

In Abb. 4 wird beispielhaft die Bedeutung eines DRG-Codes dargestellt.

Abb.4: DRG-Code

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellungen.

Jeder Fallgruppe ist ein Kosten- bzw. Relativgewicht zugeordnet. Dieses beschreibt das Verhältnis des durchschnittlichen Ressourcenaufwands des Patienten in einer Fallgruppe zu einem Standardfall. Diesem Standartfall wird ein Relativgewicht von 1 zugewiesen. Ist beispielsweise einer Fallgruppe ein Relativgewicht von 1,5 zugeordnet, so wird davon ausgegangen, dass der Ressourcenverbrauch eines Patienten in dieser Fallgruppe um 50% höher ist, als der des Standardfalls. Das Relativgewicht gibt also den durchschnittlichen ökonomischen Ressourcenaufwand pro Fall oder Fallgruppe bezogen auf den Durchschnittswert 1 einer Einheit an.

Den Relativgewichten wird dann der jeweilige Basisfallwert oder -preis zugeordnet, welche die standardisierten Fallkosten darstellen. Diese wurden im Vorfeld aufgrund von internationalen Daten und Kalkulationen aus Krankenhäusern auf Landesebene ermittelt³³.

Dieser Basisfallpreis gibt den ökonomischen Aufwand wieder, der zur Behandlung des Fallgewichts durchschnittlich nötig ist³⁴. Ggf. werden noch Zu- oder Abschläge getätigt. Diese richten sich nach behandlungsfall- und krankenhausbezogenen Besonderheiten, wie z.B. Dialysepatienten, Transplantationen, Über- bzw. Unterschreitung der vorgesehenen Verweildauer oder auch Notfallversorgung u.ä.. Aus den Basisfallwerten und den Zu- bzw. Abschlägen ergeben sich dann die Fallpreise, die als Erlöse den Krankenhäusern von den Krankenversicherungen zukommen.

Ziel ist es dabei, nicht jeden einzelnen Fall zu 100% korrekt zu bewerten, sondern alle Behandlungsfälle innerhalb des Abrechnungszeitraums im Durchschnitt korrekt zu be-werten. Dies erklärt, warum nicht die an jedem Patienten erbrachten Leistungen ein zeln exakt vergütet werden, sondern eine Zuordnung von Behandlungsfällen zu Fallgruppen stattfindet und für die Behandlung dieser ein pauschaler Preis bezahlt wird, welcher sich an einem Standartfall orientiert.

2.2.2 Kennzahlen im DRG-System

Im DRG-System gibt es einige Kennzahlen, welche häufig verwendet und im Folgen-den kurz dargestellt werden. Eine gängige Kennzahl ist der Casemix (CM). Darunter wird die Summe aller Relativgewichte aller behandelten Fallgruppen verstanden, die in einem festgelegten Zeitraum erbracht wurden. Der CM kann für einzelne Stationen oder das gesamte Krankenhaus gebildet werden und spiegelt die standardisierte öko-nomische Belastung des Bereichs wieder³⁵. Durch Division des CM durch die Anzahl der Behandlungsfälle erhält man den Casemis-Index CMI. Dieser Quotient kann wie-derum auf ein ganzes Krankenhaus oder auf einzelne Stationen bezogen werden und stellt den durchschnittlichen Fallschweregrad des Patientenklientels dar³⁶.

Eine weitere Kennzahl ist die Base Rate. Sie stellt den durchschnittlichen Fallpreis dar, also den Euro-Betrag, welcher für die Behandlung eines Falls mit dem Gewicht 1 bundesweit bewertet wird. Das Gesamt-Budget eines Krankenhauses errechnet sich durch Multiplikation des CMI mit der Fallzahl und mit der zugeordneten Baserate.

Mit Hilfe dieser Kennzahlen ist es möglich die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses zu bestimmen, denn durch den CM und CMI sowie die base rate wird der ökonomische Aufwand im Verhältnis zu den Fallzahlen gesehen³⁷, was die Wirtschaftlichkeit wider-spiegelt. Wirtschaftliche Krankenhäuser weisen einen höheren CMI und eine niedrige base rate auf.

2.2.3 Die Entstehung der neuen Vergütungsform

Bisher bestand zur Finanzierung von Krankenhäusern ein Mischsystem aus Fallpau-schalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und einem Basispflegesatz. Daneben, gemäß der dualistischen Finanzstruktur, werden Kosten für Investitionen vom Land bezahlt. Doch nun soll durch Einführung der G-DRGs der stationäre Versorgungssektor in Deutschland grundlegend umstrukturiert werden³⁸, um der Lösung von momentanen Problemen in diesem Bereich näher zu kommen. Es werden neben der Kostenerstattung für Investitionen durch die Länder nun nur noch Fallpauschalen von den Krankenkassen vergütet.

Durch den zunehmenden Kostendruck, der auf den Krankenhäusern lastet, können nur noch diejenigen auf dem Markt bestehen bleiben, welche dem entstehenden Wettbewerb standhalten können. Durch die Abrechnung mittels G-DRGs wird eine wirtschaftliche Leistungserbringung gefördert, wodurch die Ausgaben im Krankenhaussektor reduziert werden sollen³⁹. Falsche Anreize sollen dabei vermieden werden und die Bezahlung genau entsprechend der Leistung erfolgen, wozu die Leistungen der Krankenhäuser transparent gemacht werden müssen⁴⁰.

Als Vorbild für die Einführung der Krankenhausvergütung mittels DRGs gilt das AR-DRG- System (Australien Refined Diagnosis Related Groups). Dabei wurde das Leis-tungsspektrum von Krankenhäusern auf 661 abrechenbare DRGs reduziert. Verein-facht heißt das, es wurden also 661 verschiedene Gruppen gebildet, in welche die be-handelten Patienten eingeordnet werden können. Ausgangspunkt für das AR-DRG-System war das amerikanischen DRG System. Dieses wurde aufgrund der gemachten Erfahrungen weiterentwickelt.

Am 27. Juni 2000 wurde beschlossen, das AR-DRG System angepasst an deutsche Verhältnisse unter dem Begriff G-DRG auch in Deutschland flächendeckend einzuführen, wobei eine flächendeckende Einführung weltweit erstmalig realisiert werden soll. Somit wird es in Krankenhäusern zum ersten Mal eine vollkommen an Fallpauschalen orientierte Vergütung geben.

Danach wurden Kodierschlüssel und -richtlinien veröffentlicht. Im Jahr 2001 wurden dann die Basisfallpreise anhand ausgewählter Krankenhäuser kalkuliert und als Da-tenbasis werden alle Leistungen aller Krankenhäuser kodiert, um auch individuelle Fallstrukturen, Fallschweren und hausspezifische Basisfälle bestimmen zu können. Im Dezember des Jahres 2001 wurden dann die DRG-Fallgruppen festgelegt und mit Kos-tengewichten bewertet. Gemäß dem Optionsmodell können Krankenhäuser bereits zum 1.1.2003 freiwillig in das neue Finanzierungssystem einsteigen⁴¹, (§17b, Abs. 4 KHG) daran beteiligten sich 534 Krankenhäuser in Deutschland⁴². Pflicht an der Beteiligung besteht letztendlich für alle. Zum 1.1.2004 müssen alle 1706 anderen Krankenhäuser auch am DRG-System teilnehmen.

In den ersten zwei Jahren nach der DRG-Einführung erfolgt eine budgetneutrale Um-stellungsphase und in den folgenden zwei Jahren eine Konvergenzphase. In der bud-getneutralen Phase wird ein Erlösbudget zwischen Krankenkassen und Krankenhäu-sern vereinbart, das sich in den Anfangsjahren nach den Werten der Bundespflege-satz-Verordnung richtet und in den Jahren 2005 und 2006 nach dem neuen Entgeltsys-tem, was bedeutet, dass im Wesentlichen Mengenvereinbarungen getroffen werden. Zum 1.1.2005 soll die Vereinbarung über den Basisfallwert durch die Vertragsparteien auf Landesebene in Kraft treten. In diesem und in den folgenden zwei Jahren soll dann eine Anpassung des krankenhausspezifischen an die landesweiten Basisfallwerte stu-fenweise stattfinden. Ab dem 1.1. 2007 solle dann aber das Festpreissystem mit ein-heitlichen Preisniveaus angewandt werden, wodurch die Verhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen hinfällig werden.

2.2.4 Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung

Durch das DRG-System werden die Preise für die Leistungen vorgegeben, die indivi-duellen Kosten pro Behandlungsfall müssen von jedem Krankenhaus kalkuliert werden. Krankenhäuser sollten in der Lage sein zu ermitteln, in welchen DRGs sie Deckungs-beiträge in welcher Höhe erwirtschaften, um Ansatzpunkte zur Verbesserung der Wirt-schaftlichkeit aufzudecken und das Leistungsangebot danach auszurichten.

Nach heutigem Stand wird von Fachkreisen empfohlen, eine klassische Vollkosten-rechnung durchzuführen⁴³. In der traditionellen Vollkostenrechnung werden in der Kos-tenartenrechnung alle Kosten, welche in einer Abrechnungsperiode anfallen, erfasst und in Einzel- und Gemeinkosten gegliedert. Die Einzelkosten sind dabei solche Kos-ten, die der Endleistung direkt zugerechnet werden können, dagegen sind Gemeinkos-ten (auch indirekte Kosten genannt) nicht direkt zurechenbar. Im Anschluss daran wer-den die Gemeinkosten mit Hilfe eines Betriebsabrechnungsbogens entsprechend ih-rem Entstehungsort Kostenstellen zugeordnet. Dabei ist eine Unterscheidung in Stel- leneinzel und -gemeinkosten möglich. Die Stelleneinzelkosten können einer Kosten- stelle direkt zugerechnet werden, indem diese aufgrund von externen und internen Belegen (wie Strom- und Wasserzähler, Materialentnahmenscheine,…) verursa-chungsgerecht verteilt werden. Die Stellengemeinkosten hingegen müssen nach Um-lagenschlüsseln auf die Kostenstellen verteilt werden, denn es ist nicht erkennbar, wel-che Kostenstelle welche Kosten tatsächlich verursacht hat. Diese Umlageschlüssel können sich z.B. an der Raumgröße, der Beschäftigtenanzahl, dem Einkaufswert o.ä. orientieren. Als letzter Schritt in der klassischen Kostenrechnung findet die Kostenträ-gerrechnung statt. Dabei werden in den Kostenträgerstückrechnungen die Einzelkos-ten aus der Kostenartenrechnung und die Gemeinkosten aus der Kostenstellenrech-nung den einzelnen Produkten zugerechnet. Daneben findet auch noch eine Kosten-trägerzeitrechnung statt.

Bezogen auf Krankenhäuser im Rahmen des DRG-Systems ist folgendes anzumerken: Krankenhäuser müssen die in den Kostenstellen beinhalteten Kosten der erbrachten Leistungen exakt einzelnen Fällen zuordnen, also Kostenträgerrechnungen durchfüh-ren, wozu bis jetzt jedoch nur wenige Krankenhäuser in der Lage sind. Bisher führen nur 9% der Krankenhäuser eine Kostenträgerrechnung durch, 65% bereiten sich dar-auf vor, 26% jedoch haben noch keine⁴⁴. Zur effizienten Steuerung der Krankenhäuser wird die Realisation einer Kostenträgerrechnung unumgänglich sein⁴⁵, denn im DRG-System sind die Erlöse von Behandlungen fest vorgeschrieben. Der wirtschaftliche Erfolg kann somit nur über die Kosten beeinflusst werden. Um den Erlösen durch die DRGs Kosten gegenüber stellen zu können, muss eine Kostenträgerrechnung vorlie-gen, wobei Kostenträger die Behandlungsfälle sein müssen.

Grundlage zur krankenhausindividuellen Kalkulation von Fallkosten ist eine umfassende und detaillierte Kosten- und Leistungsdokumentation⁴⁶. Dabei müssen die Ressourcenverbräuche einzelnen Patienten zugeordnet und fallbezogene Informationen für alle leistungserbringenden Bereiche ermittelt werden. Dazu ist es notwendig, die Behandlungsprozesse über verschiedene Leistungsstellen hinweg zu dokumentieren und diese Dokumentation über die gesamte Verweildauer in den einzelnen Organisationseinheiten nachvollziehbar zu gestalten⁴⁷.

Die letztendlich vorliegenden Daten sind die Basis zur fallbezogenen Kostenkalkulati on. Sie müssen ggf. noch aufbereitet werden, um eine Kalkulation angepasst an das DRG-System durchführen zu können.

Nachfolgend werden nun die einzelnen Schritte zur Kalkulation der Fallkosten in Grundzügen erläutert.

Als Ausgangsbasis für die Kostenzuordnung im Rahmen der Kalkulation bietet sich der Jahresabschluss an, wobei dieser bei einer Erstkalkulation nicht verwendbar ist. Auf Basis des Jahresabschlusses ist eine Kalkulation zwar gut möglich, jedoch auch kri-tisch zu betrachten, da eine Plankostenrechnung Sinn machen würde, um nicht die Werte des Jahresabschlusses als Zielwerte zu betrachten, sondern beispielsweise eine Änderung diese Werte anzustreben und sich somit an Planwerten zu orientieren⁴⁸.

Es müssen nun die nicht DRG-relevanten Daten von den relevanten getrennt werden, damit letztendlich nur die gemäß DRG-System zu berücksichtigenden in der Kalkulati-on enthalten sind. Die nicht DRG relevanten Aufwendungen können im Normalfall di-rekt aus den jeweiligen Konten der Finanzbuchhaltung entnommen werden. Dabei handelt es sich um Investitionskosten sowie deren Verzinsung, denn diese werden entsprechend der dualen Krankenhausfinanzierung nicht von den Krankenkassen, sondern vom Bundesland gedeckt und sind somit nicht Bestandteil der Berechnungen gemäß dem DRG-System. Auch außerordentlicher und periodenfremder Aufwand so-wie kalkulatorische Kosten dürfen nicht berücksichtigt werden, denn erstere werden über die entsprechenden Kostenstellen neutralisiert. Kalkulatorische Werte dürfen grundsätzlich nicht berücksichtig werden⁴⁹.

Dabei werden in einem ersten Schritt die in der Kostenartenrechnung enthaltenen nicht DRG-relevanten Aufwendungen ausgegliedert und anschließend die in den Kostenstellen enthaltenen, wie z.B. Forschung und Lehre, Ambulanzen usw.⁵⁰. Handelt es sich um Kostenstellen, welche sowohl DRG-relevante als auch nicht-relevante Aufwendungen enthalten, so sind die nicht-relevanten entweder aufgrund von Belegen oder durch Schätzungen herauszurechnen.

Auch zu ermitteln sind die nicht DRG-relevanten Leistungen der Kostenstellen. Die durch derartige Leistungen verursachten Kosten müssen ebenfalls ausgegliedert werden, um eine exakte Fallkostenkalkulation zu erhalten.

Die Einzelleistungen können den Behandlungen mit entsprechenden Kosten direkt zugeordnet werden. Es empfiehlt sich eine Leistungsdokumentation einzuführen, um möglichst viele Kosten direkt zurechnen zu können und so der Kostenschlüsselung weitmöglichst aus dem Wege zu gehen. Ohnehin wäre es am sinnvollsten, nur direkt mit der Leistungserstellung verbunden Kosten den Leistungsbeziehern oder Endkostenstellen zuzurechnen.⁵¹ Die Gemeinkosten sollten, ausgehend von der Inanspruchnahme der Kostenstellen, auf die Behandlungen umgelegt werden. Hierfür wird das notwendige Umlageverfahren im Folgenden dargestellt.

Es wird bei der Kostenkalkulation gemäß dem Kalkulationshandbuch⁵² unterschieden, ob es sich um direkte oder indirekte Kostenstellen handelt. Werden die Leistungen der Kostenstelle direkt am Patienten erbracht, dann handelt es sich um eine direkte. Erfolgt die Leistungserstellung ohne direkten Bezug zu Patienten, sondern wird an direkte Kostenstellen geleistet, handelt es sich um indirekte Kostenstellen. Die Werte der indi-rekten Kostenstellen werden im Zuge der Kostenstellenrechung auf die direkten Kos-tenstellen umgelegt. Diese Umlage kann gemäß dem Kalkulationshandbuch auf drei verschiedene Arten erfolgen:

Ein Weg stellt dabei die innerbetriebliche Leistungsverrechnung (IBLV) dar, wobei die Kosten der indirekten Bereiche auf die direkten Leistungsbereiche gemäß verursachungsgerechter Schlüssel umgelegt werden. Die Kosten jeder direkten Kostenstelle werden im Anschluss gemäß Bezugsgrößen Behandlungsfällen zugeordnet. Es sollten aber nur solche Leistungen zur Verrechnung verwendet werden, die den Ressourcenverbrauch der zu verteilenden Kosten widerspiegeln⁵³. Auch geleistete Überstunden, welche vielleicht nicht in der Bilanz dokumentiert werden, sollten erfasst werden, um die exakten Aufwendungen und Leistungen als Datenbasis vorliegen zu haben und so eine Orientierung an nicht korrekten Werte zu vermeiden⁵⁴.

Eine weitere Möglichkeit stellt das vereinfachte Umlageverfahren (VUV) dar. Dabei werden indirekte Kostenstellen, welche der medizinischen Infrastruktur zuzuordnen sind, (z.B. Apotheke, Bettenzentrale, Desinfektion, Krankentransporte, Medizintech- nik)⁵⁵ verursachungsgerecht auf direkte Kostenstellen umgelegt und den Behandlungsfällen mittels Bezugsgrößen zugeordnet. Indirekte Kostenstellen der nicht medizinischen Infrastruktur (z.B. Küche, Wäscherei, Wasser, Reinigung, Verwaltung)⁵⁶ werden in einer Sammelkostenstelle zusammengefasst und gemäß der Anzahl der Pflegetage auf Behandlungsfälle aufgeteilt.

Als dritte Möglichkeit ist ein Mischverfahren dargestellt, welches Elemente aus den beiden obigen enthält. Kosten der indirekten Kostenstellen, welche der medizinischen Infrastruktur zuzuordnen sind, werden mittels Schlüsseln auf die direkten Kostenstellen umgelegt und mit Hilfe von Bezugsgrößen den einzelnen Behandlungsfällen zugeord-net. Sofern für die indirekten Kostenstellen, welche der nicht-medizinischen Infrastruk-tur zugehören, verursachungsgerechte Schlüssel vorliegen, werden diese den direkten Kostenstellen zugerechnet, gemäß der IBLV. Die nicht verursachungsgerecht zuor-denbaren Kosten werden, vergleichbar mit der VUV, zusammengefasst und mittels Pflegetagen als Bezugsgröße den Behandlungsfällen zugerechnet.

Um Einheitlichkeit bei der Datenlage und somit eine Vereinfachung bei der Datenübermittlung an das DRG-Institut zu erhalten, und den Kalkulationsaufwand zu reduzieren müssen Kostenarten je Kostenstelle zu Gruppen (Personalkosten Pflege, Personalkosten ärztlicher Dienst, Sachkosten für Arzneimittel, Sachkosten medizinischer Bedarf, usw.) zusammengefasst werden.

Anschließend erfolgt dann eine Zurechnung der Kosten auf die Patienten, die Leistun-gen dieser Kostenstelle in Anspruch genommen haben. Dies geschieht, indem die für einzelne Kostenstellen vorhandenen Kostenartengruppen Kalkulationssätze pro Leis-tung gebildet werden⁵⁷. So können nun Kosten der Kostenartengruppen, entsprechend der Leistungsinanspruchnahme der direkten Kostenstellen, auf Behandlungsfälle auf-geteilt werden. Es existiert eine ungewichtete und eine gewichtete Bezugsgrößenkalku-lation. Bei der ungewichteten wird ein Kalkulationssatz pro Kostenstelle ermittelt. Die-ser gibt den Kostenanteil wieder, mit dem ein Behandlungsfall, sofern er eine Leistung der Kostenstelle beansprucht hat, zugerechnet wird. Er errechnet sich durch Division der DRG relevanten Kosten durch die Leistungen der Kostenstelle. Die Kosten einer Kostenstelle, welche einem Behandlungsfall zuzuordnen sind, ergeben sich somit aus der Anzahl der von der Kostenstelle empfangenen Leistungen multipliziert mit dem Kalkulationssatz. Bei der gewichteten Bezugsgrößenkalkulation hingegen wird der Ressourcenverbrauch bei den direkten Kostenstellen mitberücksichtigt. Die Leistun-gen, welche von den direkten Kostenstellen erbracht wurden, werden entsprechend des mit der Leistungserstellung verbundenen Ressourcenverbrauchs gewichtet. Somit errechnet sich der Kalkulationssatz aus Division der Kosten der Kostenstelle durch die einzelnen Leistungen multipliziert mit deren jeweiligen Gewichtung. Die Zuordnung der Kostenanteile einer Kostenstelle zu einem Behandlungsfall ergibt sich bei dieser Be-rechnungsart durch Multiplikation des Kalkulationssatzes mit den einzelnen Leistungen und deren Gewichtungsfaktor. Somit erfolgt eine fallbezogene Zurechnung der Kosten.

Letztendlich sollte dann das jeweilige Krankenhaus seine Kosten pro Fall mit den Erlösen der DRGs vergleichen. Dabei ist es möglich, dass die Erlöse die Kosten übersteigen, genau die Kosten decken oder die Kosten die Erlöse übersteigen. Dementsprechend sollte das Leistungsangebot überdacht und optimiert werden.

Jedoch ist die Umsetzung der Prozesskostenrechnung im DRG-System auch mit Prob-lemen behaftet. Teilweise mangelt es den Krankenhäusern an der notwenigen DV-Ausstattung, um eine patientenbezogene Leistungserfassung durchzuführen, denn es existieren zahlreiche DV-Systeme, die auf die jeweiligen Bereiche (Labor, En-doskpoie,…) optimal zugeschnitten sind, jedoch gestaltet sich der Datenaustausch zwischen diesen, welcher für die Erstellung von patientenbezogenen Leistungsdaten-sätzen notwendig ist, als sehr schwierig. Auch problematisch erweist sich in Kranken-häusern die verursachungsgerechte Kostenbewertung und die Erstellung der internen Leistungskataloge⁵⁸.

In den meisten Krankenhäusern ist auch noch keine Kostenträgerrechnung eingeführt. Die in Krankenhäusern vorliegenden Daten reichen oft nicht aus, den Erfordernissen zu Fallkalkulation nachzukommen⁵⁹. Und letztendlich wurde eine Vollkostenrechnung mit Schlüsselung von Gemeinkosten durchgeführt, somit haben die damit in Zusammenhang stehenden Kritikpunkte auch hier ihre Gültigkeit.

2.3. Umweltschutz in Krankenhäusern

2.3.1 Die Kostensituation der Krankenhäuser

Durch die Finanzierung der Krankenhäuser gemäß des DRG-Systems sind die Erlöse für Behandlungen vorgegeben. Der Preis der Leistungserstellung wird somit zum Wett-bewerbsfaktor. Als Handlungsrahmen bleibt den Krankenhäusern somit nur die Sen-kung der Kosten.

Die Kosten in Krankenhäuser beliefen sich in Deutschland im Jahre 2001 auf 54,4 Mrd. Euro, ein Anstieg von 2,6% im Vergleich zum Vorjahr⁶⁰. Es stellt sich die Frage, in wel-chen Bereichen Kosten gesenkt werden können, ohne das Versorgungsniveau und die Qualität zu reduzieren. 66,8% der Kosten in Krankenhäusern sind Personalkosten, die Sachkosten belaufen sich auf 33,2%⁶¹. Bisher wird verstärkt versucht an den Personal-kosten anzusetzen. Dies brachte mit sich, dass das Personal zunehmend belastet wird und die Bezahlung nicht dem Einsatz gemäß erfolgt, Ärzte- und Pflegekräftemangel sowie Behandlungsfehler sind die Folgen. Auch die Kundenzufriedenheit und Qualität leidet darunter. Einen anderen Ansatzpunkt bieten die Sachkosten, welche mit 18,1 Mrd. Euro (im Jahre 2001)⁶² auch noch eine beträchtliche Höhe aufweisen.

2.3.2 Das Handlungsfeld Umweltschutz

Die Möglichkeit der Kostenreduktion im Bereich der Sachkosten lässt sich mit der Forderung zu nachhaltigem Wirtschaften in Verbindung bringen. 1,1 Mrd. Euro wurden im Jahre 2000 für Wasser, Energie und Brennstoffe ausgegeben. Krankenhäuser produzieren Mengen von Abfällen, Abwasser und Emissionen und setzten Chemikalien ein. All dies verursacht enorme Kosten⁶³.

Studien zeigen jedoch auf, dass es möglich ist mittels Umweltschutz Kosten einzusparen. Die Haupthandlungsfelder in diesem Bereich sind unter anderem der Einsatz von Mehrweg- statt Einwegprodukten, die Wiederaufbereitung von Einwegprodukten, die Reduktion von infektiösem Abfall, die Optimierung von Energie- und Wasserversorgung sowie die Abfallvermeidung⁶⁴.

Untersuchungen in 300 Krankenhäusern zeigten, dass durch Umweltschutzmaßnah-men der Energieverbrauch um 40% gesenkt werden kann, was eine Kosteneinsparung von ca. 500 Millionen in Deutschland ermöglichen kann⁶⁵. Des Weiteren zeigte sich bei dieser Untersuchung, dass die Belastung mit Kohlendioxid um 125.000 Tonnen pro Jahr verringert werden kann⁶⁶. Beispielsweise war es in einer Klinik möglich, durch Aufbereitung und Wiederverwendung von EKG-Elektroden 7.500 Euro pro Jahr einzu-sparen⁶⁷. Um 35.500 Euro konnten die Kosten pro Jahr gesenkt werden, indem die Beleuchtungseinrichtungen saniert wurden (Einsatz von Energiesparlampen und Re-geltechniken)⁶⁸. Indem die nachweislich unnötigen Fußbodendesinfektionen weggelas-sen wurden, konnten in einem der größten Krankenhäuser Deutschlands 32.500 Euro pro Jahr eingespart werden und daneben noch die Abwasserbelastung der Umwelt mit Desinfektionsmittel um 2,7 Tonnen pro Jahr reduziert werden⁶⁹. Durch die Wiederauf-bereitung der für die Sondenernährung verwendeten Spritzen wurden auf der Intensiv-station eines anderen Krankenhauses über 14.000 Euro an Kosten vermieden wer-den⁷⁰. Die Reduktion des Wasserverbrauchs durch die Installation von Durchflussregu-latoren an Wasserhähnen und WC-Spülanlagen führte bei einem um 23.800l gesenk-ten Wasserverbrauch zu einer Kostenreduktion von beinahe 100.000 Euro pro Jahr⁷¹. All diese Beispiele zeigen, dass Umweltschutz in manchen Bereichen, entgegen der landläufigen Vorstellungen, nicht unnötige Kosten verursacht, sondern dazu beiträgt Kosten zu reduzieren.

Auch wenn zur Umsetzung Investitionskosten anfallen, was meist der Fall ist, so ist eine Amortisation dieser Kosten in nicht zu weiter ferne, da durch die meisten Maß-nahmen schon in kürzester Zeit enorme Einsparungen realisierbar sind. Es sollte aber jedes Krankenhaus individuell entscheiden welche Maßnahmen zum Umweltschutz im jeweiligen Fall umsetzbar sind, mit welchen Einsparungen und Investitionskosten zu rechnen ist, und inwiefern eine Umsetzung unter ökologischen, ökonomischen und sozialen Gesichtspunkten Sinn macht. Die hier dargestellten Umweltschutzmaßnah-men brachten durchweg beträchtliche Einsparungen mit sich und sind auch auf andere Kliniken übertragbar.

Abgesehen von der Betrachtung der Umweltschutzmaßnahmen mit Blick auf die Kos- tenwirkungen sollten auch noch andere Aspekte Beachtung finden. Selbst wenn sich Umweltschutzmaßnahmen bei der reinen Betrachtung der Kosten nicht als kostensen-kend zeigen, kann es sich als empfehlenswert erweisen im Sinne der Umwelt zu han-deln, denn nicht zu vernachlässigen ist, dass ein in Krankenhäusern praktizierter Um-weltschutz die Entstehung eines positiven Umweltimages ermöglicht und so die strate-gische Position stärkt. Durch Umweltmanagementsysteme und Zertifizierungen gewin-nen Krankenhäuser an Wettbewerbsvorteilen, welche das Überleben im zunehmenden Wettbewerb sichern können.

Daneben nehmen auch Gesetze und Verordnungen sowie Forderungen der Gesellschaft zu ökologischem Verhalten zu, denen nachgekommen werden muss⁷². Der Krankenhausmarkt an sich sorgt dafür, dass Nachhaltigkeit und in besonderem Maße der Umweltschutz ein wichtiger Bestandteil des Managements werden wird, demgegenüber sich Kliniken in Zukunft nicht mehr verschließen können⁷³.

3. Das Prozsessmanagement als Ausgangspunkt im Kranken- hausmanagement

3.1 Grundlagen und begriffliche Abgrenzungen

Krankenhäuser müssen sich zunehmend den neuen Anforderungen, welche sich aus dem neuen Finanzierungssystem, Forderungen nach nachhaltigem Wirtschaften, ver-ändernden Gesetzen, zunehmendem Wettbewerb und Kundenansprüchen ergeben, stellen. Erfolgreich auf dem Markt bestehen kann somit nur ein Krankenhaus, welches sich adäquat an die häufig verändernden Bedingungen anpassen kann. Bei der Füh-rung von Krankenhäusern findet aus diesem Grund schon seit einigen Jahren eine Veränderung statt⁷⁴. Dieser Wandel beinhaltet, dass den Wettbewerbsfaktoren „Zeit, Kosten und Qualität“ eine höhere Bedeutung zugemessen wird und eine stärkere Kun-denorientierung realisiert wird⁷⁵. Um diesem neuen Ansatz nachzukommen, bietet es sich an, die Organisation an Prozessen auszurichten und dabei z.B. den gesamten Behandlungsprozess mit Aufnahme, Diagnose, Therapie bzw. Operation und Entlas- sung als einen Ablauf zu sehen. Die bisherige und gewohnte Sichtweise, welche sich an einzelnen Funktionen oder Verrichtungen orientiert und Aufnahme, Röntgen, Chirurgie usw. als getrennte Funktionsbereiche betrachtet, sollte aufgegeben werden. Denn das „Denken in Prozessen“ unterstützt die wirtschaftliche Leistungserstellung und Kundenorientierung und durch die ganzheitliche Betrachtung von Arbeitsabläufen und deren Materialeinsätze ist es auch möglich Umweltwirkungen mit zu berücksichtigen und Umweltkosten zu reduzieren⁷⁶. Dabei stehen dann auch nicht die Ziele einzelner Bereiche im Vordergrund, sondern die übergeordneten Krankenhausziele, wodurch effizientes und auch nachhaltiges Wirtschaften erst möglich wird.

Grundlage zur Darstellung des Prozessmanagements bilden die Prozesse. In der Lite-ratur findet sich noch keine einheitliche Begriffsdefinition dazu, jedoch sind viele im Kern übereinstimmende Definitionsansätze zu finden. Gemäß DIN EN ISO 9000:2000 wird unter einem Prozess ein „Satz von in Wechselbeziehung oder Wechselwirkung stehenden Tätigkeiten, der Eingaben in Ergebnisse umwandelt“, verstanden. Ein Pro-zess wird als „eine Folge von Schritten, welche Inputs zu einen Output transformieren, wodurch ein Mehrwert entsteht“ von der EFQM⁷⁷ gesehen. Haubrock und Schär defi-nieren einen Prozess als „systematisches Zusammenwirken von Menschen, Maschi-nen, Material und Methoden entlang der Wertschöpfungskette zur Erzeugung eines Produktes oder Erbringung einer Dienstleistung“⁷⁸. Körfgen dagegen charakterisiert einen Prozess als eine „kundenorientierte, inhaltlich abgeschlossene, logisch zusam-menhängende Folge von Transformationsvorgängen“⁷⁹. Einen Prozess als eine Menge von miteinander in Beziehung stehenden Aufgaben, bei deren Durchführung Eingaben in Ausgaben umgewandelt werden und die sich an einem Ziel orientieren, sehen Pirron und Braun⁸⁰. Zusammenfassend kann ein Prozess also somit, und im Folgenden auch derart angewandt, beschrieben werden als eine bestimmte Folge von Aktivitäten, wel-che aus Eingangsgrößen einen Output erzeugen und auf ein Ziel ausgerichtet sind.

Eine Behandlung im Krankenhaus kann beispielsweise als ein Prozess aufgefasst werden. Input stellt hierbei der erkrankte Patient dar, die Folge von Aktivitäten sind die Behandlung und Pflege dessen und der Output ist der behandelte Patient.

[...]

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¹ Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra3.htm, 9.6.2003.

² Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra6.htm, 9.6.2003.

³ Vgl. http://www.dkgev.de/1_pol/pol-2003_RS-131_Gesundheitsausgabenrechnung2003,

9.6.2003.

⁴ Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab6.htm, 9.6.2003.

⁵ Kautz, H. (2003), S. 9.

⁶ Vgl. Encarta Enzyklopädie (2003).

⁷ Vgl. Schröder, W. (2002), S. 21.

⁸ Vgl. http://www.bmu.de/sachthemen/entwicklungen/ne_als_handlungsauträge.php,

16.12.2002.

⁹ Vgl. http://www.nachhaltigkeit.aachener-stiftung.de, 28.4.2003.

¹⁰ Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.

¹¹ Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.

¹² Vgl. Barbian, D. (2000), S. 1.

¹³ Vgl. future e.V. (2000), S. 4.

¹⁴ Vgl. Enquete-Kommission (1994).

¹⁵ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 7.

¹⁶ Vgl. Loew, T. (2002), S. 2.

¹⁷ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 7.

¹⁸ Vgl. Loew, T. (2002), S. 5.

¹⁹ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.

²⁰ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.

²¹ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.

²² Vgl. Rürup, B. (1995), S. 291.

²³ Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.

²⁴ Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S. 46 f.

²⁵ Vgl. Breyer, F./Zweifel, P. (1997), S. 327.

²⁶ Vgl. future e.V. (2000), S. 16.

²⁷ Vgl. Roeder, N./Rochell, B./Scheld, H. (2000), S. 689.

²⁸ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 8.

²⁹ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

³⁰ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

³¹ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

³² Vgl. Straub, S. (2002), S. 68.

³³ Vgl. Straub, S. (2002), S. 70.

³⁴ Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 15.

³⁵ Vg. Roeder, B./Rochell, N. (2000), S. 3.

³⁶ Vgl. http://www.drgonline.de/Service/Glossar/glossar.html, 16.5. 2003.

³⁷ Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2000), S. 3.

³⁸ Vgl. Sangha, O. (2000) S. 1.

³⁹ Vgl. Schick, J./Roeder,N. (2003), S. 226.

⁴⁰ Vgl. Roeder, N./Rochell, B./ Glocker, S. (2002), S. 702.

⁴¹ Vgl. Tuschen, K./Rau, F./Braun, T. (2002), S. 436.

⁴² Vgl. http://www.medinfoweb.de/drg/optionskrankenhäuser.pdf, 17.4. 2003.

⁴³ Vgl. DKG/GKV/PKV (2002).

⁴⁴ Vgl. Mohr, A. (2003), S. 43.

⁴⁵ Vgl. Schulte-Buskase, M./Neumann-Thunhorst, S. (2003), S. 40.

⁴⁶ Vgl. Horka, D./Corsepius, D. (2003), S. 222.

⁴⁷ Vgl. Ritter, J. (2002), S. 39.

⁴⁸ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.

⁴⁹ Vgl. Köninger, H. (2001), S. 172.

⁵⁰ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.

⁵¹ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 20.

⁵² Vgl. DKG/GKV/PKV (2002), S. 2.

⁵³ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.

⁵⁴ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.

⁵⁵ Vgl. DKG/GKV/PKV (2002), S. 6.

⁵⁶ Vgl. DKG/GKV/PKV (2002), S. 6.

⁵⁷ Vgl. DKG/GKV/PKV (2002), S. 3.

⁵⁸ Vgl. Köninger, H. (2001), S. 166.

⁵⁹ Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 22.

⁶⁰ Vgl. http://pflegen-online.de/stationaere_pflege/news/krankenhauskosten- statistisches-bundesamt.htm, 9.6.2003.

⁶¹ Vgl. DKG (2002), S. 19.

⁶² Vgl. http://pflegen-online.de/stationaere_pflege/news/krankenhauskosten- statistisches-bundesamt.htm, 9.6.2003.

⁶³ Vgl. Nöthe, M. (1999), S. 174.

⁶⁴ Vgl. Adler, S. / Scherrer, M./ Daschner, F. (2002), S. 57.

⁶⁵ Vgl. Richter, E. (2001), S. 27.

⁶⁶ Vgl. Richter, E. (2001), S. 27.

⁶⁷ Vgl. Axthammer, W. (1999), S. 9.

⁶⁸ Vgl. Axthammer, W. (1999), S. 9.

⁶⁹ Vgl. Daschner, F. (2003), S. 7.

⁷⁰ Vgl. Adler, S./Scherrer, M./Daschner, F. (2002), S. 58.

⁷¹ Vgl. Adler, S./Scherrer, M./Daschner, F. (2002), S. 58.

⁷² Vgl. Kuhlmann, H.-M. (1996), S. 633.

⁷³ Vgl. Kuhlmann, H.-M. (1996), S. 633.

⁷⁴ Vgl. Greulich, A./Thiele, G. (1997), S. 15f.

⁷⁵ Vgl. Selke, S. (1997), S. 282.

⁷⁶ Vgl. http://www.klinikhochried.de/inhalt/presse/22032002.htm, 2.05.2003.

⁷⁷ European Foundation for Quality Management.

⁷⁸ Haubrock, M./Schär, W. (2002), S.123.

⁷⁹ Körfgen, R. (1998), S. 51.

⁸⁰ Vgl. Pirron, J./Braun, J. (2001), S. 2.