Generische Visualisierung kalkulierter Patientenfalldaten: Grundlage zur Analyse DRG-orientierter Behandlungsprozesse

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Thema und Motivation
1.2 Probleme
1.3 Ziele
1.4 Umgebung
1.5 Aufbau der Diplomarbeit

2 Grundlagen
2.1 Einführung
2.2 Grundlegende Ausdrücke
2.3 Medizinische Dokumentation
2.3.1 Ziele
2.3.1.1 Medizinisch-Klinische Ziele
2.3.1.2 Administrative Ziele
2.3.2 DRGs: Diagnosis Related Groups
2.3.3 Fallkostenkalkulation
2.3.4 Klinische Behandlungspfade
2.4 Statistische Grundlagen
2.5 Visualisierung

3 VIKAP
3.1 Einführung
3.2 Datengrundlage
3.3 Programmlogik
3.3.1 Einführung
3.3.2 Technologien
3.3.2.1 FLASH
3.3.2.2 ASP
3.3.2.3 ASP-Turbine
3.3.2.4 SQL
3.3.3 Zusammenspiel der Technologien
3.3.4 Grundlegende Realisierung
3.4 GUI (Graphic User Interface)
3.4.1 Einführung
3.4.2 Elemente
3.4.2.1 Obere Informationsleiste
3.4.2.2 Mittlere Informationsbox
3.4.2.3 Navigationsleiste
3.5 Möglichkeiten durch VIKAP

4 Implementierung
4.1 Einführung
4.2 Aufrufstruktur zwischen Skripten und Templates
4.3 Technische Realisierung
4.4 Dynamische Generierung

5 Diskussion und Zusammenfassung
5.1 Antworten auf die Fragen
5.2 Diskussion
5.3 Ausblick

6 Anhang
6.1 Anhang A - Tabellenauszüge

Abstract

Im Krankenhaus fallen während einer Behandlung durch eine möglichst vollständige, korrekte und zeitnahe medizinische Dokumentation sehr umfangreiche Daten an. Im Sinne der Basisdokumentation werden dabei die sogenannten Patientenstamm-(Geburtsdatum, Alter, Geschlecht etc.) und Bewegungsdaten (Haupt- und Nebendiagnosen, Prozeduren etc.) für jeden Patienten aufgezeichnet. Neben diesen Daten werden pro Patient die sogenannten Leistungsdaten (PräOP-Zeiten, PPR-Minuten, Anästhesie-Zeiten, DKGNT-Leistungspunkte etc.) aufgezeichnet.

Eine retrospektive Analyse dieser empirischen Daten ermöglicht dem klinischen Personal, dem Controlling und Management zu erkennen, was während einer Behandlung für Leistungen des Krankenhauses oder genauer der einzelnen Fachabteilungen erbracht wurden. Durch einen Vergleich krankenhauseigener DRG-Daten mit deutschlandweit kalkulierter Daten kann die Patientenstruktur und in einem gewissen Maße auch die Strukturqualität des eigenen Krankenhauses beurteilt werden.

In dieser Diplomarbeit wird beschrieben, wie die im Krankenhaus-informationssystem aufgezeichneten Daten dazu benutzt werden können, Behandlungsabläufe transparent zu machen. Es wird erörtert auf welche Art und Weise Daten präsentiert werden können und welcher Nutzen für den Anwender entsteht.

Außerdem wird der Aufbau, die technische Realisierung und der Nutzen des entstandenen Systems VIKAP (Generische Visualisierung von kalkulierten Patientenfalldaten) dargestellt.

Die Arbeit endet mit einer Diskussion der erhaltenen Ergebnisse und einem Ausblick auf zukünftige Schritte auf welche Art und Weise VIKAP weiterentwickelt werden könnte.

Danksagung

Mit dem Fertigstellen meiner Diplomarbeit bekomme ich nun auch die Gelegenheit, denen Menschen zu danken, die zum Erfolg dieser Arbeit beigetragen haben.

Ich möchte diese Arbeit meinen Eltern, Marianne und Uwe Gerdsen, widmen, die, davon abgesehen, daß sie mir das Studium ermöglichten, mich immer hilfreich und mit großem Interesse für meine Arbeit und vor allem mit viel Geduld unterstützt haben.

Mein besonderer Dank geht an Dr. Josef Ingenerf für eine hochspannende Aufgabenstellung und seine engagierte und lehrreiche Betreuung, die oftmals über den Inhalt der Arbeit hinausging.

Ebenso möchte ich Prof. Dr. Pöppl für seine Unterstützung während der gesamten Zeit der Diplomarbeit und B. Seik, F. Stellmacher und R. Schreiber danken, die mich mit ihren Anregungen, Ideen und Kritiken immer noch einen Schritt weiter gebracht haben.

Abschließend möchte ich Frau Schwensfeger danken, die immer ein offenes Ohr für alle Wünsche hatte, Ertugrul Özcitak der mit mir in der Zeit der Diplom-Prüfungen und -Arbeit durch dick und dünn ging und besonders Wiebke Kudernatsch, die viele meiner „Diplomlaunen“ zu ertragen hatte und mir trotzdem immer ermutigend zur Seite stand.

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1 - DRG-Schemata

Abbildung 2 - DRG-Ermittlung [klatt]

Abbildung 3 - Daten im Zusammenhang (A)

Abbildung 4 - Kalkulationsschema

Abbildung 5 - Daten im Zusammenhang (B)

Abbildung 6- Server-Client-Zusammenspiel.

Abbildung 7 - ASP-Beispiel "Time"

Abbildung 8 - Zusammenspiel der Technologien

Abbildung 9 - Screenshot Time-Template

Abbildung 10 - Screenshot Flash-Movie

Abbildung 11 - Screenshot Turbine-Objekt "Image List"

Abbildung 12 - Screenshot VIKAP - InEK vs. UK S-H

Abbildung 13 - Screenshot VIKAP "Alterverteilung"

Abbildung 14 - Screenshot VIKAP "Hauptdiagnosen"

Abbildung 15 - Screenshot VIKAP "UK S-H vs. Inidv."

Abbildung 16 - Leistungsabfrage Radiologie "Gesamt"

Abbildung 17 - Screenshot VIKAP "Verweildauer"

Abbildung 18 - Screenshot VIKAP "Histogramm Verweildauer"

Abbildung 19 - Screenshot VIKAP "Pflege-Minuten"

Abbildung 20 - Systementwurf.

Abbildung 21 - Screenshot Template "pfad_inek.swt"

Abbildung 22 - Screenshot Template "chart_alter.swt"

Abbildung 23 - Screenshot Template "table_infobox.swt"

Abbildung 24 - Screenshot VIKAP "Verweildauer" 2

Abbildung 25 - Screenshot VIKAP "Leistungsabfrage Fallnr. 2"

Tabelle 1 - Laborleistungen

Tabelle 2 - Kostenmodule Behandlungsfall: 4567890.

Tabelle 3 - Ausschnitt InEK-DB

Tabelle 4 - DRGDaten UK S-H.

Tabelle 5 - DRGDaten InEK-Kalkulation.

Tabelle 6 - DRG Diagnosen und Prozeduren UK S-H

Tabelle 7 - DRG Diagnosen Prozeduren InEK Kalkulation

Tabelle 8 - DRGText UK S-H

Tabelle 9 - DRGDaten UK S-H.

Tabelle 10 - Bsp. Stammtabelle KIS UK S-H

Tabelle 11 - Patientendaten UK S-H

Tabelle 12 - PatVerweildauer UK S-H

Tabelle 13 - Nebendiagnosen UK S-H

Tabelle 14 - Prozeduren UK S-H

Tabelle 15 - PPR-Minuten UK S-H

Tabelle 16 - Leistungen UK S-H

Tabelle 17 - Kostenmodule UK S-H

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

1.1 Thema und Motivation

In der vorliegenden Diplomarbeit mit dem Titel „Generische Visualisierung kalkulierter Patientenfalldaten: Grundlage zur Analyse DRG-orientierter Behandlungsprozesse“ [VIKAP] wurde ein System entwickelt, das es ermöglicht, reale DRG-orientierte Prozessdaten eines oder mehrerer Behandlungsfälle zu visualisieren.

Mit der Einführung der DRGs in das deutsche Gesundheitswesen wird sich der Kostendruck auf einzelne Krankenhäuser zunehmend vergrößern. Durch diesen Kostendruck werden Krankenhäuser in immer größeren Wettbewerb zueinander stehen und nicht mehr umhin kommen, durch eine notwendige Optimierung von Behandlungsabläufen Kosten einzusparen [roeder1]. Fehlende Werkzeuge zur Analyse von Behandlungsschritten, eine nicht mehr ausreichende Dokumentation und eine damit zusammenhängende überstrapazierte Bürokratie können das einzelne Krankenhaus existentiell gefährden.

Durch die Einführung der DRGs besteht nun erstmalig überhaupt die Möglichkeit, die Behandlung gewisser „Cluster“ von Patienten zu untersuchen. Wie im Kapitel über DRGs deutlich wird, bilden DRGs relativ homogene Gruppen von Patienten. Vor der Einführung der DRGs konnte man Patientengruppen nicht genügend eingrenzen, um überhaupt zu analysieren, wie diese Patientengruppe behandelt wird oder wurde. Nun steht ein Mittel bereit, auf bestimmte Patienten, auch noch nach verschiedenen Schweregraden unterteilt, zuzugreifen, um die Behandlung dieser Gruppe von Patienten zu beurteilen.

Die Analyse der DRG-orientierten Behandlungsprozesse kann in weiteren Schritten die Einführung klinischer Pfade vereinfachen. Durch den visuellen Vergleich empirischer Daten des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (kurz UK S-H) und deutschlandweit kalkulierter Daten des InEK-Instituts sollen Erkenntnisse gewonnen werden, in wieweit die in Lübeck behandelten Fallgruppen mit der in anderen Versorgungshäusern behandelten Fallgruppen übereinstimmen.

1.2 Probleme

In der momentanen Einführungsphase des G-DRG-Systems in Deutschland haben Krankenhäuser das Problem unter enormen Zeitdruck die eigenen Behandlungsprozesse zu analysieren, um bei möglichst gleichbleibender Behandlungsqualität die anfallenden Kosten zu senken oder bei gleichen Kosten die Qualität zu steigern. Dieses Problem stellt eine übergeordnete Motivation für die Problemstellungen der Diplomarbeit dar.

P1:

Der zunehmende Wettbewerb unter den einzelnen Krankenhäusern stellt jedes einzelne Krankenhaus vor das Problem, zukünftig nicht mehr nur nach gesundheitspolitischen Aspekten zu behandeln, sondern auch nach ökonomischen.

DRGs erlauben die Betrachtung vergleichbarer Fälle mit vergleichbaren Schweregraden und können zur Optimierung des Kosten-Qualität-Verhältnisses benutzt werden, um bestehende Behandlungsprozesse zu hinterfragen. Das Problem ist aber, daß momentan für den Kliniker kein Werkzeug existiert, mit dem er auf folgende Frage eine Antwort bekommt:

„Wie werden H04A-Fälle bei uns behandelt?“

(DRG H04A: „Cholezystektomie ohne endoskopischen Gallenwegseingriff mit äußerst schweren oder schweren CC“)

P2:

Das zu realisierende Werkzeug muß empirische Daten des Krankenhauses auf adäquate Art und Weise darstellen, um das Bewußtsein des Klinikpersonals zu schärfen, effizientere Arbeitsstrukturen im Krankenhaus einzuführen. Das Problem hierbei stellt insbesondere die nicht standardisierte Datengrundlage der Leistungsdaten pro Fallnummer im Krankenhaus dar.

1.3 Ziele

Das Ziel dieser Diplomarbeit ist es, ein System zu entwickeln, welches eine Visualisierung kalkulierter Patientenfalldaten ermöglicht. Durch die Visualisierung soll ein Vergleich verschiedener Datensätze auf der Basis von DRGs ermöglicht werden.

Durch die tiefenwirksame Visualisierung von bestimmten Zeiten, Leistungen und anderen Parametern der behandelten Fälle, soll der kritische Blick auf angeforderte und erbrachte Leistungen geschärft werden.

Das System soll dem Benutzer die Möglichkeit geben, auf einfache und unkomplizierte Art einen interessierenden Datensatz retrospektiv zu untersuchen, um so Rückschlüsse auf vergangene Arbeitsprozesse zu ermöglichen und diese Erkenntnisse in Zukunft für einen verbesserten Prozeßablauf einzusetzen. Es soll also eine passive, retrospektive Beobachtung ermöglichen (Studientyp, bei dem Wissenschaftler Daten aus bereits vorhandenen Unterlagen auswerten, [bestmann]), um Fehlerpotenziale aufzuspüren. Desweiteren kann es einen Schritt in die aktive, prozessgesteuerte Dokumentation ermöglichen.

Damit soll das System sowohl dem klinischen oder pflegerischem Personal, als auch der krankenhausinternen Verwaltung (Controlling) oder stationsleitendem Personal (Chefärzte etc.) von Nutzen sein. Chefärzten könnte zum Beispiel auf einen Blick deutlich werden, wann ihre Station in welchem Umfang in die Behandlung involviert war und welche Leistungen vielleicht bei einer zukünftigen Behandlung von vornherein erbracht oder vermieden werden könnten, um eventuelle Wartezeiten zu vermeiden.

Die Visualisierung der Krankenhausdaten soll in der Webtechnologie „FLASH“ von Macromedia erfolgen. Um die Struktur und einige ausgewählte Fallmerkmale der Patientenpopulation des UK S-H zu beurteilen, sollen die vom InEK-Institut (Deutschland) kalkulierten Daten bestimmter DRGs zum Vergleich mit den Daten des UK S-H gegenüber gestellt werden. Der visuelle Vergleich soll über untereinander dargestellte Zeitstrahlen realisiert werden. An den Zeitstrahlen sollen die wesentlichen Ereignisse direkt ablesbar oder abrufbar sein.

Zusammengefasst ergeben sich folgende Ziele:

Z1:

Ergonomisch ansprechende Visualisierung kalkulierter Patientenfalldaten für den Leistungserbringer (Kliniker, Pflegepersonal) in der Webtechnologie FLASH.

Z2:

Beurteilungsmöglichkeit der Patientenstruktur verschiedener Populationen (UK S-H und InEK-Kalkulation) und Analyse erbrachter Leistungen anhand der visualisierten Falldaten.

1.4 Umgebung

Die vorliegende Diplomarbeit ist am Institut für Medizinische Informatik (Direktor: Prof. Dr.-Ing. Dr. med. habil. Siegfried J. Pöppl), unter Betreuung von Dr. Josef Ingenerf und intensiver Zusammenarbeit mit Bettina Seik als Autorin der Fallkostenkalkulationssoftware für die Stabstelle Medizincontrolling (R.Schreiber), sowie der Klinik für Allgemeinchirurgie (Prof. Dr. H.-P. Bruch, F.Stellmacher) des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck entstanden.

1.5 Aufbau der Diplomarbeit

Der Aufbau der Diplomarbeit gliedert sich wie folgt:

1. Einführung

In der Einführung wird Motivation, grundlegende Problemstellung, gesteckte Zielsetzung und Entstehungsumgebung der Diplomarbeit umfassend erläutert.

2. Grundlagen

Im Kapitel Grundlagen werden neben grundlegenden Begriffen zum Gesundheitswesen, Grundlagen zur Medizinischen Dokumentation, zur beschreibenden Statistik und zur Visualisierung erörtert.

3. VIKAP

Im dritten Kapitel wird das realisierte System VIKAP vorgestellt. Nach einer kurzen Problemerläuterung wird zuerst die Datengrundlage, auf die sich VIKAP bezieht, eingeführt, um darauf aufbauend die benutzen Technologien und die grundlegende Realisierung des Systems vorzustellen.

4. Implementierung

Im Kapitel Implementierung werden einige wichtige Konzepte und spezielle Lösungen in der technischen Realisierung von VIKAP vorgestellt.

5. Diskussion und Zusammenfassung

Dieses Kapitel beschreibt die Ergebnisse und fasst die wesentlichen Erkenntnisse abschließend zusammen. Außerdem wird ein Ausblick skizziert.

6. Anhang

Das sechste Kapitel enthält die wesentlichen Datentabellen der benutzten Datenbanken.

2 Grundlagen

2.1 Einführung

In diesem Grundlagenkapitel werden zunächst bestimmte Ausdrücke erläutert, die im Laufe der Diplomarbeit benutzt werden, um dem Leser das Verständnis der Materie zu erleichtern.

Im weiteren Verlauf wird auf die Medizinische Dokumentation eingegangen, aktuelle Begriffe und Schlagwörter des Gesundheitswesen eingeführt und auf Grundlagen der Statistik und der Visualisierung eingegangen.

2.2 Grundlegende Ausdrücke

In der Diplomarbeit werden einige Begriffe benutzt, die für den Leser eventuell neu sein könnten. Da einige Begriffe mehrfach verwendet werden, ist es wichtig, die in diesem Zusammenhang stehende Bedeutung der einzelnen Begriffe festzuhalten.

InEK Institut:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben am 10. Mai 2001 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH gegründet.

Das Institut unterstützt die Vertragspartner der Selbstverwaltung und die von ihnen gebildeten Gremien bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einführung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des DRG-Systems auf der Grundlage des §17b KHG.

DRG:

Eine Diagnosis Related Group, d.h. zum Beispiel H04B. Eine DRG ist eine diagnosenbezogene Fallgruppe, die durch eine medizinische Zusammen- gehörigkeit (Diagnosen und Prozeduren als Gruppierungsmerkmale) und eine hinreichende Kostenhomogenität charakterisiert wird [schepers].

DRGs:

Abkürzung für Diagnosis Related Groups, d.h. zum Beispiel H04A und H04B.

DRG-System:

Ein gesamtes DRG-Klassifikationssystem, zum Beispiel das G- DRG-System. Ein diagnosebezogenes Fallgruppen System ist ein Patientenklassifikationssystem, das in einer klinisch relevanten und nachvollziehbaren Weise Art und Anzahl der behandelten Krankheitsfälle in Bezug zum Ressourcenverbrauch des Krankenhauses setzt [inek].

MDCs (Hauptdiagnosegruppen):

Die MDC ist eine Kategorie, die grundsätzlich auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie aufbaut, die mit einem speziellen medizinischem Fachgebiet verbunden ist. Die G-DRG-Version 1.0 umfasst 23 MDCs

Klinischer Behandlungspfad:

Ein integrierter klinischer Pfad (Behandlungspfad) ist ein Steuerungsinstrument. Der Klinische Pfad beschreibt den optimalen Weg eines speziellen Patiententyps mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen und seiner zeitlichen Abfolge. Interdisziplinäre und inter-professionelle Aspekte finden ebenso Berücksichtigung wie Elemente zur Umsetzung, Steuerung und ökonomischen Bewertung [eckardt].

Visualisierung:

Visualisisierung ist der Vorgang ein Bild oder eine Vision von etwas momentan nicht sichtbaren zu formen. D.h. es geht um die Aufbereitung von Informationen mit v.a. bildlichen Mitteln und deren Wahrnehmung (visuelle Kommunikation) [brock].

2.3 Medizinische Dokumentation

In der Diplomarbeit geht es um das übergreifende Thema „Medizinische Dokumentation“. Die Medizinische Dokumentation hat das abstrakte Ziel, berechtigten Personen alle relevanten Informationen zu einem oder mehreren Patienten und ihrer Behandlung bereitzustellen, und zwar zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und in der richtigen Form [haux]. In diesem Grundlagenkapitel werden die wesentlichen Ziele der medizinischen Dokumentation aufgeführt, um anschließend die momentanen Schlagwörter des Gesundheitswesen (DRGs und damit zusammenhängende Fallkostenkalkulation, Klinische Pfade) zu erläutern.

2.3.1 Ziele

2.3.1.1 Medizinisch-Klinische Ziele

- Patientenversorgung

Die wirkungsvolle und angemessene Patientenversorgung stellt letztlich das höchste und wichtigste Ziel der medizinischen Dokumentation dar. Dazu muss das Dokumentationssystem alle zu einem Patienten verfügbaren Informationen bereitstellen, welche für eine Entscheidung über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen relevant sind [haux]. Nur wenn der Arzt alle relevanten Informationen zu beispielsweise früheren Erkrankungen des Patienten erhält, ist eine richtige Diagnostik möglich.

- Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung soll vor allem durch geeignete Angaben zur nachträglichen, kritischen Reflexion einzelner Krankheitsverläufe und zu einer definierten Menge von Krankheitsverläufen, die in eine geplante, systematische Qualitätsbeobachtung eingehen, erreicht werden .

- Gesundheitsforschung

Ziel der klinisch-wissenschaftlichen Forschung ist es, die Erfahrungen aus der Versorgung einzelner Patienten zu verallgemeinern, „Regelhaftes“ in ihnen zu finden und zu beschreiben.

- Aus- und Weiterbildung

Für Aus- und Weiterbildung ist die Bereitstellung exemplarischer, realistischer Krankheitsverläufe wesentlich.

2.3.1.2 Administrative Ziele

- Rechtliche Aspekte

Aus Gesetzgebung und Rechtssprechung ergeben sich eine Reihe von Vorgaben für die angemessene Dokumentation der Versorgung eines Patienten. Eine unzulängliche Dokumentation kann bei rechtlichen

Auseinandersetzungen negative Folgen für die Versorgungseinrichtung haben. Weiterhin sind bestimmte Meldepflichten in der deutschen Gesetzgebung festgeschrieben. So müssen zum Beispiel die Diagnosen aller gesetzlich krankenversicherten Patienten an die Krankenkassen gemeldet werden.

- Finanzierung und Management

Die Medizinische Dokumentation kann dazu beitragen, daß zum Beispiel ein Krankenhaus für seine Leistungen eine angemessene finanzielle Vergütung erhält. Die Aufgabe rechtzeitige, zuverlässige und vollständige Angaben über die erbrachten Leistungen zu liefern, gewinnt mit einer leistungsbezogenen Vergütung zunehmend an Bedeutung [haux]. Auf Managementebene muß außerdem das Betriebsgeschehen kontrolliert, gesteuert und geplant werden.

Grundsätzlich will man dahin, daß man die einmal erfassten Daten für mehrere, vielfältige Zwecke, sowohl im Forschungs- wie auch im klinischen Bereich nutzen kann. In diesem Zusammenhang soll das zu erstellende System eine Möglichkeit bieten, die durch das Krankenhausinformationssystem (kurz KIS) und andere Systeme erfassten Daten weiterverarbeiten zu können.

2.3.2 DRGs: Diagnosis Related Groups

Mit der Abkehr von der verweildauerorientierten Vergütung der Patientenbehandlung hin zur Einführung einer pauschalierten fallorientierten Vergütung wurde eine tiefgreifende Umgestaltung der Krankenhauslandschaft in Deutschland in Gang gesetzt. Die historisch gewachsenen Krankenhausbudgets haben zu einer nicht verursachungsgerechten Vergütung von Leistungen geführt.

Mit der Einführung der DRG-Fallpauschalen soll die Finanzierung soweit möglich ab dem Jahr 2007 nach dem Motto „Gleiche Preise für gleiche Leistung“ erfolgen [roeder1]. Die Vergütung ist dabei nicht mehr auf einzelne Tage konzentriert, sondern bezieht sich auf die komplette Gesamtbehandlung eines Krankenbildes. Durch diese Umgestaltung entsteht ein immenser Kostendruck auf einzelne Krankenhäuser, der eine intensive Auseinandersetzung mit innerbetrieblicher Prozeßoptimierung unabdingbar macht.

Gerade im Krankenhaussektor, dessen Strukturen und Kapazitäten nicht mehr zeitgemäß sind, herrscht Modernisierungsbedarf. Mit der Einführung der DRGs ins deutsche Gesundheitswesen ist ein erster Schritt dahingehend getan, hervorragend geführte Krankenhäuser zu fördern und schlecht geführte Häuser zu meiden, da bei einem festgesetzten Entgelt für vergleichbare Leistungen gut wirtschaftende Häuser mehr Ertrag erwirtschaften können als schlecht wirtschaftende Häuser. Damit liefert die Einführung der DRGs eine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung effizienter Strukturen im Krankenhaussektor.

DRGs (diagnosenbezogene Fallgruppen) beschreiben ein Klassifizierungssystem für stationäre Behandlungsfälle in Krankenhäusern. Bei der Bildung der verschiedenen Gruppen spielen vor allem die medizinische Zusammengehörigkeit (Diagnosen und Prozeduren als Gruppierungsmerkmale) und eine hinreichende Kostenhomogenität der Fallgruppen eine Rolle. Qualitätssicherung, Gesundheitsberichterstattung und Finanzierung der Leistungserbringung stehen bei der Einführung der DRGs im Vordergrund.

Das Klassifizierungssystem ordnet jedem möglichen Behandlungsfall eine von ca. 700 verschiedenen DRGs zu. Diese Einteilung orientiert sich sowohl an medizinischen Kriterien, als auch an dem durchschnittlichen ökonomischen Behandlungsaufwand. Damit bildet sie die Basis für eine fallpauschalierte Vergütung von stationären Krankenhausbehandlungen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 - DRG-Schemata

Die 661 DRGs sind in 23 Hauptkategorien (MDC: Major Diagnostic Category) auf drei Partitionen (chirurgische, medizinische, sonstige) aufgeteilt. Die einzelnen MDCs (0-22) sind dabei von A-Z durchcodiert und spiegeln möglichst homogene Krankheitsfälle wieder (siehe Abbildung 1).

Die 409 Basis-DRGs (Adjazent-DRGs) werden nach einem einheitlichen Schema in verschiedene Schweregrade eingeteil [ingenerf].

Z.B. wird die Adjazent-DRG B69 (TIA und extrakranielle Gefäßverschlüsse) weiter unterteilt in:

- DRG B69A

TIA und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit sehr schwerem CC

- DRG B69B

TIA und extrakranielle Gefäßverschlüsse mit schwerem CC

- DRG B69C

TIA und extrakranielle Gefäßverschlüsse ohne schwere oder sehr schwere CC

Wie in Abbildung 2 dargestellt, gehen die Nebendiagnosen mit in die DRGErmittlung ein. Dazu wird jede Nebendiagnose in Abhängigkeit von der gestellten Basis-DRG zunächst einem 5-stufigen CCL (Complication and Comorbidity Level) wie folgt zugeordnet:

- CCL 0 : Nebendiagnose zählt nicht als CC
- CCL 1 : leichte CC
- CCL 2 : mittlere CC
- CCL 3 : schwerwiegende CC
- CCL 4 : sehr schwerwiegende CC

Die Nebendiagnose J96.0 (akute respiratorische Insuffizienz) hat z.B. einen CCLWert von 2, falls sie zusammen mit der Basis-DRG B70 (Schlaganfall) auftritt. Tritt die gleiche Nebendiagnose dagegen mit der Basis-DRG B71 (Störungen kranialer und peripherer Nerven) hat sie einen CCL-Wert von 3.

Darauf wird jeder Behandlungsfall aufgrund des Schweregrades der Nebendiagnose (kumulative, gewichtete CCL-Werte) in Abhängigkeit der jeweiligen Basis-DRG einem sogenannten Patient Clinical Complexity Level (PCCL) zugeordnet:

- PCCL 0 : keine CC Auswirkung
- PCCL 1 : leichte CC
- PCCL 2 : mittlere CC
- PCCL 3 : schwere CC
- PCCL 4 : sehr schwere CC

Aus der PCCL und der Basis-DRG wird schließlich die abrechenbare DRG ermittelt (siehe Abbildung 2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2 - DRG-Ermittlung [klatt]

Die wichtigsten Kenngrößen im Zusammenhang mit DRGs sind [lüngen]:

- cw (cost weight):

Jeder DRG ist ein Gewicht zugeordnet

- cm (case mix):

Summe aller Gewichte aller erbrachten DRGs (für das jeweilige Krankenhaus)

- cmi (case mix index):

Mittlere ökonomische Fallschwere ? cm/Fallzahl = cmi

- base rate:

Durchschnittliche Fallpreis (cmi = 1) ? Budget/Summe Gewichte

- DRG-Erlös:

Gewicht base * rate

Mit der Einführung der DRGs soll in erster Linie [münde-h]:

- die Transparenz über das Leistungsgeschehen im Krankenhaus hergestellt werden
- die Effizienz krankenhausintern und krankenhausübergreifend gesteigert werden
- die Qualität in der stationären Versorgung deutlich verbessert werden.

Es soll eine fach- und berufsübergreifende Behandlung des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung erreicht werden. Alle Entscheidungen müssen zuletzt nicht nur unter medizinischen, sondern auch unter ökonomischen Gesichtspunkten nachvollziehbar und gerechtfertigt sein.

In der zu erwartenden Diskrepanz zwischen dem künftigen DRG-Erlösbudget und den tatsächlichen durchschnittlichen Fallkosten des jeweiligen Krankenhauses wird ein ursächlicher Faktor von Jahr zu Jahr mehr an Bedeutung gewinnen: die Kosteneffizienz des einzelnen Krankenhauses [roeder1].

Eine suboptimale Prozeßorganisation muß frühzeitig erkannt werden, damit durch Prozeßoptimierung die durch sie verursachten Kosten verringert werden können.

2.3.3 Fallkostenkalkulation

Eine DRG kann als ein „Produkt“ des Krankenhauses gesehen werden. Über die Übermittlung der Falldaten 1 (siehe Abbildung 3) an die Krankenkassen, werden, eine gute und vollständige Dokumentation vorrausgesetzt, die Erlöse für die erbrachten Leistungen gesichert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3 - Daten im Zusammenhang (A)

Um wirtschaftlich arbeiten zu können, müssen neben den Erlösen aber auch die Kosten jedes DRG-Falles bekannt sein. D.h. erst eine Kostenkalkulation pro Fall macht eine Analyse möglich, ob das Produkt „DRG“ auch wirtschaftlich erbracht wurde oder erbracht werden kann. Die Kostenkalkulation im Krankenhaus ist eine klassische Kostenträgerrechnung nach genau vorgeschriebenen Kalkulations-schema („Kalkulation nach Kalkulationshanbuch 2.0“), für die eine aufwendige innerbetriebliche Leistungs- und Kostenverrechnung notwendig ist.

Ziel des Kalkulationsschemas ist die Ermittlung fallbezogener Behandlungskosten im Rahmen des DRG-Systems. Die Grundlage der Kalkulation bilden die in den Krankenhäusern vorliegenden Leistungs- und Kostendaten, die im Hinblick auf den durch das DRG-System zu vergütenden Leistungsumfang aufzubereiten sind. Die mit den DRG-relevanten Leistungen in Verbindung stehenden DRG-relevanten Kosten eines Behandlungsfalles werden als Rohfallkosten bezeichnet. Die Kalkulation der Rohfallkosten erfordert viel Arbeit und Mühe für jedes Krankenhaus. Die folgende Übersichtsgrafik (Abbildung 4) zeigt die Arbeitschritte zu Ermittlung der Rohfallkosten und gibt damit einen zusammenfassenden Überblick der wesentlichen Kalkulationsschritte [DKG].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4 - Kalkulationsschema

Um also die einzelnen Kostenmodule kalkulieren zu können, ist eine enorm aufwendige und komplexe Auswertung der Leistungsdaten (Zeiten (Personal), DKGNT-Leistungspunkte) pro Fall nötig. In einer enstehenden Dissertation von Bettina Seik wurde eine Fallkostenkalkulationssoftware entwickelt, durch die ein umfangreicher Datenkörper mit allen Leistungsdaten entstanden ist (siehe Abbildung 3, Falldaten 2). Die Erstellung und Auswertung dieses Datenkörpers ist deshalb so schwierig, weil er im Gegensatz zu den Falldaten 1 (nach §301 SGB V Übermittlung an die Krankenkassen) und den Falldaten 3 (nach §21 KGEntgG Übermittlung an das InEK-Institut) nur wenig standardisiert ist.

Diese sehr detailierten und umfangreichen Daten (Falldaten 2), die als Grundlage zur Kostenkalkulation der einzelnen DRGs entstanden sind, können nun für den Kliniker zur Analyse aufbereitet werden. Denn im Gegensatz zu den Falldaten 3, zu denen Analyse-Werkzeuge, besonders für das Controlling, bestehen (ID EFIX, 3M Anayser), existieren keine Werkzeuge für den Leistungserbringer, um die grundlegenden Daten zu analysieren.

Auf die in Abbildung 3 dargestellten Fallgruppendaten wird im Kapitel 3.2 „Datengrundlage“ näher eingegangen.

2.3.4 Klinische Behandlungspfade

Klinische Behandlungspfade sollen zu einer Qualitätsverbesserung, besonders in den Bereichen Prozeßqualität, Patientenzufriedenheit, Prozeßkostensicht und in der nachvollziehbaren, standardisierten Dokumentation führen.

Um einen Behandlungspfad zu erstellen, bedarf es drei zentraler Methoden. Zum einen muß durch eine Prozeßbeschreibung der „Soll-Zustand“ festgelegt werden. Durch Beobachtung und Analyse (Monitoring) erfolgt eine kontinuierliche „Ist-Erhebung“. Die Varianzdokumentation stellt den „Soll-Ist-Vergleich“ und leitet aus den Ergebnissen konkrete Maßnahmen ab [wilke]. Das zu realisierende System soll der Beobachtung und Analyse der empirischen Daten dienen, dementsprechend also der „Ist-Erhebung“.

In fast allen Ländern, in denen eine DRG-orientierte Abrechnung erfolgt, wird auch mit klinischen Behandlungspfaden gearbeitet. Gerade bei häufig vorkommenden Erkrankungen erfolgt die Diagnostik und Therapie der Patientenbehandlung pfad-gestützt. Schon am Aufnahmetag wird das voraussichtliche Entlassungsdatum aus der Klinik festgelegt. Mit Hilfe des klinischen Pfades wird überwacht, ob die Zwischenziele (Operation, Therapieende auf der Intensivstation, Mobilisation etc.)

zeitgerecht erreicht werden. Sobald es eine Abweichung vom „Normalfall“ gibt, kann sofort nachgefragt werden, warum und wodurch diese Abweichungen zustande gekommen sind. Der Hauptgrund in der Dokumentation solcher Abweichungen vom empfohlenen Behandlungsmuster soll aber keineswegs eine Kontrolle des klinischen Personals sein, sondern vielmehr einer fortlaufenden Evaluation und damit einer Verbesserung des Behandlungspfades dienen.

Damit dienen klinische Behandlungspfade dem Erkennen von bestehenden Defiziten in der Ablauforganisation und können als Instrument zur Standardisierung und Prozeßsteuerung genutzt werden. Der Behandlungspfad an sich soll aber keine klinische oder pflegerische Leitlinie sein, die im Sinne einer „Kochbuchmedizin“ die ärztliche oder pflegerische Entscheidungsfreiheit einschränkt und den Behandlungsablauf ohne Möglichkeiten zur Abweichung vorschreibt. Notwendige Abweichungen können und müssen jederzeit durchführbar sein, wenn die Situation oder patientenindividuelle Umstände dies erfordern. Durch eine fortlaufende Dokumentation der Ursache für die Abweichung sollen aber eventuelle Schwachstellen im Behandlungsablauf erkannt und beseitigt werden.

Die Mehrkosten, die durch eine schlechte Organisation herbeigeführt werden, wurden bis heute kaum sanktioniert. Die hieraus resultierende Verweildauerverlängerungen wurden durch eine entsprechend höhere Anzahl abzurechnender Pflegetage honoriert.

Die wesentlichen Ziele, die mit der Erstellung und Nutzung von Behandlungspfaden verfolgt werden, sind im einzelnen [roeder1]:

- transparente Darstellung aller Abläufe des Gesamtprozesses und der entscheidungs, - bzw. ereignisabhängigen Varianten
- Ausrichtung des Gesamtprozesses auf definierte Qualitäts- und Behandlungsziele
- Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ereignisqualität
- Optimierung der Ablauforganisation
- Optimierung der Verweildauer
- Reduktion überflüssiger oder nicht indizierter Leistungen
- Schaffung von Prozesskostentransparenz

In der momentanen Umwälzung, die durch die DRG-Einführung zwangsläufig erfolgen muß, darf man nicht vergessen, daß teilweise ein heftiger emotionaler Widerstand bei dem betroffenen Personal im Zusammenhang mit klinischen Behandlungspfaden zu spüren ist. Dieser ist besonders bei abteilungsübergreifenden Behandlungsansätzen vorhanden. Dabei wird vor allem eine erhebliche Einschränkung des eigenen Einflusses und der eigenen Entscheidungskompetenz befürchtet. Die Befürchtungen stützen sich dabei meist auf das Argument, daß jeder Patient individuell behandelt werden müsse und eine Standardisierung als Synonym für eine rücksichtslose Ökonomisierung der Medizin gelte. („Der Arzt ist nur dem Patienten verpflichtet und nicht der Krankenkasse oder anderen Organisationen, die über Art und Höhe der Vergütung befinden“ [roeder2]). Trotzdem wird langsam aber sicher erstmalig realisiert, daß nicht mehr über unbegrenzte Ressourcen verfügt werden kann und eine gleichbleibende, flächendeckende Gesundheitsversorgung in Zukunft nur noch gewährleistet werden kann, wenn jetzt Mittel zur Kostenreduzierung eingesetzt werden.

Die in der Diplomarbeit entstehende Applikation soll einen ersten Schritt zur Datenananlyse und damit Behandlungsanalyse ermöglichen. Sie dient damit der empirischen Ermittlung des IST-Prozesses. Damit gewinnt der Kliniker die Erkenntnis, wie eine Behandlung einer bestimmten DRG in Lübeck abläuft.

2.4 Statistische Grundlagen

In der Diplomarbeit sollen die wesentlichen Ereignisse zurückliegender Behandlungen analysiert werden und dem Kliniker auf ansprechende Weise präsentiert werden. Dazu müssen einige wichtige klinische Merkmale, wie zum Beispiel die Verweildauer oder die PräOP-Dauer aller Patienten, die zu einer bestimmten DRG gehören gemittelt werden, um die Möglichkeit zu haben, die Werte einzelner Patienten mit diesen gemittelten Werten zu vergleichen.

In der beschreibenden Statistik gibt es mehrere Methoden, die aus einer definierten Grundgesamtheit (Menge aller denkbaren Beobachtungseinheiten einer Untersuchung, [bestmann]) ein Mittel für ein bestimmtes Merkmal berechnen.

Dies sind vor allem

- das arithmetische Mittel
- das geometrische Mittel und
- der Median.

Das arithmetische Mittel ist der am häufigsten benutzte Lageparameter. Es wird über folgende Formel berechnet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Vorteil des arithmetischen Mittels liegt in der besonders einfachen Berechnung. Allerdings ist ein großer Nachteil, daß das arithmetische Mittel wenig robust gegenüber sogenannten Ausreißerfällen ist, da schon wenige außergewöhnlich große bzw. kleine Werte in der Stichprobe (endliche Teilmenge aus der untersuchten Grundgesamtheit) den Mittelwert stark beeinträchtigen bzw. verfälschen können.

Das geometrische Mittel dagegen bleibt auch bei vorhandenen Ausreißerfällen in der Stichprobe robust. Daher wird das geometrische Mittel in der Kalkulation der DRGs durch 3M benutzt [schepers].

Es wird über die folgende Formel berechnet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das geometrische Mittel ist nur für positive Verhältnisdaten definiert. Es bildet das Mittel der relativen Änderung der Merkmalsausprägungen. Dabei werden die Unterschiede zwischen den Stichproben nicht durch ihre Differenz (arithmetisches Mittel), sondern durch ihr Verhältnis ausgedrückt.

Der Median ist ein weiterer bekannter Mittelwert. Er ist das Element, welches in der Mitte der nach ihrer Größe sortierten Werte liegt. Auch er ist relativ unempfindlich gegenüber Ausreißern. Da die jeweiligen Werte aber vorher sortiert werden müßten, wird der Median in der Diplomarbeit nicht weiter verwendet.

Bei der Interpretation von Lagemaßen kommt es auch immer auf die Verteilung der Stichprobe an. Ist die Verteilung unimodal und symmetrisch (Idealfall), so ist der Median gleich dem Mittelwert. Bei unimodalen und rechtsschiefen Verteilungen ist der Median stets kleiner als der Mittelwert, während er bei unimodalen und linksschiefen Verteilungen stets größer als der Mittelwert ist.

Ein weiterer wichtiger Parameter ist die Standardabweichung einer Verteilung. Die Standardabweichung ist der mittlere Abstand der Stichproben vom Mittelwert und zeigt damit als Streuungsmaß die Variabilität (oder auch Breite) einer Verteilung. Bei normalverteilten Daten liegen zwei Drittel aller Werte weniger als eine Standardabweichung vom Mittelwert entfernt.

Die Standardabweichung wird über untenstehende Formel berechnet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Weitere Streuungsmaße sind die Spannweite (auch Range, Differenz zwischen größten und kleinsten Wert der Stichprobe), der Quartilsabstand ( die mittleren 50% der untersuchten Fälle; das 1. und 4. Quartil werden abgeschnitten) und die Varianz (mittlere quadratische Abweichung vom Mittelwert).

Formel Varianz:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Da der Mittelwert in Bezug auf ausgewählte DRGs berechnet werden soll und diese trotz ihrer vorhandenen oder angestrebten Homogenität eine gewisse Streuung aufweisen, muß das Mittel auf der Basis eines robusten repräsentativen Parameters berechnet werden.

Daher wurde in der Diplomarbeit das geometrische Mittel dem arithmetischen vorgezogen. Zusätzlich wird die Standardabweichung mit angegeben, um ein Gefühl zu erhalten, wie weit die Stichprobe der untersuchten Verteilung streut.

2.5 Visualisierung

Visualisierung heißt Daten bzw. Information sichtbar zu machen. Schon Aristoteles sagte 350 v.Chr., daß „Denken ohne Bilder unmöglich sei“, Emanuel Kant meinte 1781: „Der Verstand vermag nichts anzuschauen und die Sinne nichts zu denken. Nur daraus, daß sie sich vereinigen, kann Erkenntnis entspringen.“ [softvis]

Visualisierung ist damit eine wichtige Methode für den wissenschaftlichen Erkenntnisprozess und zugleich ein Verfahren zur raschen Übermittlung komplexer Informationen. Schlagworte wie "visuelles Denken", "visuelle Kommunikation", Kreativität durch "visuelles Brainstorming" oder "Virtuelle Realität" sind Indiz für die in den letzten Jahren stark gestiegene Bedeutung der Visualisierung [geo].

Nach Frederick Brooks [softvis] gehört Visualisierung zu den Schlüsseltechnologien, die „Intelligence Amplification“ ermöglichen. Der Computer soll dem Menschen also nicht das Denken abnehmen, sondern menschliche Intelligenzleistungen verstärken.

In der Diplomarbeit geht es um die Visualisierung einer großen Menge von medizinischen Daten, um dem Anwender zu ermöglichen, Rückschlüsse auf Behandlungsprozesse zu ermöglichen und Zusammenhänge zwischen bestimmten klinischen Merkmalen und Behandlungsroutinen zu begreifen.

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