Prävention und Intervention bei depressiven Kindern und Jugendlichen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Grundlagen der Depression
1.1 Zur Geschichte der Depression im Kindes- und Jugendalter
1.2 Beschreibung des Störungsbildes
1.3 Begriffserklärung und Symptomatik
1.4 Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen
1.5 Entwicklungsspezifische Symptomatik
1.6 Klassifikation

2 Depressive Störungen und ihr Erscheinungsbild
2.1 Begriffserklärung
2.2 Major Depression
2.3 Dysthyme Störung
2.4 Nicht näher bezeichnete depressive Störungen
2.5 Bipolare Störungen
2.6 Andere affektive Störungen im DSM-IV

3 Depressionsdiagnostik
3.1 Definition
3.2 Einleitung
3.3 Exploration und Anamnese
3.3.1Definition
3.3.2Beschreibung
3.3.3Explorationsgespräch
3.4 Verhaltensbeobachtung
3.5 Verhaltensanalyse
3.6 Testdiagnostik
3.6.1Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebogen
3.6.2Interviewverfahren
3.6.3Projektive Verfahren
3.7 Psychosoziale Belastungen und Beeinträchtigungen
3.8 Psychologische Untersuchung
3.9 Differentialdiagnostik

4 Epidemiologie
4.1 Begriffserklärung
4.2 Prävalenz depressiver Störungen

Komorbidität
5.1 Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität

6 Suizidalität
6.1 Begriffserklärung
6.2 Prävalenz
6.3 Geschlechterunterschiede

7 Erklärungsansatze und Risikofaktoren
7.1 Erklärungsansätze
7.2 Biologische Faktoren
7.3 Neurobiologische Dysfunktion
7.4 Risikofaktoren
7.4.1Familiäre und soziale Risikofaktoren
7.5 Psychologische Erklärungsmodelle
7.5.1 Das kognitive Modell der Depression von Beck
7.5.2 Das kognitive Modell der Depression nach Seligmann
7.5.3 Die Verstärker-Verlust Theorie nach Lewinsohn

8 Intervention
8.1 Grundlagen der kognitiven Verhaltenstherapie
8.2 Kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen
8.2.1Effektivität
8.3 PASCET Primary And Secondary Control Enhancement Training
8.3.1Effektivität
8.4 IPT - Interpersonale Psychotherapie
8.5 Familientherapie
8.6 Pharmakotherapie

9 Prävention
9.1 Begriffserklärung
9.2 Universelle, selektive und indizierte Prävention
9.2.1Selektive versus universelle Prävention
9.3 Probleme der Präventionsforschung
9.4 Stand der Präventionsforschung
9.5 Die Bedeutung von Präventionsprogrammen bei Depressionen ..

10 Präventionsprogramme von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen
10.1 LARS&LISA Trainingsprogramm von Depressionen bei Jugendlichen Lust an realistischer Sicht & Leichtigkeit im sozialen Alltag
10.1.1 Effektivität
10.2 CWD-A - Adolescent Coping With Depression Course
10.2.1 Effektivität
10.3 Stimmungsprobleme bewältigen
10.3.1 Effektivität
10.4 PSLF - Problem Solving for Life
10.4.1 Effektivität
10.5 PPP - Penn Privention Program
10.5.1 Effektivität
10.6 RAP-A - Resourceful Adolescent Program-Adolescent
10.6.1 Effektivität
10.7 IPPDJ - Interpersonelles Präventionsprogramm gegen Depression im Jugendalter

11 Präventionsprogramme von Depression und Angst
11.1 FREUNDE für Kinder Trainingsprogramm zur Prävention von Angst und Depression
11.1.1 Effektivität
11.2 “Probleme kann ich lösen” Präventionsprogramm bei Ängsten und Depressionen
11.3 GO! Gesundheit und Optimismus Trainingsprogramm für Jugendliche
11.3.1 Effektivität
11.4 PRP - Penn Resiliency Program
11.4.1 Effektivität

12 Präventionsprogramme bei depressiver Erkrankung eines Elternteiles
12.1 Preventive Intervention Project
12.1.1 Effektivität
12.2 EFFEKT-E „Eltern und Kinder Training für Familien mit emotionaler Belastung“
12.2.1 Effektivität
12.2.2 Weitere Präventionsprogramme bei einem psychisch erkrankten Elternteil

13 Präventionsprogramm bei Tod, Scheidung und Trennung der Eltern
13.1 New Beginnings Program
13.1.1 Effektivität
13.1.2 Weitere Präventionsprogramme bei Tod, Scheidung und Trennung der Eltern

Ausblick

Literaturverzeichnis

Einleitung

Nach Einschätzungen der Weltgesundheitsbehörde (WHO, 2000) zählt die De- pression weltweit zu den häufigsten und schwerwiegendsten Gesundheitsprob- lemen und ist die kostenaufwändigste aller psychischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Im Jahre 1990 betrugen die durch Depressionen verursach- ten Kosten alleine 30,4 Milliarden US-Dollar (vgl. Rice & Miller, 1990) und 36 Mil- liarden Euro für affektive Störungen in Deutschland (Andlin-Sobocki et al., 2005).

Bis vor ungefähr drei Jahrzehnten war man davon überzeugt, dass eine Depression bei Kinder und Jugendliche, aufgrund unzureichender kognitiven Reife, nicht existiert oder wenn nur sehr selten auftritt. Forschungsarbeiten der letzten 15 Jahren belegen, dass depressive Störungen auch im Jugendalter weitaus häufiger anzutreffen sind als bisher angenommen und die Phänomenologie sich kaum von denen der Erwachsenen unterscheidet.

Heute gibt es keinen Zweifel mehr über die Existenz von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen, was sich in den aktuellen Fassungen der psychiatrischen Klassifikationssysteme International Classification of Mental and Behavioural Disorders ICD-10 (WHO, 1992) und Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV (APA, 1994) widerspiegelt, in denen die Depression unter der Rubrik „affektive Störungen“ aufgeführt wird.

Depressionen im Kindes- und Jugendalter erscheinen in vielen Studien und Statistiken als eine der häufigsten aller psychischen Erkrankungen. Laut der Ergebnisse der Bremer Jugendstudie berichtete fast jeder fünfte Jugendliche von depressiven Episoden, die in vielen Fällen auch ein bis zwei Jahren andauerten oder wieder auftraten (vgl. Essau et al., 1999). Oft persisiert die Erkrankung bis in das Erwachsenenalter hinein und geht mit erheblichen Komplikationen und psychischen Beeinträchtigungen einher.

Erschwerend für die Erkennung und Diagnosestellung bei Kindern und Jugendli- chen ist die entwicklungsabhängige Symptomatik und die Häufung von komorbiden Störungen, wie zum Beispiel Angstörungen, Aufmerksamkeitsdefi- zit/Hyperaktivitätsstörung, Lern- und Essstörungen, dissoziale Verhaltensauffäl- ligkeiten und Drogenkonsum. Probleme in der Schule, Schulversagen und Schul- verweigerung oder aggressives und deliquentes Verhalten überdecken oft eine dahinter liegende Depression, was zu Folge hat, dass die eigentliche Ursache der Problematik unbehandelt bleibt, oder in falscher Form, aufgrund der in den Vordergrund getretenen komorbiden Störung therapiert wird. Da sich die Depression in der Regel im Übergang vom Kindes- zum Jugendalter manifestiert ist hier der ideale Zeitpunkt für den Einsatz von präventiven Maßnahmen. Auf diese Weise besteht eine große Hoffnung, einer dauerhaften Beeinträchtigung entge- genzuwirken.

Das Interesse an dem Thema Depressionen bei Kindern und Jugendlichen und anderen internalisierenden Störungen begann am Anfang meines Studiums mit der Wahl des Schwerpunktes emotional soziale Entwicklungsförderung sowie den Nebenfächer Psychiatrie und Psychologie. Erste praktische Erfahrungen habe ich in einer Intensiv Jugendwohngruppe der Stiftung „Die Gute Hand“ und in der Tagesklinik der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität zu Köln im Rahmen von Praktikas sammeln können. Viele der behandelten Kinder in der Tagesklinik wiesen Angst- und Zwangstörungen, Depressionen, Trennungsängs- te, Emotionale Störungen und Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörungen auf. Ähnliche Störungsbilder begegneten mir auch innerhalb des Praktikums in der Intensivjugendwohngruppe bei den dort lebenden Jugendlichen. Die Idee, eine Diplomarbeit über Prävention und Intervention zum Thema Depressionen bei Kinder und Jugendlichen zu schreiben entwickelte sich parallel zum Studium durch meiner Arbeit am Deutschen Institut für Sucht- und Präventionsforschung in dem Projekt „Trampolin“.

„Trampolin“ ist ein neu entwickeltes Präventionsprogramm für Kinder und Ju- gendliche zwischen acht und zwölf Jahren, deren Eltern eine Suchtproblematik aufweisen. Aufgrund dieser gesammelten Erfahrungen ergab sich für mich die Frage, welche spezifischen Präventionsprogramme und Interventionen für de- pressive Kinder und Jugendliche vorliegen. Das Ziel dieser Arbeit ist es dem Le- ser einen Überblick über verschiedene Präventionsmaßnahmen und neue Ansät- ze, sowie Therapiemöglichkeiten zu gewähren und das Interesse an dem Thema „Prävention von depressiven Störungen“ zu wecken. Innerhalb der vorliegenden Arbeit habe ich den Schwerpunkt auf präventive Maßnahmen gelegt. Im ersten Teil der Arbeit wird zunächst das Krankheitsbild der Depression genauer be- schrieben um so eine Verständnisbasis zu bilden, die für den weiteren Aufbau der Kapitel notwendig ist. Dazu gehören die Grundlagen der Depression, die un- terschiedlichen Erscheinungsbilder, epidemiologische und komorbide Aspekte, sowie die verschiedenen Entstehungsmodelle und Risikofaktoren. Darauf auf- bauend wird im zweiten Teil der Arbeit der Aspekt der Prävention und Interventi- on näher erläutert und im Anschluss verschiedene Therapie- und Präventions- programme für Kinder und Jugendliche vorgestellt.

Kinder, deren Elternteil an einer affektiven Störung erkrankt sind, sowie Kinder die mit schwierigen Situationen konfrontiert werden wie Scheidung, Trennung oder Tod, unterliegen einem erhöhten Risiko selber eine Depression zu entwickeln. Aus diesem Grund werden auch einige Präventionsprogramme vorgestellt, die speziell für diese Risikogruppe entwickelt wurden.

Für die Literaturrecherche zu dieser Thematik suchte ich in den Datenbanken der Universitäts- und Stadtbibliothek zu Köln, der Hochschulbibliothek der Katholi- schen Hochschule NRW Abteilung Köln, dem Onlinekatalog der Deutschen Zent- ralbibliothek für Medizin ZBMED, PSYINDEX, PubMed, Datenbank ERIC (Edu- cation Resources Information Center) und dem Karlsruher Virtuellen Katalog. Die Suchstrategie wurde anhand der folgenden Schlagwörter komplementtiert.

Deutsch: Therapie, Depression, Kinder, Depressionsprävention, Jugendliche, psychische Störungen

Englisch: Treatment, depressive disorder, childhood, adolescents, prevention, depression, mental disorders

Darüber hinaus habe ich ergänzende Recherche im Internet, zum Beispiel bei Google, Google Scholar etc. durchgeführt und bei einschlägiger Literatur die „Me- thode der konzentrischen Kreise“ angewandt. Eine weitere Literaturangabe zur näheren Erläuterung des „IPPDJ - Interpersonelles Präventionsprogramm gegen Depression im Jugendalter“ wurde mir freundlicherweise von Herrn Prof. Dr. Bernd Röhrle der Philipps-Universität Marburg zur Verfügung gestellt.

1 Grundlagen der Depression

1.1 Zur Geschichte der Depression im Kindes- und Jugendalter

Die Existenz depressiver Störungen mit ihrer klassischen Symptomatologie - so wie wir sie bei Erwachsenen kennen, war in der Psychiatrie für das Jugend- und vor allem für das Kindesalter lange umstritten. Das dürfte vor allem daran gele- gen haben, dass die Diagnosestellung affektiver Störungen im frühen Lebensal- ter aufgrund unspezifischer Symptompräsentation nicht unproblematisch ist. Ein wesentlicher Unterschied zum verhältnismäßig leicht feststellbaren Krankheitsbild der depressiven Störung des Erwachsenenalters ist der Umstand, dass sich die Depression gerade bei Kinder und Jugendlichen, nicht selten in kaschierter Form, in alters- und entwicklungsabhängigen psychopathologischen Phänomenen zeigt (vgl. Freisleder, 2001)

1621 publizierte Übersichtswerk zur Melancholie von Burton ging nicht explizit auf depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter ein, mahnte die Eltern jedoch zu Strenge, körperlich züchtigende und bedrohlichen Erziehungsmetho- den:

„[...] their poor children are so disheartened and cowed, that they never after have any courgae, a merry hour in their lives, or take pleasure in anything“ (Burton 1827, S.215). Auch nachlässige Erziehung sowie schwere Angst- und Schreckenserlebnisse wurden nach Burton als Risikofaktor melancholischer Ver- stimmungen bei Kindern benannt. Weiterhin beobachtete er, im Sinne der Vererblichkeit, dass Kinder melancholischer Eltern oft ähnliche Stimmungsauffäl- ligkeiten haben.

Während zunächst das Melancholie- und Depressionskonzept im 19. Jahrhundert für Erwachsene zunehmend ausgearbeitet und differenziert wurde, fanden Kinder und Jugendliche in der Fachliteratur kaum Berücksichtigung. Der Psychiater Griesinger stellte 1845 fest, dass alle Formen der „Melancholie“ auch schon bei Kindern entstehen können und sich in Form von Angst oder Hypochondrie äu- ßern, die insbesondere durch krankheitsähnliche Eltern aufrechterhalten werde.

Maudsley bezeichnete (1867) die Melancholie als eine der sieben seelischen Krankheiten des Kindesalter, die auf einem konstitutionellen Defekt des Nervensystems beruhe „ whereby an emotional or sensational reaction of a painful kind follows all impressions; the nervous or cyclical tone is radically infected with some vice of constitution so that every impression is painful.“

Weiterhin unterschied Maudsley (1895) vorausschauend eine entwicklungs- und altersabhängige Phänotypologie der frühen Melancholie, beginnend mit „primiti- ven“ lautmalerischen Zeichen und Verhaltenssignalen der Unzufriedenheit beim Säugling, Ängsten und Traurigkeit bei jungen Kindern bis hin zur Suizidalität bei Jugendlichen. In Deutschland widmet sich in dem 1887 erschienen Lehrbuch von Emminghaus zu psychischen Störungen des Kindesalters erstmals ein ganzer Abschnitt der kindlichen Depression. Ansonsten findet die Depression in Kinder- und jugendpsychiatrischen Lehrbücher vor Beginn des 20 Jahrhundert kaum Er- wähnung.

Erste bekannte literarische Beispiele für depressive Verstimmungen bei Minder- jährigen finden sich in der ersten Hälfte des 20. Jahrhundert. Beispielsweise ver- körpert Thomas Manns Schlüsselfigur, der kleine Hanno, in seinen weltberühm- ten, 1901 erschienenen Buch „Buddenbrocks“, ein empfindliches, lebensuntüch- tiges und affektiv oft gedrücktes Kind, das durch seine Wesensart auch den Ver- fall seiner einstmals erfolgreichen Familie und angesehene Familie symbolisieren soll. Die deprimierenden Erlebnisse und Verwirrungen des Zöglings Törleß in einem Schulinternat, die Robert Musil 1906 in seinem Roman schildert, sind ein weiteres literarisches Beispiel für eine depressive Entwicklung im Jugendalter. Und auch Hermann Hesse („Unterm Rad“, 1906) und 25 Jahre später Friedrich Torberg („Der Schüler Gerber hat absolviert“, 1930) skizzieren in zwei Romanen die im Suizid endende Depression zweier Jugendliche: In der Figur des jungen Hans Giebenrath, des sensiblen Sohnes eines ehrgeizigen Kleinbürgers, verbin- det Hesse autobiographische Elemente und das Schicksal seinen Bruders. Hans ist den übertriebenen väterlichen Erwartungen auf Dauer nicht gewachsen, schei- tert überfordert in Schule und Ausbildung und zerbricht schließlich endgültig an einer unglücklich verlaufenen ersten Liebesbeziehung.

Ganz ähnlich ist auch die Problematik von Torbergs, an sich intelligenten Schüler Kurt Gerber, der mit seinem sadistischen Lehrer nicht zurecht kommt, deshalb immer depressiver wird und am Schluss verzweifelt aus dem Fenster springt. In der Fachliteratur tauchte das Thema „Depression bei Kindern und Jugendli- chen“ ab der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wieder auf. So beschrieb der Kinderarzt und Psychoanalytiker Rene Spitz (1946) in seinem Konzept der „anaklitischen Depression“ („Anlehnungs-Depression“), die Reaktion von 6-12 Monate alten Säuglingen im Heim, die von ihren Müttern verlassen wurden und denen kein Ersatz geboten wurde.

Die Kinder wurden weinerlich, wollten nicht mehr essen, verloren an Gewicht, entwickelten Schlafstörungen, lagen apathisch in ihrem Betten und blieben inihrer körperlich- seelischen Entwicklung zurück. Unter diesem Gesichtspunkt wurden auch einige Parallelen zum Freudschen Depressionskonzept (Freud, 1971) gezogen, wonach Melancholie vor allem als ein spezifischer Verarbei- tungsprozess bei der Ablösung von engen Bindungen betrachtet wird. Zu einer Depression kann es demnach kommen, wenn der Trauernde aggressiv oder schuldhaft an die verlorene Person bzw. das entsprechende „introjizierte Objekt“ gebunden bleibt und es auf diesem Wege zu einer Selbstentwertung kommt.

Ebenso wurden weitere Forschungen und Überlegungen zur grundlegenden Be- deutung der Mutter-Kind-Bindung (Bowlby, 1969) angeregt. Der frühe Verlust und die Entbehrung eines Elternteils wurden nicht nur als Ursache für die kindli- che anaklitische Depression angenommen, sondern auch als ein Risiko für eine depressive Störung im Erwachsenenalter diskutiert (vgl. Petermann et al., 2004). Trotz dieser recht frühen Überlegungen galt lange Zeit, vor allem in den 50er und 60er Jahren des letzten Jahrhunderts, die vorherrschende Meinung, dass Kinder und Jugendliche aufgrund verschiedener Entwicklungsaspekte keine klinisch relevante Depression ausbilden können. Aus psychoanalytischer Sicht wurde die Auffassung vertreten, dass die Depression, als ein Konflikt mit dem Über-Ich, in dieser Altersgruppe nicht auftreten könne. Aufgrund der kognitiven und emotiona- len Unreife von Kindern, dem noch nicht vollständig entwickelten Über-Ich sowie der mangelnden Fähigkeit, differenzierte Gefühle von Hoffnungslosigkeit oder Trennung zu erleben, könne sich das vollständige, typische Störungsbild einer Depression bei Kindern nicht manifestieren. Als eine Reaktion auf die Schwierig- keit, typische Symptome einer Depression bei Kindern festzustellen, wurde in den 60er Jahren weiterhin das Konzept der larvierten bzw. maskierten Depressi- on vorgeschlagen. In diesem Ansatz wurde davon ausgegangen, dass eine de- pressive Verstimmung bei Kindern sehr wohl auftreten kann. Diese zeige sich aber nicht in Form der für Erwachsene typischen Symptome, sondern in Form depressionsäquivalenter Symptome, wie z.B. in unterschiedlichen körperlichen Beschwerden, Schulangst, Lernschwierigkeiten oder in Form sonstiger Verhal- tensprobleme (vgl. Groen & Petermann, 2002).

Erst in den 70er Jahren erschien eine kleine Anzahl bedeutender Klinik- und Forschungsberichte, die die Wichtigkeit betonten, Depressionen bei jüngeren Menschen näher zu untersuchen.

1970 publizierten Poznanski und Zrull einen herausragenden Artikel, in dem sie klinische Fälle darstellten, die erstmals ambulant behandelt wurden. Bei diesen Jugendlichen zeigten sich die Symptome von Depression: Traurigkeit, niedergeschlagene Erscheinung, Rückzug, Gefühle von Zurückweisung, negatives Selbstbild und geringes Selbstwertgefühl.

Ebenfalls zu dieser Zeit erschienen die ersten Berichte über den Einsatz von An- tidepressive in der Depressionstherapie bei Kindern. 1973 übertrugen Weinberg und Mitarbeiter die Kriterien zur Klassifikation und medikamentösen Therapie von depressiven Erwachsenen auf Kinder. Christ und seine Kollegen untersuchten 1981 das Konzept der larvierten Depression bei Kinder und Jugendlichen und konnten feststellen, das Jugendliche annähernde Symptome einer Depression zeigen wie Erwachsene, wohingegen kleinere Kinder eher larvierte Merkmale zeigen.

Damit war der Weg frei für die Anwendung der Diagnosekriterien klassischer Klassifikationssysteme auf jugendlichen Patienten. In der Folgezeit gelang es zunehmend häufiger, die für Erwachsene typische depressive Symptome auch bei Kindern- und Jugendlichen zu verifizieren und zu erfassen. Auf dieser Grund- lage setzte sich zu Beginn der 80er Jahre des 20. Jahrhunderts zunehmend die Erkenntnis durch, dass Depressionen bei Kindern- und Jugendlichen denen im Erwachsenenalter vergleichbar sind, entsprechend eine bedeutsame Problematik darstellen und demnach auch behandlungsbedürftig sind. Mit der Veröffentli- chung der dritten Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psy- chischer Störungen (DSM-III, American Psychiatric Association [APA] 1980), wurde dem Thema Depression im Kindes- und Jugendalter mehr Aufmerksam- keit gewidmet (vgl. Essau, 2002)

Heute gibt es keinen Zweifel mehr daran, dass Kinder und Jugendliche an depressiven Störungen erkranken können, wenngleich alters- und entwicklungsspezifische differenzierte Symptomkriterien in den internationalen Klassifikationsschemata noch fehlen und Anlass zur weiteren Forschung in dieser Thematik geben (vgl. Mehler-Wex, 2008).

1.2 Beschreibung des Störungsbildes

Da wachsen Kinder auf an Fensterstufen und wissen nicht, dass draußen Blumen rufen an einem Tag voll Weite, Glück und Wind und müssen Kind sein und sind traurig Kind.“ (Rilke, 1903, S.345)

Von allen psychischen Erkrankungen unserer Gesellschaft steht die Depression an der Spitze der Häufigkeit. Sie sei, so heißt es, der „Schnupfen“ unter den psy- chischen Störungen. Aber nicht nur die Zahl der Erkrankten hat sich geändert, sondern auch das Alter. Im Jahr 2000 litten 0,6% bis 2% der 5 bis 8-jährigen Schulkinder und 8% bis 10% der älteren Schulkinder sowie Jugendlichen an leichten, aber lang anhaltenden depressiven Zuständen. Insgesamt wurde der Anteil depressionsgefährdeter Kinder und Jugendliche auf mehr als 30% ermittelt (vgl. Rothe, 2008). Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter sind ein ernstzunehmendes Problem. Wenn auch die Existenz dieser Störung im Kindes- alter lange umstritten war, wird heute sicher davon ausgegangen dass sie bei Kindern vorkommen kann. In Längsschnittstudien konnte gezeigt werden, dass die Störung nicht selten bis ins Erwachsenenalter persisiert und dadurch in die gesamte Entwicklung des Kindes eingreift und Entwicklungsaufgaben beeinträch- tigen. In einer Studie von Kessler et al. (2003) wurde ein Lebenszeitrisiko für de- pressive Erkrankungen von 16,2% angegeben. In einer neuen Übersicht weisen Hautzinger und Petermann (2003) darauf hin, dass sich über die letzten Jahr- zehnte das Manifestationsalter für Depression deutlich vorverlagert hat und sich die Prävalenz schrittweise erhöht.

Die Depression wird den internalisierenden Störungen zugeordnet. Störungen dieser Gruppe sind nach außen häufig schwer zu erkennen, da sich ihre Kernsymptome auf Beeinträchtigung des inneren Erlebens und der Gefühls- und Stimmungslage sowie auf passives, defensives und vermeidendes Verhalten beziehen. Im Gegensatz dazu stehen externalisierende Störungen, wie Aggression oder Hyperaktivität, die eher durch nach außen auffälliges Verhalten gekennzeichnet sind (vgl. Pössel, 2002).

1.3 Begriffserklärung und Symptomatik

Unter Depression (lat. depressio= Niedergedrücktsein) versteht man eine nieder- gedrückte Stimmung, die als Reaktion auf unangenehme Erfahrungen, Enttäu- schungen oder Erschütterungen vorkommen kann. Eine Depression ist eine psy- chische Erkrankung, die zu den sogenannten affektiven Störungen gehört. Als affektive Störungen werden Erkrankungen bezeichnet, bei denen es häufig zu Schwankungen der Stimmung und des Antriebs kommt (vgl. Myschker, 2002).

Diese Gefühlslage ist ein Erfahrungsbestandteil jedes Menschen. Eine solche Stimmung dauert einige Augenblicke, Stunden oder auch Tage und führt jedoch im Normalfall nicht zu schwerwiegenden Beeinträchtigungen. Die meisten Menschen würden sagen, dass sie mit Aktivität, Anstrengung und Willenskraft durchstanden werden kann. Im Gegensatz zum normalen Phänomen der niederdrückte Stimmung ist die klinische Depression dadurch gekennzeichnet, dass sie weder mit Anstrengung noch mit Willenskraft kontrolliert werden kann und zu einer Beeinträchtigung des Lebens führt.

Zu den Hauptmerkmalen einer Depression gehört eine deutlich emotionale Nie- dergeschlagenheit, Traurigkeit, eine eingeschränkte Möglichkeit Freude, Spaß, Lust und Interesse zu empfinden (Anhedonie) sowie verminderter Antrieb, weni- ger Aktivität und eine leichtere Erschöpfung. Hinzu kommen weitere emotionale, kognitiv/motivationale, verhaltensbezogene und körperliche Symptome. Die fol- gende Tabelle zeigt einen Überblick über die Merkmale einer depressiven Stö- rung (vgl. Essau, 2002).

Tab.1: Allgemeine Merkmale depressiver Störungen (Nevermann & Reicher, 2001)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auf der Symptomebene wird unter Depression ein Gefühl der Traurigkeit, Nie- dergeschlagenheit oder Unlust verstanden, wobei die Ausprägung dieses Gefühls weit über Traurigkeit im allgemeinen Sprachgebrauch hinausgeht. Dies zeigt sich auch auf der Syndromebene. Hier umfasst der Begriff Depression ne- ben den genannten emotionalen Symptome unter anderem a) körperliche Symp- tome, wie Gewichtsverlust, verminderter oder gesteigerter Appetit, Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf sowie psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung, b) kognitive Symptome, wie Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßig oder unan- gemessene Schuldgefühle, verminderte Denk und Konzentrationsfähigkeit sowie Gedanken an den Tod. Auf der Diagnoseebene schließlich werden unter dem Begriff Depression verschiedene Symptome bzw. Syndrome zusammengefasst. Hierbei bezeichnet der Begriff eine Reihe von Störungsbildern mit übereinstim- menden Kernsymptomen, aber Abweichungen insbesondere in Bezug auf den Schweregrad und die Dauer der Symptome (vgl. Pössel et al., 2004).

Eine Depression wird erst dann zu einer eigenen Störung, wenn ein Symptomkomplex mit emotionalen, kognitiven und somatischen Zeichen vorliegt, wenn diese einen hohen Leidensdruck erreichen, über einen längeren Zeitraum andauern und sie im Leben des Betroffenen zu Problemen bei der Alltagsbewäl- tigung führen (vgl. Mehler-Wex, 2008). Bei diesem Störungsbild handelt es sich um ein sehr heterogenes Phänomen, das sich in unterschiedlichen Facetten und Formen zeigen kann. Auch bei enger umschriebenen Störungskonzepten, wie dem der Major Depression oder der depressiven Episode, gibt es trotz eines im Kern ähnlichen Erscheinungsbildes eine große Vielzahl unterschiedlicher Stö- rungsausprägungen, Symptomkombinationen sowie zugrunde liegender Ursa- chen und Entwicklungswege. Dies zeigt noch einmal ganz deutlich wie schwierig es ist eine Depression im Allgemeinen und besonders bei Kindern- und Jugendli- chen zu erkennen (vgl. Groen & Petermann, 2002).

1.4 Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen

Kinder die unter einer Depression leiden unterscheiden sich von anderen „trauri- gen“ Kindern. Bei ihnen ist mehr als nur ein Stimmungstief oder ein schlecht drauf sein. Die Depression ist eine Erkrankung der Gefühls- und Stimmungslage, in der die Beziehung zum Leben verloren geht und die Gefühle aus dem Gleich- gewicht geraten. Das Leben zeigt sich für depressive Kinder nicht von der freund- lichen Sonnenseite, sondern sie erleben die Tage als Schattentage. Sie können den Wert des Lebens und des eigenen Lebendigseins nicht fühlen. Sie wenden sich schrittweise vom Leben ab und Werte die einst positiv waren sind nicht mehr nährend für ihr Leben. Depressive Kinder und Jugendliche spüren kein Mögen mehr in ihrem Leben und die Freude an Lebensinhalten ist verloren gegangen. Sie finden keinen Zugang zu ihrer Vitalität und die Lebenskraft geht verloren. Was an Leben da ist versiegt langsam und die Sehnsucht nach dem Tod wächst zunehmend (vgl. Probst, 2004).

Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter unterscheiden sich in ihrer Symptompräsentation von der Depression der Erwachsenen. Of wird die Depression bei Kindern und Jugendlichen nicht erkannt, da die typischen depressiven Symptome nicht offen da liegen, sondern verdeckt - so genannt larviert bzw. maskiert vorhanden sind. Reizbarkeit, Weinerlichkeit, Unruhe, Ängstlichkeit, verminderte Schulleistungen, delinquente Entwicklung, Drogenabusus, sexuelle Auffälligkeiten, aber auch Enuresis und Enkopresis erschweren es, dahinter eine depressive Entwicklung zu sehen (vgl. Probst, 2004).

Mit welcher klinischen Symptomatik sich ein depressives Syndrom im Kindes- und Jugendalter äußert, hängt wesentlich vom Entwicklungsstand und damit vom Repertoire psychischer Reaktionsmöglichkeiten eines Kindes ab. Je jünger ein Kind ist, desto uncharakteristischer und unspezifischer kann eine Depression sich darstellen. Da ein Kleinkind in den ersten Lebensjahren nur begrenzt verbal seine Befindlichkeiten ausdrücken kann und weniger in der Lage ist seine Gefüh- le zu erkennen, stehen in dieser Altersgruppe meist relativ uncharakteristische Verhaltensauffälligkeiten und „psychosomatische Symptome“ im Vordergrund. Die Kinder sind häufig unruhig, schlafen schlecht, weinen oder schreien viel, zei- gen nicht selten auch Gedeihstörungen mit mangelnder Zunahme von Wachstum oder Gewicht. Deshalb werden die Kinder oft beim Pädiater vorgestellt, wobei sich in der Regel keine eindeutig pathologischen oder organischen Befunde er- heben lassen (vgl. Freisleder, 2001). Eine pädiatrische Studie einer gastroenterologischen Ambulanz zeigte, dass bei 400 Patienten im Alter von 8 bis 17 Jahren länger als drei Monate andauernde Bauchschmerzen in 15% mit pathologisch auffälligen Werten in Depressionsinventaren „Children`s Depression Inventory“ (Kovac 1992) assoziiert waren (vgl. Little et al., 2002).

Nach heutigem Wissensstand sind die Kernsymptome depressiver Störungen bei Jugendlichen grundsätzlich nicht anders als bei Erwachsenen. Lewinsohn, Roh- de und Seeley (1998) untersuchten innerhalb der groß angelegten Studie des Oregon Adolescent Depression Project (OADP) unter anderem das Vorliegen einer altersabhängigen Depressionssymptomatik bei 14- bis 18jährigen Jugendli- chen. Ein Vergleich der Symptome depressiver Episoden, die nach dem Alter von 14 Jahren aufgetreten sind, erbrachte keine signifikanten Unterschiede; auch stimmten die Depressionsmuster generell mit den Daten einer Studie mit Erwachsenen überein. Es konnte lediglich die Tendenz festgestellt werden, dass depressive Jugendliche im Unterschied zu depressiven Erwachsenen häufiger Schuldgefühle und Wertlosigkeit nannten und seltener Veränderungen des Appetits und des Gewichtes sowie Gedanken an Tod und Selbstmord berichten (vgl. Groen & Petermann, 2002).

Was die Symptome der Kinder und Jugendlichen von Erwachsenen unterscheidet, sind die altersbedingten Ausprägungen. Die Symptome der Depression sind von der Entwicklung des Kindes abhängig und zeigen sich daher je nach Alter, Geschlecht und Intelligenz unterschiedlich.

1.5 Entwicklungsspezifische Symptomatik

Wie bereist erwähnt ist es sehr schwierig eine Depression bei Kindern zu erken- nen, da die Symptome sich in jeder Altersgruppe verändern und unterschiedlich auftreten, oder von anderen Störungsbildern und deren Symptomen überlappt werden können.

Daher verwundert es nicht, wenn das Kind mit seiner Depression z.B. „übersehen“ wird, wenn es sozial zurückgezogen, brav, unauffällig und still ist, niemanden störend, auch niemand auffällt. Umgekehrt können depressive Kinder durch Aggressionen in Verbindung mit Schlägereien oder Wutausbrüchen auffallen. Dies können Signale der innerlichen Erschöpfung sein. Allerdings muss man vorsichtig sein, denn die umgekehrte Beziehung trifft weniger häufig zu: nicht hinter jeder Verhaltensauffälligkeit verbirgt sich eine Depression (vgl. Rothe, 2008).

Betrachtet man die entwicklungsspezifischen Symptomatik, so zeigt sich, dass - trotz weitgehender Übereinstimmungen der Diagnosekriterien für Depressionen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen - Kinder in der Regel ein atypisches depressives Erscheinungsbild mit Angstsymptomen, körperlichen Beschwerden und Verhaltensproblemen zeigen, während kognitive Symptome frühestens ab dem mittleren Kindesalter sichtbar werden. Darüber hinaus berichten sie im Vergleich zu depressiven Kindern vermehrt über Schlaf- und Appetitstörungen sowie Suizidgedanken und Gereiztheit (vgl. Pössel, 2002). Die folgende Tabelle soll ein Überblick über Entwicklungsspezifische Symptome einer Depression bei Kinder und Jugendlichen geben.

Tab. 2: Veränderungen depressiver Symptome im Entwicklungsverlauf nach der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2000)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.6 Klassifikation

Die Bestimmung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen kann auf Grundlage unterschiedlicher Klassifikationssysteme erfolgen. Die heute am häu- figsten verwendeten Klassifikationssysteme psychischer Störungen, sind das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.Auflage (DSM-IV) der American Psychiatric Association (APA, 1994) sowie die International Classification of Diseases in der 10. Auflage (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1993) (vgl. Essau, 2002).

Wie Tabelle 3 zeigt weisen DSM-IV und ICD-10 viele Gemeinsamkeiten auf. In- nerhalb des DSM-IV werden im Kapitel „Affektive Störungen“ unter anderem die depressiven Störungen Major Depression und Dysthyme Störung voneinander unterschieden. Im ICD-10 findet man im gleich benannten Abschnitt als ver- gleichbare depressive Zustandsbilder die depressive Episode, die rezidivierende depressive Störung und die Dysthymia und verschiedene Restkategorien. Im DSM-IV und in der ICD-10 werden für die Diagnose einer depressiven Störung bei Kindern und Jugendlichen dieselben Kriterien zugrunde gelegt wie für die entsprechende Diagnose bei Erwachsenen. Dabei wird allerdings im DSM-IV deutlich gemacht, dass sich im Kindes- und Jugendalter hinsichtlich der Kern- symptome anstelle einer traurigen auch eine reizbare oder übellaunige Verstim- mung zeigen kann, und dass verschiedene Symptome in Abhängigkeit von Alter und Entwicklungsstand verändert und unterschiedlich hervortreten können. Eine weitere Modifikation besteht darin, dass „Gewichtsverlust“ gegen „Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahmen“ ausgetauscht wurde.

Weiterhin ist die Mindestdauer einer Dysthyme Störung gegenüber zwei Jahren bei Erwachsenen für Kinder und Jugendliche auf ein Jahr herabgesetzt. In der ICD-10 wird stattdessen eher der Idee der Komorbidität von Externalisierungsstö- rungen und Depression durch die Möglichkeit einer kombinierten Diagnose „Stö- rung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung“ (F92.0) erwähnt (vgl. Groen & Petermann, 2002).

Tabelle 3: Klassifikation depressiver Störungen in DSM-IV und ICD-10

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Weiterhin können bei beiden Klassifikationssysteme Anpassungsstörungen diag- nostiziert werden (ICD-10: F43.2; DSM-IV: 309). Diese Störungsbilder sind ge- prägt von einer intensiven und über das zu erwartende hinausgehende, starke Reaktion und Anpassungsversuche auf einschneidende Lebensveränderungen und belastende Lebensereignisse dar. Innerhalb dieser Anpassungsreaktion können auch depressive Verstimmungen zentral sein. Es sollte aber in der Regel davon ausgegangen werde, das diese Störung ohne das Auftreten der Belastung nicht entstanden wäre. Zusätzlich dürfen die Symptome nicht so intensiv sein, dass eine depressive Störung diagnostiziert werden könnte. Auch eine Major Depression kann sich aus einer belasteten Erfahrung entwickeln. Die Symptoma- tik sollte sich innerhalb von drei Monaten einstellen. Unterschieden werden unter anderem Anpassungsstörungen mit vorherrschender depressiven Symptomatik (ICD-10: kurze depressive Reaktion F43.20 oder längere depressive Reaktion F43.21; DSM-IV: 309.0 mit depressiver Stimmung) oder gemischten Symptomen von Angst und Depression (ICD-10: F43.22; DSM-IV: 309.28) (vgl. Groen & Pe- termann, 2002). Hiermit wird ein gemischtes Störungsbild beschrieben, bei dem gleichzeitig Angst und Depression in leichter oder mittlerer Ausprägung vorliegen, ohne Kriterien für eine entsprechende Einzeldiagnose zu erfüllen. Unter dem Abschnitt Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend werden in der ICD-10 kombinierte Störungen des Sozialver- haltens und der Emotion aufgeführt. Hier sind Zustandsbilder klassifiziert, bei denen aggressives, dissoziales oder trotziges Verhalten gleichzeitig mit deutli- chen emotionalen Symptomen von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit oder Angst einhergehen. Für die Diagnose Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung (F92.0) müssen neben den Kriterien für eine Störung des Sozialverhal- tens auch die wesentlichen Symptome einer depressiven Störung vorliegen (vgl. Petermann et al., 2004).

Im nächsten Kapitel werden die diagnostischen Kriterien der unterschiedlichen depressiven Störungsbilder eingehen erläutert. Da die meisten Studien auf den diagnostischen Kriterien des DSM-IV basieren, werden diese Störungsbilder gemäß DSM-IV erläutert.

2 Depressive Störungen und ihr Erscheinungsbild

2.1 Begriffserklärung

Im DSM-IV (APA, 1994) sind depressive Störungen durch das Vorliegen einer depressiven Stimmung zusammen mit einer Reihe zusätzlichen Symptome cha- rakterisiert, die zeitlich andauern und eine Beeinträchtigung in verschiedenen Bereichen darstellen. Zu der Gruppe der depressiven Störungen zählen Major Depression, Dysthyme Störungen sowie nicht näher bezeichnete Störungen. Die Zustandsbilder unterscheiden sich in ihrer Ausprägung, Intensität und Dauer (vgl. Rothe, 2008).

2.2 Major Depression

Die Major Depression (vgl. depressive Episode im ICD-10) stellt die klassische Form der Depression dar. Sie wird charakterisiert durch eine oder rezidivierende depressive Episode von mindestens zwei Wochen Länge, an denen laut DSM-IV an fast allen Tagen eines der beiden folgenden Kernsymptome auftreten muss:

- Depressive Verstimmung, bei Kindern und Jugendlichen auch reizbare Verstimmung, und
- Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Akti- vitäten.
Zusätzlich müssen vier der folgenden Symptome vorliegen:
- Deutlicher Gewichtsverlust oder deutliche Gewichtszunahme bzw. ver- minderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen. Bei Kindern ist das Ausbleiben der zu erwartenden Gewichtszunahme zu berücksichti- gen,
- Schlaflosigkeit (Insomnia) oder vermehrter Schlaf (Hypersomnia),  Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung,  Müdigkeit oder Energieverlust,
- Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige bzw. unangemessene Schuldgefühle,
- Verminderte Denk und Konzentrationsfähigkeit oder Entscheidungsfähig- keit (kann bei Kinder mit plötzlichem Abfall der schulischen Leistungen einhergehen) und
- Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederholte Suizidvorstellungen ohne
- genauen Plan, genaue Planung eines Suizids oder ein tatsächlicher Sui- zidversuch.

Differentialdiagnostisch müssen als Ursachen für die Symptome eine körperliche Krankheit oder der Einfluss von Drogen und Medikamenten ausgeschlossen werden. Die depressive Episode muss außerdem von anderen affektiven z.B. manischen Episoden abzugrenzen sein. Weiterhin darf der depressive Zustand keine Reaktion auf den Tod einer nahe stehenden Person („einfache Trauerreaktion“) darstellen (vgl. Rossmann, 1991).

Die Major Depression kann als Einzelepisode oder rezidivierend auftreten. Ab- hängig von der Anzahl der Symptome, der Symptomstärke und dem Grad der Beeinträchtigung und Belastung können Episoden einer Major Depression als leicht, mittel und schwer klassifiziert werden. Wenn die depressive Episode diese Schweregrad-Kriterien nicht erfüllt, wird sie als in völliger oder teilweiser Remis- sion beschrieben. Eine völlige Remission bedeutet, dass in den letzten zwei Mo- naten keine signifikanten Symptome einer Major Depression auftraten. Bei einer Teilremission sind die Kriterien nicht voll erfüllt, oder die Hauptsymptome einer Major Depression halten weniger als zwei Monate an. Eine Episode einer Major Depression kann als chronisch, mit katatonen Merkmalen, mit melancholischen Merkmalen, mit atypischen Merkmalen und mit postpartalem Beginn spezifiziert werden. Zudem muss diese Episode über zwei Jahre andauern.

2.3 Dysthyme Störung

Bei der Dysthymen Störung (vgl. Dysthymia im ICD-10) handelt es ich um eine chronische aber weniger schwere Form der depressiven Störungen. Übersetzt bedeutet Dysthyme Störung „gestörtes Gemüt“. Diese Form der Depression ist durch eine chronisch depressive Verstimmung oder bei Kindern und Jugendlichen eine reizbare Verstimmung über die meiste Zeit des Tages gekennzeichnet, die früh und zuerst schleichend beginnt.

Während der depressiven Verstimmung müssen bei Kindern und Jugendlichen für mindestens ein Jahr zwei der folgenden Symptome vorliegen.  Appetitlosigkeit oder gesteigertes Bedürfnis zu essen

- Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafbedürfnis  Energiemangel oder Erschöpfung
- Geringes Selbstwertgefühl
- Konzentrationsstörung oder Entscheidungserschwernis  Gefühl der Hoffnungslosigkeit

In dieser Zeitperiode darf es keinen Zeitraum von mehr als zwei Monaten ohne die genannten Symptome geben. Auch bei dieser Störungsform müssen die Ver- gabe der Diagnose Beeinträchtigungen in psychosozialen Bereich oder ein kli- nisch bedeutsamer Leidensdruck vorliegen. Die Diagnose darf nicht gestellt wer- den, wenn in diesem Zeitraum eine Episode einer Major Depression bestanden hat; eine manische, gemischte oder hypomane Phase vorhanden war; oder die Symptome auf die direkte Wirkung von Alkohol oder Drogen zurückgehen.

Die Dysthyme Störung hat vor allem bei Schulkindern im Bereich sozialer Kon- takte in der Schule, Familie und Freizeit Rückzugstendenzen zur Folge. Aus ei- ner Dysthymen Störung kann jeder Zeit eine Major Depression hervorgehen, wo- bei sich der depressive Zustand des Kindes enorm verstärkt (vgl. Rothe, 2008).

2.4 Nicht näher bezeichnete depressive Störungen

Die Diagnose einer nicht näher bezeichneten depressiven Störung wird laut DSM-IV gestellt, wenn Merkmale vorliegen, die in Art und Ausmaß nicht den Kri- terien der Major Depression noch der Dysthymen Störung zuzuordnen sind. Ent- sprechende Störungsbilder sind unter anderem das regelmäßige Auftreten einer depressiven Verstimmung in der Zeit vor der Menstruation oder depressive Pha- sen, die mit nur wenigen Symptomen einhergehen, aber regelmäßig wiederkeh- ren (vgl. Groen & Petermann, 2002)

2.5 Bipolare Störungen

Die Bipolaren Störungen sind in Bipolar I, Bipolar II, Zyklothyme Störung und nicht näher bezeichnete Bipolare Störung unterteilt.

Die Bipolar I Störung ist gekennzeichnet durch das Vorliegen von mindesten ei- ner manischen oder gemischten Episode. Bei den betroffenen Personen ist oft mindestens eine Episode von Major Depression aufgetreten. Eine manische Epi- sode, die am häufigsten bei Kindern- und Jugendlichen auftritt, ist dadurch ge- kennzeichnet, dass die traurige, niedergeschlagene Stimmung in das andere Extrem umschlägt. Plötzlich kann es zu einer euphorisch gehobenen Stimmung kommen. Dauert diese vom Normalzustand abweichende Veränderung mehrere Tage an, spricht man von manischen Episoden. Zusätzlich müssen drei von sie- ben Symptomen vorliegen (vier wenn das Hauptsymptom Gereiztheit ist): Grö- ßenwahn, Schlafbedürfnis, erhöhte Gesprächigkeit, Ideenflut, Ablenkbarkeit, übermäßiges Engagement in angenehme Aktivitäten mit hohem Potenzial schmerzhafter Konsequenzen und vermehrte zielgerichtete Aktivität. Eine ge- mischte Episode zeichnet sich aus durch eine Periode von mindestens einer Wo- che, in der die Kriterien der manischen Episode sowie die Kriterien einer Major Depression fast täglich erfüllt sind. Die Diagnose darf nicht gestellt werden, wenn die Symptome auf einen Alkohol- oder Drogenabusus, sowie einer Krankheit zu- rückzuführen ist. Weiterhin muss diese Episode von einer schizoaffektiven Stö- rung unterschieden werden.

Die Bipolar II Störung ist durch das Auftreten einer oder mehrerer Episoden von Major Depression gekennzeichnet, die von mindestens einer hypomanischen Phase begleited wird. Unter einer hypomanischen Phase versteht man einen Zeitraum von mindestens vier Tagen, indem sich eine gehobene, expanisve oder gereizte Stimmung zeigt. Mindestens drei der folgenden Symptome müssen auf- treten: erhöhtes Selbstwertgefühl, vermindertes Schlafbedürfnis, Rededrang, Ideenflut, Ablenkbarkeit, vermehrte zielgerichtete Aktivität und ein übermäßiges Engagement in angenehme Aktivitäten mit einem Potenzial für schmerzhafte Konsequenzen. Die Bipolar Störung II wird nicht diagnostiziert, wenn eine mani- sche oder eine gemischte Episode vorliegt, oder die Symptomatik auf Drogen oder Alkoholabusus oder einer Krankheit zurückzuführen ist (vgl. Essau, 2002).

Die Zyklothyme Störung ist eine chronisch, fluktuierende affektive Störung, die zahlreichen Phasen hypomanischer und subdepressiver Symptome umfasst und bei Kindern und Jugendlichen während eines Jahres mit maximaler 2 monatiger anhaltender Symptomfreiheit zu erkenn sein muss (vgl. Mehler-Wex, 2008).

Tabelle 4: Klassifikation Bipolarer Störungen nach DSM-IV und ICD-10 (APA, 1994)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.6 Andere affektive Störungen im DSM-IV

Die Affektive Störung aufgrund eines körperlichen Zustandes ist eine anhaltende Störung des Affekts, die auf direkte physiologische Wirkungen eines körperlichen Zustandes zurückzuführenden ist. Die Wirkungen sind durch die Krankengeschichte, eine körperlichen Untersuchung und die Laborergebnissen zu erklären (DSM-IV, APA 1994). Verringertes Interesse oder Freude, niedergedrückte Stimmung, oder auch eine gehobene, expansive oder reizbare Stimmung können dieses Störungsbild umfassen. Sie ist nicht auf eine andere psychische Störung zurückzuführen und tritt nicht ausschließlich während eines Deliriums auf. Weiterhin ruft diese Störung eine ausgeprägte Beeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Bereich oder auf anderen Ebenen hervor.

Die substanzinduzierte Affektive Störung ist eine deutlich wahrnehmbare, anhal- tende Störung, die auf die unmittelbare physiologische Auswirkung einer Sub- stanz zurückzuführen ist (DSM-IV; APA 1994). Die Symptome entwickeln sich während oder innerhalb eines Monats der Intoxikation mit einer Substanz oder ihres Entzugs. Die Diagnose wird nicht gestellt, wenn die Störung auf einer affek- tiven Störung beruht, die nicht substanzinduziert ist. Die Symptome verursachen eine deutliche Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder anderen Bereichen

(vgl .Essau, 2002)

3 Depressionsdiagnostik

3.1 Definition

Als Diagnose bezeichnet man in der Psychologie die Feststellung des Vorhan- denseins oder Ausprägungsgrades von psychologischen Merkmalen (Eigen- schaften, Fähigkeiten, Verhaltensweisen usw.) (Zimbardo, 1995, S. 521). Der Begriff der Diagnostik stammt aus dem Griechischen und meint die Unter- scheidung, unterscheidende Beurteilung oder einfach die Erkenntnis. Heute ver- steht man unter dem Begriff Diagnostik eine methodisch reflektierte Untersu- chung spezieller Fragestellungen im medizinischen, psychologischen oder päda- gogischen Bereich mit Hilfe von diagnostischen Verfahren (Hillenbrand, 2008, S. 113).

3.2 Einleitung

Wie bereits vorher beschrieben, ist es für Bezugspersonen oder professionelle Betrachter nicht einfach eine Depression bei Kindern zu erkennen. Die wesentli- chen Merkmale einer Depression, wie z.B. Traurigkeit und Verzweiflung, Schuld- gefühle oder ein negatives Selbstwertgefühl, spielen sich meist im innerpsychi- schen Erleben ab. Im Alltag können sich betroffenen Kinder und Jugendliche mit derartigen Problemen häufig lange anpassen, sich unauffällig verhalten und kön- nen so schnell „übersehen“ werden. So schätzen etwa Eltern depressiver Kinder die Probleme und die Hilfsbedürftigkeit ihrer Kinder oft als niedrig ein. Sie erach- ten diese z.B. geringer als die betroffenen Kinder selbst und auch geringer als die Eltern von aggressiven oder hyperaktiven Kindern. Da depressive Kinder und Jugendliche aber auch durch Symptome auffällig werden, die nicht unbedingt sofort für eine depressive Störung sprechen, wie z.B. durch Reizbarkeit, trotzi- ges/aggressives Verhalten, Unkonzentriertheit oder körperliche Beschwerden, ist es notwendig bei Anhaltspunkten für eine depressive Entwicklung eine ausführli- che Diagnostik machen zu lassen.

Die diagnostische Einschätzung einer depressiven Symptomatik erfolgt auf der Basis der Exploration und Anamnese der betroffenen Kinder und Jugendlichen und ihren Bezugspersonen, durch Verhaltensbeobachtungen sowie mit Hilfe von Fragebögen, diagnostischen Interviews und anderen standardisierten Instrumenten sowie einer körperliche Untersuchung.

Ergänzende medizinische Untersuchungen sind bei Beschwerden wie Einnäs- sen, Kopf- und Bauschmerzen, Behinderungen, Schlafstörungen oder chroni- schen Krankheiten wie Diabetes mellitus in Betracht zu ziehen um eventuelle organische Erkrankungen ausschließen zu können (vgl. Petermann et al., 2004).

Im Sinne einer multimodalen Verhaltens- und Psychodiagnostik (Döpfner et al., 2002) sollte für eine umfassende und sichere Diagnosestellung und angemessene Therapieplanung folgende Aspekte berücksichtigt werden:

- Nutzung unterschiedlicher Methoden und Informationenquellen,
- Erfassung mehrerer Ebenen einer psychischen Störung (Kognition, Emo- tionen, physiologische Faktoren und Verhalten),
- Beobachtung von Symptomen und Auffälligkeiten in unterschiedlichen Si- tuationen und Lebensbereichen (z.B. Familie, Schule, Freizeit, Umgang mit Gleichaltrigen ect.),
- Berücksichtigung spezifischer Aspekte und Bedingungen des Einzelfalls und subjektiver Therapieziele und
- Ableitung konkreter Behandlungsschritte aufgrund der Diagnostik

3.3 Exploration und Anamnese

3.3.1 Definition

Anamnese dient der…

„[...]Sammlung von Informationen über vergangene und gegenwärtige Sachverhalte, die für die diagnostische Einordnung und therapeutische Indikationsstellung sowie für die strategische Therapieplanung von Bedeutung sein können.“ (Trautmann, 2010, S. 64)

Exploration ist die mit psychologischer Sachkunde vorgenommene nicht standardisierte mündliche Befragung eines einzelnen Menschen durch einen einzelnen Gesprächsführer mit dem Ziel, Aufschluss zu erhalten über das Individuum und seine Welt (vgl. Undeutsch, 1993).

3.3.2 Beschreibung

Bei Anamnese und Exploration geht es darum, Genese und Status quo des Prob- lems aus der Sicht der relevanten Bezugspersonen und aus der Sicht des Kin- des/Jugendlichen zu erfassen. Dabei ist die Anamnese mehr darauf ausgerichtet, Daten aus der Erinnerung der Bezugsperson zu erfassen. Diese umfassen die Zeit vor der Geburt, bei der Geburt und bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt und können Auskunft geben über Ursachen und Ausbildung Störungsbildes.

Die Exploration wendet sich vorwiegend an die betroffenen Kinder und Jugendli- chen selbst und an die Eltern und erfragt die gegenwärtige Situation. Ziel der Anamnese ist es die wichtigsten Bereiche zu erfassen und das auf sys- temische und ökonomische Weise. Im Anamnesegespräch können standardisier- te Interviews wie z.B. dem Diagnostischen Elternfragebogen DEF (Dehmelt, 1989) hilfreich sein. Der DEF beinhaltet 71 Items die in sieben Kategorien geglie- dert sind. Die Kategorien umfassen: Familienverhältnisse, Körperliche und geisti- ge Entwicklung, Erziehung, Interessen und Fähigkeiten, Beziehung zu anderen Personen, Schule und Entwicklung des Problemverhaltens. Um einen objektiven Eindruck zu gewinnen ist es sinnvoll Eltern und Kind getrennt voneinander zu befragen (vgl. Myschker, 2002).

Die Anamnese umfasst:

- Den familiären Hintergrund einschließlich soziodemographischer Daten, psychosoziale und organische Aspekte
- Schwangerschaft, Geburt und frühkindliche Entwicklung,  Temperamentsauffälligkeiten des Kindes,
- Vorerkrankungen des Kindes
- Den Kindergartenbesuch,
- Die Beziehung zu Gleichaltrigen und Geschwistern,  Die Entwicklung der psychischen Probleme,
- Die Einschulung und den bisherigen Schulbesuch mit eventuellen Auffäl- ligkeiten,
- Akute Lebensereignisse (Umzüge, Trennungen von Bezugspersonen,
etc.) und
- Chronische Belastungen (psychische oder organische Erkrankungen von Familienmitgliedern, Arbeitslosigkeit, ständige Streit der Elter, ect. (vgl. Essau, G. 2002).

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