Schulungskonzept für Patienten mit Herzinsuffizienz im stationären Bereich

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis.

1. Einleitung

2. Sachanalyse.
2.1.Definition Herzinsuffizienz
2.2.Kardiale, strukturell-funktionelle und extrakardiale Risikofaktoren der Herzinsuffizienz
2.3.Symptome und Stadien der Herzinsuffizienz.
2.4.Schulungs- und Beratungsinhalte von Schulungskonzepten für Patienten mit Herzinsuffizienz im stationären Bereich - eine Literaturrecherche. .

3. Schulungskonzepts zum Thema Herzinsuffizienz im stationären Bereich: Darstellung der Schulungselemente und Schulungsinhalte.
3.1.Orientierungsgespräch zur Abklärung der Situation: Feststellung des aktuellen Vorwissens, Missverständnissen hinsichtlich der Erkrankung, Lernfähigkeiten sowie Kognition, Einstellung und Motivation
3.2.Identifikation und Bestimmung der Lernbarrieren, Ressourcen und Lernbedürfnisse .
3.3.Planung der Schulung: Festlegung der Schulungsziele.
3.4.Durchführung der Schulung.
3.4.1. Schulungs- und Informationsmaterial
3.4.2. Dokumentation des Schulungsverlauf.
3.5.Evaluation des Schulungsprozesses.

4. Zusammenfassung und Kritik

5. Literaturverzeichnis.

6. Anhangsverzeichnis.

Tabelle 1: Tabellarische Zusammenfassung der Schulungskonzepte, die im stationären Bereich durchgeführt wurden oder dort initiiert und ambulant weitergeführt wurden

Tabelle 2: Umfassende Darstellung der Schulungsinhalte und Schulungselemente der beschriebenen Schulungskonzepte 52 Tabelle 3: Wesentliche Elemente der Patientenschulung, Aufbau von Fähigkeiten und entscheidenden Verhaltensvorgaben nach der Heart Failure Society of America (HFSA).

Tabelle 4: Wesentliche Themen der Patientenschulung und damit assoziierte Fähigkeiten und angemessenem Selbstpflegeverhalten nach der European Society of Cardiology (ESC).

Tabelle 5: Nicht-medikamentöse Therapie und Verhaltensempfehlungen bei chronischer Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

Tabelle 6: Darstellung des Schulungskonzepts für Patienten mit Herzinsuffizienz während des stationären Aufenthalts

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

In Deutschland leiden schätzungsweise 1.2 Millionen Menschen an einer Herzinsuffizienz. Trotz des medizinischen Fortschritts sind für die Betroffenen die Auswirkungen hinsichtlich der Prognose und Lebensqualität erheblich. Die mittlere Überlebensrate eines Menschen mit Herzinsuffizienz liegt unter fünf Jahren (Weil & Schunkert 2009, S. 93) und ist damit schlechter als die von vielen Karzinompatienten (Stewart, MacIntyre, Hole, Capewell & McMurray 2001, S. 315). Die Herzinsuffizienz zählt hierzulande zu den häufigsten Todesursachen. 2009 verstarben 48954 Menschen infolge einer Herzinsuffizienz. Diese ist nach der chronischen ischämischen Herzerkrankung und dem akuten Myokardinfarkt die dritthäufigste Todesursache (Statistisches Bundesamt 2010).

Seit 2006 stellt die Herzinsuffizienz in Deutschland die häufigste Klinikdiagnose dar. Schätzungen gehen davon aus, dass die Anzahl der Menschen mit Herzinsuffizienz angesichts der demographischen Bevölkerungsentwicklung in den kommenden Jahrzenten drastisch zunehmen wird (Neumann et al., 2009, S. 269). Die aktuelle Anzahl der Neuerkrankungen liegt zwischen 200.000 und 300.000 jährlich. Die Herzinsuffizienz besitzt aufgrund der hohen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen von Seiten der betroffenen Menschen damit eine wesentliche gesundheitsökonomische Bedeutung (Dietz & Rauch 2004, S. 25). Diese Ergebnisse zeigen, dass aufgrund der Altersentwicklung neue Strategien und Konzepte erforderlich sein werden, um eine ausreichende Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz zu gewährleisten (Neumann et al., 2009, S. 269).

Neben der medizinischen Therapie gilt der nicht-pharmakologische Therapieansatz durch eine umfassende Schulung und Beratung herzinsuffizienter Patienten und deren Familien als Grundlage eines jeden Herzinsuffizienzmanagements (Albert et al., 2010, S. 942; Dickstein et al., 2008, S. 946). Dieser Therapieansatz zielt durch die Schulung von Patienten mit Herzinsuffizienz darauf ab, diesen zu helfen, die notwendigen Kenntnisse, Kompetenzen, Fähigkeiten, Strategien, Problemlösungsfähigkeiten und die Motivation zu erhalten, die zur Adhärenz des Behandlungsplans und der effektiven Partizipation in der Selbstversorgung notwendig sind (Albert et al., 2010, S. 492).

Herzinsuffiziente Patienten sollen durch die Veränderung ihres Verhaltens lernen, die Faktoren, die eine Herzinsuffizienz begünstigen und durch diese beeinflussbar sind, auszuschalten bzw. zu minimieren oder die Faktoren zu vermeiden, welche zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz führen können (Köberich 2009, S. 22; Edwardson 2007, S. 244; Strömberg 2005, S. 366; Paul 2009, S. 67).

Schulung von Patienten wird als Schulungsprozess (Rankin & Stallings 2001, S. 78; Strömberg 2002, S. 35; Strömberg 2005, S. 366) und gestufter Aufbau von Selbstmanagement verstanden (Warschburger 2003, S. 341), der sein Augenmerk darauf richtet, dass „Patienten ihr Wissen über die Erkrankung und deren Behandlung mehren, ihre Wahrnehmung sensibilisieren, die Einstellung gegenüber der Erkrankung reflektieren, Fertigkeiten im Umgang mit den vielfältigen Behandlungsanforderungen erweitern, ihr Selbstwirksamkeitserleben steigern und schließlich konsequent und längerfristig bei der Therapie mitarbeiten“ (Warschburger 2003, S. 341/342).

Patienten mit Herzinsuffizienz sollen durch eine geplanten und strukturierte Schulung in die Lage versetzt werden, eigenverantwortlich mit ihrer Erkrankung und den Behandlungsanforderungen umzugehen und sich an die chronische Kondition ihrer Erkrankung zu adaptieren (Strömberg 2002, S. 33; Strömberg 2005, S. 363). Diese individuelle Form von Schulung kann dem Patienten zudem helfen, die Erkrankung und deren Symptome nachvollziehbar zu machen (Strömberg 2005, S. 366). Patienten mit Herzinsuffizienz erhalten damit theoretisch fundiertes Wissen über das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz, deren Symptome und Behandlungsansätze, den positiven Einfluss des Selbstpflegeverhaltens, der Notwendigkeit der Gewichtskontrolle, der Unterweisung in der Einnahme von Flüssigkeit und Kochsalz sowie der Beratung hinsichtlich des Selbstmanagements der Medikamente in Abhängigkeit von Gewichts- und Symptomveränderungen (Strömberg et al., 2003, S. 1015; Strömberg 2005, S. 366; Dahl & Penque 2002, S. 46-48) ¹.

Schulungsprogramme, die diesen nicht-pharmakologischen Ansatz nutzen und in die Praxis umsetzen, haben einen wesentlichen Einfluss auf die Symptome herzinsuffizienter Patienten, auf deren funktionale Kapazität, deren Wohlbefinden, Morbidität und Prognose (Dickstein et al., 2008, S. 946; Albert et al., 2010, S. 492) und führen nachweislich zu einer Reduktion der Wiedereinweisungen, Zwischenfälle, Krankheitstage und Gesundheitskosten sowie zu einer Verbesserung der Überlebensdauer und einem Überleben ohne Zwischenfälle, einer Reduktion der Todesfälle und Wiederaufnahmen und einer Verbesserung der Lebensqualität (Rich et al., 1995, S. 1190; Cline, Israelsson, Willenheimer, Broms & Erhardt 1998, S. 442; Ekman et al., 1998, S. 1254; Stewart, Vanderbroek, Pearson & Horowitz 1998, S. 257, Jaarsma et al., 1999, S. 673, Stewart, Marley & Horowitz 1999, S. 1077; Blue et al., 2001, S. 715; McDonald et al., 2001, S. 209; Edwarson 2007, S. 244).

Dieser Schulungsansatz wird trotz bestehender Evidenz innerhalb Deutschlands bislang nur selten und unzureichend angewendet (Scherer et al., 2006, S. 667; Köberich 2008, S. 22). Im Gegensatz dazu wird das Potential dieses Therapieansatzes durch die Leitlinien der Heart Failure Society of America (HFSA) und der European Society of Cardiology (ESC) gefördert (Albert et al., 2010, S. 492; Dickstein et al., 2008, S. 946) und die Anwendung dieses Ansatzes empfohlen. Herzinsuffiziente Patienten erhalten eine umfassende Schulung und Beratung durch Gesundheitsfachpersonal, wobei Pflegende mit einer Expertise im Herzinsuffizienz- Management den Großteil der Schulung übernehmen, ergänzt durch den Input von Medizinern, Diätassistenten, Pharmazeuten, etc. (Albert et al., 2010, S. 942). Die Schulungsinhalte dieses Therapieansatzes repräsentieren für die Heart Failure Society of Amerika (HFSA) (2010) einen wesentlichen Beitrag in der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz (Albert et al., 2010, S. 492).

International sind eine Vielzahl unterschiedlichster Schulungskonzepte für Patienten mit Herzinsuffizienz bisher in der Literatur beschrieben worden. Diese sind meist als Schulungs- und Beratungsprogramme nach einer Hospitalisation für den ambulanten Bereich konzipiert worden (Albert, Buchsbaum & Li, 2007; Albert et al., 2007; Anderson, Deepak, Amoateng- Adjepong & Zarich 2005; Balk et al., 2008; Dilles et al., 2011; Doughty et al., 2002; Dunbar et al., 2008; Ekman et al., 1998; Evangelista et al., 2006; Jaarsma et al., 2008; Karlsson et al., 2005; Kimmelstiel et al., 2004; Kline, Scott & Britton 2007; Krumholz et al., 2002; Kwok, Lee, Woo, Lee & Griffith 2006; Leventhal et al., 2011; Linne, Liedholm & Israelsson 1999; Linne & Liedholm 2006; Lupon et al., 2008; Mårtensson, Strömberg, Dahlström, Karlsson & Fridlund 2005; Naylor et al., 2004; Phillips et al., 2004; Powell et al., 2010; Shah et al., 2008; Shively et al., 2005; Smeulders et al., 2010; Vavouranakis et al., 2003; Wakefield et al., 2008; Westlake et al., 2007). Die Literatur zeigt aber auch, dass selbst einmalige Schulungen vor der Entlassung aus dem Krankenhaus zu einer Veringerung der Wiedereinweisungsrate, einer Reduzierung der Readmissionskosten und zu einer Steigerung des Wissens über das Selbstpflegeverhalten und der Lebensqualität führen (Harrison et al., 2002, S. 271; Koelling et al., 2005, S. 179).

Ziel dieser Literaturarbeit ist die Erstellung eines Schulungskonzepts für Patienten mit Herzinsuffizienz zur Nutzung im stationären Bereich, welches durch Pflegefachkräfte umgesetzt werden kann.

Diese Arbeit wird von der Forschungsfrage geleitet: Welche Schulungselemente und Schulungsinhalte k ö nnen zum Aufbau von Selbstmanagementf ä higkeiten herzinsuffizienter Patienten beitragen und diesen helfen, eigenverantwortlicher mit der Erkrankung und den Behandlungsempfehlungen umzugehen? Der erste Teil der Arbeit befasst sich mit der Sachanalyse zur Identifizierung der Schulungsinhalte und -elemente. Dieser beinhaltet auch einen Einblick in das Thema der Herzinsuffizienz, deren Definition, Risikofaktoren, Symptome und Stadien. Im Anschluss daran erfolgt die Darstellung der Schulungselemente und Schulungsinhalte, die sich aufgrund der Sachanalyse ergeben. Auf dieser Grundlage erfolgt dann in der Zusammenfassung die Erstellung des Schulungskonzepts mit anschließender kritischer Diskussion.

2. Sachanalyse

Vor der eingehenden Durchführung der Sachanalyse soll zu Beginn ein Einblick in das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz vorgenommen werden - deren Definition, Risikofaktoren, Symptome und Stadien.

2.1. Definition Herzinsuffizienz

Als Herzinsuffizienz wird das Unvermögen des Herzens bezeichnet, die Körperperipherie ausreichend mit Sauerstoff und Substraten zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel des Körpers in Ruhe und Belastung sicherzustellen. Die Herzinsuffizienz stellt keine Diagnose dar, sondern ein progressives klinisches Syndrom, das durch unterschiedliche kardiale, strukturell- funktionelle und extrakardiale Erkrankungen ausgelöst werden kann (Weil & Schunkert 2009, S. 93).

2.2. Kardiale, strukturell-funktionelle und extrakardiale Risikofaktoren der Herzinsuffizienz

Bereits vor der Manifestation einer Herzinsuffizienz weisen eine Vielzahl von Patienten kardiale, strukturell-funktionelle und extrakardiale Risikofaktoren als Entstehungsursache einer Herzinsuffizienz auf. Als kardiale Risikofaktoren gelten koronare Herzerkrankung, dilatative Kardiomyopathie, hyperthrophe und restriktive Kardiomyopathie und Myokarditis. Als strukturell-funktionelle Risikofaktoren der Herzinsuffizienz gelten Stenosevitien wie beispielsweise Aorten- oder Mitralstenose, Insuffizienzvitien wie Aorten- oder Mitralinsuffizienz, Shuntvitien, Myxom, kongenitale Anomalien, Pericarditis constructiva und bradykardie und tachykardiebedingte Ursachen wie tachykardes Vorhofflimmern oder ein AV- Block III. Grades. Als extrakardiale Risikofaktoren einer Herzinsuffizienz gelten die arterielle Hypertonie, metabolisch-toxische, endokrine, peripartale und immunologische Kardiomyopathien, Anämien, Speicherkrankheiten oder Medikamente (Weil & Schunkert 2009, S. 93/94).

2.3. Symptome und Stadien der Herzinsuffizienz

Als klassische Symptome der Herzinsuffizienz gelten Dyspnoe (Atemnot/ Kurzatmigkeit), Müdigkeit (Leistungsminderung/ Erschöpfung) und Flüssigkeitsretention. Seltener finden sich Symptome wie ein trockener Husten. Als zuverlässige klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz gelten ein erhöhter Jugularvenendruck, ein verlängerter Herzspitzenstoß (HSS) und ein dritter Herzton. Als weniger zulässige Zeichen gelten pulmonale Rasselgeräusche, welche nach dem Husten persistieren, periphere Ödeme, Hepatomegalie und Tachykardien über 90-100 Schläge pro Minute (Ertl et al., 2011, S. 68-69).

Die Einteilung der Schweregrade der Herzinsuffizienz erfolgt meist durch die New York Heart Association (NYHA) - Klassifikation entsprechend der funktionellen Leistungsfähigkeit der Patienten nach Grad I bis IV und dient der prognostischen Einschätzung des Patienten (Hoppe et al. 2005, S. 490; Weil & Schunkert 2009, S. 96).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Hoppe et al. 2005, S. 490; Weil & Schunkert 2009, S. 96)

2.4. Schulungs- und Beratungsinhalte von Schulungskonzepten für Patienten mit Herzinsuffizienz im stationären Bereich - eine Literaturrecherche

Um die der Sachanalyse zugrundeliegende inhaltliche Zielsetzung der Erstellung eines Schulungskonzepts für Patienten mit Herzinsuffizienz im Rahmen einer stationären Behandlung zu erreichen, wurden die folgenden Fragestellungen formuliert:

1. Welche Schulungskonzepte wurden von Pflegefachkräften bei Patienten mit Herzinsuffizienz im stationären Bereich bereits erfolgreich durchgeführt?
2. Welche Schulungsinhalte und Schulungselemente weisen diese Schulungskonzepte auf?

Die verschiedenen Fragestellungen wurden mittels Literaturrecherche und inhaltlicher Textanalyse untersucht. Der Literaturrecherche dienten die Datenbanken CINAHL, MEDLINE und Cochrane Library. Die Suche fand zwischen Dezember 2011 und März 2012 statt und reicht bis ins Jahr 1987 zurück. Suchbegriffe waren »heart failure«, »patient education«, »nursing«, »self care« und »self management«. Diese Begriffe wurden untereinander kombiniert verwandt.

Die folgenden Ein- und Ausschlusskriterien wurden für die Aufnahme der forschungsbasierten Publikationen zur Identifizierung festgelegt. Einschlusskriterien waren: Durchführung der Studien im stationären Sektor; die Schulung und Beratung zum Thema Herzinsuffizienz wurde von Pflegefachkräften initiiert und in Zusammenarbeit mit anderen gesundheitsorientierten Berufen durchgeführt; die Zielgruppe der Schulungsmaßnahmen waren erwachsene Personen ohne Alterseinschränkung, die an einer Herzinsuffizienz litten; der Nachweis über die Effektivität oder den Nutzen dieser Schulungsprogramme war Ziel dieser Studien und bei den Studien handelte es sich um randomisiert kontrollierte Studien. Als Ausschlusskriterien galten die forschungsbasierten Studien, welche ausschließlich im ambulanten Sektor stattfanden und solche, die im stationären Sektor initiiert wurden und ambulant weitergeführt wurden sowie Schulungsprogramme, die von Medizinern oder Pharmakologen initiiert und geleitet wurden.

Die Suche ergab: CINAHL (28), MEDLINE (155) und bei Cochrane Library (17). Drei dieser Studien entsprachen letzten Endes den nachfolgenden Ein- und Ausschlusskriterien und wurden in die Sachanalyse übernommen (MEDLINE/ CINAHL 3, Cochrane Library 0) (Harrison et al., 2002; Koelling, Johnson, Cody, Aaronson, 2005; Gwardry-Srihar et al., 2005).

Aufgrund dieses Ergebnisses wurde erstens die Fragestellungen (1) und (2) dahingehend erweitert modifiziert und formuliert, dass diese nun lauten:

1. Welche Schulungskonzepte wurden von Pflegefachkräften bei Patienten mit Herzinsuffizienz im stationären Bereich durchgeführt bzw. welche wurden während des stationären Aufenthalts aufgrund einer Herzinsuffizienz initiiert und ambulant weitergeführt?
2. Welche Schulungsinhalte und Schulungselemente weisen diese Schulungskonzepte während des stationären Aufenthaltes auf?

Zudem wurde hinsichtlich des Studiendesigns - des Empfehlungsgrades und der Evidenzstufe - bei Schulungskonzepten für herzinsuffiziente Patienten, die ausschließlich im stationären Bereich stattfanden, keine Ein- und Ausschlusskriterien festgelegt, da sich nur drei Resultate stationärer Programme fanden und da angenommen wurde, dass Studien mit geringerem Evidenzgrad hinsichtlich der Schulung herzinsuffizienter Patienten im stationären Bereich Ergebnisse bringen würden. Zudem wurden in einem weiteren Schritt die Literaturverzeichnisse der relevanten Literatur auf weitere Quellen untersucht.

Die Suche ergab nun: 15 Studien entsprachen den Ein- und Ausschlusskriterien (MEDLINE/CINAHL 15, Cochrane Library 0).

Fragestellung (1) lässt sich somit wie folgt beantworten: Es fanden sich insgesamt drei randomisierte kontrollierte Studien, welche im stationären Bereich durchgeführt wurden (Gwardry-Srihar et al., 2005; Harrison et al., 2002; Koelling et al., 2005) sowie ein Praxisentwicklungsprojekt (Bläuer et al., 2011). Elf randomisierte kontrollierte Studien fanden sich im stationären Bereich, die ambulant weitergeführt wurden (Atienza et al., 2004; Cline et al., 1998; Jaarsma et al., 1999; Jaarsma et al., 2000; Laramee, Levinsky, Sargent, Ross & Callas 2003; McDonald et al., 2002; Naylor et al., 1999; Rich et al., 1995; Rich et al., 1996; Sethares & Elliott, 2004; Tsuyuki et al., 2004).

Zur umfassenden Darstellung der gefunden Studien wurden die folgenden Kategorien gebildet, die sich in Tabelle 1 im Anhang der Arbeit befindet:

(1) Studien (Autor/Jahr/Titel/Land/Design), Stichprobe (Anzahl/ Alter (Durchschnitt)/ NYHA- Klassifikation), Anwendungsbereich/Dauer (Monaten), Beschreibung der Intervention, Resultate.

Um Fragestellung (2) beantworten zu können, wurden in Anlehnung Rankin & Stallings (2001), Strömberg (2002) und Büker (2009) die beschriebenen Studien nach den Stufen des Schulungsprozesses analysiert und kategorisiert (Rankin & Stallings 2001, S. 198; Strömberg 2005; S. 366, Büker 2009, S. 53-70). Die darstellende Zusammenfassung findet sich in Tabelle 2 im Anhang der Arbeit:

(2) Studien (Autor/Jahr/Titel/Land/Design); Assessment von Vorwissen, Missverständnissen, Lernfähigkeiten, Kognition, Einstellung und Motivation; Bestimmung von Lernbarrieren, Ressourcen und Lernbedürfnissen, Planung der Schulung: Festlegung von Schulungszielen, Durchführung der Schulung - Schulungsinhalte, Zeitdauer/Art der Beratungssequenzen, Schulungsmaterial, Dokumentation; Evaluation des Schulungsprozesses- Messinstrumente.

Fragestellung (2): Welche Schulungsinhalte und Schulungselemente weisen diese Schulungskonzepte während des stationären Aufenthaltes auf? Diese stellt sich wie folgt dar: Als zentrale und wesentliche Elemente des Schulungsinhaltes für Patienten mit Herzinsuffizienz, die in all den beschriebenen Studien vorkommen, gehören: die tägliche Gewichtskontrolle, die Flüssigkeits- und Salzrestriktion, das Ergreifen konkreter Maßnahmen bei einer Verschlechterung der Symptomatik und die Kontaktaufnahme mit Gesundheitsfachpersonal, das selbstständige Anpassung der Diuretika, Training und körperliche Aktivitäten, Sexualität, Adhärenz, Alkoholkonsum, Nikotinkarenz, Umgang mit Medikamenten, Reisen, Impfschutz, Schlafapnoe, psychosoziale Aspekte und Prognose der Herzinsuffizienz. Diese Schulungsinhalte orientierten sich an den aktuellen evidenzbasierten Richtlinien der Heart Failure Society of America (HFSA) oder der European Society of Cardiology (ESC) (Atienza et al., 2004; Bläuer et al., 2011; Cline et al., 1998; Gwardry-Srihar et al., 2005; Harrsion et al., 2002; Jaarsma et al., 1999, 2000; Koelling et al., 2005; Laramee et al., 2003; McDonald et al., 2002; Naylor et al., 1999; Rich et al., 1995, 1996; Sethares & Elliot, 2004; Tsuyuki et al., 2004).

Im Gegensatz dazu weisen die Schulungsprogramme hinsichtlich der Art, Intensität und Vorgehensweise der Schulung sowie der Nutzung der Schulungselemente starke Unterschiede auf. Die Patientenschulung macht häufig nur einen Teilaspekt der Intervention aus und gilt meist als eine der Komponenten eines Disease-Managementprogramms (Atienza et al., 2004; Cline et al., 1998; Laramee et al., 2003; McDonald et al., 2002; Naylor et al., 1999; Rich et al., 1995, 1996; Tsuyuki et al., 2004). Die geforderten Inhalte und Methoden einer Patientenschulung, wie die theoretische Fundierung, die detaillierte Beschreibung der Programminhalte, die Nutzung von Trainingsmethoden, die detaillierte Auflistung der Schulungselemente und die abschließende Outcome-Messungen (Warschburger 2003, S. 342) - sind nicht in allen Schulungsprogrammen vorhanden bzw. werden nicht in allen detailliert beschrieben. Die Schulungselement Die Dosierung der Schulungsinterventionen - Dauer, Anzahl und zeitliche Abstand der Schulungseinheiten sind in den beschriebenen Studien verschieden. (Cline et al., 1998; Harrison et al., 2002; Jaarsma et al., 1999; Jaarsma et al., 2000; Laramee et al., 2003; Rich et al., 1995; Rich et al., 1996; Sethares & Elliot 2004; Tsuyuki et al., 2004).

Da sich aufgrund dieser Sachlage zunächst die Erstellung eines Schulungskonzepts im stationären Bereich als schwierig erwiesen hätte, wurde die Suche dahingehend erweitert, dass nach Metaanalysen, Reviews, Literaturrecherchen und deskriptiven Studien gesucht wurde, die zu den gebildeten Kategorien in Frage (2) wichtige Ergebnisse zur Erstellung des Schulungskonzepts bringen. Diese Recherche ergab insgesamt 14 Reviews sowie Literaturübersichtsarbeiten über die Schulung und Beratung von Patienten mit Herzinsuffizienz (Aliti, Rabelo, Domingues, Clausell, 2007; Austin-Boren, Wakefield, Gunlock, Wakefield, 2009; Barnason, Zimmerman, Young, 2012; Boyde, Turner, Thompson, Stewart, 2011; Edwardson 2007; Grossmann & Mahrer-Imhof, 2008; Luniewski, Reigle, White, 1999; Paul 2008; Rabelo, Aliti, Domingues, Ruschel, de Oliveira Brun, 2007; Strömberg 2002, 2005; Washburn & Hornberger, 2008; Walsh & Shaw, 2000; Juillière et al., 2006). Die Literaturverzeichnisse der Reviews und Literaturübersichtsarbeiten wurden nach weiteren Studien durchsucht, wobei die folgenden zur Darstellung der Schulungselemente und Schulungsinhalte genutzt wurden (Stull, Starling, Haas & Young, 1999; Dunbar et al., 2005; Ni et al., 1999; Rodgers et al., 2000; Grady et al., 2000; Travers et al., 2007; Nicholas et al., 2002; Anker et al., 2003; Larsen & Dickstein 2005; Lewis 1999; Hunt et a., 2009; Lewis et al., 2005; Liao et al., 1996).

Zudem wurde nach deutschsprachigen Messinstrumenten im Kontext der Herzinsuffizienz zur Messung des Wissens, des Selbstpflegeverhaltens, der Lernbedürfnisse und der Lebensqualität gesucht. Es fanden sich der Nottingham Health Profile (NHP) (Kuhlmann, Bullinger & Kirchberger, 1997), der SF-36 Health Survey (Bullinger, Kirchberger & Ware, 1995) und der Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire (KCCQ) (Faller et al., 2005) zur Messung der Lebensqualität und die European Heart Failure Self-care Behaviour Scale-9 (G-EHFScBS- 9)(Köberich, Glattacker, Jaarsma, Lohrmann, Dassen, 2012). Ein deutschsprachiges Instrument zur Messung des Wissens um die Herzinsuffizienz wurde nicht gefunden.

Die aktuellen nationalen und internationalen Richtlinie und Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), der European Society of Cardiology (ESC) und der Heart Failure Society of America (HFSA) wurden in die Sachanalyse mit einbezogen (Hoppe et al., 2009a; Hoppe et al., 2009b; Dickstein et al., 2008; Albert et al., 2010). Eine detaillierte Übersicht dieser Richtlinien findet sich im Anhang unter den Tabellen 3, 4, und 5 in dieser Arbeit.

Unter Zurhilfenahme der hier genannten und beschriebenen Literatur soll nun zunächst die schriftliche Gesamtdarstellung der Schulungselemente und Schulungsinhalte, die dann zur Erstellung eines Schulungskonzepts für herzinsuffiziente Patienten im stationären Bereich verwand wird, unter Punkt 3 erfolgen.

3. Schulungskonzept zum Thema Herzinsuffizienz im stationären Bereich:

Darstellung der Schulungselemente und Schulungsinhalte Herzinsuffiziente Patienten im stationären Bereich repräsentieren die Situation, die am besten ist, um mit dem edukativen Prozess und Training der Patienten und deren Familienangehörigen zu beginnen. Diese Tage der Rekonvaleszenz sind sinnvoll zur Adaptation der Patienten und deren Familien, um das Gesagte zu verstehen und dies zur Aufrechterhaltung der klinischen Stabilität nach der Entlassung aus der Klinik zu nutzen (Rabelo et al., 2007, S. 169). Die aktuelle Richtlinie der HFSA (2010) nennt als Empfehlung während der akuten Versorgung herzinsuffizienter Patienten im Krankenhaus nur die wesentliche Schulung dieser, mit dem Ziel, diesen Patienten zu helfen zu verstehen, was Herzinsuffizienz bedeutet und damit diese die Ziele der Behandlung, die Medikation und die Follow-up Schemata nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kennen (Albert et al., 2010, S. 492).

Während des stationären Krankenhausaufenthaltes ist es nicht sinnvoll, dass herzinsuffiziente Patienten die Hauptkomponenten einer Schulung erhalten, da diese sich nur kurze Zeit stationär befinden, müde sind und sich oft in einer Krise befinden, gerade, wenn sie mit der Diagnose der Herzinsuffizienz konfrontiert worden sind oder aufgrund eines akuten Schubs hospitalisiert wurden und daher nicht aufnahmefähig für Schulungsinhalte und die Modifikation ihres Lebensstils sind (Stull et al., 1999, S. 290/291; Dickson & Mahon 2008, zitiert nach Paul 2008, S. 69). Die Zeit einer intensiveren Schulung ist dann effektiver, wenn sich der Patient in einem stabilen Krankheitszustand befindet und begonnen hat, sich an die Erkrankung zu adaptieren (Knox, Mischke & Williams, 2001, S. 180).

Schulungen, die auf eine Verhaltensänderung abzielen, haben sich als ineffektiv erwiesen, wenn diese auf stationärer Basis erfolgten (Rankin & Stallings, 2001, S. 83). Für die meisten Patienten ist es nicht möglich, alles bei einer Schulungssequenz zu lernen, deren Kondition kann sich während des Krankheitsverlaufs ändern, so dass eine zusätzliche Schulung notwendig wird. Die HFSA empfiehlt daher, dass die Schulung, die während des Krankenhausaufenthaltes begonnen wurde, ergänzt und wiederholt werden soll binnen 1-2 Wochen nach der Entlassung und für 3-6 Monate fortgesetzt wird und periodisch wiederbewertet wird (Albert et al., 2010, S. 492; vgl. dazu auch Strömberg 2005; S. 366).

Anhand der Prozessstufen eines Schulungskonzepts (1) Assessment des bestehenden Wissens, der Kognition, der Einstellung, der Motivation und der Missverständnisse des Patienten hinsichtlich seiner Erkrankung, (2) die Identifikation der Lernbedarfe des Patienten unter Berücksichtigung seiner Ressourcen und Barrieren, (3) Planung der Schulung mit dem Patienten, um dessen individuelle Ziele zu definieren, (4) Durchführung der Schulung und (5) die Evaluation der Schulungsprozesses (Rankin & Stallings 1999, S. 197ff; Strömberg 2002, S. 35; Strömberg 2005, S. 366) soll nun der Versuch einer Gesamtdarstellung der Schulungselemente und deren Inhalten erfolgen.

3.1. Orientierungsgespräch zur Abklärung der Situation: Assessment des bestehenden Wissens, der Kognition, der Einstellung, der Motivation und der Missverständnisse des Patienten hinsichtlich seiner Erkrankung

Zu diesem Orientierungsgespräch gehört die Bewertung des aktuellen Wissens um die Herzinsuffizienz, das Erkennen von Symptomen und Zeichen, wenn die Herzinsuffizienz sich verschlechtert, die Umstände, die ein hohes Risiko für eine Verschlechterung bergen, die Aufdeckung von Missverständnissen und Fehlern hinsichtlich der Selbstversorgung, die Bewertung der Lernfähigkeit des Patienten, dessen Kognition, Einstellung und Motivation (Strömberg 2005, S. 366; Strömberg 2002, S. 34; Albert et al., 2010, S. 492; Atienza et al., 2004, S. 644; Bläuer et al., 2011, S. 34; Gwardry-Srihar et al., 2005, S. 982e2; Jaarsma et al., 1999, S. 674; Jaarsma et al., 2000, S. 320; Naylor et al., 1999, S. 676; Sethares & Elliot, 2004, S. 251). Dieses umfassende Patientenassessment kann durch ein Interview, ein Chart Interview in Form eines Diagramms oder durch Tests erfolgen (Strömberg 2005, S. 366; Atienza et al., 2004, S. 644; Gwardy-Srihar et al., 2005, S. 982e2; Jaarsma et al., 1999, S. 674; Jaarsma et al., 2000, S. 320; Naylor et al., 1999, S. 676; Rich et al., 1995, S. 1191; Sethares & Elliot, 2004, S. 251).

Dieses Erstgespräch der Bewertung sollte wenn möglich im Beisein der Familie oder der Betreuer stattfinden, da deren Unterstützung wichtig für die Verbesserung des Selbstpflegeverhaltens der Patienten ist ( Dunbar et al., 2008, S. 259; Dunbar et al., 2005, S. 158; Atienza et al., 2004, S. 644; Jaarsma et al., 1999, S. 674; Jaarsma et al., 2000, S. 320; Laramee et al., 2003, S. 810; McDonald et al., 2002, S. 144; Naylor et al., 1999, S. 676). Dieses sollte die indiviuellen Probleme und Ziele der Patienten und der Angehörigen adressieren: Verlauf, Zeitdauer und Schwere der Herzinsuffizienz sowie komorbide Konditionen, den physische, kognitive und emotionale Gesundheitsstatus, das allgemeine Gesundheitsverhalten und die Fähigkeiten (vgl. Naylor et al., 1999, S. 676; Gwardry-Srihar et al., 2005, S. 982e3; Jaarma et al. 1999, S. 674; Jaarsma et al., 2000, S. 320). Als wesentlich gilt auch festzustellen, welches Level an Bereitschaft der Patient zeigt, seinen Lebensstil angemessen zu verändern und dahingehend die Schulungssequenzen individuell auszurichten (Paul 2008, S. 75).

Es wird empfohlen, dass die Bildung des Patienten, dessen kognitiver und psychologischer Status und seine Kultur in Betracht gezogen werden, für eine optimale Schulung und Beratung. Besonders eine kognitive Beeinträchtigung und Depression sind häufig bei Herzinsuffizienz und können ernsthaft mit dem Lernen interferieren, Patienten sollten daher einem Screening unterzogen werden. Diese Patienten benötigen zusätzliche Hilfe und Unterstützung, um ihre Erkrankung zu bewältigen (Paul 2008, S. 78; Strömberg 2002, S. 34; Strömberg 2005, S. 364).

Die Tests, die zur Feststellung des Vorwissen, der Selbstpflegefähigkeit und der Lebensqualität im Kontext des Patientenassessments innerhalb der beschriebenen Schulungskonzepte durchgeführt wurden, waren der Knowledge Acquisition Questionnaire (KAQ) zur Feststellung des Vorwissens um die Herzinsuffizienz (Gwardry-Srihar et al., 2005, S. 982e3), die Self-care Agency Scale zur Messung der Selbstpflegefähigkeiten (Jaarsma et al., 1999, S. 675; Jaarsma et al., 2000, S. 319), die Heart Failure Self-care Behaviour Scale zur Messung des Selbstpflegeverhahltens (Jaarsma et al., 1999, S. 675; Jaarsma et al., 2000, S. 319), die Cantril´s ladder of life zur Messung des Gesamtbefindens (Jaarsma et al., 2000, S. 319), die Health Beliefs Scales zur Messung der Schulungsbedürfnisse herzinsuffizienter Patienten (Sethares & Elliot, 2004, S. 253) und den Chronic Heart Failure Questionnaire (CHFQ) (Rich et al., 1995) sowie den Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire zur Messung der krankheitsspezifischen Lebensqualität (Naylor et al., 1999, S. 682; Sethares & Elliot, 2004, S. 252).

3.2. Identifikation und Bestimmung der Lernbarrieren, Ressourcen und Lernbedürfnisse

Ein effektives Schulungssprogramm basiert auf einem umfassenden Assessment der Bedürfnisse des Patienten und einer individuell angepassten Schulung hinsichtlich der Bedarfe und Präferenzen des Patienten und deren Angehörigen. Bläuer et al., (2011) nutzten das Kartensystem von Luniewski et al. (1999) zur Erkennung der individuellen Bedürfnisse der Patienten (Bläuer et al., 2011, S. 32). Jaarsma et al. (1999) und Jaarsma et al. (2000) führten ein umfassendes Assessment der individuellen Bedürfnisse der Patienten durch, ohne weiteren Angaben (Jaarsma et al., 1999, S. 674; Jaarsma et al., 2000, S. 320). Sethares & Elliot (2004) ermittelten mit Hilfe der Health Beliefs Scale die individuellen Bedürfnisse des Patienten und richteten aufgrund dieser die Schulung aus (Sethares & Elliot, 2004, S. 251).

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¹ Die Begriffe Selbstpflege und Selbstmanagement werden in der Literatur oft synonym gebraucht. Einheitliche und allgemeingültige Definitionen dieser Begriffe existieren nicht (Großmann & Mahrer-Imhoff 2008, S. 104).