Depressionen nach der Schwangerschaft

Inhaltsverzeichnis

1.0 Einleitung

2.0 Das Konstrukt des Kohärenzgefühls in der Salutogenese
2.1 Das Konstrukt des Kohärenzgefühls
2.1.1 Komponenten des Kohärenzgefühls
2.1.2 Umgang mit Stressoren durch Widerstandsressourcen
2.1.3 Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls
2.2 Einfluss des Kohärenzgefühls auf Gesundheit und Stand der Forschung

3.0 Schwangerschaft und postpartale Depression
3.1 Übergang zur Elternschaft als kritisches Lebensereignis
3.2 Postpartale Depression
3.2.1 Symptomatik
3.2.2 Ursachen und Risikofaktoren
3.2.3 Protektivfaktoren / Gesundheitserhaltende Ressourcen
3.3 Präventionsmöglichkeiten
3.3.1 Interventionen bei postpartaler Depression
3.3.2 Beratung als zentrale präventive Maßnahme

4.0 Soziale Beratung von schwangeren Frauen
4.1 Angebot von Schwangerenberatungsstellen
4.2 Soziale Beratung
4.2.1 Konzepte der sozialen Beratung schwangerer Frauen
4.2.2 Zwischenfazit

5.0 Praxisbeispiel: Wiener Projekt zur Prävention postpartaler Depressionen
5.1 Zielsetzung, Konzeption und Ergebnisse
5.2 Zur Rolle der Sozialen Arbeit

6.0 Konzeptuelle Überlegungen für eine soziale Beratung schwangerer Frauen zur Prävention postpartaler Depressionen
6.1 Strukturelle Rahmenbedingungen
6.2 Beratungsinhalte
6.3 Methoden für eine soziale Beratung schwangerer Frauen

7.0 Schlussbetrachtung

8.0 Literaturverzeichnis

Anhang

1.0 Einleitung

Mutter zu werden gilt als freudiges Ereignis im Leben einer Frau. Dass Schwangerschaft und Mutterschaft jedoch das Risiko bergen, an einer Depression zu erkranken, wird selten thematisiert. Die Geburt eines Kindes wird in der Fachliteratur sogar als „kritisches Lebensereignis“ und „Stressor“ gewertet (vgl. Bodenmann/Hahlweg 2003: 447). Die so genannte „Wochenbettdepression“ - in der Fachsprache als postpartale Depression¹ (PPD) bezeichnet - ist eine häufig auftretende psychische Störung nach der Entbindung. Obwohl Anzeichen, Ursachen und Folgen sowie Möglichkeiten ihrer Behandlung inzwischen gut erforscht sind, werden postpartale Depressionen in der Geburtshilfe, Schwangeren- und Elternberatung bisher wenig beachtet (vgl. Wimmer-Puchinger/Riecher-Rössler 2006: V). Ansätze zur Prävention sind in der Beratungspraxis derzeit kaum vorhanden. Bisher be- schränken sich Maßnahmen bezüglich postpartaler Depressionen vor allem auf die Be- reiche der Früherkennung und Behandlung (vgl. ebd.). Angesichts der hohen Prävalenz von 10 bis 15 Prozent aller Mütter stellt sich für die Soziale Arbeit² die Frage, wie Frauen unterstützt werden können.

Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass die psychische Gesundheit und Kohärenzgefühl³ eines Menschen in einem engen Zusammenhang stehen (vgl. Bengel 2001: 44). Personen mit einem hohen Kohärenzgefühl haben danach ein geringeres Risiko, an einer Depression zu erkranken. Das Konstrukt des Kohärenzgefühl stammt aus der Salutogenese und wird als übergeordnetes Steuerungsprinzip verstanden, das über Auswahl und Einsatz von Ressourcen zum Erhalt der Gesundheit einer Person entscheidet. Es ist anzunehmen, dass das Kohärenzgefühl auch erheblichen Einfluss darauf hat, wie Frauen mit dem kritischen Lebensereignis „Übergang zur Elternschaft“ umgehen und ob ein erhöhtes Risiko vorliegt, an einer postpartalen Depression zu erkranken.

Im Mittelpunkt dieser Arbeit steht die Überlegung, welche Bedeutung das Konstrukt des Kohärenzgefühls für die Praxis der Sozialen Arbeit hat und in welcher Weise es bei der Prävention einer postpartalen Depression zur Anwendung kommen kann. Methodisch wird somit der Versuch unternommen, ein zentrales Element aus der Salutogenese (Gesundheits- förderung) auf den Bereich der Krankheitsprävention (Pathogenese) zu übertragen. Jork (2003: 20) geht davon aus, dass erst die Ergänzung der pathogenetischen Sichtweise (krankmachende Risikofaktoren) um eine salutogenetische Perspektive (gesundheits- erhaltende Ressourcen) die notwendige Gesamtbetrachtung eines Menschen ermöglicht. Köppel (2003: 25 f.) weist darauf hin, dass eine Verzahnung beider Modelle zu einem höchstmöglichen Gesundheitsgewinn führen kann; auch Franzkowiak (2006: 20) spricht sich für eine Kombination beider Orientierungen aus. Für die Prävention von postpartalen Depressionen ist eine solche Sichtweise möglicherweise entscheidend.

Die soziale Beratung scheint als Methode für die Umsetzung dieses Ansatzes geeignet, da sie eine zentrale Methode der Prävention darstellt (vgl. Leppin 2007: 37) und zugleich eine gängige Methode der Sozialen Arbeit ist. Laut Sickendiek/Engel/Nestmann (2002: 73) lassen sich lebensweltliche, ressourcenorientierte, systemische und sozialökologische Orientierungen in der sozialen Beratung als letztlich präventiv ausgerichtet auffassen:

„Sie unterliegen einer Logik, die professionelles Beratungshandeln so nah wie möglich an die Entstehungskontexte der Problemlagen anbindet. Sie versuchen hieraus zu Lösungsansätzen zu kommen, die primär in eben diesen Kontexten und den in ihnen enthaltenen sozialen Ressourcen verankert sind. Das ist einerseits ein grundsätzlich anderes professionelles Verständnis, als es sich in den kurativen und ausschließlich auf Behandlung zielenden therapeutischen Vorgehensweisen widerspiegelt, und es ist implizite Prävention, die als relevantes „Hintergrundkonzept“ in die psychosoziale und sozialpädagogische Beratung integriert sein kann.“

Die Methode der sozialen Beratung ermöglicht dieser Auffassung nach eine Bearbeitung aller Problemdimensionen im Kontext einer Schwangerschaft. Galuske (1998: 178) weist sogar auf eine „Allzuständigkeit“ der SozialpädagogInnen hin, was das Themen- und Aufgabenspektrum der Beratung anbelangt.⁴

Ziel dieser Arbeit ist es, die Relevanz des Kohärenzgefühls für eine Prävention postpartaler Depressionen aufzuzeigen. Darauf aufbauend sollen praktische Grundlagen für ein Be- ratungskonzept erarbeitet werden, das in der Sozialen Arbeit Anwendung finden kann - und dabei sowohl die strukturelle, inhaltliche als auch die methodische Dimension von Be- ratung berücksichtigt. Einen erfolgreichen Ansatz aus der Praxis zeigt bereits das „Wiener Projekt zur Prävention postpartaler Depressionen“. Durch Beratung und Interventionen versucht, das Risiko, an einer postpartalen Depression zu erkranken, zu verringern. Die Einbettung in das Setting Krankenhaus und die interdisziplinäre Ausrichtung zeigen u.a. strukturelle Rahmenbedingungen für die Beratung auf, an denen sich die Entwicklung eines Konzeptes orientieren kann. Wesentliche Beratungsinhalte werden auf Grundlage des Kohärenzgefühls und der wichtigsten Einflussfaktoren auf die Entstehung einer postpartalen Depression erarbeitet. Einen geeigneten theoretischen Rahmen für die Methodik der sozialen Beratung bietet das ökologische Beratungskonzept im „Life Model der Sozialen Arbeit“ nach Germain und Gitterman (1999). Anders als andere ökosoziale⁵ Konzepte fokussiert es die direkte personenbezogene Arbeit (vgl. Wendt 1999: VI), und richtet sich an Praktiker der Sozialen Arbeit, „deren dienstlicher Auftrag darin besteht, persönlich zu beraten, zu unterstützen, anzuleiten und zu begleiten“ (ebd.: VII).

Aufbau der Arbeit

Kapitel zwei verortet das Kohärenzgefühls im Modell der Salutogenese. Nach einer all- gemeinen Definition des Kohärenzgefühl und der Beschreibung, wie nach diesem Modell der Umgang mit Stressoren erfolgt, werden in Abschnitt 2.1.1 die drei Komponenten des Kohärenzgefühls erläutert. Daraufhin wird erklärt, welche Rolle „generalisierte Wider- standsressourcen“ bei der Bewältigung von Spannungszuständen spielen (2.1.2). Der darauffolgende Abschnitt (2.1.3) erörtert, inwiefern das Kohärenzgefühl auch noch im Er- wachsenenalter modifizierbar ist. Anschließend soll der Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit anhand aktueller Forschungsergebnisse aufgezeigt werden (2.2).

Kapitel drei widmet sich dem Thema der postpartalen Depression und geht der Frage nach, warum beim Übergang zur Elternschaft Beratungsbedarf entstehen kann. Anschließend werden sowohl häufige Symptome einer postpartalen Depression vorgestellt, als auch mögliche Ursachen und Risikofaktoren, die zu der Erkrankung führen können. Dem salutogenetischen Verständnis folgend, sollen zudem mögliche Gesundheitsressourcen bzw. Protektivfaktoren erarbeitet werden. Abschnitt 3.3 gibt einen Überblick über derzeitige Maßnahmen bei postpartalen Depressionenn und geht der Frage, warum die soziale Beratung zur Prävention der Erkrankung geeignet ist.

Kapitel vier thematisiert die soziale Beratung schwangerer Frauen. Zunächst wird das der- zeitige Angebot für schwangere Frauen im Rahmen der Schwangerenberatungsstellen in struktureller, inhaltlicher und methodischer Hinsicht erläutert (4.1). Anschließend werden theoretische Konzepte von sozialer Beratung betrachtet und überblicksartig beschrieben. In 4.2.2 soll begründet werden, warum die sozialökologische Orientierung sozialer Beratung als besonders geeignet für die Beratung (mit präventiver Ausrichtung) von Schwangeren erscheint.

Kapitel fünf stellt das Wiener Modellprojekt vor. Neben Zielsetzungen, Aufbau und Maß- nahmen wird insbesondere die Rolle der Sozialen Arbeit herausgearbeitet (5.2). Schließlich soll in Kapitel sechs ein Konzept von sozialer Beratung schwangerer Frauen zur Prävention postpartaler Depressionen angedacht werden, in das die vorangehenden theoretischen Ergebnisse sowie die praktischen Ansätze aus dem Wiener Modellprojekt einfließen. Die konzeptuellen Überlegungen erfolgen auf struktureller, inhaltlicher sowie methodischer Ebene.

2.0 Das Konstrukt des Kohärenzgefühls in der Salutogenese

Das salutogenetische Konzept weist viele Schnittpunkte mit Konzepten der Sozialen Arbeit auf (vgl. Köppel 2003: 30, 63). Insbesondere das darin vorliegende Verständnis von Gesundheit und die Umorientierung weg von einem Defizitdenken hin zu einer Ressourcenperspektive finden zunehmend Anwendung in der Sozialen Arbeit. Das Kern- element des Kohärenzgefühls wird jedoch wenig in Diskussionen einbezogen (vgl. Grabert 2007: 23). In diesem Kapitel wird das Salutogenesemodell mit seinen wichtigsten An- nahmen erläutert. Schwerpunktmäßig soll dabei das Konstrukt des Kohärenzgefühls vor- gestellt und in seiner Bedeutung für die Bewältigung von kritischen Lebensereignissen er- klärt werden.

Das Salutogenesemodell wurde in den 1970er Jahren von Aaron Antonovsky⁶ entwickelt und entstand in zeitlichem Zusammenhang mit einer allgemeinen Kritik an dem System der Gesundheitsversorgung (vgl. Jork 2003: 17). Das Modell weicht in mehrfacher Hinsicht von den bis dahin allein gültigen medizinsoziologischen und medizinpsychologischen Gesundheitskonzepten ab, indem es nicht nach gesundheitlichen Risiken oder gesundheits- schädlichen Faktoren (pathologische Sichtweise) sucht, sondern gesundheitsfördernde, salutogene Faktoren (Ressourcen) ausmachen möchte.⁷ Die Salutogenese-Forschung will heilsame Einflüsse auf den Gesundheitszustand identifizieren und sucht nach Möglich- keiten, diese zu unterstützen.

Antonovsky versteht Gesundheit und Krankheit nicht als dichotome Zustände, sondern geht von einem „multidimensionalen Gesundheits-Krankheits-Kontinuum“ aus, das die Klassifikation der Pathogenese in „gesund oder krank“ aufhebt.

„Das impliziert, dass Gesundheit zum einen mehr ist als die Abwesenheit von Krankheit und auch positiv bestimmbare Inhalte aufweist, und dass Gesundheit zum anderen zwischen den Extremen einer maximalen und minimalen Gesundheit variiert und dabei eine Vielzahl von Ausprägungen und Bewegungen möglich sind“ (Faltermaier 1999: 38).

Anstatt sich nur auf die Ätiologie einer Krankheit zu beschränken, muss eine Person folg- lich als Ganzes mit all ihrer Biografie gesehen werden. Die salutogenetische Fragestellung lautet daher, wie Gesundheit erhalten und gefördert werden kann. Antonovsky geht dabei von der eher pessimistischen Grundannahme aus, dass es keine absolute, stabile Gesundheit gibt, sondern dass Menschen sich immer in Richtung Ungleichgewicht (Heterostase), Krankheit und Leiden bewegen.

Das Salutogenesemodell ist in die Tradition der Stress- und Bewältigungstheorien⁸ einzu- ordnen (vgl. Bengel 2001: 85; Lorenz 2005: 27). Antonovsky unterteilt dabei den Begriff „Stress“ in Stressoren, Spannungs- und Stresszustände. Stressoren definiert er wertneutral als „Herausforderungen, für die es keine unmittelbar verfügbaren oder automatisch adaptiven Reaktionen gibt“ (Antonovsky 1997: 43) und deshalb Spannung erzeugen. Die Geburt eines Kindes ist ein Beispiel dafür. Antonovsky konstatiert, dass Stressoren ein un- vermeidbarer und allgegenwärtiger Bestandteil des menschlichen Lebens sind. Wie diese Stressoren verarbeitet werden, also das Spannungsmanagement, entscheidet dabei, ob sich die Spannungszustände auflösen lassen. Eine große Rolle spielt auch der Bewertungs- prozess und damit die Sinnhaftigkeit und Bedeutung, nach der ein Individuum Stressoren einordnet. Wenn diese Spannung nicht reduziert werden kann, führt dies zu einem Stress- syndrom, also beispielsweise einer permanenten Überforderungssituation mit Er- schöpfungszuständen. Ein zu großes Maß an anhaltendem oder wiederholtem Erleben von Stresszuständen zusammen mit körperlichen Schwächen kann eine Gefährdung des Gesundheitszustandes mit sich bringen (vgl. Lorenz 2005: 27). Erfolgreiches Spannungs- management kann jedoch zur Auflösung und Neutralisation der Spannung führen. Im günstigsten Fall geht der Mensch sogar gestärkt aus dieser Situation heraus (vgl. Bengel 2001: 33). Im Modell der Salutogenese spielen Bewältigungsprozesse folglich eine große Rolle (vgl. Faltermaier 1999: 40), wobei allgemeine Widerstandsressourcen (siehe Ab- schnitt 2.1.2) dabei als Grundlage für eine erfolgreiche Bewältigung verstanden werden. Sie tragen zur Entstehung eines starken Kohärenzgefühls bei, das es Menschen ermöglicht, mit Stressoren jeglicher Art so umzugehen, dass sie ihre krankmachende Wirkung ver- lieren.

Antonovsky interessierte vor allem die Frage, wie Stresszustände vermieden werden können und warum Menschen, auch wenn gleiche bzw. ähnliche Widerstandsressourcen objektiv verfügbar sind, diese unterschiedlich nutzen. Als Resultat seiner Untersuchungen konnte er eine hohe Korrelation von Qualität des Spannungsmanagements und „Kohärenz- gefühl“⁹ (sense of coherence, kurz SOC) nachweisen. Zur empirischen Überprüfung seiner

Theorie entwickelte Antonovsky den Fragebogen zur Lebensorientierung, kurz SOC- Skala.¹⁰ Die SOC-Skala erfüllt testtheoretische Anforderungen (vgl. Bengel 2001: 41).

Antonovsky unterscheidet drei verschiedene Arten von Stressoren, die jedoch nicht klar voneinander trennbar sind: chronische Stressoren (z. B. eine dauerhafte Depression), wichtige Lebensereignisse (z. B. Familienerweiterung) und akute tägliche Widrigkeiten (daily hazzles, z. B. Beleidigung durch Vorgesetzte). Die Geburt als wichtiges Lebens- ereignis stellt somit einen Stressor dar, weil automatische Reaktionen und Lösungs- strategien nicht vorhanden sind. Ob der hierdurch entstehende Spannungszustand schäd- lich, neutral oder förderlich sein wird, hängt nach diesem Verständnis von der Stärke des Kohärenzgefühls und der zur Verfügung stehenden Widerstandsressourcen der betroffenen Frau ab.

2.1 Das Konstrukt des Kohärenzgefühls

Das Konstrukt des Kohärenzgefühls wird nach dieser Sichtweise als zentrale „Schlüssel- variable“ für die Erklärung gewertet, wie Menschen mit Stressoren umgehen und an welcher Stelle des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums sie einzuordnen sind (vgl. Höfer 2000: 83). Das Kohärenzgefühl ist eine Zuversicht, dass „die Anforderungen in der Welt überhaupt im Vertrauen auf die eigenen Fähigkeiten zu bewältigen“ (Lorenz 2005: 29) sind. Von dieser kognitiven als auch affektiv-motivationalen Grundeinstellung hängt es ab, wie gut Individuen vorhandene Ressourcen zur Aufrechterhaltung ihrer Gesundheit bzw. ihres Wohlbefindens aktivieren können (Bewältigungshandeln). Das Kohärenzgefühl ist dabei nicht mit Copingstilen oder -strategien gleichzusetzen, sondern nimmt die Funktion eines „übergeordneten Steuerungsprinzips“ (Grabert 2007: 25) ein, einer „generellen Lebenseinstellung“ (Lorenz 2005: 37).

Laut Antonovsky existieren verschiedene Bereiche, die für die Aufrechterhaltung des Kohärenzgefühls von Bedeutung sind. Wesentlich für den Aufbau eines stabilen Kohärenzgefühls sind seiner Auffassung nach vor allem die Bereiche der menschlichen Existenz: die „eigenen Gefühle“, die „unmittelbaren interpersonellen Beziehungen“, die „wichtigsten eigenen Tätigkeiten“ und „existenzielle Fragen (Tod, unvermeidbares Scheitern, persönliche Fehler, Konflikte und Isolation)“ (Antonovsky 1997: 39). Alle diese Bereiche werden während einer Schwangerschaft bzw. während der Zeit nach einer Geburt stark beeinträchtigt, bzw. unterliegen zum Teil grundlegenden Veränderungen.

2.1.1 Komponenten des Kohärenzgefühls

Das Kohärenzgefühl umfasst in der Konzeption von Antonovsky drei Komponenten: Die tiefe Überzeugung, dass das Leben prinzipiell verstehbar ist (Gefühl der Verstehbarkeit bzw. sense of comprehensibility), dass die damit verbundenen Anforderungen persönlich sinnvoll (Gefühl der Sinnhaftigkeit bzw. sense of meaningfulness) und prinzipiell bewältigbar (Gefühl der Handhabbarkeit bzw. sense of manageability) sind.

Die Komponente Verstehbarkeit bezieht sich primär auf die kognitiven Verarbeitungs- muster eines Individuums. Sowohl interne als auch externe Reize könnten nach Antonovsky als kognitiv sinnvoll wahrgenommen werden: „Die Person mit einem hohen Ausmaß an Verstehbarkeit geht davon aus, dass Stimuli, denen sie in Zukunft begegnet, vorhersagbar sein werden oder sie zumindest, sollten sie tatsächlich überraschend auftreten, eingeordnet und erklärt werden können“ (Antonovsky 1997: 34). Verschiedene Lebens- erfahrungen werden als zueinander passend und konsistent wahrgenommen (vgl. ebd.: 110). Grabert weist an diesem Punkt zudem auf den Aspekt der Kontrolle hin - Vorhersag- barkeit und Erklärbarkeit von Ereignissen vermitteln einem Menschen ihrer Auffassung nach das Gefühl der kognitiven Kontrolle über Ereignisse (vgl. Grabert 2007: 26). Auch beinhalte diese Komponente das Gefühl, von anderen Menschen verstanden zu werden. Verstehbarkeit entspreche „der Fähigkeit, auch unter Belastung und in verworrenen Lebenssituationen noch den Überblick und das Verständnis für die eigene Lage zu be- wahren“ (ebd.: 27).

Mit dem Gefühl der Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit ist ein optimistisches Vertrauen gemeint, Anforderungen meistern und Ressourcen dafür mobilisieren zu können. Die Ressourcen betreffen solche, die ein Individuum selbst unter Kontrolle hat und solche, die von Personen kommen, denen es vertraut - wie dem Ehepartner, Freunden oder Ärzten (vgl. Antonovsky 1997: 35). Nach Grabert ist dabei nicht entscheidend, ob die Kontrolle über ein Ereignis bei einer Person selbst liegt, sondern vielmehr ob diese Person das Gefühl hat, dass jemand das bevorstehende Ereignis gemäß den eigenen Interessen kontrolliert (vgl. Grabert 2007: 27). Das Gefühl der Handhabbarkeit führt dazu, dass sich Personen nicht hilflos ausgeliefert fühlen, wenn sie sich in schwierigen Lebenssituationen befinden: „Wer ein hohes Ausmaß an Handhabbarkeit erlebt, wird sich nicht durch Ereignisse in die Opferrolle gedrängt oder vom Leben ungerecht behandelt fühlen“ (ebd.: 35). Diese Komponente betrifft kognitiv-emotionale Verarbeitungsmuster.

Die Komponente der Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit erachtet Antonovsky als ein emotional-motivationales Element (vgl. Jork 2006: 18). Es beschreibt das „Ausmaß, in dem man das Leben emotional als sinnvoll empfindet“ (Antonovsky 1997: 35). Das Individuum ist überzeugt, dass es sich lohnt, in Anforderungen und Probleme emotional zu investieren und sich für sie einzusetzen und sich ihnen zu verpflichten. Menschen mit einem hohen Maß an Bedeutsamkeit sind neugierig auf das Leben und engagieren sich in verschiedenen Lebensbereichen. Antonovsky zufolge setzt dies voraus, von der eigenen Person und dem eigenen Handeln überzeugt zu sein (vgl. ebd.: 63). Unvermeidliche Erfahrungen wie bei- spielsweise Krankheit oder Tod werden bei hoher Ausprägung der Bedeutsamkeit als Herausforderungen angesehen, die einen Sinn ergeben und die eine Person bestmöglich bewältigen möchte.

Antonovsky misst dieser Komponente die größte Bedeutung für die Gesunderhaltung bei. Ohne die Erfahrung von Sinnhaftigkeit und ohne positive Erwartungen an das Leben er- gebe sich trotz einer hohen Ausprägung der anderen beiden Komponenten kein hoher Wert des gesamten Kohärenzgefühls, führt Bengel (2001: 30) aus. Die zweitwichtigste Komponente für Antonovsky ist die Verstehbarkeit, da die Fähigkeit, Dinge zu bewältigen, von der Verstehbarkeit der Informationen abhängt. Die Komponente der Handhabbarkeit sei jedoch ebenfalls wichtig, so Antonovsky. Wenn eine Person nicht davon überzeugt sei, über genügend Ressourcen zu verfügen, sinke auch die Bedeutsamkeit und Coping- bemühungen würden schwächer (vgl. Antonovsky 1997: 38). Erfolgreiches Coping hänge somit vom Kohärenzgefühl als Ganzem ab. Dies unterstützen auch faktorenanalytische Untersuchungen, die eine hohe Interkorrelation der drei Faktoren nachweisen (vgl. Höfer 2000: 84). Deshalb ist „am ehesten von einem Generalfaktor auszugehen“ (Bengel 2001: 40).

Das Kohärenzgefühl kann unterschiedlich ausgeprägt sein. Menschen mit einem stark aus- geprägten Kohärenzgefühl können auf Anforderungen flexibel reagieren und die hierfür notwendigen Ressourcen aktivieren: „Die Person mit einem starken SOC wählt die be- stimmte Coping-Strategie aus, die am geeignetsten scheint, mit dem Stressor umzugehen, dem sie sich gegenübersieht“ (Antonovsky 1997: 130). Hierzu bedient sie sich aus ihrem Repertoire an generalisierten und spezifischen Widerstandsressourcen. Stressoren werden zudem als weniger konfliktreich und weniger gefährlich bewertet. Menschen mit einem gering ausgeprägten Kohärenzgefühl hingegen reagieren auf Anforderungen eher starr und rigide, da sie weniger Ressourcen zur Bewältigung zur Verfügung haben bzw. diese weniger wahrnehmen (vgl. Bengel 2001: 30). Sie sehen den Stressor nur unter dem Aspekt der Belastung und konzentrieren sich somit auf die „emotionalen Parameter“ und darauf, „wie sie mit der durch den Stressor verursachten Angst und dem Unglücklichsein um- gehen“ (Antonovsky 1997: 131) können. Personen mit einem stark ausgeprägten Kohärenzgefühl hingegen werden die „instrumentellen Parameter“ (ebd.) des Problems in den Blick nehmen und sich fragen, welche Ressourcen sich am besten für die Problem- bewältigung eignen.

2.1.2 Umgang mit Stressoren durch Widerstandsressourcen

Faktoren, die einen Spannungszustand bewältigen helfen, bezeichnet Antonovsky als generalisierte Widerstandsressourcen (Generalized Resistance Ressources, GRR) und ver- steht darunter „[...] jedes Phänomen, das zur Bekämpfung eines weiten Spektrums von Stressoren wirksam ist“ (Antonovsky 1997: 16). Generalisiert bedeutet dabei, dass die Faktoren in Situationen aller Art wirksam werden können; Widerstand meint, dass die Ressourcen die Widerstandsfähigkeit einer Person erhöhen. Antonovsky subsumiert darunter potenzielle individuelle, kulturelle und soziale Fähigkeiten und Ressourcen, Probleme zu lösen und Schwierigkeiten zu meistern:¹¹ 1. Physikalische Faktoren (wie Immunpotenziale des Körpers gegen Krankheitserreger). 2. Materielle Ressourcen (finanzielle Möglichkeiten, die wichtige Ressourcen sind für körperliches und seelisches Wohlbefinden, wie beispielsweise Sicherheit, Schutz, gesunde Ernährung etc.; Macht, Ver- fügbarkeit über Dienstleistungen). 3. Wissen und Intelligenz (im Sinne einer flexiblen, adäquaten Anpassung an oder Veränderung von Lebensbedingungen). 4. Ich-Identität (zentral für die emotionale Ebene und von Antonovsky als eine der zentralen GRR´s be- trachtet). 5. Rationalität (objektive Einschätzung, inwieweit ein Stressor tatsächlich eine Bedrohung ist). 6. Weitsicht (Fähigkeit, mögliche Reaktionen auf die eigenen Handlungen zu antizipieren). 7. Flexibilität (Verfügbarkeit über verschiedene Bewältigungspläne und Taktiken). 8. Tiefe Beziehungen zu anderen Menschen (Netzwerk von Individuen). 9. Soziale Unterstützung. 10. Institutionalisierte Bindungen zu Gemeinschaften als makro- soziokulturelle Widerstandsressource (kulturelle Integration; Position im sozialen Gefüge; Gefühl von Geachtetsein und von Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns).

Die generalisierten Widerstandsressourcen haben ihre jeweils eigenen Wurzeln und „ent- stehen aus individuell-biografischen Quellen, Sozialisationsbedingungen und aus einem gesellschaftlichen, kulturellen und historischen Kontext“ (Faltermaier 1999: 40). Sie prägen die Lebenserfahrungen eines Menschen und ermöglichen es ihm, kohärente Er- fahrungen zu machen, die wiederum das Kohärenzgefühl formen. Sind ausreichend Wider- standsressourcen vorhanden, können Menschen ein starkes Kohärenzgefühl ausbilden. Antonovsky weist weiter darauf hin, dass die generalisierten Widerstandsressourcen negative Entropie¹² in das System Mensch bringen, also die durch Stressoren ausgelöste Entropie abfedern.

Die Wirkung der generalisierten Widerstandsressourcen liegt damit einerseits in der Verminderung der Spannung, die durch die Stressoren hervorgerufen wurde und andererseits in der Vermeidung von Stressoren. Die Nicht-Verfügbarkeit von Ressourcen kann dabei selbst zum Stressor werden.

2.1.3 Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls

Nach Antonovsky entwickelt sich das Kohärenzgefühl in Kindheit und Jugend. Während der Adoleszenz sind allerdings noch große Veränderungen möglich, da Menschen in dieser Phase viele Wahlmöglichkeiten haben und Lebensbereiche noch nicht festgelegt sind. Die Komponente Verstehbarkeit wird vor allem durch Erfahrungen von Konsistenz geformt (vgl. Bengel 2001: 31). Ausschlaggebend für die Entwicklung ist zudem die stetige Er- fahrung, dass verschiedene Lebenserfahrungen zueinanderpassen, Unbekanntes zufrieden- stellend erklärt wird und Muster geordnet sind (vgl. Antonovsky 1997: 110). Das Gefühl der Handhabbarkeit entsteht, wenn eine Person eine ausgewogene Belastung erlebt, also weder über- noch unterfordert wird (vgl. Bengel 2001: 31). Erfahrungen, auf die Gestaltung von Situationen Einfluss zu haben, fördern die Komponente der Bedeutsamkeit.

Der Autor nimmt an, dass sich gegen Ende der ersten Dekade des Erwachsenenalters (um das 30. Lebensjahr) das Kohärenzgefühl ausbildet und festigt und sich auf dem SOCKontinuum zwischen stark und schwach ausgeprägtem Kohärenzgefühl manifestiert (vgl. Antonovsky 1997: 114). Wie sich das Kohärenzgefühl eines Menschen ausbildet, hängt vor allem von der Verfügbarkeit der generalisierten Widerstandsressourcen ab sowie von den oben geschilderten Erfahrungen.

Während der verbleibenden restlichen Phase des Lebenszyklus verändert sich das Kohärenzgefühl Antonovsky zufolge nicht mehr wesentlich. Er begründet dies damit, dass Menschen mit einem stark ausgeprägten Kohärenzgefühl bei allen Veränderungen, Heraus- forderungen und Schicksalsschlägen ihre vorhandenen generalisierten Widerstands- ressourcen mobilisieren können und somit Zeiten der Entropie überwinden. Personen mit einem gemäßigteren Ausmaß an Kohärenzgefühl hingegen tendierten dazu, sich im Laufe der Zeit auf ein noch niedrigeres Niveau zu bewegen: „Die Auswahl von Situationen, die das SOC verstärken und die Vermeidung von solchen, die es schwächen, wird weniger erfolgreich sein. Da sie nicht angemessen durch die GRRs ausbalanciert werden, führen Begegnungen mit Stressoren in entropische Richtung“ (Antonovsky 1997: 116). Somit, argumentiert Antonovsky, beginne eine Abwärtsspirale, in der das Leben immer chaotischer, weniger handhabbar und sinnlos werde. Wenn Veränderungen in der Aus- prägung des Kohärenzgefühls stattfänden, dann nur, wenn diese ein neues Muster von Lebenserfahrungen ermöglichten. Wenn diese Muster über einen Zeitraum mehrerer Jahre beibehalten würden, könne eine Veränderung des Kohärenzgefühls erfolgen, so der Autor (vgl. ebd.: 117).

Antonovsky äußert sich auch zu der Frage, ob und wie VertreterInnen von helfenden Be- rufen, also „professionelle Helfer, die Verantwortung für die Beziehung zwischen psycho- sozialen Faktoren und Gesundheit tragen“ (ebd.: 118), das Kohärenzgefühl geplant und absichtlich verändern können. Bei kritischen Lebensereignissen wie die Nachricht über einen Todesfall (oder die Geburt eines Kindes) sei vor allem die Qualität der Begleitung und Beratung von professioneller Seite entscheidend. Helfer müssten sich die Frage stellen, ob die Erfahrung, die der Klient macht dazu diene, dass er sich in ihr als konsistent erlebe, dass die Belastungen ausgeglichen seien und dass er die Bedeutung verstehe. Auf diese Weise könne das Kohärenzgefühl temporär positiv beeinflusst werden. Für eine nachhaltige Veränderung des Kohärenzgefühls wäre es möglich, das Rüstzeug dafür in die Hand zu geben, innerhalb ihres Lebensbereichs etwas ausfindig zu machen, was Antonovsky als „SOC-verbessernde Erfahrung“ bezeichnet (ebd.: 119). „Dies träfe auf jedes therapeutische Vorgehen zu, das eine langanhaltende, konsistente Veränderung in den realen Lebens- erfahrungen, die Menschen machen, erleichtert“ (Antonovsky 1997: 119f.). Noch mehr treffe dies für Situationen zu, in denen der professionelle Helfer über einen langen Zeit- raum ein starkes Ausmaß an Kontrolle über die Lebenssituation des Klienten habe, wenn beispielsweise eine Station für unheilbar kranke Menschen in eine Rehabilitationsstation umgewandelt werden würde.

Grundlegende Veränderungen des Kohärenzgefühls im Erwachsenenalter sind Antonovsky zufolge also nur durch einschneidende, langfristige lebensverändernde Ereignisse möglich. „Es zeichnet sich jedoch in fast allen Studien [...] ab, dass das Kohärenzgefühl bis ins hohe Alter veränderbar ist“ (Grabert 2003: 18). So konnten bei intensiven therapeutischen Maß- nahmen (Psychoanalyse) Veränderungen des Kohärenzgefühls nachgewiesen werden (vgl. Sandell et al. 1990: 330 ff. zitiert in Grabert 2003: 18). Eine Studie zur betrieblichen Gesundheitsförderung (vgl. Rimann/Udris 1998: 352 ff. zitiert in Grabert 2003: 18) ergab, dass zudem durch Veränderungen von sozialen und organisatorischen Ressourcen das Kohärenzgefühl (positiv) verändert werden kann - und somit auch eine Modifikation über nichtpsychotherapeutische Maßnahmen möglich ist. Köppel (2003: 64) verweist des Weiteren auf Erkenntnisse und Erfahrungen aus der Erwachsenenpädagogik, die lebens- langes Lernen propagieren. Insbesondere für die Professionellen der Sozialen Arbeit sind dies wichtige Ergebnisse, die Interventionen unter Bezug auf das Kohärenzgefühl erst als legitim erscheinen lassen.

2.2 Einfluss des Kohärenzgefühls auf Gesundheit und Stand der Forschung

Antonovsky geht von direkten physiologischen Konsequenzen des Kohärenzgefühls aus, also von einem direkten Zusammenhang zwischen Gesundheit und Kohärenzgefühl (vgl. Bengel 2001: 43). Dabei nimmt er im Wesentlichen drei unterschiedliche Wirkungsweisen des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit an: Das Kohärenzgefühl kann unmittelbaren Ein- fluss auf verschiedene Systeme des Organismus, wie beispielsweise das Nerven- oder Immunsystem, nehmen. Personen mit einem hohen Kohärenzgefühl können Antonovsky zufolge neuroimmunologische Ressourcen mobilisieren und somit eine Schädigung des Organismus unter Stress verhindern (vgl. Viehhauser 2000: 77). Zudem kann das Kohärenzgefühl vorhandene Ressourcen mobilisieren: „Der erfolgreiche Einsatz dieser Ressourcen führt dabei zur Spannungsreduktion und wirkt damit indirekt auf die physio- logischen Systeme der Stressverarbeitung“ (Bengel 2001: 37). Menschen mit einem starken SOC sind des Weiteren eher in der Lage, sich in Stresssituationen Hilfe zu holen oder Stresszustände zu vermeiden, indem sie Reize gar nicht erst als Stressoren wahrnehmen (vgl. Franke 1997: 185). Neuere Forschungsergebnisse konnten - entgegen der Annahme Antonovskys - allerdings nur eine geringe Korrelation von Kohärenzgefühl und physischer Gesundheit nachweisen (vgl. Grabert 2003: 16; Bengel 2001: 45 f.).

In vielen Untersuchungen wurde hingegen aufgezeigt, dass das Kohärenzgefühl signifikant mit psychischer Gesundheit korreliert. Dies wird als bislang wichtigstes Ergebnis der Forschungen in Bezug auf das Kohärenzgefühl gewertet. Lundberg (1997) konnte nach- weisen, dass „das Risiko psychischer Beschwerden bei Personen mit hohem SOC 3,5fach geringer ist als bei Personen mit niedrigem SOC“ (Bengel 2001: 44). Eine Studie von Sammallhati (1996) an PsychiatriepatientInnen ergab, dass das Kohärenzgefühl mit der Schwere der psychiatrischen Symptome negativ korrelierte (vgl. Grabert 2007: 34). „Auch wurden einige prädikative Studien [...] durchgeführt. So konnten Nachweise für die Be- deutung des Kohärenzgefühls für das Auftreten psychischer Störungen geliefert werden“ (ebd.). Frommberger (1998) kam in seiner Studie an schwer verletzten Verkehrsunfall- opfern zu dem Ergebnis, dass das Kohärenzgefühl wesentlichen Einfluss auf die Ent- wicklung posttraumatischer Belastungsstörungen hat (vgl. Grabert 2007: 34 f.). Dass dem Kohärenzgefühl ein prädikativer Wert in der Einschätzung suizidaler PatientInnen zu- kommt, konnte eine Studie von Petrie und Book (1992) nachweisen (vgl. Grabert 2007: 35). Des Weiteren zeigt das Kohärenzgefühl einen hohen negativen Zusammenhang zu Maßen psychischer Gesundheit wie Ängstlichkeit und Depressivität, d. h. Menschen mit einem hohen SOC sind weniger ängstlich und depressiv als Menschen mit einem niedrigen SOC (vgl. Bengel 2001: 44).¹³ Die Beschreibung eines sehr niedrig ausgeprägten Kohärenzgefühls weist deutlich Nähe zu kognitiven, emotionalen und motivationalen Symptomen bei Depression auf: Ressourcen werden nicht gesehen, auf Anforderungen kann nicht flexibel reagiert werden und das Leben erscheint sinnlos. Niedrige SOC-Werte korrelieren zudem mit defensiven Abwehrmechanismen, Hilflosigkeit und Resignation (vgl. Bengel 2001: 48). Menschen mit hohen SOC-Werten reagieren hingegen mit Situationskontrollversuchen und aktiven Bewältigungsstrategien.

Interessant für diese Arbeit erscheint zudem das Ergebnis einer Studie, nach dem Menschen mit einem hohen Kohärenzgefühl Reize als weniger stresshaft und Ereignisse seltener als kritische Lebensereignisse wahrnehmen (vgl. Franke 1997: 179). Einmal auf- getreten kann eine bessere Anpassung an kritische Lebensereignisse erfolgen (vgl. auch Bengel 2001: 47). Nur wenige Studien befassen sich mit dem Zusammenhang zwischen SOC und sozialer Unterstützung. Die Einzelergebnisse zeigen einen positiven Zusammen- hang zwischen Anzahl an Freunden (Larrson/Kallenberg 1996), ehelicher Zufriedenheit (Rena et al. 1996) und sozialer Unterstützung (Becker et al. 1996) (vgl. Bengel 2001: 48). Der Zusammenhang zwischen Kohärenzgefühl und gesundheitsrelevanten Verhaltens- weisen konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Das Geschlecht scheint entgegen Antonovsky Annahme einen Einfluss auf die Ausbildung des SOCs zu haben (vgl. Bengel 2001: 51).

„Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das Kohärenzgefühl ein Konzept darstellt, welches Erklärungen für die Wiederherstellung bzw. Erhaltung psychischer Gesundheit liefert“ (Grabert 2003: 18). Für die Prävention von postpartalen Depressionen kann das Konstrukt des Kohärenzgefühls daher wichtige Hinweise liefern.

3.0 Schwangerschaft und postpartale Depression

Mutterschaft und die damit verbundene Umstellung auf eine neue Lebenssituation gehören zu den „tief greifendsten Erlebnissen“ (Riecher-Rössler 2006: 14) von Frauen. Postpartale Depressionen zählen mittlerweile zu den häufigsten psychischen Problemen nach der Ge- burt (vgl. Rohde 2006: 286). Auch die Zahl der psychischen Krisen während der Schwangerschaft nimmt offenbar zu (vgl. Wimmer-Puchinger 2006: 22). Die neue Eltern- rolle stellt auch die Paarbeziehung vor Herausforderungen. Eine postpartale Depression belastet das noch wenig gefestigte Beziehungsgefüge der jungen Familie zusätzlich, kann die Ressourcen der Betroffenen erschöpfen und Unterstützungsmöglichkeiten des sozialen Umfeldes überfordern.

In diesem Kapitel werden zunächst einige Herausforderungen beim Übergang zur Eltern- schaft skizziert (3.1). Die darauffolgenden Abschnitte stellen Symptomatik (3.2.1), Ursachen und Risikofaktoren (3.2.2) sowie Protektivfaktoren (3.2.3) von postpartalen De- pressionen vor. In 3.3 werden Interventionen und Behandlungsmöglichkeiten bei postpartalen Depressionen zusammengetragen. Im Mittelpunkt steht daraufhin die Frage, wie dieser psychischen Erkrankung aus sozialarbeiterischer Sicht präventiv begegnet werden kann.

3.1 Übergang zur Elternschaft als kritisches Lebensereignis

Der Übergang zur Elternschaft¹⁴ wird als kritisches Lebensereignis angesehen (vgl. Bodenmann/Hahlweg 2003: 447). „Die Versorgung von Kindern in den ersten 18 Monaten ist eine stark Stress auslösende Situation [...]. Besonders Erstgebärende erleben die erste Zeit mit dem Baby als gewaltige Krisensituation“ (Schneider 1991 zitiert in Huwiler 1995: 23). Bei mangelnden Bewältigungsmöglichkeiten kann dieser Stressor zu einem dauer- haften Stresszustand führen. Nach Wimmer-Puchinger (2006: 21) stellt eine Schwanger- schaft eine physiologische, seelische wie auch soziale Ausnahmesituation dar. Zu grund- legenden Veränderungen kommt es v.a. in folgenden Bereichen: auf Ebene des Familien- systems, auf materieller Ebene, auf Ebene der Rollenübernahme und Identität, auf Ebene der Sozialkontakte, auf Ebene der Zeitgestaltung sowie auf physischer und psychischer Ebene.

[...]

¹ Die Begriffe ‚postpartal’ und ‚postnatal’ werden terminologisch gleichgesetzt. Postpartal (lat. „partus“: Entbindung) bezieht sich dabei jedoch eher auf die Mutter, postnatal (lat. „natus“: Geburt) eher auf das Neugeborene. Deshalb wird in dieser Arbeit der Begriff ‚postpartal’ verwendet.

² Der Begriff „Soziale Arbeit“ wird im Folgenden als Oberbegriff für Sozialarbeit und Sozialpädagogik ver- wendet.

³ Laut Grabert (2003: 2) ist das Kohärenzgefühl ein sozialwissenschaftliches Konzept. Eine genauere Definition erfolgt in Kapitel 2.1.

⁴ Insbesondere sozialökologische Konzepte haben sowohl individuelle Verhaltensweisen als auch Umwelt- verhältnisse im Blick und thematisieren sowohl psychische und psychosoziale Prozesse der menschlichen Auseinandersetzung mit der Umwelt sowie soziale, ökonomische, rechtliche Dimensionen und viele mehr.

⁵ In dieser Arbeit werden die Begriffe „ökosozial“ und „sozialökologisch“ synonym verwendet. Es konnten bei der Durchsicht der Fachliteratur keine inhaltlichen Unterschiede festgestellt werden.

⁶ Aaron Antonovsky war amerikanischer Medizinsoziologe und Stressforscher. Er wurde 1923 in Brook- lyn/USA geboren und starb 1994 in Beer-Sheba/Israel. Er studierte Geschichte und Wirtschaft an der Yale University/ USA und emigrierte 1960 nach Israel. Hier war er in der Sozialforschung tätig.

⁷ Ausgangspunkt für diesen Perspektivenwechsel ist eine von Antonovsky geleitete Untersuchung von Frauen, die während des Zweiten Weltkrieges in Konzentrationslagern leben mussten. Auffallend dabei war, dass knapp 30 % von ihnen trotz dieser traumatisierenden Phase eine gute psychische und physische Gesund- heit aufwiesen. .

⁸ Antonovsky setzte sich insbesondere mit der transaktionalen Konzeption von Stress nach Lazarus und Folkmann auseinander (vgl. Grabert 2007).

⁹ „Kohärenz“ bedeutet Zusammenhang, Stimmigkeit.

¹⁰ Der vollständige SOC-Fragebogen befindet sich im Anhang.

¹¹ Die folgende Auflistung der Widerstandsressourcen orientiert sich an den Ausführungen von Höfer (2000: 81 f.), die sich wiederum auf Antonovsky 1981 bezieht.

¹² „Der Begriff der Entropie stammt aus der Thermodynamik und meint die Tendenz von Elementarteilchen, sich auf einen Zustand immer größerer Unordnung hinzubewegen. Je weniger dies der Fall ist, umso mehr besitzt das System Ordnung und Organisation. Die Fähigkeit eines Systems zur Organisation wird als negative Entropie bezeichnet. Im übertragenen Sinne verwendet Antonovsky die Begriffe der Entropie als Ausdruck für die allgegenwärtige Tendenz menschlicher Organismen, ihre organisierten Strukturen zu verlieren, aber ihre Ordnung auch wieder aufbauen zu können“ (Bengel 2001: 25 f.).

¹² „Der Begriff der Entropie stammt aus der Thermodynamik und meint die Tendenz von Elementarteilchen, sich auf einen Zustand immer größerer Unordnung hinzubewegen. Je weniger dies der Fall ist, umso mehr besitzt das System Ordnung und Organisation. Die Fähigkeit eines Systems zur Organisation wird als negative Entropie bezeichnet. Im übertragenen Sinne verwendet Antonovsky die Begriffe der Entropie als Ausdruck für die allgegenwärtige Tendenz menschlicher Organismen, ihre organisierten Strukturen zu verlieren, aber ihre Ordnung auch wieder aufbauen zu können“ (Bengel 2001: 25 f.).

¹³ Bengel (2001: 44) wirft die Frage auf, ob das Kohärenzgefühl deswegen überhaupt als eine neue Dimension psychischer Gesundheit bezeichnet werden darf, oder ob nicht einfach bewährte Konstrukte beibehalten werden können wie beispielsweise ‚Gesundheitliche Kontrollüberzeugung’, ‚Selbstwirksamkeitserwartung’, ‚Widerstandsfähigkeit’ oder ‚Optimismus’ (vgl. ebd.: 52f.).

¹⁴ Gloger-Tippelt unterscheidet acht Phasen des Übergangs zur Elternschaft, die auf der kognitiven, der emotionalen und der Verhaltensebene unterschiedliche Anpassungsleistungen der Eltern erfordern (siehe hierzu Huwiler 1995: 29 ff.).