Herausforderndes Verhalten von Menschen mit geistiger Behinderung. Eine Herausforderung für Psychiatrie und Heilpädagogik

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Szenen aus dem Alltag
2.1 Warum interessiert mich dieses Thema?
2.2 Konkrete Szenerie
2.2.1 Bericht über Hr. X. (Geb. 1954)
2.2.2 Bericht über Hr. Y. (Geb. 1981)
2.3 Szenen aus der Literatur
2.3.1 Hans
2.3.2 Henny

3 Auffälliges Verhalten, eine Sammelkategorie
3.1 Verhaltensstörung
3.2 Aggression
3.2.1 Fremdaggression
3.2.2 Autoaggression
3.3 Herausforderndes Verhalten

4 Diagnoseschlüssel
4.1 ICD-10
4.2 DSM-IV

5 Ausgewählte Behandlungskonzepte
5.1 Soziotherapie
5.2 Psychopharmakontherapie
5.2.1 Neuroleptika
5.2.2 Tranquilizer
5.2.3 Antidepressiva
5.2.4 Thymoprophylaktika
5.2.5 Empfohlene Dosierungsstrategie und Bewertung des Therapieerfolgs
5.3 Psychotherapie
5.3.1 Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
5.3.2 Individualpsychologische Psychotherapie
5.3.3 Psychoanalytisch orientierte Therapie
5.3.4 Verhaltenstherapeutische Ansätze
5.3.5 Körperorientierte Psychotherapiemethoden - Gestaltstherapie
5.3.6 Systemische Therapie
5.4 Verstehende Diagnostik
5.5 Maßnahmen psychiatrischer Pflege und heilpädagogischer Umgang

6 Behandlungs- und Betreuungsplanung aus dem psychiatrischen und heilpädagogischen Alltag
6.1 Heilpädagogisches Heim Viersen/Süchteln
6.1.1 Zur Konzeption
6.1.2 Zusammenarbeit zwischen HPH und Psychiatrie aus der Sicht des Abteilungsleiters
6.1.3 Das „Konsulententeam“
6.1.4 Zusammenfassung HPH Viersen/Süchteln
6.2 Wohngruppe in Hephata e.V. Stiftung Mönchengladbach
6.2.1 Zur Konzeption
6.2.2 Individuelle Betreuungs- und Zukunftsplanung
6.2.3 Verhaltensplan der Mitarbeiter
6.2.4 Selbstverteidigungskurs
6.2.5 Transaktionsanalyse
6.2.6 Leitlinien für die Kommunikation
6.2.7 Zusammenfassung Wohngruppe Hephata Mönchengladbach
6.3 Rheinische Kliniken Mönchengladbach
6.3.1 Zur Konzeption
6.3.2 Pflegerische Tätigkeit
6.3.3 Therapeutische Tätigkeit
6.3.4 Ärztliche Tätigkeit
6.3.5 Zusammenfassung Rheinische Kliniken Mönchengladbach

7 Drei Fallgeschichten und eigene Folgerungen
7.1 Hr. X. (Geb. 1954)
7.1.1 Vorgeschichte
7.1.2 Warum ist Andre in der Klinik?
7.1.3 Diagnose
7.1.4 Verlauf
7.1.5 Welche Rolle hat der Sozialarbeit gespielt?
7.1.6 In der Wohngruppe
7.1.7 Autismus?
7.1.8 Folgerungen
7.2 Hr. Z. (Geb. 1976)
7.2.1 Vorgeschichte
7.2.2 Warum ist Till in der Klinik?
7.2.3 Diagnose
7.2.4 Verlauf
7.2.5 Welche Rolle hat der Sozialarbeiter gespielt?
7.2.6 Folgerungen
7.3 Hr. Y. (Geb. 1981)
7.3.1 Vorgeschichte
7.3.2 Warum ist Peter in der Klinik?
7.3.3 Diagnose
7.3.4 Verlauf
7.3.5 Welche Rolle hat der Sozialarbeiter gespielt?
7.3.6 Folgerungen
7.4 Resümee

8 Worin besteht die Herausforderung für die Soziale Arbeit bei herausforderndem Verhalten von Menschen mit geistiger Behinderung?
8.1 Empowerment
8.2 Kriseninterventionen
8.2.1 Zum Begriff der Krisenintervention
8.2.2 Krisenbegleitung
8.2.3 Akutintervention
8.3 TEACCH-Programm
8.4 Video-Interaktions-Begleitung
8.5 Deeskalationsstrategien
8.5.1 Sieben Strategien
8.5.2 Deeskalationsstrategien unter dem Gesichtspunkt eines Klinikaufenthalts
8.5.3 Trainingprogramme in Deeskalationsstrategien für Mitarbeiter in helfenden Berufen

9 Fazit

10 Literaturverzeichnis

11 Anhang

1 Einleitung

In der vorliegenden Arbeit wird untersucht, welche Herausforderungen sich ergeben bei einer Betreuung und/oder Behandlung von Menschen mit geistiger Behinderung, die herausforderndes Verhalten zeigen. Der Titel der Arbeit deutet bereits darauf hin, dass sich dabei einige Fragen stellen, die als Grundlage zunächst beantwortet sein wollen.

Nach einer kurzen Erläuterung dazu, was mich persönlich mit diesem Thema in Berührung kommen lies, wird in Kapitel 3 der Begriff „herausforderndes Verhalten“ diskutiert und abgegrenzt von Bezeichnungen, die den gleichen oder einen ähnlichen Sachverhalt definieren (sollen). Zudem wird darauf hingewiesen, dass die Terminologie von Begriffen wie zum Beispiel „Aggression“ stigmatisierend sein kann. In Kapitel 4 wird der ICD-10 vorgestellt, der als Diagnoseschlüssel dazu dient, bestimmte Verhaltensweisen mittels einer differenzierten Symptomatik konkret zu benennen. Insbesondere die Definition von „geistiger Behinderung“ ist hier von entscheidender Bedeutung. Ferner werden die konkreten Diagnosen der in dieser Arbeit betrachteten Fallbeispiele dargestellt.

Daran anschließend werden in Kapitel 5 ausgewählte Behandlungskonzepte vorgestellt und diskutiert. Wichtig ist hierbei vor allem die Unterscheidung verschiedener Therapie- oder Verfahrensformen voneinander. In Kapitel 6 wird untersucht inwieweit die vorgestellten Behandlungskonzepte in der Praxis überhaupt berücksichtigt werden. Forschungsgrundlage waren zahlreiche Gespräche und Interviews mit Mitarbeitern aus verschiedenen Professionen und Einrichtungen. Dabei zeigt sich, dass es zwar kein einheitliches, theoretisches Konzept für geistig behinderte Menschen mit herausforderndem Verhalten gibt, aber durchaus erfolgreiche Einzelfalllösungen.

Letzteres stimmt auch mit meinen persönlichen Erfahrungen überein, die in Kapitel 7 anhand von drei ausführlichen Fallbeispielen dargelegt werden. Auch hier in Abstimmung mit den betreuenden bzw. behandelnden Mitarbeitern der verschiedenen Einrichtungen. Kapitel 8 widmet sich neueren Ansätzen der Forschung wie Empowerment, Video-Interaktions-Begleitung und Deeskalationsstrategien und stellt einen Zusammenhang zu den Fallbeispielen her.

Im Fazit wird schließlich versucht, die wissenschaftlichen Forschungen in einen Gesamtkontext zu stellen, der die operative Zusammenarbeit verschiedener Professionen und Einrichtungen optimieren soll. Ein zentraler Punkt ist die Rolle des Individuums als solchem und der Verantwortung des Personals im Umgang damit.

2 Szenen aus dem Alltag

2.1 Warum interessiert mich dieses Thema?

Ersten Kontakt mit diesem Thema hatte ich während meines Zivildienstes auf einer gerontopsychiatrischen Station in den Rheinischen Kliniken Mönchengladbach, von Januar 1991 bis April 1992. Dort habe ich mit psychisch kranken und geistig behinderten Menschen gearbeitet. Diese Erfahrungen haben mich sehr beeindruckt und veranlassten mich schon während meines Zivildienstes dazu, mich näher mit diesem Thema zu beschäftigen.

Dabei war es (und ist es noch heute) vor allem die Individualität jedes Einzelnen, das Einzigartige, das jeden Menschen an sich auszeichnet, was mich besonders interessierte. Deshalb stellte sich quasi wie von selbst die Frage: Inwieweit dieser Individualität und den damit verbundenen Persönlichkeitsstrukturen und im Hinblick auf eine Ziel gerichtete Behandlung Rechnung getragen wird. Im Grunde war es nichts anderes als ein Hinzulernen - oder der Erwerb von Menschenkenntnis.

Seit 1996 studiere ich nun Sozialarbeit und habe Zeitverträge als Pflegehelfer in der Rheinischen Klinik, wo ich auf verschiedenen Stationen^[1] eingesetzt werde. Durch die praktische Arbeit in der Klinik und der theoretischen Kenntnis, die ich während des Studiums erwerbe, habe ich interessante Phänomene beobachtet, z.B. Aktion und Reaktion, Nähe und Distanz oder analytische Beobachtung und Authentizität. Was mich wiederum zur Fachliteratur gebracht hat. Mit besonderem Augenmerk auf „Herausforderndes Verhalten“ wie Stereotypien, Verweigerung, Einnässen, Einkoten, Inaktivität sowie autistische Symptomatik, lautes Schreien und psychische Erkrankungen und vor allem aggressive Verhaltensweisen.

Aggressives Handeln von Menschen mit geistiger Behinderung tritt zum Beispiel bei Monika Seifert als Sachaggression, Fremdaggression und autoaggressives Verhalten zu Tage. Und interessant ist auch die Erkenntnis, dass das häufig als „nerviger Spleen” verkannte Verhalten möglicherweise nur ein, den Möglichkeiten des Menschen mit geistiger Behinderung entsprechendes Handeln ist, das seinen Bedürfnissen Aus- oder Nachdruck verleiht^[2].

2.2 Konkrete Szenerie

So schien mir jedenfalls meine Begegnung mit Herrn X. und Hr. Y., die ich während meiner Tätigkeit als Pflegehelfer in den Rheinischen Kliniken auf den Akutaufnahmestationen kennen gelernt habe.

2.2.1 Bericht über Hr. X. (Geb. 1954)

^[3]Hr. X. ist ein geistig behinderter Mensch mit schweren Verhaltensstörungen, die sich in Form von Impuls gesteuerten, aggressiven Ausbrüchen und psychotischen Episoden äußern. Immer wieder kommt es raptusartig^[4], ohne oder mit äußerem Anlass, zu aggressiven Impulsdurchbrüchen in Form von Schreianfällen, Schlagen des Personals, Werfen von Mobiliar und Zerreißen der Kleidung, um nur einige Formen zu nennen. Hr. X. zeigt sich nicht geduldig und frustrationstolerant. Wenn seine Bedürfnisse nicht sofort befriedigt werden, reagiert er mit schweren Verhaltensstörungen. Fixierungsmaßnahmen und Zimmerverriegelungen werden phasenhaft täglich erforderlich, wenn eine akute Fremdgefährdung vorliegt.

Wie sich im späteren Verlauf seiner Krankheitsgeschichte herausstellte, war der Grund seines aggressiven Verhaltens meist sein psychotisches Erleben, hin und wieder gewann man jedoch den Eindruck, dass Hr. X. durchaus ein Ziel verfolgt, nämlich z.B. in den Park gehen oder Süßigkeiten essen, welches er mit diesem Verhalten durchzusetzen versuchte.

2.2.2 Bericht über Hr. Y. (Geb. 1981)

Noch deutlicher waren diese offenbar Ziel gerichteten Verhaltensweisen im Fall von Hr. Y. zu erkennen. Eine sinnvolle Verständigung war mit Hr. Y. nicht möglich, da er auf Fragen meist nur mit „gut“ oder „danke“ reagierte. Auffällig war einerseits, dass Hr. Y. zeitweise ohne ersichtlichen Anlass laut lachte oder auch Selbstgespräche führte, weshalb Wahrnehmungsstörungen nicht ausgeschlossen werden konnten, andererseits das vollkommen überprotektive Verhalten der Mutter, die Hr. Y. überhaupt keine Grenzen setzen kann und ihn gerne auch auf Station versorgte.

Da Hr. Y. unter medikamentöser Behandlung nach einem ca. zweiwöchigen Klinikaufenthalt zunächst keine aggressiven Tendenzen mehr gezeigt hatte, fand eine Beurlaubung zur Belastungserprobung über Nacht statt. Diese verlief laut Angaben der Mutter unproblematisch. Am darauf folgenden Morgen gegen 4.00 Uhr trat dann bei Hr. Y. ein extremer Erregungszustand auf. Er zertrümmerte dabei das Mobiliar im Tagesraum und zerschlug mehrere Tür- bzw. Fensterscheiben. Verbal war er in keinster Weise zugänglich. Da es selbst durch Hinzuziehung sämtlicher verfügbarer Mitarbeiter der Klinik nicht möglich war, Hr. Y. (Körpergewicht: 133 kg) zu überwältigen, musste die Polizei um Amtshilfe gebeten werden. Dieser gelang es ebenfalls erst durch Einsatz eines „Pfeffersprays“, Hr. Y. zu überwältigen. Nach kompletter Fixierung^[5] erhielt Hr. Y. je 10 mg Haldol und Diazepam^[6] i.v. (intravenös).

Auch bei diesem Fallbeispiel liegt die Vermutung nahe, dass dem Verhalten des Hr. Y. eine Ziel gerichtete Motivation zu Grunde lag, vermutlich sein Bedürfnis zu seiner Mutter zurück zu kehren. Diese Vermutung erhärtete sich in den folgenden Tagen. Hr. Y. war jeweils nach Besuch seiner Mutter völlig auf seine sofortige Entlassung eingeengt, was sich durch eine extrem gesteigerte Unruhe äußerte. Im Verlaufsbericht^[7] der Aufnahmestation heißt es erklärend: „Die Ursache dieses Verhaltens (...) könnte jedoch Ausdruck des Bedürfnisses nach Zuwendung sein (...)“.

2.3 Szenen aus der Literatur

Diese und andere Erfahrungen in der Rheinischen Klinik sowie meine Studien an der Hochschule Niederrhein, zum Beispiel das Seminar „Deeskalationsstrategien“^[8] oder auch die Schwerpunkte „Arbeit mit Kranken und Behinderten“^[9] und „Krisen-Konflikt- Interventionen“^[10] animierten mich dazu, in der Literatur nach ähnlichen Beispielen zu suchen.

So wurde ich zunächst auf ein Buch von Jacques Heijkoop^[11] aufmerksam. Zusammenfassend könnte man sagen, dass es darum geht, dass Herausforderndes Verhalten zwar Ziel gerichtet motiviert sein kann, jedoch nicht unbedingt bewusst gesteuert sein muss. „Das Problemverhalten hat nicht selten die Funktion einer „Notbremse“.“, sagt Heij- koop etwa, gleicht also einem impulsiven Verhalten in einer extremen Stresssituation. Eine ratlose Panik, eigentlich in sich selbst isoliert, die sich in Herausforderndem Verhalten eine Art Ventil sucht, das den Zustand wiederum stabilisiert. Ausbruch und Ruhe.

2.3.1 Hans

So zum Beispiel bei Hans. Wenn Hans eine Situation nicht mehr überblicken kann, wenn seine Umgebung zu chaotisch für ihn wird, neigt er dazu, Schläge auszuteilen. So verschafft er sich die unumgängliche Klarheit, wer sich mit ihm beschäftigt, wer an welcher Stelle sitzt oder steht. Dann kann er allem wieder folgen. Sein Problemverhalten hat ihm Übersicht und Klarheit verschafft.^[12]

Die Bedeutung dieses Verhaltens kann in diesem Beispiel aus dem inneren Erleben von Hans verstanden werden. Um einer noch schlimmeren Panik oder Unruhe zuvorzukommen, scheint es für ihn hilfreich, sich in Handlungen und Gedanken einzukapseln. Dieses Verhalten scheint ohne Funktion für sein inneres Erleben oder für die äußere Umgebung zu sein. Es ist allerdings deutlich zu sehen: Hans ist ratlos. Hier stellt sich nun die Frage: „Was kann man tun“? Die Antwort könnte lauten: Beobachten. Was sich auch bei Herrn Y. und Herrn X. in den Rheinischen Kliniken als wichtige Voraussetzung gezeigt hat zur Analyse des Verhaltens und damit als Folge zur Erstellung der Pflegeplanung .^[13]

2.3.2 Henny

Ähnlich ist bei Heijkoop auch das Problemverhalten bei Henny zu sehen.^[14]

Henny konnte durchaus etwas sprechen. Während der letzten Jahre spricht sie nicht mehr. Sie kreischte immer häufiger und auch durchdringender. Das Gekreisch wird zunehmend als lästiger erfahren, man möchte, dass sie es lässt. Man hat sie an einen anderen Platz gesetzt, man hat eindringlich mit ihr gesprochen, man hat es mit Spiel versucht - nichts hat geholfen. Es änderte sich erst dann etwas, als man auf der Videoaufnahme^[15] feststellte, dass Henny aus ihrer Ecke heraus alles mit Augen und Ohren verfolgt. Meist fängt sie dann an zu kreischen, wenn jemand hereinkommt, der sie nicht beachtet, oder wenn die anderen Kinder irgendwas außerhalb ihres Gesichtsfeldes tun.

Nachdem die Funktion des Problemverhaltens erkannt wurde, war es einfacher, Alternativen zu finden und das Problemverhalten durch weniger „schmerzhafte“ Verhaltensweisen zu ersetzen. So verringerte sich das Gekreische als jeder Betreuer sie begrüßte, auch wenn sie etwas abseits saß.

Ein schönes Beispiel, finde ich, das auch zeigt, dass durch Beobachtung unter Berücksichtigung der Individualität und Umgangsweisen erkannt werden kann, welche Bedürfnisse des Menschen mit geistiger Behinderung durch Herausforderndes Verhalten Ausdruck verliehen werden soll.

3 Auffälliges Verhalten, eine Sammelkategorie

Menschen mit geistiger Behinderung können durchaus (soweit es ihren Möglichkeiten entspricht) ein glückliches und sinnvolles Leben führen und sich dabei selbstverständlich auch weiter entwickeln. Sie mögen ihr Leben und sind wichtig für ihre Familien, Freunde, Bekannte und Betreuer. Sie durchleben alle Emotionen: Glück, Trauer, Enttäuschung, Liebe etc. Sie führen ein „normales“ Leben also. Nur eben meistens in einer für sie angepassten Wohn-, Arbeits- und Lebensumgebung.

Wie im letzten Kapitel erwähnt, gibt es aber auch geistig behinderte Menschen mit offensichtlichen Problemen. Und zwar keine kleinen, weil dieses oder jenes gerade nicht gelingt, sondern dauerhafte, für uns „Normale“ nicht immer auf Anhieb zu erkennen. Diese Probleme äußern sich durch aggressives Verhalten wie Selbstverletzendes Verhalten (Autoaggression), andere zu schlagen (Fremdaggression) und mit Gegenständen werfen (Sachaggression) bzw. Dinge kaputt machen (Destruktion).

Aber sie äußern sich auch in eigentlich eher nicht aggressiven Verhaltensmustern, wie sich ständig wiederholende, bizarre Bewegungsabläufe (Stereotypien), rhythmisches Schaukeln über einen längeren Zeitraum, Grimassen schneiden etc. Ferner gibt es geistig behinderte Menschen, die durch andauerndes Erbrechen, ohne krank zu sein, weglaufen, hetzen und schimpfen auffallen. Wieder andere wecken die Aufmerksamkeit ihrer Umkreispersonen durch zwanghaftes masturbieren oder andere zwanghafte sexuelle Handlungen etwa das Geschlechtsteil zeigen (exibitionistische Verhaltensweisen). Dazu kommen Personen, wie Georg Theunissen^[16] bemerkt, die sich in sich zurückziehen und kommunikativ abkapseln, die verschlossen, kontaktscheu, gehemmt oder apathisch wirken, die Verstimmungszustände, extreme Gefühlsschwankungen, depressive Verhaltensweisen, Ängste oder mangelndes Selbstvertrauen an den Tag legen. Weiterhin häufig ist das Gegenstände oder Geld stehlen, das Gehen, Sprechen, Aufstehen oder Bewegung generell verweigern, womit jedoch noch längst nicht alle Erscheinungsformen dieser Probleme genannt sind.

Für diese Probleme oder Auffälligkeiten benutzen Mitarbeiter in den Einrichtungen für geistig behinderte Menschen viele unterschiedliche Begriffe. Sie meinen denselben Menschen mit dem selben Problem und sprechen von „ernstem Problemverhalten“, „Verhaltensproblemen“ oder von „Verhaltensstörungen“, in denen „emotionale Probleme“ zu Grunde liegen. Während andere betreuende Personen schlicht „psychische Probleme“ als Grund für dieses Verhalten angeben. Es scheint so, sagt Heijkoop^[17], dass es vor allem vom jeweiligen theoretischen Hintergrund abhängig sei, welcher Begriff Verwendung finde.

Ich möchte nun die, wie ich meine, gebräuchlichsten Begriffe näher erläutern und mich dann auf eine Begrifflichkeit festlegen, die mir am deutlichsten das Problem zu erfassen scheint und die ich ferner für eine psychiatrische Behandlung, aber auch in der Alltagssituation im Wohnheim am sinnvollsten erachte.

3.1 Verhaltensstörung

Verhaltensstörungen sind Verhaltensschwierigkeiten, die das individuelle oder soziale Leben in Familien wie in Einrichtungen länger andauernd beeinträchtigen, die zudem von den Betroffenen nicht hinreichend gesteuert werden können und deshalb bestimmte pädagogische Maßnahmen erfordern.

Das fünfte Kapitel des ICD-10^[18] trägt den Titel „Psychische und Verhaltensstörungen“, wobei der Begriff „Störung“ (disorder) verwendet wird, um Ausdrücke wie „Krankheit“ oder „Erkrankung“ zu vermeiden. So stellen Klaus Hennicke und Wilhelm Rotthaus^[19] fest, dass die gelegentlich ungewohnten und störenden Äußerungsformen eines geistig behinderten Menschen subjektiv sinnhafte „Lebenszeichen“ eines Menschen in seinem konkreten Kontext, und keineswegs Symptome einer Krankheit sind.

Hier wird schon deutlich, dass die Bezeichnung „Verhaltensstörung“, in Zusammenhang mit Behinderten, die Probleme haben, eher eine wertend pathologisierende ist, als eine treffend beschreibende. Diese Formulierung erinnert mich sehr an eine medizinische Sichtweise, die in hohem Maße von einer Behandlung eines kaum für sein eigenes Tun verantwortlichen Menschen ausgeht, weil er Opfer einer Krankheit, die möglichst ursächlich zu bekämpfen sei, ist. Diese Bezeichnung führt meines Erachtens zwangsläufig zu einem zu hohen Anforderungsdruck sowohl für die Angehörigen wie für die professionellen Helfer, der vielfach erschlagend und entmutigend wirkt. Deshalb werde ich die Bezeichnung „Verhaltensstörung“ weitestgehend meiden.

3.2 Aggression

Beim Begriff „Aggression“ werden zwei grundsätzlich verschiedene Formen voneinander unterschieden, weshalb eine präzise Definition in diesem Fall nicht vorliegen kann.

Deshalb werde ich im Folgenden zunächst die so genannte Fremdaggression und anschließend die Autoaggression näher erläutern.

3.2.1 Fremdaggression

Obwohl die Literatur zum Thema „Aggression“, wie Harald Burkart und Reinhard Krech in ihrem Buch „Aggression und geistige Behinderung“^[20] feststellen, bereits unübersehbare Ausmaße angenommen hat, liegt für den Begriff „Aggression“ in Pädagogik und Psychologie keine allgemeingültige Definition vor. Sie sprechen davon, dass einige Autoren in ihre Begriffsbestimmungen den Aspekt der Intentionalität der aggressiv handelnden Person aufnehmen, während andere Autoren versuchen Aggression ohne diesen Aspekt zu definieren.

Eine Definition der Aggression, die die Intention des Handelnden einbezieht, ist natürlich nur für solche Individuen sinnvoll, bei denen man die Absicht, von der eine Aktion getragen ist, erfragen kann, so Schott ^[21]. Also gilt z.B. für Kleinkinder, die ihre Handlungsmotive noch nicht verbalisieren können, eine solche Definition nicht.

„Nehmen wir also an, dass geistiger Behinderung ein Rückstand in verschiedenen Bereichen der körperlichen und geistigen Entwicklung zu Grunde liegt, so wird deutlich, dass man besonders bei Fällen schwerer und schwerster geistiger Behinderung auch hier die Intentionalität aggressiver Handlungen nicht erfassen kann“, so Burkart und Krech^[22].

Selg definiert unter Ausklammerung der Frage nach der Intentionalität: „Eine Aggressi- on besteht in einem gegen einen Organismus oder ein Organismussurrogat^[23] gerichteten Austeilen schädigender Reize (.. ,)“^[24].

Wie ich im bisherigen Kapitel bereits andeutete, existieren eine Reihe von unterschiedlichen Arten der Aggression. Hier sind nun einige Beispiele kurz dargestellt.

Formen der Aggression:

Offene oder verdeckte Aggression

Direkte oder indirekte Aggression

Einzel- oder Gruppenaggression

Positive oder negative Aggression

Spontane oder reaktive vs. befohlene Aggression

Spielerische oder ernsthafte Aggression

Instrumentelle oder emotionale vs. erregungsgeleitete Aggression

Diese Formen beziehen sich auf unterschiedliche Gesichtspunkte der Aggression und können kombiniert werden, um die genaue Ausprägungsart einer Aggression zu bestimmen.

Um eine generelle Einteilung vornehmen zu können, bietet sich die Klassifizierung nach Dutschmann^[25] an, der global drei Formen der Aggression unterscheidet, die gerade bei Menschen mit geistiger Behinderung häufig anzutreffen sind:

Typ A - der instrumentelle T yp

Typ B - der Emotionstyp

Typ C - der Erregungstyp

Dutschmann Typ A Instrumentale Gewalt (instrumenteller Typ)

Instrumentale Gewalt ist der Versuch, gezielt und geplant anderen Menschen Gewalt zuzufügen, um einen persönlichen Vorteil zu erreichen.

Ziel kann sein:

Erzielen von Aufmerksamkeit

Zuwendung

Durchsetzung von Besitzansprüchen

Erzeugung von Aktion, Lust an Effekten

Machtwünsche, Machtgewinn

emotionale Verletzung des Opfers

Angsterzeugung

Dutschmann Typ B Expressive Gewalt (Emotionstyp)

Von Emotionen oder Erregungen ausgelöstes und begleitetes Verhalten zur Reduktion von Spannung und zur Abwehr bedrohlicher Reize, wobei Schädigung anderer in Kauf genommen werden.

Bedingungen:

Ehrverletzungen

Besitzansprüche

alle Arten von Frustrationserlebnissen

objektiv, aber auch Missverständnisse, Fehldeutung, Kommunikationsprobleme

zumindest der Wunsch besteht, der Konfliktsituation zu entgehen

Dutschmann Typ C: unkontrollierte Gewalt (Erregungstyp)

Dies ist ein durch hohe Erregung hervorgerufenes, weitgehend ungesteuertes Verhalten mit schwerer Gefährdung von Personen und Sachen. Es kommt zu Entladungen von Spannungen.

Der Begriff „Aggression“ als solcher ist in Gesellschaft und Literatur allerdings eher negativ besetzt und wird dem behinderten Menschen in seiner problematischen Situation häufig nicht gerecht. Das ist in erster Linie auf die mangelnde Erforschung der Intentionalität zurückzuführen, die der „aggressiven“ Handlung eines Menschen mit geistiger Behinderung zu Grunde liegt. Deshalb versuche ich auch diesen Begriff in den weiteren Kapiteln weitestgehend zu meiden.

3.2.2 Autoaggression

Auch dieser Begriff wird in der Literatur unterschiedlich benutzt. Burkart und Krech^[26] weisen beispielsweise im Zusammenhang der Begriffsbestimmung von „Selbst- Aggression“ auf zwei Ubersichtsreferate hin, eines von Baumeister und Rollings^[27] , das zweite von Frankel und Simmons^[28] . Darin wird jeweils auf eine Definition selbstaggressiven Verhaltens verzichtet. Stattdessen werden die häufigsten Erscheinungsformen dieser Handlungen genannt:

Schlagen mit oder nach dem eigenen Kopf, Auskratzen der Augen sowie Beißen und Zerkratzen von Teilen des eigenen Körpers. Ferner verwenden die Autoren den Begriff „selbstverletzendes Verhalten“ synonym mit dem Begriff „selbstaggressives Verhalten“, „selbstdestruktives“ sowie „selbstschädigendes Verhalten“. Eine genaue Differenzierung wird leider nicht unternommen.

Rohmann und Hartmann^[29] hingegen definieren Autoaggression: "Autoaggressionen sind Verhaltensweisen, die sich gegen den eigenen Körper richten, die meist stereotyp und mit hoher Geschwindigkeit ablaufen und dem eigenen Körper physische Schädigung oder extreme Reizung zufügen, wobei, abhängig vom beobachtbaren Grad der Erregung und Spannung, Qualität und Intensität in andersartige stereotype oder aggressive Verhaltensweisen übergehen können".

Mit dem Begriff „Autoaggression“ lässt sich zwar ein selbst schädigendes, selbst verletzendes Verhalten verständlich beschreiben, doch greift diese Definition nur bei diesem speziellen Sachverhalt. Deshalb werde ich diesen Begriff nur dann verwenden, wenn es um Sachverhalte geht, die genau dieser Definition entsprechen.

3.3 Herausforderndes Verhalten

Der Begriff „Herausforderndes Verhalten“ scheint mir in dieser Arbeit am treffendsten die Situation zu beschreiben, in der sich ein Mensch mit geistiger Behinderung befindet, wenn er ein Problem hat. Er ist weder diskriminierend noch pathologisierend. Ich halte diese Bezeichnung für Wert neutral, also nicht wie „Aggressives Verhalten“ oder „Verhaltensstörung“ für stigmatisierend. Jacques Heijkoop^[30] bevorzugt in seinem Werk die Formulierung „Menschen mit festgefahrenen Verhaltensweisen“. Damit werde Einseitigkeit bei der Diskussion der Probleme vorgebeugt und ein eingeschränkter Blickwinkel vermieden, der den Blick und das Verständnis für die Person, um die es geht, verstellte.

Denn Menschen mit den eingangs in diesem Kapitel erwähnten Problemverhaltensweisen, man kann auch sagen Norm abweichenden, sozial unerwünschten Verhaltensweisen, sind im Hinblick auf Förderungs- und Eingliederungsmaßnahmen erheblichen Schwierigkeiten unterworfen. Heinz Mühl^[31] stellt fest, dass es nicht selten zu Ausgren- zungs- und Ausgliederungstendenzen kommt, die möglicherweise darauf zurückzuführen sind, dass die Stigmatisierung durch Begriffe wie „Verhaltensstörung“ oder „Aggression“ allein dazu führt, dass der Betroffene von Mitarbeitern und Umfeld abgelehnt wird, ohne dass tatsächlich ein „aggressiver“ Sachverhalt vorläge. Mühl^[32] schlägt, um der Individuumzentrierung und Etikettierung entgegenzuwirken, eine offenere Bezeichnung vor: „Herausforderndes (challenging) Verhalten “ aus Großbritannien.

Durch diese relativ wertneutrale Bezeichnung sind gute Voraussetzungen dafür geschaffen, dass jeder Mensch in seiner Individualität betrachtet und nicht von seinem Umfeld generell ausgegrenzt (Exclusion) wird. Damit entgehen auch positive Seiten und Kompetenzen (Coping) des Menschen mit geistiger Behinderung, die Ressourcen, der betreuenden Person nicht. Dies gilt im Ubrigen auch für die Bezeichnung „Menschen in festgefahrenen Situationen“, die Heijkoop verwendet. Außerdem weist er verstärkt auf die Wichtigkeit des wechselseitigen Beziehungsgeflechts zwischen dem Behinderten und seinen Betreuungspersonen hin. Dieses sensible Band sollte natürlich nicht durch stigmatisierende Begrifflichkeiten wie „Aggression“, „Krankheit“ oder „Störung“ gefährdet werden.

Deshalb denke ich, dass sich unter Mitarbeitern in einer Betreuungssituation ein besseres bzw. angenehmeres Klima (gerade in kritischen Situationen) bilden kann, wenn ein anderes, weniger vorbelastetes und negativ besetztes Vokabular verwendet wird. Wenn sich Betreuer und/oder professionelle Helfer generell auf einen Begriff (mein Vorschlag hier: „Herausforderndes Verhalten“) einigten, diente dies sicherlich auch einer interdisziplinären Verständigung, was wiederum die Erarbeitung einer Behandlungskonzeption erleichterte.

4 Diagnoseschlüssel

4.1 ICD-10

Der ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. Überarbeitung) ist ein internationaler Diagnoseschlüssel, der von der WHO erstellt wurde und zur Verständigung und Vereinheitlichung in Diagnostik und Therapie dient. Wie bereits erwähnt trägt das fünfte Kapitel des ICD-10 den Namen „Psychische und Verhaltensstörungen“. In ihm sind die Intelligenzminderungen eingereiht.

Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)

Intelligenzminderung (F70-F79)

Intelligenzminderung beschreibt einen Zustand in dem geistige Fähigkeiten verzögert oder unvollständig entwickelt sind. Beeinträchtigt sind Fertigkeiten, die sich in der Entwicklungsperiode eines Menschen manifestieren. Eine Intelligenzminderung schließt zusätzliche Diagnosen (psychische oder körperliche „Störungen“) nicht aus. Der Schweregrad der Intelligenzminderung wird anhand standardisierter Intelligenztests festgestellt. Die Diagnose sollte sich auf das gegenwärtige Funktionsniveau beziehen und immer wieder neu überprüft werden, da intellektuelle Fähigkeiten durch Übung und Rehabilitation verbessert werden können.

„Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien F70-F79 zu benutzen, wenn das Ausmaß der Verhaltensstörung angegeben werden soll:

.0: Keine oder geringfügige Verhaltensstörung

.1: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert

.8: Sonstige Verhaltensstörung

.9: Ohne Angabe einer Verhaltensstörung

F70 Leichte Intelligenzminderung

[4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

IQ-Bereich von 50-69 (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 9 bis unter 12 Jahren). Lernschwierigkeiten in der Schule. Viele Erwachsene können arbeiten, gute soziale Beziehungen unterhalten und ihren Beitrag zur Gesellschaft leisten. Inkl.: Debilität Leichte geistige Behinderung

F71 Mittelgradige Intelligenzminderung

[4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

IQ-Bereich von 35-49 (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 6 bis unter 9 Jahren). Deutliche Entwicklungsverzögerung in der Kindheit. Die meisten können aber ein gewisses Maß an Unabhängigkeit erreichen und eine ausreichende Kommunikationsfähigkeit und Ausbildung erwerben. Erwachsene brauchen in unterschiedlichem Ausmaß Unterstützung im täglichen Leben und bei der Arbeit.

Inkl.: Mittelgradige geistige Behinderung

F72 Schwere Intelligenzminderung

[4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

IQ-Bereich von 20-34 (bei Erwachsenen Intelligenzalter von 3 bis unter 6 Jahren). Andauernde Unterstützung ist notwendig.

Inkl.: Schwere geistige Behinderung

F73 Schwerste Intelligenzminderung

[4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

IQ unter 20 (bei Erwachsenen Intelligenzalter unter 3 Jahren). Die eigene Versorgung, Kontinenz, Kommunikation und Beweglichkeit sind hochgradig beeinträchtigt.

Inkl.: Schwerste geistige Behinderung

F78 Andere Intelligenzminderung

[4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

Diese Kategorie soll nur verwendet werden, wenn die Beurteilung der Intelligenzminderung mit Hilfe der üblichen Verfahren wegen begleitender sensorischer oder körperlicher Beeinträchtigungen besonders schwierig oder unmöglich ist, wie bei Blinden, Taubstummen, schwer verhaltensgestörten oder körperlich behinderten Personen.

F79 Nicht näher bezeichnete Intelligenzminderung [4. Stellen siehe am Anfang dieser Krankheitsgruppe]

Die Informationen sind nicht ausreichend, die Intelligenzminderung in eine der oben genannten Kategorien einzuordnen.

Inkl.: Geistig: - Behinderung o.n.A.

- Defizite o.n.A.“^[33]

In diesem Zusammenhang sind auch die Diagnosen der Zweistelligen Kategorie „F0“ von Bedeutung: F0-: Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen.

Ich habe beispielhaft drei Diagnosen ausgewählt, da diese im weiteren Verlauf der Arbeit von Bedeutung sind.^[34]

F06.2 Organische wahnhafte (schizophrenieforme) Störung

Eine Störung, bei der anhaltende oder immer wieder auftretende Wahnideen das klinische Bild bestimmen. Die Wahnideen können von Halluzinationen begleitet werden. Einige Merkmale, die auf Schizophrenie hinweisen, wie bizarre Halluzinationen oder Denkstörungen, können vorliegen.

Paranoide und paranoid-halluzinatorische organisch bedingte Zustandsbilder Schizophreniforme Psychose bei Epilepsie.

Exkl.: Akute vorübergehende psychotische Störungen (F23.-)

Anhaltende wahnhafte Störungen (F22.-)

Durch psychotrope Substanzen induzierte psychotische Störungen (F11-F19 vierte Stelle 5)

Schizophrenie (F20.-)

F07.1: Postenzephalitisches Syndrom

Anhaltende unspezifische und uneinheitliche Verhaltensänderung nach einer viralen oder bakteriellen Enzephalitis. Das Syndrom ist reversibel; dies stellt den Hauptunterschied zu den organisch bedingten Persönlichkeitsstörungen dar. Exkl.: Organische Persönlichkeitsstörung (F07.0)

F0.7.9: Nicht näher bezeichnete organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns. Organisches Psychosyndrom.

4.2 DSM-IV

Name: Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders

Geschichte: 1. Auflage 1952 (der "Reaktionsbegriff" von A. E. Meyer wird eingeführt) DSM-II und ICD-8 1968 ("Neurosenbegriff" wird eingeführt)

DSM-III 1979 (Neurosenbegriff wird wieder aufgegeben)

DSM-III-R und ICD-9 1986 (Annäherung von DSM und ICD)

DSM-IV 1995 und ICD-10 1993 (ICD-Codes werden nun auch im DSM angegeben)

Multiaxiale Beurteilung in 5 Achsen:

I Klinische Störungen, Andere Klinisch Relevante Probleme
II Persönlichkeitsstörungen, Geistige Behinderung
III Medizinische Krankheitsfaktoren (mit ICD-9-CM-Codes)
IV Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme
V Globale Erfassung des Funktionsniveaus (GAF-Skala)

Geistige Behinderung

Diese Störungen sind gekennzeichnet durch eine deutlich unterdurchschnittliche allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit, stark eingeschränkter Anpassungsfähigkeit in Bereichen wie Kommunikation oder eigenständiges Leben, wobei der Beginn der Störung vor dem Alter von 18 Jahren liegen muss. Je nach dem gemessenen IQ unterscheidet man verschiedene Schweregrade der Geistigen Behinderung.

Diese reichen von der Leichten Geistigen Behinderung (Code 317, IQ 50-55 bis ca. 70, Betroffene können meist selbständig leben, die Behinderung wird erst relativ spät offenbar) über die Mittelschwere Geistige Behinderung (Code 318.0, IQ 35-40 bis 50-55, Betroffene erwerben kaum Schulkenntnisse, die über das Niveau der zweiten Klasse hinausgehen) und Schwere Geistige Behinderung (Code 318.1, IQ 20-25 bis 35-40, Betroffene bedürfen ständiger Aufsicht) bis zur Schwersten Geistigen Behinderung (318.2, IQ unter 20-25, meist liegt hier ein neurologischer Krankheitsfaktor zugrunde).

Die Diagnose Geistige Behinderung mit Unspezifischem Schweregrad wird vergeben, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Geistige Behinderung vorliegt, die Intelligenz jedoch nicht messbar ist.

5 Ausgewählte Behandlungskonzepte

In der einschlägigen Literatur finden sich eine Fülle von Behandlungskonzepten und Methoden die herausforderndem Verhalten von Menschen mit geistiger Behinderung begegnen. Herausforderndes Verhalten vollzieht sich auf der Ebene von reziproken, biopsychosozialen Prozessen und bedarf einer Gesamtkonzeption, die mittels „verstehender Diagnostik“ pädagogische Maßnahmen, Psychopharmakotherapie und Psychotherapie miteinander abstimmt. Theunissen^[35] konstatiert in diesem Zusammenhang, dass sich hinter einem solchen Konzept die Erkenntnis verberge, dass letztlich weder Pädagogik, Psychiatrie und Psychotherapie alleine, noch eine einzige pädagogische oder therapeutische Methode für sämtliche Verhaltensprobleme geeignet seien. Tragfähige Hilfen lassen sich also immer nur individuell erschließen. Neben pädagogischen, psychoedukativen und pharmakontherapeutischen Maßnahmen, gewinnen psychotherapeutische Angebote in jüngster Zeit immer mehr an Bedeutung.

Ich werde in diesem Kapitel zunächst die psychiatrischen Therapien, Sozio- und Psychopharmakontherapie, kurz beschreiben. Dann konzentriere ich mich auf die meiner Meinung nach wichtigsten, therapeutischen Ansätze und beende es schließlich mit einer Aufzählung von Punkten der so genannten Verstehenden Diagnostik und einer Verhaltensbeschreibung von Maßnahmen psychiatrischer Pflege.

5.1 Soziotherapie

Die Soziotherapie umfasst milieugestalterische oder psychotherapeutische Verfahren, die einer sozialen (Wieder-) Eingliederung des Betroffenen dienen. Das bedeutet, es wird auf eine Annahme von Eigenverantwortung hin gearbeitet. Sie bietet die Möglichkeit der Auseinandersetzung mit dem „Normalen“ oder den so genannten „gesunden Anteilen“ des geistig behinderten Menschen in „festgefahrenen Situationen“.

Die Soziotherapie enthält Prinzipien der Normalisierung und es geht ihr um:

die Befähigung der sozialen Selbstbehauptung

das Verhindern von Sekundärschäden

das Training sozialer Fertigkeiten

die Darstellung des „Gesunden an Normalität“ in einem angemessenen Milieu

den Abbau diskriminierender Einschränkungen.

Probehandeln und Reflexion werden durch verschieden ausgestaltete Gruppenaktivitäten und der Übernahme von alltäglichen Aufgaben des Betroffenen ermöglicht. Sehr sinnvoll ist auch die Einbeziehung von Bezugspersonen des geistig behinderten Menschen, in Form von z.B. Angehörigengruppen, Familienberatung oder Familientherapie. Mittels Tages- und Wochenplänen wird hier in einem möglichst gemeinsam erarbeiteten Programm, die Zeit des geistig behinderten Menschen, unter Berücksichtigung der Abwechselung von Aktivität und Muße, sinnvoll ausgestaltet, in der er keine individuelle Zuwendung erfährt. Das bedeutet, dass ein vielfältiges, am normalen Leben orientiertes Therapie-, Aktivierungs- und Freizeitangebot, welches auf die spätere Annahme von Eigenverantwortung zielt, so Theunissen^[36], das Selbstvertrauen und die Gruppenfähigkeit verbessert und die Möglichkeit zu einem mehr oder weniger selbständigen Leben auch nach der Therapie eröffnet.

5.2 Psychopharmakontherapie

Die Psychopharmakontherapie spielt in der Behandlung von geistig behinderten Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, eine herausragende und wichtige Rolle. Psychopharmaka nehmen Einfluss auf das „Seelenleben“, auf Stimmung, Wachheit und Antrieb, auf Vitalität, Wahrnehmung und Denken.

In diesem Zusammenhang möchte ich auch auf den Missbrauch von Psychopharmaka in Familien, Behindertenwohngruppen, Krankenhäusern und anderen Institutionen hinweisen, deren Gabe in der Regel das Ziel haben, den Betroffenen „ruhig“ zu stellen. Ich setze allerdings in dieser Arbeit immer voraus, dass Psychopharmaka ausschließlich und nur dann verwendet werden, wenn eine gezielte Indikation besteht und eine sorgfältige Untersuchung und Diagnosestellung vorangegangen ist.

Der Nutzen dieser Substanzen ist dennoch für die Beherrschung schwerer und akuter psychotischer und anderer Dekompensationen unbestreitbar. Wichtig scheint mir noch, darauf hinzuweisen, dass auf einige Besonderheiten bei der Gabe von Psychopharmaka für Menschen mit einer geistigen Behinderung in Abgrenzung zu nicht behinderten Menschen zu achten ist, welche aus dem Defizit der bio-, psycho-, sozialen Fähigkeiten resultieren. Die Verantwortung der Ärzte und Betreuer bei der psychopharmakologischen Behandlung geistig behinderter Menschen ist also besonders hoch.

Nun möchte ich die einzelnen Substanzgruppen, deren Wirkweise und Einsatz vorstellen.

5.2.1 Neuroleptika

Neuroleptika wirken beruhigend und antipsychotisch, sie dämpfen psychomotorische Erregungszustände und affektive Spannungen. Ohne intellektuelle Fähigkeiten und das Bewusstsein wesentlich zu beeinflussen, wirken sie ebenso auf psychotische Denk- und Verhaltensstörungen, Trugwahrnehmungen und Ich-Störungen, indem sie unterschiedlich auf verschiedene Zentren des Gehirns, insbesondere auf dopaminerge Strukturen Einfluss nehmen^[37].

Neuroleptika werden nach ihrer chemischen Struktur und ihrem Wirkungsmechanismus, das heißt nach erwünschten und unerwünschten physischen und psychischen Wirkungen eingeteilt:

I. „hochpotente“ Neuroleptika

II. „niederpotente“ Neuroleptika

III. „atypische“ Neuroleptika

Zu I.: „hochpotente“ Neuroleptika

Bei geringer Dosierung

- haben sie eine starke Wirkung auf wahnhaftes und halluzinatorisches Erleben

- mildern sie Angst und beruhigen, ohne dabei müde zu machen
- haben sie häufiger extrapyramidalmotorische (EPS)^[38] Nebenwirkungen
- haben sie weniger vegetative (Herz, Kreislauf) Nebenwirkungen Bekanntestes Beispiel für hochpotente Neuroleptika ist Haldol, das seit Jahrzehnten in Verwendung findet.

Zu II.: „niederpotente“ Neuroleptika Dies Medikamente haben:

- eine starke und erwünschte Sedierung (Beruhigung, Schlafanstoss)
- eine schwächere antipsychotische Wirkung
- weniger EPS Nebenwirkungen
- stärkere vegetative Nebenwirkungen

Zu III.: „atypische“ Neuroleptika

Die so genannten „atypischen“ Neuroleptika zeichnen sich in der Regel durch eine bessere Verträglichkeit aus. Allerdings setzten diese Neuroleptika hinsichtlich Indikationsstellung und Beachtung von möglichen Begleiterscheinungen die gleiche Sorgfalt vom Verschreiber voraus.

Die Darreichungsform dieser Substanzen ist unterschiedlich: Es gibt die Möglichkeit, sie in Form von intravenöser oder intramuskulärer Injektionen, als Tropfen, Saft oder Tabletten zu verabreichen. Depotinjektionen, die in Abständen von 1-4 Wochen gegeben werden und einen wirksamen Medikamentenspiegel garantieren, haben sich für eine Langzeitbehandlung bewährt. Obwohl keine Abhängigkeit, wie etwa bei Tranquilizern möglich, vorliegt, sollen Neuroleptika über Monate bei immer geringerer Dosis „ausgeschlichen“ werden. Neuroleptika werden zur Behandlung akuter Psychosen (schizophrener, manischer oder hirnorganischer Natur), zur Rückfallprophylaxe chronischer oder immer wieder rezidivierender Psychosen, niedrig dosiert als unspezifisches Schlafmittel und bei sonst nicht beherrschbaren Erregungszuständen oder in der Entzugsbehandlung eingesetzt. Mittel der ersten Wahl sind die neueren atypischen Neuroleptika (z.B. Risperidon, Olanzapin), ebenso das „alte“ atypische Neuroleptikum Sulpirid. Den Substanzen gemeinsam ist das relativ geringe Risiko für extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, allen voran Olanzapin, dann Sulpirid.

Bei Risperidon hat man teilweise erhebliche EPS gesehen, wenn auch nur bei schneller Eindosierung in der akutpsychiatrischen Therapie. Gewichtszunahme, Prolactinerhöhung^[39] und zu stark sedierender Effekt (Olanzapin) zwingen gelegentlich zum Absetzen und Umsetzen. Risperidon ist allerdings speziell zugelassen für jugendliche Menschen mit geistiger Behinderung, die Erregungszustände mit Impulsdurchbrüchen zeigen.

5.2.2 Tranquilizer

Tranquilizer sind Beruhigungsmittel. Sie wirken nicht antipsychotisch, sondern Angst dämpfend, antiepileptisch und Muskel entspannend. Sie haben die früher verbreiteten Barbiturate als Schlafmittel abgelöst und werden häufig zur Kupierung von akuten Angstanfällen und zur Unterbrechung von anhaltenden epileptischen Anfällen eingesetzt. Tranquilizer sollen nach Möglichkeit nur kurz eingesetzt werden, da sie die Gefahr einer Abhängigkeit bergen. Als Tages-Tranquilizer (als Angstlöser) oder Schlafmittel sind Benzodiazepine (Diazepam und Chlordiazepoxid) in Gebrauch. Zu unterscheiden sind solche mit stärker angstlösender, dabei weniger sedierender (Alprazolam, Lorazepam), von solchen mit gewollt schlafanstossender Wirkung (Triazolam, Flunitrazepam). Lorazepam eignet sich auch bei Menschen mit geistiger Behinderung hervorragend zur kurzfristigen Behandlung bei psychotisch induzierten Angstzuständen. Konzentrationsminderung, Tagesmüdigkeit und Muskelschwäche sind hier die häufig beklagten unerwünschten Nebenwirkungen. Wichtig ist hier noch zu nennen, dass Tranquilizer bei hirnorganisch beeinträchtigten Personen oft paradox wirken können und Erregung, Unruhe und Schlaflosigkeit, statt Beruhigung produzieren.

5.2.3 Antidepressiva

Antidepressiva sind stimmungsaufhellende und antriebsnormalisierende Mittel. Sie haben primär einen positiven Einfluss auf die „vitalen Einbußen“, wie Druck- und Schweregefühl, Appetitlosigkeit, Libidoverlust, Schlafstörungen und anderen körperlichen Symptomen einer tiefgehenden Depression. Antidepressiva sind dabei jedoch nicht euphorisierend und können somit nicht von Gesunden als Stimmungsaufheller missbraucht werden. Klinisch unterscheidet man die psychomotorisch aktivierenden, antriebssteigernden und depressionslösend-stimmungsaufhellenden, von den psychomotorisch dämpfenden, sedierend-angstlösenden Antidepressiva. In der Regel wirken sie nach ein bis zwei Wochen nach der ersten Gabe. Sie sind demnach „kurmäßig einzunehmen“, so Theunissen^[40]. Eine Abhängigkeitsentwicklung ist nicht bekannt. In den letzten Jahren wurden Substanzen entwickelt, die spezifischer auf Serotonin- und/oder Noradrenalin wirken (Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin, Sertalin und Mirtazapin) und eine bessere Verträglichkeit haben als ältere Substanzen (Amitryptilyn, Maprotilin und Clomimipramin). Doch haben auch diese neueren Antidepressiva unterschiedliche Begleitwirkungen je nach betont serotoninerger (Unruhe, Zittern, Übelkeit) oder noradre- nerger (Gewichtszunahme) Wirkung.

5.2.4 Thymoprophylaktika

Thymoprophylaktika haben bei zyklischen Verstimmungen (manisch, depressiv), sowie bei Gereiztheit und Erregungszuständen eine Phasen unterdrückende oder Phasen abschwächende Wirkung. Lithiumsalze und Valproinsäure wurden in den letzten Jahren als Mittel für akute Manien eingesetzt, wobei sich eine prophylaktische Wirkung erst nach Monaten bis Jahren der Einnahme einstellt. Wegen der unerwünschten Nebenwirkungen (Müdigkeit, Handzittern, Übelkeit, Gewichtszunahme, mögliche Vergrößerung der Schilddrüse), wird Lithium auch bei Menschen mit geistiger Behinderung, die aggressive oder selbst verletzende Verhaltensweisen zeigen, eher zurückhaltend verordnet^[41].

5.2.5 Empfohlene Dosierungsstrategie und Bewertung des Therapieerfolgs

Die mit Einschränkung klarsten Dosierungs- und Bewertungsstrategien wurden von Rush & Frances^[42] wie folgt formuliert (Auswahl):

Behandlung mit Psychopharmaka bei geistiger Behinderung

(Rush & Frances 2000, 178)

Empfohlene Dosierungsstrategien

„Start slow, go slow“: Beginne mit niedrigeren Anfangsdosen und steigere langsamer als bei Nichtbehinderten

Halte Dich an dieselben (oder niedrigere) Erhaltungs- und Maximaldosen wie bei Nichtbehinderten

Denke an regelmäßige allmähliche Dosisreduktion

Vollziehe Dosisreduktionen in der gleichen Art und Weise (oder langsamer) wie bei Nichtbehinderten

Vermeide häufige Änderungen der Wirkstoffe und der Dosierung, es sei denn, es gibt eine berechtigte Begründung

Bewertung des Therapieerfolgs erfolgt u.a.:

Lege bestimmte Index-Verhaltensweisen fest, um die Wirkung der Medikation besser beurteilen zu können

Erstelle eine Baseline vor Beginn der Medikation

Beurteile das Index-Verhalten mit bewährten Verhaltensbeobachtungsmethoden

Fasse die Ergebnisse zusammen

Schätze ein, ob die Medikation den funktionalen Status beeinträchtigt (z.B. Aktivitäten im Alltag wie Fortbewegung, Hygiene, Anziehen; Kognitive Fähigkeiten, v.a. Gedächtnis und Orientierung; Kommunikationsfähigkeit; Darm- oder Blasenkontinenz; Motivation und Interesse an bevorzugten Aktivitäten)

5.3 Psychotherapie

Wie bereits erwähnt, werden auf dem Gebiet psychosozialer Hilfen für geistig behinderte Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, psychotherapeutische Angebote immer häufiger in Betracht gezogen. Psychotherapeutische Hilfen werden in vielen Fällen für geistig behinderte Menschen vor Ort, also in der „realen“ Lebenswelt arrangiert, was zu einem zeitlichen und methodischen Mehraufwand als bei nicht behinderten Menschen führt. Dabei sollten die wichtigsten Bezugspersonen immer mit einbezogen werden. Dies wiederum veranlasst anscheinend manche Krankenkassen oder Kostenträger dazu, den Wert einer Psychotherapie bei geistig behinderten Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, in Zweifel zu ziehen. Theunissen^[43] hebt zwar hervor, dass „für die meisten der Betroffenen psychotherapeutische Hilfen nicht notwendig“ seien, wenn „lebensweltbezogene, behindertenpädagogische Konzepte zum Tragen“ kämen, spricht jedoch geistig behinderten Menschen in einer psychosozialen Problemlage oder psychischen Krise „ein Recht auf Psychotherapie“ zu. Welche Therapieform dabei im Einzelnen zum Tragen kommt, ist eine individualisiert zu erschließende Einzelfallentscheidung, die nur in einem multiprofessionellen, berufsübergreifenden Kontext getroffen werden sollte. Hier sind einige ausgewählte Verfahren.

5.3.1 Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie

In der Klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie nach Rogers^[44] sollte der Therapeut eine bestimmte Grundhaltung annehmen, durch die die therapeutische Atmosphäre bestimmt wird:

I. Der Therapeut sollte dem Klienten eine bedingungslose Akzeptanz vermitteln, dass dieser sich als Person angenommen fühlt, emotionale Wärme und positive Wertschätzung erfährt.
II. Die therapeutische Haltung soll von Empathie, Authentizität und Selbstkongruenz (Selbstübereinstimmung) geprägt sein.
III. Und auf dieser Grundlage soll ein emphatisches Verstehen im Sinne einer Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte des Klienten statthaben.

Badelt^[45] entwickelte in einem Subjekt zentrierten Ansatz weitere methodische Aspekte, die dem Einzelnen genügend Freiraum lassen, um ein Bewusstsein für sich selbst zu entwickeln, eigene Bedürfnisse kennen zu lernen, sich mehr zu akzeptieren und ihm durch ein stabileres Selbstwertgefühl ein befriedigenderes Leben zu ermöglichen.

Badelt hält es für notwendig, eine Vertrauen stiftende Phase zur Motivierung vorzuschalten, um überhaupt eine Beziehung aufzubauen. Der Therapeut muss sich intensiver durch verbale und nichtverbale Angebote einbringen, nonverbale Äußerungen wie Mimik, Verhalten, Symptome einfühlend verstehen und auf die Wünsche und Bedürfnisse möglichst eingehen. Dazu bedarf er ganz besonderer Geduld.

Da Menschen mit geistiger Behinderung oft grundlegende Kenntnisse, Probleme zu lösen, fehlen, sollten als Beitrag zur „Hilfe zur Selbsthilfe“ Konfliktlösungsstrategien gemeinsam erarbeitet werden. Um Konflikte mit der sozialen Umwelt zu vermeiden und für mehr Lebensautonomie geistig behinderter Menschen zu sensibilisieren, sollten die nächsten Bezugspersonen in den therapeutischen Prozess auf jeden Fall mit einbezogen werden. Und letztlich sollte der Therapeut eine Stellvertreter- oder „Hilfs-Ich“- Funktion einnehmen, um bei der Lösung spezifischer Probleme die Fähigkeiten geistig behinderter Menschen zur Verhaltensänderung zu bestärken.

Die Klienten zentrierte Methode ist, so Theunissen^[46], „ein einfaches psychotherapeutisches Verfahren, weil es auf einem recht unkomplizierten Persönlichkeitskonzept beruht“.

5.3.2 Individualpsychologische Psychotherapie

Dannöhl^[47] befürwortet eine individualpsychologische Psychotherapie für geistig behinderte Menschen, die herausforderndes Verhalten zeigen, als „Übung in Kooperation“. Da es dem Therapeuten in der Arbeit mit geistig behinderten Menschen oft nicht möglich ist, auf eigenanamnestische Angaben, Mitteilungen frühester Kindheitserinnerungen, Träume und Phantasien etc. des Klienten zurückzugreifen, muss er sich selbst durch Beobachtung der alltäglichen Lebensführung, gestützt auf Berichte der Bezugspersonen und Aktenstudien ein hypothetisches Bild über den Lebensstil verschaffen. Um das Niveau, von dem aus die Kooperation entfaltet werden soll, zu kennen, muss die Erarbeitung des Lebensstils durch eine differenzierte Entwicklungsdiagnostik ergänzt werden. Ein fundamentales Prinzip ist die „Ermutigung“, die „den Patienten anspornt, all seine verschüttete schöpferische Kraft verfügbar zu machen zur Überwindung der Irrtümer der Vergangenheit, zu neuer Selbstwahrnehmung und zu Mut zu neuer, gelungenerer sozialen Bindung“, so Dannöhl^[48].

Die Anwendung dieses Ansatzes ist mehr als nur eine verstärkende Technik der Psychotherapie. Sie ist vielmehr „(...) eine Kunst, die Einfühlung, innige Anteilnahme und praktische Solidarität verlangt“ und findet dennoch mehr „(...) im Kontext psychologischer Erziehungsberatung, denn in tiefenpsychologischer Psychotherapie Verbreitung(...)“, so Theunissen^[49].

5.3.3 Psychoanalytisch orientierte Therapie

Die Menschen mit geistiger Behinderung häufig nachgesagte Passivität oder Apathie sollte nicht einzig und allein als unmittelbarer Ausdruck einer hirnorganischen Schädigung ausgelegt, sondern im Kontext gestörter Interaktionsprozesse betrachtet und beurteilt werden.

Die Feinabstimmung im Austausch mit der Mutter kann von geistig behinderten Säuglingen nicht optimal geleistet werden, was zu Schwierigkeiten in den einzelnen Entwicklungsphasen führt, da die Mutter eine viel aktivere Rolle einnimmt, als bei nicht behinderten Säuglingen. Folglich kommt es zu mangelhaft ausgereiften Ich-Funktionen und emotionalen Grunderfahrungen wie Misstrauen, Enttäuschung und Wut. In einem sorgfältig angelegten diagnostischen Prozess soll die „Würdigung“ (Gaedt^[50]) und psychoanalytisch orientierte Auswertung der Lebensgeschichte geleistet werden. Neben einer Beschreibung und Analyse der gegenwärtigen Situation unter Berücksichtigung aktueller Belastungsmomente, hat dieser Prozess auch auf negative Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen in der realen Lebenswelt zu achten. Am Ende dieses diagnostischen Prozesses steht dann eine Beschreibung der Grundstörung und der Persönlichkeit des behinderten Menschen.

Wie schon in der Klienten zentrierten Psychotherapie kommt es auch in diesem Ansatz darauf an, zu Beginn der Psychotherapie eine Atmosphäre des Vertrauens zu schaffen, um der Situation, dem Niveau und den Bedürfnissen des Klienten zu entsprechen. Kurze, häufige Kontakte bieten sich bei Patienten mit einer schwach ausgebildeten Objektkonstanz^[51] und gleichzeitiger Angst vor zu großer Nähe an, so Theunissen^[52] , während bei anderen Patienten mit höher entwickelter Struktur aber starken Besitz ergreifenden Tendenzen ein Angebot von einer Stunde pro Woche den therapeutischen Notwendigkeiten besser gerecht wird. Wie oft und in welchem Rahmen (spezieller Therapieraum oder im Bereich der Wohngruppe) die Therapiesitzungen stattfinden, hängt stark von der Persönlichkeit des Klienten und dessen Problematik ab. Dies muss der Therapeut individuell und flexibel entscheiden. Planung und Strukturierung sind hierbei ebenso unverzichtbar wie Regelmäßigkeit. Nonverbale Kommunikationsformen und Kunsttherapeutische Methoden sowie unterschiedliche Aktivitäten (gemeinsames Kochen oder Backen, Ball- oder Puppenspiele) und (Problem zentrierte) Rollenspiele sind im Rahmen der psychoanalytischen Arbeit möglich und entsprechen dem Bedürfnis nach „handelndem Lernen“.

Obwohl hier Gemeinsamkeiten mit der heilpädagogischen Förderung sichtbar werden, besteht der Unterschied darin, dass die Bearbeitung der „psychischen Störung“ schon während der Aktivitäten stattfinden kann. Der Therapeut muss die Fähigkeit besitzen schwere (Beziehungs-) Konflikte auszuhalten, sich als Real-Objekt auf die Reinszenie- rung früher Lebenserfahrungen einzulassen und die Rolle eines stellvertretenden Ichs zu übernehmen. Wichtig ist an dieser Stelle noch zu nennen, dass der Analytiker hier, im Gegensatz zur Behandlung nicht geistig behinderter Menschen, eine Übertragung so lange zulässt, wie es die Bearbeitung der „psychischen Störungen“ erfordert.

5.3.4 Verhaltenstherapeutische Ansätze

Die Verhaltenstherapie galt bis vor kurzem als der bedeutsamste psychotherapeutische Ansatz bei geistig behinderten Menschen. Die Verhaltenstherapie ist aus der experimentellen Lernpsychologie hergeleitet und geht von der Annahme aus, dass alle Verhaltensweisen erlernt seien. Aus diesem Grund könnten Verhaltensauffälligkeiten mittels bestimmter Verhalten steuernder Techniken wieder verlernt werden. Unter den Stichworten „Verhaltensmodifikation“ und „kognitive Therapie“ wurde der Aufbau wünschenswerten Verhaltens besonders in den Blick genommen und Veränderungen von Umweltbedingungen konzeptionell mit einbezogen (Kanfer & Phillips^[53] ). Neben der Beobachtung, Registrierung und Hierarchisierung „herausfordernden Verhaltens“, geht es um eine exakte Analyse dieser Verhaltensweisen. Die Therapieziele werden dann festgelegt und die Etappen ihrer Realisierung ausgearbeitet. Dies geschieht mittels eines Verstärkerplans, der unerwünschte Verhaltensweisen systematisch beseitigt und die wünschenswerten gezielt aufbauen soll.

Im Folgenden habe ich einige Verfahren herausgegriffen, die in der verhaltenstherapeutischen Arbeit mit geistig behinderten Menschen eine prominente Rolle spielen.

5.3.4.1 Löschung (extinction)

Herausfordernde Verhaltensweisen (z.B. Aggressionen) werden durch die Aufmerksamkeit ihrer Umwelt gestützt. Wenn sie konsequent ignoriert werden, bleibt ihre Verstärkung aus, sie nehmen ab und verschwinden tendenziell. Problematisch ist hier die Tatsache, dass einige Verhaltensweisen zu extrem sind (z.B. Aggressionen und Autoaggressionen die schwere Verletzungen zur Folge haben), um sie zu ignorieren. Ferner forciert das Prinzip des Ignorierens, so Theunissen^[54], die Isolation geistig behinderter Menschen. Deswegen sollten Löschungsverfahren nur in Verbindung mit aufbauenden, Kompetenz fördernden Methoden angewandt werden.

5.3.4.2 Ausschlussverfahren (timeout)

Zeigt ein geistig behinderter Mensch in seinem vertrauten Lebensraum herausforderndes Verhalten, wird er nach dem Ausschlussverfahren daraus entfernt und in eine „Isolierzelle“^[55] gebracht. Die Isolation endet erst, wenn sich die Beruhigung stabilisiert hat. Da der Betreffende in der „Isolierzelle“ noch eine gewisse Bewegungsfreiheit genießt, hält Kane^[56] dieses Verfahren für weniger restriktiv als es z.B. medikamentöse Sedierung, Elektroschocktherapie, Fesselung oder Zwangsjacken sind. Dieses Verfahren ist dennoch nur dann zu rechtfertigen, wenn es bewusst und überlegt gebraucht und dabei streng überwacht wird, da diese Methode an Freiheitsberaubung grenzt. Bei selbst verletzenden Verhaltensweisen (Autoaggressionen) halte ich dieses Verfahren für ungeeignet. Burkart und Krech^[57] regten hierzu an, das Ausschlussverfahren nur in Kombination mit Techniken, die die positiven Botschaften des so genannten Symptomträgers aufnehmen, anzuwenden.

5.3.4.3 Korrekturverfahren

Bei dieser Methode sollen sozial angepasste Verhaltensweisen aufgebaut und stabilisiert werden. Hierzu werden Verfahren der Wiederherstellung und der Übung benutzt. Hat z.B. ein geistig behinderter Mensch in seiner Wohngruppe Gegenstände umher geworfen oder beschädigt, wird er dazu angehalten den ursprünglichen Zustand „wieder herzustellen“, Stühle wieder aufstellen, Scherben aufheben etc. „Der Lerneffekt (ist) umso größer, je enger die zeitliche Beziehung zwischen Reaktion und Konsequenz ist“ (Red- lin, zit. nach König^[58] ). Das Übungsverfahren ist eine Art Training in Haushaltsordnung. Burkart und Krech^[59] schilderten dieses Verfahren so, dass umgestürzte Betten nicht nur wieder aufgestellt, sondern auch neu bezogen werden mussten. Dies geschah zunächst unter manueller Führung des Trainers. Ferner musste sich die betreffende Person bei den anderen Mitbewohnern für ihr aggressives Verhalten, ihren Möglichkeiten gemäß, entschuldigen.

Sowohl beim Wiederherstellungs- als auch beim Übungsverfahren kommt es darauf an, positive Handlungen anzuordnen, die in direktem Bezug zum jeweiligen herausfordernden Verhalten stehen. Wünschenswerte Handlungen sollen also sofort an die Stelle des Problemverhaltens treten. Zu Beginn der Therapie muss ständig eine Fachkraft anwesend sein, die gezielt interveniert. Die Auswahl der Übungen orientiert sich nach den Kompetenzen des behinderten Menschen und sollte für ihn lebensbedeutsam sein. Kritisch muss hier der sanktionierende Charakter gesehen werden, der dieser Methode unterliegt. Trotz unerwünschter Nebenwirkungen, wie etwa der Symptomverschiebung, scheint die Korrekturmethode im Kontext der alltäglichen Lebensumwelt den zuvor genannten Methoden überlegen zu sein.

5.3.4.4 Operantes Konditionieren

Das Prinzip der operanten Konditionierung beruht auf gezielter und systematischer Verstärkung. Es ist sowohl zum Abbau von Verhaltensauffälligkeiten (Löschung) als auch zum Aufbau wünschenswerter Verhaltensweisen geeignet. Früher wurden vorrangig materielle Verstärker wie z.B. Süßigkeiten benutzt, was jedoch zu extrinsischer Motivationsabhängigkeit und Fixierung auf bestimmte Nahrungsmittel geführt hat. Heute werden dagegen eher soziale Verstärker wie Lob und gemeinsame Aktivitäten angewendet. Die größte Aussicht auf Erfolg hat das operante Konditionieren, konstatiert Schucker^[60], wenn es im konkreten Alltag, z.B. in einer Wohngruppensituation Anwendung findet.

[...]

---

^[1] Station E: Eine geschlossene Aufnahmestation, Station IIa: Eine halboffene Aufnahmestation für akut psychisch kranke Menschen

^[2] Siehe auch Seifert, Monika: Autonomie als Prüfstein für Lebensqualität von Menschen mit schwerer geistiger Behinderung in Wohneinrichtungen. In: Hofmann, Th.; Klingmüller, B. (Hrsg.): Abhängigkeit und Autonomie. Berlin 1994, S. 239.

^[3] In Kapitel 7 werde ich näher auf die Diagnose und den weiteren Verlauf des Klinikaufenthalts des Hr.

X. eingehen.

^[4] Raptus = Plötzlich einsetzender Wutanfall

^[5] Fesselung mit Bauchgurt, Hand- und Fußfesseln im Bett.

^[6] Haldol ist ein hochpotentes Neuroleptika und Diazepam ein Tranquilizer. Erläuterung in Kapitel 5.

^[7] Verlaufsbericht im Anhang hinzugefügt.

^[8] Bei Prof. Dr. Kirchhoff. Darauf komme ich in Kapitel 8 zurück.

^[9] Bei Prof. Dr. Kreuzer, Prof. Dr. Adams und Prof. Dr. Eisele.

^[10] Bei Prof. Dr. Kästele, Prof. Dr. Treppenhauer, Prof. Dr. Schüpp.

^[11] Heijkoop, Jacques: Herausforderndes Verhalten von Menschen mit geistiger Behinderung. Weinheim und Basel: Beltz Verlag, 1998. In Folge mit J.H. abgekürzt.

^[12] J.H.: S.64.

^[13] Siehe Kapitel 6, Pflegeplanung.

^[14] J.H., S.65.

^[15] Video-Interaktions-Begleitung - ein Hilfsmittel zur Verhaltensanalyse, das ich im 8. Kapitel näher erläutere.

^[16] Theunissen G., Pädagogik bei geistiger Behinderung und Verhaltensauffälligkeiten, Bad Heilbrunn: Klinkhardt, 1995, S. 10.

^[17] J.H., S. 15.

^[18] Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M.H.: ICD-10, Internationale Klassifikation psychischer Störungen,

Kapitel V, Verlag Hans Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 1993.

^[19] Hennicke, K. und Rotthaus, W. (Hrsg.): Psychotherapie und geistige Behinderung, Dortmund, Verlag modernes lernen, 1993, S. 11.

^[20] Burkart, H. und Krech, R. Berlin: Aggression und geistige Behinderung, Carl Marhold Verlagsbuchhandlung,

1985, S. 8.

^[21] Schott, F.: Was ist Aggression? In: Selg, Herbert (Hrsg.): Zur Aggression verdammt? Stuttgart, Kohlhammer,

1975, S. 143.

^[22] Burkart, H. und Krech, R., Berlin: Aggression und geistige Behinderung, Carl Marhold Verlagsbuchhandlung, 1985, S. 8.

^[23] Surrogat = Ersatz, Ersatzmittel, Behelf.

^[24] Schott, Franz: Was ist Aggression? In: Selg, Herbert (Hrsg.): Zur Aggression verdammt? Stuttgart, Kohlhammer,1975, S. 144.

^[25] Dutschmann, Andreas: Aggressivität bei Kindern und Jugendlichen, Tübingen, Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie, 1995, S. 7.

^[26]Burkart, H. und Krech, R., Berlin: Aggression und geistige Behinderung, Carl Marhold Verlagsbuchhandlung, 1985, S. 9.

^[27] Baumeister, Alfred A. und Rollings, John Paul: Self – injurious behavior. In: Ellis, N.R. (Hrsg.):

International Review of Research in Mental Retardation, Bd. 8, New York, 1976.

^[28] Frankel, Fred; Moss, Debra; Schofield, Susan and Simmons,James Q: Case study: use of differential reinforcement to suppress self – injurious and aggressive behavior. Psychological Reports, 1976, 39, 843 – 849.

^[29] Rohmann U. H. und Hartmann H,: Autoaggression. Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten,

Dortmund, 1988, S. 17.

^[30] J.H. S.15.

^[31] Heinz Mühl, im Vorwort zur deutschen Ausgabe. In: J.H., S. 7.

^[32] Heinz Mühl, im Vorwort zur deutschen Ausgabe. In: J.H., S. 7.

^[33] Zit. aus Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M.H.: ICD-10, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V, Verlag Hans Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 1993.

^[34] Siehe Diagnosen in Kapitel 7.

^[35] Lingg, Albert und Theunissen, Georg: Psychische Störungen und geistige Behinderung, Freiburg im

Breisgau, Lambertus- Verlag, 2000, S. 112. In Folge mit L.A. u. T.G. abgekürzt.

^[36] L.A. u. T.G., S. 97.

^[37] Laux, G.: Pharmakopsychiatrie. Stuttgart, Jena 1992, S.236f.

^[38] EPS: Bewegungsstörungen wie trippeln, schaukeln, zittern.

^[39] Hormonerhöhung, dadurch Brustdrüsenwachstum.

^[40] L.A. u. T.G., S. 104.

^[41] Dosen, A.: Psychische Störungen bei geistig behinderten Menschen. Stuttgart 1997. Zit. nach L.A. u. T.G., S. 105.

^[42] Rush, A.J., Frances, A. (Eds.)(2000): Expert Consensus Guidlines Series: Treatment of psychiatric and ehavioural problems in mental retardation. American Journal on Mental Retardation Vol.105, No.3 (Special Issue)

^[43] L.A. u. T.G., S. 110.

^[44] Rogers, C.: Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie, München 1973, S. 34ff. u. 42ff.

^[45] Badelt, I.: Die klientenzentrierte Psychotherapie mit geistig behinderten Menschen. In: Lotz, W.; Koch, U.; Stahl, B. (Hrsg.), 1994, a.a.O., S. 141-153.

^[46] L.A. u. T.G., S. 115.

^[47] Dannöhl, V.: Die Individualpsychologie Alfred Adlers. In: Behinderte 2/1992, S.31ff.

^[48] Dannöhl, V.: Die Individualpsychologie Alfred Adlers. In: Behinderte 2/1992, S. 45.

^[49] L.A. u. T.G., S. 118f.

^[50] Gaedt,Ch.: Aspekte eines psychoanalytisch orientierten Konzepts zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung, in: Lotz, W.; Koch,U.; Stahl, B. (Hrsg.), a.a.O., 1994, S.125, zit. nach L.A. u. T.G., S. 123.

^[51] Der Psychoanalytische Ausdruck der „Objektkonstanz“ bezieht sich „(…) auf die Permanenz der gefühlshaften Beziehung zu einer Person, z.B. der Mutter, auch in deren Abwesenheit“. Zit. nach Mertens, W.: Psychoanalyse, Stuttgart, Berlin, Köln, Kohlhammer, 1996, S. 78.

^[52] L.A. u. T.G., S. 124.

^[53] Kanfer, F.H.; Phillips, J.S.: Lerntheoretische Grundlagen der Verhaltenstherapie, München, 1975.

^[54] L.A. u. T.G., S. 129.

^[55] Kann auch das eigene Zimmer sein, Zimmeraufenthalt.

^[56] Kane, J.F.: Behandlung verschiedener Verhaltensstörungen bei schwer geistig Behinderten unter besonderer Berücksichtigung von Aggression und Hyperaktivität. In: Huber, N.; Striebel, M. (Hrsg.): Aggressivität und Hyperaktivität bei geistig Behinderten. Freiburg, 1978, S. 108.

^[57] Burkart, H. und Krech, R. Berlin: Aggression und geistige Behinderung, Carl Marhold Verlagsbuchhandlung, 1985, S. 199.

^[58] König, A.: Zur Dominanz der `Behavior Modifikation` in der Arbeit mit geistig behinderten Menschen in den USA. In: Behindertenpädagogik 2/1987, S. 160.

^[59] Burkart, H. und Krech, R. Berlin: Aggression und geistige Behinderung, Carl Marhold Verlagsbuchhandlung, 1985, S. 242.

^[60] Schucker, W.: Verhaltenstherapeutische Ansätze in der stationären Behandlung geistig Behinderter, in: Lotz, W.; Koch, U.; Stahl, B. (Hrsg.) a.a.O., 1994, S. 160.