Failed Back Surgery Syndrom - Rückenschmerzen nach Rückenoperation

Failed back surgery syndrome

Prof. Dr. Stefan Zausinger

Das Failed back surgery syndrome (FBSS) ist eine bedeutende Ursache für dauerhafte Beschwerden und Behandlungsbedürftigkeit, Arbeitsunfähigkeit und erhebliche volkswirtschaftliche Kosten in der industrialisierten Welt. Ätiologisch kommen eine falsche Patientenauswahl und Indikationsstellung, inadäquate Operationstechnik, fortbestehende oder neue spinale und extraspinale Pathologien sowie psychosoziale Belastungsfaktoren in Betracht. Eine erfolgreiche Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe erfordert eine detaillierte Anamneseerhebung und klinische Untersuchung, sorgfältig ausgewählte diagnostische Tests und apparative Untersuchungen sowie zumeist ein multimodales Behandlungskonzept, wobei die Indikation für erneute operative Interventionen äußerst kritisch abzuwägen ist.

Definition

Das FBSS ist gekennzeichnet durch persistierende Rückenschmerzen mit oder ohne radikuläre oder pseudoradikuläre (Ischias-) Schmerzen nach lumbaler spinaler Operation. Es stellt daher keine Diagnose dar, sondern die unscharfe Bezeichnung für einen schmerzbetonten Symptomenkomplex mit unterschiedlichem Grad der Beeinträchtigung, Chronifizierung der Beschwerden und einer Vielzahl äußerst heterogener, potenziell zugrunde liegender Erkrankungen. Synonyme, auch im ICD-10 genannte Bezeichnungen für das FBSS sind Postlaminektomiesyndrom, Postdiskektomiesyndrom oder Postnukleotomiesyndrom.

Ätiopathogenese und Epidemiologie

Die Inzidenz für degenerativ bedingte Wirbelsäulenoperationen in Deutschland betrug 1996 ca. 86 pro 100 000 Einwohner und Jahr, hierbei sind zervikale Eingriffe mit inbegriffen. Es besteht ein leichtes Überwiegen des männlichen Geschlechts von 1,17 : 1 und ein Maximum in der Altersverteilung in beiden Geschlechtern in der Gruppe von 46-55 Jahren. Rückenleiden sind mit 12,5 % von allen Krankheitstagen die wesentlichste Einzelursache der Arbeitsunfähigkeit und bilden 17 % der Begründungen für Rentenanträge wegen Frühverrentung (Göbel 2001; Kast et al. 2000).

In den meisten Studien wird eine postoperative Erfolgsrate nach lumbaler Dekompressionsoperation um 80 % angegeben, allerdings können Rückenschmerzen in unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 70 % der Patienten nach Bandscheibenoperation persistieren. In Anbetracht stark variierender Beurteilungskriterien und Beobachtungsdauer der Studien streuen die Häufigkeitsangaben hinsichtlich deutlicher und langfristiger Beschwerden nach lumbaler Operation im Sinne eines FBSS erheblich: In größeren Übersichtsarbeiten wird durchschnittlich ein Anteil von ca. 5 % aller Patienten mit Entwicklung eines FBSS nach einer Operation genannt, wobei sich dieser bis auf 50 % nach vier Operationen steigern kann (Follet u. Dirks 1993; Guyer et al. 2006; Hazard 2006). Ebenso wie bei primären Rückenschmerzsyndromen sind beim FBSS Ausprägung und Verbindungen zwischen körperlichen Veränderungen, Schmerz und dem resultierenden individuellen Leiden äußerst variabel. Neben identifizierbaren somatischen Auslösern der Beschwerden können Interaktionen zwischen Persönlichkeitsaspekten und der sozialen Umwelt eine wesentliche kausale Rolle spielen sowie zur Chronifizierung und Problemausgestaltung beitragen. Als eine Folge seiner extremen Heterogenität existiert keine gebräuchliche Klassifikation des FBSS. Die in der Literatur angegebenen somatischen Ursachen des FBSS streuen hinsichtlich ihrer Ätiologie und Häufigkeitsverteilung erheblich, sodass daraus für den individuellen Patienten kaum Grundlagen für eine empirische Therapie abgeleitet werden können.

Als praktikable klinische Wegweiser auf dem Pfad zur Diagnose bzw. zum Ausschluss einer somatischen Ursache des FBSS dienen:

- Lokalisation und Art der Schmerzen,
- Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden nach der Operation.

Wesentliches klinisch-diagnostisches Kriterium ist die Dominanz der Schmerzen, vorwiegend im Bereich der Lumbalregion, oder das Vorhandensein von signifikanten Beschwerden im Bereich der unteren Extremitäten (Follet u. Dirks 1993; Hazard 2006). Häufige, jeweils assoziierte potentzell kausale pathologische Veränderungen sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1 Failed back surgery syndrome: Differenzialdiagnose nach Leitsymptomen.

Hinsichtlich der chirurgischen Ursachen von postoperativ persistierenden oder wiederkehrenden Schmerzen besteht eine deutliche Zeitabhängigkeit der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens möglicher Ursachen (Follet u. Dirks 1993; Guyer et al. 2006): Unmittelbar postoperativ oder während der ersten Tage und Wochen persistierende oder neu auftretende Schmerzen sind zumeist auf technische operative Fehler (z. B. falsches Segment/Seite, Restsequester oder -stenose, fehlende rezessale oder foraminale Dekompression), Nachblutungen, Infektionen oder Duradefekte zurückzuführen.

Wesentliche Beachtung kommt einer kritischen Reevaluation der Indikationsstellung zu: Infrage kommen fehldiagnostizierte oder übersehene spinale Pathologien (z. B. weitere Vorfälle oder Stenosen, Tumoren, Osteoporose) oder - insbesondere bei älteren Patienten - extraspinale Ursachen von Rückenschmerzen wie Polymyalgia rheumatica, Bauchaortenaneurysma oder Morbus Paget. Hinsichtlich der ausstrahlenden Schmerzkomponente kommen differenzialdiagnostisch so genannte pseudoradikuläre Syndrome in Betracht, bei denen eine radikulär anmutende Schmerzsymptomatik mit unauffälligem neurologischem Untersuchungsbefund besteht. Dies sind in der Regel orthopädische Erkrankungen (Coxarthrose, Bursitis trochanterica, Iliosakralgelenkssyndrom, Tendomyopathien bei Überlastungen, Muskelzerrungen oder Fibromyalgie), metabolische Plexopathien und Radikulopathien z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus. Daneben sind lumbosakrale Plexusaffektionen abzugrenzen, vor allem die idiopathische Plexusneuritis, die allerdings seltener vorkommt als im Bereich des Plexus brachialis und die ebenfalls selten auftretende postradiogene Plexusaffektion.

Typischerweise exazerbieren die Beschwerden von Patienten mit FBSS jedoch erst mehrere Wochen oder Monate nach der Operation, um anschließend in wechselnder Intensität zu persistieren und nicht selten zu chronifizieren. Bei nach Monaten wiederkehrenden Schmerzen liegen als Ursache vermehrt Rezidivvorfälle an gleicher Stelle oder in angrenzenden Segmenten, Facettensyndrome bei Spondylarthrose oder Rückenschmerzsyndrome bei erosiver Osteochondrose zugrunde. Ein Drittel aller Rezidivvorfälle (Häufigkeit 5-19 %) ereignet sich während des ersten postoperativen Jahres, das durchschnittliche Intervall liegt jedoch bei ca. 4 Jahren (Herron 1994), wobei kleine Rezidivprolapse wegen der narbigen Fixation der Nervenwurzel Beschwerden verursachen können, die denen wesentlich größerer Erstvorfälle vergleichbar sind. Insbesondere bei relativ abruptem Symptombeginn nach Sturz oder Trauma muss an einen Rezidivprolaps oder Implantatbruch bzw. eine

Implantatdislokation gedacht werden.

Radikulopathien als Folge der prolapsbedingten Kompression bzw. einer intraoperativen Läsion (z. B. Zug- oder Druckläsion von Nervenwurzeln insbesondere im Bereich des Spinalganglion) entwickeln sich häufig erst im Verlauf mehrerer Wochen oder Monate zu einem für die Patienten nicht mehr tolerablen Niveau. Es dominieren dabei Schmerzen von brennendem oder Missempfindungscharakter, die typischerweise auch in Ruhe bestehen. Begleitend oder ursächlich kann eine adhäsive Arachnoiditis bestehen, ein entzündlicher bzw. fibrosierender Prozess im Bereich aller meningealen Schichten, der vermehrt nach multiplen oder besonders traumatisierenden Operationen (Duradefekt, Infektionen) auftreten kann und für 6-16 % aller radikulären postoperativen Schmerzen verantwortlich gemacht wird. Bildgebend zeigt sich eine zentrale oder randständige Adhäsion der Nervenwurzeln ohne Kontrastmittelanreicherung (Delamarter et al. 1990).

Hinsichtlich der immer wieder genannten „Vernarbung“ im Sinne einer epiduralen Fibrose existieren keine Hinweise für eine gesicherte Kausalität: In einer prospektiven Studie ergab sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der postoperativen perineuralen Fibrose und dem postoperativen Beschwerdeniveau (Coskun et al. 2000).

Noch später, meist nach Jahren auftretende und fast immer chronische Beschwerden finden ihre Ursache zumeist in Rezidivvorfällen oder -stenosen im operierten Abschnitt oder in den angrenzenden Segmenten, in Segmentinstabilitäten mit Wirbelgleiten oder im chronischem Facettensyndrom bei Diskusdegeneration und ausgeprägter Spondylarthrose. Bei instrumentierten Patienten sollte eine Non- Fusion mit Entwicklung einer Pseudarthrose ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit mehrsegmentaler Fusion kann es zur Ausbildung eines so genannten „Flat-back-Syndroms“ mit anhaltenden Rückenschmerzen, vor allem bei aufrechtem Stand, kommen, wobei die Mechanismen nicht geklärt sind. Viele Betroffene versuchen eine Kompensation durch Beugung im Hüft- oder Kniegelenk, wodurch sich die Fehlhaltung insgesamt jedoch eher verstärkt. Im Falle einer eingetretenen knöchernen Fusion kann daher eine Entfernung des Spondylodesematerials erwogen werden, der Effekt der Implantatentfernung ist allerdings nicht sicher zu prognostizieren. Zur Abschätzung des Behandlungserfolgs wird neben einer gründlichen Abklärung sonstiger möglicher Ursachen einschließlich einer psychologischen Evaluation eine präoperative probatorische Infiltration mit Lokalanästhetika im Bereich der Implantate empfohlen (Guyer et al. 2006). Eine Sonderform der verzögert auftretenden Instabilität stellt die nach Jahren sich entwickelnde oder fortschreitende segmentale Degeneration, angrenzend an ein fusioniertes Segment (adjacent level disease) dar, wobei die Inzidenz mit bis zu 36 % innerhalb von 5 Jahren angegeben wird (Kumar et al. 2001).

Eine weitere kausale und das Syndrom aggravierende Komponente ist die mit zunehmender Dauer des FBSS alterierte Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung der Patienten. Während akute Schmerzen als zentrale Reaktion auf ein aus der Peripherie kommendes Signal angesehen werden, kommt es bei Patienten mit chronischen Beschwerden zu einer komplexen Umgestaltung: Es entwickelt sich eine Modulation schmerzverarbeitender Zentren hin zu einer verstärkten Sensibilisierung, sodass neben lokalen spinalen Noxen auch nicht unmittelbar beteiligte unspezifische Stimuli wie Schlafmangel, Stress oder Nahrungsumstellung zu einer Verstärkung der Schmerzwahrnehmung führen können (Baliki et al. 2006; Boswell et al. 2005).

Neben den genannten somatischen Auslösern betonen viele Autoren die Relevanz von häufig begleitend vorhandenen psychosozialen Belastungsfaktoren, wobei das Ausmaß des Einflusses kaum zu quantifizieren ist und daher die Häufigkeitsangaben erheblich streuen (Guyer et al. 2006; Waguespack et al. 2002). Als wesentliche psychosoziale Einflussfaktoren werden genannt (Davis 1994; Guyer et al. 2006; Schofferman et al. 2003):

- Depression,
- Angststörungen,
- Hypochondrie,
- Suchterkrankungen,
- Arbeitslosigkeit und
- Rechtsstreitigkeiten.

Insbesondere bei Verdacht auf das Vorliegen einer begleitenden oder kausalen Depression sollte gezielt nach neuropsychologischen Symptomen wie Schlafstörungen (bevorzugt mit verfrühtem Erwachen), Verlust von Freude und Entscheidungskraft, Gefühl der Wertlosigkeit und Suizidalität gefragt werden. Der Einfluss psychosozialer Belastungsfaktoren wird anerkanntermaßen als bedeutsam angesehen, sodass z. B. die Integration eines Scores ihrer Erhebung vor der Indikationsstellung für eine eventuelle Reoperation empfohlen wird (Coskun et al. 2000).

Diagnostik

Die adäquate Behandlung von Patienten mit FBSS hängt wesentlich von einer präzisen Diagnosestellung ab.

Angesichts der multiplen möglichen Ursachen der Beschwerden und der sich daraus ergebenden breit gefächerten und z. T. sehr aufwändigen diagnostischen Maßnahmen kommt einer detaillierten Anamnese und umfassenden körperlichen Untersuchung herausragende Bedeutung zu: Der erhöhte Aufwand zur Erhebung des klinischen Status zahlt sich nicht nur in einer Fokussierung der weiteren diagnostischen Schritte aus; eine intensive Zuwendung zu den meist von der bisherigen Behandlung - vor allem natürlich der Operation - enttäuschten Patienten bildet die Vertrauensbasis für die häufig langwierige Behandlung der nicht selten zwischen verschiedenen chirurgischen und nichtinvasiven Behandlern und Therapiemaßnahmen pendelnden Patienten. Oft stellen sich die Patienten mit einer komplexen Vorgeschichte mit multiplen Interventionen und z. T. widersprüchlichen Diagnosen und Therapien vor. Eine ausführliche Anamnese bietet die Möglichkeit einer zumindest orientierenden psychosozialen Evaluation, um eventuelle nichtsomatische Belastungsfaktoren zu erkennen und in das Diagnose- und Behandlungskonzept mit einzubeziehen und damit die Erfolgsaussichten wesentlich zu verbessern.

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