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Ärztliche Nutzung von externer medizinischer Dokumentation

Masterarbeit 2012 104 Seiten

Medizin - Gesundheitswesen, Public Health

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Kurzfassung

Abstract

Danksagung

1 Einleitung und Zielsetzung
1.1 Motivation und Zielsetzung
1.2 Methodik
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Medizinische Dokumentation
2.1 Zielsetzungen der medizinischen Dokumentation
2.2 Typische medizinische Dokumentationen
2.2.1 Die Krankenakte
2.2.2 Krankenaktenarchive
2.2.3 Klinische Basisdokumentation
2.2.4 Verlaufsdokumentation
2.2.5 Befunddokumentation
2.2.6 Operationsdokumentation
2.2.7 Pflegedokumentation
2.3 Gesetzliche Dokumentationspflicht
2.4 Dokumentation in der ärztlichen Praxis
2.5 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen
2.6 Patientendokumentation in Versorgungsnetzwerken
2.7 Dokumentation für das Qualitätsmanagement

3 Die elektronische Gesundheitsakte
3.1 Datenschutz
3.2 Ziele und Nutzen der elektronischen Gesundheitsakte
3.3 Europäische Beispiele der elektronischen Gesundheitsakte oder der elektronischen Patientenakte
3.3.1 Elektronische Patientenakte in Dänemark
3.3.2 Gesundheitsregion Nord (GRN)
3.3.3 NRW Landesinitiative eGesundheit
3.3.4 Die BARMER Gesundheitsakte
3.3.5 Swiss eHealth
3.4 Die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) in Österreich

4 Umfrage zur ärztlichen Nutzung von medizinischer externer Dokumentation
4.1 Ziel
4.2 Fragenkonstruktion
4.2.1 Einleitung zur Befragung
4.2.2 Aufbau des Fragebogens
4.2.3 Einführung in die Thematik
4.2.4 Allgemeine Fragen zu einer elektronischen Gesundheitsakte
4.2.5 Fragen zu ELGA in Österreich
4.2.6 Sozio-demografische Daten (Persönliche Daten)
4.2.7 Sonstiges (Feedback)
4.3 Auswertung des Fragebogens

5 Diskussion
5.1 Sozio-demographische Merkmale
5.2 Patientendokumente im ELGA Portal
5.3 Interpretation der Ergebnisse

6 Zusammenfassung und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anhang A: Anschreiben zum Fragebogen

Anhang B: Die Fragen der Online-Umfrage

Anhang C: Das Umfrageergebnis

Anhang D: Information des Bundesministeriums für Gesundheit Familie und Jugend am 11.06.2007

Kurzfassung

Ziel der vorliegenden Master Thesis ist es, über das Heranführen des Lesers zum Thema elektronische Gesundheitsakte (ELGA) in Österreich und deren informationstechnische Grundlagen, über die medizinische Dokumentation in Österreich als auch über europäische Beispiele einer elektronischen Gesundheitsakte, zur Analyse der Ist Situation und Soll Situation der externen medizinischen Patientendokumentation im ELGA Portal zu gelangen.

Das Ziel im österreichischen Gesundheitswesen ist die integrierte Versorgung der PatientInnen als auch die Standardisierung als auch Vernetzung der vorhandenen Patientendokumente. Um die Qualität im Gesundheitswesen zu verbessern haben einige Länder eine E-Health Strategie entwickelt. Der Ertrag der E-Health Strategie soll die Kostenreduktion, der effizientere Prozess im Gesundheitswesen aber auch die Verbesserung der Behandlungsqualität sein.

Eine elektronische Patientenakte soll in österreichischen Gesundheitswesen die Qualität erhöhen. In Österreich wird die elektronische Patientenakte ELGA genannt. Die Abkürzung ELGA steht für „ Elektronische Gesundheitsakte “ in Österreich. Das ELGA Portal soll dem Patienten/der Patientin Einsicht auf seine Krankenakte und auf gesundheitsbezogene Informationen ermöglichen. Weiters soll das ELGA Portal als zentrale Auskunft von Patienteninformationen von verschiedenen medizinischen Institutionen fungieren.

Im Rahmen dieser Master Thesis wird auf europäische Projekte wie die elektronische Patientenakte in Dänemark, das Projekt Gesundheitsregion Nord, NRW Landesinitiative eGesundheit, die BARMER Gesundheitsakte und die Swiss eHealth eingegangen. Weiters wurden die Meilensteine der elektronischen Patientenakte in Österreich ausformuliert.

Abstract

In Austria the introduction of the Electronic Patient Record is currently in a planning state. The implementation of the Electronic Patient Record is planned and predicted from the Austrian institution ELGA in the year 2013.

The target of the Master Thesis is to give information about Electronic Patient Record in Austria, also present European projects about this issue, give an overview of medical documentation in Austria and transmit basics of the IT methods for an Electronic Patient Record.

The integrated health care of the patient, the standardization of patient documentation and the networking between the existing patient documentation are in the health care system in Austria the ultimate goals. To advance the quality in the public health sector some countries has established an e-health strategy. The profit of such strategies should be to reduce costs, to create more efficient processes in the health care sector and also to improve the quality of medical treatment.

An Austrian Electronic Patient Record should improve the quality in the Austrian public health sector. In Austria it is called “ Elektronische Gesundheitsakte (ELGA)”. The planned ELGA web portal should give actual information of all patient files and other information of the patient only to the person himself/herself or to the authorized doctor.

Danksagung

Mein Dank gilt zunächst Herrn Prof. (FH) DI Alexander Mense der an der Fachhochschule Technikum Wien meine Arbeit betreut. Weiterhin danke ich Herrn Mag. Dr. Stefan Sabutsch der mir mit Rat und Tat seitens der ELGA GesmbH bei der Erstellung der Master Thesis zur Seite gestanden ist.

Schließlich möchte ich meiner Familie danken. Insbesondere gilt der Dank meinen Eltern, die mich immer gefördert haben, ohne zu fordern, und meinem Lebensgefährten, Thomas Eckel.

1 Einleitung und Zielsetzung

Das Institut für Höhere Studien hat im Jahr 2006 eine Prognose publiziert, welche einen Anstieg der öffentlichen Gesundheitsausgabequote um bis zu zwei Fünftel des Bruttoinlandsproduktes bis zum Jahr 2050 erwartet. Eine Basisannahme der Prognose ist, dass die Lebenserwartung, aufgrund der Verbesserung von Medikamenten als auch aufgrund der Weiterentwicklung von Technologien, ansteigt. Die Qualität der Patientenversorgung im österreichischen Gesundheitswesen wird verbessert, was aber in weiterer Folge zu höheren Behandlungskosten führen kann.

Ein ständig wachsendes Recht auf eine elaborierte Patientenversorgung im Gesundheitswesen als auch eine Forderung nach einer einrichtungsübergreifenden Kommunikation ist in Österreich vorhanden. Der Austausch medizinisch relevanter Daten zwischen Arztpraxen, Krankenhäusern und Rehakliniken ist elektronisch selten bis gar nicht möglich, da die Dokumente nicht standardisiert in deren Systemen erstellt und gespeichert sind. Der medizinische Informationsfluss ist ins Stocken geraten und daher werden Untersuchungen öfters angefordert.

Die österreichweite Einführung einer elektronischen Gesundheitsakte kann einen Anteil zur Ausgabenminderung und Qualitätssteigerung beitragen. Die elektronische Gesundheitsakte (ELGA) sollte für jeden PatientInnen eine hochwertige, effektive und effiziente Patientendokumentation ermöglichen und somit ein wichtiges Element der Gesundheitsversorgung in Österreich darstellen.

1.1 Motivation und Zielsetzung

Die Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung in Österreich kann heutzutage durch Informationstechnologien (schnellen, zuverlässigen und sicheren Patienteninformationsaustausch) beeinflusst werden. Die Legislative muss hier die benötigten Rahmenbedingungen im Datenschutzbereich als auch im Verantwortungsbereich vorgeben.

Das Ziel der Arbeit ist es, Vorschläge zu geben, welche Patientendokumente im ELGA Portal benötigt werden. Dabei wird ein Einblick in die medizinische Dokumentation, in Hintergrundtechnologien einer elektronischen Gesundheitsakte als auch in europäische Beispiele zu Projekten zum Thema der elektronischen Patientenakte gegeben.

1.2 Methodik

Um die Zielsetzung der Master Thesis zu erreichen wurde die Methodik der Befragung gewählt. Die Befragung soll online durchgeführt werden. Eine Validierung der Fragen durch einen Arzt/durch eine Ärztin erscheint sinnvoll. Ebenso wird eine Genehmigung seitens der Wiener Ärztekammer als notwendig erachtet. Der Verlauf vom Brainstorming, über die Zieldefinition bis hin zur Erstellung des Fragebogens wird in Kapitel vier ausführlich dargestellt.

1.3 Aufbau der Arbeit

Diese Arbeit setzt sich aus 6 Teilbereichen zusammen. Der erste Abschnitt der Master Thesis befasst sich mit der Einleitung und der Zielsetzung. Darüber hinaus befasst sich das Kapitel eins mit der Motivation, der Methodik als auch mit dem Aufbau der Arbeit.

Ein zentraler Teil der elektronischen Gesundheitsakte ist die medizinische Dokumentation, auf welche im Kapitel zwei eingegangen wird. Es werden die Zielsetzungen einer medizinischen Dokumentation, die typischen medizinischen Dokumente als auch die Standardisierung der medizinischen Dokumente beschrieben.

Im dritten Kapitel werden europäische Beispiele einer elektronischen Gesundheitsakte und ihre Erfahrungswerte präsentiert, wobei auch auf die Ziele, den Nutzen, die Vorteile und die Nachteile einer elektronischen Gesundheitsakte eingegangen wird. Weiters umfasst das dritte Kapitel der Master Thesis Informationen zur elektronischen Gesundheitsakte in Österreich. Es wird ein Überblick über die wichtigsten Meilensteine im zeitlichen Ablauf der elektronischen Gesundheitsakte in Österreich gegeben.

Das Ziel, die Fragekonstruktionen und der Aufbau des Fragebogens zur ärztlichen Nutzung von externer medizinischer Dokumentation als auch die Auswertung der Umfrage und Interpretation der Ergebnisse werden im Kapitel vier der Master Thesis präsentiert.

Die Diskussion, die Zusammenfassung und der Ausblick der ärztlichen Nutzung von medizinischer Dokumentation findet man in den beiden letzten Kapiteln (Kapitel 5 und 6) wieder.

2 Medizinische Dokumentation

„ Krankenhausinformationssysteme zählen zu den wichtigsten und komplexesten Informationssystemen im Gesundheitswesen. “ ([LGH09], S. 113)

Die ständigen Verbesserungen im medizinischen Bereich bezüglich der Verbesserung von diagnostischen Methoden oder Verbesserungen von Therapien kennzeichnet die heutige Medizin. Durch das ständige Wachsen an Wissen, Methoden und Therapien wird die moderne Medizin immer komplexer und Bedarf daher an Ordnung und Struktur.

Die medizinische Dokumentation setzt sich in erster Linie das Ziel, Informationen für eine möglichst adäquate Krankenbehandlung zur Verfügung zu stellen. Dazu dienen sorgfältig geführte schriftliche Aufzeichnungen wie zum Beispiel Krankengeschichte, ärztliche Karteien oder Krankenhausinformationssysteme.

„ Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeiten des Sammelns, Erschließens, Ordnens und Aufbewahrens von Informationen oder von Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen. Erst durch die inhaltliche Erschließung werden die in den Dokumenten enthaltenen Informationen zugänglich. “ ([LGH09], S. 1)

Patientendokumente in einer konventionellen Papierakte ermöglichen keinen raschen und effizienten Überblick zum aktuellen Zustand des Patienten oder zur fallübergreifenden Bewertung des Krankheitsverlaufes. Dies ist aber wichtig, um strategische und taktische ärztliche Entscheidungen im Kontext einer Vielzahl von Variablen fällen zu können.

Ein wesentliches Ziel klinischer Krankenhausinformationssysteme ist daher die rasche und übersichtliche Bereitstellung aktueller medizinischer Informationen zu einem/einer eindeutig identifizierten Patienten/Patientin.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Darstellung in der Abbildung 1 veranschaulicht, dass für eine Patientin, welche vier stationäre und vier ambulante Aufenthalte auf drei unterschiedlichen Abteilungen in einem Krankenhaus hatte, neun Papierkrankenakte angelegt wurden. Dies bedeutet, dass diese neun Papierkrankenakte im Krankenhaus an neun verschiedenen Orten aufbewahrt werden und organisatorisch kaum mehr zusammenfindbar sind.

Dadurch entsteht ein immenser logistischer Aufwand und bei Neuaufnahmen ist es zumeist gar nicht möglich, auf alle diese Akten zurückzugreifen bzw. die wesentlichen Informationen daraus gesammelt einzusehen. Die Konsequenz daraus ist nicht nur, dass auf diese Weise eine hochgradig redundante Dokumentation entsteht, sondern dass weder eine gesamtheitliche Dokumentation zur Patientin existiert, noch die Vollständigkeit der Einzeldokumentationen gewährleistet ist. Auch kann nicht sichergestellt werden, dass die Dokumentationen gegenseitig widerspruchsfrei sind. (vgl. [HAA05])

Die Inhalte medizinischer Patientendokumentationen stammen aus folgenden drei Bereichen:

- Klinische Informationen basieren im Allgemeinen auf patientenbezogenen Daten. Sie beschreibt Eigenschaften der Person des Patienten, seiner Erkrankung und seiner medizinischen Versorgung.
- Das medizinische Wissen abstrahiert vom einzelnen Patienten - beschreibt allgemeine Erkenntnisse.
- Die Kenndaten des Gesundheitswesens liefern im Allgemeinen statistisch aufbereitete Information zur Infrastruktur der Gesundheitsversorgung in einem bestimmten Gebiet.

2.1 Zielsetzungen der medizinischen Dokumentation

„ Dass dem bei der papiergebundenen Organisation nicht so ist, zeigt ein Blick in das Krankenhaus: Für die Behandlungsdokumentation eines Behandlungsfalles werden oftmals eine Vielzahl von Akten geführt - z.B. die fallbezogene Krankengeschichte, die Pflegeakte, die Röntgenakte, die EEG-Akte. Diese werden dann noch oftmals aus organisatorischen oder räumlichen Gründen an getrennten Orten archiviert. “ ([HAA05], S. 122)

In größeren Krankenhäusern wird oftmals für jeden neuen stationären Behandlungsfall auch eine neue Fallakte angelegt - meist sogar je Fachabteilung. Im ambulanten Bereich existieren zumeist ebenfalls je Fachabteilung eine eigene Akten.

Ein Ziel der medizinischen Dokumentation ist es berechtigte Personen auf alle relevanten Informationen zu einem Patienten/einer Patientin und ihre Behandlung anzuzeigen bzw. bereitzustellen. Weiters müssen diese Informationen am richtigen Ort, zum richtigen Zeitpunkt und in der benötigten Form zur Verfügung stehen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das wichtigste Ziel der medizinischen Dokumentation ist zu einer wirkungsvollen und angemessenen medizinischen Versorgung des einzelnen Patienten/der einzelnen Patientin beizutragen. Dazu muss das Dokumentationssystem alle zu diesem Fall verfügbaren Informationen bereitstellen, welche für eine Entscheidung über die Durchführung diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen relevant sind. (vgl. [LGH09]) In Abbildung 2 wird beispielshaft dargestellt, welche Patienteninformationen in einer Fallakte gespeichert werden können.

„ Im administrativen Bereich kann die medizinische Dokumentation zunächst dazu beitragen, dass eine medizinische Versorgungseinrichtung für seine Leistungen eine angemessene finanzielle Vergütung erhält. Aus der Gesetzgebung und Rechtsprechung ergeben sich Vorgaben für die angemessene Dokumentation der Versorgung eines Patienten/einer Patientin. Eine unzulängliche medizinische Dokumentation kann bei rechtlichen Auseinandersetzungen negative Folgen für die medizinische Versorgungseinrichtung haben. Ebenso gibt es eine ganze Reihe von gesetzlich begründeter Dokumentations- und Meldepflichten. “ ([LGH09], S. 5)

Folgende Ziele der medizinischen Dokumentation müssen ebenso verfolgt werden:

- Unterstützen des Qualitätsmanagements
- Unterstützung der wissenschaftliche Forschung
- Unterstützung der Fort- und Ausbildung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In der Abbildung 3 werden eine Krankenakte und dessen Verwendungszusammenhang dargestellt. Die Informationen in einer Krankenakte werden für beispielsweise die ärztliche Entscheidung, die Patientenabrechnung als auch für die Versorgungsforschung verwendet.

Die Konsequenz hieraus ist, dass medizinische Dokumentationen derart aufgebaut sein sollten, dass durch eine entsprechend die nachgeordneten Verwendungszwecke berücksichtigende Strukturierung und Umfang einmal erfasste Informationen für mehrere Zwecke nutzbar sind und die Dokumentation von allen handelnden Personen integriert eingesehen und fortgeschrieben werden kann. Hinsichtlich der verschiedenen nachgeordneten Verwendungszwecke spricht man dann von der multiplen Verwendbarkeit medizinischer Daten. (vgl. [HAA05])

2.2 Typische medizinische Dokumentationen

Die typischen medizinischen Dokumentationen in einer medizinischen Versorgeeinheit in Österreich sind ein wesentlicher Bestandteil einer elektronischen Gesundheitsakte. In diesem Kapitel wird auf die Definition und Inhalte einiger wichtiger medizinischer Dokumentationen eingegangen.

2.2.1 Die Krankenakte

„ Die Krankenakte umfasst alle Daten und Dokumente, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung eines Patienten/einer Patientin an einer Einrichtung erstellt werden. “ ([LGH09], S. 69)

Es gibt die konventionelle Papierkrankenakte, die besteht physisch aus einem oder mehreren Heftordnern, Karteikarten oder Karteitaschen. Die elektronische Krankenakte, welche auf den Speichermedien in einen oder mehreren Programmen auf einen oder mehreren Rechner abgelegt ist. Oft ist eine Kombination dieser beiden Formen vorhanden.

Folgende Informationen gehören gemäß Leiner et al. insbesondere zu einer Krankenakte:

- Identifikation des Patienten/der Patientin durch Name, Geburtsdatum und Sozialversicherungsnummer,
- weitere administrative Angaben zum Patienten/zur Patientin,
- Angaben zur Anamnese, zu den Beschwerden und zum Anlass der Behandlung,
- Beschreibung der durgeführten Medikation, Operation, physikalischen Behandlung usw.,
- Darstellung des Krankheitsverlaufes, das Ansprechen auf die Therapie, der aufgetretenen Komplikationen und deren Behandlung und
- Angaben zur Bewertung des Therapieerfolges, zum Zustand des Patienten/der Patientin bei Entlassung und zu weiteren therapeutischen Empfehlungen.

Alle Informationen zu einem Patienten/einer Patientin sollten in einer medizinischen Einrichtung in Form von einer Krankenakte zusammengefasst sein.

2.2.2 Krankenaktenarchive

„ Ein Großteil derärztlichen Erfahrung ist in den Krankenakten und damit in den Krankenaktenarchiven gespeichert. Trotzdem werden Akten und Archive oft stiefmütterlich behandelt. Wenn man davon ausgeht, dass Krankenakten 30 Jahre lang aufbewahrt werden, so sind für jedes (ausgelastete) Krankenbett je nach Fachgebiet zwischen 4 und 8 Meter Regal für die Archivierung vorzusehen. Das sind für ein 500-Betten-Haus rund 3000 laufende Meter Regal oder 400 000 Krankenakten. An großen Universitätsklinika ist der Bestand an Krankenakten manchmal gr öß er als der medizinische Bestand der Universitätsbibliothek. “ ([LGH09], S. 71)

Das Alter einer Krankenakte ist definiert als die Zeit seit der letzten Entlassung des Patienten. Je länger die letzte Entlassung zurückliegt desto geringer ist erfahrungsgemäß die Wahrscheinlichkeit eines Zugriffes auf die Akte.

2.2.3 Klinische Basisdokumentation

„ Die klinische Basisdokumentation enthält die wichtigsten administrativen Angabenüber einen stationären Fall wie Patientenidentifikation, Aufnahme- und Entlassungsdatum, Klinik/Stationen und als besonderes wichtige medizinische Angaben die Diagnosen (Einweisungs-, Aufnahme-, Verlegungs-, Hauptdiagnosen, weitere Diagnosen) sowie Operationen und aufwendigeärztliche Maßnahmen. “ ([SEE97], S. 21)

Die standardisierte klinische Basisdokumentation dient der Auswertung für Übersichten über das gesamte stationäre Krankengeschehen und dem Zugriff auf einzelne Fälle. Sie kann nur wenige Basisdaten liefern, dadurch lässt sie aber mit geringem Aufwand vollzählig in allen Merkmalen und für alle Patienten führen. International wird die klinische Basisdokumentation auch Minimum Basic Data Set bezeichnet. Die klinische Basisdokumentation bildet somit den Kern für ein Krankenhausinformationssystem.

„ Basisdokumentationen werden gern durch Spezialdokumentationen ergänzt, um für spezielle Aufgaben mehr Merkmale differenzierter aufzuzeichnen, wie z.B. bei der Tumorbasisdokumentation oder bei anderen Krankheitsregistern. “ ([SEE97], S. 22)

2.2.4 Verlaufsdokumentation

In der Verlaufsdokumentation sollen nach Horbach (1975) „ ... die den Verlauf kennzeichnenden Sachverhalte in übersichtlicher Form mit Verdeutlichung der zeitlichen Veränderungen und jederzeit rascher Zugriffsmöglichkeit fixiert werden, um dem Arzt eine wichtige Arbeitsunterlage bereitzustellen. Alle ärztlichen Maßnahmen zur Beeinflussung des Krankheitsgeschehens müssen in engem Zusammenhang mit dem Krankheitsverlauf dokumentiert werden…“ typischster Vertreter einer Verlaufsdokumentation ist die Karteikarte des niedergelassenen Arztes. (vgl. [HAA05])

2.2.5 Befunddokumentation

Im Gegensatz zur Basisdokumentation enthält die Befunddokumentation Detailangaben zu vielen Einzelbefunden. Eine Befunddokumentation ist wesentlicher Bestandteil einer Krankenakte.

2.2.6 Operationsdokumentation

Aufgrund der Komplexität stellt die Operationsdokumentation mit integrierter Anästhesiedokumentation einen eigenen Komplex dar. Hierbei werden in sehr ausführlicher Weise alle im Rahmen von chirurgischen Eingriffen erfolgten Handlungen, Vorkommnisse und Medikationen dokumentiert. Wichtiger Teil der Operationsdokumentation ist dabei der Operationsbericht. (vgl. [HAA05])

2.2.7 Pflegedokumentation

Im Pflegebereich wird aufgrund ihrer besonderen Aufgaben als auch verlaufsorientierter Dokumentation der Pflegeaktivitäten eine eigene strukturierte Pflegedokumentation etabliert. Das Kernelement der Pflegedokumentation ist die Fieberkurve. Die Fieberkurve oder das Kurvenblatt enthält Vitalparameter, Angaben zur Ernährung als auch zur Medikation.

„ Ergänzend kommt die Dokumentation der Pfleganamnese, Pflegeplanung, Verlaufsnotizen und Sonderdokumentationen hinzu. Die Pflegedokumentation wird vor allem in stationären Einrichtungen und bei ambulanten Pflegediensten geführt und kann eine weitgehende Differenzierung aufweisen. Im Sinne einer berufsgruppenübergreifenden patientenorientierten Versorgung ist die Reintegration der Pflegedokumentation in dieärztliche Dokumentation eine wesentliche Anforderung an Elektronische Krankenakten. “ ([HAA05], S. 136)

2.3 Gesetzliche Dokumentationspflicht

„ Eine Versorgungseinrichtung hat die Pflicht zur Dokumentation aller wesentlichen Feststellungen und aller getroffenen Maßnahmen, die für die Versorgung des Patienten von Bedeutung sind. Diese Pflicht gründet vor allem die Notwendigkeit, den weiterbehandelnden Arztüber den bisherigen Behandlungsverlauf zu informieren (therapeutischer Hauptzweck der Dokumentation). “ ([LGH09], S. 151)

Eine vollständige als auch korrekte medizinische Patientendokumentation liegt im finanziellen Interesse jeder Versorgungseinrichtung, da in Rechtsstreitigkeiten der Versorgungseinheit durch einer falschen oder nicht kompletten Patientendokumentation ein großer finanzieller Schaden entstehen kann.

Patienten haben grundsätzlich ein Recht zur Einsichtnahme in ihre Krankenunterlagen. Gewisse Einschränkungen bestehen jedoch bei subjektiven Wertungen des Arztes und auch bei psychiatrischen Behandlungen. Der Eigentümer der Dokumentation ist die Versorgungseinrichtung, während die Verantwortung und Verfügung über die Inhalte (die Datenherrschaft) bei den behandelnden Ärzten liegt. [LGH09] Die Aufbewahrungspflicht von medizinischen Dokumenten liegt bei 30 Jahren nach Entlassung des Patienten in Österreich. Die Aufbewahrungspflicht orientiert sich an der Verjährungsfrist bei Schadensersatzforderungen.

Es gibt Meldepflichten in Österreich für infektiöse Krankheiten wie zum Beispiel Tollwut, Milzbrand oder Hepatitis A, B, C, D oder E. Diese Krankheiten müssen von der Versorgungseinrichtung an die nationalen Gesundheitsbehörden gemeldet werden. Dies wurde in Österreich im Epidemie Gesetz geregelt und gilt für Verdachtsfälle, Erkrankungen und Sterbefälle. Das Auftreten beispielsweise von Cholera, Pest oder Diphterie muss von den nationalen Gesundheitsbehörden weiter an die WHO gemeldet werden.

2.4 Dokumentation in der ärztlichen Praxis

Die Dokumentation in einer Arztpraxis unterscheidet sich im Prinzip nicht von der medizinischen Patientendokumentation im Krankenhaus. In der Arztpraxis werden meist Karteikarten anstatt von Krankenakten verwendet. Ebenso hat das IT System in einer Arztpraxis die Aufgabe, die medizinischen und patientenbezogenen Daten für eine vollständige und korrekte Abrechnung der erbrachten medizinischen Leistungen bereitzustellen. Die Dokumentation dient ebenso der rechtlichen Absicherung des Arztes oder der Ärztin.

2.5 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen

„ Als Krankenhausinformationssystem wird das gesamte Teilsystem eines Krankenhauses bezeichnet, in dem Informationen verarbeitet und gespeichert werden. Es besteht aus den informationsverarbeitenden Prozessen und den an ihnen beteiligten menschlichen und maschinellen Handlungsträgern. “ ([LGH09], S. 79)

Die Bereitstellung von Patienteninformationen, die hohe Qualität der Patientenversorgung und das Kostengeschehen im Krankenhaus als auch die Bereitstellung medizinischen Wissens sind wesentliche Ziele eines Krankenhausinformationssystems.

Im Zuge der kooperativen Patientenversorgung ist eine gezielte Öffnung des Krankenhausinformationssystems oder Bereitstellung - über einen sicheren Weg - von Patienteninformationen und Patientendokumenten für den Datenaustausch mit anderen

Versorgungseinrichtungen notwendig. Es muss möglich sein, auf sichere Weise patientenbezogene Daten und Dokumente mit ausgewählten Behandlungspartnern auszutauschen oder diesen eventuell einen gezielten Zugriff auf die krankenhausinterne Dokumentation zu erlauben. (vgl. [LGH09])

Die verschiedenen Berufsgruppen in einer Versorgungseinrichtung haben oft Informationsbedürfnisse, welche auf denselben Patientendaten beruhen. Damit eine multiple Datenverwendung durchgeführt werden kann, muss für das Krankenhausinformationssystem ein sorgfältiges und gut durchdachtes Gesamtkonzept erstellt werden. Eine integrierte IT bringt Vorteile für die PatientInnen als auch für die Beschäftigten des Krankenhauses, aber auch die weiteren Interessenvertretungen und die Krankenhausträger. Wenn Insellösungen von IT Systemen verwendet werden, führt dies zu Redundanzen, erhöhten Kosten, widersprüchlichen Patienteninformationen als auch zu ineffizienter und schlechter Versorgung der PatientInnen.

2.6 Patientendokumentation in Versorgungsnetzwerken

Bei der kooperativen Versorgung ist statt einer einrichtungszentrierten eine patientenzentrierte oder zumindest einrichtungsübergreifende Aufzeichnung und Nutzung von Daten erforderlich. Das bedeutet, dass sich die Dokumentation nicht allein an den Anforderungen eines Krankenhauses orientiert, sondern auch an den Erfordernissen eines übergreifenden Behandlungsprozesses aus der Sicht des Patienten bzw. der Patientin. Es bedeutet auch, dass alle an der Versorgung des Patienten beteiligten Personen im Rahmen ihrer Berechtigung und unabhängig von der Institution, auf alle behandlungsrelevanten Daten zugreifen können.

2.7 Dokumentation für das Qualitätsmanagement

In vielen Ländern besteht eine gesetzliche Pflicht zur Sicherung einer angemessenen Qualität der medizinischen Versorgung. Medizinische Versorgungseinrichtungen müssen aber auch unter ökonomischen Gesichtspunkten Anstrengungen unternehmen, die Qualität ihrer Dienstleistungen zu sichern und zu managen.

Das Qualitätsmanagement wird in die Strukturqualität, die Prozessqualität und die Ergebnisqualität eingeteilt.

Die Strukturqualität bezieht sich auf die räumlichen Gegebenheiten, die apparative und technische Ausstattung sowie auf das Personal und dessen Ausbildungs- und Kenntnisstand. Die Prozessqualität beschreibt die Übereinstimmung des ärztlichen oder pflegerischen Vorgehens mit den anerkannten Grundsätzen der klinischen Praxis. Um eine hohe Prozessqualität zu erreichen, könnte man sicherstellen, dass ein Tumorpatient von Vertretern aller für ihn relevanten medizinischen Fachrichtungen gesehen und beurteilt wird. Lässt man betriebswirtschaftliche Aspekte außer Acht, so ist es im Grunde nur der Therapieerfolg, definiert über Lebenszeit und Lebensqualität des Patienten, der die Qualität einer Behandlung ausmacht. (vgl. [LGH09])

Die medizinische Dokumentation ist ein Teil der Strukturqualität, welche wichtige Informationen zur Beurteilung der Prozess- und der Ergebnisqualität liefern kann.

„ Ein wichtiger Aspekt ist die Standardisierung der Medizinischen Dokumentation. Vom Standardisierungsgrad hängt sowohl die Nutzung der Dokumentation für nachgeordnete Verwendungszwecke als auch ihre Vollständigkeit und Qualität, ihre Kontinuität und ihre Unabhängigkeit von einzelnen Beobachtern ab. “ ([HAA05], S. 138)

3 Die elektronische Gesundheitsakte

Die Vielfältigkeit der verschiedenen Definitionen zur Elektronischen Krankenakte in der einschlägigen Literatur zeigt die Schwierigkeit, diesen weit gefassten Begriff tatsächlich zu operationalisieren und ihm Leben einzuhauchen. Oftmals sind es die konkreten Vorstellungen der konventionellen Akte mit all ihren Ordnungsprinzipien und Aspekten, die den Blick für das tatsächliche Potential einer elektronischen Krankenakte verstellen.

Aber auch die Nutzung unterschiedlichster Begriffe wie

- Elektronische Krankenakte (EKA),
- Elektronische Karteikarte,
- Elektronische Fallakte,
- Elektronische Patientenakte (EPA) und
- Elektronische Gesundheitsakte (EGA oder ELGA)

schafft Verwirrung, zumal unterschiedliche Begriffe für das gleiche Konzept, aber auch gleiche Begriffe für unterschiedliche Konzepte benutzt werden.

Im angelsächsischen Sprachraum finden sich entsprechend Begriffe wie beispielsweise

- Electronic Health Record (EHR),
- Computerized Patient Record (CPR),
- Computer-Based Patient Record (CPR),
- Electronic Medical Record (EMR),
- Computerized Medical Record (CMR),
- Electronic Health Care Record (EHCR),
- Continuous Electronic Care Record (CECR).

Bei Leiner et al. heißt es: „ Eine Elektronische Krankenakte ist eine umfassende oder partielle Krankenakte, die auf einem elektronischen Datenträger abgelegt ist. In diesem Sinne enthält jedes rechnerbasierte Anwendungssystem zur klinischen Dokumentation zumindest eine partielle Elektronische Krankenakte. “

Die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung ist laut Till (Fachhochschule Flensburg) ein informationsgetriebener Prozess wie kaum ein anderer Prozess. An diesem Prozess ist eine Vielzahl von Leistungserbringern (entlang der Behandlungskette) beteiligt, wobei die Effektivität und Effizienz der Prozesse in hohem Maße von Informations-Inputs des jeweiligen Vorgängers abhängig ist (man denke z.B. an das vordergründige Beispiel des Arztbriefs). (vgl. [DUE09], S. 38)

Die Vernetzung des Gesundheitswesens durch elektronische Patientenakte lässt Sammelstellen für Daten über Krankheiten und medizinische Behandlungen entstehen. Auf diese Gesundheitsdaten können ÄrztInnen und Apotheker zugreifen, um sie für die Behandlung zu nutzen. PatientInnen können die Daten einsehen, um sich über ihren Gesundheitszustand zu informieren. In diesem digitalisierten Gesundheitswesen wird die Intimität des Einzelnen durch das Datenschutzrecht und die ärztliche Schweigepflicht des Strafrechts geschützt. (vgl. [DUE09])

Die sogenannte einrichtungsübergreifende, organisierte und elektronische Gesundheitsakte stellt mittelfristig ein wichtiges, patientenbezogenes Informationsbindeglied zwischen unterschiedlichen Gesundheitsdienstleistern auf ambulanter, stationärer und rehabilitativer Ebene dar. Noch sind wichtige Datenschutzaspekte, Berechtigungsprobleme als auch Interessensungleichheiten zwischen den Interessensvertretungen der ELGA zu lösen. Genau wie andere Anwendungen von e-Health muss die elektronische Patientenakte den höchsten Standards in Hinblick auf Datenschutz- und Transaktionssicherheit genügen.

Obwohl die EPA schon seit mehr als dreißig Jahren ein zentrales Ziel der medizinischen Informatik darstellt, ist sie noch weit von ihrem flächendeckenden Einsatz entfernt. Im Gegensatz zur technologisch längst möglichen Umsetzung der elektronischen Gesundheitsakte, ist der komplexe Entwicklungs- und Einführungsprozess auf organisatorischer Seite sehr langwierig. Die Komplexität besteht in vielfältig verflochtenen Prozessen zwischen den Interessensvertretungen einer elektronischen Gesundheitsakte: PatientInnen, Versorgungseinrichtungen, Sozialversicherungen, Gesetzgeber und Industrie. Insbesondere die einrichtungsübergreifende Vernetzung kann nur über einen konzeptionellen Konsens und in Begleitung gesundheitspolitischer Entwicklungen sinnvoll umgesetzt werden. Die angestrebte Optimierung von Kommunikations- und Geschäftsprozessen im Spannungsfeld steigender Bedürfnisse und knapper Ressourcen kann der EPA zu einer besonderen strategischen Bedeutung verhelfen. (vgl. [AMV06])

„ Nicht selten werden dieselben Patientendaten für unterschiedliche Ziele mehrmals aufgezeichnet (nicht nur die Patientendaten, aber auf die kommt es uns besonders an). Der damit verbundene Aufwand für Personal und Patienten ist eigentlich nicht zu rechtfertigen, denn es besteht - besonders bei einer rechnerunterstützenden Dokumentation - die Möglichkeit, einmal aufgezeichnete Daten multipel, also für verschiedene Ziele, Fragen und Aufgaben zu nutzen. “ ([LGH09], S. 6)

Gemäß Leiner et al. gelten folgende Punkte als Vorzüge einer elektronischen Krankenakte:

- Sie ist an mehreren Orten gleichzeitig verfügbar - und zwar i.a. ohne Lieferzeiten.
- Sie kann praktisch nicht verloren gehen.
- Dokumente und Daten können je nach Nutzer unterschiedlich ausgewählt und in unterschiedlichen Sichten präsentiert werden - was auch dem Datenschutz zugutekommt.
- Abhängig vom Grad der internen Strukturierung können die Daten für bestimmte Aufgaben in unterschiedlicher Art und Weise zusammengefasst und präsentiert werden. Dies fördert die multiple Verwendung der Daten, den gezielten Informationsaustausch zwischen den Beteiligten und damit die Effizienz der gesamten Dokumentation.
- Durch spezielle Sichten auf die Daten der Krankenakte kann die Organisation der Versorgung verbessert werden, z.B. mit der Zusammenstellung angeordneter Untersuchungen oder ausstehender Befunde.

Bei allen Vorteilen gibt es auch Nachteile. Auf der einen Seite ist die hohe Abhängigkeit von der Technik (Verfügbarkeit) als auch, dass alle PatientInnen als auch ÄrztInnen mit Papier auf jeden Fall umgehen können, jedoch bei der elektronischen Gesundheitsakte ist dies nicht anzunehmen.

An der Fachhochschule Flensburg im Fachgebiet Krankenhausmanagement und eHealth wurde nach den Erfolgsfaktoren von eHealth-Projekten geforscht.

Das Fazit der Studie an der FH Flensburg wurde wie folgt publiziert: „ Der Austausch auf europäischer Ebene wird weiter an Bedeutung gewinnen. Anfangs wurde auf 450 Projekte

hingewiesen, die bisher durch die EU gefördert wurden. Die Zahl wird aufgrund neuerer Forschungsprogramme und der zentralen Bedeutung von eHealth weiter zunehmen. Insbesondere F&E-Projekte unterliegen einer besonderen Verantwortung. Den eHealth- Anwendungen gehört zweifellos die Zukunft, denn ohne sie werden die Gesundheitssysteme nicht zukunftsfähig sein. Damit dieser Weg aber nicht durch Umwege verlängert oder durch Lobbyismus verhindert wird, ist eine offene Kommunikationskultur aller Beteiligten notwendig. Insbesondere Kostenträger sollten in diesen Prozessen eine treibende Rolle im Rahmen ihrer Verantwortung für ihre Versicherten einnehmen. “ ([DUE09], S. 18 f)

Durch die jeweilige nationale Gesetzgebung ergeben sich für die medizinischen Versorgungseinrichtungen viele Aufgaben. Diese Dokumentationsaufgaben erfordern zum Teil einen erheblichen Personalaufwand und Sachaufwand. Deshalb ist es notwendig, sie möglichst effizient und im Einklang mit anderen Dokumentationszielen zu erbringen. Außerdem hat jedes Dokumentationssystem mit personenbezogenen Informationen, zumal im sehr sensiblen Gesundheitsbereich, den Anforderungen von Datenschutz und ärztlicher Schweigepflicht zu genügen. (vgl. [LGH09])

Die Schweigepflicht und der Datenschutz sind zwei gleichrangige, aber voneinander unabhängige Pflichten. Die Schweigepflicht ist naturgemäß viel älter als der Datenschutz, welcher aber viel detaillierter geregelt ist und eine hohe Hürde für die Informationsweitergabe von Patienten darstellt. Die berufliche Schweigepflicht als auch der Datenschutz werden in den nächsten beiden Unterkapiteln erläutert.

3.1 Datenschutz

In keinem anderen Bereich werden derart sensible Informationen gespeichert wie im Gesundheitswesen. In der Regel stufen die Betroffenen die Vertraulichkeit höher ein, als zum Beispiel Informationen über die eigene wirtschaftliche Situation. Einerseits enthalten elektronische Krankenakten hochsensible Informationen über den Patienten, anderseits aber auch Informationen über die Handelnden selbst, über ihr Können, Wissen und Vorgehen in einer bisher ungeahnten Transparenz. Diese im Sinne der Kommunizierbarkeit von elektronischen Akten und deren Auswertbarkeit für das Qualitätsmanagement gewollte Transparenz führt dazu, dass Patientenakten im doppelten Sinne schutzwürdig sind: hinsichtlich der Patienteninformationen und hinsichtlich der impliziten Informationen über die handelnden Personen. (vgl. [HAA05])

„ Das Ziel der Datenschutzgesetzgebung besteht darin, das Recht der Einzelperson auf informationelle Selbstbestimmung zu gewährleisten - ihr Recht also, selbst zu bestimmen, welche persönlichen Daten erfasst und gespeichert werden, zu welchen Zweck sie verwendet und an wen sie weitergeleitet werden. Im Gesundheitswesen geht es vor allem um den Schutz der Daten von Patienten, aber auch von Mitarbeitern der medizinischen Vorsorgeeinrichtungen. “ ([LGH09], S. 149)

Die europäische Datenschutzrichtlinie von 1995 betrachtet Gesundheitsdaten als besonders schutzwürdig und die Begriffsbestimmungen und Grundsätze, die darin aufgestellt werden, sind verbindlich und müssen von den EU-Mitgliedsstaaten in ihrer nationalen Gesetzgebung umgesetzt werden.

In Österreich regelt das Datenschutzgesetz (DSG 2000) und die dazugehörigen Novellen den Schutz personenbezogener Daten. Neben den Grundrechten auf Datenschutz wird auf den für das Gesundheitswesen wichtigen Aspekt der sensiblen Daten hingewiesen. Das Datenschutzgesetz 2000 bezieht sich auf Daten in digitaler Form als auch auf Daten, die auf anderen Medien gespeichert sind. Das Datenschutzgesetz enthält auch Maßnahmen zur Datensicherheit und die Verarbeitung und Weitergabe von Daten ist in dem Gesetz geregelt.

Die Verarbeitung von Patientendaten (also ihr Erheben, Speichern, Verändern, Übermitteln, Löschen und Sperren) ist dann zulässig, wenn ein Gesetz dies ausdrücklich erlaubt. Die Verarbeitung ist dann beschränkt auf den vom Gesetz bestimmten Zweck und auf das erforderliche Mindestmaß an personenbezogenen Daten. Insbesondere die Weitergabe der Daten an Dritte ist auf ihre Erforderlichkeit und Angemessenheit zu überprüfen. Jede darüber hinausgehende Verarbeitung setzt die ausdrückliche und bewusste Zustimmung des Patienten voraus. Durch die Auswahl der falschen Dokumentationsmethoden oder durch die falsche Anwendung der richtigen Methoden entsteht viel zusätzliche Arbeit, und oft werden sogar falsche Erkenntnisse aus den dokumentierten Patientendaten gewonnen. (vgl. [LGH09])

3.2 Ziele und Nutzen der elektronischen Gesundheitsakte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Abbildung 4 stellt Ordnungskriterien und Standardisierungsgrade gegenüber.

Haas hat die Schwächen der konventionellen Akte den Vorteilen der elektronischen Patientenakten gegenübergestellt:

- Konventionelle Krankenakten müssen aufwändig archiviert und organisiert werden.

- Das Heraussuchen einer bestimmten Menge von Krankenakten die definierten Kriterien genügen - z.B. zum Zwecke der Forschung oder Behandlungsvergleichen, also ein inhaltbezogenes Heraussuchen von Akten bzw. das Bilden spezieller Kohorten durch Suche nach bestimmten Merkmalsausprägungen, ist auf Basis konventioneller Archive äußerst aufwändig, wenn nicht sogar unmöglich. Durch den Einsatz einer elektronischen Akte ist es unaufwändig möglich, Kohorten zu bilden bzw. Krankengeschichten die bestimmten Kriterien genügen herauszusuchen.

- Konventionelle Akten und Dokumente können zu einem Zeitpunkt auch nur an einem Ort verfügbar sein. Parallel entstehende Dokumente müssen zusammengeführt und aufwändig in der Akte abgelegt werden.

- Die konventionelle Akte muss intern physisch nach einer einmal festgelegten Struktur organisiert bzw. geordnet werden. Dies kann chronologisch oder nach Befundarten mittels Registern geschehen.

- Ärztliches Handeln basiert auf Informationen. Durch die stetig steigende Zahl diagnostischer und therapeutischer Verfahren erhöht sich auch die Anzahl der einzelnen Angaben zu einem Patienten.

- Nicht nur durch verbesserte Ablage sowie der flexiblen und aufgabenbezogenen Darstellung von Informationen kann eine elektronische Akte zur besseren Versorgung beitragen, sondern auch durch den Einsatz von elektronischen Eingabeformularen.

- Konventionelle Dokumentationen erlaubt es nicht, einmal erfasste Angaben für verschiedene nachgeordnete Verwendungszwecke an verschiedenen Orten gleichzeitig zu benutzen. Daher müssen viele Angaben oftmals doppelt oder mehrfach dokumentiert werden.

- Gesundheitsversorgungseinrichtungen sind zum internen Qualitätsmanagement verpflichtet. Ein medizinisches Informationssystem ermöglicht kontinuierlich das automatische Auswerten und Überwachen von behandlungsbezogenen Qualitätsindikatoren, auch unter Berücksichtigung patientenindividueller Faktoren, sowie die Durchführung entsprechender Analysen.

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Titel: Ärztliche Nutzung von externer medizinischer Dokumentation