Ist-Analyse und konzeptionelle Weiterentwicklung der Mitarbeiterführung im Krankenhausmanagement unter besonderer Berücksichtigung der Universitätsklinika

Karlheinz Jung

DIPLOMARBEIT Thema: Ist-Analyse und konzeptionelle Weiterentwicklung der Mitarbeiterführung im Krankenhausmanagement unter besonderer Berücksichtigung der Universitätsklinika

Diplomarbeit, vorgelegt zur Erlangung des Zeugnisses über die Diplomprüfung im Studiengang Diplom in Wirtschaft an der Ostdeutschen Hochschule für Berufstä- tige Leipzig

Freiburg, den 28.07.1999

Einleitung

1.1 Lage der Krankenhäuser

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz haben marktwirtschaftliche Elemente im bundesdeutschen Gesundheitswesen stark an Bedeutung gewonnen. Nach der damit einhergehenden Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips sehen sich Krankenhäuser unter einem zunehmenden wirtschaftlichen Druck. Die Krankenhausbudgets sind seit Jahren gedeckelt, was de facto einen Rückgang der Einnahmen zur Folge hat. Personal- und Sachkostensteigerungen werden nicht mehr in vollem Umfang ausgeglichen. Dies soll der Kostensteigerung in den Krankenhäusern Einhalt gebieten und zur Mobilisierung vermuteter Wirtschaftlichkeitsreserven zwingen. Die Konkurrenz unter den Krankenhäusern verstärkt sich. Parallel zu den geforderten Kosteneinsparungen steigt der Anteil chronisch Kranker und älterer Patienten. Krankenhäuser behandeln Patienten mit fortschreitender medizinischer Entwicklung sicherer und schneller; verbesserte Methoden und kürzere Verweildauer führen zu intensiverer Betreuung und kosten mehr Geld. Unter diesem zweifachen Druck wird für die Krankenhäuser die Frage immer drängender: Wie lässt sich der Qualitätsstandard in der Krankenversorgung halten und ausbauen ohne einen weiteren Kostenschub?

Der Veränderungsdruck, unter dem die Krankenhäuser stehen, findet Ausdruck in der Zunahme privater Anbieter ¹ sowie freigemeinnütziger Krankenhäuser - in privater Rechtsform bei öffentlicher Trägerschaft

- in einer damit einhergehenden Loslösung des Krankenhausmanagements von unmittelbarer Einflussnahme durch die Krankenhausträger

- in einer - zuweilen noch zaghaften - Übernahme betriebswirtschaftlicher Standards normativer und strategischer Unternehmensführung in die Krankenhausführung 1.2 Bedeutung der Ressource Personal

Nach dem Sozialbericht 1997 der Bundesregierung entfallen von den 420 Milliarden DM Gesundheitsausgaben 101 Milliarden DM auf den Krankenhaussektor. Hierbei unberücksichtigt sind die Investitionskosten. Auf die Personalkosten entfallen ca. 67%.

Das Krankenhaus gehört zu den personalintensiven Dienstleistungsunternehmen. Den Mitarbeitern kommt eine Schlüsselposition hinsichtlich der Wettbewerbsfä- higkeit der Krankenhäuser zu. ²

Unter Einschluss der Vorsorge- sowie Rehabilitationseinrichtungen arbeiteten 1996 weit über eine Million Menschen in den bundesdeutschen Krankenhäusern. ³ 1.3 Probleme der Personalführung im Krankenhaus

Eine hochinnovative Medizinentwicklung trifft auf berufsständisch geprägte, weitgehend starr ausgerichtete hierarchische Linienstrukturen. Der Forderung nach einer hohen geistigen und sozialen Beweglichkeit des Personals stehen Regelungsdichten gegenüber, die die Eigenständigkeit der Mitarbeiter zum Teil bis in Detailbereiche beschneiden. Die hohe Verantwortlichkeit der Mehrzahl der Mitarbeiter für die Patientenversorgung korrespondiert nur selten mit einer adäquaten Kompetenzzuweisung. Partizipation der Mitarbeiter an der Krankenhausentwicklung bleibt

auf Teilbereiche und Teilaspekte beschränkt und wird daher von Beschäftigten nicht selten als „Spielwiese“ abgetan. 1.4 Spezielle Situation der Universitätsklinika

Universitätsklinika sind Krankenhäuser der höchsten Versorgungsstufe und somit Leistungsanbieter in allen medizinischen Fachrichtungen. Zugleich haben sie die Aufgabe, mit ihrer Krankenversorgung die Forschung und Lehre an den Medizinischen Fakultäten der Universitäten zu garantieren. Beide Aufgaben zugleich machen die Universitätsklinika zu Trendsettern der Hochleistungsmedizin sowie der Krankenhausentwicklung.

Im Widerspruch zur innovativen, zukunftsorientierten Rolle auf dem Gebiet der Medizin finden aktuelle Erkenntnisse der Betriebswirtschaft im Krankenhausmanagement der Universitätsklinika nur schwer Eingang. Die Gründe hierfür sind in der speziellen Situation der Universitätsklinika zu suchen:

- Im Spannungsfeld zwischen den Anforderungen der Krankenversorgung einerseits und den Anforderungen von Forschung und Lehre andererseits entstehen an den Universitätsklinika zusätzliche Zielkonflikte.

- Die starke, vom Gesamtunternehmen Universitätsklinikum teilweise nicht beeinflussbare autonome Stellung der Chefärzte an Universitätsklinika fördert Interessenkonflikte und behindert das Herausbilden einer Unternehmensidendität.

- Der Bereich der Personalwirtschaft ist in noch stärkerem Maße als in anderen Krankenhäusern durch berufsständische Interessen geprägt. Der Anteil der Ärzte an der Gesamtbelegschaft ist im Vergleich zu anderen Krankenhäusern erheblich höher. Ca. 16 % der Krankenhausbeschäftigten in der Bundesrepublik Deutschland arbeiten an Universitätsklinika. ⁴ Die Bedeutung der Personalführung und Personalent-

wicklung weist aber über diesen Kreis hinaus, da alle Ärzte und der Großteil der nichtärztlichen medizinischen Berufe Deutschlands an Universitätsklinika ausgebildet werden. 1.5 Eigenmotivation, Ziele und Methoden

Fragen der Partizipation, der Anwendung moderner Führungstechniken und des Stellenwertes der Personalführung, insbesondere auch der Personalentwicklung und der Qualität der Führungskräfte interessieren mich auch auf dem Hintergrund meiner Tätigkeit als Personalratsvorsitzender und als Mitglied im Aufsichtsrat der Freiburger Universitätsklinik. Über einen seit Jahren bestehenden intensiven Austausch mit Personalräten der anderen baden-württembergischen Universitätsklinika und darüberhinaus in zahlreichen Gesprächen mit Personalräten der Universitätsklinika anderer Bundesländer nehme ich wahr, dass Personalarbeit in vielen Häusern noch weitgehend auf Personalverwaltung reduziert ist; in anderen Häusern werden Techniken der Organisationsentwicklung oder Qualitätsmanagementstrategien lediglich punktuell eingesetzt und nur wenige Kliniken scheinen über ein ausgereiftes Konzept einer prozessorientierten kontinuierlichen Personal- und Organisationsentwicklung zu verfügen. Aufsichtsräte befassen sich (noch) nicht in ausreichendem Maß mit Fragen der Personalführung.

Vor diesem Hintergrund ist es meine Motivation, mit der Diplomarbeit einerseits herauszufinden, inwieweit meine weitgehend subjektiven Erfahrungen einer wissenschaftlichen Überprüfung standhalten können; darüberhinaus möchte ich einen Beitrag dazu leisten, Wege aufzuzeigen, wie Personalführung in Krankenhäusern, insbesondere an Universitätsklinika mit ökonomischer und humanitärer Zielsetzung entwickelt werden kann.

Ich habe die Thematik bewusst sehr breit angelegt und nehme dafür in Kauf, die einzelnen Aspekte der Personalführung nicht in der möglichen Tiefe ausloten zu können.

Ziel meiner Diplomarbeit ist es, die Mitarbeiterführung in bundesdeutschen Kran- danach zu analysieren

- inwieweit aktuelle Führungsmethoden und -prinzipien Eingang in das Krankenhausmanagement finden

- welche spezifischen Hemmnisse und Chancen hierfür in den Krankenhäusern vorhanden sind

- welche Maßnahmen in einem Krankenhaus ergriffen werden können, um die Mitarbeiterführung ökonomisch und human zugleich zu gestalten

- welche besonderen Aspekte an Universitätsklinika als Kliniken der Maximalversorgung mit dem Aufgabenspektrum Krankenversorgung, Forschung und Lehre hierbei zu beachten sind. Die Literaturrecherche soll über den bundesdeutschen Bereich hinaus auch Literatur aus den deutschsprachigen Nachbarländern Österreich und Schweiz umfassen, da dort die rechtlichen wie finanziellen Voraussetzungen in der Grobbetrachtung durchaus vergleichbar sind.

Darüberhinaus habe ich eine Befragung an den bundesdeutschen Universitätsklinika durchgeführt mit dem Ziel, anhand operabler Indikatoren zu erheben, in welchem Umfang aktuelle Führungsmethoden und -konzepte Eingang in die Mitarbeiterführung finden. Befragt wurden mit der Fragebogentechnik die Leiter des Personalwesens, die Pflegedirektoren sowie die Personalratsvorsitzenden. Die schriftliche Befragung wurde durch halbstrukturierte Einzelinterviews vertieft. 2 Stellung der Mitarbeiterführung im Rahmen der Unternehmensführung

2.1 Definition von Führung im Unternehmen

Führung wird verstanden als eine zielbezogene Beeinflussung von Individuen und Gruppen. Im Unternehmen orientiert sich Führung an den vom Management erar- beiteten strategischen Unternehmenszielen. Die Zielvorgaben konkretisieren das

Bestreben nach Sicherung des langfristigen Überlebens der Unternehmung und einer langfristig größtmöglichen Gewinnerzielung. ⁵ Management ist der aus dem anglo-amerikanischen Sprachgebrauch übernommene Begriff für die Gesamtheit der Führungsorgane einer Unternehmung. Zugleich meint Management auch das Führungshandeln dieser Organe. ⁶ Management bzw. Unternehmensführung als Funktion hat eine sach- und eine personenbezogene Dimension. ⁷ Management zählt neben der ausführenden Arbeit, den Betriebsmitteln und den Werkstoffen als sogenannter dispositiver Faktor zu den vier betrieblichen Produktionsfaktoren. ⁸

Führung wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst und findet immer in einer konkreten Situation statt (s. Abb. 1).

Ungeachtet der situativen Gegebenheiten hat Führung im Unternehmen stets einen leistungs- bzw. aufgabenbezogenen und einen mitarbeiter- bzw. menschenorientierten Aspekt.

2.2 Ziele und Aufgaben des Management

Das Management zielt auf die Bündelung der Ressourcen der Unternehmung auf erfolgswirksame Schwerpunkte; es koordiniert alle Prozesse im Inneren und entwickelt das Profil des Unternehmens nach Aussen.

Zu den Aufgaben des Managements gehört das Gestalten mit dem Ziel, das Unter- so zu organisieren, dass die Aufgaben zielgerichtet optimal wahrgenommen werden können. Darüberhinaus hat das Management das zweckorientierte soziale System Unternehmen durch bewusstes Planen, Einleiten und Lenken konkreter Aktivitäten zu steuern. ⁹ Und zum dritten gehört das Weiterentwickeln der Unternehmung, die Anpassung an veränderte Umweltbedingungen und die kontinuierliche Steigerung der Leistungsfähigkeit zu den Aufgaben der Unternehmensführung. Management hat dabei sowohl ökonomisch-betriebswirtschaftliche wie auch sozialwissenschaftlich-führungstechnische Aspekte zu berücksichtigen. 10

Abbildung 1: Einflussfaktoren der Führungssituation

2.3 Die vertikalen Führungsebenen

Traditionell wird in der Betriebswirtschaft unterschieden zwischen der operativen, der strategischen und der normativen Unternehmensführung.

 Normative Unternehmensführung Normatives Management umfasst die langfristige Wertorientierung des Unternehmens, neben den ökonomischen Zielen werden soziale und zunehmend auch ökologische Zielsetzungen formuliert. Aus der Vision der Rolle, die das Unternehmen in der Zukunft in seiner Umwelt einnehmen will, wird die Grundhaltung entwickelt.

 Strategische Unternehmensführung Die strategische Unternehmensführung ist je nach Schnelllebigkeit der Branche auf einen Zeitrahmen zwischen 3 bis 10 Jahren ausgerichtet. Sie umfasst die ganzheitlich orientierte Planung von Strategien zur Besetzung bestimmter Geschäftsfelder durch das Unternehmen. Voraussetzung für die Entwicklung einer erfolgreichen Strategie ist die Konzentration der eigenen Kräfte, das Erkennen von Chancen und Risiken, die Weiterentwicklung der Stärken des Unternehmens und damit eng verbunden die Bereitschaft, Innovationen anzustossen und durchzuführen. Strategien sind Handlungspläne, die die wesentliche Stoßrichtung und die Prioritäten festlegen und die Ressourcen auf die langfristigen Ziele ausrichten.

 Operative Unternehmensführung Das operative Management umfasst die Planung, Steuerung und Überwachung der aus der strategischen Zielsetzung sich ergebenden konkreten Aktivitäten des Unternehmens. Operativ geführt wird mit einem Zeithorizont von 1 bis 2 Jahren. Mit zunehmender Komplexität des Wirtschaftsgeschehens gewinnt eine prozessori- entierte Sicht einer integrierten Unternehmensführung an Bedeutung. Die Ausrich-

tung auf eine möglichst optimale Gestaltung von strategischen Führungssystemen wird ergänzt durch die Betrachtung der Abläufe strategischer Prozesse und ihrer Einflussfaktoren. Dabei wird im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung die Integration der drei Führungsebenen angestrebt.

Abbildung 2: Die vertikalen Führungsebenen 2.4 Horizontale Sicht der Führungsbereiche

Aus der horizontalen Sicht werden alle Bereiche des Unternehmens von der grund- Ausrichtung, der Managementphilosophie bzw. Vision geprägt. Zum einen betrifft dies die Struktur des Unternehmens, zum zweiten das Verhalten der Beschäftigten, insbesondere der Führungsriege und zum dritten auch die gesamten Aktivitäten des Unternehmens.

2.5 Die ganzheitliche Sicht des St. Galler Management-Konzepts

Von den entwickelten Führungsmodellen gehört das St. Galler Management- neben dem Harzburger Modell, dem 7-S-Modell und dem jüngeren Züricher Ansatz zu den bekanntesten. ¹¹ Das St. Galler Management-Konzept erscheint für das Verständnis des Unternehmens Krankenhaus geeignet, weil es ein umfassendes Abbild der Beziehungen zwischen den Gestaltungsbereichen und -ebenen der Unternehmensführung gibt. Deshalb soll es hier kurz dargestellt werden. Dabei sei vorab darauf hingewiesen, dass kein Führungsmodell als „Rezept“ verstanden werden darf.

Abbildung 3: Das St. Galler Management-Konzept 12 Die in Matrixform dargestellten verschiedenen Gestaltungsfelder sind als Einheit zu verstehen. Zwischen ihnen gibt es vielfältige Wechselbeziehungen.

Die Struktur beeinflusst z.B. das Problemverhalten, die Unternehmenspolitik das Leistungs- und Kooperationsverhalten und umgekehrt. Diese ganzheitliche Sichtweise wird ergänzt durch eine prozessorientierte Interpretation der Unternehmensentwicklung. Von praktischer Bedeutung ist der Hinweis auf ganzheitliche Problemlösungen und eine ebensolche Sichtweise, die die vernetzten Beziehungen und die verschiedensten Einzelaspekte des Managements zusammenführt. In einer komplexer werdenden Umwelt wird diese Sicht der Unternehmensführung zunehmend zum Erfolgsfaktor.

3 Ziele und Aufgaben des Krankenhausmanagement

Hauptziel des Unternehmens Krankenhaus ist die Deckung des Bedarfs der Bevöl- an voll- und teilstationären sowie in eingeschränktem Umfang an ambulanten Krankenhausleistungen. ¹³ Zu den Nebenzielen zählen u.a. die Sicherstellung der Aus- und Weiterbildung der Ärzte und einer Vielzahl nichtärztlicher Berufe sowie die Gewährleistung der Arbeitszufriedenheit der Krankenhausbeschäftigten. ¹⁴ Krankenhausmanagement institutionell betrachtet umfasst die Gesamtheit aller Instanzen des Krankenhauses, die Führungsaufgaben wahrzunehmen haben inklusive entsprechender Instanzen des Krankenhausträgers. Aufgabe des Krankenhausmanagements ist es, im Rahmen des Führungsprozesses (s. Abb. 4) alle Entscheidungen zu treffen, die das Erreichen der o.g. Ziele ermöglichen, sowie deren Realisierung zu kontrollieren.

Abbildung 4: Der Führungsprozess

Das Aufgabenspektrum des Krankenhausmanagement umfasst neben der technisch- Betriebsgestaltung vor allem die Führung der im Krankenhaus

tätigen Menschen. 15 Krankenhausmanagement agiert sowohl institutionell wie funktional im Spannungsfeld zwischen Wirtschaftlichkeit und Humanität. ¹⁶ Institutionell ist das Krankenhausmanagement geprägt durch z.T. nebeneinander bestehenden Führungsstrukturen im ärztlichen, pflegerischen und Verwaltungsbereich. 3.1 Unternehmen Krankenhaus

Krankenhäuser sind nach ihrer Legaldefinition „Einrichtungen, in denen durch ärzt- und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen, oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und gepflegt werden können.“ ¹⁷ Als Betrieb ist das Krankenhaus nach folgenden Gliederungsmerkmalen zu typisieren: Nach der Art der Leistungserstellung als Dienstleistungsbetrieb -

- Nach den überwiegend eingesetzten Produktionsfaktoren als arbeitsintensiver Betrieb

- Nach der Zielrichtung als bedarfswirtschaftlich orientiert mit zunehmend betriebswirtschaftlichen Zügen ¹⁸ Aus systemischer Sicht sind Krankenhäuser hochkomplexe soziotechnische Organisationen. ¹⁹ Krankenhäuser haben eine der komplexesten Organisationsformen unserer Gesellschaft. ²⁰

Die von Krankenhäusern erbrachte Dienstleistung umfasst sowohl innovative Pro- und kundenorientierte Marktleistungen auf dem Hintergrund der hierzu erforderlichen Sachkompetenz, als auch zwischenmenschliche Produkte und soziale Beziehungen auf dem Hintergrund der hierfür erforderlichen Verhaltenskompetenz. Dabei ist die Bedeutung der zwischenmenschlichen Interaktion hoch anzusetzen. ²¹ Die Dienstleistung des Krankenhauses ist die Wiederherstellung der Gesundheit des Patienten und somit abstrakt und schwer messbar. ²²

Die Leistungserstellung im Krankenhaus ist durch einige Besonderheiten geprägt: Wie in allen Betrieben liegt ihr die Kombination der Produktionsfaktoren menschliche Arbeit, Sachgüter und Betriebsmittel zugrunde. Planung, Organisation und Kontrolle des Kombinationsprozesses obliegt dem dispositiven Faktor Krankenhausmanagement. Dazu kommt als Besonderheit der Patient, der nicht nur Objekt der Leistungserstellung ist, sondern auch aktiv auf den Leistungsprozess einwirkt. ²³ Dieser Umstand sowie generell die Dienstleistung an Physis und Psyche des Menschen unterscheidet das Krankenhaus von allen anderen Betrieben. ²⁴ Die Leistungserstellung kann als zweistufiger Prozess dargestellt werden (s. Abb. 5) Krankenhäuser verfügen über ein sehr breites Leistungsspektrum. Darüber hinaus ist die Nachfrage nach Leistungen oft nicht vorhersehbar und somit schwer planbar, was eine hohe Flexibilität der Leistungserstellung erfordert sowie hohe Anforderungen an Qualifikation und Beweglichkeit der Beschäftigten stellt. ²⁵

Abbildung 5: Prozess der Leistungserstellung im Krankenhaus 26 3.2 Besonderheiten von Universitätsklinika

Unter den Krankenhäusern haben Universitätsklinika eine besondere Stellung. Mit 38 Einrichtungen stellen sie lediglich 1,7 % der Akutkrankenhäuser. In den Univer-

sitätsklinika befinden sich aber 8% der Betten, 27 in denen über 50% der Maximal- geleistet wird. ²⁸ Nahezu jeder sechste Beschäftigte in deutschen Krankenhäusern arbeitet in einem Universitätsklinikum. ²⁹ Die Universitätsklinika werden durch zwei Merkmale wesentlich geprägt: 1. Universitätsklinika sind Krankenhäuser der höchsten Versorgungsstufe (sogenannte Maximalversorgung). Im Rahmen der Krankenhauspläne der Länder erfüllen sie sowohl lokale und regionale wie auch überregionale Aufgaben. Zur Erfüllung der Aufgaben der Maximalversorgung verfügen die Universitätsklinika über Leistungsangebote in allen medizinischen Fachrichtungen inklusive der zugehörigen wesentlichen Teil- und Spezialgebiete. Sie garantieren eine ständige Aufnahmebereitschaft und unterliegen einer umfassenden Behandlungsverpflichtung. 2. Universitätsklinika nehmen als Teil der Universität Aufgaben in Forschung und Lehre wahr. Im Zentrum der Lehre steht die ärztliche Ausbildung vom Studium bis zur Facharztweiterbildung sowie darüber hinaus auch die ärztliche Fortbildung. An den medizinischen Fakultäten der Universitäten werden über 100.000 Studenten der Human- und der Zahnmedizin ausgebildet. ³⁰ Daneben sind die Universitätsklinika auch Ausbildungsstätten für die Pflegeberufe sowie eine Vielzahl sogenannter Heilhilfsberufe. Ebenfalls in enger Anbindung an die Medizinische Fakultät der jeweiligen Universität wird an den Universitätsklinika vor allem Grundlagenforschung betrieben. Im Rahmen der Forschungstätigkeiten werden neue Diagnose- und Therapiemethoden und neue medizintechnische Geräte und Arzneimittel eingeführt. ³¹

Aus der engen Verzahnung von Krankenversorgung und Forschung erwächst den Universitätsklinika die Rolle medizinischer Trendsetter. Das Diagnoseprofil der Patienten und damit die Anforderungen an die Qualität der Krankenversorgung ist im Vergleich zu außeruniversitären Krankenhäusern komplexer. ³² Das Aufgabenspektrum, einerseits Krankenversorgung auf breitem und zugleich hochspezialisiertem Niveau und andererseits Forschung und Lehre im universitären Rahmen leisten zu müssen, führt seit Jahren zur Diskussion darüber, welcher der beiden großen Bereiche Dominanz besitzen soll. Vor allem von Vertretern der Wissenschaft wird Forschung und Lehre als Hauptaufgabe deklariert, ³³ Praktiker halten dagegen, die Patientenversorgung genieße Vorrang. Hinter ihr müssten die Erfordernisse der Wissenschaft zurücktreten, zumal der größte Teil der Leistungen der Kliniken auf die Krankenversorgung entfalle. ³⁴

Für das Krankenhausmanagement eines Universitätsklinikums ergibt sich aus der speziellen Stellung, dass neben der Krankenhausführung eine Universitätshierarchie besteht, die über die Medizinische Fakultät Einfluss ausübt, eine zusätzliche Brisanz. ³⁵ Hierdurch vergrössert sich das durch unterschiedliche Interessenlagen und Einflußsphären hervorgerufene Spannungsfeld, in dem sich das Management eines Universitätsklinikums bewegt. ³⁶

3.3 Aktuelle Problemfelder des Krankenhausmanagements

Die Entwicklung des Krankenhausmanagements in den letzten Jahren ist geprägt durch einen starken Zuwachs an Unabhängigkeit und Eigenständigkeit. Voraussetzung hierfür war die Loslösung von politischen Trägergremien und die Überführung von Krankenhäusern in die rechtliche und tatsächliche Eigenständigkeit. Aus der engen Anbindung an politische Mandatsträger und den damit einhergehenden fehlenden Handlungsspielräumen waren Schwachstellen diagnostiziert worden, die ein ökonomisches Handeln des Krankenhausmanagements entscheidend beeinträchtigt hatten. Wenn an dieser Stelle auf einige dieser Schwachstellen noch einmal eingegangen wird, dann vor allem deshalb, weil dieser Prozess der Loslösung bei weitem noch nicht abgeschlossen ist. Im Einzelnen werden folgende Führungsmängel in der einschlägigen Literatur immer wieder genannt: Verstoß gegen das Kongruenzprinzip: Aufgaben, Kompetenzen und Ver- antwortung der Krankenhausgeschäftsleitung stimmen nicht überein ³⁷

- Verstoß gegen das Minimalebenenprinzip: Lange und umständliche Instanzenwege ³⁸

Verstoß gegen das Subsidiaritätsprinzip: Aufgaben und Entscheidungen - werden nicht von den Instanzen, bzw. Personen wahrgenommen, die über die beste Qualifikation und umfassendsten Informationen verfügen. ³⁹

Nachdem diese Schwachstellen lange Zeit lediglich diskutiert worden waren, hat infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes 1992 eine Verselbständigung der Krankenhäuser eingesetzt, die sich u.a. in einer starken Zunahme von Krankenhäusern in privaten Rechtsformen manifestiert. Die Machtstellung und die Handlungsspielräume für das Krankenhausmanagement sind stark gestiegen und damit logisch einhergehend auch die Anforderungen.

Im Rahmen des strategischen Management ist die Neudefinition der Krankenhausziele unter stärkerer Marktorientierung sowie die Präzisierung der Krankenhausziele über den allgemeinen Rahmen des gesetzlichen Versorgungsauftrages hinaus erforderlich. ⁴⁰ In zahlreichen Krankenhäusern finden seit einigen Jahren Leitbilddiskussionen und Zielformulierungen statt. Damit werden Anforderungen eines normativen Managements eingelöst, ein Managementfeld, das über Jahrzehnte in den Krankenhäusern geprägt war durch traditionelle karitativ-soziale Wertorientierungen. Die unter dem Stichwort „Wertewandel“ bekannten Anspruchsveränderungen erfordern diese Neuorientierung und die Neudefinition einer übergreifenden, integrativen Krankenhauskultur. ⁴¹

Zu den Aufgaben des Krankenhausmanagement gehört es, in diesem Rahmen die Erfolgsfaktoren für das Krankenhaus zu identifizieren und entsprechende strategische und operative Maßnahmen abzuleiten.

Als aktuelle Erfolgsfaktoren zu nennen sind Planung und Organisation, Qualitätsmanagement, Ausbau von Datenverarbeitungssystemen, Controlling sowie die Fä- higkeit, Managementtechniken anzuwenden. Diese Aufzählung ist zu ergänzen um die in der gegenwärtigen Situation und prospektiv bedeutsamen Erfolgsfaktoren Personalmanagement und Corporate Identity. Diese beiden Faktoren versprechen Wettbewerbsvorteile und sind für die Patienten im Hinblick auf die „Kundenzufriedenheit“ von herausragender Bedeutung. ⁴²

Zur Bewältigung dieser Managementanforderungen sind Erfahrungswerte und Ma- aus dem allgemeinen Wirtschaftsleben nicht undifferenziert im Krankenhaus anwendbar. ⁴³ Besonderheiten ergeben sich insbesondere aus der Historie der Krankenhäuser als bedarfswirtschaftliche Betriebe, aus der Eigenart des Gesundheitsmarktes und aus der starken berufsständischen Ausrichtung der Machtstrukturen in Krankenhäusern. In den Krankenhäusern bestehen parallele Hierarchien im ärztlichen, im pflegerischen und im Verwaltungsbereich mit jeweils eigenen Managementstrukturen. ⁴⁴ Die stark personenbezogene Ausrichtung der Dienstleistung im arbeitsintensiven und patientenorientierten Betrieb Krankenhaus stellt ebenfalls spezielle Anforderungen an das Management.

Die Aufgabenfelder Markt- und Kundenorientierung sowie Qualitäts- und Ertragsorientierung ⁴⁵ haben zu einer stark kosten- und leistungsrechnerisch ausgerichteten Umorientierung des Krankenhausmanagements geführt. Einführung von Kosten-und Leistungsrechnung, Aufbau eines operativen und strategischen Controlling sowie die Umsetzung der externen Budgets in interne Budgetierung sind aktuell zentrale Tätigkeitsfelder des Management. Daneben ist die Konzentration des Managements auf die Entwicklung der Personalressourcen weniger stark ausgeprägt. Das Personalmanagement wird als zentraler Erfolgsfaktor des Krankenhausmanagements momentan unterschätzt.

3.4 Personalführung als wichtiger Bestandteil der Unternehmensführung

Im Rahmen der Unternehmensführung als Gestalten und Lenken eines sozialen, wirtschaftlichen und technischen Systems, kommt der Menschenführung eine zentrale Bedeutung zu. Das Humanpotential, die Art und Weise, wie die Menschen im Betrieb miteinander umgehen und wie Probleme gelöst werden, ist bestimmend für

den Erfolg eines Unternehmens. Der Grad der Partizipation, die Rollenerwartungen im Betrieb und wie diese begründet werden und das Maß der Aufmerksamkeit, die der Verhaltensentwicklung im Unternehmen zuteil wird, sind zentrale Determinanten der strategischen Dimension der Unternehmensführung. ⁴⁶ Dabei ist zu beachten, dass Personalführung nicht nur über die menschenbezogenen, sondern auch über die sachbezogenen Komponenten wie die Strukturierung der Organisation oder den Einsatz von Technologien stattfindet. So korrespondiert der Grad der Partizipation als Dimension der Personalführung mit dem Grad der Dezentralisation von Entscheidungen als Dimension der Organisationsstruktur bzw. der Grad der Aufgabenorientierung mit dem Maß der Aufgabenstrukturierung. Die sachbezogenen und die menschenbezogenen Komponenten müssen miteinander harmonieren, damit Personalführung ihre Aufgaben bewältigen kann. ⁴⁷ Dabei ist stets zu bedenken, dass die Beziehungsebene die Sachebene immer überdeckt. ⁴⁸ In einem Dienstleistungsunternehmen wie dem Krankenhaus ist das Humanpotential die bedeutendste Basis des Leistungsvermögens. Das Krankenhaus ist von der Kostenseite her ein lohnintensiver Betrieb, die Personalkosten betragen ca. 2/3 der Betriebskosten. Somit existiert ein enger Zusammenhang zwischen personellen und finanziellen Ressourcen. Neben dem Kostenaspekt macht die Bedeutung der Arbeitskräfte im Krankenhaus für die Qualität von Behandlung und Pflege die Personalführung zur Schlüsselaufgabe des Managements. ⁴⁹ Dabei kann die menschliche Arbeitskraft im Unternehmen als die Summe der Kenntnisse, Fertigkeiten und der physischen sowie psychischen Leistungsfähigkeit der einzelnen Beschäftigten verstanden werden. ⁵⁰

Für Dienstleistungsunternehmen branchenübergreifend relevante Dimensionen der Dienstleistungsqualität wurden vielfach empirisch erforscht. Von den 10 wichtigs-

ten Merkmalen beziehen sich allein 8 auf das Personal: Verlässlichkeit, Reagibili- Kommunikation, Glaubwürdigkeit, Sicherheit, Kompetenz, Höflichkeit und Verständnis. Personalarbeit ist somit im Dienstleistungsunternehmen wesentlicher Ansatzpunkt für unternehmerische Profilierung und Differenzierung. ⁵¹ Die Erkenntnisse über die zentrale Bedeutung der Personalführung hat deren Stellung im Unternehmen verändert: noch Anfang der 80er Jahre galt das Personalwesen als ein betriebliches Aufgabengebiet neben anderen wie Beschaffung, Produktion oder Vertrieb. Heute findet eine Neuorientierung statt hin zu einer strategischen Sichtweise des Faktors menschliche Arbeitskraft. Personalarbeit wird zur zentralen Managementaufgabe, die über die bloße Anwendung von Personaltechniken hinausreicht. Personalentwicklung, Personaleinsatz und Personalplanung bleiben zwar zumeist hochspezialisierten Führungskräften in den Personalabteilungen zugewiesen, die normativen und strategischen Elemente der Personalarbeit werden aber zusehends auf höchster Führungsebene entwickelt. ⁵²

Als maßgebliche Determinanten für die geschilderte Entwicklung sind anzusehen:

- Wandlungen des gesellschaftlichen Menschenbildes, die in Forderungen nach Persönlichkeitsentfaltung im Arbeitsleben und Humanisierung der Arbeitswelt zum Ausdruck kommen

- Zunahme der Bedeutung von Qualitätserfordernissen und damit zusammenhängend wachsendes Bewusstsein, dass der Unternehmenserfolg eng mit der Mitarbeiterqualität zusammenhängt,

- Veränderung der physischen und psychischen Leistungsanforderungen an die Mitarbeiter durch technologisch-organisatorische Weiterentwicklungen,

^{50 vergleiche: Sidamgrotzki, ebenda, S. 108}

- Erfordernis eines rationelleren Personaleinsatzes bei steigenden Personalkosten. ⁵³ Der Produktionsfaktor Arbeit dominiert somit den Leistungsprozess im Kranken-

haus. Auch hier gilt: das Management muss sich sowohl in der normativen wie in der strategischen und operationalen Ausrichtung mit Fragen der personellen Quantität und Qualität befassen. Dabei ist der Zusammenhang zwischen finanziellen und personellen Ressourcen nur ein Aspekt. Es gibt im Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus keine Elemente, die nicht mit dem Humanpotential verknüpft wä-

ren. ⁵⁴ Die Schlüsselfunktion der Personalführung wird auch durch die soziale Interaktion zwischen Mitarbeitern und Patienten geprägt, welche Einfluss auf den Gesundungsprozess und somit den Unternehmenserfolg des Krankenhauses nimmt. ⁵⁵ Personalführung in Krankenhäusern ist durch eine Betonung eher konservativer Funktionen in einem engen, auf Personalverwaltung ausgerichteten Rahmen geprägt. ⁵⁶ Die aktuelle Anforderung, vom reinen Verwalten eines Krankenhauses hin zum Managen eines solchen zu gelangen, kann nur erfüllt werden durch eine veränderte Personalführung im Sinne einer Anpassung der Einstellungen an zeitgemä- ße Führungsphilosophien. Die Sichtweise des Krankenhauses als Dienstleistungsbetrieb spezifischer Art, in dem es gilt, soziale und wirtschaftliche Zielkomponenten zugleich ins Auge zu fassen und hierfür zeitgemäße, überprüfbare und mitarbeiterorientierte Lösungsansätze zu finden, ist Voraussetzung. ⁵⁷ Eine Professionalisie-

rung des Personalmanagements ist zur Bewältigung der Anforderungen aus der zunehmenden Bedeutung der Personalarbeit im Krankenhaus notwendig. ⁵⁸ Ein weiterer besonderer Aspekt der Bedeutung der Personalführung entspringt aus der Tatsache, dass in den Krankenhäusern noch zu wenige Führungsressourcen in eine systematische Personalarbeit investiert werden, obwohl diese Dienstleistungsbetriebe in besonderer Weise von qualifiziertem und motiviertem Personal abhängig sind. ⁵⁹ Dabei zeitigt Personalführung unmittelbare Ergebnisse wie Kompetenz, Engagement und Kooperation der Mitarbeiter sowie Wirtschaftlichkeit der Leistungserstellung und darüber hinaus auch mittelbare Ergebnisse wie Arbeitszufriedenheit und organisatorische Effizienz. ⁶⁰ Neben der Leistungsqualität hängt insbesondere auch die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses von den Beschäftigten ab. ⁶¹ Personalarbeit und Personalführung sind im Krankenhaus dadurch speziell geprägt,

dass die Führungskräfte in berufsständisch ausgerichtete, nebeneinander bestehende Hierarchien eingebunden sind. Personalarbeit wird als typischer Querschnittsbereich im Krankenhaus von Personalabteilung, Krankenhausmanagement und den

Fachbereichen ausgeführt. ⁶² Dies führt zu einer großen Zahl von Beteiligten mit z.T. unklaren Kompetenzabgrenzungen.

 Ärztlicher Bereich Die wirtschaftliche Leistungserstellung im Krankenhaus wird in starkem Maße von ärztlichen Entscheidungen bestimmt. Dies ist einerseits historisch begründet und ergibt sich andererseits aus der primären Verantwortung der Ärzte für die Patientenversorgung. Hieraus abgeleitet obliegt dem ärztlichen Leiter die Dienst- und Fachaufsicht nicht nur über den ärztlichen Dienst, sondern auch über den medizinisch-technischen Dienst und darüber hinaus auch die Fachaufsicht über den Pflegedienst. Die leitenden Krankenhausärzte haben somit neben der Aufgabe der Patientenversorgung auch die Aufgabe der Mitarbeiterführung. ⁶³

 Pflegedienst Im Pflegedienst besteht eine mit teilweise eigenständigen, teilweise parallelen Befugnissen ausgestattete eigene Hierarchie. Leitung und Organisation des Pflegedienstes obliegt der leitenden Pflegekraft, der je nach Größe des Krankenhauses zumindestens eine mittlere Führungsebene nachgeordnet ist. ⁶⁴ Die berufsständische Ausrichtung und Zersplitterung der Zuständigkeiten behindert eine einheitliche Personalarbeit. Die Querschnittsfunktion der Personalarbeit befä- higt diese aber grundsätzlich dazu, mit berufsgruppenübergreifenden Ansätzen der berufsständischen Orientierung eine kooperative Ausrichtung entgegenzusetzen. ⁶⁵

Abbildung 6: Träger der Personalführung im Krankenhaus

3.5 Wertewandel und Krankenhaus

Zwischen den Zielen einer Organisation, speziell eines Unternehmens, und den Zielen des einzelnen Mitarbeiters besteht ein mehr oder weniger ausgeprägtes Spannungsverhältnis. Dieses Konfliktfeld ist größer geworden ⁶⁶ , die Zielvorstellungen der Individuen und die Zielsysteme von Unternehmen sind auseinandergedriftet. Folgende Merkmale des Paradigmenwechsels wirken auf die Personalarbeit in Unternehmen in besonderem Maße ein:

- Noch Anfang der 60er Jahre standen in der Erziehung Werte wie „Gehorsam“ und „Unterordnung“ an exponierter Stelle; innerhalb von zwei Jahrzehnten hat eine Umkehr der Werte stattgefunden: in der Rangfolge der Erziehungsziele steht heute „Selbständigkeit“ an der Spitze, „Gehorsam“ ist nachrangig geworden.

- Als Folge der geänderten Erziehungsziele werden heute Wünsche nach Selbstverwirklichung und nach Partizipation betont. ⁶⁷ Als neue soziale Werte gelten eine Hinwendung zum Individualismus, zu ideellen Werten, ein Abwenden von der traditionellen Arbeitsethik. Arbeit und Freizeit werden als gleichrangig angesehen, Arbeit ist nicht mehr zentraler Lebensinhalt. Damit einhergehend haben sich die Ansprüche an die Arbeit gewandelt. - Eine größer werdende Zahl von Mitarbeitern erwartet eine interessante, vielfältige Tätigkeit mit Kontaktmöglichkeiten und der Chance, eigene Vorstellungen in die Arbeit einzubringen.

Das ökologische Bewußtsein ist sensibilisiert und gewachsen. -

- Das emanzipative Bestreben der Frauen nach Gleichstellung wirkt verstärkt in den Arbeitsbereich.

- Die Grundhaltung zur Technik hat sich von einer starken Technikbegeisterung in den 60er Jahren zu einer differenzierten und kritischen Sicht vor allem bei jüngeren Menschen gewandelt.

Die Leistungsbereitschaft in den Betrieben insgesamt, besonders drastisch - aber im Dienstleistungssektor, ist gesunken. ⁶⁸ Mit der historischen Entwicklung der Krankenhäuser vom klösterlichen Hospiz über das stark kirchlich geprägte Hospital zum heutigen Krankenhaus ist die ursprüngliche Ausrichtung an einer Philosophie des religiös motivierten Dienens weitgehend verschwunden. ⁶⁹ Die Krankenhäuser haben sich zu wichtigen Wirtschaftsbetrieben im Dienstleitungssektor entwickelt. Damit steigt die Notwendigkeit, das Unternehmen Krankenhaus im Sinne einer modernen Unternehmensphilo-

sophie als Leistungsträger und wirtschaftliche Einheit zu begreifen. In der Perso- treten zu den allgemeinen betrieblichen Spannungsfeldern noch weitere hinzu, die weniger dem Konflikt zwischen Individual- und Organisationszielen geschuldet sind, sondern dem Reibungsfeld zwischen zählebigen Traditionen und modernen Erfordernissen: Die nur langsam sich ändernden starken hierarchischen Strukturen im Kran-

kenhaus behindern die Durchsetzung der Interessen der Mitarbeiter an Partizipation und Selbständigkeit.

Vor allem in kirchlich geprägten Krankenhäusern sind die Führungspositio- nen in größerem Umfang von religiös motivierten Menschen besetzt, was einen Wertekonflikt mit der Mitarbeiterschaft, die überwiegend nicht mehr an kirchlichen Zielen orientiert ist, am Leben erhält. Die nach wie vor stark arbeitszentrierte Ausrichtung der Ärzteschaft kolli- diert mit den eher der Gleichgewichtsethik verbundenen Einstellungen der anderen Krankenhausmitarbeiter; aufgrund der Nähe der Arbeitsfelder tritt dieser Konflikt vorwiegend zwischen Ärzteschaft und Pflegepersonal auf. Personalarbeit in Krankenhäusern steht so vor der Herausforderung, den Wertewandel aufzunehmen, zu analysieren und die Führungsarbeit entsprechend auszurichten. Dabei sind die materiellen Werte (Arbeitsplatzsicherheit, Gehalt, Versorgungsleistungen etc.) und die immateriellen Werte (Selbstverwirklichung, Betriebsklima, Kontaktmöglichkeiten etc.) gleichrangig zu betrachten. ⁷⁰ 4 Personalarbeit und Personalführung in Krankenhäusern

Die Begriffe Personalarbeit, Personalwirtschaft und Personalmanagement werden weitgehend synonym gebraucht. Über diese Begriffe gibt es wie über andere personalwirtschaftliche Grundbegriffe in der deutschsprachigen Literatur sowie in der Praxis keine einheitliche Auffassung. ⁷¹ Personalarbeit ist der in der Praxis am häu-

figsten verwendete Begriff. 72 Personalarbeit in Krankenhäusern hat zwei Hauptauf-

1. sie hat die Versorgung des Krankenhauses mit Mitarbeitern sowohl quantitativ wie qualitativ sicherzustellen und 2. sie hat das Verhalten der Mitarbeiter zur Entwicklung und Erhaltung einer qualitativ hochwertigen, effizienten und patientenorientierten Arbeitsweise zu steuern. ⁷³ Die einzelnen Personalfunktionen zielen meist auf beide Hauptaufgaben: so dienen z.B. Personaleinsatz und insbesondere Personalentwicklung sowohl der Sicherstellung der personellen Versorgung als auch der Verhaltensbeeinflussung. Die verschiedenen Entscheidungs- und Handlungsbereiche der Personalarbeit werden nach personenbezogenen Funktionen in der Fachliteratur nahezu übereinstimmend wie folgt voneinander abgegrenzt:

Abbildung 7: System der Personalarbeit 74

Personalführung wird verstanden als zielgerichtete Beeinflussung der Mitarbeiter, ihrer Erwartungen, Fähigkeiten, Einstellungen sowie ihres Verhaltens durch führende Vorgesetzte. Sie hat das Ziel, die tatsächlichen oder vermeintlichen Gegensätze zwischen den finanzwirtschaftlichen und leistungswirtschaftlichen Zielen des Unternehmens einerseits und den sozialen und persönlichen Zielen der Mitarbeiter andererseits auszugleichen und so einen Beitrag zur Steigerung der Arbeitszufriedenheit und zur Leistungssteigerung zu erbringen. Damit steht die interaktionelle Dimension der Personalführung im Vordergrund. Die eher instrumentellen Aufgaben der Führungs- und Arbeitsorganisation oder Gestaltung von Anreizsystemen werden als in andere Personalmanagement-Felder integrierte Aufgaben verstanden. ⁷⁵

In Abgrenzung zum umfassenden Begriff der Personalarbeit wird Personalführung also verstanden als die Summe derjenigen Entscheidungen und Maßnahmen im Rahmen der Personalarbeit, die vorwiegend das Verhalten der Mitarbeiter im Blick haben. Im Rahmen dieser Diplomarbeit sollen die Bereiche Personalrekrutierung und Personalfreistellung außer acht gelassen werden. Aus strategischer Sicht gehören im Krankenhaus folgende Entscheidungs- und Maßnahmenbereiche in den Rahmen der Personalführung: Entwicklung und Implementierung von Führungskonzepten, abgeleitet aus - den Krankenhauszielen, der Krankenhauskultur sowie aus entwickelten Leitbildern.

Strategische Personalentwicklungsmaßnahmen wie Gestaltung von An- reizsystemen sowie Laufbahnplanung vor allem in Form von Aus-, Fort-und Weiterbildung von Führungskräften und Mitarbeitern ⁷⁶

4.1 Grundlagen der Personalführung