Mitarbeiterzufriedenheit als Qualitätsmerkmal

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Hospize und Palliativstationen – Entwicklung und Ausblick
2.1 Definitionen stationärer Einrichtungen
2.1.1 Das stationäre Hospiz
2.1.2 Die Palliativstation
2.2 Die Entwicklung stationärer Einrichtungen in Deutschland
2.2.1 Entwicklung der letzten Jahre
2.2.2 Gründe für die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der Hospizlandschaft
2.3 Gesetzliche Grundlagen nach SGB V

3. Palliativ Care
3.1 Definition und Leitbild
3.1.1 Die Palliativ – Care – Ausbildung
3.1.2 Herausforderungen an die Mitarbeiter in der Palliativ Care
3.1.2.1 Herausforderungen der Mitarbeiter am Beispiel AIDS
3.1.2.2 Herausforderungen an die Mitarbeiter am Beispiel dementiell erkrankter Sterbender

4. Qualität in der Pflege
4.1 Qualität – eine Annäherung
4.2 Gesetzliche Vorgaben nach SGB XI
4.3 Pflege und Pflegequalität
4.3.1 Definitionen
4.3.2 Ziele der Pflegeinterventionen
4.4 Stellenwert des Mitarbeiters in Qualitätsmanagementsystemen

5. Berufsausstiegsgefährdung in der Pflege
5.2 Befunde der europäischen NEXT – Studie für Deutschland
5.2 Befunde des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe e.V
5.3 Arbeitssoziologische Aspekte der Berufsausstiegsgefährdung

6. Forschungsfragen und Ziel der Untersuchung

7. Auswertung der Befragung stationärer Einrichtungen mit palliativem Hintergrund
7.1 Darstellung der Befragung
7.1.1 Die Einrichtungen
7.1.2 Der Fragebogen
7.2 Auswertung Hospiz Bad Berka
7.3 Auswertung Palliativstation Südharzkrankenhaus Nordhausen gGmbH
7.4 Gesamtauswertung und Vergleich

8. Diskussion: Auswirkung der Unzufriedenheit der Mitarbeiter auf die Qualität der Pflege und Betreuung in der Palliativ Care
8.1 Kurz- und Mittelfristige Auswirkungen
8.1.1 Definition Stress
8.1.1.1 Einteilung von Stress
8.1.1.2 Der Salutogenese – Ansatz von Antonovski
8.1.1.3 Stress als gesellschaftliche Anerkennung
8.2 Langfristige Auswirkungen
8.2.1 Erkrankungen
8.2.1.1 Burnout
8.2.1.2 Rückschlüsse auf die Burnoutgefährdung aus der Befragung
8.2.1.3 Phasen eines Burnout
8.2.1.4 Diagnose von Burnout
8.2.1.5 Burnout in der Palliativ Care
8.2.2 Mobbing
8.2.2.1 Definition
8.2.2.2 Formen und Ursachen von Mobbing
8.2.2.3 Folgen von Mobbing
8.3 Ausscheiden aus dem Beruf/ Fluktuation

9. Handlungsansätze zur Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit
9.1 Erkennen von Defiziten am Beispiel der untersuchten Einrichtungen
9.2 Mögliche Lösungsansätze zur Vorbeugung und Beseitigung chronischer Überbelastungen
9.2.1 Möglichkeiten des Einzelnen
9.2.2 Möglichkeiten aus Leitungssicht

10. Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Anlagen
Anlage 1 - Fragebogen
Anlage 2 – Auswertung Hospiz
Anlage 3 – Auswertung Palliativstation

vorwort und Danksagung

Die Anregung zu dieser Arbeit entstand kurz nach meinem berufspraktischen Semester, währenddessen ich mich intensiv mit Betreuungsformen und Qualitätsmanagement in einem Hospiz befasst habe. Die Idee, sich mit den Mitarbeitern dieser Einrichtungen und ihren Anteil an Qualität zu befassen, war die logische Konsequenz aus meinem Praktikum.

Ich danke an dieser Stelle dem Thüringer Hospiz- und PalliativVerband e.V. und dem Südharzkrankenhaus Nordhausen gGmbH für die Zusammenarbeit und den Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der befragten Einrichtungen dafür, dass sie sich die Zeit genommen haben, meinen Fragebogen zu beantworten.

Weiterhin danke ich meinem Lebensgefährten für die geduldige Überlassung des Schreibtisches und unseren Familien für moralische und finanzielle Unterstützung in dieser Zeit.

Anmerkung

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit des Textes wurde teilweise auf beide Nennungen des Geschlechts (Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen) verzichtet.

1.Einleitung

Die Arbeit der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Palliativ Care gewinnt immer mehr an Bedeutung.

Zum Einen wurde die Gesundheitsindustrie nach der Einführung der Fallpauschalen gezwungen, nach Möglichkeiten zu suchen, sterbenden Menschen individuelle und optimale Betreuung zukommen zu lassen, da dies in Krankenhäusern nach dem Gesetz nicht mehr möglich ist.

Zum Anderen wünschen sich Angehörige multimorbider Hochbetagter eine optimale Betreuung, welche in Seniorenheimen auf Grund eines Mangels an ausreichend qualifizierten Mitarbeitern und ständigem Zeitdruck nicht gegeben ist.

Den Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in Hospizen und auf Palliativstationen kommt eine hohe Bedeutung zu. Sie arbeiten an der Grenze zwischen Leben und Tod und leisten qualitativ hochwertige Arbeit, um die verbleibende Lebenszeit der Patienten und Hospizgäste gemeinsam mit den Angehörigen individuell und würdevoll zu gestalten.

Der berechtigte Ruf der Politik nach Qualität in der Arbeit wird ausgehöhlt durch die geringe Anerkennung der Arbeit professionell Pflegender, die geringe finanzielle Entlohnung mit der immer wieder aufgeschobenen Mindestlohndebatte für Pflegeberufe und letztlich auch durch die zunehmende Bürokratisierung, welche den Verwaltungsaufwand erhöht, die verbleibende Zeit mit dem zu Betreuenden jedoch drastisch reduziert. Politische Debatten fordern in der Regel nur Verbesserungen, ohne die Basis dafür zu bereiten.

Qualität wird durch den Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung transferiert und gerade im Bereich der Palliativ Care wird dies in einmaliger Weise deutlich.

Jedoch ist der Stellenwert des Mitarbeiters zur Erreichung von Qualitätszielen bisher kaum erforscht. Hieraus leiteten sich die forschungsleitenden Fragen ab.

- Welchen Stellenwert hat der Mitarbeiter in Qualitätsmanagementsystemen?
- Wie wirkt sich die Mitarbeiterzufriedenheit auf die Qualität der Pflege und Betreuung aus?
- Wie unterscheiden sich die Ergebnisse der Befragung von Erkenntnissen aus anderen Pflegebereichen?

Bisherige Studien zur Berufsausstiegsgefährdung befassten sich lediglich mit Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen der stationären und ambulanten Kranken- und Altenpflege, nicht jedoch mit Pflegenden in der Palliativ Care. Dabei unterscheiden sich die Anforderungen an Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen dieses Fachgebietes teilweise erheblich von denen anderer Pflegebereiche.

Eine weitere Intention zum Aufgreifen der Thematik war die Tatsache, das Mitarbeiterzufriedenheit in der Pflege selten zum Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen gemacht wird.

Wissenschaftliche Forschungen im Bereich der Palliativ Care gibt es zwar, aber sie beschränken sich auf den, nicht minder wichtigen, medizinischen Bereich.

Andere Forschungsgebiete im Bereich der Organisationsforschung, zum Thema Qualität oder Human Ressource Management tangieren den Bereich im Palliativ Care – Bereich höchstens, bilden aber keine ausreichende Grundlage für eigene Erkenntnisse.

Dieses Fehlen von Erkenntnissen und das Interesse an der Arbeit in der Palliativ Care war maßgebliche Intention für die vorliegende Arbeit.

Die Arbeit gliedert sich in zwei Teile. Teil 1 zeigt theoretische Grundlagen zu Hospizen, Palliativstationen, Rechtsgrundlagen, Pflege und Pflegequalität speziell im Palliativ Care – Bereich und der Berufsausstiegsgefährdung.

Teil 2 beinhaltet die Ergebnisse der Befragung und die daraus resultierenden Folgen und Chancen für die befragten Unternehmen.

Die einzelnen Kapitel beinhalten folgende Themen:

Kapitel 2 befasst sich mit Hospizen und Palliativstationen, einen kurzen geschichtlichen Abriss, sowie den künftigen Bedarf auf Grund der demographischen Entwicklung und die gesetzlichen Grundlagen, welche einen weiteren Ausbau der Palliativ Care – Landschaft in Deutschland nötig machen. In

Kapitel 3 werden Grundlagen der Palliativ Care und die Herausforderungen an die Mitarbeiter in Einrichtungen der Palliativpflege thematisiert.

Kapitel 4 befasst sich mit dem Thema Qualität in der Pflege. Hierzu gehört der Versuch, Pflegequalität eingrenzend zu definieren. Gesetzliche Vorgaben werden auch hier noch einmal thematisiert, hierbei handelt es sich um die gesetzlichen Vorgaben bezüglich der Qualitätsprüfungen. Zuletzt wird der Stellenwert des Mitarbeiters in verschiedenen Qualitätsmanagementsystemen untersucht.

Kapitel 5 widmet sich der Berufsausstiegsgefährdung anhand zweier Studien und im Hinblick auf arbeitssoziologische Aspekte.

Die Forschungsleitenden Fragen werden in Kapitel 6 formuliert. Daraus folgt in Kapitel 7 die Auswertung der Ergebnisse der befragten Einrichtungen.

In Kapitel 8 werden die Folgen von Unzufriedenheit unter den Mitarbeitern untersucht. Es wird hierbei unterschieden zwischen kurz- und mittelfristigen, und langfristigen Folgen.

Das 9. Kapitel widmet sich neben dem Erkennen von möglichen Defiziten in den untersuchten Einrichtungen durchführbaren Lösungsansätzen für die Verbesserung der Mitarbeiterzufriedenheit.

Im letzten Kapitel wird ein Fazit in Thesenform formuliert. Es wird aus den Resultaten und Folgerungen Ideen für weitere Theoriebildungen entwickelt. Schließlich wird der weitere Forschungsbedarf zu diesem Thema begründet.

2.Hospize und Palliativstationen – Entwicklung und Ausblick

Mit der Gründung der ersten Palliativstation im Jahr 1983 im Kölner Universitätsklinikum^[1] und der Gründung des ersten Hospizes in Aachen 1986^[2] kam die aus England stammende Hospizbewegung, ausgelöst durch Dame Cicely Saunders^[3] nach Deutschland.

Erst durch das Entstehen einer Hospizbewegung in Deutschland konnten auch auf dem Gebiet der Palliativmedizin^[4] Fortschritte gemacht werden, welches es Schwerkranken und Sterbenden ermöglichen, ihre verbleibende Lebenszeit und auch das Sterben in Würde zu gestalten.

2.1 Definitionen stationärer Einrichtungen

Um anspruchsberechtigten Gruppen eine entsprechende, optimale Versorgung zu ermöglichen, stehen in Deutschland neben ambulanten Einrichtungen zwei weitere Einrichtungsformen zur Verfügung, das stationäre Hospiz und die Palliativstation.

2.1.1 Das stationäre Hospiz

„Hospiz“ stammt vom lateinischen „hospitium“ und bedeutet Gastfreundschaft oder Gast.

Ein Hospiz ist vorab nicht nur ein Ort oder ein Gebäude, sondern vor allen Dingen ein Konzept mit ganzheitlichen Zielsetzungen.

Ein Hospiz ist eine von einem Krankenhaus oder Pflegeheim unabhängige Einrichtung mit eigener Organisationsstruktur, in die schwerkranke und sterbende Menschen mit einer unheilbaren, fortgeschrittenen Erkrankung und einem erwartbar nahem Lebensende, welche keiner Krankenhausbehandlung bedürfen und bei denen eine Betreuung zu Hause nicht mehr möglich ist, aufgenommen werden. Die Betreuung in einem Hospiz hat vorrangig die Überwachung der Schmerztherapie, die Kontrolle der krankheitsbedingten Symptome, palliativ – pflegerische, psychosoziale und spirituelle Betreuung zur Aufgabe^[5]. Der Pflegeschlüssel beträgt mindestens 1 : 1, auf jeden Hospizgast kommt also mindestens eine Pflegekraft.

Ein Hospiz unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von einer Palliativstation, durch die Aufnahmekriterien, die personellen und räumlichen Vorbedingungen, die organisatorische Einbindung in andere Einrichtungsformen und auch hinsichtlich ihrer Aufgaben.

2.1.2 Die Palliativstation

Das Wort palliativ stammt von dem Lateinischen „pallium“: Mantel, bzw. von palliare: mit einem Mantel bedecken, umhüllen, lindern, ab.^[6]

Palliativstationen sind unabhängige oder in ein Krankenhaus integrierte Stationen. Patienten mit einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankungen und Symptomen und/ oder psychosozialen Problemen, welche einer Krankenhausbehandlung bedürfen, können auf einer Palliativstation aufgenommen werden. Hierbei steht die Schmerz- und Symptomkontrolle mit dem Ziel, den Patienten wieder in die häusliche Umgebung zu entlassen^[7], im Vordergrund.

Die Versorgung auf einer Palliativstation setzt ein multiprofessionelles Team aus Ärzten, Pflegepersonal, Therapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern und Seelsorgern voraus. Mit 1,2 bis 1,4 : 1, also 1,2 bzw. 1,4 Pflegern auf 1 Patienten kann der Pflegeschlüssel als überdurchschnittlich gut betrachtet werden^[8].

2.2 Die Entwicklung stationärer Einrichtungen in Deutschland

2.2.1 Entwicklung der letzten Jahre

Im Jahr 2008 gab es in Deutschland 1500 ambulante Hospiz- und Palliativdienste, 162 stationäre Hospize und 166 Palliativstationen^[9].

Abbildung 1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das dies jedoch bei weitem nicht ausreicht, zeigt die aktuelle Studie der Patientenschutzorganisation Deutschen Hospiz Stiftung aus dem Jahr 2009^[10].

Demnach wurden nur 12,5% der 2008 in Deutschland Verstorbenen in Einrichtungen mit hospizlichen oder palliativen Strukturen betreut. Nach Zahlen der vorgelegten Studie würden jedoch 60% aller Sterbenden eine solche Betreuung benötigen.

Die Zahl der Begleitungen in Hospizen betrug 2008 laut Studienergebnissen 2,2%, 18.391; auf Palliativstationen 4,1%, 33.306 Menschen, von insgesamt 821.635 Sterbenden. Der Anteil der Menschen, die ohne Begleitung durch Hospize oder palliativmedizinische Betreuung starben, lag bei 87,4%, in Zahlen sind das 718.109 Menschen.

Der überwiegende Teil der Menschen stirbt nach wie vor in Pflegeheimen oder Krankenhäusern. Dort allerdings fehlen die Möglichkeiten, schwer Kranke und Sterbende angemessen zu betreuen, sei es durch einen Mangel an fachlich qualifiziertem Personal oder durch den Umstand, viele Menschen mit multiplen Problemlagen in nur kurzer Zeit betreuen zu müssen.

Die Zahl der stationären Hospize stieg im Jahr 2008 im Vergleich zum Vorjahr nur um 5 Einrichtungen. Im Bereich der Palliativstationen stieg die Anzahl der Einrichtungen lediglich um 2^[11].

2.2.2 Gründe für die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der Hospizlandschaft

Die Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz hat in ihrem Forschungsbericht^[12] Gründe für die Notwenigkeit der Versorgung schwerkranker und sterbender Menschen in Hospizen und auf Palliativstationen aufgeführt. Der Forschungsbericht zählt zum Einen gesellschaftliche Veränderungen als Grund auf. In den vergangenen 100 Jahren hat sich der Durchschnittshaushalt von einer Großfamilie zum Ein- oder Zweipersonenhaushalt gewandelt.

Im Jahr 2006 lebten durchschnittlich 2,08 Personen je Haushalt^[13]. Konnte in früheren Zeiten die Betreuung Sterbender durch die Mitglieder einer Großfamilie geleistet werden, so erfordert der Wandel der Lebensumstände ein Umdenken in den Betreuungsstrukturen.

Als weiteren Grund für die Notwendigkeit von hospizlichen Versorgungsstrukturen nennt der Forschungsbericht die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung. Laut Statistischem Bundesamt Deutschland lag die Lebenserwartung im Jahr 2007 bei Männern bei 76,2 Jahren und Frauen wurden im Durchschnitt 81,8 Jahre alt^[14].

Durch die fortschreitende medizinische Entwicklung ändern sich auch Sterbediagnosen und Sterbeprozesse. Häufige lebensverkürzende Diagnosen^[15] sind bösartige Neubildungen, an denen im Jahr 2007 211.765 Menschen starben, chronische Erkrankungen der unteren Atemwege, an denen im selben Jahr 25.792 Menschen verstarben und HIV und AIDS, die mit 461 Verstorbenen zwar deutlich weniger Todesfälle aufweisen als andere chronische Erkrankungen, deren Terminalpflege jedoch häufig in hospizlichen Strukturen statt findet.

Derartige Diagnosen bedeuten für die Betroffenen und deren Angehörigen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit einen monate-, oder auch jahrelangen Leidensweg, wobei die Betroffenen weiteren Problemen gegenüber stehen. Probleme mit der Krankenkasse oder mögliche Schwierigkeiten mit Behörden seien hier beispielhaft genannt.

Der Forschungsbericht der Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz zählt als weiteren Grund für die Notwendigkeit von Hospizbetreuung die Schwierigkeit, Sterbende bis zuletzt zu Hause zu betreuen, auf. Mit der Einführung der DRG’s^[16] im Jahr 2004 werden Behandlungen im Krankenhaus über ein Fallpauschalensystem, Sonderentgelte oder Pflegesätze abgerechnet. Wird ein längerer Krankenhausaufenthalt aufgrund der Multimorbidität chronisch Kranker und Sterbender notwendig, so kann ab dem Tag der für jede festgelegte Diagnose Grenzverweildauer zusätzlich tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet werden^[17].

Die Einführung der Fallpauschalen führte zu einer Verkürzung der Verweildauer von Patienten im Krankenhaus. Fehlbelegungen, also Patienten, welche nicht zwingend einer stationären Versorgung bedürfen, sollen vermieden werden.

Paragraph 17a des Pflegeversicherungsgesetz besagt hierzu:

„(1) Der Krankenhausträger stellt sicher, dass keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die nicht oder nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen.“

Sollte es dennoch zu Fehlbelegungen kommen, so kann es laut Paragraph 17 Satz 3 KHG^[18] zu Kürzungen des Budgets oder zur Nicht – Finanzierung des Falles kommen.

In Paragraph 17 Satz 3 steht weiterhin:

„Im Pflegesatz sind nicht zu berücksichtigen

1) Kosten für Leistungen, die nicht der stationäre oder teilstationäre Krankenhausversorgung dienen…“

Daraus ist abzuleiten, dass Patienten, welche als ausdiagnostiziert und austherapiert gelten, Fehlbelegungen sind und nicht in einem Krankenhaus aufgenommen und bis zu ihrem Tod hin gepflegt und betreut werden können, da dies gegen geltendes Recht verstößt.

Gleichzeitig gab es zum Zeitpunkt der Einführung der Fallpauschalen keine ausreichenden Strukturen, um diesen Mangel an angemessenen Pflege- und Betreuungsmöglichkeiten aufzufangen.

In den Jahren 1997 und 2002 wurden gesetzliche Regelungen zur Finanzierung von ambulanten und stationären Hospizen in das fünfte Sozialgesetzbuch aufgenommen, welche eine strukturelle Verbesserung mit ambulanten und stationären Hospizen gewährleisten und eine [Zitat] „qualitative Entwicklung der Hospizarbeit in Deutschland“^[19] ermöglicht haben.

In den vom Deutschen Hospiz- und PalliativVerband e.V. 2009 vorgelegten Studienergebnissen wird jedoch deutlich, wie dringend gesetzliche Neuregelungen und Anpassungen geworden sind.

Unklarheiten bei der Finanzierung, beispielsweise durch bundesweit uneinheitliche Tagessätze für Patienten, welche in Hospizen von 176€ bis 320€^[20] betragen können, mangelnde Transparenz bei der derzeitigen Finanzierung und bislang fehlende gesetzliche Konsequenzen aus den Problemstellungen erschweren die Arbeit der bereits bestehenden Hospize und hemmen letztlich die Errichtung neuer stationärer Hospize.

Palliative Versorgungsstrukturen sehen sich also gleich mehreren komplexen Problemstellungen gegenüber und trotz der teilweise schwierigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben sind die Mitarbeiter der Palliativ – Einrichtungen hoch motiviert und engagiert.

2.3 Gesetzliche Grundlagen nach SGB V

§37b SGB V betrifft die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung.

Versicherte, welche unheilbar erkrankt sind und deren Lebensende absehbar ist und welche besonderer Behandlung, besonders im Hinblick auf Schmerztherapie

und Symptomkontrolle, bedürfen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Diese umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen, sowie deren Koordination. Ziel dieser Intervention ist die Versorgung in häuslichen Strukturen. Die Erkrankten sollen so lange dies möglich ist, in ihrer gewohnten Umgebung und in ihrer familiären Struktur eingebettet verbleiben.

Die Leistung wird entweder vom Vertragsarzt oder vom behandelnden Krankenhausarzt verordnet.

Weiterhin verweist §37b auf die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss, auf welche im Verlauf eingegangen wird.

§39a SGB V regelt die stationären und ambulanten Hospizleistungen. Anspruchsberechtigt sind hiernach Versicherte, welche keiner Krankenhausbehandlung bedürften und die berechtig sind, einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in einem Hospiz zu erhalten. Die Höhe des Zuschusses ist abhängig von den Regelungen der jeweiligen Krankenkasse, darf jedoch kalendertäglich 6 von Hundert der monatlichen Bezugsgröße gemäß §18 Abs. 1 SGB IV nicht unterschreiten.

Satz 2 besagt, das die Krankenkasse ambulante Hospizdienste zu fördern hat, welche Versicherten eine Betreuung mit qualifizierten, ehrenamtlichen Mitarbeitern und eine Sterbebegleitung in der häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen ermöglicht.

Voraussetzung für eine Förderung ist, dass der ambulante Hospizdienst mit in Palliativ Care erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet und unter der fachlichen Verantwortung von qualifizierten Personal, welches über eine mehrjährige Erfahrung in Palliativ Care oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt.

Weiterhin wird der Umfang des Leistungsspektrums der ambulanten Hospizdienste geregelt, sowie die Regelungen zur Förderung, welche sich insbesondere nach dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zur Zahl der Sterbebegleitungen richtet.

§91 SGB V

Der gemeinsame Bundesausschuss wird durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen gebildet.

Der Bundesausschuss beschließt u.a. Verfahrensordnungen über die Bewertung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Maßnahmen als Grundlage für Beschlüsse, sowie die Anforderungen an Nachweise der fachlichen Unabhängigkeit von Sachverständigen.

In §92 SBG V werden die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. Ziel des Gemeinsamen Bundesausschuss ist die Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist berechtigt, die Erbringung und Verordnung von Leistungen, einschließlich Arzneimittel oder Maßnahmen einzuschränken oder gar auszuschließen, wenn der Stand der Forschung einen Nutzen oder eine Wirkung nicht nachweisen kann oder wenn andere Maßnahmen wirtschaftlich sinnvoller erscheinen.

Vor einer Entscheidung über die Stattgabe einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ist der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet, den maßgeblichen Organisationen der palliativen Versorgung eine Stellungnahme zu ermöglichen, welche in den Entscheidungsprozess mit einfließen muss.

§132d befasst sich wiederum mit der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung. Hierbei handelt es sich um Regelungen der Finanzierung des Einzelfalls. Versorgungsverträge werden zwischen den Krankenkassen und geeigneten Einrichtungen geschlossen.

Satz 2 besagt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung, die Maßnahmen zur Qualitätssicherung und der Fortbildung, sowie Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit spezialisierter ambulanter Palliativversorgung festlegt.

3. Palliativ Care

3.1 Definition und Leitbild

Entgegen der kurativen Medizin, bei der eine bestmögliche oder vollständige Heilung des Patienten angestrebt wird, steht in der palliativen Medizin die symptomlindernde Behandlung von Menschen im Vordergrund, die als präterminal und terminal erkrankt gelten.

Hauptsächlich werden Patienten mit bösartigen Tumoren, AIDS oder schweren neurologischen Erkrankungen behandelt.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert Palliativ Care, in Verbindung mit den durch die Hospizbewegung projektierten Konzepten, als:

„aktive und ganzheitliche Behandlung, Pflege und Fürsorge zur Erzielung eines größtmöglichen Maße an Lebensqualität für Menschen mit Erkrankungen, die kurativen Therapieansätzen nicht (mehr) zugänglich sind“^[21]

Wörtlich übersetzt bedeutet Palliativ Care lindernde Pflege. Im Vordergrund stehen die Kontrolle von krankheitsbedingten Symptomen und Schmerzen, sowie eine ganzheitliche, das heißt psychische, soziale und spirituelle, Begleitung sowohl des Betroffenen als auch seiner Bezugspersonen.

Die WHO definierte 1990 Leitlinien, nach welchen Palliativ Care handelt.

So steht die Unterstützung des Lebens und die Auffassung von Sterben als Prozess an erster Stelle. Daraus resultiert die Ablehnung von aktiver und passiver Sterbehilfe in jeglicher Form.

Eine weitere Säule des Handels ist die Ehrenamtlichkeit, wobei die ehrenamtlichen Kräfte nicht als reine Hilfskräfte verstanden werden sollen.

Palliativ Care bedeutet auch die Errichtung eines Netzwerkes um die Betroffenen herum, welches dem Erkrankten ermöglicht, so lange wie möglich in seiner häuslichen Umgebung zu leben und aktiv am Leben teilzunehmen. Gleichzeitig soll auch die betroffene Familie die nötige Unterstützung erhalten. Um dieses netzwerkorientierte Angebot realisieren zu können, stehen in Deutschland verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung.

Zum Einen stehen ambulante Hospizgruppen oder Hospizinitiativen mit im Wesentlichen ehrenamtlich engagierten Mitarbeitern Betroffenen beratend und begleitend zur Seite.

Ambulante Hospizdienste (AHD) als Weiterentwicklungen der Hospizinitiativen verfügen über mindestens 15 in Sterbebegleitung geschulte ehrenamtliche Mitarbeiter und mindestens über eine halbe hauptamtliche Stelle, welche mit einer

Büro-/Koordinationskraft besetzt wird.

Ambulante Hospiz- und Palliativberatungsdienste (AHPB) ermöglichen zusätzlich zu den Leistungen eines ambulanten Hospizdienstes noch palliativpflegerische Beratungsleistungen durch hauptamtliche Pflegekräfte.

Ambulante Hospiz- und Palliativ-Pflegedienste (AHPP) bieten neben dem Einsatz ehrenamtlicher Mitarbeiter im Hospizdienst auch palliativpflegerische Beratungs- und Pflegeleistungen durch eigene, hauptamtliche Pflegekräfte und eine 24-Stunden-Rufbereitschaft an.

Die Netzwerke können aber auch noch aus palliativmedizinisch ausgebildeten Ärzten, Palliativstationen, Sozialstationen und ambulanten Pflegediensten, Sozialarbeitern, , Psychologen, Physiotherapeuten, Diätassistenten und anderen Berufsgruppen bestehen.

3.1.1 Die Palliativ – Care – Ausbildung

Die Ausbildung in Palliativ Care ist eine berufsbegleitende Weiterbildung für Pflegekräfte. Der Ausbildungskurs richtet sich vornehmlich an Mitarbeiter auf Palliativstationen, in Hospizen und ambulanten Hospizdiensten (AHPB, AHPP).

In den Kursen werden Kenntnisse bezüglich der Prinzipien von Palliativ Care, in Wahrnehmung und Kommunikation, Aspekte von Krankheitsbewältigung, Kenntnisse zur Stressbewältigung, Grundkenntnisse der Tumorschmerztherapie und der Symptomkontrolle, pflegerische Interventionsmöglichkeiten und spezielle Methoden der Grund- und Behandlungspflege, Strategien im Umgang mit Sterben und Tod, multidisziplinäres Zusammenarbeiten sowie religiöse, kulturelle und ethische Aspekte in der Pflege vermittelt.

Die Weiterbildung orientiert sich bei der Vermittlung der Lehrinhalte an §39a SGB V, in welchem Qualitätsansprüche an stationäre und ambulante Hospize behandelt werden.

Die Ziele der Zusatzausbildung richten sich hauptsächlich an die psychische Belastbarkeit der Teilnehmer.

Die Pflegekräfte sollen lernen, eigene Wertvorstellungen und Handlungsmuster im Hinblick auf ihre Arbeit zu reflektieren und Zielvorgaben eventuell neu zu formulieren. Sie sollen lernen, die Individualität des Betroffenen und seines sozialen Umfeldes in den Mittelpunkt ihres pflegerischen und betreuerischen Handelns zu stellen. Weiterhin sollen die Pflegenden lernen, mit unterschiedlichen Arten der Trauer umzugehen, team- und konfliktfähig zu werden, aber auch, eigene Grenzen zu erkennen und akzeptieren.

3.1.2 Herausforderungen an die Mitarbeiter in der Palliativ Care

Mitarbeiter im Hospiz und auf der Palliativstation sehen sich anderen Herausforderungen gegenüber als Mitarbeiter in Krankenhäusern oder in Pflegeheimen.

Der Wunsch nach individualisierte Pflege und Betreuung jedes einzelnen Patienten erfordert eine intensive Biographiearbeit in einem oftmals zeitlich sehr begrenzten Rahmen. Ziel jeder palliativen Intervention ist das Verhelfen zu einer größtmöglichen Lebensqualität und das Wohlbefinden des Patienten.

Dieses Ziel erfordert profunde Kenntnisse der vorherrschenden Krankheitsbilder, aber auch der Schmerzbehandlung und der psychologischen Betreuung der Sterbenden und ihrer Angehörigen.

Auch der Umgang mit der eigenen Arbeitsbelastung durch dauernde Konfrontation mit Sterben und Tod wird als Belastungsfaktor wahr genommen^[22].

Margret Flieder nennt in ihrem Aufsatz „Sterbe- und Trauerbegleitung in der Pflegepraxis – Zum professionellen Rahmen einer individuellen Begegnung aus Sicht der Pflegenden“^[23] als weitere Herausforderung den gesteigerten Zeitbedarf Sterbender, welchen eine Pflegeperson mit Geduld aufnehmen und beantworten sollte.

Zeit wird auch bei Christiane Pfeffer^[24] als limitierender Faktor genannt. So ist die ganzheitliche Betreuung und das individualisierte Eingehen auf die Bedürfnisse des Sterbenden nur mit einer ausführlichen Kenntnis seiner Biographie möglich, welches aber durch den durchschnittlich nur 25 Tage dauernden Aufenthalt in einem Hospiz^[25] erschwert wird. Der Aufbau von Beziehungen zum Patienten oder Gast ist erwünscht und essenziell für das Erfüllen der Leitlinien von Palliativ Care und das Erreichen der Ziele der Pflege und Betreuung.

Pfeffer bezeichnet den absehbaren Tod der Patienten sogar als Grundvoraussetzung für das Zulassen von Nähe zwischen Pflegeperson und Sterbendem, aber auch als Möglichkeit für das Entstehen belastender Nähe.

Pflegende im Hospiz und auf Palliativstationen sehen sich einem permanenten Balanceakt zwischen zu viel und zu wenig Nähe gegenüber. Diese Kontrolle der Nähe ist eine weitere Herausforderung, welche die Arbeit in der Palliativ Care von der Arbeit in einem Krankenhaus oder Pflegeeinrichtung unterscheidet.

Ein weiterer Unterschied zwischen dem Tätigkeitsbereich in der Funktionspflege eines Krankenhauses und der Bezugspflege in der Palliativ Care ist die Rolle des Patienten im Pflegeprozess.

Der Patient ist in der Palliativ Care die zentrale Größe. Jegliche Handlung oder das Unterlassen von Handlungen wird durch ihn bestimmt.

Die Mitarbeiter richten ihr Handeln ausschließlich nach den Wünschen des Patienten, so ist Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Lagerung oder die Gestaltung des Aufenthaltes individuell geregelt und wird bei Bedarf neu auf die Bedürfnisse des Sterbenden ausgerichtet.

Probleme und Schwierigkeiten können entstehen, wenn der Sterbende seine Wünsche nicht mehr äußern kann und die Pflegeperson die Wünsche des Sterbenden nur noch erahnen kann. Dies stellt eine nicht zu unterschätzende Herausforderung dar. Hierzu bedeutet zum Einen Nähe einen wichtigen Faktor und zum Anderen muss die Pflegeperson die Möglichkeit, etwas vermeintlich nicht nach dem Wunsch des Sterbenden getan zu haben, verarbeiten können.

Die „institutionalisierte Hausarbeitsnähe“^[26], im Gegensatz zur stärker beruflich orientierten und organisierten Arbeit im Krankenhaus, und die Homogenität der Patienten in der Palliativ Care durch die zum Einen zeitliche Nähe zum Tod und zum Anderen durch die Häufung von Tumorerkrankungen im Finalstadium bieten für die Pflegekräfte nur sehr begrenzte Möglichkeiten, sich in der Freizeit vom Sterben und Tod zu distanzieren^[27].

Gerade bei Häufungen von Todesfällen haben Pflegende nicht selten zu wenig Möglichkeiten, diese Tode zu verarbeiten, was zu ideosynkratischen Reaktionen mit Flucht vor den eigenen, emotionalen Reaktionen auf den Tod führen kann.

Hier muss der Mitarbeiter tragfähige Strategien zur Trauerbewältigung entwickeln, und die Möglichkeit zur Wahrnehmung institutionseigener Rituale gegeben sein.

Weiterhin führt die Deprofessionalisierung als Folge der hausarbeitsnahen Tätigkeiten zum Verwischen der Grenzen zwischen Beruf und Privatleben. Dies kann zur Verstärkung einer Abwertung der Tätigkeit im Hospizbereich führen, da Pflege im Allgemeinen gesellschaftlich als nur gering anerkannt wahrgenommen wird^[28].

Pflege im Bereich von Krankenhäusern definiert sich über „Handeln“ und darüber, in jeder Situation zu wissen, was zu tun ist.

Ziel in der Palliativ Care ist jedoch die Akzeptanz und das Annehmen des Todes und das damit verbundene „Nichts-Tun“. Das Sterben wird zugelassen und der Begriff des „Erfolgs“ muss umgedeutet werden.

Erfolg im Krankenhaus entsteht durch Handlung, durch die Bekämpfung der Erkrankung, welche bestenfalls in einer Heilung mündet.

Im Hospiz oder auf der Palliativstation wird Erfolg über die Zufriedenheit und den erreichten Grad der Lebensqualität der Schwerkranken und Sterbenden und letztlich über das „Nichts-Tun“ definiert.

Mitarbeiter in Hospizen oder Palliativstationen müssen dieses Situation nicht nur aushalten, sondern mittragen und dabei festgefügten, institutionalisierten Handlungsschemata widersprechen.

Kann der Patient sich nicht mehr äußern, müssen Pflegekräfte gemeinsam mit Ärzten und den Angehörigen den Zeitpunkt bestimmen, wann alle pflegerischen Maßnahmen eingestellt werden.

Zu den psychologischen Faktoren, denen sich Mitarbeiter in der Palliativ Care gegenüber sehen, kommen häufig auch noch strukturell bedingte Belastungen^[29].

3.1.2.1 Herausforderungen der Mitarbeiter am Beispiel AIDS

Schwer Kranke und Sterbende, welche an der Immunschwäche Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) erkrankt sind, befinden sich häufig in einem Lebensalter, welches deutlich unter dem liegt, welches Gäste eines Hospizes im Regelfall haben. Es handelt sich häufig um Männer, welche einen alternativen Lebensstil gelebt haben und, sofern ihnen das möglich ist, noch leben und welche normalerweise sehr gut über ihre Erkrankung informiert sind.

Dies kann, besonders in traditionell konfessionell getragenen Einrichtungen zu Divergenzen und Gewissenskonflikten bei den Pflegenden führen.

Der Differenziertheit der Lebensentwürfe sollte jedoch auch in dieser letzten Lebensphase Rechnung getragen werden.

Eine Herausforderung ist auch in der Biographiearbeit zu sehen, welche im Regelfall mit der biologischen Familie eng verbunden ist, über welche aber Personen, die an AIDS erkrankt sind, häufig nicht mehr verfügen oder in einem problematischen Verhältnis zu ihr stehen. Vielfach verfügt die Person jedoch über ein intaktes Netzwerk an Freunden und Bekannten, welche die Aufgaben der Familien übernehmen.

3.1.2.2 Herausforderungen an die Mitarbeiter am Beispiel dementiell erkrankter Sterbender

Statistisch gesehen gehören Menschen mit einer dementiellen Erkrankung nicht zum Hauptklientel eines Hospizes oder einer Palliativstation. Jedoch zeigt die demographische Entwicklung einen deutlichen Trend hin zum höheren Lebensalter und daraus folgend auch Sterbealter, was eine Multimorbidität und auch eine Erkrankung an Demenz mit einschließt.

2005 waren 10% aller Hospizplätze von Sterbenden mit einer dementiellen Nebendiagnose belegt^[30]

An Demenz erkrankte Sterbende haben andere, sehr spezifische Bedürfnisse an Pflege und Betreuung als schwer Kranke und Sterbende ohne eine dementielle Erkrankung.

So ist die Kommunikation mit Demenzerkrankten erheblich erschwert, durch notorische Unruhezustände und Weglauftendenzen ist der ohnehin hohe Pflege- und Betreuungsaufwand noch weiter erhöht und mitunter sind die Patienten aggressiv anderen und sich selbst gegenüber. Dadurch ist die für die Hospizarbeit überaus wichtige Biographiearbeit erschwert und wird, wenn keine Angehörigen mehr vorhanden sind, nahezu unmöglich.

Die erlebte Wirklichkeit der Patienten ist in diesem Fall nicht mehr mit der Realität in Einklang zu bringen.

[...]

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^[1] Vgl. http://www.palliativzentrum-koeln.de/index.shtml (02.04.2009).

^[2] Vgl. Koch u.a., 2006 S.225.

^[3] Vgl. http://www.hospiz.org/cicely.htm (02.04.2009).

^[4] Vgl. http://www.palliativ-portal.de/Definitionen#WHO (03.04.2009).

^[5] Vgl. Koch u.a., 2006 S.227.

^[6] Vgl. Langenscheidts Taschenwörterbuch Latein, 1999

^[7] Vgl. Koch u.a., 2006 S.227.

^[8] Vgl. Koch u.a., 2006 S.227.

^[9] Vgl. http://www.hospiz.net/bag/index.html (02.04.2009).

^[10] Vgl. http://www.hospize.de/servicepresse/2009/mitteilung360.html (18.04.2009).

^[11] Vgl. Deutsche Hospiz Stiftung, 2009, S.20

^[12] Vgl. Allert, 2005, S.14ff.

^[13] Vgl. http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Querschnittsveröffentlichung/WirtschaftStatistik/Mirkozensus/HaushalteLebensformen.psml (02.04.2009).

^[14] Vgl. http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/GeburtenSterbefälle/Tabellen/Content50/LebensserwartungDeutschland,templateId=renderPrint.psml (02.04.2009).

^[15] Vgl. http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Gesundheit/Todesursachen/Aktuell,templateId=renderPrint.psml (02.04.2009).

^[16] Diagnosis Relatet Groups

^[17] Vgl. http://www.definance.de/artikel_5092.html (02.04.2009).

^[18] Krankenhausfinanzierungsgesetz

^[19] Vgl. DHPV- Studie über die Hospizarbeit in Deutschland, 2009, S.2.

^[20] Vgl. DHPV- Studie über die Hospizarbeit in Deutschland, 2009 S.6.

^[21] Vgl. http://www.uni-bielefeld.de/Universitaet/Einrichtungen/Zentrale%20Institute/IWT/FWG/Schmerzen/Palliative.html (10.03.2008).

^[22] Vgl. Koch u.a., 2006.

^[23] Vgl. Burgheim (Hrsg.), Merching, 2005.

^[24] Vgl. Pfeffer, Bern, 2005, S. 176 ff.

^[25] Vgl. Kränzle u.a., 2006, S.117.

^[26] Vgl. Pfeffer, 2005, S.182.

^[27] Seminarangebote zu diesem Thema bietet beispielsweise der Thüringer Hospiz- und Palliativverband an.

^[28] Vgl. Koch u.a., 2006, S. 240.

^[29] Vgl. Koch u.a., 2006, S. 240.

^[30] Vgl. Buchmann, 2007, S. 39.