Über den Umgang mit psychotischen Patienten in der Sozialen Arbeit

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Begriffsklärung
2.1 Was ist eine Psychose?
2.2 Geschichtliche Entwicklung von Psychosen

3. Diagnostik und Klassifikation
3.1 Begriffsabgrenzung
3.2 Klassifikation im ICD und DSM
3.2.1 Schizophrenie
3.2.2 Wahnhafte Störungen
3.2.3 Schizoaffektive Störung
3.2.4 Schizophrenia simplex
3.2.5 Manie
3.2.6 Schizophrenes Residuum

4. Epidemiologie und Verlauf von Psychosen

5. Symptomatik
5.1 Über den Umgang mit den Symptomen psychotischer Patienten in der Beziehungsarbeit
5.1.1 Plus- und Minussymptomatik
5.1.2 Psychose als Eigensinn – Besonderheiten des Denkens, Fühlens, Wollens und Handelns
5.1.3 Veränderungen von Wahrnehmung und Denken – schizophrene bzw. kognitive Psychosen
5.1.4 Veränderungen von Stimmung und Energie – affektive Psychosen
5.1.5 „Der Sinn des Wahnsinns“ – Auf Wahnerleben eingehen
5.1.6 Stimmenhören – Krankheit oder Botschaft?
5.1.7 Psychose und Kreativität

6. Drogeninduzierte Psychosen
6.1 Rausch, Intoxikation und Psychose
6.2 Drogenkonsum und Psychose – Bedeutung in der sozialpädagogischen Arbeit

7. Ätiologie
7.1 Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell
7.2 Veränderung des Hirnstoffwechsels – Dopaminhypothese
7.3 Genetische Faktoren
7.4 Somatische Faktoren
7.5 Psychosoziale Faktoren – frühkindliche Entwicklung
7.6 Psychodynamische Aspekte
7.7 Bedeutung der Ursachen für die sozialpädagogische Arbeit

8. Behandlung und Therapie von Psychosen
8.1 Psychotherapie
8.2 Psychoanalyse
8.3. Therapeutische Aspekte in der sozialpädagogischen Arbeit
8.4 Ergo-, Kunst- und Arbeitstherapie
8.5 Psychosoziale Maßnahmen und Rehabilitation
8.6 Medikamentöse Behandlung

9. Spezifische Schwierigkeiten im Umgang mit psychotischen Patienten - Methoden zur Beziehungsgestaltung
9.1 Über den Umgang mit der Diagnose
9.2 Über den Umgang mit Idealisierung und Entwertung
9.3 Über den Umgang mit kontrollierendem und forderndem Verhalten
9.4 Über den Umgang mit „Noncompliance“
9.5 Über den Umgang mit eigenen Widerständen
9.6 Über den Umgang mit Konflikten in gruppendynamischen Prozessen

10. Stigmatisierung - Das Bild von psychotischen Patienten in der Öffentlichkeit

11. Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

Das vielfältige Erscheinungsbild von Psychosen sorgt bei Betroffenen, Angehörigen und Professionellen immer wieder für Verunsicherung, Ratlosigkeit oder Ohnmacht und führt zu erheblichen Veränderungen aller Lebensbereiche sowie der zwischen-menschlichen Beziehungen. Die Symptome von Psychosen wirken auf Außenstehende meist befremdlich oder gar bedrohlich. Wenn jemand in eine Psychose gerät, dann gerät die Umwelt in Aufruhr. Die Auswirkungen und Erscheinungsformen dieser Erkrankung stellen somit für alle Beteiligten eine schwierige und komplexe Situation dar.

In dieser Diplomarbeit möchte ich mich zwar ganzheitlich mit dem Phänomen „Psychose“ auseinandersetzen, aber vor allem einen Praxisbezug zur sozial-pädagogischen Arbeit mit psychotischen Menschen herstellen. Da mit dieser Erkrankung insbesondere Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich einhergehen und diese nicht selten zur Ausgrenzung und Isolation der Betroffenen führen, möchte ich der Frage nachgehen, wie sich eine tragende Beziehung mit Menschen in einer Psychose gestalten lässt. Die vorliegende Arbeit ist folglich ein Versuch, spezifische Schwierigkeiten im professionellen Umgang mit psychotischen Menschen zu benennen und Handlungsmethoden aufzuzeigen. Weiterhin widme ich meine Aufmerksamkeit den Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen, welche im Laufe der Beziehungsarbeit auftreten können und recht komplexe Dynamiken in der Beziehung erzeugen. Um Verständnis für diese Prozesse zu erlangen, ist es von Nöten, die Rolle des Helfers zu beleuchten und seine Verhaltensweisen gegenüber den Betroffenen zu reflektieren. Des Weiteren ist diese Arbeit eine Versuch, die Literatur und die Beiträge verschiedener Autoren zum Thema Psychose zusammenzufassen und gegenüber zu stellen.

Impuls und Anregung für diese Diplomarbeit ist meine Praxiserfahrung aus dem Betreuten Wohnen mit psychiatrisch erkrankten Menschen, die ich im Laufe der Ausarbeitung mit einfließen lasse. Ich bedanke mich an dieser Stelle bei allen Betroffenen, von denen ich im Rahmen vieler Gespräche und Begegnungen lernen durfte, was es heißt, sich der Herausforderung einer psychotischen Krise zu stellen.

Zum Beginn werde ich in Kapitel 2 den Begriff der Psychose erläutern und auf die geschichtliche Entwicklung eingehen. Im Anschluss daran werden in Kapitel 3 die Diagnosekriterien und Klassifikation der Erkrankung aufgeführt sowie nachfolgend in Kapitel 4 die Epidemiologie und der Verlauf dargestellt werden. Weiterhin soll in Kapitel 5 auf die Symptomatik Bezug genommen werden und insbesondere der Umgang mit den Symptomen psychotischer Patienten in der Beziehungsarbeit erarbeitet werden. Dabei sollen vor allem Handlungsmethoden des Helfers beleuchtet werden.

Kapitel 6 bezieht sich auf drogeninduzierte Psychosen, wobei der Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und Psychose und die Bedeutung dessen in der sozialpädagogischen Arbeit dargestellt werden soll. Die Ätiologie soll in Kapitel 7 behandelt werden; hierbei soll wieder der sozialpädagogische Bezug hergestellt werden, indem die Bedeutung der Ursachen für die Praxis erläutert wird.

Kapitel 8 beinhaltet schließlich die Behandlung und Therapie von Psychosen; verschiedene Ansätze sollen hier gegenübergestellt werden. Spezifische Schwierig-keiten im Umgang mit psychotischen Patienten werden in Kapitel 9 benannt und Methoden der Beziehungsgestaltung sollen aufgezeigt werden. Das Bild von psychotischen Menschen in der Öffentlichkeit und das Problem der Stigmatisierung soll in Kapitel 10 erläutert werden.

In einem Fazit der erworbenen Kenntnisse und einer rückwirkenden Betrachtung soll die Diplomarbeit in Kapitel 11 ihren Abschluss finden.

Da die Bezeichnung der Betroffenen in der Literatur nicht einheitlich ist, werde ich im Allgemeinen von Patienten und bei der Schilderung der eigenen Erfahrung von Klienten sprechen. Ich werde einheitlich den männlichen Terminus verwenden, beziehe mich damit aber immer auf beide Geschlechter.

2. Begriffsklärung

2.1 Was ist eine Psychose?

Der Begriff „Psychose“ wurde im 19. Jahrhundert geprägt und leitet sich von dem Wort „psychisch“, d.h. „mit der Seele zusammenhängend“, also seelisch, ab. Damit werden sehr schwere psychische Erkrankungen zusammengefasst, die nicht aus eigener Kraft alleine bewältigt werden können. Charakteristischerweise sind hierbei der Bezug zur Wirklichkeit, die Einsichtsfähigkeit sowie die Fähigkeit, mit den üblichen Lebensanforderungen zurechtzukommen, erheblich gestört.^[1]

2.2 Geschichtliche Entwicklung von Psychosen

Es ist anzunehmen, dass „psychotisches Erleben“ kein Phänomen der Neuzeit ist, sondern vielmehr bereits im Altertum verbreitet war, jedoch anderen Deutungsversuchen unterlag und nicht als psychische Störung erkannt wurde und somit auch nicht der Leidensdruck der Betroffenen ermessen werden konnte. So versuchte man im Altertum abnorme Verhaltensweisen auf organische Ursachen zurückzuführen, wogegen im Mittelalter Geisteskrankheiten dem Einfluss von Teufeln, bösen Geistern und Hexereien zugeschrieben wurden. In der Regel wurden Geisteskranke als unheilbar betrachtet und ihr Leben als unwert bezeichnet. Zudem wurden schizophrene Psychosen bis zur Wende des 20. Jahrhunderts keiner einheitlichen Krankheitsgruppe zugeordnet.^[2]

Erst 1898 prägte der Münchner Nervenarzt Emil Kraepelin den Begriff „Dementia praecox“ (frühauftretendes Irresein) und fasste darunter, die zuvor mit verschiedenen Namen gekennzeichneten und getrennt behandelten Erscheinungsbilder zusammen. Er prägte zudem die noch heute geltende Zweiteilung, indem er die Dementia praecox (heute die Gruppe der Schizophrenien) dem manisch-depressiven Irresein (heute affektive Psychosen) gegenüberstellte.

Jedoch wurde das Konzept Kraepelins von Eugen Bleuler durch das der Schizophrenie ersetzt. 1911 veröffentlichte Bleuler sein bekanntes Werk „Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien“ und führte somit den Begriff der „Schizophrenie“ ein.^[3]

Bleuler verdeutlichte, dass die Schizophrenie durch eine Spaltung des psychischen Erlebens gekennzeichnet wird. Die elementarsten Störungen dieser Krankheit „scheinen in einer mangelhaften Einheit, in einer Zersplitterung und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit zu liegen.“^[4] Bleuler beschrieb also eine Spaltung des Denkens, Fühlens und des Wollens und nicht, wie irrtümlich oft angenommen, eine Spaltung des Menschen in mehrere nebeneinander existierende Persönlichkeiten.

So wie Kraepelin Psychosen in die Gruppen „Dementia praecox“ und „manisch-depressives Irresein“ eingeteilt hatte, unternahm Karl Bonhoeffer später eine andere entscheidende Zweiteilung dieser psychiatrischen Krankheiten. Er unterschied zwischen körperlich begründbaren Psychosen (exogen verursachte) und solchen ohne fassbare körperliche Ursache, welche wir noch heute endogene Psychosen nennen.^[5]

In diesem Zusammenhang ist auch der Psychiater Kurt Schneider zu nennen. Schneider forschte im Bereich der Psychopathologie und wagte einen Versuch, die Symptome der Schizophrenie darzustellen, indem er zwischen Symptomen des 1. und 2. Ranges unterschied.

Betrachtet man also die geschichtliche Entwicklung des Krankheitsbildes und den Versuch der Kategorisierung von Psychosen, so scheint es wiederholt eine Tendenz gegeben zu haben, eine Zweiteilung und somit eine „Spaltung“ des Erscheinungsbildes von Psychosen vorzunehmen. Bemerkenswert hierbei ist, dass Psychosen in sich bereits das Phänomen der Spaltung, nämlich der Bewusstseinsspaltung (Bleuler) beinhalten.

3. Diagnostik und Klassifikation

3.1 Begriffsabgrenzung

Befasst man sich mit dem Thema „Psychose“ so ergibt sich beim Sichten der Literatur sowie beim Recherchieren eine Fülle von Informationen bezüglich der Einteilungen, Unterteilungen und Erscheinungsformen, so dass es einer gründlichen Sortierung bedarf, die ich im Folgenden versuche darzustellen. Ich beziehe mich weitestgehend auf die Darstellungen der Klassifikation nach Ruppert (2004) und Bäuml (2008), da diese mir sehr übersichtlich erscheinen.

Zunächst einmal muss klar gestellt werden, dass der Begriff „Psychose“ ein Überbegriff ist, der die organischen sowie die affektiven Psychosen umfasst und eine synonyme Verwendung mit „Schizophrenie“ irrtümlich ist. Die Psychiatrie spricht von einem „schizophrenen Formenkreis“, unter den dann die Krankheitsbilder wie Schizophrenie, schizoaffektive Störung oder endogene Depression fallen.

Differenzialdiagnostisch werden von den Formen der Schizophrenie unterschieden: schizophrenieähnliche Bilder bei Epilepsie, aufgrund von Drogenkonsum oder -entzug, eindeutiger Gehirnerkrankung oder Vergiftung. Mit dem Begriffspaar „exogen“ und „endogen“ wird unterschieden zwischen den Formen der Störung, die auf körperliche Ursachen und äußere Einflüsse (exogen) zurückzuführen sind, und solchen, bei denen dies nicht der Fall ist, sie ohne fassbare körperliche Ursache entstehen (endogen).^[6]

3.2 Klassifikation im ICD und DSM

Es gibt weltweit zwei Manuale, in denen Symptome klassifiziert werden und zur psychiatrischen Diagnostik herangezogen werden. Das eine ist die Internationale Klassifikation psychischer Erkrankungen (ICD), die im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation von Experten erarbeitet wurde. Dieses Buch liegt derzeit in seiner zehnten Fassung vor (ICD 10) und wurde ins Deutsche übertragen. Das andere, wesentlich umfangreichere Werk ist das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM). Es wird von der American Psychiatric Association erstellt und liegt mittlerweile in einer vierten Version (DSM IV) vor und wurde ebenso ins Deutsche übersetzt.

3.2.1 Schizophrenie

Im ICD 10 werden im Wesentlichen unterschieden:

- Formen der Schizophrenie (paranoid, hebephren, kataton, simplex)
- Wahnhafte Störung (anhaltend, akut, vorübergehend)
- Schizoaffektive Störung (manisch, depressiv, gemischt)

Folgende Leitmerkmale der Schizophrenie werden angeführt:

1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbrei-tung;
2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnvernehmungen;
3. kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Teil des Körpers kommen;
4. anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer (bizarrer) Wahn, wie der, eine religiöse oder politische Person zu sein, übermenschliche Kräfte und Fähigkeiten zu besitzen (z.B. das Wetter kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Außerirdischen zu sein);
5. anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, täglich oder Wochen oder Monate auftretend;
6. Gedankenabreißungen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt;
7. katatone Symptome wie Erregungen, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor;
8. „negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte, zumeist mit sozialem Rückzug und verminderter sozialer Leistungsfähigkeit. Die Symptome dürfen nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht sein;
9. eine eindeutige und durchgängige Veränderung bestimmter umfassender Aspekte des Verhaltens der betreffenden Person, die sich in Ziellosigkeit, Trägheit, einer in sich selbst verlorenen Haltung und sozialem Rückzug manifestiert.

Für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens ein eindeutiges Symptom der Gruppen 1-4 oder es sind mindestens zwei Symptome der Gruppen 5-8 erforderlich. Die Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder über einen längeren Zeitraum vorhanden sein. Das Kriterium der Gruppe 9 bezieht sich auf die Diagnose Schizophrenia simplex, als Zeitkriterium wird hier eine Dauer von mindestens einem Jahr gefordert.^[7]

Bei der paranoiden Schizophrenie werden folgende wahnhafte und halluzinatorischen Symptome als Kriterium für die Diagnosestellung herangezogen:

1. Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Abstammungswahn, Sendungswahn, Eifersuchtswahn oder coenästhetischer Wahn;
2. Stimmen, die den Betroffenen bedrohen oder ihm Befehle geben, Pfeifen, Brummen oder Lachen;
3. Geruchs- und Geschmackshalluzinationen, sexuelle oder andere Körperhalluzina-tionen.

Bei der hebephrenen Schizophrenie stehen affektive Veränderungen im Vordergrund, oft begleitet von Kichern oder selbstversunkenem Lächeln, Grimassieren, Manierismen, Faxen, hypochondrischen Klagen und immer wiederholten Äußerungen. Das Denken ist ungeordnet, die Sprache weitschweifig und zerfahren mit Vorliebe für Religion, Philosophie und abstrakte Themen. Der Kranke neigt dazu, sich zu isolieren. Er verliert seine früheren Zielsetzungen und wird ziel- und planlos. Der Beginn der Erkrankung liegt zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr.

Bei der katatonen Form der Schizophrenie sind das diagnostische Kriterium motorische Phänomene, die zwischen extremer Erregung und Verminderung der Reaktionen und Aktivitäten (Stupor) oder Befehlsautomatismus und Befehlsverweigerung (Negativismus, Rigidität) hin und her schwanken können. Bizarre Zwangshaltungen und Zwangsstellungen können lange Zeit beibehalten werden. Katatone Symptome alleine können die Schizophreniediagnose allerdings nicht rechtfertigen.

3.2.2 Wahnhafte Störungen

Eine wahnhafte Störung soll gemäß ICD 10 dann diagnostiziert werden, wenn nur einzelne Wahnideen ausgeprägt vorhanden sind (Verfolgungswahn, hypochondrischer Wahn, Größenwahn, Querulantenwahn, Eifersuchtswahn, Wahn, dass der Körper deformiert sei oder man schlecht rieche, etc.), nicht jedoch akustische Halluzinationen (Stimmen hören) vorliegen und auch der Gefühlsausdruck, die Sprache und das Verhalten ansonsten normal erscheinen, solange sie sich nicht direkt auf das Wahnsystem beziehen. Die Wahnstörung kann manchmal lebenslang bestehen, sie kann aber auch nur vorübergehend vorhanden und mit akuten Belastungen verbunden sein (z.B. Schwangerschaftspsychose).

Das DSM IV stellt an dieser Stelle die unterschiedlichsten Wahnformen wesentlich ausführlicher dar:

- Typus mit Liebeswahn: Dieser Subtypus gilt, wenn das zentrale Wahnthema darin besteht, dass eine andere Person den Betroffenen liebt. Der Wahn bezieht sich meist eher auf eine idealisierte romantische Liebe und seelische Verbundenheit als auf sexuelle Anziehung. Bemühungen, mit dem Wahnobjekt in Kontakt zu kommen (durch Telefonanrufe, Briefe, Geschenke, Besuche oder gar durch Überwachung und Nachschleichen), sind häufig, obwohl die Person gelegentlich ihren Wahn geheim hält.
- Typus mit Größenwahn: Dieser Subtypus gilt, wenn das zentrale Wahnthema in der Überzeugung besteht, über ein großes (aber unerkanntes) Talent oder eine Einsicht zu verfügen oder eine bedeutsame Entdeckung gemacht zu haben. Weniger häufig haben Betroffene den Wahn, zu einer prominenten Person in einer besonderen Beziehung zu stehen (z. B. Ratgeber des Präsidenten zu sein) oder selbst eine prominente Person zu sein (in diesem Fall würde die reale Person als Schwindler angesehen). Größenwahn kann einen religiösen Inhalt haben (z. B. die Person glaubt, dass sie eine besondere Botschaft einer Gottheit erhalten hat).
- Typus mit Eifersuchtswahn: Dieser Subtypus gilt, wenn das zentrale Wahnthema einer Person darin besteht, dass ihr (Ehe-)Partner untreu ist. Dieser Glaube entwickelt sich ohne ausreichenden Grund und basiert auf falschen Schlussfolgerungen sowie kleinsten „Beweisen“, die gesammelt werden.
- Typus mit Verfolgungswahn: Dieser Subtypus gilt, wenn sich das zentrale Wahnthema einer Person auf die Überzeugung bezieht, man habe sich gegen sie verschworen, sie werde betrogen, ausspioniert, verfolgt, vergiftet oder unter Drogen gesetzt, bösartig verleumdet, belästigt oder am Erreichen langfristiger Ziele gehindert. Ein geringfügiger Affront kann übersteigert und zum Mittelpunkt eines Wahnsystems gemacht werden. Der Mittelpunkt des Wahns ist oft eine Ungerechtigkeit, die durch gerichtliche Maßnahmen behoben werden muss („querulatorische paranoia“), und die betroffene Person kann sich in wiederholte Versuche verstricken, durch die Einschaltung von Gerichten und anderen Regierungsstellen Wiedergutmachung zu erhalten. Personen mit Verfolgungswahn sind oft nachtragend und wütend und können Gewalt gegen diejenigen anwenden, von denen sie sich geschädigt fühlen.
- Typus mit körperbezogenem Wahn: Dieser Subtypus gilt, wenn das zentrale Wahnthema sich auf körperliche Funktionen und Empfindungen bezieht. Körperbezogener Wahn kommt in verschiedenen Erscheinungsformen vor. Am häufigsten sind die Personen überzeugt, dass sie aus der Haut, dem Mund, dem Rektum oder der Vagina einen üblen Geruch ausströmen, dass auf oder in der Haut ein Insektenbefall ist, dass es innerlich einen Parasiten gibt, dass bestimmte Körperteile mit Sicherheit (trotz aller Gegenbeweise) verunstaltet oder hässlich sind oder Teile des Körpers (Z.B. der Dickdarm) nicht arbeiten.

Die aufgelisteten Wahnformen können auch gemischt vorkommen (z.B. Größenwahn und körperbezogener Wahn).^[8]

3.2.3 Schizoaffektive Störung

Die Diagnose „schizoaffektive Störung“ soll laut ICD 10 vergeben werden, wenn bei einem Menschen sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in derselben Krankheitsphase auftreten Unter einer affektiven Störung versteht man wiederum Veränderungen der Stimmung oder der Affektivität, meist zur Depression hin, mit oder ohne begleitende Angst, oder zur gehobenen Stimmung.

Die Leitsymptome einer Depression sind dabei:

1. verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
2. vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
3. Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit
4. negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzungen und Suizidhandlungen
6. Schlafstörungen
7. verminderter Appetit

3.2.4 Schizophrenia simplex

Die Schizophrenie-Diagnose „Schizophrenia simplex“ kann in der Psychiatrie auch vergeben werden, wenn weder Wahnvorstellungen noch Halluzinationen auftreten: Ein seltenes Zustandsbild mit schleichender Progredienz von merkwürdigem Verhalten, der Unmöglichkeit, soziale Anforderungen zu erfüllen, und mit Verschlechterung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. Wahnvorstellungen und Halluzinationen treten nicht in Erscheinung. Die Störung ist weniger offensichtlich psychotisch als die hebephrene, paranoide und katatone Unterform der Schizophrenie.

3.2.5 Manie

Als Leitsymptome der Manie werden beschrieben: Die Stimmung ist situationsinadäquat gehoben und kann zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung schwanken. Die gehobene Stimmung ist mit vermehrtem Antrieb verbunden und führt zu Überaktivität, Rededrang und vermindertem Schlafbedürfnis. Übliche soziale Hemmungen gehen verloren, die Aufmerksamkeit kann nicht mehr aufrechterhalten werden, stattdessen kommt es oft zu starker Ablenkbarkeit. Die Selbsteinschätzung ist überhöht, Größenideen oder maßloser Optimismus werden frei geäußert.

Wahrnehmungsstörungen, wie etwa die Einschätzung von Farben als besonders lebhaft und meist schön, können vorkommen, ferner eine Beschäftigung mit feinen Einzelheiten von Oberflächenstrukturen oder Geweben und eine subjektive Hyperakusis (Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen). Die betreffende Person kann überspannte und undurchführbare Projekte beginnen, leichtsinnig Geld ausgeben oder bei völlig unpassender Gelegenheit aggressiv, verliebt oder scherzhaft werden. In einigen manischen Episoden ist die Stimmung eher gereizt und misstrauisch als gehoben.

3.2.6 Schizophrenes Residuum

Klingt eine akute Psychose nicht vollständig ab, können beschwerden wie Stimmenhören oder Sichverfolgtfühlen in abgemilderter Form weiter bestehen. Zudem sind Minussymptome auffallend häufig zu beobachten:

- Die Patienten wirken insgesamt verlangsamt
- Sie können ihre Gefühle nicht mehr so intensiv wahrnehmen und ausdrücken
- Ihnen fehlt häufig der Antrieb für die Alltagsdinge des Lebens.

Dieses Stadium der Krankheit wird häufig von Angehörigen beklagt, da der Eindruck entsteht, die Patienten müssen doch „nur wollen.“^[9]

4. Epidemiologie und Verlauf von Psychosen

Weltweit erkranken etwa 1 Prozent aller Menschen im Laufe ihres Lebens an einer Psychose, damit tritt die Krankheit ähnlich häufig wie die der Zuckerkrankheit auf. Ein Unterschied zwischen verschiedenen Völkern besteht nicht. Zwei Prozent der Menschen mit Migrationshintergrund (Patient selbst oder seine unmittelbaren Vorfahren sind eingewandert) erkranken an einer Psychose.

Etwa 10-20 Prozent der Patienten erleiden nur einmal in ihrem Leben eine psychotische Erkrankung, d.h. nach Abklingen der Krankheitssymptome tritt keine akute Psychose mehr auf. Bei etwa der Hälfte der Erkrankten können immer wieder neue Krankheitsschübe vorkommen, die aber jedes Mal wieder abklingen.

Beim verbleibenden Drittel kommt zur Rückfallgefahr noch etwas anderes hinzu. Bei diesen Patienten kann es erhebliche Schwierigkeiten bereiten, sich wieder vollständig von der Krankheit zu erholen. Was letztlich verantwortlich sein könnte für deren Energiemangel, der die Verrichtungen des täglichen Lebens erschwert. Vermutlich ist dies auf eine Verkettung von zahlreichen ungünstigen Faktoren zurückzuführen.

Aber auch bei jahrelang sehr schwer verlaufenden Psychosen kann es plötzlich zu einem „positiven Knick“ mit deutlicher Besserung der Symptomatik und des persönlichen Wohlbefindens kommen. Selbst nach zahlreichen Wiedererkrankungen und vielen stationären Aufenthalten besteht immer noch Aussicht auf eine erhebliche Besserung.

Generell können Psychosen in jedem Lebensalter auftreten. Ein Großteil der Patienten erkrankt jedoch im 3. Lebensjahrzehnt. Bei Männern liegt der Erkrankungsgipfel zwischen dem 18. und 23., bei Frauen zwischen dem 23. und 28. Lebensjahr. Dass Frauen im Durchschnitt erst fünf Jahre später ihre höchste Erkrankungsrate erreichen, hängt vermutlich mit dem Östrogenspiegel zusammen.

Das Geschlechterverhältnis ist ausgeglichen: es erkranken genauso viel Männer wie Frauen. Da die höchste Erkrankungshäufigkeit zwischen dem Ende der Jugendphase und dem Beginn des Erwachsenwerdens liegt, findet sich häufig ein zeitlicher Zusammenhang mit Aufnahme des Studiums, Antritt einer neuen Stelle, Auszug aus dem Elternhaus oder Beendigung einer Partnerschaft. In aller Regel handelt es sich hierbei jedoch um ein mehr oder weniger zufälliges Zusammentreffen allgemeiner Stressfaktoren, die in ihrer Gesamtheit zu einer akuten Überforderung des seelischen Leistungsvermögen geführt haben. Das heißt, es gibt nach heutigem Wissen keine typischen Lebensereignisse, die regelhaft eine Psychose in Gang setzen würden.^[10]

5. Symptomatik

Die psychiatrischen Manuale ICD 10 und DSM IV zeigen die Vielfalt und Fülle der Symptome von psychotischen Störungen auf. Das Wissen um die Einteilung und Benennung der psychotischen Erscheinungsbilder ist wichtig, doch ist es eher deskriptiv und theoretisch, als das es ein eindrückliches Bild von Verhaltensweisen psychotischer Menschen hinterlässt, die zum Verständnis des Krankheitsbildes beitragen. Die Informationen die wir durch ICD10 und DSM IV erhalten, reichen meines Erachtens alleine nicht aus, um das Krankheitsbild von Psychosen im Kern zu verstehen. Deshalb möchte ich im folgenden noch einmal eingehender die Symptomatik aus einer andern Sicht beleuchten, und Besonderheiten im Kontakt mit psychotischen Patienten aufzeigen, die mit den Symptomen einhergehen können. Denn die Erkrankung bietet ein sehr schillerndes und vielfältiges Erscheinungsbild.

5.1 Über den Umgang mit den Symptomen psychotischer Patienten in der Beziehungsarbeit

5.1.1 Plus- und Minussymptomatik

Die Plussymptomatik beinhaltet die Symptome, die nach außen gerichtet sind und für Außenstehende meist sichtbar sind (Halluzinationen, Stimmenhören, Zerfahrenheit, Erregtheit etc.) Die Minussymptomatik dagegen drückt, wie das Wort Minus schon sagt, einen Mangel aus. Die Patienten klagen über zahlreiche Einschränkungen und den Verlust von Fähigkeiten, was sich sehr negativ auf das Selbstwertgefühl auswirken kann. Anstelle von Minussymptomatik wird auch manchmal der Begriff „Negativsymptomatik“ verwendet. Darunter fällt vor allem eine Verarmung des Gefühlslebens. Viele Betroffene fühlen sich dann leer, ausgebrannt und können keine Freude mehr empfinden. Häufig besteht eine schwere depressive Verstimmung mit Niedergeschlagenheit, Mut- und Hoffnungslosigkeit und verstärktem Grübeln. Es kann sich das Gefühl der eigenen Wertlosigkeit mit Selbstunsicherheit und einer pessimistischen Zukunft breit machen. Sehr häufig besteht eine allgemeine Antriebslosigkeit mit Energielosigkeit, fehlender Spontaneität, Rückzugsverhalten und einer sich daraus resultierenden Kontaktverarmung.^[11]

Insbesondere die Minussymptomatik führt häufig zu Konflikten mit den Angehörigen. Denn nach der Akutphase fühlen sich die Angehörigen erleichtert, da die durch Misstrauen und Verfolgungsängste geschürten Schwierigkeiten im Umgang mit den Betroffenen in den Hintergrund treten. So lange diese antriebslose Phase, infolge einer Akutphase, nur einige Wochen dauert, reagieren die meisten Angehörigen mit Verständnis und Geduld. Zieht sich diese „Erholungsphase“ aber über mehrere Monate, kommt es fast regelmäßig zu Kritik und Vorwürfen den Patienten gegenüber. Obwohl die meisten Angehörigen natürlich wissen, dass Aussprüche wie: „Reiß dich doch zusammen!“ oder „Wo ein Wille, da ein Weg!“ die Situation eigentlich nur verschlechtern, kommt es in dieser Hinsicht immer wieder zu gut gemeinten, aber meist fruchtlosen Bemerkungen, die zu erheblichen Spannungen in den Familien führen.

Auch unter Professionellen kommt es immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten darüber, ob ein Patient „nicht kann“ oder nur „nicht will.“ Im englischsprachigen Bereich wird dieser Konflikt mit dem Gegensatzpaar „mad“ oder „bad“ beschrieben.^[12]

Manchmal ist es tatsächlich sehr schwierig, zweifelsfrei abzuschätzen, inwiefern sich ein Patient sich der Krankheit nicht doch bedient, um unangenehmen Pflichten aus dem Wege gehen zu können. Aber im Zweifelsfall ist es hilfreicher, von einem „Nichtkönnen“ auszugehen als durch ein Drängen und Zwingen eine Kränkung zu erzeugen.

In manchen Fällen können Plus- und Minussymptome gleichzeitig bestehen. So können Betroffene beispielsweise unter Verfolgungswahn und Stimmenhören leiden und gleichzeitig von einer Antriebslosigkeit, Energieverlust und Lustlosigkeit geplagt sein. Dies kommt vor allem dann vor, wenn die Psychose bereits eine längere Zeit besteht und sich trotz Behandlung und Betreuung keine wesentliche Besserung eingestellt hat. Dennoch lässt sich zu unterschiedlichen Erkrankungszeitpunkten das mehr oder weniger stärkere Überwiegen von jeweils der Plus- oder Minussymptomatik feststellen.^[13]

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^[1] Vgl. Bäuml 2008, S. 2

^[2] Vgl. Bock 1997, S. 21

^[3] Vgl. Täschner 1982, S. 7

^[4] Bleuler 1983, S. 407

^[5] Vgl. Täschner 1982, S. 7

^[6] Vgl. Ruppert 2004, S. 31

^[7] Vgl. ebd., S. 25 f.

^[8] Vgl. ebd., S. 27 ff.

^[9] Vgl. Bäuml 2008, S. 21

^[10] Vgl. Bäuml 2008, S. 9

^[11] Vgl. Bäuml 2008, S. 16

^[12] Vgl. ebd., S. 18

^[13] Vgl. ebd., S. 18