Einordnung gezielter körperlicher Aktivität in den Therapieprozess des Typ-2 Diabetes

Inhaltsverzeichnis:

1 Einleitung

2 Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2
2.1 Allgemeine Therapeutische Grundsätze
2.2 Bedeutung gezielter körperlicher Aktivität
2.3 Krafttraining in der Therapie
2.4 Zusammenfassung

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Der Patient in seiner Mehrdimensionalen sowie in verschiedenen Kontextbezügen (Quelle: Nellessen, Froböse, 2003)

Abb. 2: Essenzielle Bestandteile einer umfassenden Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 (Quelle: Harrisons Innere Medizin, 2005)

Abb. 3: Kriterien der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes (Quelle: Steinbeck, 2005)

Abb. 4: Abhängigkeit der Kraft der Unterarmbeuger vom Grundumsatz (Frauen und Männer) (Quelle: Hettinger, 1993)

Abb. 5: Siebenstufige Belastungsskala (Quelle: Buskies/ Boeckh-Behrens, 1996)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Belastungsnormativa in der Therapie. (Quelle: Froböse et al. 2003)

1 Einleitung

„To do nothing is no longer an option“ (Kofi Annan, 2006) anlässlich der UN- Resolution zum Diabetes.

…..Angesichts der Prävalenz von Diabetes sind effektiv anwendbare Präventionsprogramme notwendig, um bezahlbar Folgeerkrankungen vorzubeugen Das Potential konservativer Therapie durch Lifestyleänderungen ist groß (S. Bischoff, 2011).

Seit mehreren Jahren fällt immer häufiger der Begriff „Zivilisationserkrankungen“, welche die Menschen mit einer hohen Mortalität behaften. Wie erklärt sich jedoch ein für die Menschen eher positiv terminierter Begriff wie „Zivilisation“ in der Verbindung mit einem eher negativen Wort wie „Erkrankung“? Zivilisationserkrankungen sind Krankheiten, die durch Zivilisation verbundene Lebensweise hervorgerufen werden (Christoph, 1999; Wermke, 2000). Die Gene können nicht der Grund dafür sein, denn Sie haben sich innerhalb der letzten 1000 Jahre nicht verändert (Martin, 2010). Das Erschließen von Lebensräumen, die Vereinfachung von alltäglichen Abläufen und die Schaffung von Sicherheit ist jedoch gleichzeitig verbunden mit steigender Immobilität durch sitzende Tätigkeit, Übergewicht und die eigene Bequemlichkeit. Ein Indikator ist die Fernsehdauer, je höher diese ist, umso höher ist die kardiovaskuläre Mortalität. Die Hazard Ratio für 1 Stunde täglichen Fernsehkonsum beträgt 1,18, bei 4 Stunden betrug sie 1,46 (Dunstan, 2010). Die NHANES-Studie untersuchte 5555 erwachsene Männer und Frauen, wovon 68,0% der Probanden insgesamt übergewichtig waren. Der Anteil adipöser Personen betrug 33,8% (Flegal, 2010). In Deutschland sind fast zwei Drittel der erwachsenen Bevölkerung, etwa jeder dritte Jugendliche und jedes fünfte Kind übergewichtig. Dies bedeutet eine Verdreifachung innerhalb der letzten 10 - 15 Jahre (Künast, 2004; Hutsteiner, 2004). Ein adipöser Patient verursacht 40% mehr ambulante Kosten und ca. 70% mehr stationäre Kosten (Wirth, 2006). Fehlende körperliche Aktivität verursacht mehr als 2 Mio. Todesfälle im Jahr (WHO, 2006). Das sind bis zu 33 Prozent frühzeitiger Todesfälle, die sich durch körperliche Inaktivität sowie durch Über- bzw. Fehlernährung bedingen, was als Hauptursachen von Zivilisationserkrankungen gelten (Bachel, 2003). Die Inzidenz und Prävalenz von Zivilisationserkrankungen steigt in den meisten Industrieländern drastisch an. Dies betrifft insbesondere Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2 (im folgenden Typ 2 Diabetes benannt). Spätkomplikationen sind eine über das 2fache gesteigerte Mortalität bei Herzinfarkt und Apoplex (Limberg, 2003; Wirth, 2003). Dieses Risiko betrifft nicht nur die Industriestaaten sonder auch die Schwellenländer und alle Rassen (Erbguth, 2011; Yatsuya, 2010). Adipositas, Hypertonie, Hypercholesterinamie und eine gestörte Glukosetoleranz im Kindesalter zeigen das spätere Diabetesrisiko und haben eine prädiktive Bedeutung für vorzeitige Todesfälle. Die Mortalitätsrate von Kinder im höchsten Quartil der Glukosetoleranz ist um 73% höher, als derer im niedrigsten Quartil (Franks, 2011).

Die Prävalenzanalyse zeigte in den sechziger Jahren eine Diabeteshäufigkeit der deutschen Bevölkerung von 0,6 Prozent und meist im höheren Alter diagnostiziert. In den neunziger Jahren lag sie bei 2 - 3 Prozent. Neuste Zahlen gehen von 12% der 20-79-Jährigen aus und prognostiziert eine fast ausweglose Situation für unser Gesundheitssystem (Danne, 2011). Der Typ 2 Diabetes, auch als „Altersdiabetes“ bezeichnet, wurde mit einem deutlichen Anstieg der Betroffenen in einem Altersbereich von über 65 Jahren definiert (Michaelis, 1987). Laut neuesten Schätzungen stieg bis heute die Rate auf ca. 10 Prozent an, Tendenz stark steigend (Martin, 2003). In den letzten Jahren tritt der Typ 2 Diabetes jedoch in immer jüngeren Jahren auf. Eine Ursache dafür ist, dass 20% der Kinder und Jugendlichen bereits schon heute Übergewichtig sind (Wirth, 2005). Kinder und Jugendliche mit einem metabolischen Syndrom haben ein 2-3 fach höheres Risiko für einen späteren Typ 2 Diabetes (Magnussen, 2010). Dieses höhere Risiko ist jedoch an das Fortbestehen des Übergewichtes gebunden (Yeung, 2010). Das Ergebnis zeigt jedoch auch die präventive Chance einer Gewichtsreduktion. Welche epigenetischen Gefahren veränderte Umweltbedingung- en wie falsche Ernährung bei Diabetes beinhalten, zeigt ein Tierexperiment von Ng in Nature. Die ungesunde Ernährung des Vaters programmierte die Beta-Zellen des weiblichen Nachkommens so ungünstig um, dass eine verschlechterte Insulinsekretionsleistung entstand (Ng, 2010). Betrachtet man die Dimension dieser nicht notwendigen Erkrankung, so ist jeder Weg gerechtfertigt, um die Betroffenen zum Handeln zu animieren. Die verschlechterte Energiebilanz durch geringe körperliche Aktivität gilt als eine Hauptursache und beinhaltet gleichzeitig den Lösungsweg. Gezielte sportliche Interventionen werden derzeit vielschichtig erforscht und bestätigen eine gute Wirkung.

2 Behandlung des Typ-2-Diabetes

2.1 Allgemein therapeutische Empfehlungen

Die Therapie, welche sich als Prozess der Genesung des Patienten versteht, beinhaltet diesen auch als Mittelpunkt. Neben der Indikationsspezifik und den physischen Aspekten, müssen weiterhin psychische und psychosoziale Faktoren beachtet werden (s. Abb. 8). Der Präventionsund Rehabilitationsprozess richtet sich somit auf die Förderung des Gesamtorganismus an sich (Froböse/Nellessen, 2003).

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Abb. 1 Der Patient in seiner Mehrdimensionalen sowie in verschiedenen Kontextbezügen (Quelle: Nellessen/ Froböse, 2003)

Grundlegend gilt bei der Therapie des Typ-2-Diabetes die Vermeidung akuter Komplikationen wie die hypo- und hyperglykämische Stoffwechselentgleisung. Die allgemeine Therapieempfehlung (s. Abb. 6) und die damit verbundene Prävention koronarer Herzerkrankungen beinhaltet eine normorientierte Einstellung des Stoffwechsels, um im besonderen Maße das Risiko diabetesbedingter Langzeitkomplikationen zu senken. Regelmäßige standardisierte medizinische Untersuchungen, wie die durch Krankenkassen initiierten Disease Management Programme (DMP), dienen der Vorbeugung und dem rechtzeitigen Erkennen weiterer Erkrankungen, wie Fußulzera und Retinopathien. Laut einer Studie in Cambridge an 4936 hausärztlich betreuten Personen zeigten selbst einfachste Früherkennungscreenings, z.B. oraler Glukosetoleranztest, bei Risikogruppen eine Verringerung der Mortalität von 21% im Vergleich zu Personen ohne Screening (Simmons, 2010). Die Ätiologie (s. 2.3) bestimmt die von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfohlene Basisbehandlung und beinhaltet Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung und Bewegung (Sam/Kann/Ivan, 2006). Die Patientenschulung als zentraler Teil, dient der Aufklärung im Umgang mit Medikamenten, dem Informationsgewinn über die Erkrankung, den Langzeitfolgen und den Umgang mit Komplikationen. Ebenso beinhaltet sie Anleitungen zur Verhaltensänderung hinsichtlich Ernährung und körperlicher Aktivität, der Reduktion kardiovaskulärer Risiken, der Blutdrucksenkung, dem Erhalt der Muskulatur und der Körperfettsenkung sowie der Verbesserung der Insulinempfindlichkeit (Berg, 1999; Schaefer, 1999; Austenat, 2005; Steinbeck, 2005; Schwarz, 2006) (s. Abb. 9). Die Angst vor Hypoglykämie ist für viele nicht ausreichend aufgeklärte Typ-2- Diabetiker ein Grund keinen regelmäßigen Sport zu treiben oder sich so gravierend im Alltag einzuschränken, dass man nur noch zu Hause bleibt. Es ist auch keine Seltenheit, dass diese Patienten gezielt zu viele Kohlenhydrate zu sich nehmen, und lieber eine Hyperglykämie zu provozieren, als eine Hypoglykämie zu erleiden (Kulzer, 1997).

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Abb. 2 Essenzielle Bestandteile einer umfassenden Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. (Quelle: Harrisons Innere Medizin, 2005)

Das therapeutische Ziel ist ein HbA1c deutlich unter 7,0 % (Haber, 2005). Optimal wäre jedoch eine Orientierung am Normalwert sprich unter 6,4 % (Richter/Zick, 2005; ADA, 2011, DDG, 2011).

In den grundlegenden Fragen der zu wählenden Therapieansätze sind sich alle Autoren einig. Die Basistherapie muss eine Verhaltensänderung hin zu einem gesunden Lebensstil wie ausreichende Bewegung und Gewichtskontrolle führen und somit auch zur Optimierung der Blutglukosewerte (Baker, 2011; Spraul, 2011). Das Potential konservativer Therapieansätze mit der Primären Bedeutung von Ernährung und Bewegung ist laut einer Metaanalyse groß (Bischoff, 2011). Durch Ernährungsumstellung, diätische Lebensweise und körperliche Aktivität soll vor allem das Erreichen des idealen Körpergewichtes (BMI von 19-25 kg/m²) im Vordergrund stehen. Weiterhin soll sie beim nicht befriedigenden Absenken der Hyperglykämie durch zusätzliche medikamentöse Behandlung ergänzt werden (Steinbeck, 2005). Das hervorzuhebende Risiko von Patienten mit einer schweren Hyperglykamie erkennt die ADVANCE-Studie in einer stark erhöht kardiovaskuläre Ereignisrate und Mortalität (Zoungas, 2010). Grundlegend ist die Behandlung des Typ 2 Diabetes ein multifaktorieller Prozess, bei dem Medikament und körperliche Aktivität in keiner Konkurrenz stehen (Berg, 1999). Jede Therapie soll sich an den individuellen Gegebenheiten und Therapiezielen des Patienten orientieren. Die Kriterien der Stoffwechseleinstellung kennzeichnet Abbildung 10.

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Abb.3 Kriterien der Stoffwechseleinstellung bei Typ-2-Diabetes (Quelle: Steinbeck, 2005)

Das Ziel der Stoffwechseleinstellung eines Typ 2-Diabetikers ist die Orientierung an den Normwerten eines gesunden Menschen. Ein wichtiger Wert zur Beurteilung der Stoffwechsellage ist dabei das Hämoglobin A1c (HbA1c). Laut Empfehlung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft sollte der Referenzbereich und Zielwert des HbA1c für Typ 1- und Typ 2-Diabetiker <6,5% sein (Stier, 2007). Zum Screening eines Diabetes mellitus oder weiterhin eines metabolischen Syndroms ist alleinig dieser Wert diskutiert. Die Begründung laut Sacks (2002) und Kuzuya (2002) ist in der Überlappung der HbA1c-Bereiche bei Gesunden und „Borderline“ Patienten zu sehen. Ähnliche Resultate wurden durch die IRAS-Studien (Lorenzo, 2010) und die Auswertung der NHANES-Daten (Mann, 2010) erfasst. Das Fazit für die Diagnostik eines Prädiabetes sind weiterführende Glukosewerte. Finnische Forscher einer 10-jährigen prospektiven Kohortenstudie in OULU (593 Teilnehmern) werteten die diagnostische Güte des HbA1c im Vergleich zu IFG und IGT auf, die beiden anderen Werte unterlagen größeren intra-individuellen Schwankungen, wobei der HbA1c den mittleren Blutzuckerwert der letzten 2-3 Monate nachwies (Cederberg, 2010). Dies bestätigte auch die Metanalyse von Zhang (2010), welche einen HbA1c zwischen 5,5 und 6,5% als Prädiktor für einen innerhalb der nächsten 5 Jahre auftretenden Diabetes identifizierten. Ebenso kennzeichnet das International Expert Comittee (IEC) den HbA1c als das überlegene Kriterium. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) folgt nicht ganz den Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) wonach die Nüchtern- und 2-Stunden-Glukose ihre ständige Gültigkeit behält. In einer Stellungnahme der DDG kann eine Diabetesdiagnose bei HbA1c < 5,7% mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei einem HbA1c > 6,4% steht die Diagnose mit Sicherheit und zwischen 5,7% und 6,4% sollten weiterhin die glukosebasierten Kriterien angewendet werden. Auch ethnische Unterschiede erfordern ergänzende Untersuchungen. Ziemer erkannte bei zwei amerikanischen Querschnittstudien (n=1.581) Unterschiede zwischen Weißen und Afroamerikanern. Die ethnischen Unterschiede verstärkten sich sogar bei schlechterer Glukosetoleranz, wobei Afroamerikaner höhere HbA1c zeigten. Eine vergleichbare Untersuchung von Jorgensen (2010) bestätigte grönländischen Inuit einen höheren HbA1c als Dänen.

Vielfältige Untersuchungen beschäftigen sich mit positiven Effekten einer Lifestyländerung und Markern dafür. So erkannten die Autoren der finnischen Diabetespräventionsstudie, dass im Rahmen einer Lebensstieländerung positive Effekte nicht auf den HbA1c, jedoch auf den postprandialen Glukosewert, welcher wahrscheinlich sensibler reagiert. Der HbA1c ist durch viele physiologische Faktoren wie die Lebensdauer der Erythrozyten und die Glykierung von Hämoglobin beeinflußt (Pajunen, 2011). Für den Patienten birgt jedoch die Messung des HbA1c eine Reihe von praktischen Vorteilen: eine Blutprobe ist ausreichend, kein nüchternes Erscheinen notwendig und Tageszeitunabhängig durchführbar (Rathmann, 2011). Die Relevanz einer aussagefähigen Bestimmung der Stoffwechsellage liegt in der Prävention von Komplikationen und Begleiterkrankungen. Deshalb sollte neben einer Familienanamnese eine Körpergewichtsanalyse, eine Glukosetoleranztestung und eine Blutdruckmessung durchgeführt werden. Bei den Nüchternblutwerten sollte der Blutzucker, das Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, LDL- Cholesterin und die Triglyzeride erfasst werden (Sam/Kann/Ivan, 2006). Zu den folgenschwersten Begleiterkrankungen gehört bei 70% der Diabetiker eine manifeste Adipositas die mit einer häufig auftretenden Hypertonie das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko erhöht (Schrader, 2004). Lipidstoffwechselstörungen sind eine weitere Begleiterkrankung die das kardiovaskuläre Risiko laut Hauner (2006) erhöhen, aber durch diätische Maßnahmen gut beeinflussbar sind. Treten zur Diabeteserkrankung mindestens zwei weitere Begleiterkrankungen oder Symptome wie ein zu großes Taillen-Hüft-Verhältnis auf, wird dies einheitlich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und von der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) als „metabolisches Syndrom“ bezeichnet. Dieses Syndrom wird als eigenständiger Risikofaktor und Indikator für Herz-Kreislauf- Erkrankungen diskutiert (Haas, 2005). Neben dem Taillen-Hüft-Verhältnis gilt der Body-Mass-Index (BMI) als gebräuchlicher Risikoindikator für ein metabolisches Syndrom und Typ-2 Diabetes dar (Hamann, 2011). Er stellt ein Verhältnis von Körpergewicht zu Körpergröße auf und korreliert zur Fläche des viszeralen Fettes (Scholz, 2006). Nachteilig zeichnet sich beim BMI die nicht vorhandene Differenzierung zwischen Muskelmasse und Körperfett am Gesamtkörpergewicht aus. Die Masse der Muskulatur beeinflusst jedoch maßgeblich unseren Grundumsatz und damit den täglichen Energieverbrauch. Hettinger (1993) beschreibt einen statistisch gesicherten linearen Zusammenhang zwischen Muskelmasse und Grundumsatz. Dieses Ergebnis erfordert eine weitere Differenzierung und Messung des absoluten Wertes vom Körperfett. Von vordergründigem Interesse sollte der abdominale Fettanteil sein, der beim androiden Adiposits bis zu 20% der Gesamtfettmasse beinhalten kann. Der abdominale Fettanteil erhöht das Risiko eines Myokardinfarktes um das 4,5fache und damit stärker als Diabetes, ein zu geringer HDL- Cholesterinspiegel oder eine Hypertonie (Halle, 2000; Blüher, 2006; Nething, 2006). Das Fettgewebe galt bis vor wenigen Jahren als eher passives Gewebe und wurde auch als dessen kontrovers diskutiert. Eine 5jährige Studie bestätigte das Gegenteil. Das viszerale Fettgewebe produziert eine Vielzahl bioaktiver Substanzen, die die Funktion anderer Organe beeinflusst. Die gestörte Produktion und Sekretion der im Fettgewebe produzierten Adipozytokine, assoziiert unabhängig von anderen Parametern mit den Erkrankungen des metabolischen Syndroms. Das Adipozytokin PAI-1 wurde in dieser Untersuchung als neuer Marker der Diabetesentstehung bestätigt (Fischer, 2006; Kanaya, 2006; Wirth, 2006; Klothing, 2010).

2.2 Bedeutung gezielter körperlicher Aktivität

Die individuell dosierte und kontrollierte körperliche Aktivität ist primäres Mittel des Therapieprozesses (Hollmann, 1999; Rost, 2002; Froböse, 2003; Kuhn, 2003; Austenat, 2005; Haber, 2005; Erbguth, 2011). Begründung findet sie darin, dass alle Erkrankungen des metabolischen Syndroms und des Typ-2-Diabetes gleichzeitig Risikofaktoren der Arteriosklerose sind. Da diese durch Training positiv beeinflusst werden, ist die gezielte körperliche Aktivität die beste und wirksamste Einzelmaßnahme der Primär- und Sekundärprävention.