Die Rechtsfragen der Telepathologie

Gliederung

A Einführung in die Welt der Telematik
I. Einführung
II. Gegenstandsbestimmung
1. Begriffsbestimmungen
2. Anwendungsgebiete

B Die Telepathologie
I. Entstehung
II. Allgemeiner Überblick
III. Begriffsbestimmung
IV. Der Telekonsiliar
V. Einsatzgebiete und Haftung
VI. Kommunikationsformen
1. zeitversetzte Kommunikation
2. zeitgleiche Kommunikation
VII. Qualitätssicherung und Qualitätsstandard
VIII. Test- und Lernprojekt aus der Praxis
1. Überblick, Gegenstand, Material und Methode des Projektes
2. was ist eine Schnellschnittdiagnose
3. was ist „HISTKOM“
4. Ergebnisse und Auswertung der Lern- bzw. Testphase
5. Endbetrachtung des Projektes aus der Praxis

C rechtliche Würdigung des telepathologischen Verfahrens
I. Einführung
II. Gliederung der Rechtsfragen
III. Die Stellung/Anforderungen an den/die behandelnden Arzt/Ärzte Die haftungs- und versicherungsrechtliche Situation
1. Behandlungsvertrag mit niedergelassenen Ärzten
2. Behandlungsvertrag mit dem Krankenhaus (Krankenhausvertrag)
IV. die Anforderungen an die der Telepathologie zugrunde liegenden Technik
V. Qualität und Qualitätssicherung der telepathologischen Diagnostik
VI. Abrechnung der telepathologischen Leistung
1. derzeitige Lage
2. mögliche Problemlösungsansätze
VII. Haftungssituation bei grenzüberschreitender Anwendung der Telepathologie
1. Inlandsfälle
2. grenzüberschreitende Fälle
D Zusammenfassung und Gesamtwürdigung der rechtlichen Belange der Telepathologie
Die Rechtsfragen der Telepathologie

A Einleitung in die Welt der Telematik

I. Einführung

Zur Frage was überhaupt unter Telepathologie und hinführend dazu zunächst einmal unter dem Obergebriff der Telemedizin verstanden wird, bedarf es vor der rechtlichen Würdigung einer Gegenstandsbestimmung. Da jedoch die praktischen Ausgestaltungsformen so zahlreich sind, ist eine bloße Gegenstandbestimmung noch keine ausreichende Basis für eine rechtliche Untersuchung. Vielmehr ist erforderlich, dass die Frage beantwortet wird, warum man die Telemedizin einsetzen sollte und was gegen ihren Einsatz spricht, welche Chancen und Risiken also mit der Telemedizin bzw. speziell der Telepathologie verbunden sind. Aus diesen Risiken und Gefährdungspotentialen lassen sich rechtliche und technische Problemstellungen ableiten, welche anschließend zu speziellen Untersuchungsgegenständen und –fragen zu konkretisieren sind. Im Streben nach kostengünstigen und sauberen Systemen der Patientendatenverarbeitung und –verwaltung gerät die Telemedizin immer mehr in den Vordergrund.

II. Gegenstandsbestimmung

1. Begriffsbestimmungen

Telemedizin bedeutet wörtlich Fernmedizin^[1]. Das Wesen der Telemedizin verkörpert eine schnelle und unkomplizierte Übermittlung von Patientendaten über große Entfernungen sowie eine wesentliche Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung. Die Telemedizin wird definiert als der Gebrauch von Informations- und Telekommunikationstechnologien, um Gesundheitsdienstleistungen zu erbringen oder zu unterstützen, wenn die Teilnehmer räumlich getrennt sind^[2]. In diesem Zusammenhang sind die Vorteile der telemedizinischen Technologien

- in der Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen,
- Wiederholungseingriffen sowie unnötiger Patientenwege,
- in der Anhebung der Qualität der medizinischen Versorgung,
- in der Verbesserung der interdisziplinären Kooperation und Expertenkonsultation,
- der Effizienzsteigerung in der Verzahnung von ambulanter und stationärer Betreuung sowie
- in der Senkung bzw. Dämpfung von Kosten zu sehen.

Eine detailliertere Gegenüberstellung der Vor- bzw. Nachteile in dem weiten Bereich der Telematik ist unter Hinzuziehung der rechtlichen Probleme für die Telepathologie an anderer Stelle fortzusetzen.

2. Anwendungsgebiete

Weder in der Bundesrepublik noch im internationalen Bereich erfolgt derzeit ein flächendeckender und alltäglicher Einsatz der Telemedizin. Es beläuft sich nunmehr die Anwendung in der Erprobung von Versuchsprojekten, was jedoch nicht darüber hinwegtäuschen darf, dass längerfristig ein konkreter und alltäglicher Einsatz der Telemedizin angestrebt wird und auch zu erwarten ist. Trotz der Tatsache eine Zukunftsvision zu sein, zeichnen sich zahlreiche Teilbereiche ab. Dabei erstreckt sich der Anwendungs- bzw. Erprobungsbereich der Systeme der Telemedizin in die Hauptgebiete

- der medizinischen Kommunikation (beispielsweise: Teleoperationen und –konsultationen, Befundübertragung) à Telepathologie
- dem Outsourcing von Patientendaten sowie
- der Gesundheitsnetze, insbesondere der medizinischen Informationssysteme und der elektronischen Patientenakte.

B Die Telepathologie

I. Entstehung

Die Telepathologie fand als Teilbereich der Telemedizin lange vor 1976 in der Literatur Erwähnung, jedoch nur wenig Beachtung. In den Jahren 1986/87 wurden erstmals ein dynamisches Robotersystem für die Pathologie und deren telematische Anwendungen von der NASA entwickelt^[3]. Weiterführend wurde erstmals 1989 ein von dem Unternehmen „Corabi International Telemetrics“ entwickeltes Robotersystem in Atlanta, Georgia zwischen zwei Krankenhäusern auf eine Entfernung von 4 Meilen zur praktischen Operationsanwendung genutzt. In etwa zeitgleich wurden ähnliche Projekte in Norwegen (Tromsö), der Schweiz (Basel) und in Deutschland (Heidelberg) erprobt. 1997 wurde dann ein großer Schritt durch die Benutzung des Internets gemacht. Fortan war es möglich über die unüberschaubaren Welten des world wide web der Telepathologie freien Lauf zu lassen^[4].

II. allgemeiner Überblick

Zunächst einmal ist einführend zu erläutern, worum es bei der Telepathologie im Großen und Ganzen geht. Hierbei soll sich weniger mit der Analyse von verendeten Menschen befasst werden (was sich vermutlich aus dem Begriff der Pathologie erschließt), sondern vielmehr einem noch lebenden und zu heilenden Menschen eine bessere Behandlung ermöglicht werden. Dazu ist beim betroffenen Patienten ein Facharzt anwesend, der mittels Standtelefonleitung und PC-Internetverbindung auf ISDN-Basis mit einem räumlich entfernten Pathologen verbunden ist. Der Pathologe verfügt über einen PC mit dessen Hilfe er ein beim Patienten befindliches Mikroskop bewegen kann. Nun kann der Facharzt beispielsweise Schnittproben aus dem Gewebe des Patienten entnehmen, um durch das Niederlegen der Präparate auf dem Mikroskop dem Pathologen eine Diagnose zu ermöglichen. Dieser kann sich die Präparate durch Bewegung des Mikroskops per PC genauestens ansehen und anschließend eine Positiv- bzw. Negativmeldung eines Krebsbefundes machen.

III. Begriffsbestimmung

Definiert wird die Telepathologie als Ausübung diagnostischer Tätigkeit über eine Entfernung unter Nutzung der Telekommunikation^[5]. Damit wird dem Pathologen ermöglicht, auf elektronischen Wege eine zweite Meinung abzugeben oder eine (Primär-)diagnose zu stellen, ohne das Präparat (histologischer Schnitt, zytologischer Ausstrich, Sektionsgut...) vor sich zu haben.

IV. der Telekonsiliar

Der Telekonsiliar ist der durch den behandelnden Arzt hinzugezogene Spezialist, welcher sich nicht in unmittelbarem Patientenkontakt befindet. Es handelt sich dabei um den eingangs erläuterten Kollegen, der mittels Telefonstandleitung und PC-Internetverbindung, mit welcher er das vor Ort befindliche Mikroskop steuern kann, mit dem behandelnden Arzt verbunden ist. Der Telekonsiliar wird damit zur Befundung bzw. Diagnostik hinzugezogen. Dabei stellt die Telepathologie neben der Teleradiologie die weitaus häufigste Anwendung dieser Art dar^[6]. Ist der Umstand gegeben, dass sich mehr als zwei Ärzte an einem Telekonsiliar beteiligen, so ist von der Telekonferenz die Rede.

V. Einsatzgebiete und Haftung

Prinzipiell kann die Telepathologie in allen Teilgebieten der Pathologie eingesetzt werden, also beispielsweise in der Histologie, Zytologie, Sektion, Quantifizierung morphologischer Veränderungen, der Molekularpathologie usw. Dafür sind jedoch unterschiedliche Techniken notwenig. Zum Einsatz kommen dabei ein Mikroskop/Makroskop zur Bildaufnahme, welche ferngesteuert werden müssen, des weiteren sind Videokonferenzen, Raumkameras und Scanner erforderlich. Was davon nun wofür eingesetzt wird und eingesetzt werden kann, hängt zum Einen vom Einsatzgebiet und zum Anderen von den zeitlichen und quantitativen Anforderungen ab.

In der Praxis wird zwischen der Telekonsultation und der Telediagnose unterschieden^[7]. Bei der Telekonsultation ist die Rede von der „zweiten Meinung“, d.h. im Einzelnen, dass der Pathologe einen weiteren Pathologen um eine Zweitmeinung bittet. Bei der Telediagnose spricht man von der „Primärdiagnose“. Die Primärdiagnose stellt wohl den interessantesten Fall in der Praxis dar, da hierbei der operierende Arzt einen Pathologen zur Befundung bzw. Diagnose einmalig beauftragt. Dabei stellt sich die Zuordnung der Verantwortlichkeit nicht anders als in der konventionellen Diagnostik. Bei der Telekonsultation liegt das Haftungsrisiko im wesentlichen bei dem konsultierendem, primär beauftragten Pathologen, bei der Telediagnose eben bei dem primär beauftragten Pathologen.

VI. Kommunikationsformen

Neben der Bild- und Datenübertragung zwischen Telepathologiearbeitsplätzen erlaubt die digitale Kommunikationstechnik auch die Übertragung aller Interaktionen, wie Mikroskopfernsteuerung oder Sprache. Doch ist zunächst zwischen zeitversetzter und zeitgleicher Kommunikation zu unterscheiden.

1. zeitversetzte Kommunikation

Die zeitversetzte Kommunikation ist jedoch nicht weiter im Rahmen der Telepathologie zu erörtern, da sie sich weitestgehend mit der Übertragung von Fragen/Fällen/etc. der einen Seite befasst, die dann auf die Beantwortung der anderen Partei wartet. Dies ist in dem Versenden und Beantworten von emails zu sehen, mit denen im heutigen Stand der Technik auch Videobilder, große Schriftstücke, usw. In kürzester Zeit verschickt werden können.

2. zeitgleiche Kommunikation

Diese stellt den unter der Definition und Erläuterung der Telepathologie verständlich gemachten Hauptanwendungsfall dar. Die zeitgleiche Kommunikation ermöglicht dem behandelnden Arzt eine Hinzuziehung eines Pathologen zur Diagnose bzw. Befundung. Dabei wird eine online Verbindung genutzt für z.B.:

- Falldatenübertragung
- Livebildübertragung, Übertragung statischer Bilder (einschließlich ihrer geometrischen Lage auf dem Präparat)
- Fernsteuerung, Autofocus (Mikroskop, Makroskop), Live-Zeigefunktion
- Videokonferenz bzw. digitale voice-interaction zwischen den Partnern
- Kommandoübertragung (z.B. Übersichtsbild erzeugen), schriftliche Dialoge
- Direkte Interaktion (z.B. Tastübertragung) zwischen den Beteiligten.

Das Hauptanwendungsverfahren ist hierbei die Teleschnellschnittdiagnose. Dies ist das am Ende dieses Absatzes erläuterte Verfahren, bei dem der behandelnde und beim Patienten befindliche Arzt einen Pathologen zur Feststellung (z.B.) eines Krebses herangezogen wird.

VII. Qualitätssicherung und Qualitätsstandard

An dieser Stelle ist natürlich auch ein weit mehr als ausreichender technischer Standard als zwingend vorauszusetzen. Dazu gehören die Qualität der angebotenen Bilder, die Schnelligkeit der Übertragung der Bilder, die Erstellung der Schnittpräparate, die Gewebebehandlung sowie die Kenntnisse des beurteilenden Pathologen. Derzeit ist in der technischen Hinsicht jedoch der Informatiktechnik nichts entgegenzuhalten. Der bisweilen genutzte ISDN-Standard kann durch die T-DSL-Leitungen ersetzt werden, welche eine mehr als 8-fache Übertragungsgeschwindigkeit besitzen. Damit ist der im Beitrag von Feussner/Baumgartner/Siewert – „Telemedizin in der Praxis Erscheinungsformen und Relevanz“^[8] als völlig ausreichend erachtete Standard längst überholt. Dadurch ist zumindest der technische Standard, welcher auch die Qualität der Bilder beinhaltet, kein Behandlungshindernis. Zur Gewebebehandlung sowie zur Erstellung der Schnittpräparate ist ein ausreichender Kenntnisstand des vor Ort behandelnden Assistenten vorauszusetzen. Dies erfordert zumindest den Facharztstandart. Dem Pathologen sind natürlich die erforderlichen Kenntnisse zu unterstellen, da dessen Diagnose sein ohnehin als gegeben zu erachtendes Fachwissen erfordert.

Naturwissenschaftlich gesehen bedeutet die Qualitätssicherung eine Sicherstellung der zeitlichen und räumlichen Invarianz auf dem Gebiet der Diagnose bei einem möglichst guten Nutzen/Kostenverhältnis^[9]. Es sollte damit eine hohe diagnostische Treffsicherheit bzw. eine gute Färbequalität der Schnittpräparate nicht nur einmalig und punktuell erfolgen, sondern über einen langen Zeitraum erreicht, aufrechterhalten und möglichst verbessert werden – bei optimaler Ausnutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen.

VIII. Test- und Lernprojekt aus der Praxis

1. Überblick, Gegenstand, Material und Methode des Projektes

Im Zeitraum vom 03.12.1996 – 17.04.1997 wurde ein Feldtest zur Telepathologie auf der Basis des Systems „HISTKOM“ durchgeführt^[10]. Für diesen Test wurde zwischen dem Institut für Pathologie des Klinikums Bernburg und dem Zentral – OP des benachbarten Kreiskrankenhauses Köthen eine telemedizinische Verbindung unter Zuhilfenahme von 4 Euro-ISDN-Anschlüssen (8 Kanäle) aufgebaut. Ein ferngesteuertes Robotermikroskop fand im etwa 20 Kilometer entfernten OP – Trakt des Kreiskrankenhauses Köthen Aufstellung, die dazugehörige Bedieneinheit sowie die gesamte Bilddokumentation mit Auswerteeinheit wurde im Institut für Pathologie installiert. Zur Durchführung dieses Projektes war eine Einarbeitung eines Pathologen in die Technik und die Diagnosestellung mittels Telepathologie nötig, welche in Stuttgart stattfand^[11]. Während dieser Lernphase wurde ein Satz von Schnellschnitten, die mit den klinischen Angaben versehen waren, mit dem „HISTKOM – System“ bearbeitet. Die endgültigen Diagnosen waren gestellt, aber dem Befunder nicht bekannt. Nach der Einarbeitung konnte die Testphase in Bernburg stattfinden. Die bisherige Methode des Transportes des Schnellschnittes von Köthen nach Bernburg mit dem Taxi oder die Fahrt nach Köthen und die dortige Befundung sollte mit den Ergebnissen der Telepathologie verglichen werden. Es wurden während der Testphase in Bernburg insgesamt 47 Fälle aus der täglichen Routine des Kreiskrankenhauses Köthen von einem Facharzt für Pathologie bearbeitet. In Köthen ist dazu das entnommene Material von einem im Zuschnitt erfahrenen Facharzt vorbereitet, anschließend telepathologisch in Bernburg von einem weiteren Facharzt diagnostiziert und von dem am Doppeleinblickmikroskop ausgebildeten und erfahrenen Assistenten in Weiterbildung zum Arzt für Pathologie vor Ort mit der konventionellen Methode gesichert worden.

Das Robotermikroskop konnte via ISDN – Netz vollständig gesteuert und die über das ISDN – Netz übertragenen Bildszenen auf einem Monitor betrachtet werden.

[...]

^[1] Telos – (griechisch) Ferne

^[2] Dierks/Feussner/Wienke, Rechtsfragen d. Telemedizin, S. 3

^[3] Kayser/Szymas/Weinstein, Telepathology, S. 25

^[4] dazu erläuternd im Ganzen: Kayser/Szymas/Weinstein, Telepathology, S. 25-28; http://telepatho.chariete.de/paris

^[5] Dietel/Hufnagl, Arbeitspapier zur Telepathologie, S. 3

^[6] Dierks/Feussner/Wienke, Rechtsfragen d. Telemedizin, S. 7

^[7] Dietel/Hufnagl, Arbeitspapier zur Pathologie, S. 4

^[8] Dierks/Feussner/Wienke, Rechtsfragen d. Telemedizin, S.37ff.

^[9] Remmele, Pathologie, S. 84

^[10] telepathology – modern advance or luxus? Projekt der Teilnehmer: Institut für Pathologie des Kreiskrankenhauses Bernburg, akademisches Lehrkrankenhaus des MLU Halle; Chirurgische Klinik des Kreiskrankenhauses Köthen; Universität Stuttgart à Feldtest wurde aus- und vorgestellt auf dem europäischen Pathologenkongress in Barcelona (Spanien), 1999 und liegt in den beteiligten Instituten vor bzw. aus; Virchows Archiv Band 435/99 Seite 561

^[11] Einarbeitung an der Uni Stuttgart