Die Diagnostik der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Inhaltsverzeichnis

1 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom- Was ist das?
1.1 Die Symptomatik der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatsstorung
1.1.1 Kernsymptom Hyperaktivitat
1.1.2 Kernsymptom Impulsivitat
1.1.3 Kernsymptom Unaufmerksamkeit
1.2 Ursachen und Einflussfaktoren der Storung
1.2.1 Die genetischen Ursachen
1.2.2 Pra- und perinatale Einflussen
1.2.3 Neurochemische Ursachen
1.2.4 Neuro-anatomische Besonderheiten
1.2.5 Psychosoziale Einflusse
1.2.6 Nahrungsmittelallergien und Schadstoffe
1.3 Komorbiditat bei ADHS
1.3.1 Oppositionelle Storung
1.3.2 Depressive Storungen
1.3.3 Angststorungen
1.3.4 Tic-Storungen oder Tourette-Syndrom
1.3.5 Lern- und Teilleistungsstorungen
1.3.5.1 Legasthenie
1.3.5.2 Dyskalkulie
1.3.5.3 Zentrale auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstorung
1.3.6 Zusammenfassung zur Komorbiditat bei ADHS

2 Die Diagnostik der ADHS
2.1 Wie kommt man zur Diagnose?
2.2 Kriterien zur Diagnosestellung: Die Klassifikationssystem ICD-10 und DSM-IV
2.2.1 Diagnostik nach ICD-10
2.2.2 Diagnostik nach DSM-IV
2.2.3 Die Gutekriterien der beiden Klassifikationssysteme
2.2.3.1 Die Reliability
2.2.3.2 Die Validitat
2.3 Das Diagnostische Vorgehen
2.3.1 Exploration
2.3.2 Klinischer Untersuchungsbefund
2.3.3 Verhaltensbeobachtung
2.3.4 Fragebogenverfahren
2.3.5 Testpsychologische Untersuchung
2.3.5.1 Intelligenztests
2.3.5.2 Konzentrationstests
2.3.5.3 Spezielle Leistungstests
2.3.5.4 Personlichkeitsfragebogen
2.3.6 Organische Diagnostik
2.3.6.1 Blutuntersuchung
2.3.6.2 Untersuchung beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt
2.3.6.3 Apparative Diagnostik

3 Der moglichen Verlauf einer storungsspezifischen ADHS- Diagnostik
3.1 Klinisches Interview
3.2 Fragebogenverfahren
3.2.1 ADHS-Bogen von Dopfner und Lehmkuhl
3.2.2 Conner-Fragebogen
3.2.3 Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
3.2.4 Fremdbeurteilungsbogen fur Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitatsstorungen (FBB-ADSH) / Fremdbeurteilungsbogen fur Hyperkinetische Storungen (FBB-HKS)
3.3 Aufmerksamkeits- und Konzentrationstests
3.3.1 Der Aufmerksamkeitsbelastungstest d2
3.3.2 Konzentrations-Handlungsverfahren fur Vorschulkinder (KHV-VK)

4 Fazit

Danksagung

Auf diesem Weg mochte ich mich bei Herrn Dr. Johannes Bach bedanken, der sich bereiterklart hat, meine Diplomarbeit zu betreuen. Des weiteren mochte ich auch Diplom- Psychologe Peter Schafer danken, der die Zweitkorrektur meiner Arbeit ubernommen hat. Ein grower Dank gilt sowohl meinen Eltern als auch meinen GroGeltern, die mir das Studium an der Universitat Augsburg durch Ihre tatkraftige Unterstutzung erst ermoglicht haben. Und zu guter Letzt mochte ich meinem Freund, Sascha Wiebach, danken, der es immer wieder verstanden hat, mich zu motivieren.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gehirnquerschnitt

Abbildung 2: Oligoantigene Diat (modifiziert von Kaschnitz)

Abbildung 3: Beispiel fur einen Teufelskreis

Abbildung 4: zeitlicher Verlauf von ADHS, TS und Zwangsstorung

Abbildung 5: Diagnosekriterien gemaG ICD-10

Abbildung 6: Diagnosemoglichkeiten im Klassifikationssystem ICD-10

Abbildung 7: Diagnosemoglichkeiten nach dem Klassifikationssystem DSM-IV

Abbildung 8: Reliabilitat ausgewahlter ICD-10- und DSM-IV- Diagnosen

Abbildung 9: Differentialdiagnostischer Entscheidungsbaum

Abbildung 10: Ausschnitt aus dem Aufmerksamkeits- /Belastungstest d2

Abbildung 11: Beispielkarten

Abbildung 12: Darstellung der durchschnittlichen Gesamtfehlerzahl

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Begriffsbezeichnungen

Tabelle 2: Ubersicht uber die Neurotransmitter

Tabelle 3: Orientierende Bandbreiten fur die Beurteilung der Skalenkennwerte in der Diagnose-Checkliste fur Hyperkinetische Storungen

Tabelle 4: Interne Konsistenzen der Gesamtskala und der Subskalen

Tabelle 5: Ergebnisse der Untersuchung zum Fremdbeurteilungsbogenvon Gortz(2002)

Tabelle 6: Ergebnisse der Untersuchung von Gortz (2002) zum Selbstbeurteilungsbogen

Tabelle 7: Sortiervorlage

Einleitung

Als das Thema meiner Diplomarbeit feststand haben mich viele meiner Freunde und Bekannten danach gefragt. Es gab viele verschiedenen Reaktionen auf das Thema Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatsstorung. Die Reaktionen reichten von „Ach das schon wieder", uber „die Krankheit gibt es doch gar nicht", „sind das die Kinder die immer so rumzappeln?", „Hah? Was ist das denn?" bis hin zu „Wow, das klingt sehr interessant". Die Reaktionen auf diese Krankheit fallen breit gefachert aus, was die Recherchen zu diesem Thema nicht wirklich leicht macht. Es wimmelt nur so vor Buchern uber die hyperkinetische Storung, auch hier reicht die Spannbreite uber gute Fachliteratur und Ratgebern fur Eltern und Padagogen bis hin zu Buchern die es sich zum Thema gemacht haben, den Standpunkt zu vertreten das diese Krankheit uberhaupt nicht existiert und eine Erscheinung der letzten Jahrzehnte ist. Am meisten wird in der Literatur wohl das Thema der medikamentosen Therapie der Storung diskutiert. Alles in allem kann man sagen dass der Wirkstoff Methylphenidat zu den am besten erforschten Wirkstoffen in der Medizin gehort. Allerdings werden ich in meiner Arbeit allgemein auf das Thema Therapiemoglichkeiten von ADHS nicht eingehen, denn dieses wurde den Rahmen der Arbeit sprengen.

Insgesamt habe ich meine Diplomarbeit in 3 Teile eingeteilt:

Teil 1: Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom-Was ist das?

Teil 2: Die Diagnostik des Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom

Teil 3: Mogliche Verfahren zur Diagnose des Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom

Der erste Teil soll erklarend auf die ganze Thematik hyperkinetische Storung einwirken. Er dient somit der Einfuhrung in das Thema. Dabei sollen Fragen beantwortet werden, wie: Wie lautet die Symptomatik der Storung?; Was sind die Ursachen fur die Entstehung der Storung?; Was ist differentialdiagnostisch bei dieser Storung zu beachten? Ohne diesen Teil der Arbeit konnen die daran folgenden Teile nicht nachvollzogen werden. Teil 1 stellt sozusagen das Grundwissen uber die Storung dar.

Im Teil 2 will die Arbeit allgemein auf die Diagnostik der hyperkinetischen Storung eingehen. Dabei werden bestimmte Verfahren die dabei zur Anwendung kommen nur benannten, aber nicht im Detail besprochen. Das soll dann im Teil 3 erfolgen. Der 2.Teil beschaftigt sich zum GroGteil mit den beiden Klassifikationssystemen die zur Diagnosestellung herangezogen werden. Dabei soll die Frage beantwortet werden welche Unterschiede zwischen den beiden Systemen bestehen. Im weiteren Verlauf dieses Teils, werden die verschiedenen Diagnoseetappen besprochen und welchen speziellen Tests durchgefuhrt werden mussen und welche Tests fakultativ angewendet werden konnen. Im 3. Teil werden dann konkrete Verfahren zur Diagnostik besprochen und es soll die Frage beantwortet werden, ob ausreichend Tests bzw. Verfahren zur Diagnostik der Storung vorhanden sind und welche Qualitat sie haben. Des weiteren soll geklart werden, ob diese Verfahren auch im ausreichendem MaGe die Diagnostik der ADHS abdecken oder wie Verbesserungen notig sind. Allerdings stellen die in Teil 3 enthaltenen Verfahren keinen Anspruch auf Vollstandigkeit. Ursprunglich war angedacht auch einige Verfahren zur Differentialdiagnostik mit einzubinden, nur war das leider im Rahmen dieser Arbeit nicht moglich, da das ebenfalls den Rahmen der Arbeit gesprengt hatte. Alles in allem hatte sich zu Beginn meiner Recherche gezeigt, dass das Thema ADHS ein sehr komplexes Thema ist. Auch die Vielzahl der Literatur macht die Gestaltung einer solchen Arbeit nicht leichter.

1 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom- Was ist das?

Das Aufmerksamkeitsdefizithyperaktivitatssyndrom ist die zur Zeit wohl am meisten diskutierte psychische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. An Literatur zu diesem Thema mangelt es nicht, wohlgleich ist diese weit gefachert. Man kann Literatur von Gegnern dieses Syndroms finden, in denen diese Krankheit geleugnet wird. Andererseits kann man auch Literatur von absoluten Befurwortern finden. Es ist also nicht besonders leicht die passende Literatur zum Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatssyndrom herauszufiltern.

In den verschiedenen Literaturquellen spricht man davon, dass 5 bis 10% aller Schulkinder in Deutschland von ADHS betroffen sind.^[1] Klassischerweise kommt einem die Geschichte vom Zappelphilipp aus dem Buch von Heinrich Hoffmann in den Sinn. Ein kurzer Ausschnitt: „Ob der Philipp heute still wohl bei Tische sitzen will? Also sprach in ernstem Ton der Papa zu seinem Sohn, und die Mutter blickte stumm auf dem ganzen Tisch herum. Doch der Philipp horte nicht, was zu ihm der Vater spricht. Er gaukelt und schaukelt, er trappelt und zappelt auf dem Stuhle hin und her. Philipp das missfallt mir sehr!“^[2] Die Geschichte vom Zappelphilipp, die der Psychiater Heinrich Hoffmann bereits 1845 verfasste, gehort zu den ersten Beschreibungen dieser Storung. Des weiteren beschrieb der englische Arzt George Still 1902 Symptome, die an ADHS oder ADS erinnern erstmals sehr ausfuhrlich.^[3] Die Storung hat uber viele Jahre verschiedene Namen bekommen, sie erhielt Bezeichnungen wie Defekte moralischer Kontrolle, Moralisches Irresein oder zerebrale Neurasthenie. Der Name Minimale zerebrale Dysfunktion (MCD) wurde in den 60er- und 70er- Jahren gepragt. In den USA setzte sich 1980 mit der 3. Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-III) der Begriff Attention Deficit with/ without

Hyperactivity(ADD/H) durch. Ab den 80er- Jahren sprach man in Deutschland vom Aufmerksamkeits- Defizit- Syndrom/ Aufmerksamkeits- Defizit- Hyperaktivitats- Syndrom, wobei es sich ganz einfach um die Ubersetzung des amerikanischen Begriffes handelt..^[4] Die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV unterscheiden noch einmal zwischen 2 Begriffen, das Klassifikationssystem ICD-10 spricht von der Hyperkinetischen Storung(HKS). Das DSM-IV spricht dagegen von der Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitatsstorung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Begriffsbezeichnungen

Die hyperkinetische Storung ist als eigenstandiges psychiatrisches Storungsbild erst seit Mitte des letzten Jahrhunderts anerkannt.^[5] In den Medien wird immer haufiger von der ADHS- Storung berichtet, man konnte denken, dass das Auftreten dieser Storung zugenommen hat, was aber verneint werden muss. Heute wird die Erkrankung ganz einfach haufiger erkannt und diagnostiziert. In den Medien wird haufig die medikamentose Behandlung des Syndroms durch den Wirkstoff Methylphenidat diskutiert. Hierbei muss hervorgehoben werden, das dieses Medikament das am besten untersuchte in der Kinderheilkunde ist. Allgemein kann man sagen, dass das Hyperkinetische Syndrom die am haufigsten wissenschaftliche untersuchte Krankheit, ist die im Kindes- und Jugendalter auftritt. In den letzten Jahrzehnten haben sich die Moglichkeiten der Diagnostik enorm verbessert. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass es nicht den ,einen’ ADHS-Test gibt. Die Diagnose der Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitatsstorung ist sehr komplex und aufwendig. Es erscheinen immer wieder Fragebogen, die suggerieren diese Erkrankung zu diagnostizieren. Solche Fragebogen dienen allenfalls dem Screening, aber sie erlauben nicht die Stellung der Diagnose ADHS.

Zum Thema Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatsstorung kann man eine Unmenge an Alltagsbehauptungen finden. Entweder wird behauptet, dass die Storung zu oft diagnostiziert wird oder man behauptet, dies passiere viel zu wenig. Auch ist in der Literatur immer wieder zu lesen, das diese Krankheit gar nicht existiere. Man begrundet dies damit, das man die Storung durch einen Labortest nicht messen kann.

In den USA erhalten einkommensschwache Familie, bei deren Kindern eine ADHS-Storung festgestellt wurde, eine monatliche Unterstutzung von 400 $. Des weiteren erhalten Schulen ebenfalls eine staatliche Unterstutzung, wenn sie Schuler, bei denen eine ADHS-Storung diagnostiziert wurde, aufnehmen und unterrichten. Das hat in den USA einen Ansturm auf die Fachleute im Bereich Psychologie bzw. Psychiatrie ausgelost, wobei ich mir erlaube zu behaupten, dass sicher der eine oder andere Elternteil dabei ist, der es nur auf die staatliche Forderung abgesehen hat.

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatsstorung ist in Deutschland eine anerkannte Behinderung, was bedeutet, das man dafur einen Behindertenausweis beantragen kann. Das machen jedoch nur wenige Eltern, da sie eine Stigmatisierung ihres Kindes befurchten.

1.1 Die Symptomatik der Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitatsstorung

Spricht man von den Symptomen der Hyperkinetischen Storung unterscheidet man zwischen den 3 Kernsymptomen:

- Hyperaktivitat/ motorische Unruhe
- Unaufmerksamkeit
- Impulsivitat

1.1.1 Kernsymptom Hyperaktivitat

Die Hyperaktivitat ist das klassische Symptom der Storung. Diese verleiht der Storung ihren Namen, die sie im Klassifikationssystem ICD-10 noch tragt.^[6] Allerdings muss dieses nicht immer vorhanden sein. In einem solchen Fall spricht man von einer Aufmerksamkeitsdefizitstorung (ADS), umgangssprachlich auch von einem ,Traumerchen’. Diese Kinder fallen weitaus weniger auf, da sie nur die Symptome Impulsivitat und Unaufmerksamkeit aufweisen. In der Literatur ist immer wieder zu lesen, dass Jungen wesentlich haufiger von der Hyperkinetischen Storung betroffen sind. In Zahlen ausgedruckt sind ca. 80-90% der Betroffenen Jungen.^[7] Es kann vermutet werden, das Madchen ofter von der Aufmerksamkeitsdefizitstorung, also ohne das Merkmal Hyperaktivitat, betroffen sind.

Diese Form der Storung ist nicht leicht zu diagnostizieren und so bleiben viele Falle unerkannt und werden somit auch nicht diagnostiziert. Unter einem Kind, das an Hyperaktivitat leidet, stellt man sich einen Zappelphilipp vor, also Kinder, die nicht ruhig sitzen konnen. Sie zeigen eine gewisse motorische Unruhe, sie leiden unter dem Gefuhl der inneren Getriebenheit.^[8] Man muss dabei berucksichtigen, das Hyperaktivitat bzw. motorische Unruhe eben nur ein Aspekt unter vielen ist. Dieses Symptom kann man am ehesten in stark strukturierten Situationen erkennen, einige Beispiele dafur sind: der Unterricht in der Schule, Erledigung der Hausaufgaben oder gemeinsame Mahlzeiten.^[9] Es ist schwer auszumachen wann die Aktivitat eines Kindes noch als normal eingestuft werden kann und ab wann man von einer Hyperaktivitat sprechen kann. Hyperaktiv ist dabei ein Aktivitatsniveau, welches die Aktivitat von Gleichaltrigen in einem MaGe ubersteigt, sodass nur ein kleiner Prozentsatz an Menschen dieses Alters genauso aktiv sind.^[10]

1.1.2 Kernsymptom Impulsivitat

Das 2. Kernsymptom ist die Impulsivitat. Impulsivitat bedeutet, dass das Kind ungeduldig ist, eine geringe Frustrationstoleranz aufweist, spontanes und zugleich rucksichtsloses Verhalten zeigt sowie ein andauerndes, nicht-willentliches Uberschreiten von Regeln und Grenzen zeigt. „Die Kinder neigen zu motorischen und/oder sprachlichen Ausbruchen, die nicht in das aktuelle soziale Umfeld und in die Situation passen."^[11] Das Problem bei der Storung der Impulskontrolle ist der daraus entstehende negative Einfluss auf die soziale Entwicklung der Betroffenen. Kinder bzw. Jugendliche, die fur AuGenstehende ohne ersichtlichen Grund standig aus Haut fahren und einen Wutanfall bekommen, werden von Gleichaltrigen eher gemieden. Das hat zur Folge, dass viele Kinder die unter einer Storung der Impulskontrolle bzw. einer Hyperkinetischen Storung leiden, meist nicht viele Freunde haben. Sie werden beispielsweise meist nicht zu Feiern von Klassenkameraden eingeladen und somit isoliert. Diese Kinder sind so haufig AuGenseiter in ihrem Kindergarten oder ihrer Schulklasse. Die oben schon angesprochene nicht-willentliche Verletzung von Regeln haben Zurechtweisungen oder Bestrafungen durch Bezugspersonen zur Folge oder die eben schon beschriebene Ablehnung durch Gleichaltrige.^[12]

1.1.3 Kernsymptom Unaufmerksamkeit

Kinder oder Jugendliche, die unter einer Hyperkinetischen Storung leiden, haben Schwierigkeiten sich einer Aufgabe zuzuwenden. Des weiteren haben sie Probleme eine begonnen Aufgabe zu beenden bzw. sie fehlerfrei zu bearbeiten. Diese Probleme spiegeln sich haufig im Unterricht und in der Erledigung der Hausaufgaben wieder. Betroffene konnen irrelevante Inhalte nicht ausblenden, sie konnen nicht zwischen wichtigen und unwichtigen Dingen unterscheiden. Es kann vorkommen, das sie gar nicht erst mit der Hausaufgabe beginnen oder sie brechen die Aufgabe ohne Ergebnis ab. Ein weiteres Merkmal der Storung ist haufiges Vergessen oder Verlieren von Sachen, mit anderen Worten planvolles und organisiertes Handeln im Alltag oder der Schule stellt fur die betroffenen Personen eine groGe Schwierigkeit dar.^[13]

Der Begriff Aufmerksamkeit umfasst zudem verschiedene Aspekte. Zum einen die Konzentration (Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit), die Wahrnehmung und Informationsselektion hin bis zur komplexen Informationsverarbeitung.^[14] Betrachtet man die beiden Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV, stellt man fest, dass das Merkmal Unaufmerksamkeit bei beiden Systemen das umfangreichste darstellt. Beide Manuale enthalten 9 Kriterien fur eine Storung der Aufmerksamkeit:

- Nachlassigkeit bzw. Fluchtigkeitsfehler bei Alltagsaufgaben,
- geringe Ausdauer,
- Abschweifen der Gedanken,
- zahlreiche angefangene und nicht abgeschlossene Arbeiten,
- Unfahigkeit zur sinnvollen Organisation von Aktivitaten und Arbeitsablaufen,
- Abneigung gegen anhaltende ungeliebte Anforderungen,
- hohe Ablenkbarkeit,
- Unachtsamkeit sowie Vergesslichkeit.^[15]

Eltern stellen haufig fest, dass Ihre Kinder keine Probleme haben sich ausdauernd mit Computerspielen oder ahnlichen Sachen zu beschaftigen, sie andererseits groGe Schwierigkeiten bei der Bewaltigung von alltaglichen Dinge, wie eben Hausaufgaben haben. Tritt eine neue und unbekannte Situation ein, zum Beispiel ein Besuch bei einem dem Kind unbekannten Arzt, kann es durchaus sein, dass das Kind keine Auffalligkeiten zeigt. Deshalb sollten zur Diagnose alltagliche und bekannte Situationen herangezogen werden.

1.2 Ursachen und Einflussfaktoren der Storung

Man kann nicht von einer Ursache sprechen, die diese Storung auslost. Es gibt verschiedene Theorien und Erklarungsansatze, die das Auftreten der Erkrankung zu erklaren versuchen. Die wichtigste Ursache hat sich in jungster Zeit herausgeformt, dabei handelt es sich um die genetischen Ursachen.

1.2.1 Die genetischen Ursachen

Die genetische Ursache ist die wohl bedeutendste zu nennende Ursache. Dabei geht man davon aus, das die Weitergabe der Storung uber sog. dominante Gene erfolgt. Dies ist ursachlich dafur, das viele Eltern ihre Familiengeschichte aufarbeiten. Zumeist kann man dort auf Parallelen und erstaunliche Ubereinstimmung stolen.

Familienuntersuchungen haben gezeigt, das 10 bis 35% der Angehorigen unter den gleichen Schwierigkeiten leiden.^[16] Betroffene Eltern erinnern sich ggf. an ahnliche Probleme in ihrer Kindheit. Laut einer Studie von Biedermann erkranken Kinder von Eltern mit ADHS mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% an der Hyperkinetischen Storung.^[17] Des weiteren haben Zwillingsstudien, in denen eineiige und zweieiige Zwillinge untersucht wurden, gezeigt, dass bei 80 bis 90% der eineiigen Zwillinge beide die Storung haben. Bei 30% der zweieiigen Zwillingen haben beide die Storung. Eine weitere Zwillingsstudie und eine Studie in Adoptivfamilien zeigt, dass bei ungefahr 50% der Kinder genetische Faktoren eine wichtige Rollen spielen.^[18] An dieser Vielzahl von Zahlen kann man sehr gut erkennen wie wichtig und bedeutend der Aspekt der genetischen Ursachen ist. Das Wissen um die genetischen Ursachen verandert sowohl die Diagnose als auch die Behandlung. Die Anamnese hat an diesem Punkt enorm an Wichtigkeit gewonnen, es gehort zu den ersten Schritten eine genaue Familienanamnese zu erarbeiten. Man geht heute davon aus, dass rund 80% des fur die Hyperkinetische Storung eigentumlichen Verhaltens auf die genetische Veranlagung eines Menschen zuruckzufuhren sind.^[19] Verwandte 1. Grades weisen ein etwa 5fach erhohtes Risiko auf, an ADHS zu erkranken.^[20]

1.2.2 Pra- und perinatale Einflussen

Nicht nur genetische Faktoren haben Einfluss auf das Auftreten der Hyperkinetischen Storung, sondern auch Faktoren der Umwelt. Man kann nie von nur einer Ursache sprechen, man spricht immer von einem Ursachenbundel.^[21] Pranatale Einflusse sind Einflusse oder Schadigungen die vor der Geburt stattgefunden haben. Perinatale Einflussen treten im zeitlichen Umfeld der Geburt auf. Beispiele fur pra- und perinatale Einflussen waren:

- Alkoholmissbrauch
- Nikotin
- Fruhgeburt
- Niedriges Geburtsgewicht
- Sauerstoffmangel wahrend der Geburt^[22]

Pra- und perinatale Schadigungen spielen vor allem beim Konzept der Minimal Cerebralen Dysfunktion(MCD) eine Rolle. Will man den Ursachen der Hyperkinetischen Storung auf den Grund gehen, muss man an mehreren Punkten ansetzen. Die Symptome mussen genau dokumentiert werden, denn diese treten relativ konstant uber das ganze Leben auf. Kommen sie aber eher plotzlich und schwachen sich wieder ab, man konnte von einem wellenformigen Verlauf sprechen, sollten differentialdiagnostische Untersuchungen veranlasst werden. Es gibt viele verschiedene Moglichkeiten wie es zu diesen Symptomen kommt ohne das dabei eine ADHS vorliegen muss.

1.2.3 Neurochemische Ursachen

Zahlreiche Studien lassen vermuten, das ein Ungleichgewicht oder ein Fehlfunktion der Neurotransmitter Dopamin, Serotonin und Noradrenalin mit ADHS in Verbindung steht. „Neurotransmitter sind Botenstoffe, die im Gehirn fur die Kommunikation zwischen den Gehirnzellen, den Neuronen, sorgen.“^[23] Durch einen Mangel an Neurotransmittern werden Informationsverarbeitung, Weiterleitung von Nervenimpulsen und die damit zusammenhangende Fahigkeit zur Aufmerksamkeit geschwacht. Fur die Neurotransmittermangel- Hypothese sprechen die Wirksamkeit der Stimulanzien. Der Wirkstoff Methylphenidat erhoht die Ausschuttung von Dopamin und Noradrenalin, daraus wird geschlussfolgert, dass die Storung durch eine Unterproduktion und schlechte Verwertung der Neurotransmitter in bestimmten Gehirnregionen verursacht werden konnten. Der Neurotransmitter Dopamin ist fur die Regulation der motorischen Aktivitat und der Aufmerksamkeits- und Impulskontrollsteuerung von grower Bedeutung.^[24] Der Beweis, das die Neurotransmittertheorie zutrifft, muss allerdings noch erbracht werden. „Ein Ungleichgewicht der Neurotransmittersysteme und mangelhafte Verwertung von Dopamin bsonders im Bereich der Stirnregion deuten darauf hin, dass ADHS als stoffwechselbedingte Storung im intrazellularen Bereich verstanden werden konnte. “^[25]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Ubersicht uber die Neurotransmitter

1.2.4 Neuro-anatomische Besonderheiten

Erkenntnisse der neueren Hirnforschung mit bildgebenden Verfahren (MRT, PET) haben bei Kindern mit Hyperkinetischem Syndrom spezifische Veranderungen aufgezeigt. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen werden allerdings erst noch als vorlaufiger Forschungsstand betrachtet. Das Gehirn von Kindern die mit ADHS betroffen sind weisen folgende Veranderungen auf:

- Gehirn ist insgesamt kleiner (etwa 4%), Frontallappen rechts (etwa 8% kleiner)
- Die Basalganglien (Ansammlung von Nervenzellkorpern im Zwischenhirn-> Zentren fur unbewusste Bewegungskoordination, Korperhaltung, Gestik und Mimik) sind kleiner
- Das Cerebellum (Kleinhirn) ist kleiner (12%)
- Eine verminderte Durchblutung im Striatum und prafrontalen Cortex. Das Striatum ist an der Verhaltenshemmung und Steuerung von Aufmerksamkeit beteiligt. Der prafrontale Cortex gilt als Zentrum der Handlungsplanung und der kognitiven Steuerung emotionaler Signale.^[26]
- Der Bereich der Brucke(Corpus callosum) ist bei Kindern die unter ADHS leiden etwas kleiner als bei Kontrollgruppen.
- Fehlende Asymmetrie zwischen den beiden Hirnhemispharen bei Kindern mit ADHS.^[27]

Diese Veranderungen erscheinen fruh, bleiben bestehen und sind deshalb nicht als Folge von einer Medikation zu sehen. Die Argumente das diese Veranderungen im Gehirn erst durch die Medikamente entstanden sein konnten, sind also nicht haltbar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Gehirnquerschnitt^[28]

1.2.5 Psychosoziale Einflusse

Es hielt sich lange die Meinung das familiare Probleme, schlechte Erziehung von Seiten der Eltern, ein ungunstiges Milieu und Spannungen innerhalb der Familie, ADHS verursachen. Wissenschaftler konnten beweisen das dies nicht so ist. Das soll jedoch nicht heiGen, das elterliches Erziehungsverhalten, die Personlichkeit der Eltern und das familiare Klima keinen Einfluss auf die Hyperkinetische Storung haben.^[29] Diese Parameter beeinflussen die Auspragung als auch den Verlauf der Storung. Die Erziehung von an ADHS erkrankten Kindern stellt fur Eltern meist eine groGe Belastung dar und bedeutet innerhalb der Familie enormen Stress. Solche Eltern geraten mit ihren Problemen schnell in einen Teufelskreis aus dem sie meist ohne professionelle Hilfe nicht mehr herauskommen. Zeichnet sich das familiare Umfeld durch:

- Unstrukturierung,
- das Fehlen von Entwicklungsanregungen und geringe Anregung zu planvoll und organisiertem Handeln aus.

Begunstigt es Aufmerksamkeitsstorungen, in dem sie beteiligt sind an:

- Der Ausbildung von Impulsivitat und Hyperaktivitat,
- Einschrankungen der Verhaltensorganisation
- Einer ungunstigen reaktiven Verarbeitung der Aufmerksamkeitsstorung.^[30]

Psychosoziale Faktoren spielen laut gegenwartigem Forschungsstand keine entscheidende Rolle bei der Entstehung von ADHS. Sie haben aber Einfluss auf die Auspragung, den Verlauf, die Entwicklung zusatzlicher Storungen und die Eskalation der Symptome.^[31]

1.2.6 Nahrungsmittelallergien und Schadstoffe

Uber viele Jahre standen Reaktionen des Immunsystems im Verdacht, die Hyperkinetische Storung auszulosen. In den 50er Jahren wurde ein Zusammenhang zwischen Bleivergiftung und Verhaltensstorungen bei Kindern vermutet. „David und Mitarbeiter(1972) fanden bei uber 50% von 74 hyperkinetischen Kindern einen erhohten Blutbleispiegel, wobei besonders der Bleigehalt im Wasser und Staub eine bedeutende Rolle zu spielen scheint.‘^[32] Der amerikanische Arzt Benjamin Feingold wurde in den 1970er Jahren durch seine spezielle Diat, die Feingold-Diat, bekannt. Zu Beginn wurde der Anspruch erhoben, das nur allergische Immunreaktionen aufgrund bestimmter Nahrungsmittel und Erganzungsstoffe die Hyperkinetische Storung auslosen. Die Therapie bestand darin diese Nahrungsmittel einfach wegzulassen. Es wurde aber schnell klar, dass diese MaGnahme allein keinen ausreichenden Erfolg bringt. 1991 fuhrte Egger an 185 hyperaktiven Kindern eine Untersuchung durch. Ein Teil der dabei untersuchten Kinder hat uber 4 Wochen eine spezielle Diat (oligoantigen) absolviert, wobei diese dann eine Verhaltensanderung aufwiesen.^[33]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten^[34]

Es kann letzten Endes festgehalten werden, dass bei einem kleinen Teil der an ADHS erkrankten Kinder eine Nahrungsmittelallergie vorliegt.

In der Literatur sind Diskussionen uber den Einfluss der Nitratbelastung des Wassers und bestimmte Parasiten im Darm im Gange, allerdings werden dazu genaue Untersuchungen benotigt.

Zusammenfassend muss gesagt werden, das in der Literatur noch viele andere Ursachen genannt werden. Die auf den vorherigen Seiten beschriebenen Ursachen stellen keinen Anspruch auf Vollstandigkeit, sie sollen lediglich einen Uberblick uber die Bandbreite geben. Anhand der Vielzahl verschiedener Ursachen kann man ablesen, das in diesem Bereich noch Forschungsbedarf besteht um abzuklaren welche Faktoren beim Entstehen der Storung beteiligt sind. Im Moment scheint die wichtigste und bedeutendste Ursache die genetische Vererbung zu sein.

1.3 Komorbiditat bei ADHS

ADHS kommt selten allein. ADHS-Symptome treten nur selten alleine auf, haufig kommt es noch zu weitere Probleme. „In einer epidemiologischen Studie von Kadesjo und Gillberg (2001) wiesen 87% der Kinder mit einem ADHS mindestens eine weitere und 67% zwei oder mehr weitere Diagnosen auf."^[35]

Mogliche komorbide Storungen:

- 50% oppositionelle Storung des Sozialverhaltens,
- 30- 50% Storungen des Sozialverhaltens (Ohne oppositionelle Verhaltensstorung),
- 10-40% affektive, vor allem depressive Storungen,
- 20-25% Angststorungen,
- 10-25% Lernstorungen, Teilleistungsschwachen,
- bis 30% Tic- Storungen oder Tourette- Syndrom.^[36]

1.3.1 Oppositionelle Storung

Dies ist die am haufigsten, zusatzlich zur ADHS, auftretende Verhaltensstorung. Um von einer oppositionellen Storung sprechen zu konnen, mussen die Symptome uber einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten auftreten. Die Verhaltensweise muss deutlich starker ausgepragt sein als bei Kindern gleichen Alters. Kinder mit dieser Storungen zeigen folgende Verhaltensweisen:

Das Kind

- hat fur das Entwicklungsalter ungewohnlich haufige oder schwere Wutausbruche oder wird schnell wutend,
- streitet haufig,
- widersetzt sich haufig aktiv den Anweisungen und Regeln von Erwachsenen,
- argert andere haufig mit Absicht,
- schiebt die Schuld fur eigene Fehler auf andere,
- ist leicht reizbar,
- ist haufig zornig,
- ist haufig boshaft und rachsuchtig^[37]

Diese Kinder befolgen also wichtige Regeln in der Familie, im Kindergarten und in der Schule nicht. Sie kommen Anweisungen der Erwachsenen nicht nach und haben haufig und viel Streit mit ihren Geschwistern und anderen Kindern. Das oppositionelle und aggressive Verhalten der Betroffenen wird meist durch Teufelskreise verstarkt. Ein solcher Teufelskreis sie dann wie folgt aus:

Abbildung 3: Beispiel für einen Teufelskreis^[38]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kinder mit einer solchen kombinierten Storung sind grofteren Entwicklungsrisiken ausgesetzt, als Betroffene die nur die Hyperkinetische Storung aufweisen. Liegt eine solche kombinierte Storung vor, ist im Durchschnitt auch die Hyperaktivitat und die Problematik der Aufmerksamkeit starker ausgepragt.^[39] Zusammenfassend kann man sagen, dass Kinder mit einer komorbiden Storung des Sozialverhaltens ein deutlich erhohtes Risiko fur Delinquenz, Substanzmissbrauch und die Entwicklung einer antisozialen Personlichkeitsstorung haben.^[40]

1.3.2 Depressive Storungen

Kinder die unter der Hyperkinetischen Storung leiden, bilden nach der Festigung der Storung in 10 bis 40% der Falle eine depressive Storung aus.^[41] Aufgrund der sozialen Probleme und der meist lang anhaltenden schulischen Probleme, konnen die Betroffenen meist kein gesundes Selbstbewusstsein ausbilden. Diese Tatsachen unterstutzen die Entstehung einer depressiven Storung. Kinder die unter ADHS leiden, haben meist nur sehr wenige Freunde bzw. allgemein wenige soziale Kontakte. Zumeist stellt die Erziehung eines hyperaktiven Kindes fur die Familie eine groGe Belastung dar. Die Kommunikation mit dem Kind endet meist mit einer Bestrafung, was das Kind dazu veranlasst die Aufforderung der Eltern nicht zu befolgen. Verweigert sich das Kind immer wieder aufs Neue die Anweisung zu befolgen, endet die Auseinandersetzung meist mit aggressiven Reaktionen der Eltern gegenuber dem Kind. Solche Situationen sind immer wieder frustrierend fur das Kind und es sucht die Fehler schlieGlich bei sich und macht sich dafur verantwortlich. Die Probleme in der Interaktion des Betroffenen und der Familie kann durchaus zur Herausbildung einer depressiven Storung fuhren. Das Kind und seine Handlungen werden von den Eltern nicht wertgeschatzt und es wird ihm vermittelt das es immer alles falsch macht. Deshalb ist der erste Weg heraus aus den Schuldzuweisungen, dass das Kind nicht nur immer fur seine Fehler bestraft wird, sondern das es fur sein positives Verhalten gelobt wird. Haufig treten depressive Verstimmungen schon im Vorschulalter auf. Schwerste Verstimmungen konnen zu einem oppositionellen oder aggressiven Verhalten fuhren. In der Praxis wird immer wieder beobachtet, das Kinder, die unter ADHS leiden, sehr schnell zum Opfer von Mobbing werden. Ihre Storung macht sie angreifbar fur ihre Mitschuler. Patienten, die von der Hyperkinetischen Storung betroffen sind, entwickeln meist eine sog. reaktive, agitierte, lavierte Depressivitat. Das heiGt, dass in einer anderen Situation, an einem anderen Ort oder in Gegenwart einer anderen Person diese Verstimmtheit verschwinden kann.^[42] Betroffene konnen zum Teil noch im Erwachsenenalter ein Problem damit haben angstliche und depressive Verstimmungen auseinanderzuhalten.

1.3.3 Angststorungen

Etwa 20 bis 25% der an der Hyperkinetischen Storung erkrankten Kinder, leiden begleitend noch unter einer Angststorung. Haufig tritt die HKS in Verbindung mit der generalisierten Angststorung auf. Perrin und Last stellten in einer Studie fest, das Kinder mit ADHS haufiger unter einer Angststorung leiden. Angestorte Kinder wiesen jedoch nicht haufiger eine ADHS auf als die Kinder der Vergleichsgruppe.^[43] Es wird vermutet, das gemeinsame psychosoziale Risikofaktoren fur das gemeinsame Auftreten der beiden Storungen verantwortlich sind. Mogliche Ursachen konnen sein:

- Haufige Versagenserlebnisse,
- Soziale Zuruckweisung,
- Verunsicherung in bestimmten Lebensbereichen oder
- Generelle Angstlichkeit^[44]

Insgesamt ist die Datenlage zu den Auswirkungen einer kombinierten Storung von HKS und Angststorung sehr dunn, es kann in diesem Zusammenhang nur von einzelnen Forschungsergebnissen berichtet werden. Kinder mit ADHS erleben intensive Verlustangste, wenn sie mitbekommen das ein Elternteil fur kurze oder langere Zeit die Familie verlasst oder AuGerungen von sich gibt, das sie keine Lust mehr auf das Theater zu Hause haben. Solche Erlebnisse manifestieren bei den Kindern den Gedanken, dass sie Schuld an der Trennung der Eltern sind. Haufige Angstsyndrome der Kindheit sind:

- Trennungsangst ( bei 1 bis 5% aller Kinder),
- Generalisierte Angststorung ( 0,5 bis 3,6% aller Kinder) und
- Soziale Angste ( 1 bis 4,6% aller Kinder).^[45]

[...]

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^[1] Vgl. Alfred, 2007, S. 13.

^[2] Brandau, 2006, S. 10.

^[3] Vgl. Gelb, 2007, S.9.

^[4] Vgl. Gelb, 2007, S. 10.

^[5] Vgl. Streif, Johannes: Von den Namen einer Storung(14.05.07), Online im WWW unter URL: http://www.therapaed.de/hks_______________________________ adhd.htm[Stand:29.07.09].

^[6] Vgl. Streif, Johannes: Von den Namen einer Storung(14.05.07), Online im WWW unter URL: http://www.therapaed.de/hks___ adhd.htm[Stand:29.07.09].

^[7] Vgl. Dopfner, 2000, S. 6.

^[8] Vgl. Gelb, 2007, S.11.

^[9] Vgl. Alfred, 2007, S. 18.

^[10] Vgl. Streif, Johannes: Von den Namen einer Storung(14.05.07), Online im WWW unter

URL: http://www.therapaed.de/hks___ adhd.htm[Stand:29.07.09].

^[11] Gelb, 2007, S.11.

^[12] Vgl. Alfred, 2007, S.18.

^[13] Vgl. Krowatschek, 2003, S.24.

^[14] Vgl. Streif, Johannes: Von den Namen einer Storung(14.05.07), Online im WWW unter URL: http://www.therapaed.de/hks_______________________________ adhd.htm[Stand:29.07.09].

^[15] Vgl. Neuhaus, 2007, S.29.

^[16] Vgl. Alfred, 2007, S.20.

^[17] Vgl. Brandau, 2006, S. 24.

^[18] Vgl. Brandau, 2006, S. 24.

^[19] Vgl. http://therapaed.de/ursachen.htm [Stand: 02.08.09].

^[20] Vgl. http://www.selbsthilfegruppe-wunderkind.de/ursachen-ads-adhs.html. [Stand: 12.09.09].

^[21] Vgl. Brandau, 2006, S.26.

^[22] Vgl. Brandau, 2006, S.26.

^[23] http://therapaed.de/ursachen.htm [Stand 03.08.09].

^[24] Vgl. Brandau, 2006, S.30.

^[25] Brandau, 2006, S.31.

^[26] Vgl. Brandau, 2006, S.29.

^[27] Ruf, 2006, S.10.

^[28] Abbildung entnommen aus: http://home.arcor.de/eberhard.liss/hirnforschung/Roth- Bild1.jpg [Stand: 26.10.09].

^[29] Vgl. Brandau, 2006, S. 32.

^[30] Vgl. Brandau, 2006, S. 34.

^[31] Vgl. Brandau, 2006, S.35.

^[32] Brandau, 2006, S. 27.

^[33] Vgl. Brandau, 2006, S.27.

^[34] Abbildung entnommen aus: Brandau (2006: 27).

^[35] Freitag, 2007, S. 28.

^[36] Vgl. Döpfner, 2000, S.7.

^[37] Vgl. Brandau, 2006, S.72.

^[38] Abbildung entnommen aus: Döpfner, 2000, S.12.

^[39] Vgl. Döpfner, 2000, S. 8.

^[40] Vgl. Döpfner, 2000, S. 8.

^[41] Vgl. Döpfner, 2000, S.7.

^[42] Vgl. Neuhaus, 2007, S. 95.

^[43] Vgl. Freitag, 2007, S. 31.

^[44] Vgl. Freitag, 2007, S. 31.

^[45] Vgl. Alfred, 2007, S. 135.