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Vom Korporatismus zum Pluralismus?

Wandel der Akteure und Interessen im deutschen Gesundheitswesen

Hausarbeit (Hauptseminar) 2010 28 Seiten

Politik - Sonstige Themen

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

A Eine gesundheitspolitische Konstante: Die Reform nach der Reform

B Vom Korporatismus zum Pluralismus? - Wandel der Akteure und
Interessen im deutschen Gesundheitswesen
I. Grundlagen zur empirischen Analyse
I.1 Die Pluralismustheorie nach Ernst Fraenkel
I.2 Die Korporatismustheorie anhand Phillipe C. Schmitter und Gerhard Lehmbruch
II. Die Akteure und ihre Interessen im deutschen Gesundheitswesen
II.1 Verbände der Leistungsanbieter
II.1 a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen
II.1 b) Die Ärztekammern
II.1 c) Der Hartmannbund
II.1 d) Die pharmazeutische Industrie und Lobbying
II.2 Die Verbände der Krankenkassen
II.3 Verbände für Patienten-, Behinderten- und Verbraucherinteressen
III. Fazit: Mehr Wettbewerb oder mehr Staat? In welche Richtung entwickelt sich das Gesundheitswesen?

C Die Gesundheitsreform 2010 / 2011 Röslers Konzept - Mögliche Gewinner und Verlierer

A Eine gesundheitspolitische Konstante: Die Reform nach der Reform

"Von Jahr zu Jahr wird klarer: das Ziel des Gesundheitswesens ist nicht die Gesundheit, sondern der Ausbau des Gesundheitswesens." - Gerhard Kocher (Schweizer Politologe) 1

Dieses Zitat ist sicherlich für das deutsche Gesundheitssystem zutreffend. Es war schon immer eines der umkämpftesten Felder zwischen den jeweils amtierenden Regierungen und der Opposition, auch weil damit ein hohes Gut für jeden Menschen, nämlich seine Gesundheit, viele Arbeitsplätze (im gesamten Gesundheitssektor waren 2008 4.616.000 Menschen beschäftigt2 ) und ein Milliardengeschäft (u.a. für die Pharmaindustrie3 ) verbunden sind. Festzustellen ist eine ständige Forderung nach Reformen, die meist aufgrund der vielen Vetospieler in der Gesundheitspolitik aber nur teilweise ausgearbeitet und tatsächlich umgesetzt werden können.

Eine Vielzahl von Verbänden und Interessengruppen versucht ihren Einfluss auf diesem Gebiet geltend zu machen, für das außerdem ein „komplexer Mix von Regulierungsformen“4 kennzeichnend ist, mit einem jeweils unterschiedlichen Mischungsverhältnis aus staatlichen, korporatistischen und marktlichen Elementen.5

Diese Arbeit geht der Frage nach, inwieweit sich aufgrund struktureller Veränderungen im Gesund- heitswesen bestimmte Akteure und ihre Interessen angepasst und verändert haben. Die Gesundheitsreform 2007 soll dabei die vorerst abschließende Rolle spielen. Hierfür werden zunächst kurz die theoretischen Grundbegriffe Pluralismus und Korporatismus erläu- tert, mit Hilfe derer man versuchen kann, den Wandel zu beschreiben. Grundlage sind hierfür die Theorien Ernst Fraenkels für den Pluralismus, sowie Phillipe C. Schmitters und Gerhard Lehmbruchs für den Korporatismus.

Dann werden die wichtigsten Akteure vorgestellt und ihre jeweilige Rolle im System analysiert, wo- bei die Parteien außen vor gelassen werden. Sie treten hier höchstens als „Staat“ im Sinne der jewei- ligen Regierungsparteien auf. Anschließend soll zu einem Fazit gelangt werden, ob und in welche Richtung sich das Gesundheitssystem im Gesamten entwickelt hat. Ein Ausblick auf die mögliche Weiterentwicklung, ausgelöst durch neue Reformen, soll im abschließenden Teil gegeben werden. Zu diesem Thema existiert eine Vielzahl an wissenschaftlichen Veröffentlichungen, die sich jedoch zu einem Großteil überschneiden, bzw. aufeinander aufbauen. Grundlegend für diese Arbeit ist aber sicherlich der Aufsatz „Akteure und Interessen in der Gesundheitspolitik: Vom Korporatismus zum Pluralismus?“ von Nils C. Bandelow6, dessen Ergebnisse weiter untersucht und genauer beleuchtet werden.

B Vom Korporatismus zum Pluralismus? - Wandel der Akteure und Interessen im deutschen Gesundheitswesen

I. Grundlagen zur empirischen Analyse

I.1 Die Pluralismustheorie nach Ernst Fraenkel

Das Vorhandensein einer Vielzahl von Interessen, die die Politik bestimmen, ist die Ausgangsthese Fraenkels.7 Seine grundlegenden Anschauungen sind durch ein positives Bild der Rolle der Verbändelandschaft im demokratischen Rechtsstaat geprägt.8 Für ihn sind die Verbände zusätzlich zu den Parteien mit der Aufgabe vertraut, als Vermittlungsagenturen den politischen Willen in das zentrale politische Entscheidungssystem zu transformieren. Das Gemeinwohl ist gemäß Fraenkel nicht von vornherein (a priori) als „richtig“ zu erkennen, sondern ist das Ergebnis (a posteriori) der Austragung von Konflikten zwischen Gruppen innerhalb einer Gesellschaft.9 Laut Fraenkel ist das „Volk“ kein homogenes Ganzes, sondern vielmehr eine „amorphe Masse“10 ; das Gemeinwohl wird also nicht a priori durch eine höhere Instanz festgelegt, sondern ergibt sich aus einem Kompromiss als Ausdruck dessen, was in einem gegebenem Rahmen augenblicklich möglich ist.

Veranschaulichend dient sein Modell dazu, die grundlegenden Unterschiede in der Struktur zwischen pluralistischen und totalitären Ordnungsformen zusammen zu fassen.11 Im Unterschied zu anderen Theoretikern wie z.B. Laski12, ist Fraenkels Staat als demokratisch legitimierter „Schiedsrichter“ definiert, der den gesellschaftlich organisierten Gruppen gegenüber steht.13 Als Fundament für die Konkurrenz der Interessen, die a posteriori zum Gemeinwohl führen soll, dient nach Fraenkel ein „nicht-kontroverser Sektor“14, der neben den Verfahrensregeln für den Ablauf des Wettbewerbs der Interessen, vor allem unantastbare, von allen Bürgern geteilte und nicht hinterfragbare Werte, wie z.B. die Menschenrechte, beinhalten sollte. Dieser Minimalkonsens auf Grundlage einer Verfas- sungsordnung soll gemäß Fraenkel den Staat bzw. die Gesellschaft vor allem vor einem ähnlich weitgehenden Werteverlust wie zur Zeit des Nationalsozialismus oder dem totalitären Kommunismus in anderen Ländern, bewahren. Nach Alemann15 sind dabei fünf Minimalbedingungen des Pluralis- musmodells festzustellen:

1. Alle wesentlichen Interessen der Gesellschaft sind über Verbände und Parteien organisierbar bzw. organi- siert.
2. Für diese verbandsmäßig organisierten Interessen herrschen grundsätzlich und unabhängig von der späteren Durchsetzung zunächst dieselben Spielregeln und Wirkungsmöglichkeiten.
3. Das System ist offen und empfänglich für sich neu artikulierende Interessen.
4. Droht die Monopolisierung oder eine einseitige Interessendurchsetzung, so besteht die Garantie einer Gegenverbandsbildung.
5. Der „nicht-kontroverse Sektor“ als Grundkonsens über die Spielregeln des pluralistischen Wettbewerbs ist von allen Teilnehmern anerkannt.

Allerdings hat auch Fraenkels Theorie ihre Schwächen. So weist beispielsweise die Elitentheorie darauf hin, dass es gerade nicht jedem einzelnen Individuum möglich ist, sein Interesse zu artikulie- ren, bzw. dass es nicht für jedes Interesse eigenständige Interessengruppen geben könnte.16 Auch die Rational-Choice-Theorie, die auf das Problem der „Trittbrettfahrer“ aufmerksam machte, wies auf Probleme der reinen Pluralismus-Theorie hin. Gemäß der Kosten-Nutzen - Abwägung der Indivi- duen, erklärt diese, warum sich Interessengruppen gerade dann nicht und umso weniger bilden, wenn kollektive Interessen auf dem Spiel stehen. Die Größe und Stärke von Interessengruppen muss also nicht mit der Bedeutung des organisierten Interesses kongruent sein. Das sich einstellende Kräfteun- gleichgewicht widerspricht dem Pluralismus. Als möglicher Lösungsansatz wurde die Theorie des Korporatismus herangezogen, die dieses Problem durch Integration zu lösen versucht.17

I.2 Die Korporatismustheorie anhand Phillipe C. Schmitter und Gerhard Lehmbruch

Der Begriff Korporatismus verweist ursprünglich auf eine ständestaatliche Ordnung, zu der bei- spielsweise die Anhänger Mussolinis in Italien zurückkehren wollten. Heutzutage wird Korporatis- mus allerdings im Hinblick auf freiheitliche Demokratien mit Neo-Korporatismus gleichgesetzt.18 Allgemein lässt sich Korporatismus als eine Form der Einbindung wirtschaftlicher und gesellschaftli- cher Organisationen in den politischen Entscheidungsfindungsprozess beschreiben.19 Der demokrati- sche (Neo)-Korporatismus zielt dabei im Gegensatz zum autoritären Gegenstück vor allem auf die Freiwilligkeit der Zusammenarbeit ab. Da eben nicht alle Interessen gleich stark bzw. stark genug vertreten werden, übernimmt der Staat in diesen Politikfeldern die Rolle einer Vermittlungsinstanz.20 Die Gesellschaft kann sich also zu ihrer Selbstorganisation staatlicher Mittel bedienen, ohne dafür ihre Unabhängigkeit gegenüber dem Staat einbüßen zu müssen. Die Freiwilligkeit betrifft also nicht die Individuen, sondern die Verbände an sich.21

Als Auslöser der politikwissenschaftlichen Korporatismusforschung gelten dabei vor allem Schmitters Arbeiten, wie z.B. der Aufsatz „Still the Century of Corporatism?“ (1974)22. Er beschreibt den Korporatismus strukturell mit neun Merkmalen:

1. Die Anzahl der Verbände, die zur Mitwirkung an einer politischen Entscheidungsfindung an gehalten werden, ist begrenzt.
2. Die innere Ordnung der Verbände ist hierarchisch.
3. Die Mitgliedschaft in den Verbänden ist obligatorisch.
4. Das Verbandswesen ist funktional differenziert.
5. Die Verbände verhalten sich wechselseitig nicht kompetitiv.
6. Der Staat erkennt die Verbände an und räumt ihnen
7. ein Vertretungsmonopol ein, weil die Verbände
8. die interne Personalrekrutierung und
9. die Interessenartikulation gewährleisten. 23

Schmitter und Lehmbruch erarbeiteten die Korporatismustheorie gemeinsam, Unter- schiede sind nur in den Feinheiten festzustellen. Lehmbruch beschäftigt sich vor allem mit der prozessualen Dimension inklusive der steuerungstheoretischen Aspekte.24

Wichtig für ihn sind beispielsweise folgende Punkte:

1. Vernetzung von Parteien und Verbänden (Symbiose)
2. Institutionalisierter (auf Dauer angelegter), allgemeinverbindlicher Rahmen, in dem sich die Zusammenarbeit und die gemeinsame Entscheidungsfindung vollzieht (Einigungen zur Ü ber nahme quasistaatlicher Aufgaben durch Verbände)
3. Konzertierung und Kompromissfindung durch das Ü bertragen von Mitsprache und Verant wortung (Integrationsdynamik)
4. Die Regierung trägt die Verantwortung für den erzielten Konsens 25

Diese Selbstverwaltung bestimmter Aufgaben wird in Deutschland vor allem auf spezifische Policy- Bereiche angewendet, bei denen die Verantwortung des Staates bezogen auf Stabilität und Wachstum besonders groß ist.26 Gerade das deutsche Gesundheitssystem darf wohl als Paradebeispiel für ein korporatistisches Verhandlungssystem gelten27 und bedarf deshalb eines genaueren Studiums.

II. Die Akteure und ihre Interessen im deutschen Gesundheitswesen

Seit den Anfangsjahren des unter dem damaligen Reichskanzler Bismarck 1883 eingeführten Kran- kenversicherungssystems sind zentralisierte Interessenverbände an der Formulierung und Umsetzung staatlicher Politik beteiligt.28 Vor allem die Entscheidungen darüber, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, von wem sie erbracht und wie sie vergütet werden, fallen in den Aufgabenbereich der Verbände. Es geht also um Aufgaben bei der Qualitätssicherung und Ressourcenverteilung.29 Der Korporatismus und seine Entwicklung im deutschen Gesundheitswesen sind Bestandteil wissenschaftlicher Kontroversen. Der Wandel der Verhandlungsgremien einerseits und der Selbstverwaltung andererseits soll nun weiter untersucht werden. Dabei werden aufgrund der Fülle an Details nur einzelne, wichtige Verbände der Leistungsanbieter, der Krankenkassen und der Patienteninteressen analysiert.

[...]


1 Kocher, Gerhard (2006): Vorsicht, Medizin! Aphorismen und Denkanstösse. Bern. Ott Verlag. S.186

2 Statistisches Bundesamt (2010): Gesundheit, Personal, 2008. Wiesbaden. Abzurufen unter: https://www- ec.destatis.de/csp/shop/sfg/bpm.html.cms.cBroker.cls?cmspath=struktur,vollanzeige.csp&ID=1025436 (zuletzt geprüft am 24.08.2010)

3 Vgl. bspw. Statistisches Bundesamt (2008): Pressemitteilung Nr. 354. Abzurufen unter: http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Presse/pm/2008/09/PD08__354__5 1.psml (zuletzt geprüft am 24.08.2010)

4 Gerlinger, Thomas (2009): Der Wandel der Interessenvermittlung in der Gesundheitspolitik, in: Rehder, Britta und von Winter, Thomas und Willems, Ulrich: Interessenvermittlung in Politikfeldern. Vergleichende Befunde der Policy- und Verbändeforschung. Wiesbaden. VS Verlag für Sozialwissenschaften, S. 33-51

5 Ebd.

6 Bandelow, Nils (2004): Akteure und Interessen in der Gesundheitspolitik: Vom Korporatismus zum Pluralismus? In : Politische Bildung 37/2, S. 49-63

7 Nach: Gellner, Winand und Glatzmeier, Armin (2004): Macht und Gegenmacht. Einführung in die Regierungslehre. Baden-Baden. Nomos.

8 Straßner, Alexander (2006): Verbände als Manifestation des Neopluralismus: Ernst Fraenkel. In: Sebaldt, Martin und Straßner Alexander: Klassiker der Verbändeforschung. Wiesbaden. VS Verlag für Sozialwissen- schaften. S. 73-89

9 Ebd.

10 Zit. Nach Ebd. S. 79

11 Ebd.

12 Vgl. Stern, Jürgen (2006): Verbände als Ausdruck des „Pluralismus der Souveränitäten“: Harold Laski. In: Sebaldt, Martin und Straßner Alexander: Klassiker der Verbändeforschung. Wiesbaden. VS Verlag für Sozialwissenschaften. S. 167-182

13 Nach Straßner, Alexander (2006)

14 Schütt-Wetschky, Eberhard (1997): Interessenverbände und Staat. Darmstadt. Primus.

15 Nach Straßner, Alexander (2006)

16 Nach Gellner, Winand und Glatzmeier, Armin (2004)

17 Ebd.

18 Schütt-Wetschky, Eberhard (1997)

19 Gellner, Winand und Glatzmeier, Armin (2004)

20 Ebd.

21 Streeck, Wolfgang (1994): Staat und Verbände: Neue Fragen. Neue Antworten? In: Streeck, Wolfgang: Staat und Verbände. Wiesbaden. Westdeutscher Verlag. S. 280-310

22 Schütt-Wetschky, Eberhard (1997)

23 Gellner, Winand und Glatzmeier, Armin (2004)

24 Köppl, Steffen und Nerb, Tobias (2006): Verbände als Dialogpartner im kooperativen Staat: Gerhard Lehmbruch. In: Klassiker der Verbändeforschung. Wiesbaden. VS Verlag für Sozialwissenschaften. S. 289-301

25 Nach: Ebd. , Gellner, Winand und Glatzmeier, Armin (2004) und Schütt-Wetschky, Eberhard(1997)

26 Schütt-Wetschky, Eberhard (1997)

27 Vgl. u.a. Bandelow, Nils (2004) und Döhler, Marian (2002): Gesundheitspolitik in der Verhandlungsdemo- kratie. In: Gellner, Winand und Schön, Markus: Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik?. Baden-Baden. Nomos. S. 25-40 bzw. Geene, Raimund (2009): Gesundheitsforschung und Prävention im bundesdeutschen Korporatismus. Ansätze und Hemmnisse einer soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung. In: Bauer, Ulrich und Bittlingmayer, Uwe und Richter, Matthias: Normativität und Public Health. Wiesbaden. VS Verlag für Sozialwissenschaften. S. 301 - 321

28 Bandelow, Nils (2004)

29 Ebd.

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