Umgang mit Kontrakturen bei Pflegeheimbewohnern in Vorarlberg

Inhaltsverzeichnis

Abstract

1 Einleitung
1.1 Problemdarstellung

2 Theoretischer Teil
2.1 Begriffsdefinitionen
2.1.1 Kontraktur
2.1.2 Prophylaxe
2.2 Einteilung von Kontrakturen
2.2.1 Betroffenes Gelenk
2.2.2 Eingeschränkte Bewegungsebene
2.2.3 Schädigungsursprung und beteiligtes Gewebe
2.3 Häufigste Ursachen und Risikofaktoren
2.3.1 Kontrakturen bei Nervenverletzungen und Schlaganfall
2.3.2 Kontrakturen im Alter und bei Immobilität
2.4 Pathophysiologie von Kontrakturen
2.4.1 Reversibilität von Kontrakturen
2.5 Bedeutung der Mobilität für ältere Menschen
2.6 Pflegerische Maßnahmen
2.6.1 Pflegediagnostik bei Kontrakturen
2.6.2 Kontrakturprophylaxe
2.6.3 Pflegerische Maßnahmen zur Kontrakturtherapie
2.7 Medizinische Therapie von Kontrakturen

3 Methodik
3.1 Literaturrecherche
3.2 Forschungsfragen
3.3 Forschungsdesign
3.4 Messinstrument
3.5 Planung und Durchführung der Datenerhebung
3.6 Ethische Aspekte

4 Darstellung der Ergebnisse
4.1 Beschreibung der Stichprobe
4.2 Wissen der Pflegenden über Kontrakturen
4.3 Anamnese, Pflegeplanung und Dokumentation im Bezug auf Kontrakturen
4.5 Medizinische Behandlung von Kontrakturen
4.6 Bewegungsangebote in den Pflegeheimen
4.7 Zusammenfassung der Ergebnisse

5 Diskussion
5.1 Fachwissen über Kontrakturen
5.2 Pflegedokumentation im Bezug auf Kontrakturen
5.3 Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe
5.4 Medizinische Maßnahmen zur Kontrakturbehandlung
5.5 Bewegungsangebote für die Bewohner
5.6 Limitationen der Studie
5.7 Ausblick

6 Abbildungsverzeichnis

7 Tabellenverzeichnis

8 Literaturverzeichnis

Anhang

Abstract

Kontrakturen kommen häufig beim alten Menschen vor. Sie vermindern die Lebensqualität durch den Verlust der Mobilität, erhöhen den Grad der Abhängigkeit und verursachen Schmerzen. So stellen Kontrakturen, außer für den älteren Menschen, auch pflegerisch und volkswirtschaftlich gesehen, ein großes Problem dar.

Das Ziel der vorliegenden Studie ist, neben einer umfassenden Darstellung des aktuellen Forschungsstandes, das Wissen von Pflegepersonen und den Umgang mit Kontrakturen in der stationären Altenpflege in Vorarlberg vorzustellen. Weiters sollen Handlungsempfehlungen für die Praxis abgeleitet werden.

Im Rahmen einer Querschnittsstudie mit deskriptivem, quantitativem Design wurden 268 Pflegepersonen und 29 Pflegedienstleitungen befragt. Zu diesem Zweck wurden zwei Fragebögen entwickelt.

Kontrakturen waren bisher nur selten Gegenstand pflegewissenschaftlicher Forschung. Nach den Ergebnissen der Studie werden die Kontrakturrisikoeinschätzung und die Planung bzw. Dokumentation kontrakturprophylaktischer Maßnahmen nicht immer durchgeführt. In Vorarlberger Alten- und Pflegeheimen werden unterschiedliche Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe bei den Bewohnern angewendet.

Die Ergebnisse der durchgeführten Studie zeigen, dass zur Kontrakturprophylaxe bei Alten- oder Pflegeheimbewohnern in Vorarlberg noch Schulungsbedarf besteht. Die manuelle Therapie bei Kontrakturen sollte zukünftig vermehrt von Pflegepersonen durchgeführt werden. Die vorliegende Studie soll die Basis für weitere pflegewissenschaftliche Untersuchungen zu diesem Thema sein.

Schlüsselwörter: Kontraktur, Pflegeheim, Prophylaxe

Contractures are common in old people. They diminish the quality of life due to loss of mobility, increase the degree of dependency and cause pain. Contractures are a mature problem to both, the older people themselves and the caregivers, as well as from an economic point of view.

The aim of this study is, in addition to a comprehensive picture of the current state of research, the representation of knowledge about contractures and how the nurses deal with those in nursing homes in Vorarlberg. Additionally recommendations for practice should be developed.

In this cross-sectional study with descriptive, quantitative character 268 nurses and 29 nurses in charge were surveyed. For this purpose two questionnaires were developed.

Up to now contractures has been rarely the subject of nursing research. According to the results the assessment of the risk of contractures as well as the planning and documentation of prophylactic interventions is not yet fully guaranteed. In Vorarlberg caregivers in nursing homes perform a lot of interventions in order to prevent contracture.

Due to lack of specialized knowledge of contractures there is still a need of trai­ning. The treatment of contractures should also be done by the nurses and nurse aids - for the benefit of the residents. This paper can be a base for further scientific analysis.

Key words: contracture, nursing home, prevention

1 Einleitung

Die Erfahrung der Autorin in Vorarlberger Alten- und Pflegeheimen zeigt, dass Kontrakturen bei Klienten in diesen Einrichtungen auftreten. Ein frühzeitiges Erkennen der Risikofaktoren und das Durchführen von pflegerischen Maßnahmen können dieses Problem möglicherweise reduzieren.

1.1 Problemdarstellung

Wenn beim älteren Menschen (über 65 Jahren) eine Kontraktur auftritt, ist dies mit großen Bewegungseinschränkungen verbunden. Laut Kutschke (2000) sind Kontrakturen sehr schmerzhaft und verantwortlich für erhebliche Bewegungseinschränkungen. Schmerzen und die Reduktion der Mobilität führen zu Problemen bei der Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens und somit zu Einbußen in der Lebensqualität.

Ergebnisse einer Studie bei 222 Bewohnern (Yip et al., 1996) in einer Langzeitpflegeinrichtung in Schottland zeigten, dass Kontrakturen vor allem nach Schlaganfällen, bei Demenz, Immobilität, Spastizität und Koma nach craniocerebralen Traumata gehäuft auftreten. Laut dem Ergebnis dieser Studie hatten 54,5% der Bewohner (n=120) zumindest ein Gelenk mit einer Kontraktur. Personen, die an einer Demenz und einem Schlaganfall leiden, hatten die höchste Rate (37,9%) an Kontrakturen.

Selikson et. al (1988) fanden bei Personen mit Kontrakturen häufig Erkrankungen wie Schlaganfall (bei 10 von 34 Bewohnern), Demenz (bei 28 Bewohnern), und Depressionen (17 Bewohner).

Mollinger und Steffen (1993) untersuchten die Prävalenz, Schwere, Stabilität und die abhängigen Variabeln bei Beugekontrakturen der Kniegelenke bei 112 älteren Menschen in einem Altersheim in Milwaukee (USA). Bei dieser Studie standen die Beschreibung der gefährdeten Personen sowie die Entwicklung der Kontrakturen über einen Zeitraum von zehn Monaten im Vordergrund. Nur ein Viertel aller Bewohner hatten zu beiden Erhebungszeiten keine Kontraktur.

Derzeit gibt es keine Daten zur Prävalenz von Kontrakturen bei Bewohnern in österreichischen Alten- und Pflegeheimen. Aufgrund der vergleichbaren Grunderkrankungen alter Menschen kann jedoch von einem ähnlichen Aufkommen ausgegangen werden. Allerdings hängt die Entwicklung von Kontrakturen wesentlich von der Pflegequalität ab.

In einer qualitativen Studie von Rush und Oullet (1998) wurde die Sichtweise von 15 älteren Menschen bezüglich der Mobilität untersucht. Die Ergebnisse dieser Interviews zeigen, dass Mobilität multidimensional ist. Es wurde eine physische, eine soziale und eine kognitive Dimension nachgewiesen. Die physische Dimension beschreibt vor allem „die Kapazität sich zu bewegen" und reicht von eigenständiger Körperpflege bis zur Möglichkeit, eine Reise antreten zu können. Die Autoren dieser Studie geben zu bedenken, dass Mobilität so alltäglich scheint, dass ihr wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird, obwohl ihre Abwesenheit jeden Aspekt des Lebens eines Menschen beeinflussen kann. Die Zahl der Probanden ist jedoch zu gering um endgültige Aussagen zu treffen.

Mit dem Fortschreiten der Kontrakturen verstärken sich meist auch die Selbstpflegedefizite der Bewohner in Alten- und Pflegeeinrichtungen.

Entsprechend den Ergebnissen von Yip et al. (1996) können Bewohner mit Kontrakturen der oberen Extremitäten doppelt so häufig nicht selbstständig essen wie solche ohne diese Einschränkung. In dieser Untersuchung litten 67 von 222 Klienten an Kontrakturen der unteren Extremitäten und 92,5% der Patienten mit Kontrakturen wurden als immobil klassifiziert. Die Immobilität bei alten Menschen hat zur Folge, dass z.B. Dekubitus, Inkontinenz, Obstipation, abnehmende Muskelkraft, Verwirrtheit und der Wunsch zu sterben entstehen (Selikson et al., 1988). Demzufolge sollte die Mobilität um jeden Preis erhalten werden.

Kontrakturen und Immobilität haben primär Auswirkungen auf den alten Menschen, jedoch dürfen auch die Folgen für die Pflege und die hohen Kosten, die daraus resultieren, nicht vergessen werden.

Die Durchführung der pflegerischen Tätigkeiten bei Bewohnern mit Kontrakturen erfordert einen höheren Zeitaufwand. „From a nursing viewpoint, handling the older person, toileting and undertaking personal hygiene can be difficult” (Yip et al., 1996, S.338). Der Aufwand für die Pflege ist die Grundlage zur Berechnung der Pflegestufe. Eine Reduktion der Anzahl und Schwere von Kontrakturen ist demnach aus volkswirtschaftlichen Gründen anzustreben.

In der stationären Altenpflege ist es die Aufgabe des Pflegepersonals Risikofaktoren für das Entstehen von Kontrakturen zu erkennen und dementsprechende prophylaktische Maßnahmen zu ergreifen. Viele ältere Menschen haben Angst zu fallen, leiden an Depressionen und haben Schmerzen. Das Fachpersonal in Alten- und Pflegeheimen ist gefordert alte Menschen zur Bewegung zu motivieren. Steffen und Mollinger (1993) beschreiben einen Zusammenhang zwischen Gehübungen und Kontrakturen der unteren Extremität. Institutionalisierte ältere Menschen, welche zumindest einmal täglich Gehübungen durchführen, haben eine geringere Wahrscheinlichkeit, Kontrakturen zu bekommen. Langzeitpflegeeinrichtungen sollten demzufolge den Bewohnern diverse Bewegungsangebote zur Verfügung stellen, um die Aktivität zur Selbstpflege zu fördern.

Die Bewohner sollten motiviert werden, so oft wie möglich aufzustehen, mehrmals täglich spazieren zu gehen und sich an vorhandenen Gymnastikübungen zu beteiligen. Zudem sollen sie zur aktiven Teilnahme an der Grundpflege ermutigt werden (Schlattner, 2006). Pflegeexperten weisen in ihren Ausführungen auf die Sinnhaftigkeit der genannten Maßnahmen hin (Hartwanger, 2004; Schlattner, 2006; Kutschke, 2000).

Wird ein alter Mensch in eine Langzeitpflegeeinrichtung aufgenommen, obliegt es dem Pflegepersonal im Zuge der Anamnese Risikofaktoren für die Entstehung einer Kontraktur bzw. bereits bestehende Kontrakturen zu erkennen. Da diese und die fehlende Mobilität einen wechselseitigen Einfluss aufeinander haben, muss Immobilität in der Pflegeanamnese dokumentiert werden, um daraus resultierenden Einschränkungen entgegenzuwirken. In der Studie von Selikson et al. (1988) wurde die Immobilität bei 85,3 % der bettlägerigen Bewohner (n=80) nicht in die Pflegedokumentation eingetragen.

Bestehende Kontrakturen können auf unterschiedliche Weise konservativ und operativ behandelt werden. So konnte laut Bonutti (1994) beispielsweise eine nachhaltige Verbesserung der Bewegungsmöglichkeit (durchschnittlich 17° ROM­Gewinn in der Extension und 14° in der Flexion) im Ellenbogengelenk durch den Einsatz einer Orthese erzielt werden (n=20). Den Einsatz eines solchen Therapiegerätes sowie die Durchführung anderer medizinischer Maßnahmen ordnet der Arzt an, der vom Pflegepersonal auf eine bestehende Kontraktur bzw. das vorhandene Risiko eines Bewohners aufmerksam gemacht wird. 1.2 Ziele der geplanten Studie Das wichtigste Ziel dieser Studie ist die Darstellung des Ist-Zustandes in Vorarlberg. Nachfolgende Ziele sollen erreicht werden:

- Darstellung des aktuellen Forschungsstandes zu Kontrakturen und deren Prophylaxe bei älteren Menschen (über 65 Jahren)
- Darstellung des Wissens von Pflegepersonen in Vorarlberger Alten- und Pflegeheimen zu Kontrakturen, Prophylaxe und der Behandlung von Kontrakturen
- Beschreibung der Einschätzung des Kontrakturrisikos durch diplomierte Pflegepersonen in der Dokumentation bzw. Ableitung pflegerischer Maßnahmen bei Bewohnern
- Darstellung der Bewegungsangebote in Alten- und Pflegeheimen Vorarlbergs
- Ableitung von Handlungsempfehlungen für die Praxis

2 Theoretischer Teil

Zu Beginn des Theorieteils erfolgen die Definitionen der Begriffe „Kontraktur" und „Prophylaxe". Des Weiteren erfolgt eine Darstellung der aktuellen Literatur zu Formen, Pathophysiologie und den Ursachen/Risikofaktoren von Kontrakturen. Anschließend wird der Forschungsstand in Bezug auf die Kontrakturprophylaxe sowie die medizinische und pflegerische Behandlung bei bestehenden Kontrakturen beschrieben. Zudem werden Auswirkungen der Immobilität auf das tägliche Leben der Patienten aufgezeigt.

2.1 Begriffsdefinitionen

Da Begriffe häufig sehr unterschiedlich verwendet werden, sollen im Folgenden einige Begriffe in Bezug auf Kontrakturen geklärt werden.

2.1.1 Kontraktur

Das Wort Kontraktur leitet sich vom lateinischen Verb „contrahere" ab. Es bedeutet „zusammenziehen" (Pschyrembel et al., 2002).

Huhn (1999) spricht von einer Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern mit der Folge einer Gelenksversteifung. Daraus folgt eine Fehlstellung von Gelenken mit Funktions- und Bewegungseinschränkungen. Die Kontraktur kann als Verringerung im passiven Bewegungsausmaß des betroffenen Gelenkes beschrieben werden (Trudel et al., 2003, zit. aus Schonmacher, 2005). Pschyrembel et al. (2002) definiert die Kontraktur als dauerhafte Verkürzung eines Muskels, welche aufgrund veränderter intra- oder extrazellulärer Konzentration von Kalium und Kalzium die Weiterleitung des Aktionspotentials verhindert.

„Man unterscheidet zwischen Beuge-, Streck-, Abduktions- und Adduktions­kontrakturen. Die häufigste Form ist der sog. „Spitzfuß“, eine Kontraktur des Sprunggelenks“ (Schlattner, 2006, S.24). Die Hauptkennzeichen einer Kontraktur sind die schmerzhaften Bewegungseinschränkungen, die tastbare Veränderung von Weichteilen und die unphysiologischen Bewegungsabläufe (Schlattner, 2006). Der vollständige Bewegungsverlust eines Gelenkes durch fibröse oder knöcherne Versteifung wird auch als „Ankylose" bezeichnet (Zippel, 1996 zit. aus Hackauf, 2004).

Der so genannte ROM (range of motion) kommt in zahlreichen Definitionen des Begriffes Kontraktur vor: „Der verringerte passive ROM eines Gelenkes wird Kontraktur genannt“ (Fergusson et al., 2006, S. 22). Range of motion steht für Bewegungsumfang. Der ROM eines Gelenkes wird in Graden angegeben (Hamilton, Luttgens, 1997). So liegt der normale Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes zwischen ca. -10° in Hyperextension, 0° in Neutralstellung und 140° in Hyperflexion (siehe Abb. 1). Das Ellenbogengelenk hat somit einen Bewegungsspielraum von 150°. Die Ausprägung einer Kontraktur wird ebenso in ROM angegeben. Es wird dabei von einer Einschränkung des ROM gesprochen. Die Anzahl an Graden, welche ein Gelenk verliert, bestimmt die Ausprägung der Einschränkung in der Bewegung des Gelenkes.

2.1.2 Prophylaxe

Prophylaktische Maßnahmen gewinnen in der Pflegeausbildung und -praxis zunehmend an Bedeutung.

Das Wort „Prophylaxe" kommt aus dem Griechischen und bedeutet „behüten" oder „beschützen". Von diesem griechischen Begriff stammt das englische Wort „prophylaxis" ab, welches in die deutsche Sprache übersetzt „Verhütung von Krankheiten" oder „Vorbeugung" heißt. Die pflegerische Prophylaxe konzentriert sich auf die Verhütung von Erkrankungen und Komplikationen, die im Zusammenhang mit Bettlägerigkeit und Bewegungseinschränkungen auftreten. Pflegerische Prophylaxen werden zumeist durchgeführt um das Auftreten von

Dekubitus, Pneumonie, Intertrigo, Thrombose und Kontraktur zu verhindern (Pschyrembel et al., 2002).

Im Allgemeinen umfasst das Vorgehen bei prophylaktischen Maßnahmen folgende Schritte (Menche et al., 2002):

- Gefahren wahrnehmen
- Gefährdungen beurteilen
- Maßnahmen planen
- Maßnahmen durchführen, handeln
- Ergebnis evaluieren

Die Notwendigkeit zur Durchführung einer prophylaktischen Maßnahme muss klar gegeben sein, bevor damit begonnen wird. Es wird eingehend geprüft, ob Risikofaktoren vorliegen und der Grad der Gefährdung wird eingeschätzt. Nur wenn die Risikoeinschätzung eine Gefährdung erkennen lässt, werden geeignete Maßnahmen geplant, durchgeführt und anschließend auf ihre Wirksamkeit geprüft. Prophylaxen sollen individuell angepasst werden. Prophylaktische Maßnahmen werden regelmäßig je nach Grad der Gefährdung des Patienten durchgeführt. Da Rationalität und Effektivität auf Grund von Personalmangel, Zeitdruck und enormen Kosten in der Pflege eine große Rolle spielen, werden prophylaktische Maßnahmen nach Möglichkeit in die Körperpflege integriert (Menche et al., 2002).

2.2 Einteilung von Kontrakturen

Kontrakturen werden nach dem betroffenen Gelenk, der eingeschränkten Bewegungsebene, dem Schädigungsursprung bzw. der an der Gelenksdysfunktion beteiligten Gewebearten unterschieden.

2.2.1 Betroffenes Gelenk

Kontrakturen entstehen laut Kamphausen (2008) häufig an folgenden Gelenken:

- Schultergelenke
- Hüftgelenke
- Kniegelenke
- Sprunggelenke
- Ellenbogengelenke
- Gelenke der Hals- und Lendenwirbelsäule

In einer Prävalenzstudie von Yip et al. (1996) wurde bei 222 Bewohner eines Pflegeheimes das Vorhandensein von Gelenkskontrakturen erhoben. Insgesamt hatten 88 Personen Kontrakturen an den Gelenken der oberen Körperhälfte. Bei 50% der Bewohner wurden Ellenbogenkontrakturen festgestellt. 67 Probanden litten zum Zeitpunkt der Untersuchung an einer Kontraktur der unteren Körperhälfte, davon hatten 64 eine Kniekontraktur (a.a.O.).

Eine Kontraktur der Hüfte wurde bei 37% der untersuchten Personen festgestellt. Der so genannte „Spitzfuß" (Pes equinus) wurde in der Studie von Yip et al. (1996) nicht untersucht. Der Spitzfuß ist eine Kontraktur des oberen Sprunggelenkes mit Fixierung des Fußes in Plantarflexion, die sich aufgrund des Gewichtes des Vorfußes bei bettlägerigen Personen entwickelt und eine der häufigsten Kontrakturarten darstellt.

2.2.2 Eingeschränkte Bewegungsebene

Eine weitere Einteilung kann in Bezug auf die eingeschränkte Bewegungsebene erfolgen. Aus den möglichen Bewegungen eines Gelenkes kann die Bezeichnung der Einschränkung abgeleitet werden. „Entsprechend der Fehlstellung des Gelenkes ergibt sich die Bezeichnung der Kontraktur: Beuge-, Streck-, Abduktions-, Adduktions-, Suppinations- und Pronationskontraktur. Eine Streckkontraktur im Sprunggelenk wird auch als Spitzfuß bezeichnet“ (Kamphausen, 2008, S. 89).

Die Fixierung des Gelenkes in Flexionsstellung macht eine Extension gleichsam unmöglich. Adduktionskontrakturen bedeuten eine Gelenkssteife in Adduktionsstellung, die ein Abspreizen des Gelenkes vom Körper verhindert (Henke, 2007). Als Synonym zu den Begriffen Beuge- und Streckkontraktur werden in der Fachliteratur oft die lateinischen Begriffe der Flexions- und Extensionskontraktur verwendet.

Bei pflegebedürftigen Patienten sind häufig Flexionskontrakturen vorzufinden. Zippel (1996, zit. aus Hackauf, 2004) erklärt diesen Zustand damit, dass die Beugemuskulatur in Knie-, Hüft- und Ellenbogengelenk stärker ausgeprägt ist als ihre Antagonisten. Da es zum oben beschriebenen Phänomen keine Ergebnisse aus Studien gibt, wurde von der Autorin der Rat eines Experten eingeholt. Der Mediziner Vonblon gibt zu bedenken, dass die meisten Beinkontrakturen Extensionskontrakturen sind. Er untermauert seine Behauptung durch die typische Körperhaltung, welche viele Schlaganfallpatienten aufweisen (Wernicke-Mann- Typ). Laut Vonblon lässt sich daraus schließen, dass es Extensoren gibt, die kräftiger sind als die gegenspielenden Flexoren.

2.2.3 Schädigungsursprung und beteiligtes Gewebe

Kontrakturen können angeboren sein oder während des Lebens erworben werden. Sie haben entweder einen fibrösen oder knöchernen Ursprung. Knöcherne Kontrakturen werden in Fachkreisen auch als arthrogene Kontrakturen bezeichnet. „Arthrogene Kontrakturen sind Gelenksversteifungen, die direkt vom Gelenk ausgehen, z.B. nach Gelenksverletzung [...]" (Henke, 2007, S. 12). Die Ursache liegt bei fibrösen Kontrakturen in den Weichteilen des Gelenkes, bei knöchernen Kontrakturen liegen ossäre Überbrückungen des Gelenksspaltes vor. Als Weichteile des Gelenkes werden Muskeln, Gelenkskapsel, Gelenksflächen, Sehnen, Bänder, Nerven und die über dem Gelenk liegende Haut bezeichnet (Kamphausen, 2008).

Die fibrösen Kontrakturen können nach Henke (2007) in dermatogene, tendomyogene und neurogene Kontrakturen unterteilt werden. Dermatogene Kontrakturen gehen von der Haut aus. Sie werden üblicherweise auch als Narbenkontrakturen bezeichnet. Ursächlich sind Verbrennungen, Haut- und große Weichteilverletzungen. Die besonders häufig vorkommenden tendomyogenen oder fasziogenen Kontrakturen gehen von Sehnen und Muskeln bzw. den Muskelfasern aus. Als Entstehungsursache werden Entwicklungsstörungen, Verletzungen und Entzündungen angegeben. Neurogene Kontrakturen (von den Nerven ausgehenend) werden durch Nervenlähmungen und Nervenschädigungen verursacht.

Eine Sonderform stellt die psychogene Kontraktur dar. Bei dieser Art kann keine neurologische oder andere Störung nachgewiesen werden. Trotzdem sind bei diesen Personen Kontrakturen der Gelenke vorhanden. Die Ursachen der Kontraktur sind psychische Erkrankungen wie z.B. Demenz, Depressionen, Neurosen oder Autismus (Henke, 2007).

2.3 Häufigste Ursachen und Risikofaktoren

Es gibt verschiedene Ursachen und Risikofaktoren, die die Entstehung einer Kontraktur begünstigen. Jede Erkrankung, die den Patienten in seiner Bewegung einschränkt oder immobil macht, kann als Sekundärfolge eine Kontraktur verursachen. „Eine Kontraktur ist immer die Folge mangelnder Bewegung des betroffenen Gelenkes. Ursachen sind unter anderem Pflegefehler bei Immobilität und Bettlägerigkeit, Inaktivität, z.B. in Folge längerer Gipsbehandlung, Lähmungen, Schonhaltungen bei chronischen Schmerzen und großflächige Narben“ (Schlattner, 2006, S. 26). Alte Menschen sind, aufgrund der Häufung der Erkrankungen mit hoher Kontrakturgefahr im Alter, als besondere Risikogruppe beschrieben (Schlattner 2006, Kutschke, 2000).

2.3.1 Kontrakturen bei Nervenverletzungen und Schlaganfall

Laut Farmer und James (2001) gibt es eine hohe Inzidenz von Kontrakturen bei Patienten mit neurologischen und orthopädischen Erkrankungen. Dies bestätigen Ergebnisse aus zahlreichen Studien zu zerebralen Lähmungen und Kontrakturen bei Kindern (Ounpuu et al., 1993; Damron et al., 1994; Sala et al., 1997; Rethlefsen et al., 1999).

Gelenkskontrakturen treten beispielsweise in Folge von kraniozerebralen Traumata auf. Yarkony und Sahgal (zit. aus Farmer, James, 2001) berichten, dass von 75 Patienten mit dieser Diagnose 62 (78%) an einer Kontraktur litten. Bei 60 Patienten entwickelten sich Hüftkontrakturen, 57 Teilnehmer bekamen Schulter- und Sprunggelenkskonrakturen und 44 der untersuchten Patienten eine Ellenbogenkontraktur.

Singer et al. (2004) führten eine prospektive Untersuchung durch. Sie berichteten über die Inzidenz und Risikofaktoren von Sprunggelenkskontrakturen bei 105 Patienten mit Gehirnverletzungen eines neurochirurgischen Rehabilitationszentrums. Die Probanden wurden länger als ein Jahr beobachtet. Eine Sprunggelenkskontraktur entwickelten 17 Patienten (16,2%).

Pohl und Mehrholz (2005) untersuchten die Prävalenz von Schulterkontrakturen bei 50 Patienten in einem deutschen Rehabilitationszentrum für schwere Gehirnschäden. Das Ergebnis zeigt, dass 28 Untersuchungsteilnehmer eine Kontraktur in zumindest einer Schulter hatten. Die Länge des Komas und die Schwere der Verletzung erhöhten das Kontrakturrisiko. Hill (1994) sieht die Entstehung von Einschränkungen im aktiven und passiven ROM von Patienten mit Gehirnverletzungen vor allem als Folge des erhöhten Muskeltonus. Dieser führt ebenso wie Spastizität zu einer Bewegungseinschränkung des Gelenkes.

O'Dwyer et al. (1996) beschrieben bei 24 Patienten die Beziehung zwischen Schlaganfall, Spastizität (erhöhter Muskeltonus) und Kontrakturen. Einige Patienten waren zum Zeitpunkt der Studie in einem Rehabilitationszentrum untergebracht, ein Teil der Patienten wurde vom Rehabilitationsteam nach Hause begleitet. Spastizität ist eine Sekundärfolge des Insults, welche durch die Läsion des ersten motorischen Neurons entsteht. Somit erfolgt die Ausprägung der Spastizität erst einige Zeit nach dem Schlaganfall. Auch Kontrakturen entwickeln sich erst mit der Zeit. Deshalb wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, deren Schlaganfall mindestens ein Monat zuvor bzw. längstens vor bis zu 13 Monaten stattgefunden hatte. Alle Patienten wurden mit dem MAS (Motor Assessment Scale) getestet. Der überwiegende Teil der untersuchten Personen waren in ihrer Motorik „mittel" bis „stark" eingeschränkt. Die Spastizität der Muskeln bei aktiver und passiver Streckung wurde mittels Elektromyographie gemessen. Kontrakturen im Ellenbogengelenk wurden festgestellt, indem der Arm horizontal vom Körper in Suppination gelagert und der Winkel zwischen dem Bett und dem Unterarm erhoben wurde. Bei einem Ellenbogengelenk ohne Kontraktur lag der gesamte Arm auf dem Bett auf. Über die Hälfte der Patienten mit einer Spastik in den Armen entwickelten zusätzlich eine Flexionskontraktur im Ellenbogengelenk. Ein Zusammenhang kann vermutet werden (a.a.O.).

Britton und Turton (2004) bestätigten, dass Patienten nach Schlaganfall besonders kontrakturgefährdet sind. Die Autoren haben die Kontrakturen des Armes untersucht, welche durch Immobilität und Muskelsteife stark gefährdet waren. Dies wird dadurch begründet, dass Patienten nur einen kleinen Teil der Tageszeit in Therapie verbringen. Den größeren Teil des Tages sitzen die Patienten im Rollstuhl. Der betroffene Arm ruht zumeist auf dem Schoß des Klienten oder auf einem Polster. Schulteradduktoren und interne Rotatoren, Ellenbogenflexoren sowie Hangelenks- und Fingerflexoren verbleiben über längere Zeit in verkürzter Position. So entstehen, trotz regelmäßiger Therapie, Kontrakturen. Laut den Erfahrungen der Autorin werden die Arme im Allgemeinen vom Patienten seltener bewegt als die Beine (a.a.O.).

„Kontrakturen sind eine sehr gewöhnliche Komplikation von Wirbelsäulenverletzungen“ (Scott, Donovan, 1981; Yarkony et al., 1985; zit. nach Crosbie, Harvey, 2001, S. 77). Patienten mit C5- und C6-Läsionen sind sehr anfällig für Kontrakturen in verschiedenen Gelenken, vor allem jedoch für Flexionskontrakturen im Ellenbogen. Bereits ein geringer Verlust an passiver Streckung des Ellenbogengelenkes - aufgrund des Kraftverlustes in den Armen - hat Auswirkungen auf das Transfervermögen des Patienten und macht diesen immobil (Crosbie, Harvey, 2001). In drei US-amerikanischen Krankenhäusern führte Krause (2000) eine Querschnittsstudie mit 347 Studienteilnehmern durch. Dabei wurde der Zusammenhang zwischen Unfallszeitpunkt und der Wahrscheinlichkeit eine Kontraktur zu entwickeln dargestellt. Patienten, deren Wirbelverletzungen vor zehn Jahren geschehen war, dienten als Kontrollgruppe zu Patienten, deren Unfall vor 20-29 Jahren (Fallgruppe 1) und vor über 30 Jahre (Fallgruppe 2) passiert war. Die OR der ersten Gruppe im Vergleich zur Referenzgruppe beträgt 2,66. Patienten, deren Unfall vor 20-29 Jahren geschah, hatten somit eine 2,6-fach höhere Wahrscheinlichkeit eine Kontraktur zu entwickeln. Lag der Unfall 30 Jahre oder länger zurück, betrug die OR 2,8 - die Wahrscheinlichkeit einer Kontraktur war ca. drei Mal so hoch wie in der Referenzgruppe.

Vogel et al. (2002) berichteten von einer hohen Kontrakturprävalenz bei 216 erwachsenen Patienten, die sich in der Kindheit an der Wirbelsäule verletzt hatten. Das Hauptergebnis der Studie zeigte, dass zum Untersuchungszeitpunkt 23% an Hüftkontrakturen, 16% an Fußgelenkskontrakturen und 7% an Kontrakturen des Ellenbogens litten. Letztere kommen sehr häufig in Verbindung mit Tetraplegie vor. Eine starke Assoziation bestand auch zwischen niedrigen Werten nach dem FIM (Functional Independence Measure) und Ellenbogenkontrakturen. Ein niederer Score bei der Einschätzung mit FIM ist gleichbedeutend mit einem schlechten Mobilitätsstatus.

2.3.2 Kontrakturen im Alter und bei Immobilität

„Alte und kranke Menschen erkranken häufiger an Kontrakturen als junge Menschen“ (Schlattner, 2006, S. 23). Diese Aussage kann mit den Ergebnissen vieler Studien untermauert werden. Yip et al. (1996) untersuchten 222 Bewohner des Victoria Geriatric Service hinsichtlich ihrer Gelenksseinschränkungen. Das Durchschnittsalter der Klienten lag zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 84 Jahren, die Spannweite zwischen 59 und 99 Jahren. Die mittlere Verweildauer der Klienten lag bei 76 Wochen. Häufigste Diagnosen der untersuchten Probanden waren dementielle Erkrankungen und Schlaganfall. 164 Klienten (73,9%) litten entweder an beiden oder an einer der beiden genannten Erkrankungen. Die restlichen Untersuchungsteilnehmer (26,1%) wiesen eine Vielfalt an anderen Erkrankungen auf, wie Mb. Parkinson, COPD, Multiple Sklerose, Amputation, Depression und malignes Karzinom. Bei 121 Klienten (55%) wurden eine oder mehrere Kontrakturen nachgewiesen. 88 Bewohner litten an Kontrakturen der oberen Körperregion, 67 der 121 an solchen der unteren. Die Untersucher (Yip et a., 1996) bezogen sich, wenn sie von der obere Körperhälfte berichteten, auf die Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke, während an der unteren Körperhälfte die Gelenke der Hüfte und der Knie miteinbezogen wurden. Kontrakturen der Knie (50%) und Ellenbogen (53%) kamen am häufigsten vor. Bei 84 Klienten, welche an Schlaganfall und Demenz litten, konnten eine oder mehrere Kontrakturen festgestellt werden. Auch 80 Bewohner mit dementiellen Erkrankungen hatten Kontrakturen. Die Untersucher (Yip et al., 1996) kamen zum Schluss, dass doppelt so viele Bewohner mit Kontrakturen unfähig waren selbstständig zu essen wie Personen ohne diese Einschränkung. Von den 67 Patienten mit Kontrakturen der unteren Extremitäten litten 62 an Immobilität (a.a.O.).

Gelenkskontrakturen sind somit eine Komplikation, welche gewöhnlich bei älteren Menschen auftritt. „The development of knee flexion contractures (KFCs) in nur­sing home residents' functional capabilities, can increase the nursing care needed, and often can add to the additional time and expense for physical therapy intervention. Severe KFC in the elderly can decrease potential for ambulation, and it also usually reduces the ease of independent or assisted toilet transfers needed to maintain continence” (Mollinger, Steffen, 1993, S. 437). In einem Pflegeheim in Milwaukee wurden 112 Bewohner auf Knieflexionskontrakturen untersucht. 50% der Probanden litten zum Erhebungszeitpunkt an einer unter dem Oberbegriff OBS (organic brain syndrome) zusammengefassten Erkrankung. OBS beinhaltet Krankheiten wie Schlaganfälle, dementielle Erkrankungen, Mb. Parkinson, Multiple Sklerose und Depressionen. Diese Untersuchung bezog sich auf die beiden Zeitpunkte T1 und T2. Die folgenden Daten wurden bei Untersuchungsbeginn, sowie 10 Monate später, erhoben: Geschlecht, Alter, Diagnosen, Länge des Heimaufenthaltes, Durchführung von Physiotherapie, Mobilitätsstufe, kognitiver Status, sowie Hüft- und Knie-ROM. Der kognitive Status wird von Pflegepersonen anhand des SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) assessiert. Der SPMSQ ist ein 10-Fragen-Test zur Messung der kognitiven Funktion. Der Mobilitätsstatus wurde von Physiotherapeuten eingeschätzt. ROM-Messungen wurden ebenfalls von Physiotherapeuten anhand eines 360°-Goniometers durchgeführt. 40% der Teilnehmer wurden als immobil kategorisiert. Weitere 35 Personen wurden als schwer kognitiv beeinträchtigt eingestuft, 23 als mittelschwer beeinträchtigt, 16 als leicht beeinträchtigt und 31 als nicht beeinträchtigt. Nur 14 Personen hatten einen vollen Bewegungsumfang beider Kniegelenke. 81 Personen zeigten leichte bis schwere Kontrakturen des rechten, 80 des linken Kniegelenkes. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Schwere der Kontraktur des rechten und linken Gelenkes ist vorhanden (r= 0,57). Die Schwere der Kontrakturen ging einher mit der Resistenz bei passiver Bewegung, schlechter kognitiver Funktion, eingeschränkter Mobilität und der Präsenz von Knieschmerzen (p<0,001). Nach zehn Monaten (T2) konnten noch 82 Teilnehmer untersucht werden. Die kontrakturspezifische Situation war nahezu unverändert.

Mb. Alzheimer ist eine häufig vorkommende dementielle Entwicklung bei älteren Menschen. In den USA sind ungefähr 4 Millionen Menschen von dieser Erkrankung betroffen. Das Spätstadium von Mb. Alzheimer ist durch einen fortschreitenden und verheerenden Verlust von funktionellen Fähigkeiten charakterisiert (Souren et al., 1995). Alzheimer beschreibt die Situation eines Patienten im Spätstadium folgendermaßen: „She was confined to bed in a fetal position (with legs drawn up), was incontinent, and in spite of all the care and attention given to her she suffered from decubitus“ (Alzheimer, 1907 zit. aus Souren et al., 1995, S. 16). 1,5 Millionen Personen in Langzeiteirichtungen der Vereinigten Staaten leiden an Mb. Alzheimer (Lair, Lefkowitz, 1990 zit. aus Souren et al., 1995).

Souren et al. (1995) führten eine Studie zum Thema Kontrakturen und anderen funktionellen Einschränkungen bei 165 Alzheimerpatienten im Spätstadium (FAST (Face Arm Speech Test) 6 und 7) durch. Im Mittel waren die Teilnehmer 75,3 ± 8,6 Jahre alt. Die Probanden stammten aus New York und Umgebung, wobei 84 Personen zuhause und 77 Personen in einem Altenheim lebten.

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