Ernährung bei Krebs

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Vorwort

2. Einleitung und Fragestellung

3. Onkologische Diätetik aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht
3.1 Definitionen und Statistik
3.2 Anorexie-Kachexie-Syndrom bei Krebspatienten
3.3 Krebsdiäten versus Komplementärmedizin
3.4 Onkologische Ernährungstherapie
3.4.1 Beschwerdeorientierte Ernährungstherapie
3.4.2 Ernährungstherapie bei operativen Defektsyndromen des GIT
3.4.3 Entérale und Parenterale Ernährung

4. Bestimmung der Zielgruppe

5. Situationsanalyse
5.1 Die Qualität von Ratgebern zum Thema „Ernährung bei Krebs“
5.1.1 Definitionen
5.1.2 Methodik
5.1.3 Ergebnisse
5.1.4 Kritische Anmerkungen zurMethodik
5.2 Schriftliche Befragung zu den Erfahrungen von Krebspatienten mit Informationsbroschüren zum Thema „Ernährung bei Krebs“
5.2.1 Methodik
5.2.2 Ergebnisse
5.2.3 Kritische Anmerkungen zurMethodik

6. Ergebnisdiskussion, Problembeschreibung und Ausblick
6.1 Shared decision making in der Krebstherapie
6.2 Die Eignung von Informationsbroschüren als Grundlage einer partnerschaftlichen Entscheidungsfindung
6.3 Die Rolle des Patienten im Shared-decision-making-Modell
6.4 Ausblick

7. ZieldefinitiondesRatgebers

8. Lösungsansatz: KonzeptfüreinenneuenRatgeberzumThema „Ernährung bei Krebs“
8.1 Der Ratgeber als Informationsmedium für Krebspatienten
8.1.1 An wen richtet sich der Ratgeber, was erwartet den Leser?
8.1.2 Welche Themen behandelt der Ratgeber?
8.1.3 Wie aktuell undtransparent ist sein Inhalt?
8.1.4 Wie leserfreundlich ist der Ratgeber?
8.1.5 Welche weiterführenden Informationen bekommt der Leser?
8.1.6 Sonstiges
8.2 Der Ratgeber als PR-Element eines Unternehmens
8.2.1 Öffentlichkeitsarbeit als Bestandteil der Unternehmenskommunikation
8.2.2 Corporate Identity
8.2.3 Finanzierungsmöglichkeiten: Sponsoring und Fundraising

9. Implementierung: Die Broschüre

10. Zusammenfassung

11. Quellenverzeichnis

12. Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Der Planungs-und Problemlösungsprozess

Abbildung 2: Krebsfälle in Deutschland, die durch eine empfohlene Ernährungsweise vermeidbar wären

Abbildung 3: Mechanismen dertumorassoziierten Mangelernährung

Abbildung 4: Gesamtbewertung dersechs Informationsbroschüren zum Thema „Ernährung bei Krebs“

Abbildung 5: Ergebnis der Kategorie „An wen richtet sich der Ratgeber, was erwartetden Leser?“

Abbildung 6: Ergebnis der Kategorie „Welche Themen behandelt der Ratgeber?“

Abbildung 7: Ergebnis der Kategorie „Wie aktuell und transparent ist sein Inhalt?“

Abbildung 8: Ergebnis der Kategorie „Wie leserfreundlich ist der Ratgeber?“

Abbildung 9: Ergebnis der Kategorie „Welche weiterführenden Informationen bekommt der Leser?“

Abbildung 10: Ergebnis der Kategorie „Wie erhält der Leser den Ratgeber und wieteuerister?“

Abbildung 11: Ergebnis der Kategorie „Sonstiges“

Abbildung 12: Anschreiben zur Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen

Abbildung 13: Fragebogen

Abbildung 14: Informationsanspruch des geplanten Ratgebers

Abbildung 15: MustervorlagefürPatienteninformationen

Abbildung 16: Inhaltliche Strukturdes geplanten Ratgebers

Tabellenverzeichnis

TabelleV-1: Prozentualer Anteil dereinzelnen Krebsarten an dergeschätzten Zahl der Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2004

Tabelle 1: Prozentualer Anteil dereinzelnen Krebsarten an dergeschätzten Zahl der Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2000

Tabelle 2: Ursachen einer Tumorkachexie

Tabelle 3: Auswahl ernährungsrelevanter Nebenwirkungen der Chemo- und Radiotherapie

Tabelle 4: Ernährungsrelevante Komplikationen einer operativen Krebstherapie

Tabelle 5: Übersicht über populärwissenschaftliche Therapieformen (Krebsdiäten)

Tabelle 6: Ratgeberzum Thema „Ernährung und Krebs“ verschiedener Herausgeber

Tabelle 7: Punktevergabe in Abhängigkeitdes Serviceangebots

Tabelle 8: Gewichtung der Kategorien

Tabelle 9: Eignungswert der Informationsbroschüre

Tabelle 10: Soziodemographische Struktur der befragten Personen

Tabelle 11: Übersicht über Haupt- und Nebenziele in Bezug aufderen zeitlichen Rahmen

Tabelle A-1: Auswertung dersechs deutschen Informationsbroschüren zum Thema „Ernährung bei Krebs“ nach dem Discern-Instrument

Tabelle A-2: Erklärung und Hinweise, die zu derjeweiligen Punktevergabe bei den einzelnen Informationsbroschüren geführt haben

Tabelle A-3: Auszählung der elf Fragebögen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Vorwort

Das vorliegende Buch wurde im Rahmen meines Ökotrophologie-Studiums an der Justus-Liebig-Universität in Gießen als Masterarbeit verfasst und unter dem Titel „Ernährung bei Krebs - Konzept für eine Patienteninformationsbroschüre für die Deutsche Krebsgesellschaft e.V.“ im Mai 2005 dem Prüfungsamt vorge­legt.

Auf diesem Stand befindet sich das medizinisch-wissenschaftliche Material, dem diese Arbeit zugrunde liegt. Studien, die nach diesem Zeitpunkt heraus­gebracht wurden, finden in dieser Arbeit keine Verwendung mehr. Dennoch soll an dieser Stelle auf folgende neue Erkenntnisse aus der Krebsforschung hin­gewiesen werden:

Im November 2007 haben das World Cancer Research Fund (WCRF) und das American Institute for Cancer Research (AICR) den zweiten Bericht „Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective“ veröffentlicht. Dieser löst den bereits 1997 erschienenen ersten WCRF-Report ab. Zu seinen wichtigsten Erkenntnissen gehört, dass der Einfluss übermäßigen Körperfettes und Übergewichts sowie fehlender körperlicher Aktivität auf die Krebsentstehung bisher unterschätzt wurden. So gilt zum Beispiel als gesichert, dass ein erhöhter Körperfettanteil (BMI > 25) Adenokarzinome des Ösophagus, Pankreas-, Brust- und Leberkrebs sowie Krebs der Gebärmutterschleimhaut beziehungsweise des Kolo-Rektums begünstigt, während abdominales Fett (Taillenumfang > 94 cm bei Männern, > 80 cm bei Frauen) wahrscheinlich zu kolorektalen Karzinomen führt. Entsprechend können Faktoren, die sich positiv auf Übergewicht und Verteilung des Körperfetts auswirken, vor Krebs schützen. Dazu zählt eine gesunde Ernährung ebenso wie regelmäßige körperliche Aktivi­tät. Unverändert wird Krebserkrankten auch weiterhin eine krebspräventive Er­nährung angeraten, sofern sie nicht wegen anderer Beschwerden wie etwa ei­ner eingeschränkten Verdauungsfunktion abzuraten ist (WCRF & AICR 2007).

2007 sind unter der Schirmherschaft der Deutschen Gesellschaft für Ernäh­rungsmedizin (DGEM) in Berlin die Leitlinien für eine parenterale Ernährung neu erschienen. Die darin enthaltenen Empfehlungen zur Erfassung des Er­nährungsstatus wurden jedoch unverändert aus den Leitlinien zur enteralen Er­nährung aus dem Jahre 2003 übernommen (Koletzko et al. 2007, Pirlich et al. 2003). Außerdem wurden 2006 die Leitlinien Entérale Ernährung durch die ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition aktualisiert.

Die Broschüre „Krebs in Deutschland“ wurde im Februar 2008 in Zusammen­arbeit zwischen dem Robert-Koch-Institut (RKI) und der Gesellschaft der epi­demiologischen Krebsregister e. V. (GEKID) neu aufgelegt. Die Statistiken zu der Erkrankungshäufigkeit in Altersgruppen, derzeitlichen Entwicklung und der regionalen Verteilung von Inzidenz und Mortalität beziehen sich auf die Krebser­krankungen, die im Zeitraum von 1980 bis zum Jahr 2004 in Deutschland aufge­treten sind. Erstmals liegen in dem Bericht aus 13 der 16 Bundesländer flächen­deckend bevölkerungsbezogene Daten zu Krebserkrankungen vor. Der Anstieg der Krebsneuerkrankungen der Prostata bei Männern beziehungsweise des Darms und des malignen Melanoms der Haut bei beiden Geschlechtern im Ver­gleich zu den Daten aus 2004 führen die Verfasser zum einen auf die verbes­serten Möglichkeiten der Krebsfrüherkennung, aber auch auf die statistischen Veränderungen der Datenerhebungen zurück. Bei Frauen blieb die Zahl der Krebsneuerkrankungen zwar weitgehend konstant, zeigt aber eine Verschie-

Tabelle V-1: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebs­neuerkrankungen in Deutschland 2004 (modifiziert nach: GEKID 2008, S. 12)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

bung hinsichtlich der Tumorlokalisationen. So nahmen die Krebserkrankungen der Brust, der Schilddrüse und der Lunge zahlenmäßig zu, während die des Ma­gens, der Eierstöcke und des Gebärmutterhalses sowie Leukämien abnahmen (GEKID 2008, S.

Auch einige der verschiedenen Ratgeber zum Thema „Ernährung bei Krebs“, die im Rahmen dieser Arbeit qualitativ untersucht wurden, sind mittlerweile von ihren Herausgebern überarbeitet und in neuerer Auflage aufgelegt worden:

1. Der Ratgeber „Ernährung bei Krebs“ der Deutschen Krebshilfe ist 2010 in der neunten Auflage neu erschienen. Er weist in seinem Vorwort darauf hin, dass ersieh an den Qualitätsrichtlinien des Discern-Instrumentes orientiert.
2. Herausgeber des „Ratgebers Krebserkrankungen“ ist seit 2008 nicht mehr der Deutsche Reform-Verlag in Oberursel, sondern die Neuform Reformhaus Marketing GmbH mit Sitz in Zarrentin.

Außerdem hat die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. ihren Sitz mittlerweile in Berlin.

Karlsruhe, im März 2011

Der Verfasser

2. Einleitung und Fragestellung

Die Diagnose Krebs löst bei vielen Menschen Angst, Unsicherheit und Verzweif­lung aus. Ab diesem Moment werden die Betroffenen mit einer möglicherweise tödlich verlaufenden Krankheit konfrontiert und damit meist überfordert. Zu dieser psychischen Belastung kommt hinzu, dass die Ernährung plötzlich einen erhöhten Stellenwert im täglichen Leben einnimmt. Haben viele Patienten ihre Speisen vor der Diagnose noch automatisch und unbewusst verzehrt, ist dies von nun an aufgrund körperlicher Beschwerden, Aversionen und Unverträglich­keiten häufig nicht mehr möglich. Sie konfrontieren ihren behandelnden Arzt daher mit Fragen wie etwa „Was habe ich bisher falsch gemacht?“ und „Wie soll ich nun essen?“ (vgl. Imoberdorf 2001, S. 164; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 11; Senn et al. 2001, S. 1).

Die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) mit Sitz in Frankfurt/Main unter­stützt Krebspatienten bei solchen Fragen. Mit derzeit rund 6.000 Mitgliedern ist die DKG die größte wissenschaftlich-onkologische Fachgesellschaft in Deutsch­land. Als gesundheitspolitischer Institution stehen die drei Kernelemente Prä­vention, Früherkennung und Therapie von Krebs im Fokus ihrer Aufgaben. Mit diesen Maßnahmen möchte die DKG die Anzahl der Krebs-Neuerkrankungen senken sowie die Lebensgualität und Überlebenschancen von Tumorpatienten erhöhen. Gemäß ihres Mottos „Durch Wissen zum Leben“ stellt die DKG des­halb nicht nur Patienten und deren Angehörigen, sondern auch Ärzten, Wissen­schaftlern sowie allen Interessierten einen umfangreichen Pool an Informatio­nen zurVerfügung (vgl. DKG 2001).

Dieses Serviceangebot möchte die DKG in Zukunft durch einen Ratgeber zum Thema „Ernährung bei Krebs“ ergänzen. Durch ihn sollen Patienten, deren Angehörige sowie Interessierte leicht umsatzbare und effektive Tipps erhalten, wie eine patientengerechte und beschwerdeorientierte Ernährung während einer Krebserkrankung aussehen kann. Diesen inhaltlichen Schwerpunkt runden Hintergrund-Informationen über eine gesunde Ernährung ab. Alle Inhalte des Ratgebers sollen aufdem aktuellen Stand der Forschung basieren.

Der geplante Ratgeber ist in seiner Funktion allerdings nicht nur ein Instrument zur Ernährungsinformation des Lesers. Gleichzeitig handelt es sich dabei um einen Bestandteil der Öffentlichkeitsarbeit der DKG. Er muss daher auch seine kommunikationspolitischen Anforderungen erfüllen. Dazu gehört zum Beispiel ein einheitlicher visueller Unternehmensauftritt nach den Corporate-Identity- Richtlinien des Unternehmens.

Die vorliegende Masterarbeit entwirft ein Konzept zur Lösung dieser Aufgabe.

Kapitel drei fixiert zunächst den aktuellen medizinischen beziehungsweise ernährungswissenschaftlichen Wissensstand. Vor dem pathophysiologischen Hintergrund einer Krebserkrankung werden die Chancen und Grenzen einer onkologischen Ernährungstherapie aufgezeigt. Ein Schwerpunkt liegt dabei auf der Untersuchung so genannter Krebsdiäten auf ihre Wirksamkeit.

Derweitere Ablauforientiertsich an folgendem Fließschema:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Der Planungs- und Problemlösungsprozess (modifiziert nach: Leonhäuser 2004, modifiziert nach: Allesch & Fiedler 1982, S. 42)

Kapitel vier definiert die Zielgruppe, an deren Profil der Ratgeber inhaltlich und sprachlich angepasst wird.

Kapitel fünf untersucht die Qualität derzeit veröffentlichter Ratgeber zum Thema „Ernährung bei Krebs“. Zur Diskussion steht, inwieweit sich diese Bro­schüren bereits als Informationsmedium für medizinische Laien eignen und so­mit den Markt abdecken, oder ob ein Bedarf an einem weiteren Ratgeber be­steht. Sechs Informationsbroschüren verschiedener Herausgeber werden dazu mit Hilfe des Discern-Instrumentes, einem standardisierten Fragenkatalog zur Beurteilung von Patienteninformationen, geprüft. Der zweite Teil der Situations­analyse befasst sich mit den Lesern solcher Ratgeber. Krebsnachsorgepatien­ten werden zu ihren Erfahrungen mit Informationsbroschüren zum Thema „Er­nährung bei Krebs“ schriftlich befragt. Ziel ist, den Leser mit seinen Wünschen und Kritiken in die Gestaltung des geplanten Ratgebers einzubeziehen und so den Ratgeber noch genauer auf die Bedürfnisse der Zielgruppe anzupassen.

In Kapitels sechs werden die Ergebnisse der beiden Untersuchungen mit­einander in Bezug gebracht und vor dem aktuellen wissenschaftlichen Hinter­grund diskutiert.

Kapitel sieben definiert die Lernziele, die die Zielgruppe mit Hilfe des Rat­gebers erreichen soll. Dabei werden Prioritäten in Form von Haupt- und Neben­zielen gesetzt sowie in Bezug auf den zeitlichen Rahmen zwischen taktischen und strategischen Zielen unterschieden.

Diese Ziele werden in Kapitel acht auf der Basis des medizinisch-wissen­schaftlichen Inhalts (Kapitel drei) sowie der Situationsanalyse (Kapitel fünf) schrittweise praktisch umgesetzt.

Kapitel neun visualisiert eine beispielhafte Informationsbroschüre hinsicht­lich der oben genannten Kriterien. Das Layout dient lediglich dazu, sich einen solchen Ratgeber optisch vorstellen zu können. Die tatsächliche Umsetzung sowie der Druck obliegt der DKG.

Die Arbeit schließt mit einer Zusammenfassung.

3. Onkologische Diätetik aus medizinisch­wissenschaftlicher Sicht

3.1 Definitionen und Statistik

Der Begriff Tumor steht zunächst für eine lokale Zunahme des Gewebe­volumens. Dabei beschränkt sich das langsame Wachstum benigner^[1] Tumore trotz differenzierter Zelltypen auf lokale Regionen, während maligne^[2] Tumore neben Zelldifferenzierung und raschem Wachstum zudem durch eine verzögerte Apoptose^[3] und Metastasierung^[4] gekennzeichnet sind. Semimaligne Tumore haben die histologischen Kennzeichen maligner Tumore, weisen jedoch keine Metastasierung auf. Eine weitere Unterteilung der Tumorerkrankungen erfolgt nach der histogenetischen Systematik, in welcher der Tumor nach dem Mutter­gewebe benannt wird, aus dem er hervorgegangen ist (vgl. Erbar 2002, S. 42; vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1613).

Unter der Bezeichnung Krebs hingegen werden „alle bösartigen Neubildungen einschließlich der primär systemischen Lymphome^[5] und Leukämien“ (ABKD 2004, S. 12) zusammengefasst. In dieser Definition bleiben der Hautkrebs mit Ausnahme des malignen Melanoms der Haut sowie nicht bösartige Neubildun­gen der Harnblase (vgl. ABKD 2004, S. 12) unberücksichtigt.

Die Zahl der jährlich auftretenden Neuerkrankungen an Krebs in Deutschland wird auf rund 200.000 Erkrankungen bei Männern und etwa 194.700 bei Frauen geschätzt, wobei das mittlere Erkrankungsalterfür Männer bei 66 und für Frau­en bei 67 Jahren liegt (vgl. ABKD 2004, S. 12). Tabelle 1 zeigt den prozentualen Anteil verschiedenster Krebsarten an den Neuerkrankungen.

Krebs entsteht meist nicht als Folge eines einzigen Risikofaktors, sondern auf der Kombination verschiedenster Einflüsse. Während der Mensch einigen Risikofaktoren weitgehend hilflos gegenüber steht, können andere wiederum beeinflusst beziehungsweise vermieden werden. Dazu zählt etwa das Rauchen, das vermutlich für mehr als ein Viertel aller Krebstodesfälle mitverantwortlich ist

Tabelle 1: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebs­neuerkrankungen in Deutschland 2000 (modifiziert nach: ABKD 2004, S. 9)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. ABKD 2004, S. 12). Bis zu 40 Prozent aller weltweit auftretenden Krebs­erkrankungen werden zudem mit einer falschen Ernährung in Zusammenhang gebracht (vgl. ABKD 2004, S. 12; WHO 2004; WHO & UICC 2003, S. 12; Key et al. 2002, S. 861). Dies bestätigen auch die ersten Ergebnisse der Studie European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Dem­nach ließen sich vor allem die Krebserkrankungen des Verdauungsapparates (Gastrointestinaltrakt, GIT) durch einen täglichen Verzehr von 500 Gramm Obst und Gemüse um mehr als 25 Prozent senken (vgl. Stewart & Kleihues 2003, S. 62; nach: Bueno-de-Mesquite et al. 2002).

Besonders stark sind die Auswirkungen einer gesunden Kost vermutlich auf Krebserkrankungen des Dickdarms und des Magens. Abbildung 2 stellt dazu die Anzahl eingetretener und die durch Ernährung potenziell vermeidbaren Krebserkrankungen gegenüber. Der mögliche Einfluss der Ernährung als krebs­präventivem Faktor ist also hinreichend bekannt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Krebsfälle in Deutschland, die sich durch eine gesunde Ernährung vermeiden ließen (modifiziert nach: DlfE und WCRF 1999, S. 1)

Fraglich ist jedoch, ob eine krebspräventive Ernährungsform auch einem Patienten bei bestehender Krebserkrankung angeraten werden sollte. Es gibt noch immer zu wenige gesicherte Ernährungsempfehlungen, wenn der Krebs bereits bei einem Menschen ausgebrochen und diagnostiziert worden ist. So ist bisher zum Beispiel nicht bekannt, ob beziehungsweise wie stark Nahrungs­bestandteile die Rückfallquote von Krebserkrankungen beeinflussen können. Dennoch lässt der aktuelle Forschungsstand vermuten, dass eine gesunde Er­nährung auch sekundär^[6] und tertiär präventiv^[7] auf Krebs wirken kann (vgl. Leitz- mann et al. 2001, S. 296; Arends 1997, S. 217).

3.2 Anorexie-Kachexie-Syndrom bei Krebspatienten

Die Mehrzahl aller Karzinompatienten hat schon vor der Diagnose Krebs ungewollt und rapide an Gewicht verloren. Das gilt insbesondere, wenn die gastrointestinalen Organe von Krebs befallen sind. So haben rund 30 Prozent der Patienten mit Pankreas-, Magen-, Ösophagus- oder Kopf-Hals-Tumoren zu diesem Zeitpunkt bereits mehr als zehn Prozent ihres Ausgangsgewichtes ab­genommen (vgl. DeWys et al. 1980, S. 495). Häufig liefert dieser Befund dem behandelnden Arzt sogar einen ersten Anhaltspunkt auf eine konsumierende Tumorerkrankung - tritt er nämlich innerhalb von sechs Monaten auf, gilt er als diagnostischer Indikator (vgl. Kondrup et al. 2003, S. 420; Ballmer et al. 2001, S. 885ff; Keller 2001, S. 148; Paul 2001, S. 154; Ollenschläger 2000, S. 641ff; Grossenbacher & Hauser 1992, S. Il).

Im Verlauf der Erkrankung geht der Gewichtsverlust bei der Mehrzahl aller Krebspatienten in eine Mangelernährung über. Die so genannte Tumorkachexie ist für den Betroffenen nicht nur mit einer eingeschränkten Lebensqualität ver­bunden. Sie beeinträchtigt sein Immunsystem und begünstigt so eine erhöhte Infektanfälligkeit mit verschlechterter Wundheilung (vgl. Zürcher 2004, S. 361; Ballmer et al. 2001, S. 890; Ollenschläger 2000, S. 642). Ein Verlust von mehr als 15 Prozent des Körpergewichts geht bereits mit einer erhöhten Mortalität einher. Für ein Viertel aller Krebsfälle ist Tumorkachexie die unmittelbare Todes­ursache (vgl. Zürcher 2004, S. 360; Ballmer et al. 2001 , S. 888; Keller 2001 , S. 148; Arends 1997, S. 218; Stähelin 1995, S. 372; DeWys et al. 1980, S. 491).

Die Ursachen einer Tumorkachexie sind vielfältig. In 15 bis 40 Prozent der Fälle steht sie mit einer ausgeprägten Anorexie in Zusammenhang. Charakteri­stisch für diese Form der Appetitlosigkeit ist, dass die Nahrungsaufnahme trotz funktionell intakter Gewebe des GIT vermindert ist (vgl. Grossenbacher & Hauser 1992, S. 37; vgl. Imoberdorf 2001, S. 164). Daneben können zahlreiche weitere Faktoren das Auftreten einer Tumorkachexie begünstigen (siehe Tabelle 2), die beijedem Patienten individuell gewichtet sein können.

Tabelle 2: Ursachen einer Tumorkachexie

(modifiziert nach: Grossenbacher & Hauser 1992, S. 26)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Pathogenese der Tumorkachexie ist äußerst komplex. Die metabolischen Vorgänge der Tumorzellen unterscheiden sich grundsätzlich von denen gesun­der Zellen. So decken sie ihren Energiebedarf bevorzugt durch anaerobe Glyko- lyse, während ihnen die Enzyme für einen Energiegewinn aus der ß-Oxidation weitgehend fehlen (vgl. Jehn 2002, S. 2685; Mathupala et al. 1995, S. 16918). Zudem unterscheidet sich der gesamte Stoffwechsel eines Krebspatienten von dem eines hungernden Gesunden. Beim Krebspatienten liegt ein kataboler Stoffwechsel vor, der auf einer erhöhten Proteolyse im Muskel und einer erhöh­ten Lipolyse basiert. Proteinsparmechanismen, die ein gesunder Organismus bereits nach wenigen Fastentagen in Gang setzt, scheinen beim Tumorpatien­ten inaktiv zu sein. Daher basiert der Gewichtsverlust des Tumorpatienten nicht nur auf einem Verlust an Fettgewebe, sondern auch auf einer Verminderung der gesamten Körperzellmasse. Zudem kann eine kompensatorische Zunahme der extrazellulären Flüssigkeit das tatsächliche Ausmaß der Gewichtsabnahme zu­sätzlich verschleiern (vgl. Zürcher 2004, S. 360; Arends et al. 2003, S. S62; Er- bar 2002, S. 1; Jehn 2002, S. 2682; Keller 2001, S. 148f.; Arends 1997, S. 218). Die folgende Abbildung zeigt verschiedene Mechanismen der Mangernährung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Mechanismen der tumorassoziierten Mangelernährung

(aus: Zürcher2004, S. 361; modifiziert nach: Nitenberg, Raynard 2000)

Neben dem Einfluss des Tumors können auch die Nebenwirkungen der Therapie eine Kachexie begünstigen. Zur Krebsbehandlung werden im Wesentlichen drei Behandlungswege eingesetzt: die Strahlentherapie, die medikamentöse Behandlung mit Chemotherapeutika und die partielle beziehungsweise totale operative Entfernung des Tumors (vgl. Senn et al. 2001, S. 80).

Chemotherapeutika ist ein Überbegriff für Substanzen, die eine weitgehend selektiv schädigende Wirkung auf Krankheitserreger und Tumorzellen besitzen (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 265). Zytostatika stellen eine Untergruppe dieser Substanzklasse dar. Ihre Wirkungsweise besteht darin, die Zellteilung der Tu­morzelle zu verhindern oder erheblich zu verzögern. Allerdings reichen die spe­zifischen Unterschiede zwischen Tumor- und gesunder Zelle für einen selekti­ven Angriff der Zytostatika nicht aus, so dass auch gesunde Zellen angegriffen werden. Die daraus resultierenden Nebenwirkungen des Arzneimittels betreffen besonders rasch proliferierende Zellen und Gewebe wie Erythro-, Leuko- und Thrombozyten, Gonaden oder die Epithelien der Schleimhäute (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1734f).

Der Einsatz der Radiotherapie erfolgt bei einem lokal begrenzten Tumor­stadium. Dabei werden elektromagnetische Wellen- und Korpuskulärstrahlun- gen unterschiedlicher Reichweite und Gewebe-Eindringtiefe eingesetzt, um die Krebszelle irreversibel zu schädigen. Veränderungen an Struktur und Funktion von DNS, RNS und allen anderen Zellbestandteilen führen zu Störungen der Zellfunktion bis zu deren angestrebten Zelltod. Die höhere Strahlensensitivität von Zellen schnelleren Wachstums und Teilungsrate führt zu den unerwünschten Nebenwirkungen dieser Therapiealternative. Besonders anfällig für Strahlen­folgen sind die somatischen Zellen des Knochenmarks, die Mukosa⁸ des GIT, die Epidermis sowie die Keimzellen (vgl. Erbar 2002, s. 213f.; Senn et al. 2001 , S. ЗУ-90; Hildebrandt et al. 1998, s. 1514f). Tabelle 3 zeigt eine Auswahl er­nährungsrelevanter Nebenwirkungen aus Chemo- und Radiotherapie.

Tabelle 3: Auswahl ernährungsrelevanter Nebenwirkungen der Chemo- und Radio­therapie (aus: Zürcher 2004, S. 362; Paul 2001, S. 156f.; Arends ЮЗ?, S. 217; Stähelin 1995, S. 372)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die überwiegende Mehrzahl der Tumorheilungen wird jedoch durch eine chirurgische Tumortherapie erreicht. Voraussetzung für deren Einsatz in ein lokalisierter Tumor ohne Metastasierung (vgl. Senn et al. 2001, s. 82). Tabelle 4 zeigt verschiedene Defektsyndrome einer operativen Krebstherapie.

Tabelle 4: Ernährungsrelevante Komplikationen einer operativen Krebstherapie (aus: Zürcher 2004, S. 362; Paul 2001, S. 156; Arends ЮЗ?, S. 217)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wie viele Krebspatienten in Deutschland mangelernährt sind, ist fraglich. Zu wenige Studien liefern aktuelle, repräsentative und gesicherte Statistiken darüber. Schätzungen zufolge beläuft sich der Anteil untergewichtiger bezie­hungsweise mangelernährter Tumorpatienten auf etwa 50 Prozent (vgl. Ärzte Ze ng 2004; Ballmer et al. 2001, S. SOG; Ollenschläger 2000, S. 641; Arends IGO/, S. 217; Stähelin loos, S. 372).

3.3 Krebsdiäten versus Komplementärmedizin

Tumorkranke sind in ihrerAngst und Hilflosigkeit für jede Art von Heilungsver­sprechen empfänglich. Viele Betroffene ziehen deshalb Ernährungsweisen in Betracht, die mit Genesung oder Besserung locken (vgl. Imoberdorf 2001, S. 164; Delbrück 1999, S. 44; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 11). Für solche Kostformen hat sich in der populärwissenschaftlichen Presse der Begriff Krebs­diät durchgesetzt. Ihre angepriesenen Wirkungen sind unterschiedlich. Manche versichern, den malignen Tumor am Wachstum zu hindern beziehungsweise sogar zum Schrumpfen zu bringen (vgl. Pätzold & Engst 2000, S. 200). Tabelle 5 zeigt eine Auswahl der bekanntesten Krebsdiäten.

Der aktuelle wissenschaftliche Forschungsstand kennt nachweislich keine Ernährungsweise, die das Tumorwachstum zu hemmen vermag (vgl. Zürcher 2004, S. 363; Imoberdorf 2001, S. 165; Delbrück 1999, S. 44; Stiftung Waren­test 1996; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 71). Die Berichte, denen zufolge Krebs durch eine bestimmte Ernährungsweise geheilt wurde, sind Einzelfälle ohne jegliche statistische Absicherung (vgl. Ollenschläger 2000, S. 647). Wie viele Tumorpatienten solche Therapien dennoch ausprobieren, haben Grossen­bacher und Hauser untersucht. Nur 37 Prozent der befragten Tumorpatienten ga­ben an, keine Kontakte mit paramedizinischen Methoden zu haben. Ein Viertel der Befragten stellte ihre Ernährungsgewohnheiten um, 14 Prozent führten sogar eine spezielle Diät durch (vgl. Grossenbacher & Hauser 1992, S. 71).

Als primärpräventive Maßnahme haben einige Diäten durchaus ihre Berech­tigung. Bei Einsatz zu onkologischen Therapiezwecken muss jedoch vor schäd­lichen oder sogar lebensbedrohlichen Nebenwirkungen gewarnt werden (vgl. Imoberdorf 2001, S. 165; Delbrück 1999, S. 44; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 49ff.). Besonders von Diäten, die auf einer begrenzten oder einseitigen Nah­rungsaufnahme beruhen, sollte in der Tumortherapie Abstand genommen wer­den. Im Folgenden findet nur die „Krebskur total“ nach Rudolf Breuss Erwäh­nung, da sie besonders vielen Krebspatienten ein Begriff ist (vgl. Grossenbacher 6 Hauser 1992, S. 21). Während der 42-tägigen Trinkkur stehen ausschließlich Gemüsesäfte und Teemischungen auf dem Speiseplan. Diese Empfehlung ba­siert auf der Theorie, dass sich der Tumor von festen Speisen ernähre und er durch den Verzicht ausgehungert werden könne (vgl. Imoberdorf 2001, S. 165; Pätzold & Engst 2000, S. 56; Stiftung Warentest 1994, Grossenbacher & Hau-

Tabelle 5: Übersicht über populärwissenschaftliche Therapieformen (Krebsdiäten)

(aus: Imoberdorf 2001, S. ies; Delbrück 1999, S. 45f.; Stiftung Warentest 1996, S. 341f.; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 49-6S)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ser 1992, s. 5üf.). Weitere Kurzbeschreibungen der in Tabelle 5 aufgeführten Diätformen zeigen Pätzold & Engst (2000), Imoberdorf (2000), Delbrück (1999), Stiftung Warentest (1994) und Grossenbacher & Hauser (1992).

Von den Krebsdiäten ist die genannte Komplementärmedizin abzugrenzen. Während Krebsdiäten die klassische Schulmedizin ersetzen wollen, arbeiten bei komplementärmedizinischen Therapiemaßnahmen alternative Konzepte mit ihr zusammen. Sie sind auf Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit getestet und ergänzen und optimieren die tumordestruktive Therapie (vgl. Beuth 2004, S. 247; Willich et al. 2004, S. 1314).

3.4 Onkologische Ernährungstherapie

Mit einer onkologischen Ernährungstherapie müssen realistische Ziele ange­strebt werden. Dazu gehört neben einer der Vorbeugung eines Gewichtsverlu­stes vor allem die Vermeidung einer Mangelernährung des Tumorpatienten. Zu­dem können tumorinduzierte Beschwerden gelindert und Nebenwirkungen der medizinischen Therapie ausgeglichen werden. Zu guter Letzt kann sie durch eine Stärkung des Immunsystems die Infektanfälligkeit mindern. Alle Faktoren tragen gemeinsam dazu bei, das Allgemeinbefinden des Tumorpatienten zu steigern und seine Lebensqualität zu verbessern (vgl. Arends et al. 2003, S. S63; McWhirter & Pennington 1994, S. 948).

Aufgrund des starken und frühzeitigen Gewichtsverlustes sollten Tumor­patienten möglichst früh mit einer Ernährungstherapie beginnen. Vorausset­zung dafür ist neben einer qualifizierten ernährungstherapeutische Beratung eine ausführliche Ernährungsanamnese mit Gewichtsverlauf und Erfassung des Ernährungs- beziehungsweise Gesundheitszustandes (vgl. Zürcher 2004, S. 362; Paul 2001, S. 154f.; Ollenschläger 2000, S. 645).

Tumorpatienten benötigen keine spezielle Diät (vgl. Ollenschläger 2000, S. 646). Ausnahme wäre eine zusätzliche Erkrankung wie zum Beispiel Diabetes Mellitus oder eine tumorbedingte Stoffwechselentgleisungen wie etwa Hyper­kalzämie (vgl. Senn et al. 2001, S. 157). Allerdings haben sie infolge des unkon­trollierten Tumorwachstums und der metabolischen Veränderungen ihres Stoff­wechsels einen höheren Nährstoffbedarf als gesunde Menschen (vgl. Zürcher 2004, S. 361; Grossenbacher & Hauser 1992, S. 29).

Gesunde Menschen sollten 50-60 Prozent ihres Gesamtenergiebedarfs aus komplexen Kohlenhydraten, 25-30 Prozent aus Fett und die restlichen 10-25 Prozentaus Proteinen decken (vgl. DGE et al. 2000, S. 36-59). Über die ideale Nährstoffverteilung bei Krebspatienten existieren widersprüchliche Angaben. So empfiehlt Arends (1997, S. 217) eine weitgehend tumorpräventive Ernährung, bei der sich die Gesamtenergie nach den Referenzwerten der DGE zusammen­setzt. Andere halten einen Fettanteil von bis zu 50 Prozent der Nahrungsenergie für sinnvoll (vgl. Zürcher 2004, S. 365; Arends 1997, S. 220). Diese Empfehlung leitet sich aus dem Vorzug der Tumorzellen ab, ihren Energiebedarf nicht über den Fettstoffwechsel des Patienten zu decken. Ferner ist ein Proteinanteil zwi­schen 0,8 und 2,0 Gramm pro Kilogramm Körper-Sollgewicht^[9] sinnvoll (vgl. Zür­cher 2004, S. 365; Ollenschläger 2000, S. 643; Arends 1997, S. 220), sofern die Zufuhr nicht wegen anderer Symptome wie terminaler Niereninsuffizienz und gestörter Leberfunktion kontraindiziert ist. Liegen solche Diagnosen vor, muss die Proteinzufuhr entsprechend gesenkt werden. Um die energetische Verwertung derAminosäuren zu verhindern und den Einbau in komplexe Pro­teine zu gewährleisten, werden Kohlenhydrate zu den Proteinen zugeführt. Es sollte sich dabei um eine Mindestzufuhr von 100 Gramm Kohlenhydraten pro Tag handeln (vgl. Ollenschläger 2000, S. 644). Einstimmig wird aber die Emp­fehlung beurteilt, dass in der palliativen^[10] Therapiephase eines Krebspatienten die Nährwertempfehlungen der DGE keine Rolle spielen (vgl. Ollenschläger 2000, S. 643).

Es existieren keine gesicherten Angaben über den Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen bei Tumorpatienten. Als Basiswert wird daher der mittlere Tagesbedarf von Gesunden angenommen (vgl. Ollenschlä­ger 2000, S. 644). Falls eine unzureichende Resorption vorliegt, müssen die entsprechenden Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente supplemen- tiert werden. Da Überschüsse bestimmter Spurenelemente (insbesondere Ei­sen) vermutlich kanzerogen wirken (vgl. Toyokuni 1996, S. 553), sollte jegliche Supplementierung von einem Arzt überwacht werden.

Außerdem sollte sich der Tumorpatient so lange wie möglich oral ernähren. Dies setzt einen weitgehend intakten GIT voraus, bei dem Digestion und Re­sorption^[11] gewährleistet sind. Weiterhin sollten keine klinischen Beschwerden vorliegen und die psychische Bereitschaft zum Essen vorhanden sein. Entéra­le und parenterale Ernährungsformen sollten erst erwogen werden, wenn eine ausreichende Nährstoff- oder Energieaufnahme auf diesem Weg nicht mehr ge­währleistet ist (vgl. Pearce & Duncan 2002, S. IGG; Paul 2001, S. Ιό/).

Bilanz: Tumorpatienten ist eine weitgehend primärpräventive Voll- und Wunschkost anzuraten. Die Auswahl und Zubereitung der Lebensmittel müssen dabei ebenso individuell an den Patienten und dessen Beschwerden angepasst werden, wie an seine Prävalenzen und Aversionen (vgl. Paul 2001, S. lös; Arends IGG/, S. 220).

3.4.1 Beschwerdeorientierte Ernährungstherapie

Eine amerikanische Studie zeigte, dass sich Tumorpatienten im Alltag be­sonders durch Fatigue beeinträchtigt fühlen (vgl. Stone et al. 1999). Fatigue bezeichnet einen Zustand völliger körperlicher und psychischer Erschöpfung. Dieser Zustand bleibt trotz ausreichender Ruhephasen weitgehend unverän­dert, so dass alltägliche Arbeits- und Freizeittätigkeiten im Laufe der Erkrankung eingestellt werden müssen. Noch ist die Ursache für diese Form der Müdigkeit weitgehend unbekannt, aber das Zusammenspiel aus psychischem Druck, der völligen Stoffwechselentgleisung durch den Tumor und den Nebenwirkungen der Tumortherapie wird als ursächlich angesehen. Obwohl große Unkenntnis über mögliche Behandlungsmöglichkeiten herrscht, wird im Allgemeinen eine obst- und gemüsereiche Ernährung ähnlich im Falle der Frühjahrsmüdigkeit empfohlen (vgl. Bartsch et al. 2003, S. 52; Senn & Glaus 2001a, S. 676f.; Glaus & Müller 2000, S. 471f.).

Die verschobene Geschmackswahrnehmung und -Intensität vieler Tumor­patienten muss durch Würzen und Süßen der Speisen ausgeglichen werden. Die Geschmacksschwelle „süß“ ist häufig höher als die der Gesunden, die für „bitter“ liegt meist niedriger (vgl. Leitzmann et al. 2001, S. 297).

Gereizte Schleimhäute als Folge einer Chemo- und Radiotherapie können den gesamten GIT betreffen. Je nach betroffener Region ziehen sie völlig unter­schiedliche Beschwerden nach sich. In Mund (Strahlenmukositis) und Speise­röhre (Strahlenösophagitis) führen sie zu ausgeprägten Kau- und Schluck­beschwerden. Hier sorgen breiige und weiche Lebensmittel für Linderung, wäh- rend Lebensmittel mit hohem Fruchtsäuregehalt wie Sauerkraut, Rhabarber oder Obst beziehungsweise Obstsäfte gemieden werden sollten. Falls diese Maßnahmen nicht ausreichen, kann die Gabe von Schmerzmitteln vor dem Es­sen erwogen werden (vgl. Senn et al. 2001 , S. 97). Die angegriffene Mundhöhle ist zudem anfällig für einen Pilzbefall. Regelmäßige Spülungen mit milden des­infizierenden Lösungen helfen und schützen die Zähne vor Parodontitis¹² (vgl. Senn et al. 2001, S. 96; Senn & Glaus 2001b, S. 675f.). Strahlengastritis geht häufig mit Übelkeit und Erbrechen einher (vgl. Senn et al. 2001, S. 97). Im Be­reich des Darmes (Strahlenenteritis und Strahlenkolitis) führt die angegriffene Schleimhaut zu Verstopfung oder Durchfall. In beiden Fällen ist eine leicht ver­dauliche Kost in kleinen, fettarmen Mahlzeiten sinnvoll (vgl. Senn et al. 2001, S. 97; Arends 1997, S. 220).

Gastroösophagealer Reflux¹³ führt zu charakteristischen Beschwerden wie Sodbrennen und Oberbauchschmerzen. 20 bis 30 Prozent der betroffenen Personen entwickeln eine Refluxösophagitis¹⁴, bei der die Speiseröhre durch den permanenten Kontakt mit Magensalzsäure endoskopisch erkennbare Schleimhaut-Läsionen aufweist (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1357). Der Patient sollte seine Nahrung dann in aufrechter Lage einnehmen, damit der Speisebrei nicht zurückfließen kann, und auf Bettruhe nach dem Essen ver­zichten (vgl. Huth 2001a, S. 458). Auch die Zusammensetzung der Nahrung hat einen großen Einfluss auf die Muskelspannung des Speiseröhren-Schließmus- kels. Eine fettreiche Mahlzeit reduziert den Muskeltonus, wahrscheinlich hervor­gerufen durch eine vermehrte Freisetzung des Hormons Cholezystokinin. Koh­lenhydrate wirken weitgehend neutral, während eiweißreiche Mahlzeiten den Druck erhöhen (vgl. Mössner & Halm 2001, S. 26).

Bei zehn bis 20 Prozent aller Malignompatienten kommt es zu Hyperkalzämie mit einem Gesamtkalziumspiegel im Serum von mehr als 2,7 Millimol pro Liter. Sie kann sich zu einer akuten hyperkalzämischen Krise mit einen Gesamt­kalziumspiegel von mehr als 3,5 Millimol pro Liter. Die häufigste Ursache dafür sind Skelettmetastasen bei Mamma- und Bronchialkarzinom. Sie kann zudem durch eine pathophysiologische Sekretion von Hormonen oder hormonähnlichen Substanzen ausgelöst werden, die den Kalzium- und Vitamin D-Stoffwechsel regulieren. Der erhöhte Kalziumspiegel führt zu kardiovaskulären Symptomen wie Hypertonie, Polyurie oder Niereninsuffizienz beziehungsweise zu gastro­intestinalen Symptome wie Übelkeit und Erbrechen (vgl. Senn et al. 2001, s. 477; Hildebrandt et al. 1998, S. 713). Während bei der akuten hyperkalzämi- schen Krise die sofortige Gabe von Bisphosphonaten erforderlich ist, können bei einer chronischen Hyperkalzämie auch mit einer kalziumarmen Diät gute Erfolge erzielt werden. Neben einem weitgehenden Verzicht auf Milch und Milch­erzeugnisse stehen der reichhaltige Genuss von bis zu vier Litern kalziumfreier Flüssigkeit am Tag dabei an oberster Stelle (vgl. Senn et al. 2001 , S. 158).

3.4.2 Ernährungstherapie bei operativen Defektsyndromen des GIT

Ausgeprägte Beeinträchtigungen für die Nahrungsaufnahme treten vor allem nach einer operativen Tumortherapie auf. Tabelle 4 auf Seite 23 zeigte, mit wel­chen Komplikationen bei typischen Operationen des GIT zu rechnen ist.

Gastrektomie und Magenresektion

Das Magenkarzinom ist nach dem Darmkrebs die zweithäufigste Krebsart des Verdauungstraktes (vgl. GEKID 2008, S. 12). Trotz fortschreitenden Möglich­keiten in der Medizin kann eine partielle (Magenresektion) oder vollständige Entfernung des Magens (Gastrektomie) eine letzte Möglichkeit sein, das Leben des Patienten zumindest zeitweise zu verlängern. Die operativen Methoden (Gastrektomie nach Roux und Zweidrittelresektion nach Billroth I bzw. II) ver­ändern den Weg des Chymus^[15] und schränken die Motilitäts- und Reservoir­funktion des Magens unterschiedlich stark ein (vgl. Huth 2001a, S. 458).

Bei einer partiellen Magenentfernung kann eine orale Nahrungsaufnahme nach einer gewissen Adaptionszeit weitgehend wiederaufgenommen werden. Im Fall einer Gastrektomie jedoch bricht das Fehlen von Magensalzsäure, Hormonen und Enzymen^[16] weitere Verdauungsabläufe vorzeitig ab: Die be­gonnene Mundverdauung kann nicht fortgesetzt, Proteine nicht denaturiert sowie Fette nicht weiter gespalten werden. Dies bedeutet für den Patienten einen Kalorienmehrbedarf von bis zu 20 Prozent, da die Nahrung nicht mehr vollständig verstoffwechselt werden kann (vgl. Huth 2001a, S. 459; Delbrück 1999, S. 200). Die Freisetzung komplexgebundenen Eisens und seine Redukti- on von Fe(lll)- zu Fe(ll)-Verbindungen aus dem Speisebrei wird erniedrigt, was die Resorption in Duodenum und oberem Jejunum erniedrigt und eine Eisen­mangelanämie begünstigt. Eisen-Supplemente, eventuell in Verbindung mit dem resorptionsfördernden Vitamin C, können einen Eisenmangel Vorbeugen (vgl. Delbrück 1999, S. 84f.). Das Fehlen gastraler Parietalzellen geht zudem mit dem Fehlen des für die Vitamin B12_Resorption essentiellen Intrinsic factors einher. Eine lebenslange Substitution des Vitamins ist unerlässlich, um das Auf­treten einer Perniziösen Anämie zu verhindern (vgl. Huth 2001a, s. 459; Senn et al. 2001, S. 272; Delbrück 1999, s. 215f.). Der Verlust der Magensalzsäure kann zudem durch deren fehlende Desinfektionswirkung eine bakterielle Fehl­besiedelung der anschließenden Darmabschnitte zur Folge haben. Hygienische Vorsichtsmaßnahmen bei derVerarbeitung der Lebensmittel können dieses Ri­siko weitgehend mindern. Akuter Bakterienbefall muss jedoch mit Hilfe von An­tibiotika austherapiertwerden (vgl. Huth 2001a, S. 459).

Als Folge der unphysiologischen Passageverhältnisse wird das Pankreas nicht ausreichend zur Produktion seiner Sekrete stimuliert (Syndrom der blin­den Schlinge / „Blind-Loop“). Ohne deren Hilfe kann der Darm zum Bespiel Fett nicht vollständig aus dem Darm resorbieren, was dann mit dem Stuhl verloren geht (Steatorrhö; vgl. Hildebrandt et al. 2001, S. 1499). Neben Flüssigkeits-und Mineralstoffverlusten ist auch ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen die Folge (vgl. Huth 2001a, S. 459).

Die fehlende Reservoirfunktion des Magens führt zu einem als Dumping- Syndrom^[17] bezeichneten Symptomkomplex. Der zu schnell in das Duodenum^[18] strömende Speisebrei führt bereits weniger als 30 Minuten nach der Nahrungs­aufnahme zu Symptomen wie Blässe, akuter Diarrhö, Übelkeit und Schwindel und kann einen akuten Kreislaufkollaps nach sich ziehen (Frühdumping-Syn­drom). Ursache sind große Mengen unverdauter Kohlenhydrate, die aufgrund ihres osmotischen Drucks im Duodenum Wasser ziehen (vgl. Hildebrandt et al. 2001, S. 373). Im Spätdumping-Syndrom, das bis zu vier Stunden nach Nahrungsaufnahme auftreten kann, führt die rasche Resorption großer Mengen schnellresorbierbarer Kohlenhydrate zu Symptomen, die dem Frühdumping­Syndrom sehr ähnlich sind. Eine infolge der Hyperglykämie kompensatorische Insulinausschüttung führt zusätzlich zu einem Abfall des Blutzuckerspiegels (vgl. Hildebrandt et al. 2001, S. 374). Eine weitere Folge kann eine Laktoseinto­leranz sein, da die Laktaseproduktion der intestinalen Mukosa den raschen Ein­strom des Chymus nicht zu kompensieren vermag. Der hyperosmolare Einstrom ungespaltener Laktose in den Darm führt zu charakteristischen Symptomen wie Durchfall und Blähungen und macht eine laktosearme beziehungsweise laktosefreie Ernährung unvermeidbar (vgl. Löffler & Petrides 2003, S. 1082; Huth 2001a, S. 460; Ollenschläger 2000, S. 644).

Der Rückstau alkalischer Darmsekrete in den Magen (Enterogastraler Re­flux) beziehungsweise in die Speiseröhre ist eine häufige Störung bei Magen­operationen, denen der untere Ösophagussphinkter entfernt wurde. Der Rück­fluss kann verhindert werden, indem das Druckgefälle zwischen Magen und Dünndarm bzw. der Muskeltonus des Speiseröhren-Schließmuskels erhöht wird (vgl. Huth 2001a, S. 459; Delbrück 1999, S. 198).

Dünn- und Dickdarm

Darmkrebs ist die häufigste Krebsart des Verdauungstraktes (vgl. GEKID 2008, S. 12). Der Begriff hat in der Literatur eine uneinheitliche Bedeutung. Meist steht er stellvertretend für Krebserkrankungen des Dick- oder Mastdarms und wird dann präziser als kolorektales Karzinom bezeichnet. Onkologische Erkran­kungen des Dünndarms fallen aufgrund ihrer statistischen Seltenheit und der unterschiedlichen Entstehungs- und Behandlungsweise aus der Bezeichnung „Darmkrebs“ heraus. Mit Krebserkrankungen der Afterregion wird hingegen unterschiedlich verfahren (vgl. ABKD 2004, S. 28; DKG 2003, S. 7).

Der Darm ist ein äußerst wandlungs- und anpassungsfähiges Organ. Er kann die chirurgische Resektion einzelner Abschnitte zumindest teilweise kompen­sieren, indem er die Tiefe seiner Krypten beziehungsweise Höhe seiner Zotten reguliert. Dennoch nimmt diese Adaption Jahre in Anspruch. Bis dahin hängt die Schwere der einzelnen Defektsymptome jeweils vom Ort (wo wird entfernt) und der Länge (wie lang ist das entfernte Stück) der Resektion ab.

Neben der Bildung von Hormonen und Enzymen^[19] in den Zellen der Ente- rocyten^[20] sind die drei Dünndarm-Abschnitte Duodenum, Jejunum und lleum für die Resorption aufgespalteter Nahrungsbestandteile zuständig. Manche werden auf der gesamten Länge des Dünndarms resorbiert. Operative Resek­tionen von mehr als 70 Prozent des gesamten Darms führen deshalb zu einem Symptomkomplex aus Malabsorption, Diarrhö, verminderter Laktosetoleranz und zu Bildung von Gallen- und Nierensteinen.

Gallensäuren und Vitamin B12 jedoch sind auf bestimmte Bereiche des lleums angewiesen. Das Fehlen größerer Ileum-Abschnitte hat daher zum einen eine Malabsorption von Vitamin B12 zur Folge, die durch gezielte Supplementation ausgeglichen werden kann. Außerdem unterbricht eine solche Resektion den enterohepatischen Kreislauf^[21], dem die Gallensäuren im Normalfall unterliegen: Sie werden dann nicht rückresorbiert und gehen mit dem Stuhl verloren. Dabei sind die Verluste größer, als die Eigensynthese der Leber auszugleichen ver­mag. Die Folge ist ein Missverhältnis zwischen Cholesterin und Gallensäuren: Cholesterin kann nicht vollständig gelöst werden, liegtdann in einerübersättig­ten Lösung vor und fällt als Cholesterinstein in der Galle aus (vgl. Löffler & Pe- trides 2003, S. 1083-5). Der Mangel an Gallensäuren führt gleichzeitig zu einer eingeschränkten Fettresorption. Das Nahrungsfett wird nicht ausreichend emul­giert und mit dem Stuhl ausgeschieden. Das betrifft auch lipophile Verbindun­gen, denen Fett wiederum als Trägersubstanz dient. Daher müssen bei einer Steatorrhö besonders essentielle Verbindungen wie die fettlöslichen Vitamine A, D, E und К substituiert werden. Fette aus mittelkettigen Fettsäuren (middle chain triglycerides, MCT-Fette) gelangen ohne die emulgierende Wirkung der Gallensäuren und ohne Spaltung von Lipasen in die Pfortader und sollten in der Speisenauswahl bevorzugt werden (vgl. Kasper & Schippach 1995, S. 259).

Gelangt Fett in die unteren Darmabschnitte, reagiert es mit Kalzium zu so genannter Kalkseife. Es entsteht ein Kalziummangel, durch den weniger Oxal­säure zu Kalziumoxalat^[22] komplexgebunden werden kann. Freie Oxalsäure wird nun resorbiert und in moderaten Konzentrationen über die Niere ausgeschie­den. Steigt die Oxalsäurekonzentration jedoch an, sind Nierensteine die Folge. Es empfiehlt sich daher, bei Resektionen dieser Darmabschnitte oxalatreiche Lebensmittel zu meiden und eine kalziumreiche Ernährung zu bevorzugen (vgl. Hesse et al. 1995, S. 344).

Die drei Dickdarm-Abschnitte Caecum, Colon und Rectum übernehmen ent­scheidende Schritte für die Konzentrierung des Fäzes (vgl. Rehner & Daniel 2002, S. 318-53). Entsprechend ist ein künstlicher Darmausgang (Jéjunosto­mie^[23], Neostomie^[24] oder Colostomie^[25] ) häufig mit Diarrhö verbunden. Die Ernäh­rungstherapie hängtjeweils von der Länge des Restdarms ab.

Im Fall der Jéjunostomie ist der Patient wegen der geringen Wasser-Rück­resorptionskapazität des Restdarmes stark Exsikkose^[26] gefährdet. Flüssigkeits­verluste zum Beispiel infolge starken Schwitzens müssen dringend vermieden werden. Als Therapieansatz ist vermehrtes Trinken jedoch ebenfalls contrapro­duktiv, da das zusätzliche Flüssigkeitsvolumen die Darmmotilität steigert. Die ohnehin verminderte Transitzeit des Chymus wird weiter verkürzt, worauf des­sen Nährstoffe noch schlechter resorbiert werden können. Daher sollte wäh­rend des Essens konsequent auf Flüssigkeitsaufnahme verzichtet werden (vgl. Ärzte Zeitung 2003).

Die Chologene Durchfallform^[27] tritt als Folge einer reserzierten lleozökalklap- pe (Bauhin-Klappe) auf. Zwischen lleum und Colon ansässig, wirkt die Klappe gewissermaßen als Ventil, das den Speisebrei nur in Richtung Dickdarm pas­sieren lässt. Ihr Fehlen führt zu einer atypischen bakteriellen Überwucherung der beiden Darmabschnitte (Bakterielles Dünndarm-Überwucherungssyndrom / „Small Bowel Overgrowth Syndrome“). Unresorbierte Gallensäuren gelangen weiterhin in den Dickdarm, wo sie von den dortigen Bakterien unter Bildung von kokarzinogenen^[28] Substanzen verstoffwechselt werden. Kokarzinogene reizen die Darmschleimhaut und führen zu Durchfällen.

Auch Laktoseintoleranz kann als Folge einer Darmresektion auftreten.

Pankreatektomie

Die Zahl der jährlichen Krebsneuerkrankungen des Pankreas wird in Deutsch­land bei Männern auf etwa 5.700 und bei Frauen auf circa 7.700 geschätzt.

Da die Frühsymptome eines Pankreaskarzinoms selten und uncharakteristisch sind, wird es häufig erst in fortgeschrittenem Krankheitsstadium diagnostiziert (vgl. ABKD 2004, S. 32).

Das Pankreas wird hinsichtlich seiner Funktion in einen endokrinen^[29] und exokrinen^[30] Teil unterschieden. Das endokrine Pankreas hält durch Synthese, Speicherung und Sekretion von Insulin und Glucagon den Blutzuckerspiegel konstant. Der exokrine Teil übernimmt mit der Bildung, Speicherung und Sekre­tion protein-, lipid-, kohlenhydrat- und nucleinsäurespaltender Enzyme^[31] eine wichtige Funktion zurVerdauung des Speisebreis.

Bei operativer Pankreatektomie^[32] bzw. fehlender Pankreasstimulation (Syn­drom der blinden Schlinge, siehe auch: Gastrektomie) müssen die Funktionen des endokrinen und exokrinen Pankreas medikamentös substituiert und in der Ernährungstherapie berücksichtigt werden. Dies gilt besonders für einen rela­tiven Diabetes Mellitus, der sich bei Entfernung weiter Teile des Pankreas ent­wickeln kann.

Leber

Die Leber nimmt eine beherrschende Funktion im Intermediärstoffwechsel der Nährstoffe ein. Eine weitere wichtige Funktion ist die Bildung und Sekretion der Gallenflüssigkeit, die durch ihren hohen Gehaltan Gallensäuren für die Fettver­dauung unerlässlich ist (vgl. Rehner & Daniel 2002, S. 322 und 476; Hildebrandt et al. ISOS, S. 899f.).

Das primäre Leberzellkarzinom tritt in Mitteleuropa sehr selten auf. Weniger als ein Prozent aller bösartigen Erkrankungen sind primäre Leberzellkarzino­me (vgl. Senn et al. 2001, S. 286). Ein sekundäres Leberzellkarzinom durch Metastasierung anderer Krebsregionen ist hingegen recht häufig. Aufgrund der schlechten Prognose dient die Nachsorge eher der Verminderung eventueller Therapiefolgen, als einer Rezidivminderung. Dies gilt auch für eine onkologi­sche Ernährungstherapie (vgl. Senn et al. 2001, S. 288).

Gallenblase

Die Gallenblase sammelt und konzentriert die in der Leber gebildeten Gallen­flüssigkeit. Gleichzeitig gleicht sie Druckschwankungen in den äußeren Gallen­wegen aus (vgl. Rehner & Daniel 2002, S. 322).

Da bei einem Gallenblasen- bzw. Gallengangkarzinom das Risiko der Meta­stasierung in Leber und Peritoneum^[33] sehr hoch ist, wird bereits im Frühstadi­um der Erkrankung die Gallenblase operativ entfernt (Cholezystektomie). Dabei kann es bei notwendig sein, ebenfalls Teile der Leber zu entfernen (vgl. Hilde­brandt et al. 1998, S. 273f und 539).

3.4.3 Enterale und Parenterale Ernährung

Als enterale Ernährung bezeichnet man die Zufuhr flüssiger Nahrung über eine Sonde in Magen oder Dünndarm. Voraussetzung für diese Ernährungsform ist ein funktionsfähiger GIT (vgl. Pearce & Duncan 2002, S. 198; Rivadeneira et al. 1998, S. 74). Parenterale Ernährung ist die direkte Zufuhr von Nährstoffen, Vit­aminen, Mineralstoffen und Wasser mittels einer Nährlösung direkt ins Blut. In dieser Ernährungsform bedient man sich eines Katheters oder einer Kanüle und umgeht so den gesamten GIT (vgl. Rivadeneira et al. 1998, S. 76).

Beide Ernährungsformen ermöglichen eine ausreichende Versorgung des Tumorpatienten mit Nähr- und Wirkstoffen und vermindern so das Risiko ei­ner Mangelernährung. Gleichzeitig kann dem Patienten ein großer Stressfaktor genommen werden, den der Zwang zum Essen darstellt. Ihr Einsatz sollte al­lerdings erst dann erwogen werden, wenn eine adäquate Nahrungsaufnahme auf oralem Weg nicht mehr gewährleistet ist. Neben Beschwerden bei der Nah­rungsaufnahme oder verminderter Resorption kann auch fehlende Bereitschaft zum Essen der Fall sein. Um die orale Nahrungsaufnahme nicht zugunsten der Nährlösungen zu verringern, kann eine ergänzende nächtliche Substitution sinnvoll sein (vgl. Paul 2001, S. 157f.).

4. Bestimmung der Zielgruppe

Der Begriff „Zielgruppe“ beschreibt den Empfänger, den die DKG mit ihrem Rat­geber ansprechen möchte. Der Erfolg des geplanten Ratgebers hängt unter an­derem davon ab, wie gut er in Inhalt und Verständlichkeit an deren Bedürfnisse angepasst wird. Wenn es gelingt, den Adressaten möglichst gezielt anzuspre­chen, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Information von ihm verstanden und anschließend auch praktisch umgesetzt wird. Zudem stellt jeder verfehlte Empfänger ein ökonomisches Problem dar: Er verursacht Kosten, denen keine Einnahmen gegenüberstehen (vgl. Strecker et al. 1996, S. 202ff).

Die Broschüre soll in erster Linie Patienten mit Krebserkrankungen des GIT ansprechen (vgl. Beck 2004). Da solche Krebserkrankungen einen hohen Stel­lenwert an den Krebsneuerkrankungen in Deutschland einnehmen (vgl. GE- KID 2008, S. 12), wird so ein großer Teil der Krebspatienten beiderseitigen Ge­schlechts angesprochen. Der inhaltliche Schwerpunkt soll dabei auf Krebser­krankungen des Darmes liegen (vgl. Beck 2004), da dieser sowohl bei Männern als auch bei Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung insgesamt und die häufigste innerhalb des GIT darstellt (vgl. GEKID 2008, S. 12). Da nicht nur der Patient, sondern auch die ihm nahe stehenden Menschen Informationsbedarf haben, möchte die DKG ihr Informationsangebot auch an Angehörige richten, die in die Pflege eines Krebspatienten eingebunden sind. Letztlich kann der geplante Ratgeber auch allgemein Interessierten den Einstieg in das Thema „Ernährung bei Krebs“ erleichtern (vgl. Beck 2004).

Auf Ratgeber wird in der Regel zu Beginn eines Lernprozesses zurück­gegriffen. Damit möchte sich der Leser einen ersten Überblick über ein Thema verschaffen, um es bei Bedarf mit Hilfe weiterer Medien zu vertiefen. Demzufol­ge richtet sich die Broschüre an medizinische Laien, die über ein geringes fach­liches Hintergrundwissen verfügen. Der Inhalt muss leicht verständlich sein und sich weniger medizinischer Fachbegriffe oder Fremdwörter bedienen. Falls ihre Nutzung unumgänglich ist, müssen sie in einem ergänzenden Glossar erklärt werden.

5. Situationsanalyse

5.1 Die Qualität von Ratgebern zum Thema „Ernährung bei Krebs“

Der geplante Ratgeber zählt zu den Instrumenten der Ernährungsinformation. Sie vermitteln ihre themenspezifischen Botschaften an die gewünschte Zielgrup­pe indirekt über einen schriftlichen Informationsträger. Damit soll das Wissen des Lesers erweitert und günstige Voraussetzungen für sein weiteres Ernäh­rungsverhalten geschaffen werden (vgl. Pudel & Westenhöfer 1998, S. 255).

Das Angebot an Ernährungsinformationen zu dem Thema Krebs ist groß. Al­lein zu den beiden Stichworten „Krebs“ und „Ernährung“ findet die Suchmaschine Google im Internet mehr als 400.000 Treffer. Darunter befindet sich eine Viel­zahl von Broschüren und Faltblättern, die von (Pharma-)lndustrie, Verbraucher­verbänden oderwissenschaftlich-onkologischen Fachgesellschaften angeboten werden. Allerdings wird das Informationsangebot umso kleiner, je spezifischer die Fragen des Lesers sind. Der tertiärpräventive Aspekt von Ernährung bei einer bereits vorhandenen Krebserkrankung wird zum Beispiel nur noch in we­nigen Broschüren behandelt. Eine Antwort auf die Frage „Wie ernähre ich mich, wenn ich bereits an Krebs erkrankt bin“ erhält der Leser nur selten.

5.1.1 Definitionen (Informations-)Broschüre

Eine (Informations-)Broschüre im hier verwendeten Sinne ist ein schriftliches Medium, das Patienten, aber auch Angehörigen und Interessierten umfangrei­che fachliche Informationen zum Thema „Ernährung bei Krebs“ in leicht ver­ständlicher Form vermittelt. Der Begriff „(Informations-)Broschüre“ wird an die­ser Stelle unabhängig vom Seitenumfang oder der Bindungsweise der Publika­tionen gebraucht. Die Begriffe „Ratgeber“ und „Merkblätter“ werden außerdem analog verwendet. Dieser Begriffsbestimmung entspricht auch die unterschied­liche Bezeichnung der einzelnen Publikationen seitens ihrer Herausgeber. Das Angebot der Herausgeber, viele der in dieser Arbeit untersuchten (Informations-) Broschüren dem Leser auch mit Hilfe des Internets als .pdf-Datei anzubieten, nimmt keinen Einfluss aufdie oben genannte Definition.

Druckwerk

Der Begriff „Druckwerk“ ist in Paragraph vier des Hessischen Gesetzes über Freiheit und Recht der Presse (vgl. Hessisches Pressegesetz, HPresseG) gere­gelt: „Druckwerke (...) sind alle Druckerzeugnisse sowie alle anderen zur Ver­breitung bestimmten Vervielfältigungen von Schriften, besprochenen Tonträgern und bildlichen Darstellungen mit oderohne Schrift und von Musikalien mit oder ohne Text oder Erläuterungen“ (§ 4 HpresseG 2003). Druckwerke werden ge­mäß dieser Definition durch Buchdruckerpressen oder andere Vervielfältigungs­mittel zur Massenherstellung produziert (vgl. Luthe 1994, S. 130). Von dieser Begriffsbestimmung sind nur Schriften ausgenommen, die den Zwecken des Gewerbes, Verkehrs und des häuslichen und geselligen Lebens dienen. Hierun­ter fallen zum Beispiel Familienanzeigen, Werbedrucksachen, Jahresberichte und Wahlstimmzettel (vgl. Luthe 1994, S. 130;§4 HpresseG 2003).

5.1.2 Methodik

Zu Beginn der Untersuchung stand die Suche nach deutschsprachigen Rat­gebern, die sich mit der Thematik „Ernährung bei Krebs“ beschäftigen. Zu­nächst wurde die Suche nach geeigneten Broschüren im Internet mit Hilfe der Suchmaschine Google gestartet, indem die Suchbegriffe „Krebs“, „Ratgeber“, „Ernährung“, „Broschüre“, „Information“ und „Patienten“ zahlreich miteinan­der kombiniert wurden. Führte die Suche direkt zum Ziel, wie es zum Beispiel bei der Broschüre „Ernährung bei Krebs“ auf der Homepage der Deutschen Krebshilfe (DKH) der Fall war, konnte sie direkt ausgedruckt werden und lag zur Auswertung bereit. Im Fall der Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung Nord­rhein-Westfalen (AGK) stand die Broschüre „Essen und Trinken, was bekommt -Tips [sic!] für Patienten während und nach einer Krebsbehandlung“ nicht direkt zum Download bereit und wurde daher telefonisch angefordert. Die Broschüre „Kommen Sie wieder zu Kräften - Ernährungsempfehlungen bei Krebserkran­kungen“ (Hrsg.: SHS 1988) ist trotz falscherAngaben der Universität Freiburg (vgl. Universität Freiburg 2005) und des Krebsinformationsdienstes (KID) (vgl. KID 2005) „bestimmt schon zwei, drei Jahre“ (Harrer 2004) vergriffen und steht somit nicht mehr zur Verfügung.

Danach lagen 16 verschiedene Broschüren zum Thema „Ernährung bei Krebs“ vor (siehe Tabelle 6), die sich in ihrer Verständlichkeit alle an medizinische

Tabelle 6: Ratgeber zum Thema „Ernährung und Krebs“ verschiedener Herausgeber

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Laien richten. Der Leser kann sie sich direkt per Mouseklick aus dem Internet besorgen oder auf dem herkömmlichen Weg bei den Herausgebern bestellen. Aus diesem Bestand wurden im nächsten Schritt alle Ratgeber ausgeschlossen, die sich inhaltlich ausschließlich mit dem primärpräventiven Aspekt der Ernäh­rung auf Krebserkrankungen befassen. Auch Broschüren, die eine begrenzte Zielgruppe ansprechen (zum Beispiel ÖKH 2004: Männer und Krebs), wurden aussortiert. Da die Krebsliga Schweiz zum aktuellen Zeitpunkt aus Kostengrün­den keine Broschüren ins Ausland verschickt (vgl. Krebsliga Schweiz 2005), wurden im letzten Durchgang auch ausländischen Broschüren wegen ihrer ge­ringeren VerfügbarkeitfürVerbraucheraus Deutschland entfernt.

Im folgenden Abschnitt werden die verbleibenden sechs Ratgeber, die Ernährungsempfehlungen während einer onkologischen Therapie geben, mit Hilfe des Discern-Instrumentes hinsichtlich ihrer Eignung als Informations­medium für medizinische Laien untersucht.

Das Discern^[34] -Instrument ist der erste standardisierte Fragenkatalog zur Be­urteilung von Patienteninformationen.

[...]

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^[1] Gutartig

^[2] Bösartig

^[3] ProgrammierterZelltod (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 100)

^[4] Tochtergeschwulstbildung, indem Krebszellen über Blut oder Lymphe in nicht erkrankte Körperregionen absiedeln (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1014)

^[5] Vergrößerung der Lymphknoten (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 959f.)

^[6] Minimierung des Krankheitsrisikos und Sicherstellung derfrühstmöglichen Diagnose (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1288; Pudel & Westenhöfer 1998, S. 24)

^[7] Begrenzung von Krankheitsfolgen und Vermeidung von Rückfällen (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1288; Pudel & Westenhöfer 1998, S. 24)

^[8] Schleimhaut (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1043)

^[9] für gesunde Erwachsene gilt eine Empfehlung von 0,8 g Protein pro Kilogramm Körpergewicht (vgl. DGE et al. 2000, S. 35)

^[10] Verbesserung von Lebensqualität und -erwartung des Patienten durch Therapie der Symptome, nicht aber der Ursachen der Erkrankung; wird besonders bei unheilbar Kranken angestrebt (vgl. Senn et al. 2001, S. 80; Hildebrandt et al. 1998, S. 1185)

^[11] Aufnahme von Stoffen über die Schleimhaut des Darmes in die Blutbahn (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1369)

^[12] entzündliche Zahnbetterkrankung (vgl. Hildebrandt et a. 1998, S. 1204)

^[13] Rückfluss saurer Magenflüssigkeit in die Speiseröhre (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1357)

^[14] Entzündung der Speiseröhre durch anhaltenden Kontakt mit Magensalzsäure (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1357f.)

^[15] Speisebrei (vgl. Hildebrandt et a. 1998, S. 284)

^[16] besonders: Pepsin (vgl. Löffler & Petrides 2003, S. 1082)

^[17] to dump (engl.): fallen lassen, in etwas einleiten, „in etwas hineinplumsen“

^[18] oberster, an den Pylorus anschließender Dünndarmabschnitt (vgl. Hildebrandt et al. 2001, S. 375)

^[19] besonders: Aminopeptidase, Dipeptidase, Laktase, Nucleosidase, Phosphatase (vgl. Löffler & Petrides 2003, S. 1082)

^[20] Darmepithelzelle

^[21] Über 96 Prozent der Gallensäuren werden im lleum aktiv rückresorbiert und über die Pfortader zur Leber transportiert (vgl. Löffler & Petrides 2003, S. 1083)

^[22] unlöslicher Komplex aus Oxalsäure und Kalzium, über den die Oxalsäure bei Gesunden ausgeschieden wird

^[23] Bildung eines künstlichen Darmausgangs nach dem Jejunum (Resektion von lleum und Colon)

^[24] Bildung eines künstlichen Darmausgangs nach dem lleum (Resektion des Colons)

^[25] Bildung eines künstlichen Darmausgangs nach dem Colon

^[26] Austrocknung (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 477)

^[27] Gallensäureverlustsyndrom (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 540)

^[28] Substanzen, die Krebs nicht selbst erzeugen, aber begünstigen können

^[29] ohne Ausführungsgänge in das Blut absondernd (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 424)

^[30] über Ausführungsgänge nach außen absondernd (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 476); hier: in den Darm

^[31] besonders: Trypsin, Elastase, Lipase (vgl. Löffler & Petrides 2003, S. 1082)

^[32] partielle, subtotale oder totale Resektion des Pankreas (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1190)

^[33] Bauchfell (vgl. Hildebrandt et al. 1998, S. 1222) 36

^[34] to discern (engl.): erkennen, unterscheiden, wahrnehmen