Die interdisziplinären Zentrenbildung in Krankenhäusern. Das Herz-Gefäß-Zentrum am Klinikum Nürnberg

Inhaltsverzeichnis

I. Kurzzusammenfassung:

II. Verkürztes Inhaltsverzeichnis:

III. Abbildungsverzeichnis:

IV. Tabellenverzeichnis:

1. Einleitungsteil
1.1 Umfeld und Ausgangssituation
1.2 Problemstellung
1.3 Zielsetzung und Motivation
1.4 Aufbau der Arbeit

2. Grundlagen
2.1. Ausgangssituation am Klinikum Nürnberg
2.2. Zentrenbildung in Krankenhäusern
2.2.1. Ziele der Zentren
2.2.2. Arten von Zentren
2.2.3. Überblick realisierter Zentren
2.2.4. Befürchtung der medizinischen Mitarbeiter
2.3. Grundlagen, Konzepte und Werkzeuge der Zentrenbildung
2.3.1. Leistungsund Funktionsplanung sowie Raumund Flächenplanung
2.3.2. Organisationtsheoretische Modelle
2.3.2.1. Organisationeller Rahmen
2.3.2.2. Elemente der Zentrenbildung
2.3.3. Projektmanagement und -umsetzung
2.3.4. Change-Management
2.3.5. Marketing und Markenbildung

3. Methoden
3.1. Projektorganisation
3.1.1. Teilprojekt: Bau
3.1.2. Teilprojekt: Betriebsorganisation
3.1.3. Projektleitung und Projektmitarbeiter
3.2. Projektkommunikation
3.3. Projektzeitplan

4. Ergebnisse
4.1. Projektunterstützende Tätigkeiten
4.1.1. Projektund Changemanagement
4.1.2. Projektkommunikation und Markenbildung
4.2. Räumliche Ausgestaltung
4.3. Aufbauorganisation
4.3.1. Allgemeine Struktur
4.3.2. Integration der beteiligten Kliniken
4.3.3. Zusammenarbeit mit zentralen Diensten
4.4. Ablauforganisation
4.4.1. Realisierte Softwaretools
4.4.2. Organisation des Patientenmanagements
4.4.3. Personelle Veränderungen
4.5. Anpassung der bestehenden Strukturen der beteiligten Kliniken

5. Diskussion
5.1. Diskussion der Methoden und Ergebnisse
5.1.1. Projektdurchführung
5.1.1.1. Projektorganisation
5.1.1.2. Projektmanagement
5.1.1.3. Changemanagement
5.1.2. Projektergebnisse
5.1.2.1. Ausgestaltung des Erdgeschosses im Erweiterungsgebäude
5.1.2.2. Aufbauorganisation
5.1.2.3. Ablauforganisation
5.1.2.4. Zusammenfassende Beurteilung der Zentrenbildung am Klinikum Nürnberg
5.2. Erfolgsfaktoren der Zentrenbildung an Krankenhäusern

6. Ausblick

VI. Literaturverzeichnis:

VII. Anhang I:

I. Kurzzusammenfassung:

Ausgehend von der Definition der interdisziplinären Zentrenbildung, der Erarbeitung der gängigsten Zentrumselemente und der Bedeutung der Zentrenstruktur für die deutsche Versorgungslandschaft werden mit dem Projektmanagement, dem Changemanagement, der Organisationslehre, der Marketingtheorie, sowie der Leistungsund Funktionsplanung, Grundlagen, die für die Projektumsetzung von Bedeutung sind, erörtert. Im Methodenteil wird die Umsetzung hinsichtlich Organisation, Kommunikation und Zeitplanung erörtert sowie eingesetzte Tools explizit beschrieben. Im Ergebnisteil wird die Aufbauorganisation des Zentrums speziell im Hinblick auf die Integration der beteiligten Kliniken dargelegt. Ebenso erfolgt eine Beschreibung der Prozesse in einem gemeinsamen Diagnostikund Untersuchungstrakt inklusive der eingesetzten IT-Systeme. In der Diskussion wird auf Defizite in der Projektorganisation, sowie der Raumund Flächenplanung eingegangen, jedoch auch die positiven Aspekte der strukturierten Projektkommunikation und der intensiven Einbeziehung der medizinischen Mitarbeiter in die Planung beschrieben. Abschließend werden Erfolgsfaktoren der Projektumsetzung festgehalten. Ziel der Arbeit ist, die Erfahrungen für vergleichbare Projekte nutzbar zu machen.

III. Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: Übersicht über Zentrenarten

Abbildung 2: Bettenzahl und Zentrenbildung[18]

Abbildung 3: Anzahl Fachabteilungen je Zentrum[18]

Abbildung 4: Bezeichnung der Zentren[18]

Abbildung 5: Schritte der Krankenhausplanung[30]

Abbildung 6: Typische Aufbauorganisation eines Krankenhauses

Abbildung 7: Zentrenbildung als Möglichkeit zur Umsetzung der prozessorientierten Organisation in Krankenhäusern

Abbildung 8: Phasen des Projektmanagements[6]

Abbildung 9: Aspekte des Change-Managements

Abbildung 10: Phasen der Markenbildung[55]

Abbildung 11: Projektorganisation Herz-Gefäß-Zentrum

Abbildung 12: Informationstafel für Patienten

Abbildung 13: Projektzeitplan Herz-Gefäß-Zentrum

Abbildung 14: Erdgeschoss Erweiterungsgebäude

Abbildung 15: Erstes Obergeschoss Erweiterungsgebäude

Abbildung 16: Einflussmöglichkeiten für Mitarbeiter des Herz-Gefäß-Zentrums

Abbildung 17: PACS Unterstützung im Herz-Gefäß-Zentrum

Abbildung 18: Ablauforganisation im Herz-Gefäß-Zentrum

Abbildung 19: Aufteilung der Patientenkollektive

IV. Tabellenverzeichnis:

Tabelle 1: Übersicht über Strukturdaten der beteiligte Kliniken

Tabelle 2: Trägerschaft und Zentrenbildung

Tabelle 3: Umsetzung Change-Management im Projekt Herz-Gefäß-Zentrum

Tabelle 4: Umsetzung typischer Elemente der Zentrenbildung im Herz-Gefäß-Zentrum

1. Einleitungsteil

1.1 Umfeld und Ausgangssituation

„Jedes fünfte Krankenhaus in Deutschland steht vor dem Exitus“. Mit solchen Schlagzeilen wird die finanzielle Situation der deutschen Krankenhäuser in den Medien dargestellt. Trotz der etwas populistischen Formulierung steckt ein wahrer Kern in dieser Aussage. Die deutschen Krankenhäuser sehen sich zunehmendem finanziellem Druck ausgesetzt. Die gedeckelten Erlöse in Verbindung mit stetig steigenden Fallzahlen, Personalund Materialkosten stellen die Kliniken vor die Herausforderung der Effizienzsteigerung. Neben vielen verschiedenen Ansätzen zur Steigerung der Rentabilität, ist auch die Zentrenbildung ein beliebtes Mittel bei den Krankenhäusern. Dabei wird unter dem Sammelbegriff Zentrum nahezu jede tatsächliche oder auch nur virtuelle Kooperation von Ärzten oder Fachabteilung zusammengefasst und marketingtechnisch propagiert.

Auch das Klinikum Nürnberg, welches mit über 2.500 Betten, 5.600 Mitarbeitern und 36 Kliniken und Instituten als Haus der Maximalversorgung jährlich 90.400 stationäre und 93.300 ambulante Patienten an fünf Standorten versorgt, steht vor finanziellen Herausforderungen. Daher wurden verschiedene Projekte, Programme und Offensiven mit dem Ziel der Ergebniskonsolidierung initiiert. Eines der Projekte hat den Bau eines Erweiterungsgebäudes am Klinikum-Süd und die Gründung eines Herz-Gefäß-Zentrums, in dem die Klinken der Kardiologie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie vereint werden, als Ziel.

Das zweistöckige Erweiterungsgebäude ist über zwei Verbindungsgänge direkt mit dem Hauptgebäude des Klinikum-Süds verbunden und bietet im Obergeschoss Raum für technische Innovationen. So wird neben Einleitungs-, Ausleitungs-, Aufwach-, Besprechungsund Befundungsräumen ein klassischer OP, ein Hybrid OP und eine EPU-KardioangiographieEinheit mit magnetgesteuerter Stereotaxis verwirklicht. Das Erdgeschoss steht für die Kliniken der Kardiologie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie zur Verfügung.

1.2 Problemstellung

Ausgehend von der momentanen Situation und dem Ziel der Ergebniskonsolidierung stehen folgende Problemstellungen für das Klinikum im Vordergrund.

P1 Obwohl die Kliniken der Kardiologie, Herzchirurgie und Gefäßchirurgie oft bei der Versorgung von Patienten mit Herz-Gefäß-Erkrankungen beteiligt sind, erfolgt wenig Absprache und Zusammenarbeit. Doppeluntersuchungen, lange Wartezeiten, verlängerte Verweildauer sowie ineffiziente und ineffektive Prozesse folgen aus der momentanen Situation.

P2 Die freien Flächen im Erdgeschoss des Erweiterungsgebäudes stehen der Kardiologie, Herzchirurgie und Gefäßchirurgie zur Verfügung, bislang existiert jedoch keine Planung, wie diese Fläche optimal verwendet werden können.

P3 Seit der Eröffnung des Klinikum-Süd vor 15 Jahren wurden keine baulichen Erweiterungen durchgeführt. Daher hat die Steigerung der Fallzahlen um 89 % bei gleichzeitiger Reduktion der Verweildauer um 30 % eine starke Leistungsverdichtung zur Folge. Diese äußert sich vor allem durch stark steigende Funktionsuntersuchungen und steigenden Arbeitsaufwand für Patientenaufnahme und -entlassung. Beide Entwicklungen führen zu Raumund Flächenmangel sowie teils chaotischen Zuständen in den Ambulanzen, Funktionsabteilungen und bettenführenden Stationen.

1.3 Zielsetzung und Motivation

Aufbauend auf den dargestellten Problemstellungen können folgende Ziele der Arbeit abgeleitet werden

Z1 Die vorhandenen Valenzen im Erweiterungsgebäude am Klinikum-Süd sollen genutzt werden, um sowohl den Raumund Flächenmangel als auch die problematischen Zustände in den beteiligten Organisationseinheiten zu beheben.

Z2 Die Kliniken der Kardiologie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie sollen zum HerzGefäß-Zentrum integriert werden, um Patienten gemeinsam und fachgebietsübergreifend effizient und effektiv auf hohem medizinischem Niveau zu versorgen.

Aus der Zielstellung können konkrete Fragestellungen abgeleitet werden, die sich in drei Themengebiete gliedern:

Themengebiet 1: Allgemeine Anforderung an das Management des Projektes, um eine erfolgreiche Umsetzung sicherzustellen

F1.1 Wie muss die Projektumsetzung, das Projektmanagement und das Veränderungsmanagement erfolgen, um den Erfolg des Projektes sicherzustellen?

F1.2 Wie kann das vorhandene Wissen des medizinischen Personals genutzt werden, um eine Aufbauund Ablauforganisation zu schaffen, die sich auch im klinischen Alltag langfristig bewährt?

Themengebiet 2: Organisationstheoretische Fragestellungen hinsichtlich der Integration dreier bislang vollkommen eigenständiger Kliniken

F2.1 Welche Umstrukturierungen sind nötig, um die Kliniken der Kardiologie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie zu integrieren?

F2.2 Welchen Beitrag können IT-Tools bei der Integration leisten?

Themengebiet 3: Überlegungen zur Leistungsund Funktionssowie Raumund Flächenplanung im Erweiterungsgebäude, ebenso in den Ambulanzen und Funktionsabteilungen der beteiligten Kliniken

F3.1 Welche funktionsdiagnostischen Untersuchungen sollen in das Erweiterungsgebäude ausgelagert werden?

F3.2 Welche Arbeiten sollen im Erweiterungsgebäude durchgeführt werden, um die bettenführenden Stationen und Funktionsabteilungen zu entlasten?

F3.3 Wie sollen die Räumlichkeiten im Erdgeschoss des Erweiterungsgebäudes unter Workflow-Gesichtspunkten gestaltet werden?

F3.4 Wie sollen die vorhandenen Ambulanzen und Funktionsabteilungen umgestaltet werden?

Als besondere Herausforderung dieses Projektes stellt sich die Tatsache dar, dass viele verschiedene Berufsgruppen sowohl auf Seiten der Klinikverwaltung als auch auf Seiten der medizinischen Versorgung zusammenarbeiten und daher viele zwischenmenschliche und soziologische Aspekte bedacht werden müssen. Durch die wissenschaftliche Evaluation der Projektumsetzung, im Zuge der Masterthese, sollen die gewonnenen Erkenntnisse dargestellt, bewertet und so für weitere Projekte der Zentrenbildung am Klinikum Nürnberg oder anderen Häusern nutzbar werden.

1.4 Aufbau der Arbeit

Zu Beginn der Arbeit wird die aktuelle Situation der Zentrenbildung in Deutschland dargestellt und dabei auf die verschiedenen Zentrenarten und die jeweiligen verfolgten Ziele eingegangen. Anschließend werden vorhandene theoretische Grundlagen und Konzepte zur Ausgestaltung medizinischer Zentren erörtert und allgemeine Anforderungen zur Umsetzung des Projektes Zentrenbildung definiert. Dabei liegt der Fokus mehr auf der wirtschaftlichen, als auf der medizinischen Umsetzung der Zentrenbildung. Dies bedeutet, dass eher organisatorische und prozessuale Fragestellungen, als konkrete medizinische Sachverhalte erörtert werden. Nach Darstellung des theoretischen Rahmens, wird die Zentrenbildung am Beispiel des Herz-Gefäß-Zentrums am Klinikum Nürnberg beschrieben. Innerhalb dieses Zentrums werden die Kliniken der Kardiologie, Gefäßchirurgie und Herzchirurgie organisatorisch und teilweise räumlich integriert. Anschließend fungieren die drei Kliniken bis zu einem gewissen Maße als Einheit. Die Beschreibung des Projektes beginnt mit den Projektgrundlagen und der Projektumsetzung. Der eigentliche Fokus liegt jedoch in der Ausgestaltung des Herz-GefäßZentrums, wobei insbesondere die Raumund Funktionsplanung, die Aufbauund Ablauforganisation sowie die Informationstechnische Unterstützung und das Marketing betrachtet werden. Im nächsten Teil der Arbeit wird die durchgeführte Zentrenbildung an den theoretischen Modellen gespiegelt und daraus die vorhandenen Stärken und Verbesserungspotentiale abgeleitet. Abschließend werden die wesentlichen Erfolgsfaktoren der Zentrenbildung zusammengefasst und ein Ausblick auf die Zukunft der Zentrenbildung in Deutschland gegeben.

Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass zum Zeitpunkt der Erstellung der Arbeit die Zentrenbildung am Klinikum Nürnberg noch nicht abgeschlossen sein wird und deshalb nur die bislang durchgeführten Aktivitäten und Planungen beleuchtet werden können. Daher ist es auch nicht Ziel der Arbeit die Auswirkungen der Zentrenbildung auf die medizinischen oder wirtschaftlichen Ergebnisse zu untersuchen oder an vorhandener Theorie bzw. Fallbeispielen zu spiegeln.

2. Grundlagen

2.1. Ausgangssituation am Klinikum Nürnberg

Die drei zu integrierenden Kliniken sind klassisch organisiert und werden eigenverantwortlich von drei Chefärzten geführt. Die pflegerischen Mitarbeiter sind zwei Pflegedienstleitungen unterstellt. Dabei ist eine Pflegedienstleitung rein für die Kardiologie zuständig. Die andere Leitung betreut neben der Gefäßund Herzchirurgie auch die anderen chirurgischen Fächer am Klinikum Nürnberg Süd. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht über die beteiligten Disziplinen und verdeutlicht den Umfang des Organisationsprojektes.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Übersicht über Strukturdaten der beteiligte Kliniken

Den beteiligten Kliniken ist bewusst, dass durch interdisziplinäre Zusammenarbeit die Qualität der Patientenversorgung weiter verbessert werden kann. Jedoch fehlen bislang institutionalisierte Instrumente, um die Zusammenarbeit in den klinischen Alltag zu integrieren. Des Weiteren wurden in den letzten 15 Jahren trotz einer Fallzahlsteigerung um 89 % und einer Verweildauerreduktion von 30 % keine baulichen Erweiterungen durchgeführt. Die daraus resultierende Raumnot führt zu verschiedenen Ineffizienzen und wenig komfortablen Lösungen für die Patienten. So werden auf Grund von fehlenden Untersuchungsund Behandlungsräumen Patienten beispielsweise im Wartebereich ärztlich und pflegerisch aufgenommen oder in nicht dafür vorgesehenen Räumen, körperlich untersucht. In der Funktionsabteilung mussten mehr als eine Modalität in einem Raum untergebracht werden, so dass eine effiziente Auslastung der Geräte von vornherein nicht möglich war. Ebenso entstehen durch lange Wege, die teilweise mit dem Patienten zusammen zwischen verschiedenen Zimmern oder Abteilungen zurückgelegt werden müssen, immense Verzögerungen des Behandlungsprozesses. Insbesondere durch die sinkende Verweildauer und der damit verbundenen Leistungsverdichtung kommt es auf den Stationen bei Häufung von Patientenaufnahmen zu Wartezeiten, welche die gesamte Behandlung und damit den Aufenthalt des Patienten deutlich verlängern und dem Patienten das Gefühl vermittelt seine Versorgung sei unstrukturiert und damit von niederer medizinischer Qualität.

2.2. Zentrenbildung in Krankenhäusern

2.2.1. Ziele der Zentren

Eines der größten Defizite der deutschen Krankenhausstruktur liegt in der fehlenden Integration der Kliniken und der daraus resultierenden fehlenden Abstimmung, Vernetzung und Gesamtbetrachtung[12]. Daher ist es auch Ziel jeder Zentrenbildung, die traditionelle Fächerstruktur aufzuheben und „zusammen[zu]führen was zusammen gehört“¹. Es soll etwas geschaffen werden, das größer ist als die Summe seiner Teile. Daher ist auch nicht Multidisziplinarität, sondern Interdisziplinarität die Zielsetzung². Gleichzeitig soll jedoch die Autonomie der einzelnen Disziplinen weitestgehend gewahrt werden, um nicht die, für den Fortschritt bedeutende, Spezialisierung der Disziplinen zu verlieren[39] [47] Damit entstehen klinikübergreifende Expertenteams, die in enger Zusammenarbeit, die Versorgung der Patienten organisieren. Dabei ist Zentrenbildung nicht die einzige Möglichkeit zur Überwindung des Integrationsdefizites. Auch Disease und Case Management sowie fallbezogene Behandlungspfade stellen potentielle Maßnahmen dar[45]. Dabei sind die Definitionsgrenzen fließend und auch eine additive Verwendung der Vorgehensweisen ist möglich und sinnvoll. Neben dem Hauptziel, werden eine Reihe weiterer Ziele verfolgt, die sich in die Kategorien Medizinisch, Ökonomische und Organisatorisch separieren lassen.

2. Grundlagen

Im medizinischen Bereich gilt die Einführung standardisierter, leitlinienkonformer und interdisziplinärer Behandlungspfade als wichtigstes Ziel[12][15][36][56]. Die in regelmäßigen Abständen aktualisierten Pfade sollen die medizinische Versorgungsqualität erhöhen und die Dokumentation verbessern[12][16][39][56]. Gleichzeitig ermöglicht die gemeinsame Indikationsstellung eine schnellere und optimalere Behandlung der Patienten[8]. Insbesondere die Entscheidung zwischen operativem oder konventionellem Eingriff, hängt so alleinig von den medizinischen Umständen und nicht von der beurteilenden Abteilung ab[4]. Ein weiteres Ziel stellen höhere Fallzahlen dar[4][16][20]. So kann die Spezialisierung verstärkt und größere Erfahrung auch bei seltenen Erkrankungen oder Eingriffen erlangt werden[4][15]

Im ökonomischen Bereich wird der optimierte Ressourceneinsatz meist an erster Stelle genannt. So sollen Betten, Geräte und auch personelle Ressourcen durch den gemeinsamen Pool flexibler und damit effizienter eingesetzt werden, um letztendlich die Fixkosten zu reduzieren[16][39][47][56]. Des Weiteren sollen Wartezeiten und Doppeluntersuchungen vermieden werden, um die Liegezeit zu verkürzen und damit die Behandlungskosten zu senken [4][8][16]. Teilweise wird auch eine Chance in der Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements und der damit verbundenen besseren Steuerung durch Struktur-, Prozessund Ergebnisindikatoren aufgeführt[12][47]. Wenige Quellen zielen auf niedrigere Transaktionskosten, die aus reduzierten Abstimmungsund Koordinationstätigkeiten sowie verringerten Informationsverlusten resultieren[4][8]. Eine Quelle verwies zu guter Letzt noch auf Möglichkeiten der Materialstandardisierung und Einkaufsbündelung sowie der damit verbundenen Reduktion von Materialkosten[8].

Neben den aufgeführten, eher harten Zielen, werden in der Regel auch weiche Ziele im Bereich der Organisationsentwicklung genannt. In vielen Arbeiten wird die Schaffung einer bereichsübergreifenden Kommunikationskultur im Sinne von gegenseitiger Information und Absprache sowie zielorientierten Diskussionen angestrebt[12]. Ebenso sollen kleinere und flexiblere Einheiten mit eigener ökonomischer Verantwortung entstehen[4][56]. Durch die stärkere Präsenz der kaufmännischen Mitarbeiter in diesen Einheiten, sollen einerseits die medizinischen Führungskräfte von administrativen Tätigkeiten entlastet werden, um sich mehr auf ihre pflegerisch-ärztlichen Tätigkeiten konzentrieren zu können[44]. Andererseits soll jedoch auch die Klinikleitung von Routinetätigkeiten mit verwaltendem Charakter entlastet werden[4][56]. Für Unikliniken stehen darüber hinaus noch die bessere Verzahnung von Krankenversorgung und Forschung sowie die damit verbundenen höheren Drittmittelsummen im Fokus der Zentrenbildung[56].

Überraschend ist, dass nur eine der Quellen, Aspekte des Marketings und der Kundensowie Zuweiserbindung als Zielsetzung aufführt[16][18]. Auf Grund der gesetzlichen Regelungen zu Mindestmengen[57], wäre eine größere Bedeutung dieser Punkte zu vermuten gewesen. Auch die Möglichkeit durch interne Zentrenbildung die transsektoralen Bemühungen zu bündeln, wurde selten aufgeführt[4][18].

2.2.2. Arten von Zentren

Das Wort Zentrum ist vom Lateinischen centrum (Achsenpunkt) abgeleitet und ist in der medizinischen Organisationslehre im Allgemeinen positiv assoziiert[11]. Dabei sollte beachtet werden, dass unter Zentrierung normalerweise die Zusammenlegung von funktionalen Einheiten verstanden wird. Dies geht nicht zwangsläufig mit einer Zentralisierung, also der räumlichen Zusammenlegung einher[35].

Das Fehlen klarer gesetzlicher Regelungen hinsichtlich der Kriterien der Zentrenbildung und die unterschiedlichen Motivationen führen zu einer vielgestaltigen Zentrenlandschaft [1][18][31]. Hinsichtlich der Strukturierung gibt es in der Literatur keine eindeutige Vorgehensweise. Die, in Abbildung 1, dargestellte Systematik versucht die verschiedenen Gliederungen zu vereinen und sämtliche Varianten der Zentrenbildung darzustellen.

Abbildung 1: Übersicht über Zentrenarten

2. Grundlagen

Zuerst sind die pro Forma Zentren zu nennen, die den Begriff Zentrum eigentlich nicht verdient haben, da sie allein auf Grund von Marketingüberlegungen gegründet wurden und keine Veränderung des Versorgungsprozesses nach sich ziehen[12]. Neben den Zentren, die in Krankenhäusern gegründet werden, sind vor allem die rein ambulanten Zentren mit den Ausprägungen Gesundheitszentrum und medizinisches Versorgungszentrum in Deutschland weit verbreitet[58]. Das Gesundheitszentrum bezeichnet dabei einen Zusammenschluss der, durch die Angliederung von Sanitätshäusern, Optikern oder vergleichbaren Dienstleistern, über die eigentliche Krankenversorgung hinaus geht[58]. Sektorenübergreifende Zentren vereinen den ambulanten, stationären und teilweise auch den rehabilitativen Teil und werden in Zukunft an Bedeutung gewinnen[4][35]. Innerhalb von Krankenhäusern können drei Hauptgattungen unterschieden werden. Dabei sind die Grenzen jedoch fließend und auch verschiedene Mischformen üblich. Die ressourcenoder methodenorientierten Zentren haben hauptsächlich die effizientere Nutzung von Ressourcen und somit Kosteneinsparung als Ziel[4][14][36]. Typische Beispiele sind Zentral-OPs, Zentrallabore oder zentralisierte Sterilisationseinheiten[36]. Medizinisch orientierte Zentren haben primär die Verbesserung der medizinischen Versorgung als Ziel, wobei natürlich ebenso ökonomische Einsparungspotentiale anvisiert werden[36]. Diese Art der Zentrenbildung erfreut sich international großer Beliebtheit[36]und wird auch als Prototyp der modernen Zentrenbildung in Deutschland bezeichnet[6]. Dabei können verschiedene Unterausprägungen herausgearbeitet werden. Organzentren beziehen sich auf einzelne Organe oder Organsysteme[16]. Typische Beispiele sind Herz-Kreislauf oder Darmzentren[4]. Krankheitszentren stellen eine bestimmte Erkrankung in den Fokus der Betrachtung[14][36][39]. Neben Diabetesoder Schmerzzentren sind auch die weit verbreiteten Tumorzentren dieser Subgruppe zuzuordnen[4]. Wird, wie bei Mutter-Kind-Zentren, eine bestimmte Patientengruppe gezielt angesprochen, liegt ein patientenbezogenes Zentrum vor[4]. Unter Servicezentren werden kleine Einheiten, die sich auf die Erbringung einer ganz speziellen Dienstleistung spezialisiert haben, verstanden; Venenzentren oder Zentren für Herzchirurgie sind zwei Beispiele[4][36][47]. Innerhalb des Krankenhauses können Zentren aus einer oder mehreren Fachabteilungen bestehen und dabei standortintern oder standortübergreifend organisiert sein[16][18][35]. Dabei kann es sich um ein Krankenhaus mit mehreren Standorten oder eine Klinikkette handeln[16][56]. Innerhalb der Universitätslandschaft gibt es noch spezielle Ausprägungsformen, bei denen zusätzlich zur Krankenversorgung noch Forschung und Lehre entsprechend strukturiert werden [39][47][56]. Des Weiteren versuchen Universitäten vermehrt durch Profit-Center eine Art Holdingstruktur zu schaffen, um damit die Flexibilität der einzelnen Kliniken zu erhöhen [23].

Ähnliche Vielfalt wie bei der Zentrenart, bestehen auch bei den Zentrenbezeichnungen. Die folgende Aufführung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, soll jedoch ein Gefühl für die Vielzahl der vorhandenen Möglichkeiten geben.

Brustzentrum*, Perinatalzentrum*, Schlaganfallzentrum*, Transplantationszentrum*,,Traumazentrum*, Tumorzentrum*, Pankreaszentrum, Lungenzentrum, Prostatazentrum, Zentrum für angeborene und erworbene Fehlbildungen*, Zentrum für Gefäßmedizin*, Zentrum für Schwerbrandverletzte*, Inkontinenzzentrum, Kontinenzzentrum, Beckenbodenzentrum, Schmerzzentrum, Palliativzentrum, Darmzentrum, Magen-Darm-Zentrum, Bauchzentrum, Diabeteszentrum, Gastroenteralzentrum, Viszeralzentrum, Herzzentrum, Kardiologisches Zentrum, Rhythmologisches Zentrum, Lungenzentrum, Thoraxzentrum, Pneumologisches Zentrum, Prostatazentrum, MutterKind-Zentrum, Frühgeborenenzentrum.[4][8][16][18]

Auch hier fehlt der lenkende Eingriff der Gesetzgebung. So wurden bislang von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nur neun Zentrentypen genannt¹⁸. Diese sind in der Aufzählung jeweils mit einem * gekennzeichnet. Um eine Erfassung und Steuerung der Zentrenbildung zu ermöglichen, sollte der Gesetzgeber baldmöglichst nachbessern[1]. Letztendlich ist es auch nur auf diesem Weg möglich Transparenz für den Patienten bezüglich des echten Mehrwerts eines Zentrums zu schaffen[1].

2.2.3. Überblick realisierter Zentren

Eine komplette Übersicht über realisierte Zentren in deutschen Krankenhäusern ist auf Grund der fehlenden Zertifizierungsoder Anmeldungspflicht für Zentren nicht möglich. In einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO) konnte jedoch durch eine Sekundärdatenanalyse die bestehende Zentrenlandschaft annähernd beschrieben werden. Es wurden die Qualitätsberichte des Jahres 2006 hinsichtlich der Nennung von Zentren durchsucht. Es erfolgte keine Sekundärrecherche, um Mehrfachnennungen, die beispielsweise aus krankenhausübergreifender Zentrenbildung entstehen, herauszufiltern. Daher muss von Doppelnennung ausgegangen werden. Ebenso ist es möglich, dass Zentren bestehen, aber nicht in den Qualitätsberichten vermerkt sind. Beide Effekte sollten jedoch von untergeordneter Bedeutung sein[18].

Insgesamt wurden 2.933 Zentren von 889 Krankenhäusern genannt. Damit verfügen 42,3 % aller Kliniken über Zentren. Auf Grund der Größenstruktur der Krankenhäuser befinden sich 73,3 % aller Betten in Institutionen mit Zentren. In der Theorie werden vor allem Unikliniken und Häuser der Maximalversorgung als Treiber der Zentrenbildung aufgeführt[12]. Diese Aussage wird durch die, in Abbildung 2, dargestellte Korrelation von Bettenzahl und Zentrenanzahl gestützt. Bedingt durch die Tendenz, dass große Häuser eher in öffentlicher (Universitäten) und kommunaler Hand sind und die Privatisierungsaktivitäten eher auf kleinere Häuser ausgelegt sind, sind auch Zentren, wie in Tabelle 2 aufgeführt, vermehrt an öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern zu finden. Jeweils analog verhält sich auch die Anzahl von Zentren pro Krankenhaus[18].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Bettenzahl und Zentrenbildung[18]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Trägerschaft und Zentrenbildung[18]

Die geographische Analyse zeigt, dass Zentren in jedem Bundesland mit leichter Konzentration in Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen, Berlin und Bremen zu finden sind. Herausstechend ist jedoch, dass 26,0 % der Zentren in Nordrhein-Westfalen angesiedelt sind[18]. Dies könnte durch eine spezielle Regelung für Zentren in der Krankenhausplanung des Landes begründet sein.

Bei der Zielsetzung der Zentrenbildung wurden stets medizinische und ökonomische Interessen als primär bezeichnet und Punkte, wie Patientenbindung sowie Marketingaktivitäten eher als sekundär. In diesem Zusammenhang überrascht, dass, wie in Abbildung 3 aufgeführt, 19 % der Zentren nur aus einer Fachabteilung bestehen[18]. Dies widerspricht der primären Zielsetzung. Jedoch sollte beachtet werden, dass ein Teil dieser Zentren zwar aus nur einer Fachabteilung, aber aus mehreren Standorten bestehen könnten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Anzahl Fachabteilungen je Zentrum[18]

Um ein Gefühl der quantitativen Bedeutung der verschiedenen Zentrenarten zu vermitteln, zeigt Abbildung 4 eine Übersicht der Zentrenbezeichnungen[18]. Auf Grund der Systematik der Studie kann jedoch nicht in die weiteren Unterausprägungen der Zentren an Krankenhäusern differenziert werden. Es sollte beachtet werden, dass obwohl die Bezeichnung es vermuten lässt, sicherlich nicht all diese Zentren als medizinisch orientierte Zentren kategorisiert werden können.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Bezeichnung der Zentren[18]

2.2.4. Befürchtung der medizinischen Mitarbeiter

Die größten Bedenken unter den medizinischen Mitarbeiter entstehen durch die rechtlichen Unklarheiten innerhalb der interdisziplinären Versorgung[41]. So ist bislang juristisch nicht festgelegt, wie beispielweise ein Kardiologe der die körperliche Untersuchung eines herzchirurgischen Patienten übernimmt und dabei ein für die Operation relevantes Detail übersieht, haftungsrechtlich belangt werden kann. Darüber hinaus werden Bedenken geäußert, dass durch die Bildung von Zentren die klassische Fächerstruktur und damit die Grundlage der medizinischen Spezialisierung und letztendlich des medizinischen Fortschritts in Frage gestellt wird[41]. Ebenso werden meist von Einzelnen, eher unspezfische Bedenken geäußert. Neben der allgemeinen Angst vor Veränderungen [19-S.133ff], Ökonomisierung der Medizin, Arbeitsplatzverlust, Arbeitsmehrbelastung und Transparenzerhöhung, wird die, sicherlich durch die Zusammenarbeit entstehende, Erhöhung des administrativen Aufwands und dem damit verbundenen Verlust von Zeit am Patienten aufgeführt[51]. Selbst die fachliche Eignung der jeweils anderen Disziplin wird von einigen Hardliner in Frage gestellt.

2.3. Grundlagen, Konzepte und Werkzeuge der Zentrenbildung

2.3.1. Leistungsund Funktionsplanung sowie Raumund Flächenplanung

Die Krankenhausplanung stellt ein äußerst komplexes Unterfangen dar. Dem geschuldet, besteht eine große Anzahl theoretischer Werke und Erfahrungsberichte. Im Folgenden soll die Thematik rudimentär nach Lohfert vorgestellt werden. Dabei fasst Abbildung 5 die nötigen Schritte Betrieb zusammen. [30-S.46]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Schritte der Krankenhausplanung[30]

Die Krankenhausplanung der Länder, die 90,7 % [46] der Häuser betrifft, stellt hinsichtlich der Bettenzahl, den vorzuhaltenden Fachrichtungen sowie der allgemeinen Strukturqualität, Anforderungen an das Krankenhaus. Diese Vorgaben sollten die Basis der Ziel und Gesamtplanung bilden. Die Zielund Gesamtplanung stellt einen Gesamtplan auf Metaebene dar, welche alle weiteren Planungen abbildet, jedoch auch schon Investitionsund Folgekosten beachtet. Ebenso kann auf dieser Basis das sogenannte Grobflächenprogramm ermittelt werden, welches im weiteren Verlauf sukzessive erweitert wird und als Grundlage für ein Wettbewerbsbeziehungsweise Vergabeverfahren dient. Neben der Krankenhausplanung der Länder, sollten auch das regionale Versorgungsniveau, weitere individuelle Voraussetzungen (beispielsweise besonderer Ruf gewisser Fachabteilungen) sowie die potentielle Entwicklung des Krankenhauses in die Planung mit einfließen. Je nachdem, ob es sich um eine Krankenhausgründung oder einen Erweiterungsoder Neubau handelt, stellen die geplanten Leistungen beziehungsweise die Ist-Leistungen die Basis der Raumplanung dar. Dabei sollten die jeweiligen Leistungen nicht statisch betrachtet werden, sondern unter Beachtung der strategischen Ausrichtung und der Portfolioplanung im Zeitverlauf durch entsprechende Faktoren erhöht oder erniedrigt werden [30-S.103]. Des Weiteren müssen, speziell auf Grund der langen Nutzungszeiten von Krankenhausbauten, auch die medizinische Fortentwicklung hinsichtlich diagnostischer und therapeutischer Verfahren sowie der demographischer Wandel antizipiert werden [30-S.31ff]. Einen wichtigen, jedoch kaum einschätzbaren Faktor, stellen die politischen Rahmenbedingungen dar. Beispielweise hatte das Gesetz zur Modernisierung der Krankenkassen (GMG) aus dem Jahre 2004 umfangreiche Auswirkungen auf die, am Krankenhaus vorzuhaltende, Infrastruktur für ambulante Operationen[46]. Insgesamt sind die Einflussfaktoren auf die zukünftige Entwicklung vielzählig und untereinander stark abhängig, so dass die Krankenhausplanung eine nicht zu unterschätzende, visionäre Komponente enthält [30-S.9].

Auf Grund der, durch das DRG-System bedingten, flächendeckenden Nutzung der OPSKodierung, stellt dieses Klassifizierungssystem eine sinnvolle Basis zur Aufstellung der Funktionsund Raumplanung dar. Basierend auf den Leistungen kann durch Definition entsprechenden Raumbindungszeiten je Leistung und den Betriebszeiten der Räume (beispielsweise 08:00 16:00 Uhr) der grundsätzliche rechnerische Raumbedarf bestimmt werden. Durch Zusammenfassung einzelner Leistungen zu Funktionspaketen können letztendlich die benötigten Räume ermittelt werden [30-S.103]. So könnte beispielsweise errechnet werden, dass für sonographische Untersuchungen des Abdomens 0,34 Räume und für Untersuchungen des Herzens 0,61 Räume benötigt werden. Durch Zusammenfassung der Leistungen zum Funktionspaket Sonographie und Ausstattung des Raumes mit einer entsprechenden Modalität mit verschiedenen Sonden, würde letztendlich im Raumprogramm ein Raum aufgeführt werden. Neben Patientenzimmern und Behandlungsräumen, müssen auch Verund Entsorgungsbereiche sowie Verwaltungsund Sozialbereiche eingeplant werden [30-S.96]. Des Weiteren ermöglicht ein Raumprogramm die architektonische Vorentwurfsplanung sowie die detaillierte Finanzierungsplanung [30-S.47].

In einem nächsten Schritt müssen die später ablaufenden Prozesse festgelegt werden, um die Räume innerhalb des Grundrisses unter Beachtung von Workflowgesichtspunkten zu sinnvollen Clustern zusammenzufassen und entsprechend räumlich zu verteilen. Dabei besteht durch die Prozesse ein enger Zusammenhang zwischen Aufbauund Ablauforganisation. Die Kombination aus beiden, wird häufig mit dem Terminus Betriebsorganisationsplanung benannt [30-S.47]. Dabei besteht, wie in Abbildung 5 dargestellt, diese aus einer Vielzahl von Unterplanungsaufgaben. An dieser Stelle ist deutlich ersichtlich, dass die Raumund Flächenplanung eines Krankenhauses niemals isoliert von der Betriebsorganisation entwickelt werden kann. Im Idealfall baut die räumliche Ausgestaltung stets auf der bereits abgeschlossenen Betriebsorganisationsplanung auf. Der Planungsschritt der Funktionsund Prozessplanung stellt eine wesentliche Determinante der Betriebskosten dar [30-S.47]. Dabei können durch gewissenhafte Planung an dieser Stelle erhebliche Kostenpotentiale gehoben werden. So zeigen Projekte, dass durch geschickte Planung 33% gespart werden konnten.³ Es besteht auch die Möglichkeit mit Produkten wie Mosaik, MedModel, Arena oder vergleichbaren Produkten, Prozesse zu simulieren und damit eine Aussage über Patientenflüsse, Patientendurchsätze und Wartezeiten zu erhalten²⁸.

Nach Abschluss der raumübergreifenden Workflowplanung erfolgt abschließend die Funktionsund Einrichtungsplanung. Hierbei ist neben der Büroausstattung, vor allem auf die Belange der Medizintechnik und IT zu achten. Beispielsweise müssen bei Modalitäten entsprechende Strahlungsfelder oder die Kühlung der Geräte beachtet werden. Hinsichtlich der ITInfrastruktur ist auf eine entsprechende Vorhaltung von Netzwerkdosen und ein ausreichend dimensioniertes Netzwerk zu achten [30-S.141ff]. Auch an dieser Stelle wird erneut deutlich, dass eine sinnvolle Bauplanung stark mit Betriebsorganisationsplanung zusammenhängt. Des Weiteren kommen, speziell in Deutschland, eine Reihe gesetzlicher Regelungen hinzu, die beachtet werden müssen. Dabei sind Brandschutz, Arbeitsund Unfallschutzvorschriften sowie Hygienerichtlinien nur ein kurzer Auszug aus der großen Palette der Regularien.

2.3.2. Organisationtsheoretische Modelle

2.3.2.1. Organisationeller Rahmen

Um die organisationstheoretischen Überlegungen richtig einordnen zu können, müssen zuerst einige Besonderheiten des Krankenhauses bedacht werden. Im Allgemeinen wird das Krankenhaus als Expertenorganisation bezeichnet. Diese bedingt steile Hierarchien und sehr klare Machtverhältnisse. Des Weiteren ist die Autonomie und der individuelle Arbeitsstil für die Mitglieder sehr wichtig. Innerhalb einer Expertengruppe sind Entscheidungen meist rasch möglich und Diskussionen von gegenseitigem Respekt und Kollegialität gekennzeichnet. Sobald jedoch eine Expertengruppe mit einer anderen kommunizieren soll, erschwert sich die Konsensfindung deutlich. Dabei stehen oft die Sicherung der eigenen Machtposition und die Herausstellung des eigenen Expertenwissens im Vordergrund. Dies zeigt sich sowohl bei der Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen als auch und noch viel deutlicher bei der Zusammenarbeit mit dem Management. Jedoch stellen die beschriebenen Strukturen die klassische (historische) Organisation eines Krankenhauses dar und es existieren bereits viele Häuser, in denen die Zusammenarbeit vielmehr durch Offenheit und einem starken Teamgeist geprägt ist [19-S.109ff].

Die heute bestehende Krankenhausorganisation geht auf Entwicklungen, die in der Mitte des 19. Jahrhunderts begannen zurück. Durch die zunehmende Spezialisierung wurde es nötig die Medizin in die zwei Teilbereiche konservative und operative Medizin aufzuteilen. Die konsequente Weiterentwicklung dieser Grundidee führt zu der bekannten Aufteilung der Medizin in verschiedene Fächer. Durch die daraus resultierende größere Spezialisierung, wurde der medizinische Fortschritt und damit das heutige hohe Versorgungsniveau erst ermöglicht. Neben dem medizinischen Bereich und seinen Aufgliederungen existieren mit der Verwaltung und der Pflege zwei weitere große Organisationsbereiche im Krankenhaus. Wie in Abbildung 6 dargestellt, werden die drei Bereich jeweils von einem Direktor geführt, welcher dem Vorstand des Krankenhauses unterstellt ist. Dabei arbeiten die drei Bereiche eher isoliert voneinander und die Zusammenarbeit ist auf das Nötigste begrenzt [60-S.176]. In der Organisationslehre wird solch eine Struktur als verrichtungsorientierte Linienorganisation bezeichnet, die durch eine starke Hierarchie, einen großen Ressortegoismus und einer bürokratischen Arbeitsweise gekennzeichnet ist. Innerhalb dieser Organisation besteht großer Inputbezug, das heißt eine anfallende Aufgabe wird erledigt und die Bedürfnisse der anderen Organisationseinheiten weitestgehend ignoriert [19-S.110ff].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Typische Aufbauorganisation eines Krankenhauses

In den letzten Jahren zeichnete sich in den Krankenhäusern eine zunehmende Tendenz zur Umsetzung der prozessorientierten Organisation ab. Diese, in der Industrie bereits fest etablierte, Form stellt den Prozess und den Output in den Vordergrund [60-S.174]. Im Krankenhaus bedeutet dies, dass sich der Patient nicht mehr an den Organisationseinheiten ausrichtet, sondern die Funktionen am Patienten [19-S.125]. Es besteht das Ziel den fachrichtungsübergreifenden Prozess der Patientenversorgung zu verbessern und nicht, wie bisher, die Abläufe innerhalb einer Organisationseinheit. Dabei bringen alle Organisationseinheiten ihr spezielles Fachwissen ein, um die optimale Behandlung des Patienten zu gewährleisten [19-S.124ff]⁶⁰. Dabei ist es keinesfalls das Ziel die bestehende Linienorganisation und damit die Spezialisierung der Medizin aufzulösen. Vielmehr soll, wie in Abbildung 7 dargestellt, eine Prozesssicht über die Funktionssicht gelegt werden. Durch die neu gewonnenen vertikalen Organisationseinheiten soll der Geschäftsprozess der Patientenversorgung optimiert werden und eine interne Kultur von Kunden-Lieferanten-Beziehungen etabliert werden [26S.512ff][60-S.175]. Das daraus resultierende Organisationsmodell wird als Matrixorganisation bezeichnet. Die besondere Herausforderung besteht darin, die zwei vorhandenen Regelungsdimensionen aufeinander abzustimmen. In diesem Zusammenhang ist es eklatant wichtig, die Entscheidungsund Weisungsbefugnisse klar zu definieren [50-S.336ff].

Dabei besteht die Möglichkeit, im Zuge der Einführung der prozessorientierten Organisation medizinische Zentren zu etablieren. Bei geschickter Kombination der Zentrenpartner ist es möglich weitestgehend abgeschlossene Prozesse innerhalb der Zentrenstruktur zu etablieren. Der große Vorteil dieser Lösung liegt in der verminderten Problematik der zwei Regelungsdimensionen, da die Zentrenführung aus den Führungskräften der Disziplinen besteht. So werden Zentren in der Regel durch eine Kommission geleitet, die aus den Chefärzten der beteiligten Kliniken, der Pflegedienstleitung und einem kaufmännischen Mitarbeiter, der in der Regel auch Geschäftsführer des Zentrums ist, besteht. Dieses neu geschaffene Leitungsund Entscheidungsgremium wird mit umfangreichen Kompetenzen und mit einem (Teil)budget ausgestattet. Durch diese Dezentralisierung erhalten die Kliniken umfangreichen unternehmerischen Spielraum und der Vorstand wird von operativen Aufgaben entlastet und kann sich stärker auf die strategische Weiterentwicklung konzentrieren [60-S.175ff].

Zu guter Letzt sollte noch erwähnt werden, dass der Gedanke der prozessorientierten Organisation auch über die Krankenhausgrenzen hinaus vorstellbar ist. Konsequent angewandt würde somit eine durchgehende Patientenversorgung über Sektorengrenzen hinweg entstehen [26-S.511ff].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Zentrenbildung als Möglichkeit zur Umsetzung der prozessorientierten Organisation in Krankenhäusern

2.3.2.2. Elemente der Zentrenbildung

Für die meisten Zentrenarten an Krankenhäusern existieren keine verbindlichen Vorgaben [1][12]. Eine Ausnahme bilden hierbei die Krebszentren, bei denen eine Reihe von onkologischen Verbänden und Arbeitsgemeinschaften (DKG/DGS, EUSOMA, EBCOG / ESGO, AGO, etc.), Zertifizierungen nach strukturierten Anforderungskatalogen durchführen[12][31]. Ebenso existieren für wenige spezielle Zentren, wie beispielsweise Frühund Neugeborenenzentren, Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses[17]. Für alle anderen Formen sind jedoch weder klare Vorgaben noch Best Practices vorhanden. Obwohl es einige Erfassungsberichte über Zentrenbildung gibt, fehlen strukturierte Analysen, welche Formen vorteilhaft zu bewerten sind[14]. Des Weiteren gibt es, wie bei vielen organisationstheoretischen Modellen, kein falsch oder richtig. Vielmehr muss die exakte Ausgestaltung der Zentren an die lokalen Gegebenheiten, den integrierten Kliniken und dem Patientenklientel angepasst werden. Im Folgenden sollen jedoch einige Elemente aufgeführt werden, die in einem Großteil der recherchierten Berichte aufgeführten werden beziehungsweise Teil eines komplett umgesetzten Zentrums sein sollten.

[...]

---

¹ Prof. Dr. med. K. Rüdiger Siewert stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Verband deutscher Unikliniken (VDU)

² Multidisziplinarität= Additive Zusammenarbeit, Interdisziplinarität = Supraadditive Zusammenarbeit[14]

³ Projekt Siemens Healthcare Consulting: Metropolitan Medical Centre