Aufbauorganisation und Konzeption einer Psychiatrischen - Institutsambulanz (PIA)

Inhalt

Einleitung

A. Teil I - Die Aufbauorganisation einer Institutsambulanz
1. Die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA)
2. Die Planung einer zukünftigen Institutsambulanz
3. Aufbauorganisation einer Institutsambulanz
4. Die Stellenbeschreibungen

B. Teil II - Die Konzeption einer Institutsambulanz
1. Einleitung – Rahmenbedingungen
2. Ausgangslage
3. Derzeitige Ausgangslage- Ist Zustand
4. Ziele
5. Strategie
6. Maßnahmen
7. Projektmanagement
8. Umsetzung und weitere Schritte
9. Abschließende Beurteilung

C. Teil III - Anhang
1. Abkürzungsverzeichnis
2. Glossar
3. Literaturverzeichnis

Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen gilt – trotz aller derzeitigen Kritikpunkten- immer noch als bewährtes, funktionsfähiges und international anerkanntes System gesundheitlicher Absicherung.

Die degressive Entwicklung des gesamten Gesundheitswesen ist aber insbesondere im Bereich der stationären Versorgungssysteme, den Krankenhäusern deutlich spürbar. So wurden in den letzten 10 Jahren die Zahl der Krankenhausbetten drastische reduziert, die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus stark verkürzt bei zugleich steigenden Patientenzahlen und Behandlungsbedarf.

Um dieser Entwicklung gerecht zu werden, wurde durch gesetzliche Vorgaben und Veränderungen die Berechtigung der Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung erweitert.

Es ist nun möglich, durch Straffung und Optimierung der Behandlungsabläufe eine frühzeitige Entlassung aus dem stationären Bereich in eine geregelte ambulante Nachbehandlung vorzunehmen.

Voraussetzung ist allerdings, das die organisatorischen und personellen Strukturen so ausgerichtet sind, das die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten für diese Patienten klar definiert sind um an diesen „Schnittstellen“ reibungslose und sichere Übergänge zu gewährleisten.

Ich möchte eine solche „Schnittstelle“ im Bereich der Psychiatrie vorstellen, die seit 2002 bestehenden „Psychiatrischen Instituts-Ambulanzen“ (Abk.: PIA).

Angesichts geringer Ressourcen und hoher Personalkosten im Krankenhausbereich möchte ich insbesondere auf die Aufbauorganisation und Konzeption einer Institutsambulanz eingehen, die im wesentlichen dann später die Ablaufprozesse, d.h. die Qualität und Effektivität der Behandlung der Patienten bestimmt.

A. Teil I Die Aufbauorganisation einer Instituts-Ambulanz

1. Die Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) am einem psychiatrischen Krankenhaus

Das Krankenhaus N. ist eines der neun Zentren für Psychiatrie Baden-Württembergs, die den Versorgungsauftrag für psychisch erkrankte Menschen sicherstellen.

Aufgrund der Größe des Versorgungsgebiets ist das Krankenhaus in vier Klinken unterteilt (Sektorisiert), mit jeweils eigenem Versorgungsauftrag und –schwerpunkt. Infolgedessen betreibt auch jede der Kliniken des Krankenhauses N. ihre eigene Psychiatrische Institutsambulanz, die auf ihre Versorgungspflichten und ihr Patientenklientel konzipiert ist.

Auf die Situation in der Klinik und der sich derzeit im Aufbau befindenden Institutsambulanz (PIA) soll im Rahmen dieser Arbeit näher eingegangen werden.

Die Klinik hat einen ländlichen Versorgungsschwerpunkt. Dies ist der größte Landkreis der Region und umfasst ca. 300.000 Einwohner mit den drei Regionalzentren, d.h. drei größeren Städten.

Für die Patienten aus dem Landkreis stehen im Psychiatrischen Krankenhaus vier Akut-Behandlungsstationen mit einer Gesamtzahl von 100 stationären Betten zu Verfügung.

Aufgrund der Größe des Versorgungsgebietes betreibt die Klinik im den Städten und zusätzlich zwei psychiatrische Tageskliniken mit teilstationären Behandlungsangeboten (je 25 Plätze), um eine gemeindenahe Versorgung sicherzustellen.

An einer der Tageskliniken soll nun in den nächsten Jahren eine Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) entstehen, um das ambulante Versorgungsanbot für die Patienten zu ergänzen und zu erweitern.

2. Die Planung einer zukünftigen Institutsambulanz

Die Aufgabe der Ambulanz wird sein, entsprechend den gesetzlichen Vorgaben und Vereinbarungen im Rahmen eines speziellen Versorgungsauftrages „Kranke, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung eines solchen besonderen, krankenhausnahen Versorgungsangebots bedürfen“ zu betreuen.

Laut der Vorgaben soll das Leistungsanbot neben dem Facharztstandard „eine persönliche Beziehung zwischen dem Kranken und einem multiprofessionellen Behandlungsteam“ erfüllen und im „Sinne der Komplexleistung das gesamte Spektrum psychiatrisch-psychotherapeutischer Diagnostik und Therapie entsprechend dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu umfassen“^[1].

Damit ist bereits die Gesamtaufgabe der Institutsambulanz für die Aufgabenanalyse gut dargestellt: „die Versorgung einer definierten Gruppe psychisch Kranker“.

Als nächster Schritt ist die Zerlegung der Gesamtaufgabe in Teilaufgaben vorzunehmen, die dann sinnvoll zu „Stellen“ zusammengeführt werden^[2].

Diese Stellen entsprechen den notwendigen Mitarbeitern im Sinne der oben genannten Komplexleistung und sind die in einer psychiatrischen Klinik vorhandenen Berufgruppen.

In der Regel sind in den psychiatrischen Kliniken Ärzte und Psychologen sowie Fachkrankenschwestern und –pfleger, auch Ergotherapeuten oder Arbeitstherapeuten, Sozialarbeiter/Sozialpädagogen sowie Bewegungstherapeuten/Physiotherapeuten beschäftigt.

Überschneidungen der Aufgaben und Tätigkeiten innerhalb der Arbeitsgebiete sind häufig und gibt es z.B. bei den Berufsgruppen der Fachärzte für Psychiatrie und der approbierten Psychologen. Hier kann eine Berufsgruppe gegen eine andere ausgetauscht bzw. auf derselben Stelle eingesetzt werden.

Des weiteren ist für die betriebswirtschaftliche Führung ein Verwaltungssystem notwendig, der auch den Aufgabenteil der Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Kostenträgern, d.h. den Krankenkassen vornimmt sowie die betriebswirtschaftliche Planung und Kontrolle der Institutsambulanz übernimmt.

Im Psychiatrischen Krankenhaus sind diese Verwaltungsstrukturen zentralisiert, so dass sie in die Personalplanung der Mitarbeiter der PIA vor Ort nicht mit einbezogen werden müssen.

Durch Aufteilung der Gesamtaufgabe in Teilaufgaben der Zusammenführung auf Stellen die Mindestausstattung einer Ambulanz auf folgende Berufgruppen rückgeführt werden:

Arzt/Ärztin,

Pflegekraft/Krankenschwester,

Ergotherapeut/in,

Sozialarbeiter/in,

Bewegungstherapeut/in.

Für die organisatorischen Belage, ärztliche Assistenz und die erforderliche Aktendokumentation und -verwaltung ist zusätzlich noch eine Arzthelferin (neue Bezeichnung: Medizinische Fachangestellte) notwendig.

Zusammenfassend wären also für eine Neugründung und den Unterhalt des laufenden Ambulanzbetriebes zunächst 6 Fachkräfte einzustellen, Urlaubs- und Krankheitsvertretungen sind noch nicht mit eingerechnet.

Angesichts der Unsicherheiten der weiteren Entwicklung der Krankenhausfinazierung und der Bereitschaft der Krankenkassen immer weniger Leistungen auch termingerecht zu begleichen ist eine Investition in dieser Größenordnung personal- und kostentechnisch derzeit so nicht durchführbar.

Es entstand daher der Gedanke, die PIA in der Tagesklinik dezentral aufzubauen, d.h. als ein Teil der Tagesklinik und auf die dort bereits beschäftigten Mitarbeiter zurückzugreifen.

Einerseits kann so bereits vollzeitbeschäftigten Mitarbeitern eine Überstundenvergütung ermöglicht werden, andererseits können teilzeitbeschäftigte Mitarbeiter ihre Verdienstmöglichkeiten durch Erhöhung ihrer Stundenzahl (und damit auch Einkommensverhältnisse) verbessern. Für die Arbeitgeberseite kommen deutlich weniger Investitionkosten und Risiken auf, die in diesem Rahmen jedoch gut tragbar und steuerbar erscheinen.

Auch die Krankheits- und Urlaubsvertretung kann besser geplant und verteilt werden und zwar für alle Berufsgruppen.

3. Aufbauorganisation einer Psychiatrischen Institutsambulanz

Krankenhausorganisationen sind nach wie vor -traditionell -streng hierarchisch gegliedert. Die Gründe hierfür sind vielfältiger Natur und sind sicher auch durch rechtliche Vorgaben bedingt, die z.B. nach SGB V den Ärzten ein führende und verantwortliche Rolle im Krankenhauswesen zuweist^[3].

Eine rein hierarchische, traditionelle Aufbauorganisation der Ambulanz würde sich so darstellen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1. Traditionelles Einliniensystem in der Krankenhausorganisation

Es ist verständlich, das in einem solchen Modell erfolgsversprechende Führungsmethoden wie das in Medizinerkreisen favorisierte „Management by delegation“(auch „Harzburger Modell“) und „kooperativer Führungsstil“ sich nicht oder nur schwer umsetzten lassen^[4].

Für eine kleine Abteilung wie die Institutsambulanz wäre auch z. B. eine ganz andere, innovativere Organisationsform denkbar wie z.B. die der Teamorganisation denkbar, die aufgrund der Synergieeffekte der Teamarbeit vorzuziehen sind. Für die Ambulanz wäre eine Teamorganisation aufgrund der Aufgabeverteilung und der hohen fachlichen Qualifikation der Mitarbeiter von deutlichem Vorteil.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2. Teamorganisations- Modell

4. Die Stellenbeschreibungen

Mit der Stellenbeschreibung soll erreicht werden, “das die im Betrieb als zweckmäßig anerkannten Arbeitsweisen eingehalten werden. Sie sollen zur Sicherung von Wirkzusammenhängen dienen“.

Maßstab für die Stellenbeschreibung ist „die sachbezogene, erfolgreiche und rationelle Erfüllung der Teilaufgabe, für die ein Stelleninhaber zuständig ist“^[5]. Nachfolgende Angaben sind für eine Stellenbeschreibung^[6] (hier nur in Kürze dargestellt) notwendig:

Stellenbezeichnung

Art der Aufgabe und Zielsetzung der Stelle

Kompetenzen und Rang der Stelle

Unter und Überstellungsverhältnis sowie Regelung der Stellvertretung

-Ärztlicher Mitarbeiter

Stellenbezeichnung: Facharzt/Fachärztin für Psychiatrie in der Institutsambulanz

Aufgabe/Zielsetzung der Stelle: Der Stelleninhaber ist für die ärztliche Behandlung der Patienten einschl. deren Planung und Durchführung verantwortlich. Er tritt als Teamleiter der Institutsambulanz auf und ist für den Ablauf der Arbeitprozesse innerhalb der Ambulanz verantwortlich. Er ist dem Zielsetzungen (Leitbild) des Krankenausträgers verpflichtet und sorgt für die Einbindung der Ambulanz in die Gesamtorganisation des Krankenhauses.

Kompetenzen und Rang der Stelle: Der Stelleninhaber plant und führt als leitender Arzt selbständig seine ärztliche Tätigkeit gemäß den gesetzlichen Vorschriften und hausinternen Vorgaben aus. Er hat die Anordnungsbefugnis gegenüber dem nichtärztlichen Personal sowie die Durchführungsverantwortung. Er vertritt die Institutsambulanz in medizinischen fachlichen Bereich nach außen.

Unter und Überstellungsverhältnis/Vertretungsregelung: Er ist dienstlich dem Chefarzt der Klinik II direkt unterstellt und wird durch einen anderen leitenden Facharzt der Klinik II vertreten. Die Mitarbeiter der Ambulanz sind ihm fachlich und dienstlich (Ausnahme: Pflegedienst nur fachlich) unterstellt.

-Pflegedienst-Mitarbeiter

Stellenbezeichnung: Gesundheits- und Krankenpfleger mit Fachausbildung Psychiatriefachpfleger/in im Ambulanzdienst.

Aufgabe/Zielsetzung der Stelle: Der Stelleninhaber ist für die fachpflegerische Betreuung der Patienten einschl. der Pflegeplanung und deren Dokumentation zuständig.

Kompetenzen und Rang der Stelle: Der Stelleninhaber plant und führt seine Pflegeleistungen nach der ärztlichen Anordnung in eigener Verant- wortung gemäß den gesetzlichen Bestimmungen und Regelungen aus. Er übernimmt den aufsuchenden Behandlungsteil (d.h. Hausbesuche der Patienten) sowie die Angehörigenkontakte. Er ist Teil des Behandlungsteam und ist für des Koordination Einsatzes der einzelnen Berufsgruppen für den einzelnen Behandlungsfall zuständig.

Unter- und Überstellungsverhältnis/Vertretungsregelung: Er ist dienstlich dem Pflegedienstdirektor der Klinik unterstellt und wird durch einen anderen Mitarbeiter des Pflegedienstes vertreten. Er ist fachlich durch die Anordnungsbefugnis dem ärztlichen Mitarbeiter zugeordnet und vertritt diesen in der Teamleitung.

[...]

^[1] Bundesvereinbarungen Institutsambulanzen (2001) gemäß §118 Abs.2 SGBV.Dt. Ärztblatt, 98: A566-A568 (Heft 9)

^[2] E. Fein, M. Pini: Betriebliche Kommunikation, 3. Aufl.2002 Eins, Troisdrof, S 180

^[3] vgl D. Bihr (Hrsg.):Handbuch der Krankenhaus-Praxis, 1. Aufl. 2001 Kohlhammer, Stuttgart, S. 16, 96-97

^[4] F. Bisani: Personalführung, 3.Aufl..1985 Gabler, Wiesbaden, S.128-136, S. 112-117

^[5] E. Hollerith: Die Stellenbeschreibung, 5.Aufl.1994 Speyer, S. 151-159

^[6] E. Fein, M. Pini: a.a.O, S.185