Ärztliche Aus- und Weiterbildung als ökonomischer Faktor im Krankenhaus

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1 Einleitung
1.1 Bedeutung der Aus- und Weiterbildung in der Klinik
1.2 Auswahl eines beispielhaften Bereiches
1.3 Gegenwärtiger Stand der AuW in der Röntgenbefundung

2 Auswirkungen der Aus- und Weiterbildung im Krankenhaus
2.1 Human Rescource Management
2.1.1 Personalbeschaffung
2.1.2 Personalentwicklung
2.1.3 Personaleinsatz
2.1.4 Motivation
2.1.5 Personalbindung
2.1.6 Personalkosten
2.1.7 Personalführung
2.1.7.1 Reifegradmodell nach Hersey und Blanchard
2.1.7.2 Konsequenzen für die Personalführung
2.2 Organisationsentwicklung
2.2.1 Einsatzmöglichkeiten / Flexibilität
2.2.2 Einführung eines strukturierten Weiterbildungsmanagements
2.2.3 Umgang mit Widerstand
2.2.4 Röntgenbefundung als SEP
2.2.5 Wirkung auf das Krankenhaus-Portfolio
2.3 Haftungsrechtliche Aspekte
2.3.1 Organisationsverschulden
2.3.2 Übernahmeverschulden
2.3.3 Behandlungsfehler
2.4 Arbeitsrechtliche Aspekte
2.5 Marketing
2.5.1 Externes Marketing - Patienten
2.5.2 Externes Marketing - niedergelassene Ärzte
2.5.3 Internes Marketing
2.6 Qualitätsmanagement
2.6.1 gesetzliche Rahmenbedingungen
2.6.2 Philosophien
2.6.2.1 Null-Fehler-Philosophie
2.6.2.2 Kontinuierliche Qualitätsverbesserung (CQI)
2.6.2.3 Qualitätsführerschaft
2.6.2.4 Total Quality Management (TQM)
2.6.3 Objektive und Subjektive Qualität
2.6.4 Qualitätsziele
2.6.5 Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach Donabedian
2.6.6 GAP-Modell
2.6.7 Modell nach Grönroos
2.6.8 Modell nach Meyer und Mattmüller
2.6.9 Qualitäts-Ergebnismessung
2.7 Risikomanagement
2.7.1 Grundlagen
2.7.2 Anwendung

3 Rechenbeispiele

4 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Verzeichnis Internetquellen und sonstiger Quellen

Verzeichnis der Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort

Die ärztliche Aus – und Weiterbildung (AuW), also die strukturierte Ausbildung von jungen Kollegen mit dem Ziel der Befähigung zur eigenständigen Arbeit auf hohem medizinischem Standard, dem Facharztstatus, hat in vielerlei Hinsicht Auswirkungen auf die Ökonomie einer Klinik.

So hat die Ausbildungsqualität einen unmittelbaren Einfluss auf die Ergebnisqualität der operativen Ebene. In einem Gesundheitssystem, dass sich immer stärker von einem Arzt-Patienten-System zu einem Klinik-Kunden-System mit entsprechend steigenden Kundenansprüchen und -erwartungen wandelt, kann die Ergebnisqualität zu einem entscheidenden Faktor bei der Kundenakquise werden. Weitere ökonomische Auswirkungen der Ergebnisqualität, wie Regressansprüche, Haftpflichtbeiträge, Budgetverhandlungen mit Kostenträgern, Verweildauerreduzierung, Sachkostenminderung und Einweiserzufriedenheit seien hier nur am Rande erwähnt.

Auch wird die Besetzung freier Arztstellen zunehmend schwieriger, was die strategische wie operative Planung erschwert. Der Stellenmarkt in diesem Bereich hat sich vom Verkäufer- zum Käufermarkt entwickelt. Eine angemessene Weiterbildung hat einen hohen Stellenwert in dieser Berufsgruppe, so dass ein strukturiertes Angebot in dieser Hinsicht wesentlich zur Attraktivität der Klinik beiträgt.

Ungeachtet dieser Tatsachen fehlt in vielen Kliniken, ein strukturiertes Konzept zur ärztlichen Weiterbildung.

Mit dieser Arbeit wird am Beispiel der Röntgenbefundung die Bedeutung der ärztlichen Weiterbildung für den ökonomischen Erfolg einer Klinik analysiert und dargestellt. Um das umfangreiche Thema im erforderlichen Rahmen zu halten, werden beim Leser Grundkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre, insbesondere von Strukturen und gängigen Modellen, vorausgesetzt und nur die für den konkreten Bezug erforderlichen Aspekte wiederholt. Aus dem gleichen Grunde wurde auf Abbildungen und Tabellen, die dem Leser bekannte Modelle illustrieren, bewusst verzichtet.

1 Einleitung

1.1 Bedeutung der Aus- und Weiterbildung in der Klinik

Bereits beim Berufseinstieg fühlen sich 65% der jungen Ärzte nicht ausreichend ausgebildet [80]. Die klinische AuW liegt auch heute noch in den meisten Kliniken allein in der Verantwortung der Chefärzte. Eine Lehr- oder Ausbildungskompetenz ist aber nur an Universitätskliniken und teilweise an akademischen Lehrkrankenhäusern nachzuweisen, so dass der überwiegende Anteil der deutschen Ärzte von Kollegen ausgebildet wird, deren Eignung dazu zumindest fragwürdig ist. Eine Folge davon ist, dass an vielen Kliniken strukturierte Curricula und verbindliche Lehrpläne fehlen. Zwar wird seitens der Ärztekammern hier nach dem Vorbild anderer EU-Staaten [14] mit der Einführung von verbindlichen Zielvereinbarungsgesprächen, der Dokumentation der Fortschritte in definierten Abständen [7,8] und der Entlastung von fachfremden Arbeiten durch Dokumentationsassistenten [63,64,65,86] die Entwicklung vorangetrieben und es existieren unterschiedliche innovative Ansätze zur Weiterbildung [13,23,24,32,36,47,55,62,66,101,105,106,110,122,123], doch ist es fraglich, ob diese Maßnahmen ausreichen, um eine durchgreifende Besserung der Situation zu erreichen.

Aus medizinischer wie ökonomischer Sicht wird die AuW zunehmend wichtiger. Die Gründe dafür sind vielfältig:

a) AuW ist für Ärzte in den ersten Berufsjahren von zentraler Bedeutung [59,69,70,118], denn nur mit abgeschlossener Facharztausbildung ist eine Niederlassung oder die Einnahme einer leitenden Position in einer Klinik möglich. So ist die AuW für junge Ärzte der Schlüssel zur ihrer weiteren Karriere und ein entscheidendes Moment zur Planung der weiteren Laufbahn. Die in der Presse häufig angeführten monetären Interessen werden dem gegenüber bei Erhebungen auch genannt, aber von den Befragten als vergleichsweise unwichtig eingestuft.

Auch viele Medizinstudenten klagen in ihrem abschließenden praktischen Jahr (PJ) über eine mangelhafte Ausbildung [118] und damit fehlende Perspektiven [127], wählen in der Folge eine weitere Laufbahn abseits der klinischen Medizin und stehen den Kliniken als ausgebildete Nachwuchskräfte nicht mehr zur Verfügung.

b) Durch den Ärztemangel [39] rücken die Interessen der jungen Kollegen bei der Stellenwahl zunehmend in den Vordergrund und die Existenz eines strukturierten Ausbildungskonzepts bekommt eine zunehmende Bedeutung bei der Arbeitsplatzentscheidung. Hier haben Kliniken mit guter Struktur deutliche Vorteile im Wettbewerb um gute Nachwuchskräfte.

c) Durch den Wegfall des 18monatigen AiP als Lernphase werden junge Ärzte nach dem Studium immer früher als verantwortliche Vollassistenten eingesetzt und müssen im Bereitschaftsdienst verantwortliche Entscheidungen treffen. Hier ist durch den Klinikträger und den Vorgesetzten sicherzustellen, dass die notwendige Befähigung vorliegt, anderenfalls kann der Mitarbeiter nicht wie gewünscht eingesetzt werden.

d) Durch vermeidbare Fehler [53], insbesondere in Stresssituationen [57,77], entstehen im medizinischen Bereich in fast allen Fällen direkte Kosten durch Korrekturmaßnahmen, verlängerte stationäre Aufenthalte und / oder Schadenersatzforderungen und indirekte Verluste durch schlechte Außenwirkung und sinkende Einweisungszahlen. Dies kann durch eine gute AuW in vielen Fällen vermieden werden.

e) Das Qualitätsmanagement (QM) gewinnt einen zunehmenden Stellenwert, nicht nur im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, sondern auch in Marketingstrategien und Zertifizierungen, z.B. nach KTQ oder ISO 9000/2008. Ein elementarer Bestandteil des QM ist die Sicherstellung einer ausreichenden Strukturqualität, die wiederum zu relevanten Teilen durch AuW der Mitarbeiter zu gewährleisten ist.

f) Für die Kliniken wird es zunehmend wichtiger, qualifizierte Mitarbeiter zu halten, da ein Arbeitsplatzwechsel, bedingt durch den Ärztemangel, für die Mitarbeiter deutlich leichter ist als noch vor wenigen Jahren. AuW trägt auch bei bereits höher qualifizierten Mitarbeitern zur Arbeitszufriedenheit bei und bindet das Personal an die Klinik.

Diese Auswahl ist nicht erschöpfend, zeigt aber die breite Bedeutung der AuW im klinischen Gesundheitsbereich.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Auswirkungen einer strukturierten AuW für die verschiedenen Bereiche einer Klinik darzustellen und daraus Rückschlüsse auf die ökonomische Wirksamkeit zu ziehen. Hierzu werden zunächst alle relevanten Bereiche einer modernen Klinik systematisch nacheinander untersucht und zuletzt anhand beispielhafter Vergleichsrechnungen konkrete Zahlen zum ökonomischen Impact angeführt.

1.2 Auswahl eines beispielhaften Bereiches

Zur Verdeutlichung der Problematik erscheint die Auswahl eines beispielhaften Bereiches des Krankenhausalltages sinnvoll. Ein geradezu klassisches Problemfeld der AuW ist die Kompetenz in der Röntgenbefundung in chirurgischen Kliniken, und zwar aus folgenden Gründen:

a) Die Röntgenbefundung ist eine Kernkompetenz für Chirurgen, da ein Großteil der knöchernen Verletzungen röntgenologisch diagnostiziert wird und zur Operationsplanung die persönliche Befundung unerlässlich ist; jeder chirurgisch tätige Arzt wird vom ersten Tag seiner Tätigkeit an mit Röntgenbefunden konfrontiert und seine Entscheidungen hängen unmittelbar vom Ergebnis der Befundung ab. Im Medizinstudium werden aber nur unzureichende Grundkenntnisse vermittelt, die Kompetenz muss also im Beruf durch AuW erworben werden.
b) Fehler in diesem Bereich haben unmittelbare finanzielle (z.B. erhöhte Kosten durch Korrektur), organisatorische (z.B. weiterer Einsatz des Mitarbeiters im Bereitschaftsdienst gefährdet) und rechtliche (z.B. Regressforderungen) Auswirkungen.
c) Die Kompetenz kann durch eine strukturierte AuW nachweislich verbessert werden [2].
d) mit 50 Millionen Röntgenaufnahmen im Jahr [71] hat die Erstellung von Röntgenbildern und damit deren Befundung ein relevantes medizinisches wie auch ökonomisches Gewicht [119].

1.3 Gegenwärtiger Stand der AuW in der Röntgenbefundung

Die Röntgenbefundung ist nicht, wie früher, Teil des aktuellen Curriculums zur Facharztausbildung Chirurgie, es besteht also kein Zwang zur AuW in diesem Bereich. Es sind Bestrebungen zur Änderung dieses Zustandes im Gange, aber noch nicht umgesetzt. Aufgrund des oben Gesagten ist eine AuW in diesem Bereich aber sinnvoll und ein Indikator für ein gutes Ausbildungskonzept.

Aktuell findet die Ausbildung in der Regel durch „Learning-by-Doing“ statt, zum Beispiel im Rahmen der täglichen Röntgenbesprechungen. Eine geplante und organisierte Ausbildung ist auf diese Art in der täglichen Praxis nicht durchführbar, da der Anfall von Notfällen (und damit deren Röntgenbefunden) nicht planbar ist. Nach dokumentierter, eigenständiger Befundung von 1200 Röntgenaufnahmen gilt die Kompetenz der Röntgenbefundung Skelett als erworben und wird von den Ärztekammern bescheinigt [121]. Eine Kontrolle, ob und welche pathologischen Befunde diese Bilder gezeigt haben, ist nicht möglich. Eine Prüfung findet nicht statt. Die Folge dieser Praxis ist, dass Defizite bei dieser Kompetenz teilweise bis in den Facharztbereich hinein bestehen [3].

Wünschenswert ist eine strukturierte Weiterbildung, bei der nachprüfbar eine definierte Auswahl pathologischer Befunde gesehen und erkannt werden müssen. Eine solche Ausbildung muss zu Beginn der ärztlichen Tätigkeit einsetzen und für jeden chirurgisch tätigen Arzt verfügbar sein. Weiterhin sollten sich die Kosten im Rahmen halten und keine Ressourcen der Klinik (zum Beispiel durch einen Weiterbilder) binden. Dies ist zurzeit nur mit spezialisierten Softwareprogrammen möglich [1], die aber noch nicht flächendeckend eingesetzt werden.

2 Auswirkungen der Aus- und Weiterbildung im Krankenhaus

2.1 Human Rescource Management

2.1.1 Personalbeschaffung

Während im Bereich der leitenden Positionen (Ober- und Chefärzte) nur marginale Engpässe zu spüren sind, ist schon heute die Personalbeschaffung auf Ebene der Assistenzärzte problematisch [75,76,78]. Die Rekrutierung geeigneter Mitarbeiter wird bei einer sinkenden Anzahl an Bewerben zunehmend schwieriger, der Stellenmarkt hat sich in den letzten Jahren von einem Verkäufer- zu einem Käufermarkt entwickelt, so dass die Interessen der Bewerber weiter in den Vordergrund rücken. Von jungen Ärzten wird das Problemausmaß in der AuW in Umfang, Qualität und Systematik als kritisch beurteilt [20,21], wobei sich hier Differenzen zur teilweise guten Einschätzung durch Chefärzte zeigen [111]. Aufgrund des hohen Stellenwertes der AuW in den ersten Jahren der Berufstätigkeit ist das Angebot einer strukturierten AuW ein entscheidender Zugewinn an Attraktivität der Klinik [78,97]. Durch ein gutes Renommee auf diesem Gebiet lassen sich die Kosten der Personalbeschaffung deutlich senken und die Stellenbesetzung mit gut bis sehr gut geeigneten Bewerbern erreichen.

2.1.2 Personalentwicklung

Die Personalentwicklung ist nicht nur von den Bedürfnissen und Voraussetzungen der Klinik, sondern auch von der Interessenlage der Mitarbeiter abhängig.

Personalentwicklung ist die Summe der Maßnahmen, zur individuellen beruflichen Entwicklung der Mitarbeiter, die ihnen unter Beachtung der persönlichen Interessen die zur optimalen Wahrnehmung ihrer aktuellen und zukünftigen Aufgaben erforderlichen Qualifikationen vermitteln. (vgl. [73])

Die Interessenlage ist jedoch nicht per se voll ausgebildet, sondern kann durch gezielte Weiterbildung kanalisiert und gefördert werden.

Dies ist daraus ersichtlich, dass für die in der Klinik bestehenden Schwerpunkte im Allgemeinen auch das größte Weiterbildungsinteresse besteht. Bezogen auf die Röntgenbefundung besteht bei nahezu allen chirurgisch tätigen Ärzten ein großes Interesse an einer fundierten Ausbildung, da dies eine Schlüsselqualifikation für die weitere fachliche Expertise ist. Die Personalentwicklung in diesem Bereich liegt also sowohl im Interesse des Arbeitgebers wie auch des Arbeitnehmers, was eine ideale Voraussetzung für eine erfolgreiche AuW ist und letztlich auch das Job-Enrichment zum Ziel hat.

2.1.3 Personaleinsatz

Durch die in vielen Kliniken zeitweise ausgedünnte Personaldecke (zum Beispiel durch nicht besetzte Stellen) wird eine größere Flexibilität beim Personaleinsatz erforderlich, zum Beispiel durch abteilungsübergreifende Bereitschaftsdienste. Die Einsatzmöglichkeit von Assistenzärzten ist aber direkt abhängig von deren Fähigkeiten [42,45,58,93,108] und damit von deren Ausbildungsstand und -qualität. Im Bereitschaftsdienst, der stets einen Engpass bei der Personaleinsatzplanung darstellt, muss ein Arzt alle anfallenden Aufgaben sicher erledigen können, um nicht fachlich oder juristisch angreifbar zu sein. Die Kompetenz aller Ärzte in der Röntgenbeurteilung stellt somit eine Grundvoraussetzung für eine flexible und bedarfsgerechte Personal-Einsatzplanung dar, auch unter dem Gesichtspunkt der subjektiv und objektiv gerechten Verteilung der unbeliebten Bereitschaftsdienste unter den Assistenzärzten. Hier kann es sonst schnell zu Unruhe kommen, wenn minderqualifizierte Mitarbeiter mit weniger oder gar keinen Bereitschaftsdiensten scheinbar belohnt werden. Dies kann katastrophale Auswirkungen auf das Arbeitsklima haben und muss unbedingt vermieden werden. Eine gute Ausbildung aller Mitarbeiter kann diese Probleme vermeiden und dient daher auch dem Arbeitsklima.

2.1.4 Motivation

Die Motivation der Mitarbeiter ist in mehrfacher Hinsicht Zielgröße von AuW. Wie bereits im letzten Abschnitt erwähnt, ist sie von der subjektiv empfundenen Gerechtigkeit bei der Aufgabenverteilung abhängig, aber auch von der Möglichkeit jedes Mitarbeiters, die ihm übertragenen Aufgaben erledigen zu können. Überforderung wie Unterforderung schlägt sich in sinkender Motivation nieder. Dies ist gerade im Gesundheitssektor ungünstig, da viele Arbeitskräfte mit einer hohen Motivation ihr Arbeitsleben beginnen und damit eigentlich eine sehr gute Voraussetzung für eine erfolgreiche Arbeit aufweisen. Die hohe Eingangsmotivation baut sich jedoch im Laufe der ersten Jahre zusehends ab, was auch eine Folge fehlender oder unzureichender Ausbildung ist.

Im weiteren Arbeitsleben kommt gerade in chirurgischen Bereichen das Anforderungs-Kontroll-Modell [51] zum Tragen. Im Hinblick auf die klinische Arbeit sind hier zwei Faktoren entscheidend: die Anforderungen, die an den Arzt gestellt werden und die Kontrolle, die er über diese Tätigkeit ausüben kann. Je höher die Anforderungen und je niedriger die Kontrollmöglichkeiten, umso mehr chronischer Disstress tritt auf und wirkt sich negativ auf die Motivation und Leistung aus. Die vergleichsweise hohen Anforderungen der Klinischen Tätigkeit [56] können nur schwer oder gar nicht abgemildert werden. Die Kontrollmöglichkeiten können jedoch durch eine gute Ausbildung verbessert werden. Hier gewinnt der Arbeitnehmer die Hoheit über Abläufe und Prozesse, wenn er beispielsweise Röntgenbilder selbst befunden und die Konsequenzen einschätzen kann. Dies hilft, negativen Stress (hohe Anforderung in vergleichsweise "hilfloser" Situation) in Eustress (hohe Anforderung mit klarer Konsequenz und der Kompetenz für die Problemlösung) umzuwandeln.

2.1.5 Personalbindung

Die Personalbindung ist gerade in Bereichen mit hoher Spezialisierung und fehlenden Fachkräften, wie sie zurzeit in Deutschland für Ärzte vorherrschen, eine vordringliche Aufgabe des Personalmanagements. Gerade für junge Ärzte, die an der Grenze zum Facharzt stehen und eine wertvolle Ressource darstellen [96], ist die Möglichkeit zum beruflichen Fortkommen wichtig und an die AuW gebunden. Diese Kräfte werden noch nicht als Oberärzte eingruppiert, können aber von ihrer Fähigkeit her zum Teil schon ähnliche Leistungen erbringen. Sie stehen kurz vor einer Position, in der sie eigenverantwortlich arbeiten werden, als niedergelassener Arzt oder als klinischer Oberarzt, und haben daher besonderes Interesse an einer umfassenden Ausbildung. Auf der anderen Seite sind in diesem Stadium des Berufslebens eigene Interessen schon stark ausgeprägt, so dass diese mit einbezogen werden müssen. Gleichzeitig bietet die AuW die Möglichkeit, geeignete Kollegen auf Aufgaben in der eigenen Klinik gezielt vorzubereiten und damit die Kosten für Personalrekrutierung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter zu vermeiden.

2.1.6 Personalkosten

Durch den geplanten Einsatz der AuW entstehen dem Klinikträger zunächst einmal Kosten durch Kursgebühren, Reisekosten, Fortbildungsurlaub und Arbeitsausfall. Auf der anderen Seite folgt aber auch eine Ersparnis durch flexiblere Einsatzmöglichkeiten (dadurch ggfs. Wegfall der Notwendigkeit der teuren Alternative der Leiharbeitsfirmen), und verminderten Fehlzeiten durch eine höhere Zufriedenheit der Mitarbeiter. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Vorbereitung von Mitarbeitern für eine höhere berufliche Position und einem entsprechenden Verantwortungsbereich. Wenn hier Beschäftigte aus dem eigenen Haus rekrutiert werden können, entfallen nicht nur, wie bereits oben genannt, die Kosten für Rekrutierung und Einarbeitung, sondern es sinkt auch die Wahrscheinlichkeit, dass der Bewerber für die entsprechende Position nicht geeignet ist.

Im konkreten Bezug auf die Röntgenbefundung wirken sich die o.g. Effekte zwar nur gering aus, da dieses Training am Anfang der Karriere steht. Als Teil einer qualifizierten Gesamtstrategie zur AuW hat auch dieser Bereich jedoch, auch wegen der geringen Kosten für ein solches Training, einen relevanten Anteil an der Reduzierung von Personalkosten.

2.1.7 Personalführung

Im ärztlichen Bereich verwirklicht sich die Entwicklung des Mitarbeiters klassisch nach Reifegradmodell von Hersey und Blanchard [33,48,91,104]. Dies soll exemplarisch verdeutlicht werden.

2.1.7.1 Reifegradmodell nach Hersey und Blanchard

Als Berufanfänger benötig der Arzt konkrete, autoritäre Anweisungen, z.B. „klären Sie diesen Patienten über die Operation xy auf“ oder „lassen Sie den rechten Ellenbogen in 2 Ebenen röntgen“. Es bestehen also eindeutige, klare Anweisungen die i.Allg. zeitnah auszuführen sind. Hier ist die Funktion der AuW in der Schaffung einer breiten Basis an Grundwissen zu sehen.

Mit zunehmender Erfahrung des Arztes geht der Chefarzt zum integrierenden Stil über, so stellt z.B. der Arzt dem Chefarzt einen Patienten nach erfolgter Untersuchung vor und macht Vorschläge zum weiteren Vorgehen, die dann (begründet) bestätigt oder korrigiert werden. Hier sind Weiterbildungsassistenten im 2. bis 3. Jahr zu nennen. Hier wird ein Patient untersucht und dem Chefarzt vorgestellt, dann das weitere Prozedere (welche Röntgenaufnahmen, welcher Gips, welche OP) besprochen. Die AuW hat an diesem Punkt die Aufgabe, dem Arzt das Spezialwissen des Fachgebietes zu vermitteln.

Ab etwa Facharztniveau kommt es zum partizipativen Stil; hier werden Patienten eigenständig untersucht und erste Maßnahmen ohne Rücksprache durchgeführt; die große Linie wird dann besprochen und diskutiert, wobei abweichende Meinungen des Assistenten durchaus eine Änderung der Behandlung bewirken können. Letztendliche Entscheidungsautorität hat selbstverständlich der Chefarzt. Beispielsweise werden Patienten untersucht und Röntgenaufnahmen, Laborentnahmen, die Schienung eines Bruches usw. angeordnet und dann das weitere Vorgehen abgestimmt. Mittels der AuW wird nun der weitere Werdegang des Arztes eingeleitet und seine Interessen und die Subspezialisierung auch im Hinblick auf die betrieblichen Erfordernisse berücksichtigt.

Ab Oberarztniveau werden dann im Sinne des Delegationsstils Diagnose und Behandlungen vom Arzt eigenständig durchgeführt, wobei noch eine Information des Chefarztes erfolgt, was gelegentliche Diskussionen nach sich ziehen kann. Die Verantwortung liegt hier zum allergrößten Teil beim Oberarzt. Patienten werden von der Aufnahme bis zur Entlassung vom Oberarzt betreut und z.B. nur noch in der Röntgenbesprechung oder bei der Chefarztvisite dem Chefarzt vorgestellt. Hier findet nun der Übergang vom Konsumenten der AuW zum Dozenten und Weiterbilder statt; der Arzt übernimmt Verantwortung zur Weiterbildung jüngerer Kollegen.

2.1.7.2 Konsequenzen für die Personalführung

Durch den hohen Stellenwert der eigenen Entwicklung im ärztlichen Berufsleben ist die Personalentwicklung und die Personalführung eng verzahnt und im Idealfall für beide Seiten strategisch geplant. Die Personalführung ist als Funktion der Personalentwicklung zu sehen und umgekehrt. Aus dem oben Gesagten folgt, dass die Personalführung abhängig vom Ausbildungsstatus ist und umgekehrt die Art und der Umfang der AuW von der Personalführung und deren Zielen abhängen.

Da die Personalführung auch zum Ziel hat, Nachwuchs für Führungspositionen im eigenen Krankenhaus zu qualifizieren, ist eine abgestimmte AuW auch im Sinne der Personalentwicklung ein mächtiges Werkzeug, um gute Mitarbeiter zu halten und im Sinne der Gesamtklinik weiter zu entwickeln. Hierzu ist es notwendig, sowohl die Interessen, Neigungen und Fähigkeiten des Mitarbeiters, als auch die Notwendigkeiten und Anforderungen der Klinik zu berücksichtigen. Je früher ein Arzt in eine strukturierte AuW eingebunden wird, umso eher lässt sich die zukünftige Entwicklung von beiden Seiten aus planen und abstimmen. Ein früher Einsatz ist auch deshalb wichtig, weil sich Ärzte im weiteren Fortschritt fast notwendiger weise weiter spezialisieren, daher ist eine zeitgerechte Abstimmung sinnvoll. Auch bauen die meisten AuW Bausteine auf vorher erworbene Fähigkeiten auf und sind ohne das Basiswissen nicht denkbar. Im chirurgischen Bereich gehört die Röntgenbefundung zu den Grundqualifikationen; wenn diese nicht beherrscht wird, ergeben sich daraus zwangsläufig Defizite in Diagnostik und Behandlung und in der Fähigkeit, eigenständig und unabhängig zu arbeiten. Die AuW in diesem Bereich erfüllt also eine Basisfunktion, die eine Voraussetzung für weitere Qualifikationen ist.

Ein weiterer Aspekt der Personalführung ist die persönliche Bindung an die Abteilung, die persönliches Engagement und die Bereitschaft, an der Weiterentwicklung der Abteilung mit zu arbeiten, entscheidend beeinflusst. Die persönliche Beziehung des Arbeitnehmers zu seinem Arbeitgeber ist immer auch von der subjektiven Empfindung von Gerechtigkeit, Geben und Nehmen beeinflusst. Die vom Arbeitgeber organisierte und finanzierte AuW signalisiert ein Interesse der Klinik an der persönlichen Entwicklung des Mitarbeiters und ist zunächst einmal ein Nehmen des Arbeitnehmers. Dies fördert seine Bereitschaft, selbst etwas zu geben, und im Ausgleich den Interessen des Krankenhauses entgegen zu kommen.

2.2 Organisationsentwicklung

2.2.1 Einsatzmöglichkeiten / Flexibilität

Die Flexibilität der ärztlichen Mitarbeiter gewinnt mit dem zunehmenden Mangel an qualifizierten Nachwuchs überproportional an Bedeutung. Fachübergreifende Bereitschaftsdienste sind an vielen Kliniken nicht nur eine finanzielle, sondern vor allem eine organisatorische Notwendigkeit. Da die fachliche Eignung der Mitarbeiter ein zentrales Kriterium für deren Einsatzmöglichkeiten in diesem Bereich ist, kommt der AuW vor allem beim Basiswissen besondere Bedeutung zu. Der Einsatz von Leiharbeitskräften im Bereitschaftsdienst, der eine Ausweichmöglichkeit bei fehlendem eigenen Personal liefert, ist deutlich teurer und bedingt durch fehlende Integration und Einblick in die Abläufe zusätzliche Fehlerquellen. Damit ist der Kompetenzbildung eigener Mitarbeiter nach Möglichkeit der Vorzug vor externen Lösungen zu geben.

Ein zweiter Aspekt ist, dass gut ausgebildete Mitarbeiter die höheren Ebenen von Routine- und Kontrollaufgaben entlasten und dort Kapazitäten für höherwertige Aufgaben freisetzen. Es ist leicht nachvollziehbar, dass beispielsweise ein Ambulanzarzt, der eigenständig und sicher Röntgenbilder befunden kann, eine deutliche Entlastung darstellt im Gegensatz zu einem Kollegen, der jeden Befund dem Ober- oder Chefarzt vorstellen muss. Hierbei ist nicht nur der absolute zeitliche Aspekt zu berücksichtigen, sondern auch die hohe Zahl an Unterbrechungen, die ein effizientes Arbeiten an größeren Aufgaben unmöglich macht. So tragen gut ausgebildete Mitarbeiter der unteren Ebenen auch zur strategischen und taktischen Weiterentwicklung der Abteilung bei.

2.2.2 Einführung eines strukturierten Weiterbildungsmanagements

Die Einführung einer Weiterbildungsstrategie und deren Umsetzung ist Aufgabe der Führungsebene und des Managements im Rahmen des Personalcontrollings nach dem PDCA-Konzept [25]. Hier ist ein enger Informationsaustausch mit der Personalbedarfsplanung, der Personaleinsatzplanung und dem Bildungscontrolling relevant [28]. Aus unternehmerischer Sicht ist die Einführung eines Weiterbildungsmanagements in erster Linie als Top-Down-Ansatz sinnvoll. Nur so können die Unternehmensziele und die Interessen des Arbeitnehmers zu einer gemeinsamen Richtung abgestimmt werden. Der Nachteil ist, dass sich dies für den Mitarbeiter meist als von außen bestimmte Innovation darstellt und somit erst einmal die Akzeptanz geschaffen werden muss. Vor diesem Hintergrund ist mit Widerständen zu rechnen, die erwartungsgemäß hauptsächlich auf das tatsächlich oder vermeintlich fremdbestimmte Weiterbildungsziel abstellen. Dies ist besonders im Arztberuf ein wichtiger Punkt, da Ärzte im Selbstverständnis und in der Eigen- und Fremdwahrnehmung als individuelle Behandler arbeiten. Jeder Patient hat "seinen" Arzt, der ihn behandelt. Auch wenn im Krankenhaus stets Teams im Verbund [31,67,68] die Leistung erbringen, ist doch in der Aufteilung meist ein Patient einem bestimmten Arzt zugeteilt, was sich auch in der Sprache äußert ("mein Arzt hat..."). Dies ist sowohl durch die Ausbildung als auch durch die Arbeitsstruktur unerlässlich, impliziert aber auch, dass ein Arzt seine medizinische Vorgehensweise weitgehend durch eigene Entscheidungen selbst bestimmt und dies natürlich auch in der Aus- und Weiterbildung erwartet. Auch wenn die Mitarbeiter bei der Einführung des Weiterbildungsmanagements einbezogen werden, bleibt doch das Gefühl der Entscheidungshoheit des Managements und einer Bevormundung bei einem Top-Down-Ansatz.

Auf der anderen Seite sind bei der Einführung einer strukturierten AuW strategische und abteilungsübergreifende Belange zu berücksichtigen, die einen Bottom-Up-Ansatz verbieten. Wichtig ist, dass die Mitarbeiter in den Prozess mit einbezogen werden.

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