Finanzierungsreformen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkurzungsverzeichnis

1 Die aktuelle Reformdebatte
1.1 Erlauterungen zu Inhalt und Begrifflichkeiten
1.2 Zielsetzung der Arbeit und Gang der Untersuchung

2 Der Status Quo: Merkmale und Probleme des bestehenden Systems
2.1 Die Einnahmeseite der Gesetzlichen Krankenversicherung
2.1.1 Kreis der Versicherten
2.1.2 Details der Beitragsgestaltung
2.1.3 Bemessungsgrundlage und beitragsfreie Mitversicherung
2.1.4 Intransparenz der Verteilungswirkungen
2.1.5 Wachstumsschwache der Finanzierungsbasis
2.2 Beitragssatzprognosen fur die Gesetzliche Krankenversicherung
2.2.1 Grundlagen
2.2.1.1 Determinanten der Beitragssatzentwicklung
2.2.1.2 Bestimmungsfaktoren der Bevolkerungs entwicklung und demographische Alterung
2.2.1.3 Gesundheitszustand bei steigender Lebenserwartung
2.2.2 Prognosevarianten
2.2.2.1 Die rein demographische Prognose
2.2.2.2 Prognosen mit Alterung und medizinisch-technischem Fortschritt
2.2.3 Schlussfolgerungen

3 Vorgeschlagene Reformmodelle
3.1 Systematik und Grenzen der Betrachtung
3.2 Reformoption „Burgerversicherung"
3.2.1 Modell 1: Deutscher Gewerkschaftsbund (DGB)
3.2.2 Modell 2: Rurup-Kommission
3.3 Reformoption „Kopfpauschale"
3.3.1 Modell 3: Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbande (BDA)
3.3.2 Modell 4: Breyer et al
3.3.3 Modell 5: Henke et al
3.3.4 Modell 6: Herzog-Kommission
3.3.5 Modell 7: Knappe/ Arnold
3.3.6 Modell 8: Managerkreis der Friedrich-Ebert-Stiftung
3.3.7 Modell 9: Pimpertz
3.3.8 Modell 10: Rurup-Kommission
3.3.9 Modell 11: Rurup/ Wille
3.3.10 Modell 12: Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung
3.4 Reformoption „risikoaquivalente Pramie"
3.4.1 Modell 13: Kronberger Kreis
3.4.2 Modell 14: Oberender/ Zerth
3.4.3 Modell 15: Zweifel/ Breuer

4 Gemeinsamkeiten der Reformvorschlage

5 Bewertung der Reformmodelle
5.1 Institutionelle Ausgestaltung des Beitragssystems
5.1.1 Pflichtversicherter Personenkreis
5.1.2 Beitragsbemessungsgrundlage
5.1.3 Beitragstarif und Bemessungsgrenze
5.1.4 Deckung der Ausgaben
5.1.5 (Mit-)Versicherung von Familienangehorigen
5.1.6 Beteiligung des Arbeitgebers
5.2 Die Reformmodelle im Spiegel objektiver Zielkriterien
5.2.1 Nachhaltigkeit und Stabilitat
5.2.1. 1 Abhangigkeit von der Konjunktur
5.2.1.2 Abhangigkeit von der demographischen Entwicklung
5.2.1.3 Abhangigkeit vom medizinisch-technischen Fortschritt
5.2.2 Beschaftigungs- und Wachstumseffekte
5.2.3 Verteilungsgerechtigkeit
5.2.4 Effizienz

6 Schlussfolgerungen und Fazit

Anhang

A 1 Tabellarische Ubersicht der vorgestellten Reformmodelle

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Beitragssatzerhohung und Arbeitsangebot/ -nachfrage

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Darstellung alternativer Reformkonzepte

Tabelle 2: Verzerrungen durch unterschiedliche Bemessungsgrundlagen

Tabelle 3: Verzerrungen durch beitragsfreie Mitversicherung

Tabelle 4: Schatzergebnisse rein demographischer Beitragssatzprognosen..

Tabelle 5: Schatzergebnisse kombinierter Beitragssatzprognosen

Tabelle 6: Grenzbelastungswirkungen durch solidarisches Pramiensystem

Abkurzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Die aktuelle Reformdebatte

1.1 Erlauterungen zu Inhalt und Begrifflichkeiten

Kaum ein gesundheitspolitisches Thema der Vergangenheit hat es fertig ge- bracht, auch bei der Bevolkerung nachhaltig soviel Aufmerksamkeit zu erregen wie die Diskussion uber die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversiche- rung.^[1] Entfacht wurde diese Streitfrage im Herbst des Jahres 2003 durch den Bericht der Rurup-Kommission. Erstaunlich ist dies vor allem deshalb, weil es - zumindest augenscheinlich - nicht primar darum geht, dem Burger weitere Ver- antwortung in Form von privat abzusichernden Risiken zu ubertragen, sprich Leistungen zu kurzen. Ziel ist vielmehr, einen Schritt in Richtung Stabilisierung der Einnahmen zu machen, der fur die Versicherten der GKV eher technischen Charakter haben durfte. Das soll freilich nicht bedeuten, die angestrebten Re- formen seien nicht an Problemen der derzeitigen Beitragsgestaltung orientiert. Es stimmt aber schon nachdenklich, dass gerade mit den aktuell diskutierten Reformprojekten so viele Erwartungen hinsichtlich des zukunftigen Leistungs- umfangs der gesetzlichen Krankenversicherung verbunden werden. Das noch umso mehr, da beide Seiten zunachst formal unabhangig voneinander sind. Dies zeigt zum Einen, wie stark emotional das Thema in die Offentlichkeit ge- tragen wird, zum anderen aber auch, wie leicht damit Angste und Erwartungen geschurt werden, die der Thematik an sich gar nicht innewohnen.

Verstarkt wird diese Uberbewertung dadurch, dass sich in der Debatte zwei of- fensichtlich als Gegensatze wahrgenommene Positionen herauskristallisiert haben. Die Lauterbach’sche „Burgerversicherung“ will alle Personen einschlieG- lich Beamten und Selbstandigen in eine gesetzliche Pflichtversicherung zwin- gen. Die Beitrage sollen aber weiterhin einkommensbezogen kalkuliert sein und zusatzlich auf weitere Einkommensarten erhoben werden. Die von Bert Rurup favorisierte „Kopfpauschale" sieht hingegen vor, die Einnahmen uber einkom- mensunabhangige Pramien zu finanzieren und den derzeitigen Versicherten- kreis beizubehalten. Bei nuchterner Betrachtung geben beide Vorschlage aller- dings nicht die Antipoden ab, zu denen sie in der Diskussion gerne gemacht werden. Das verschleiert nicht nur den Blick darauf, worum es eigentlich geht, sondern lasst auch die wahren Unterschiede beider Modelle in den Hintergrund treten. Im Grundsatz muss ein Versicherungssystem zwei voneinander unab- hangige Fragen beantworten: Welcher Personenkreis soil abgesichert werden und welche Bemessungsgrundlage bestimmt den Beitrag?^[2] Unterscheidet man fur den Pflichtversichertenkreis die Optionen „Arbeitnehmer" oder „alle Burger" und fur die Bemessungsgrundlage „einzelne Person (pauschal, risikoaquiva- lent)" oder „Einkommen", lasst sich eine Matrix mit sechs Feldern aufziehen, die eine ubersichtliche Betrachtung ermoglicht.

Tabelle 1: Darstellung alternativer Reformkonzepte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung nach Gerken/Raddatz (2003), S. 5.

Die Begriffe „Burgerversicherung" und „Kopfpauschale" beziehen sich also ih- rem Ursprung nach auf zwei unterschiedliche Dimensionen eines Versiche- rungssystems. Dementsprechend konnen eigentlich drei finanzierungstechnisch sehr differenziert ausgestaltete Varianten einer GKV fur sich den Namen „Bur- gerversicherung" beanspruchen, der in der Diskussion nur fur die einkommens­abhangige Version gebrauchlich ist. Da sich die beiden personenbezogenen Bemessungsgrundlagen (pauschal, risikoaquivalent) aber konzeptionell und von ihren Wirkungen her teilweise stark ahneln und als Pramiensysteme bezeichnet werden konnen, geht diese Arbeit bei der Gliederung der Modelle einen leicht anderen Weg. Unterschieden wird nicht in erster Linie nach dem Versicherten kreis sondern nach der Bemessungsgrundlage, so dass die Unterteilung wie folgt aussieht. Zuerst wird die einkommensabhangige Burgerversicherung als Reformvorschlag betrachtet. 1st also in dieser Arbeit von „Burgerversicherung“ die Rede, bezieht sich das immer auf die einkommensabhangige Version. Die entsprechend ausgestaltete Arbeitnehmerversicherung existiert nicht als eigen- standiges Konzept, so dass davon abstrahiert werden kann. Als zweite Gruppe folgen „Kopfpauschalen“-Modelle, wobei nicht berucksichtigt wird, ob nur Ar- beitnehmer oder alle Burger darin versichert sein sollen, es existieren aber bei- de Varianten. Zuletzt wird der Blick auf risikoaquivalent tarifierende Systeme gerichtet, von denen es jedoch auch nur solche gibt, in die alle Burger als Ver- sicherte eingebunden sind.

1.2 Zielsetzung der Arbeit und Gang der Untersuchung

Der Fokus der vorliegenden Arbeit liegt auf dem Vergleich und der anschlie- Genden Bewertung der Reformkonzepte fur die Finanzierungs- oder Einnahme- seite^[3] des derzeitigen GKV-Systems. Dies bedeutet im Umkehrschluss aller- dings nicht, dass die Ausgaben- beziehungsweise Leistungsseite^[4] im Rahmen der Diskussion uber die Zukunft des Gesundheitswesens zu vernachlassigen ist. Vielmehr soll damit dem auGerst divergierenden Detaillierungsgrad der hier einander gegenuber gestellten Konzepte bezuglich Umfang und Konkretisie- rung der EinzelmaGnahmen Rechnung getragen werden. Alle Reformansatze machen jedoch Aussagen zur Gestaltung der Finanzierung des anzustrebenden Systems. Da diese Ausarbeitung eine vergleichende Analyse zum Teil konkur- rierender Vorschlage zum Ziel hat, liegt es nahe, sich auf einen gemeinsamen Nenner zu konzentrieren. Dagegen konnte argumentiert werden, weitergehende mutige Reformen auf der Ausgaben- oder Leistungsseite wurden wesentlich starker zur Nachhaltigkeit der GKV beitragen, als das eine Neuordnung der Finanzierung uberhaupt vermag. Allerdings stellt dieses Argument die Notwen- digkeit einer Finanzierungsreform des bestehenden Systems ganzlich in Abre- de. In Anbetracht der noch zu diskutierenden Schwachen der momentanen Bei- tragsgestaltung^[5] ist das aber nur als realitatsfern zu bezeichnen. Dennoch sei hier nochmals in aller Deutlichkeit gesagt, dass Reformen auf der Einnahmesei- te solche auf der Ausgabenseite weder ersetzen konnen oder sollten noch um- gekehrt.

Fur die Fokussierung auf die Einnahmeseite sprechen zwei weitere Grunde. Erstens lasst allein der Umfang der notigen Literatur, die einer umfassenden Diskussion aller prasentierten Vorschlage zugrunde liegen musste, einen er- schopfenden Vergleich im Rahmen einer Diplomarbeit nicht moglich erschei- nen. Zweitens ist die aktuelle, hauptsachlich mit politischen Argumenten gefuhr- te Reformdebatte primar ein Widerstreit der Meinungen bezuglich der Finanzie- rung des Systems. Uber die Ausdehnung des Wettbewerbs auf der Leistungs- seite und weitere Reform schritte zur Umgestaltung der Vertragsbeziehungen und Versorgungsstrukturen im Status Quo herrscht groGtenteils parteiubergrei- fender Konsens. Fur die Wahl der entsprechenden Mittel gilt das nicht notwen- digerweise.

Die vorliegende Arbeit beschaftigt sich im ersten Teil des zweiten Kapitels mit den Merkmalen und Schwachen der GKV-Einnahmeseite im jetzigen System. Der zweite Abschnitt ist Methodik und Ergebnissen ausgewahlter Beitragssatz- prognosen gewidmet, anhand derer die Notwendigkeit von Reformen quantitativ veranschaulicht werden soll. Im dritten Kapitel werden die 15 ausgewahlten Modelle - differenziert nach den Finanzierungsarten „Burgerversicherung", „Kopfpauschale" und „risikoaquivalente Pramie" - unter Zuhilfenahme von sechs Kriterien der Beitragsgestaltung detailliert vorgestellt. Nach einer Her- ausarbeitung konzeptubergreifender Gemeinsamkeiten aller Entwurfe im Rah­men des vierten Kapitels erfolgt im funften die zweigeteilte Bewertung. Dabei stehen zuerst die konkret vorgeschlagenen Veranderungsoptionen fur das Bei- tragssystem an sich auf dem Prufstand, bevor sich eine eher an objektiven Ziel- vorstellungen orientierte Analyse anschlieGt. Das letzte Kapitel fasst die Ergeb- nisse zusammen und schlieGt mit einem Fazit.

2 Der Status Quo: Merkmale und Probleme des bestehenden Systems

2.1 Die Einnahmeseite der Gesetzlichen Krankenversicherung

Auf der Finanzierungsseite des deutschen GKV-Systems spielen schwerpunkt- maGig Fragen der Beitragsgestaltung respektive der aus ihr erwachsenden Probleme, Inkonsistenzen und Ungerechtigkeiten eine Rolle. Ursachlich fur die haufig konstatierten Unzulanglichkeiten ist das seit 1883 historisch gewachsene System der sozialen Krankenversicherung. In vielerlei Hinsicht vermag es nam- lich nicht mehr den veranderten Rahmenbedingungen und Erfordernissen des 21. Jahrhunderts gerecht zu werden.^[6]

2.1.1 Kreis der Versicherten

Die GKV kennt nach dem Sozialgesetzbuch Funf (SGB V) zwei Arten von Mit- gliedern. Zu den Pflichtmitgliedern nach § 5 SGB V zahlen hauptsachlich Arbei- ter, Angestellte, Bezieher von Lohnersatzleistungen (Arbeitslosen-, Unterhalts- oder Arbeitslosengeld II) und Personen, die die Voraussetzungen fur einen Rentenanspruch aus der GRV erfullen.^[7] Von der Versicherungspflicht ausge- nommen sind Personen, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 SGB V uberschreitet.^[8] Diese liegt fur das Jahr 2005 bei 46.800 Euro^[9] und wird jahrlich entsprechend der Entwicklung der Bruttolohn- und Ge- haltssumme (vom vorvergangenen auf das vergangene Jahr) eines durch- schnittlichen beschaftigten Arbeitnehmers angepasst. Fur eine freiwillige Mit- gliedschaft in der GKV nach § 9 SGB V hingegen konnen sich entweder Be- schaftigte entscheiden, deren Einkommen oberhalb der Versicherungspflicht- grenze liegt, oder aber solche Personen, fur die der Gesetzgeber nach § 5 Abs. 5 ff. SGB V keinen Pflichtstatus vorgesehen hat. Dazu gehoren vor allem hauptberuflich Selbstandige. Alternativ besteht fur die beiden letztgenann- ten Gruppen die Moglichkeit, eine private Versicherung abzuschlieGen, das heiGt aus der GKV auszuscheiden.

Soweit ihr Gesamteinkommen nicht regelmaGig im Monat ein Siebtel der mo- natlichen BezugsgroGe nach § 18 SGB IV (fur das Jahr 2005 sind dies 345 Eu­ro) uberschreitet, sind Familienangehorige von Mitgliedern nach § 10 SGB V beitragsfrei mitversichert. Eine Ausnahme bildet die Regelung fur geringfugig Beschaftigte, deren monatliches Einkommen 400 Euro betragen darf.

Problematisch ist in diesem Zusammenhang vor allem die in ihrer Hohe willkur- liche Versicherungspflichtgrenze. Sie ist aus Subsidiaritatsgrunden zu hoch, aus Umverteilungsgesichtspunkten allerdings zu niedrig gewahlt und segmen- tiert den Krankenversicherungsmarkt in zwei Bereiche.^[10] Dem ersten gehoren Personen an, die aufgrund ihrer Versicherungspflicht einkommensabhangige Beitrage zahlen mussen oder sich freiwillig dafur entscheiden. Dem zweiten solche, die sich fur risikoaquivalente Pramien der privaten Krankenversicherung und gegen die solidarische GKV entschieden haben. Breyer et al. machen hier eine Verletzung der Verteilungsgerechtigkeit aufgrund zweifacher Risikoselekti- on aus. Diese ergibt sich zum einen aus der fur die ubrigen Pflichtmitglieder schadlichen Abwanderung von Personen mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze. Diese stellen gemeinhin nicht nur einnahme- son- dern auch ausgabenseitig gute (niedrige) Risiken dar. Zum anderen durfen die­se Personen aber nach eigenem Ermessen in der GKV verbleiben, wenn sich fur sie aufgrund von Vorerkrankungen oder der beitragsfreien Mitversicherung von Familienangehorigen^[11] (sie sind somit schlechte, also hohe Risiken) ein Wechsel in die risikoaquivalent tarifierende PKV nicht lohnt.^[12] Als kritisch wird hierbei besonders die Moglichkeit angesehen, sich dem beabsichtigten, solida- rischen Umverteilungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung entziehen zu konnen.^[13] Dieses System wird im Rahmen des folgenden Abschnitts noch genauer thematisiert. Auf die Verzerrungen, die sich durch die beitragsfreie Mit­versicherung von Familienangehorigen ergeben, wird im ubernachsten Ab- schnitt eingegangen.

2.1.2 Details der Beitragsgestaltung

Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidarprinzip. Die­ses beinhaltet „einkommensabhangige Beitrage bei beitragsunabhangigen Leis- tungen".^[14] Die GKV-Beitrage werden generell proportional bis zur Beitragsbe- messungsgrenze (BBG)^[15] (3.525 Euro fur das Jahr 2005) vom Arbeitsentgelt erhoben. Daraus resultiert ein System vertikaler Umverteilung zwischen unter- schiedlichen Einkommensschichten. Personen mit hoherem Einkommen zahlen im Normalfall durchschnittlicher Morbiditat und entsprechender Behandlungs- kosten hohere als individuell ausgabendeckende Beitrage. Fur Personen mit niedrigem Einkommen, also absolut gesehen niedriger Beitragslast, verhalt es sich genau umgekehrt.^[16]

In Fragen der Beitragsgestaltung wird besonders die theoretische Legitimation des Solidarprinzips kritisch hinterfragt. Breyer et al. merken in diesem Kontext an, dass sich dieses Prinzip aus vertragstheoretischer Sicht nicht herleiten lasst, da es historisch aus Elementen individueller Aquivalenz und Umverteilung gewachsen ist. Daruber hinaus liefere es keine normativen Aussagen uber die optimale Ausgestaltung eines Beitragssystems.^[17]

Pimpertz weist uberdies auf den moglichen Anreiz hin, die eigene Erwerbstatig- keit mit Blick auf das Beitragsaufkommen zu gestalten, da die Quasi- Vollversicherung bereits mit dem ersten Euro Beitrag erreicht wird.^[18] Ausrei- chende Flexibilitat bei der Erwirtschaftung des Haushaltseinkommens konne zudem dazu fuhren, eher auf sozialversicherungsfreie Erwerbsmoglichkeiten auszuweichen.^[19]

Neben die bereits oben angesprochene, vertikale Umverteilung von hohen zu niedrigen Einkommen treten in der GKV eine ganze Reihe anderer Redistributi onsmechanismen, die mehr oder weniger offensichtlich zwischen verschiede- nen Gruppen umverteilen. Dazu gehoren die Umverteilung von

- niedrigen zu hohen Gesundheitsrisiken (Risikoausgleich)
- Alleinstehenden zu Familien (Familienleistungsausgleich) und
- Jungen zu Alten (Generationenausgleich).

Die Redistribution im Rahmen des Familienleistungsausgleichs kann logisch in zwei Einzelmechanismen getrennt werden. Erstens in die Umverteilung von Haushalten ohne Kinder zu solchen mit Kindern. Und zweitens in diejenige von Singles und Zweiverdienerehepaaren hin zu Einverdienerehepaaren mit nur einem zur Verbeitragung herangezogenen Einkommen oberhalb der Beitrags- bemessungsgrenze. Verantwortlich dafur ist in beiden Fallen die beitragsfreie Mitversicherung, im ersten Fall bezogen auf Kinder, im zweiten auf nicht er- werbstatige Ehepartner.^[20] In gleicher Art und Weise ist es moglich, den Genera­tionenausgleich in eine Quer- und eine Langsschnittskomponente zu zerlegen. Erstere kommt durch die Nichtberucksichtigung der durchschnittlich hoheren Krankheitskosten im Alter zustande. Letztere wird durch die unterschiedlich starke Kohortenbesetzung bei jungen und alten Versicherten verursacht, die bei mit dem Alter steigenden Durchschnittskosten zu ungleichen Generationenbe- lastungen fuhrt.^[21] SchlieGlich findet noch eine geschlechtsspezifische Umvertei­lung von Mannern zu Frauen aufgrund divergierender durchschnittlicher Pro- Kopf-Ausgaben, unterschiedlicher durchschnittlicher Lebenserwartungen sowie abweichender durchschnittlicher Hohe der beitragspflichtigen Einnahmen statt.^[22]

Inzwischen wird das hohe Volumen der systematischen Redistribution innerhalb der GKV aus mehreren Grunden beanstandet. Zum Einen wird angefuhrt, nur die zufallsgesteuerte Umverteilung von Menschen, die nicht Opfer eines Scha- dens werden, hin zu denen, die Schaden erleiden, sei originare Aufgabe einer Versicherung gegen Krankheit und gehore somit uberhaupt in das System.^[23]

AuGerdem durfe, solange solche Mechanismen als Zwang angelegt sind, der finanzielle Status bestimmter Individuen (hier der Besserverdienenden) diesen nicht erlauben, sich der Umverteilung durch einen Wechsel in die PKV zu ent- ziehen.^[24] Zum anderen wird der GKV konstatiert, sie entlaste die beiden allge- meinen Systeme der Verteilungskorrektur, namentlich Einkommensbesteuerung und Sozialhilfe, nicht mehr zufrieden stellend, sondern uberlagere sie statt des- sen mit teilweise gegenlaufigen Effekten. Eine Veranderung hin zu einer ada- quaten Struktur der systemimmanenten Umverteilung in der gesetzlichen Kran- kenversicherung dupliziere allerdings nur die beiden bereits bestehenden Me­chanismen und sei daher nicht anzustreben.^[25]

2.1.3 Bemessungsgrundlage und beitragsfreie Mitversicherung

Die Beitragsbemessungsgrundlage variiert je nach Mitgliedsstatus in der GKV. Fur Pflichtversicherte wird nur das Arbeitsentgelt oder die empfangene Rente zur Beitragsbemessung herangezogen, fur freiwillig Versicherte hingegen das Gesamteinkommen.

Auf diese Weise werden nicht nur freiwillige Mitglieder gegenuber Pflichtmitglie- dern unterschiedlich behandelt, sondern auch letztere untereinander. Dies pas- siert, sobald sie einen hoheren Teil ihrer gesamten Einkunfte aus unselbstandi- ger Arbeit im Gegensatz zu beispielsweise Kapital oder Vermietung und Ver- pachtung erzielen. Bei Gesamteinkommen unterhalb der Beitragsbemessungs- grenze^[26], die sich aus verschiedenen Einkommensarten zusammensetzen, in- duziert die Zentrierung auf Lohne eine Verletzung des Leistungsfahigkeitsprin- zips und damit einen VerstoG gegen die Verteilungsgerechtigkeit.^[27] Gemessen am gesamten Einkommen werden gleich leistungsfahige Individuen unter- schiedlich mit Beitragen belastet. Ahnliches gilt fur die bestehende gesetzliche Regelung zur beitragsfreien Mitversicherung. Allerdings braucht dabei nicht einmal auf Einkunfte aus unterschiedlichen Quellen abgestellt zu werden. Zur Veranschaulichung sind einige rechnerische Beispiele in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2: Verzerrungen durch unterschiedliche Bemessungsgrundlagen

Beitragsbemessungsgrenze (2004) 3.487,50 €

Allgemeiner Beitragssatza (2004) 14,22%

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

a Jahresdurchschnitt West und Ost zusammen, vgl. BMGS (2005), S. 2.

b PM = Pflichtmitglied, FM = freiwilliges Mitglied.

Quelle: eigene Darstellung und Berechnung nach Vorgaben von Breyer etal. (2004), S. 87 f.

Tabelle 2 zeigt erstens, wie das Beitragsaufkommen von Pflichtmitgliedern trotz gleicher Leistungsfahigkeit (gemessen anhand des gesamten Haushaltsein- kommens) aufgrund des Ursprungs der Einkunfte variieren kann (Familie A & B). Zweitens ist aus ihr abzulesen, dass Haushalte ungeachtet ihrer nahezu identischen Einkommensentstehung (wiederum bei gleicher Leistungsfahigkeit) unterschiedliche Beitrage zahlen, wenn sie freiwillige anstelle von pflichtversi- cherten Mitgliedern in der GKV sind (Familie A & C). Weitere Verzerrungen entstehen durch die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehorigen. Hierzu findet sich nachfolgend ein Beispiel in Tabelle 3.

Tabelle 3: Verzerrungen durch beitragsfreie Mitversicherung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

a Jahresdurchschnitt West und Ost zusammen, vgl. BMGS (2005), S. 2.

Quelle: eigene Darstellung und Berechnung nach Vorgaben von Breyer etal. (2004), S. 88.

Tabelle 3 hingegen macht die verzerrende Wirkung der Familienversicherung fur den Fall deutlich, in dem zwei Einkommen in Hohe der Bemessungsgrenze anstelle eines doppelt so hohen zur Berechnung des Beitrages herangezogen werden. Obwohl das gesamte Haushaltseinkommen in beiden Fallen identisch ist, leistet die Familie D im Vergleich zu E insgesamt doppelt so hohe Beitrage. Entsprechende Beispiele fur solche VerstoGe gegen den Grundsatz der hori- zontalen Gerechtigkeit lassen sich aber auch fur verschiedene Einkommens- konstellationen von Zwei-Verdiener-Haushalten finden. Diese werden trotz glei- cher Gesamteinkunfte nicht gleich mit Beitragen belastet.^[28] Insgesamt kann den Regelungen des Sozialgesetzbuches zur beitragsfreien Mitversicherung durch den Ruckgriff auf verschiedene Einkommensarten eine in sich widerspruchliche Konstruktion attestiert werden. Drather/ Rothgang identifizieren hier eine weite- re Reihe von Inkonsistenzen, die bei der Anwendung der gesetzlichen Vorga ben zu Tage treten^[29]

2.1.4 Intransparenz der Verteilungswirkungen

Die oben angesprochenen, systemimmanenten Redistributionsmechanismen - Einkommensumverteilung, Risiko-, Familienleistungs- und Generationenaus- gleich - geben Anlass zu Kritik in Bezug auf deren Transparenz und Zielgenau- igkeit. So monieren Breyer et al., die verschiedenen Elemente der Umverteilung seien nicht nur in hohem Grade intransparent und uberlagerten sich gegensei- tig, sondern konnten je nach Konstruktion des betrachteten Falles selbst bei einzelnen Versicherten diametrale Effekte zeitigen. Als Beispiel wird ein uber- durchschnittlich verdienender Familienvater einer vielkopfigen Familie mit ei- nem chronisch kranken Kind angefuhrt. Im Hinblick auf die Einkommensumver­teilung ist er Nettozahler, bezuglich Risiko- und Familienleistungsausgleich al- lerdings Nettoempfanger.

Als problematisch gilt hierbei die Tatsache, dass der distributive Saldo aufgrund der Komplexitat des Gesamtsystems oftmals sowohl in seiner Hohe als auch in seinem Vorzeichen unklar bleibt.^[30] Des Weiteren verbleibt das in Abschnitt 2.1.2 Gesagte, wonach das Nebeneinander von Umverteilung in sozialer Sicherung und im Steuer-Transfer-System unerwunschte Ergebnisse (in Form hoherer Grenzbelastung niedriger Arbeitsentgelte im Vergleich zu hoheren) hervorbrin- gen kann. Daruber hinaus weisen Zweifel/ Breuer darauf hin, dass ein hoher Grad systematischer Redistribution nicht zwangslaufig auch etwas uber das AusmaG ihrer Zielgenauigkeit aussagt.^[31] Bereits das obige Beispiel zeigt, in wel- cher Form auch Personen, die nicht den allgemeinen Bedurftigkeitskriterien (niedriges Einkommen, ungunstiges Gesundheitsrisiko) entsprechen, als Netto­empfanger an der Umverteilung in der GKV partizipieren.

2.1.5 Wachstumsschwache der Finanzierungsbasis

Durch die sehr eingeengte Beitragsbemessungsgrundlage bei den Pflichtmit- gliedern, die den GroGteil der Versicherten ausmachen, besteht die Finanzie­rungsbasis der GKV (die beitragspflichtigen Einnahmen) fast ausschlieGlich aus Arbeitseinkommen und gesetzlichen Renten. Beiden wird seit Beginn der 1980er Jahre ein schwaches Wachstum konstatiert.^[32] Der Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung kommt in seinem Jahresgutachten 2004/05 ebenfalls zu diesem Schluss. Die Einnahmeschwa- che beziehungsweise die schwache Entwicklung der Beitragsbasis in allen So- zialversicherungszweigen sei demnach insbesondere eine Folge der Lohnzent- rierung ihrer Finanzierungsseite.^[33] Deutlich wird dies, wenn man die Entwick­lung der beitragspflichtigen Einnahmen pro Mitglied derjenigen des Bruttoin- landsprodukts pro Erwerbstatigem gegenuberstellt. Die faktische Bedeutung fur die Finanzierung der GKV, die sich durch das Auseinanderdriften des Wachs- tums von Finanzierungsbasis und BIP ergibt, hebt eine hypothetische Rech- nung hervor. Diese unterstellt, das Wachstum der beitragspflichtigen Einnah­men habe mit dem allgemeinen Wachstum Schritt gehalten.^[34] In diesem fiktiven Szenario ergeben sich im Jahr 2000 Mehreinnahmen von 18,2 Milliarden Euro, durch die eine Senkung des tatsachlichen Beitragssatzes um fast zwei Pro- zentpunkte auf 11,6 Prozent moglich gewesen ware.^[35]

Fur die aufgezeigte Wachstumsschwache der Finanzierungsbasis zeichnen im Wesentlichen drei Faktoren verantwortlich. Die schwache Bruttolohn- und Ge- haltsentwicklung, eine veranderte Mitgliederstruktur hin zu mehr Rentnern und die oftmals vom Gesetzgeber praktizierte Politik der Verschiebebahnhofe. Durch letztere werden Ausgabenverpflichtungen zwischen den Tragern der So- zialversicherung hin und her verlagert.^[36]

Im Detail finden sich eine Vielzahl einzelner Determinanten, die in unterschied- licher Art und Intensitat auf diese drei Hauptfaktoren Einfluss nehmen. Zu nen- nen ist hier zum Einen der Druck auf die Arbeitsentgelte in den unteren Lohn- gruppen, der sich durch die EU-Osterweiterung zusatzlich verscharfen durfte. Daneben wandeln sich durch die veranderte Struktur des Arbeitsmarktes (stei- gende Arbeitslosigkeit, hoherer Anteil an Selbstandigen und abnehmende Zahl sozialversicherungspflichtig Beschaftigter) auch die vormals stetigen, dauerhaf- ten und ununterbrochenen Erwerbsbiographien. Zusatzlich fallen Teile des Ar- beitseinkommens entweder durch die Entgeltumwandlung im Rahmen der be- trieblichen Altersvorsorge als beitragsfrei weg. Oder sie werden durch Al- tersteilzeit oder Minijob-Regelung nur zu einem geringeren Anteil uberhaupt beitragspflichtig. Daruber hinaus gewinnen legale (Nachbarschaftshilfe, Eigen- produktion) und illegale Formen (Schwarzarbeit) der Schattenwirtschaft an Be- deutung. AuGerdem verlangert die allgemein steigende Lebenserwartung mit der Verrentungszeit gerade die Lebensphase, in der das GKV-Mitglied tenden ziell weniger Beitrage zahlt als es Ausgaben verursacht.^[37]

Die schwache Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen nahrt die Frage, ob ihre Lohnzentrierung noch adaquat und zeitgemaG ist. Gleichzeitig stellen zukunftige Herausforderungen in Gestalt des medizinisch-technischen Fort- schritts oder des demographischen Wandels zusatzliche Anspruche an die Fi- nanzierungsseite der GKV. Selbst die Ausschopfung aller vermuteten Rationali- sierungspotentiale generiert hierfur keine ausreichenden Mittel.^[38] Mit der Quan- tifizierung des langerfristig erforderlichen Finanzbedarfs befasst sich der nachs- te Abschnitt.

2.2 Beitragssatzprognosen fur die Gesetzliche Krankenversi- cherung

Vor der Hintergrund der Probleme der GKV-Finanzierung stellt sich nun die Fra­ge der Dringlichkeit von Reformschritten. Im derzeitigen System der maGgeblich lohnabhangigen Finanzierung fuhren wie auch immer induzierte hohere Ausga­ben c.p. entweder zu Leistungskurzungen/Rationierung oder zu einem Bei- tragssatzanstieg. GemaG des Schwerpunktes dieser Arbeit soll auch in diesem Abschnitt die einnahmeseitige Perspektive verfolgt werden. Das Ziel ist die Quantifizierung von zukunftigen Beitragssatzsteigerungspotentialen aufgrund diverser Einflussfaktoren und unter Beibehaltung des derzeitigen Finanzie- rungssystems. Dabei erscheint es sinnvoll, zuerst einen Blick auf die Determi- nanten der Beitragssatzentwicklung zu werfen, bevor einige von ihnen - insbe- sondere die demographische Entwicklung - eine nahere Betrachtung erfahren.

AbschlieGend werden die verschiedenen Arten von Beitragssatzprognosen er- lautert und Ergebnisse und Schlussfolgerungen daraus vorgestellt.^[39]

2.2.1 Grundlagen

2.2.1.1 Determinanten der Beitragssatzentwicklung

Der Beitragssatz zur Gesetzlichen Krankenversicherung wird durch die Entwick- lung zweier Haupteinflussfaktoren determiniert. Neben der Beitragsgrundlage, die letztendlich das Beitragsaufkommen determiniert, sind dies vor allem die Ausgaben. Eine Beitragssatzvorhersage stellt somit den Versuch dar, sowohl ein Einnahmen- als auch ein Ausgabenniveau zu prognostizieren. Sie erfordert daher aufgrund der Finanzierung uber Lohne und Renten nicht nur Annahmen uber die zukunftige Erwerbsbeteiligung, das Lohn- und Rentenwachstum, etc. Daruber hinaus muss auch die Entwicklung der Ausgaben vorhergesagt bezie- hungsweise deren Treiber identifiziert werden.

Zu diesen gehoren die demographische Entwicklung, auf die in den folgenden beiden Abschnitten ein besonderes Augenmerk gelegt wird. Ebenso werden allgemeine Preissteigerungen und der medizinisch-technische Fortschritt, der gemeinhin als starkste Triebkraft fur zukunftige Beitragssatze gilt, dazu gerech- net . Weiterhin generieren angebotsinduzierte Leistungsausweitungen, man- gelndes Kostenbewusstsein der Patienten und Ineffizienzen bei der Leistungs- erstellung zusatzliche Ausgabensteigerungspotentiale.^[40] Da die drei letztge- nannten Faktoren in einer Prognose nur schwer zu modellieren und ihre Aus- wirkungen schwer quantifizierbar sind, werden sie entweder nur indirekt oder gar nicht mit einbezogen.^[41]

2.2.1.2 Bestimmungsfaktoren der Bevolkerungsentwicklung und demo­graphische Alterung

Die Demographie nimmt eine zentrale Stellung bei der Vorhersage von Bei- tragssatzen ein. Sie ermoglicht belastbare Aussagen uber die Entwicklung von GroGe und Struktur der Bevolkerung, die zukunftig in dem betrachteten System versichert sein wird. Hierbei gilt zu bedenken, dass die Annahmen fur die Prog­nose der demographischen Entwicklung die Ergebnisse der Beitragssatzvor- hersage entscheidend mitpragen.

Die drei Bestimmungsfaktoren der Bevolkerungsentwicklung sind Fertilitat, Mor- talitat und Migration. Aus ihnen ergibt sich die Veranderung einer Bevolkerung durch Neugeborene, Verstorbene und den Saldo aus Ab- und Zuwanderung. Vorhersagen uber die beiden ersten Faktoren gelten aufgrund ihres entweder zeitlich relativ konstanten Niveaus (Fertilitat) oder ihrer eindeutigen Entwick- lungstendenz (Mortalitat) als relativ sicher. Anders verhalt es sich allerdings bei Prognosen uber Wanderungsbewegungen. Der Grund hierfur liegt vor allem darin, dass Migration besonders kurz- und mittelfristig stark durch politische Entscheidungen und gesetzgeberische Eingriffe beeinflusst wird. Deshalb kann sie langfristig nur mit grower Unscharfe vorhergesagt werden .^[42]

Charakteristisch fur die jungere Entwicklung der Bevolkerung in Deutschland ist das Phanomen der doppelten Alterung. Konstant niedrige Geburtenzahlen fuh- ren zu einer nur noch schwachen Besetzung der jungen und mittleren Jahrgan- ge. Demgegenuber profitieren besonders hohere Altersgruppen von der immer noch sinkenden Sterblichkeit in Form einer langeren Lebenserwartung.^[43] So- wohl Bevolkerungsstruktur als auch -zahl erfahren dadurch eine nachhaltige Veranderung. Prognosen gehen je nach Variante von einer Bevolkerungszahl von 65 bis 72 Millionen fur das Jahr 2050 aus.^[44] Ulrich sieht fur den Altenquo- tienten - die Relation der Zahl der 60-Jahrigen und Alteren zu 100 Personen im erwerbsfahigen Alter von 20 bis unter 60 Jahren - eine Verdopplung bis zum Jahr 2050 als realistisch an.^[45] Dies gewinnt vor allem fur die Finanzierungsseite der GKV an Bedeutung. Berechnungen zeigen, dass ungefahr 80 Prozent der Beitragseinnahmen von Mitgliedern der AKV (ohne Rentner) geleistet werden.^[46] Addiert man zum Altenquotienten den entsprechenden Jugendquotienten - die Relation der Zahl der unter 20-Jahrigen zu 100 Personen zwischen 20 und 60 Jahren - nimmt der resultierende Gesamtquotient fur die nachsten Jahrzehnte Werte jenseits von 100 an. Damit muss jeder Erwerbstatige mehr als eine junge oder alte, wirtschaftlich von ihm abhangige Person alimentieren. Im Umkehr- schluss bedeutet das, dass mehr wirtschaftlich abhangige Individuen als solche mit eigenem Erwerbseinkommen existieren.^[47]

Der demographische Wandel induziert daruber hinaus zwei weitere Effekte; jeweils einen auf die Einnahme- und die Leistungsseite der GKV. Die Einnah- meseite ist betroffen, weil aufgrund des Umlageverfahrens ein Anstieg des Al- tenquotienten eine starkere finanzielle Belastung der Erwerbstatigen bewirkt. Dieser so genannte Finanzierungseffekt kommt durch die im Durchschnitt signi- fikant niedrigeren beitragspflichtigen Einkommen der Rentner im Vergleich zu denen der Erwerbstatigen zustande.^[48] Da in Zukunft ein groGerer Anteil der Be- volkerung im Rentenalter sein und dank der stetig steigenden Lebenserwartung dort auch langer verbleiben wird, bedeutet dies deutlich geringere Einnahmen.^[49] Dazu kommt, dass eine schrumpfende Bevolkerung zusatzlich weniger Ein­nahmen durch die sinkende Anzahl der Beitragszahler impliziert. Sowohl hin- sichtlich seiner theoretischen Plausibilitat als auch seiner Wirkungsrichtung gilt der Finanzierungseffekt als weitgehend unstrittig.^[50] Wesentlich umstrittener ist dagegen der Ausgabeneffekt. Ursachlich fur ihn sind die im Querschnitt beo- bachteten mit dem Alter steigenden durchschnittlichen Gesundheitsausgaben fur altere Menschen.^[51] Aus dem demographischen Wandel resultiert daher im ersten Schritt eine zahlenmaGig starke Besetzung der oberen Altersklassen und im zweiten fuhlbar steigende Pro-Kopf-Ausgaben. Einer solchen Betrachtung wird entgegen gehalten, dass nicht nur das Alter sondern in erheblichem MaGe die Entfernung zum Tod die Differenzen zwischen den Gesundheitsausgaben Jungerer und Alterer erklaren kann. Dieser Restzeitlebenseffekt ist durch eine starke Massierung der Ausgaben am Lebensende gekennzeichnet.^[52] Breyer/ Ulrich weisen diesbezuglich darauf hin, das Vorhandensein dieses Phanomens konne zur Uberschatzung des demographiebedingten Ausgabeneffektes fuh- ren.^[53]

2.2.1.3 Gesundheitszustand bei steigender Lebenserwartung

Mit Blick auf die demographische Entwicklung lautet die zentrale Frage: Wie verandert sich der durchschnittliche Gesundheitszustand alterer Menschen bei zunehmender Lebenserwartung? Oder anders gewendet, werden die Jahre, die die Menschen dazu gewinnen, eher krank oder eher gesund verbracht? Dies ist fur die Ausgabenentwicklung der GKV von herausragender Bedeutung. Zu kla- ren ist, ob die steigende Anzahl zukunftiger Rentner eine uberdurchschnittlich hohe Nachfrage nach Gesundheitsleistungen generieren wird oder nicht.

Hierzu sind zwei sich diametral gegenuberstehende Ansatze konzipiert worden. Die Medikalisierungsthese geht davon aus, dass die gewonnenen Jahre ten- denziell krank verbracht werden. Eine hohere Lebenserwartung induziert also uber eine groGere Morbiditat einen uberdurchschnittlichen Ausgabenanstieg. Dem gegenuber sieht die Kompressionsthese die zusatzlichen Jahre eher als gesund verbrachte an. Lediglich kurz vor dem Tod steigen die Ausgaben fur Gesundheit sprunghaft an. Empirisch konnte bisher vor allem wegen fehlender Daten keine der beiden Hypothesen global bestatigt werden.^[54] Auch aus die- sem Grund wurde mit dem bimodalen Ansatz eine Synthese beider Konzepte entwickelt. Sie geht davon aus, dass eine langfristige Verbesserung des Ge- sundheitszustandes von Generation zu Generation eintritt. Parallel dazu nimmt jedoch der Anteil gesundheitlich beeintrachtigter, pflegebedurftiger Menschen zu. Insgesamt spielt auGerdem die Zugehorigkeit zu einer sozialen Schicht eine wichtige Rolle. Fur die obere Mittel- und Oberschicht kann somit eher die Kom­pressionsthese, fur die Unter- und untere Mittelschicht eher die Medikalisie rungsthese gelten.^[55]

2.2.2 Prognosevarianten

In der empirischen Praxis existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Varianten fur Beitragssatzvorhersagen. Grundsatzlich kann zwischen rein demographischen Prognosen und solchen, die weitere Beitragssatzdeterminanten einbeziehen, unterschieden werden.

2.2.2.1 Die rein demographische Prognose

Ziel dieser haufig als Referenzfall betrachteten Vorhersage ist die Ermittlung des Beitragssatzsteigerungspotentials, das allein durch die zukunftige Bevolke- rungsentwicklung induziert wird. Dabei werden im Normalfall konstante alters- spezifische Ausgabenprofile und ebenso geartete beitragspflichtige Einkommen je Versichertem (in AKV und KVdR) angenommen. Einzig Ulrich benutzt fur ei- ne seiner Prognosen ein Profil mit reduzierter Morbiditat, um den Zugewinn an gesunden Jahren abzubilden.^[56] Unter Anwendung verschiedener Varianten demographischer Prognosen (hier hauptsachlich solche der koordinierten Be- volkerungsvorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes) werden so GKV-Ausgaben fur die Zukunft berechnet.

Das Verhaltnis dieser Gesamtausgaben und der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Versicherten ergibt dann denjenigen Beitragssatz, der allein durch Veranderungen in der Altersstruktur zustande kommt. In der nachfolgen- den Tabelle sind einige Ergebnisse ausgewahlter Arbeiten zusammengefasst. Auch an dieser Stelle muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass der vergleichenden Darstellung Grenzen gesetzt sind. Obgleich keine gravierenden Differenzen in den Schatzungen zu Tage treten, ist die Vergleichbarkeit einge- schrankt. Das kommt nicht nur durch unterschiedliche Datenbasen und Basis- jahre zustande, sondern beruht auch auf divergierenden Annahmen uber die Entwicklung bestimmter Determinanten oder der Verwendung alternativer Me- thoden. Einen Uberblick gewahrt Tabelle 4.

Tabelle 4: Schatzergebnisse rein demographischer Beitragssatzprognosen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

a Mittlere Variante 5.

b Niedrigster Wert entsprechend Kompressionsthese, hochster Medikalisierungsthese.

c Variante 2 mit Wanderungssaldo von 200.000 (zur Vergleichbarkeit mit SVR-Schatzung).

d Erster Wert in Zeile: als konstant angenommenes Rentenniveau.

Zweiter Wert in Zeile: bei 10-prozentiger Reduzierung des Rentenniveaus .

e Variante mit konstantem Ausgabenprofil.

f Variante mit reduzierter Morbiditat.

Quelle: eigene Darstellung

Insgesamt ist zu erkennen, dass die demographische Entwicklung fur sich ge- nommen keine unlosbaren Herausforderungen an die Finanzierungsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung stellt. Das gilt, obschon die prognostizierten Satze nach heutigem Empfinden - der allgemeine Beitragssatz der GKV lag im Jahresdurchschnitt fur 2004 bei 14,22 Prozent^[57] - teilweise hoch erscheinen mogen. Die Ergebnisse des nachsten Abschnitts werfen darauf allerdings ein ganzlich anderes Licht.

2.2.2.2 Prognosen mit Alterung und medizinisch-technischem Fortschritt

Fur kombinierte Beitragssatzschatzungen wird ein Zusammenhang zwischen demographischen Veranderungen und altersklassenabhangigen Gesundheits ausgaben angenommen.^[58] Hinzu kommt die Ausgabenwirksamkeit des medizi- nisch-technischen Fortschritts.

Es wird uberdies mittlerweile davon ausgegangen, dass sich die demographi- sche Entwicklung und der medizinisch-technische Fortschritt in ihrer Wirkung aufeinander gegenseitig verstarken. Diese Annahme spricht gegen eine bloGe Fortschreibung der Ausgabenprofile.^[59] Die nicht-additive Verknupfung der bei- den Faktoren kann nach Breyer/ Ulrich durch zwei mogliche Erklarungsansatze begrundet werden. Das Sisyphus-Syndrom beschreibt einen Kreislauf, in dem sich durch die Bevolkerungsalterung die Nachfrage der Alteren nach Gesund- heitsleistungen erhoht und aufgrund ihrer steigenden politischen Macht auch demokratisch durchsetzen lasst. Die Multimorbiditatsthese vertritt hingegen eine andere Auffassung. Hiernach sind zukunftig Alte durch neue Behandlungsmog- lichkeiten zwar in der Lage, ehemals todliche Krankheiten zu uberleben, aller- dings ohne vollstandig zu gesunden. In der Folge tritt dann eine entsprechende Haufung weiterer Krankheitsbilder auf. Im ersten Fall spricht eine Veranderung der Nachfrage gegen die additive Verknupfung beider GroGen, im zweiten Fall die Tatsache, dass alte Menschen in der Zukunft schlicht behandlungsbedurfti- ger sein werden.^[60] Als Schlussfolgerung ergibt sich ein schnelleres Wachstum der Gesundheitsausgaben alterer Versicherter gegenuber dem Wachstum jun- gerer. In der Literatur wird dieses Phanomen als Versteilerung der Ausgaben- profile bezeichnet. Tabelle 5 zeigt wiederum einige Ergebnisse ausgewahlter Vorhersagen. Auch hier gilt das bereits fur die rein demographischen Progno- sen Gesagte hinsichtlich der Vergleichbarkeit.

Tabelle 5: Schatzergebnisse kombinierter Beitragssatzprognosen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

a Untergrenze entsprechend Kompressionsthese, Obergrenze nach Medikalisierungsthese.

b Mittlere Variante 5.

c Variante 2 mit Wanderungssaldo von 200.000 (zur Vergleichbarkeit mit SVR-Schatzung).

d Nur eine einzige Prognose fur 2040.

e Keine Angaben zur verwendeten Variante.

f Datenbasis zur Kalibrierung des verwendeten Regressionsmodells.

g Projektion fur konstanten Stand der Medizintechnik.

Quelle: eigene Darstellung

Bei Betrachtung der oben stehenden Tabelle wird deutlich, welches Beitrags- satzsteigerungspotential der medizinisch-technische Fortschritt im Zusammen- spiel mit anderen Faktoren entfaltet. Unabhangig davon, fur wie realistisch man solche Prognosen aufgrund ihrer Annahmen oder der verwendeten Methodik auch halten mag, ist unbestreitbar, dass Handlungsbedarf besteht.

2.2.3 Schlussfolgerungen

Bereits die derzeitige Belastung des Faktors Arbeit mit Sozialversicherungsbei- tragen in Hohe von uber 40 Prozent (1,7 % SPV; 19,5 % GRV; 6,5 % ALV plus kassenindividueller GKV-Beitrag) lasst ein weiteres Ansteigen der Beitragssatze als nicht ratsam erscheinen. Zukunftige Herausforderungen wie der demogra- phische Wandel oder der medizinisch-technische Fortschritt wirken aber auf- grund der heutigen Systemausgestaltung weiterhin beitragssatzsteigernd. Von negativen Beschaftigungs- und Wachstumseffekten einmal abgesehen, leistet die Status Quo-Regelung einer wachsenden intergenerativen Ungleichbehand- lung Vorschub. Die jeweils jungere Generation muss einen immer grower wer denden Teil ihres Einkommens fur die Versorgung alterer Menschen ausgeben, ohne dafur im Alter jemals hohere Leistungen zu erhalten.^[62]

Neben einer langeren Lebensarbeitszeit und der Erganzung der GKV um priva­te Vorsorge- und Versicherungselemente, wird haufig nicht weniger als eine ordnungspolitische Neuausrichtung der Finanzierung oder ein vollstandiger Systemwechsel gefordert.^[63] Eine umfangreiche Auswahl jungerer Reformvor- schlage fur die Einnahmeseite der Gesetzlichen Krankenversicherung folgt da- her im nachsten Kapitel.

[...]

---

^[1] Vgl. Neubacher/ Sauga (2004).

^[2] Vgl. Gerken/ Raddatz (2003), S. 4.

^[3] Die beiden Begriffe werden im Rahmen dieser Arbeit synonym verwendet.

^[4] Diese beiden Begriffe werden ebenfalls, wo notig, synonym gebraucht.

^[5] Siehe Kapitel 2.1.

^[6] Vgl. Kronberger Kreis (2002), S. 17 ff.; Pimpertz (2002), S. 26.

^[7] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 85.

^[8] Gebrauchlicher ist die Bezeichnung Versicherungspflichtgrenze.

^[9] Bezogen auf den Monat betragt sie aktuell 3.900 Euro, vgl. BMGS (2005), S. 2.

^[10] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 86.

^[11] Diese gilt nur fur die GKV (in der PKV zahlen Eltern auch fur ihre Kinder Beitrage) und ist in § 10 SGB Vgeregelt.

^[12] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 86.

^[13] Vgl. ebenda; Knappe/ Arnold (2002), S. 12; Rurup-Kommission (2003), S. 144. Zweifel/ Breuer (2002), S. 13 f. bezeichnen diese vom Gesetzgeber geschaffene Wahlmoglichkeit auch als „Opting-Out“.

^[14] Oberender/ Zerth (2003), S. 17. Die einzige beitragsabhangige Leistung in der GKV ist wei- terhin das Krankengeld.

^[15] Bis zur diskretionaren Anhebung der Versicherungspflichtgrenze durch den Gesetzgeber im Jahr 2003 stimmten beide Grenzen in ihrer Hohe uberein.

^[16] Zieht man auGerdem in Betracht, dass Angehorige sozial schwacherer Schichten tenden- ziell eine hohere Krankheitslast aufweisen, c.p. also auch hohere Krankheitskosten verur- sachen, verscharft sich diese Umverteilung sogar noch, vgl. Lampert/ Ziese (2005), S. 47 ff.

^[17] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 86 f.

^[18] Den Extremfall in dieser Betrachtung stellt der totale Verzicht auf sozialversicherungspflich- tige Beschaftigung dar (dabei sei hier nur auf Sozialhilfe abgestellt), da der Sozialhilfetrager auch fur die Sicherstellung der Versorgung im Krankheitsfall aufkommt. Siehe § 32 SGBXII und § 264 SGB V.

^[19] Vgl. Pimpertz (2002), S. 27 f.

^[20] Vgl. Wasem/ GreG/ Rothgang (2004), S. 6 f.

^[21] Vgl. ebenda.

^[22] Vgl. ebenda.

^[23] Die hier angesprochene Art der Umverteilung entspricht nicht dem tatsachlich in der GKV stattfindenden Risikoausgleich. Dieser kommt durch das Zusammenwirken von Kontrahie- rungszwang und Diskriminierungsverbot auf Seiten der gesetzlichen Krankenversicherun- gen zustande und verteilt bereits ex ante um. Zweifel/ Breuer stellen aber allein auf die ex post Umverteilung eines Versicherungssystems ab, in dem Schadensfalle nicht vorherseh- bar sind, vgl. Zweifel/ Breuer (2002), S. 13 f.

^[24] Vgl. ebenda, S. 14.

^[25] Vgl. Kronberger Kreis (2002), S. 30 ff.

^[26] Praziser ware, hier von Gesamteinkommen zu sprechen, die bis zur Beitragsbemessungs- grenze nicht ausschlieGlich aus Lohnen bestehen.

^[27] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 87 f.

^[28] Vgl. Drather/ Rothgang (2004), S. 25. Dies geschieht immer dann, wenn eines der beiden Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze liegt und das andere darunter.

^[29] Vgl. ebenda, S. 30 f.

^[30] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 88.

^[31] Vgl. Zweifel/ Breuer (2002), S. 15.

^[32] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 89.

^[33] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 266.

^[34] „Wachstum des BIP“ und „allgemeines Wachstum“ wird hier synonym gebraucht.

^[35] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 90.

^[36] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2002), S. 168 fur eine kurze Ubersicht von Gesetzesanderungen zu Ungunsten der GKV.

^[37] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 266 ff.

^[38] Vgl. Breyer et al. (2004), S. 90; Pimpertz (2002), S. 28; Sachverstandigenrat zur Begutach­tung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 266 ff.

^[39] Fur eine Ubersicht verschiedener Beitragssatzprognosen der letzten Jahre, vgl. Enquete- Kommission (2002), S. 191 ff.

^[40] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 255.

^[41] Vgl. ebenda.

^[42] Vgl. Enquete-Kommission (2002), S. 22.

^[43] Vgl. Fetzer (2005), S. 1; Postler (2003), S. 3; Ulrich (2003), S. 62.

^[44] Vgl. Postler (2003), S. 3; Ulrich (2003), S. 59.

^[45] Vgl. ebenda, S. 62.

^[46] Vgl. Breyer et al. (2001), S. 51.

^[47] Vgl. Ulrich (2003), S. 62.

^[48] Vgl. ebenda, S. 64 f.

^[49] Praziser formuliert sinken die durchschnittlichen Beitragseinnahmen pro Mitglied.

^[50] Vgl. Ulrich (2003), S. 65. Ein Grund dafur ist sicherlich darin zu sehen, dass der Einfluss des demographischen Wandels auf der Einnahmeseite ein eindeutig negatives Vorzeichen hat. Vgl. Postler (2003), S. 13.

^[51] Vgl. Ulrich (2003), S. 66.

^[52] Vgl. ebenda, S. 66 f.

^[53] Vgl. Breyer/ Ulrich (2000), S. 3.

^[54] Vgl. Fetzer (2005), S. 8 ff. fur einen Literaturuberblick hinsichtlich der empirischen Evidenz beider Thesen.

^[55] Vgl. Ulrich (2003), S. 67 ff.

^[56] Vgl. ebenda, S. 70. Einen anderen Weg beschreitet Fetzer, der drei Varianten, eine fur die Status Quo Hypothese, eine fur die Medikalisierungs- und eine fur die Kompressionsthese schatzt, vgl. Fetzer (2005), S. 14.

^[57] Vgl. BMGS (2005), S. 2.

^[58] Vgl. hierzu auch Abschnitt 2.2.I.3.

^[59] Vgl. Ulrich (2003), S. 70.

^[60] Vgl. Breyer/ Ulrich (2000), S. 4.

^[61] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 257.

^[62] Vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (2004), S. 260.

^[63] Vgl. ebenda; Postler (2003), S. 23; Ulrich (2003), S. 78.