Public Private Partnership. Finanzierungsoptionen und Anwendungsmodelle im deutschen Krankenhaus- und Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Kurzfassung

Vorwort

1 Überblick
1.1 Relevanz der Arbeit
1.2 Zielsetzung der Arbeit
1.3 Theoretischer Hintergrund der Arbeit
1.4 Methode
1.5 Forschungsfragen

2 Grundlagen
2.1 Darstellung der Problemstellung
2.2 Entwicklung der Finanzierung im Gesundheitswesen
2.3 Public Private Partnership
2.3.1 PPP-Modelle
2.3.2 PPP-Varianten
2.3.2.1 PPP-Betriebsführungsmodell
2.3.2.2 PPP-Betriebsüberlassungsmodell
2.3.2.3 PPP-Kooperationsmodell
2.3.2.4 PPP-Konzessionsmodell
2.3.2.5 PPP-Betreibermodell
2.3.3 Differenzierte PPP-Modelle
2.3.3.1 Erwerbermodell
2.3.3.2 Optionsmodell
2.3.3.3 Mietmodell
2.3.3.4 Contractingmodell
2.3.3.5 PPP-Leasingmodell
2.4 Exkurs Privatisierung
2.4.1 Formale Privatisierung
2.4.2 Materielle Privatisierung
2.4.3 Outsourcing
2.4.4 Contracting Out
2.4.5 Verfahrensprivatisierung
2.4.6 Finanzierungsprivatisierung
2.4.7 Kostenprivatisierung
2.4.8 Aufgabenprivatisierung
2.4.9 Teil- und Vollprivatisierung
2.5 Rechtliche Grundlagen
2.5.1 Partnerschaft
2.5.2 Betriebswirtschaftliche Einordnung
2.5.3 Rechtliche Einordnung
2.5.4 Vergaberecht
2.5.5 Steuerrecht
2.5.6 Haushaltsrecht
2.6 Wirtschaftlichkeitsnachweis/Value for Money
2.7 Prinzipal-Agenten-Theorie
2.8 Transaktionskostentheorie

3 Finanzierungs- und Handlungsmöglichkeiten
3.1 Finanzierungsvarianten
3.1.1 Eigenkapital
3.1.2 Fremdkapital
3.1.3 Mezzanine
3.2 Interne Finanzierungsmöglichkeiten
3.2.1 Finanzierung durch Unternehmensgewinne/Selbstfinanzierung
3.2.2 Vermögensumschichtung
3.2.3 Finanzierung aus Rückstellungen
3.2.4 Finanzierung durch Optimierung des Umlaufvermögens
3.2.5 Kapitalerhöhung
3.2.5.1 Ordentliche Kapitalerhöhung
3.2.5.2 Bedingte Kapitalerhöhung
3.2.5.3 Genehmigte Kapitalerhöhung
3.2.5.4 Kapitalerhöhung aus Gesellschaftsmitteln
3.3 Externe Finanzierungsmöglichkeiten
3.3.1 Eigenkapitalzuführung
3.3.2 Fremdkapitalzuführung
3.4 Mezzaninekapital
3.5 Operative Finanzierungsmöglichkeiten
3.5.1 Leasing
3.5.2 Forfaitierung
3.5.3 Funktionen der Forfaitierung
3.5.4 Verbriefungen von Forderungen
3.6 Kapitalmarktorientierte Finanzierungsmöglichkeiten
3.6.1 Anleihen
3.6.2 Anleiheformen und Emissionsfähigkeit
3.6.3 Industrieobligationen
3.6.4 Wandelschuldverschreibungen
3.6.5 Optionsschuldverschreibung
3.6.6 Gewinnschuldverschreibung
3.6.7 Null-Kupon-Anleihe
3.6.8 Variabel verzinsliche Anleihen

4 Auswirkungen auf die Finanzierungsparameter
4.1 Risiken
4.1.1 Eurostat-konforme Risiken
4.1.2 Nachfragerisiko
4.1.3 Ausfallrisiko
4.1.4 Baurisiko
4.1.5 Kreditrisiken
4.1.6 Technische Risiken
4.1.7 Planungsrisiko
4.1.8 Wirtschaftliche Risiken
4.2 Grenzen der Finanzierung
4.3 Einfluss externer Faktoren
4.4 Garantien

5 Auswahlkriterien für PPP-Modelle
5.1 Strukturierung von PPP-Modellen
5.1.1 Projektstrukturierung
5.1.2 Entwicklung des PPP-Modells
5.1.3 Auswahl des PPP-Modells
5.1.4 Kosten-Nutzen-Szenario
5.2 Holding-Modelle
5.2.1 Definition von Holding-Modellen
5.2.2 Darstellung von Holding-Modellen
5.2.3 Berliner Modell
5.2.4 Bayern-Modell
5.3 Anwendbarkeit von PPP-Modellen
5.3.1 Durchführbarkeit
5.3.2 Risikoadjustierung
5.3.3 Modellfähigkeit
5.4 Schranken von PPP-Modellen
5.4.1 Kommunalrechtliche Aspekte
5.4.2 Bundes- und landeshaushaltsrechtliche Aspekte
5.4.3 Wirtschaftliche Aspekte
5.4.4 Aufnahme von Krediten und Investitionsfinanzierung bei PPP
5.5 Praxisbeispiele PPP im Kontext von Gesundheitsfinanzierungen
5.5.1 Radioonkologisches Centrum in Kiel
5.5.2 PPP-Krankenhausprojekt in Manchester (Großbritannien)
5.5.3 PPP in Italien
5.5.4 PPP im Krankenhausbereich in Australien
5.5.5 PPP im Gesundheitsumfeld in Nigeria

6 Gestaltung und Strukturierung
6.1 Kapitalstrukturierung
6.1.1 Ermittlung von Kosten
6.1.2 Ermittlung potentieller Erlöse
6.1.3 Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben
6.1.4 Cashflow-Modellierung
6.1.5 Analyse der Annahmen
6.2 Finanzierung
6.2.1 Finanzierungsmodelle
6.2.2 Finanzierungsquelle
6.2.2.1 Kreditfinanzierung
6.2.2.2 Kapitalmarktfinanzierung
6.2.2.3 Forfaitierung
6.2.2.4 Eigenkapital
6.2.2.5 Nachrangdarlehen
6.2.2.6 Mezzanine
6.2.3 Cashflow-Modell
6.3 Realisierung
6.3.1 Kriterienkatalog
6.3.2 Konzeption
6.3.3 Subsidiaritätsprinzip
6.3.4 Wirtschaftlichkeitsnachweis
6.3.5 Modellfähigkeit
6.3.6 Finanzierbarkeit
6.3.7 Umsetzung
6.3.8 Betrieb
6.4 Dividendenpolitik und Kapitalrückführung

7 Zusammenfassung und Ausblick

8 Literaturverzeichnis

9 Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kurzfassung

In Deutschland besteht ein großes Bedürfnis nach fachlicher medizinischer Betreuung. Dieses Bedürfnis geht mit einer Betreuung einher, die durchaus kostenintensiv ist und damit zu einem bedeutenden Faktor wird, der für die operativ tätige Seite (Ärzte, Krankenhausverwaltungen, Krankenkassen etc.) nicht im Vorhinein planbar und unter betriebswirtschaftlichen Aspekten zu kalkulieren ist. Aufgrund dieser gegebenen Planungsunsicherheit sowie durch Missmanagement in der Vergangenheit steht das deutsche Gesundheitssystem vor einer gewaltigen Herausforderung. Diese besteht darin, das Versorgungssystem weiterhin aufrechtzuerhalten und dem medizinischen Fortschritt wie auch der Behandlung von neuen und teilweise noch nicht vollends erforschten Krankheiten gerecht zu werden.

Das ursprüngliche System der Finanzierung durch den Staat ist durch eine duale Finanzierung verändert worden. Diese Änderung bringt sowohl Chancen als auch Risiken mit sich. Vor allem die Risiken führen zu Problemen, die einer angemessenen Lösung entgegenstehen.

Das ursprüngliche Gesundheitssystem sah eine Versorgung der einheimischen Bevölkerung vor. Durch die Zuwanderung von Gastarbeitern und ausländischen Mitmenschen kippte das traditionelle System, da eine Vielzahl von Menschen dieses System zusätzlich in Anspruch nahm, ohne nennenswerte Einzahlung geleistet zu haben. Im Gegensatz zu einigen arabischen Ländern, beispielsweise Dubai, wurde in Deutschland keine Trennung hinsichtlich der staatsfinanzierten Versorgungsleistungen vorgenommen, was in der Natur eines Sozialstaates liegt. So ist bspw. in Dubai für Ausländer eine Einbürgerung meistens nicht möglich und nur Einheimische haben einen Anspruch auf die umfangreichen Sozialleistungen des Landes, was zu einer Regulierung und Minimierung der Ausgaben führt. So erhält die einheimische Bevölkerung sehr umfangreiche Sozialleistungen inklusive einer Krankenversicherung, Mutterschafts- und Krankengeld, eine ausgezeichnete Kinderbetreuung, eine Arbeitslosenversicherung wie auch eine Berufsunfähigkeitsversicherung. Viele weitere Leistungen heben die Lebensqualität erheblich an. Diese Leistungen kann der Staat aber auch nur deswegen erbringen, da er den ausländischen Bevölkerungsteil nicht in das soziale Versorgungsnetz aufnimmt. Dies erscheint auf den ersten Blick ungerecht, aber mit Blick auf die Steuerabgaben und Lebenshaltungskosten einschließlich der Inanspruchnahme von gut ausgebildeten Ärzten und einem hervorragenden Gesundheitssystem relativiert sich dieses Bild wieder.

In Deutschland besteht das Hauptrisiko, die nachhaltige Finanzierung von Ausgaben in Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen aufrechtzuerhalten. Die bisherige Finanzierung des deutschen Gesundheitssystems als ausschließliche duale Finanzierungsform, getragen durch die Krankenkassen und den Staat, wird vor dem Hintergrund der Veränderung des gesamten Gesundheitssystems nicht aufrechtzuerhalten sein. Auf Basis von Finanzierungsinstrumenten, die je nach Ausprägung dem Eigenkapital oder dem Fremdkapital zuzuordnen sind, lassen sich nachhaltige und dem Anspruch oder vielmehr dem Bedürfnis entsprechende Finanzierungslösungen herleiten, die eine Absicherung der gesundheitspolitischen Aufgabe (Behandlung von Patienten) und eine Lösung des Finanzierungsproblems versprechen.

Der Inhalt dieser Arbeit soll aufzeigen, ob und mit welchen Mitteln und Möglichkeiten Finanzierungen von Gesundheitsausgaben auf organisatorischer Ebene (Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen etc.) darstellbar und somit die bestehenden Verpflichtungen weiterhin zu bewältigen sind. Darüber hinaus sollen die zur Verfügung stehenden Partnerschaftsmodelle identifiziert sowie die Grenzen von Partnerschaftsmodellen und der damit verbundenen Finanzierungen skizziert werden.

Schlagwörter

Public Private Partnership, Krankenhaus, Finanzierung, Krankenhauswesen, Gesundheitswesen, DRG, Behandlungskosten, PPP-Modelle, Privatisierung, Krankenkasse, Value for Money, Finanzierungsplan, Haushaltsplan, Sozialgesetzbuch, Pflegepauschale, Regelsatz, Kostenpauschale, Privatisierung, Partnerschaft, Vergaberecht, Prinzipal-Agenten, Transaktionskostentheorie, Maastrichtkriterien, Holding-Modelle, Projektrisiken, Dividendenpolitik, Projektstrukturierung, Transaktionsstrukturierung, Rating, Krankenversicherung

Vorwort

Die vorliegende Arbeit behandelt die unterschiedlichen Finanzierungs- und Anwendungsmöglichkeiten bei der Umsetzung von Public-Private-Partnership-Modellen im Krankenhaus- und Gesundheitswesen. Ziel ist es, die Rahmenbedingungen bei solchen Vorhaben zu veranschaulichen und die Risiken und Chancen bei der Realisierung aufzuzeigen. Durch meine berufliche Tätigkeit habe ich täglich mit Fragestellungen von Finanzierungsmöglichkeiten zu tun, die die Grundlage für diese Abhandlung bilden.

Mein Dank gilt insbesondere meinem Betreuer und Doktorvater, Herrn Univ.-Professor Dr. Dr. Roland Staudinger, der mir während der Zeit der Fertigstellung der vorliegenden Dissertation wertvolle Anregungen gegeben hat und mir stets in allen Phasen des Promotionsvorhabens, auch in Zeiten hoher beruflicher Belastung, hilfreich zur Seite stand.

Zudem gilt mein Dank Herrn ao. Univ.-Prof. Dr. Herwig Ostermann und Herrn ao. Univ.- Professor Dr. Gernot Brauchle. Beiden gebührt mein Dank für die hervorragende Unterstützung im Rahmen der Promotionsworkshops.

Frankfurt am Main, im Januar 2010 Tobias Koppenberg

Die vorliegende Arbeit widme ich meinem Vater Karl-Heinz (* 1950, † 1994)

und

meinem Bruder Peter (* 1984, † 2000)

1 Überblick

1.1 Relevanz der Arbeit

Einhergehend mit der Entwicklung der medizinischen Errungenschaften, dem demographischen Wandel wie auch der Entstehung neuer Krankheitsbilder formierte sich ein immenses Problem bezüglich der Finanzierbarkeit der anfallenden Kosten für gesundheitliche Behandlungen. Moderne Gerätschaften, hervorragend ausgebildetes Personal und infrastrukturelle Einrichtungen stellen einen enormen Kostenapparat dar, der aus den aufkommenden Einnahmen der Krankenkassen und anderweitiger Leistungspartner nicht mehr zu finanzieren ist. Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen sehen sich vor einem zukunftsweisenden Scheideweg.

„Das Gesundheitswesen oder auch Gesundheitssystem eines Landes umfasst alle Personen, Organisationen, Einrichtungen, Regelungen und Prozesse, deren Aufgabe die Förderung und Erhaltung der Gesundheit sowie die Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen ist.“^[1]

Des Weiteren ist das Krankenhaus an sich als Teil des Gesundheitswesens ebenso als Infrastruktur eines Landes zu betrachten.^[2] Mit nur wenigen Ausnahmen obliegen Infrastrukturaufgaben der Obhut des Staates^[3], der sich somit auch für die Bewirtschaftung, den Erhalt und den Betrieb verantwortlich zeichnet. Infrastrukturformen lassen sich untergliedern in materielle, persönliche und institutionelle Infrastrukturformen und unterscheiden sich nach dem Endergebnis in Form von Service/Information (bspw. alle Arten von Dienstleistungen, hierzu gehören auch Krankenhaus- und Versorgungsdienstleistungen) oder physischem Ertrag (bspw. Energieversorgung).

Dem Staat obliegt vom Grundgesetz (Art. 87 GG) her die Hoheitsaufgabe, seine Einwohner u.a. im Bereich des Gesundheitswesens mit Infrastruktur jeglicher Art zu versorgen und so die Daseinvorsorge zu sichern. Aus dieser Verpflichtung darf jedoch kein vorrangiges kommerzielles Interesse hervorgehen (Art. 86 GG), sondern der Staat muss sich vielmehr dem Gemeinwohl gegenüber verantwortlich zeigen.

Rechtlich betrachtet sind die Länder der Bundesrepublik Deutschland verpflichtet, ein funktionierendes Krankenhauswesen zu unterhalten. Diese Verpflichtung ergibt sich aus den jeweiligen landesrechtlichen Vorschriften, bspw. für Baden-Württemberg aus § 3 Abs. 1 LKHG BW, für Nordrhein- Westfalen aus § 1 Abs. 2 S. 1, Abs. 3 S. 2 KHG-NW, für Bayern aus Art. 51 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 BayLKrO, Art. 1 S. 2 BayGO usw. Die übrigen Länder finden diese Vorschriften in ihren jeweiligen gesetzlichen Länderregelungen.

Die flächendeckende Versorgung der Krankenhausträger mit Krankenhauseinrichtungen kann aufgrund von finanziellen Engpässen der Kommunen nicht mehr nachhaltig gewährleistet und aufrechterhalten werden. Dagegen wird der Umfang an zukünftigen Investitionsbedürfnissen der diversen kommunalen Aufgaben weiterhin steigen. Eine Studie des Deutschen Instituts für Urbanistik ermittelte ^[4] , dass in Deutschland bis zum Jahr 2020 Investitionen in Infrastrukturobjekte in Höhe von mehr als 700 Mrd. Euro vorzunehmen sind. Der Großteil dieser Investitionsausgaben ist den dominierenden Segmenten wie dem Straßenbau, der Abwasserbeseitigung und dem Schulbereich zuzurechnen. Diese gewaltige Summe ist notwendig, um die Sanierung der altersbedingten Schäden zu gewährleisten. Hierfür werden ca. 60% dieser Investitionssumme veranschlagt. Die verbleibenden 40% werden in Innovationen und Neubauten investiert. Das bedeutet, dass mehr als 400 Mrd. Euro in den Erhalt von maroden oder nicht mehr zeitgemäßen und technisch überholten Einrichtungen investiert werden. Bei einer detaillierten Betrachtung entfallen ca. 160 Mrd. Euro auf den Straßenbau, etwa 75 Mrd. Euro in den Bereich von Schulen und ungefähr 60 Mrd. Euro in die Abwasserbeseitigung.

Die Studie des Deutschen Instituts für Urbanistik untersuchte auch die Finanzierungsmöglichkeiten der Kommunen. Neben den gängigen Finanzierungsoptionen (bspw. den Einnahmen aus Steueraufkommen) wird Public-Private-Partnership als eine Lösungsalternative aufgeführt.

Dem Statistischen Bundesamt zufolge sind in den vergangenen Jahren aufgrund von finanziellen Defiziten und der Nicht-Gewährleistung von medizinischer Versorgung vermehrt Krankenhauseinrichtungen wie auch Rehabilitations- und Versorgungseinrichtungen geschlossen worden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Entwicklung des deutschen Krankenhauswesens^[5]

Die öffentliche Hand hat in den vergangenen Jahren eine konstante Finanzierung und Investitionen in die Strukturen ihrer Gesundheitseinrichtungen versäumt. Dieses Versäumnis entstand allerdings nicht aus Vorsatz, sondern aus der Ohnmacht nicht vorhandener finanzieller Mittel. Nunmehr sehen sich die öffentlichen Träger von Gesundheitseinrichtungen einem gewaltigen Finanzierungsbedarf in Form von Sanierungen oder gar Neubauten von Immobilien, Investitionen in neue Therapiegerätschaften usw. ausgesetzt, die allerdings nicht mehr getragen werden können. Einzig die teilweise notdürftige Instandhaltung von bestehenden Einrichtungen kann noch mühsam geschultert werden. So finden sich beispielsweise heute veraltete Immobilien wieder, die dem aktuellen Standard nicht mehr entsprechen und durch eine unwirtschaftliche Bauweise keine Optimierung von Arbeitsabläufen zulassen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach einer Studie von Ernst & Young^[6] werden im Jahr 2020 überwiegend vernetzte Versorgungsstrukturen vorzufinden sein, die die Bevölkerung mit einem Marktanteil von mehr als der Hälfte der zur Verfügung stehenden medizinischen und präventiven Einrichtungen von stationären bzw. ambulanten Versorgungszentren mit medizinischen Dienstleistungen versorgen.

Abb. 2: Marktanteile im Jahr 2020 nach Segmenten^[7]

Diese Zukunftsprognose lässt einen tief greifenden Wandel erwarten, der weg von der aktuellen Einzelkämpfermentalität hin zu einem strukturierten Versorgungsnetzwerk führen wird.

Die öffentliche Hand als maßgeblicher Träger von Gesundheitseinrichtungen sah bisher ihr Heil in der Übertragung der Krankenhauseinrichtungen auf private Anbieter. Die häufige Aufgabenübertragung auf die private Seite rief in der jüngsten Vergangenheit die Kartellwächter und die Judikative auf den Plan, was eine Eingriffsmaßnahme in die Regulierung von Infrastrukturen nach sich zog. Eine überraschende Entscheidung des OLG Düsseldorf, das die Übernahme von Kliniken des Kreises Rhön-Grabfeld durch einen privaten Investor untersagte^[8], versperrte den „einfachen“ Weg der Aufgabenflucht der öffentlichen Hand. In der Folgezeit war zu beobachten, dass vermehrt Übernahmen von öffentlichen Krankenhauseinrichtungen durch private Investoren nicht erlaubt wurden.^[9] Dort, wo ein Zusammenschluss nicht untersagt worden ist, wurden Auflagen erteilt, um Übernahmen von öffentlichen Krankenhauseinrichtungen dennoch zu ermöglichen. So musste beispielsweise im Zuge der Übernahme des Klinikums der Region Hannover die Bedingung erfüllt werden, Psychiatrieeinrichtungen im betreffenden regionalen Markt auf Wettbewerber zu übertragen.^[10] Diese Lösung im Zusammenhang mit den bestehenden Problemen im deutschen Krankenhausmarkt fand Bestätigung durch höchstrichterliche Zusprüche durch den BGH im Januar 2008.^[11]

1.2 Zielsetzung der Arbeit

Die nun auftretende Situation, dass Gesundheitseinrichtungen als wirtschaftlich zu führendes Unternehmen zu verstehen sind und nicht mehr als reine Verwaltungseinheit und Verwahranstalt von physisch und psychisch Kranken, stellt die Träger der Gesundheitseinrichtungen vor bisher nie dagewesene Problem- und Fragestellungen. Der bisherige Leistungsumfang von Gesundheitseinrichtungen umfasste „Erkennen, Heilen, Bessern oder Lindern von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden der das Krankenhaus aufsuchenden Patienten“^[12], nun müssen sie als wirtschaftliche Einheiten fungieren und Entscheidungen unter ökonomischen Aspekten treffen.

Das deutsche Gesundheitswesen steht vor einer gravierenden Problemstellung in Bezug auf seine Refinanzierbarkeit und stellt das bisherige Geschäftsmodell in Frage. Trotz stetiger Neuerungen und Reformbestrebungen gelingt es nicht ein nachhaltiges Konzept für die ausreichende Finanzierung der Gesundheitseinrichtungen aufzustellen.

Die in den zurückliegenden Jahren vorangetriebenen Versuche, die Finanzierung des Gesundheitssystems zu gewährleisten, mündeten in einen Wettbewerbs- und Kostendruck auf Seiten der behandelnden Einrichtungen. Mit den Fallpauschalen für Behandlungen wurde eine revolutionäre Berechnungsmethode eingeführt. Nachfolgende Änderungen des Finanzierungssystems fanden ihren Höhepunkt in der Gesundheitsreform und der Einführung des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups). Diese DRG-Methode beinhaltet eine Kostenpauschale, die für Behandlungen zu veranschlagen ist und einen Mittelwert darstellt, der sich aus Kostenpositionen vergangener Aufwendungen für einzelne Behandlungsvorfälle ergibt. Diese Einteilung nach Klassifikationsmerkmalen soll ein optimales Verhältnis zwischen ökonomischen und klinisch-medizinischen Gesichtspunkten ermöglichen.

Das DRG-Konzept ist unter ökonomischen Gesichtspunkten durchaus sinnvoll, aus medizinischen und ethischen Gesichtspunkten jedoch diskussionswürdig. Dieses Modell verleitet dazu, Behandlungen ausschließlich unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten durchzuführen, da Mehraufwendungen nicht entlohnt werden.

Das deutsche Krankenhauswesen leidet seit jeher unter finanziellen Engpässen und gilt als chronisch unterfinanziert. Die öffentliche Hand (Bund, Länder und Kommunen) als Träger von Krankenhäusern sieht sich einer immensen Finanzierungslücke gegenüber, die aus Haushaltsmitteln mittelfristig nicht mehr zu schließen ist. Anfallende Sanierungs- und Modernisierungskosten in diesem Umfeld und die Kosten für Neuanschaffungen werden mittlerweile mit ca. 50 bis 80 Mrd. Euro beziffert.^[13]

Vor dem Hintergrund neuer Therapiemethoden^[14], die immenser Finanzmittel^[15] bedürfen, bleibt es fraglich, ob die bestehenden Finanzierungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen ausreichen, um auch weiterhin medizinische und pflegerische Leistungen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu erbringen. Eine herkömmliche umlagebasierte Finanzierung als Lösung für das bestehende Problem scheint ausgeschlossen und wenig sinnvoll, da anfallende Kosten durch die vorhandenen Einnahmen schon zum jetzigen Zeitpunkt als nicht mehr ausreichend gedeckt anzusehen sind.

Als eine Alternative, dem vorhandenen Missstand entgegenzuwirken und gleichzeitig eine funktionelle und geltendem Recht entsprechende Finanzierung und auch medizinische Versorgung zu gewährleisten, gewinnt PPP mehr und mehr an Bedeutung. Bei solchen Modellen bringen die beteiligten Parteien ihre jeweilige Kompetenz ein und profitieren gemeinsam von dem Vorhaben. Der Träger der Gesundheitseinrichtung kann sich auf seine primäre Aufgabe – die medizinische Versorgung des Patienten – konzentrieren und der Investor bringt seine Fähigkeiten und Ressourcen betreffend einer effektiveren Bewirtschaftung der infrastrukturellen Gegebenheiten ein. Der Träger eines Gesundheitsinstitutes entkommt hierbei nicht seiner Verpflichtung der hoheitlich geregelten Daseinsvorsorge. Allgemein betrachtet sind eine Vielzahl von Partnern Beteiligte innerhalb eines PPP-Modells:

(1) Auftragnehmer: Hierbei handelt es sich um eine für diesen Zweck gegründete Projektgesellschaft.
(2) Investor(en): Bei einem oder mehreren Investoren kann es sich um Kapitalgeber aus dem privatwirtschaftlichen Umfeld handeln, aber auch um Konsortien bestehend aus Beteiligten aus verschiedenen Industriesegmenten.
(3) Fremdkapitalgeber: In der Regel handelt es sich hierbei um Bankinstitute, die mittels einer Projektfinanzierung oder im Rahmen des Forderungsverzichtes an dem Vorhaben partizipieren.
(4) Land: Das jeweilige Land, in dem das Vorhaben realisiert werden soll, fungiert als Fördermittelgeber.
(5) Kostenträger: Hier sind im Wesentlichen die Krankenkassen involviert, da diese für die Finanzierung der Behandlungen in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen zuständig sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Vertragsbeziehung bei PPP^[16]

Hinsichtlich der Finanzierungsmöglichkeiten von PPP-Modellen existiert eine weitreichende Auswahl an Instrumenten und Gestaltungsmöglichkeiten. Die zu bewältigende Aufgabe besteht darin, mit schon bekannten (knappen) finanziellen Ressourcen eine möglichst homogene und gewinnbringende Finanzierungsstruktur für das jeweilige PPP-Vorhaben zu realisieren.

Im Gegensatz zu privatwirtschaftlichen Unternehmen, die ihre Preispolitik anhand von Angebot und Nachfrage berechnen und entsprechend kalkulieren, kann eine Gesundheitseinrichtung lediglich durch erbrachte Behandlungsdienstleistungen Einnahmen generieren. Der Faktor Mensch als Konsument von Behandlungsdienstleistungen und zugleich als Kunde ist eine nicht zu kalkulierende unbekannte Einflussgröße. Abhängig von Umfang, Häufigkeit der Inanspruchnahme von Behandlungsdienstleistungen und Therapieverlauf sind die entsprechenden Einnahmen zu verbuchen. Dabei bestehen keine Marktrisiken, da ein Wettbewerb nicht oder nur in einem begrenzten Umfang existiert.

Auch wenn im Gesamtaspekt die Frage der Finanzierung „lediglich einen Bestandteil des insgesamt zu erbringenden Leistungsbündels“^[17] darstellt, ist dieser ein essentieller Erfolgsfaktor für PPP-Vorhaben.

1.3 Theoretischer Hintergrund der Arbeit

Wie zu beobachten ist, treten mehr und mehr wirtschaftliche Interessen in den Vordergrund. Eine unumstrittene Definition für den Begriff Wirtschaftlichkeit in Zusammenhang mit dem Subjekt Krankenhaus und Gesundheitswesen ist nicht einheitlich geregelt. Gemäß der allgemeinen Definition im betriebswirtschaftlichen Sinn ist „Wirtschaftlichkeit ein allgemeines Maß für die Effizienz bzw. für den rationalen Umgang mit knappen Ressourcen. Sie wird allgemein als das Verhältnis zwischen erreichtem Ergebnis (Ertrag) und dafür benötigtem Mitteleinsatz (Aufwand) definiert. (…) Stark vereinfacht, vor allem im Rechnungswesen, ist Wirtschaftlichkeit das Verhältnis aus monetär quantifizierbaren Kosten und Umsatz. Damit ist eine Maßnahme wirtschaftlich, wenn der resultierende Umsatz innerhalb eines bestimmten Betrachtungszeitraumes höher ist als die dafür anfallenden Kosten.“^[18] Vereinfacht dargestellt ist Wirtschaftlichkeit das Ergebnis aus Ertrag und Aufwand. Hierbei ist der Ertrag dem Erlös gleichgestellt, also ein Output von erbrachten Leistungen eines Unternehmens. Dem gegenüber steht der Aufwand für die zu erbringende Leistung (Input).

In der Literatur wird der Begriff Wirtschaftlichkeit häufig mit Effizienz und Effektivität gleichgestellt. In Anlehnung an Eichhorn^[19] wird im Rahmen dieser Arbeit der Aufteilung seiner Definition gefolgt, die ebenfalls Not-Profit-Organisationen, Dienstleistungsunternehmen und staatliche wie auch kommunale Einrichtungen einschließt. Nach der Definition von Eichhorn umfasst Effizienz „im Besonderen die Wirkungskraft der Handlungsweise bzw. der Leistungsfähigkeit des Mitteleinsatzes“.^[20] Hierbei werden das Verhältnis des Mitteleinsatzes (Input) und dem Ergebnis (Output) gegenüber gestellt und die Ergiebigkeit bzw. der Wirkungsgrad evaluiert. Das Ergebnis seiner Untersuchung ist, dass „die Gegenüberstellung von Input und Output als Effizienzaussage nicht ausreicht, denn es kommt zusätzlich auf den Outcome, also auf die Auswirkung des Outputs, sowie auf dessen Einwirkung, den Impact, an.“^[21]

Die Zielvorgabe von Effektivität hingegen lässt sich einfacher darstellen. Hier ist die Zielerreichung das entscheidende Kriterium und soll eine Aussage darüber treffen, ob das Ergebnis vom Tatsächlichen (Ist) und dem Erwünschten (Soll) eingetreten ist oder ob mit einem eingesetzten Output das anvisierte Ziel erreicht wurde.

In der Krankenhausliteratur hingegen finden sich zahlreiche Wortanwendungen des Begriffs Wirtschaftlichkeit wie beispielsweise in § 3 BPflV, § 17 KHG, § 115 SGB V etc. Die Problematik in diesen Fällen ist jedoch, dass die Verwendung der Begrifflichkeit willkürlich gewählt wurde, ohne eine Eingrenzung geschaffen zu haben. Gemäß der einschlägigen Literatur arbeitet ein Krankenhaus dann wirtschaftlich, wenn „es ihm gelingt, die in der ärztlich-pflegerischen Zielsetzung vorgegebenen Leistungen mit dem geringst möglichen Mitteleinsatz zu erreichen.“^[22] Somit lässt sich Wirtschaftlichkeit im Krankenhausbereich als ein Zusammenspiel von Output und dem dafür erforderlichen Input wie Arbeitsleistung (Ärzte, Pflegepersonal), Sachgüter (Immobilien und Infrastruktur, medizinisch-technische Geräte) und Betriebsmittel (Verbrauchsmaterialien, Arznei, OP-Bedarf etc.) subsumieren.^[23]

1.4 Methode

Im Rahmen einer monographischen Arbeit sind für die zu erstellende Abhandlung ein umfangreiches Studium von nationaler und internationaler Fachliteratur und themenrelevanten Artikeln sowie deren Auswertung die angestrebte Arbeitsvariante.

Der Arbeits- und Forschungsvorgang soll wie folgt bearbeitet werden:

In der Einleitung wird im ersten Kapitel eine Einführung in die Geschichte des deutschen Krankenhaus- und Gesundheitswesens gegeben. Hierbei soll der Leser/die Leserin mit dem Thema vertraut gemacht werden und ein allgemeines Verständnis entwickeln. Anschließend wird der theoretische Zusammenhang mit dieser Ausarbeitung vorgestellt und die Vorgehensweise für die Erstellung dieser Arbeit erläutert. Abschließend wird die Zielsetzung festgelegt.

Im zweiten Kapitel sollen die Grundlagen für diese Abhandlung ausgiebig erläutert werden. Inhalt dieses Kapitels ist die Darstellung der unterschiedlichen Public-Private-Partnership-Modelle. Hierbei werden Besonderheiten aufgeführt und rechtliche Rahmenbedingungen skizziert. Anschließend werden ein Überblick und eine Abgrenzung zwischen PPP und Privatisierung aufgeführt, die ein besseres Verständnis für die Terminologie PPP herbeiführen sollen. Neben einer kurzen Auflistung von allgemeinen rechtlichen Rahmenbedingungen und einer ersten Einführung in die Finanzierungsvarianten schließt das Kapitel mit essentiellen Begriffsbeschreibungen, die mit Public Private Partnership einhergehen.

Im dritten Kapitel stehen die unterschiedlichen Finanzierungsmöglichkeiten im Vordergrund. Hierbei werden die zur Verfügung stehenden Optionen dargestellt und auf die Anwendbarkeit und PPP untersucht.

Fragestellungen hinsichtlich der Auswirkungen auf die Finanzierung werden im vierten Kapitel behandelt. Hierbei werden vor allem operative Risikopotentiale untersucht und aufgeführt.

Im fünften Kapitel soll überprüft werden, welche Kriterien für eine Entscheidung über den Einsatz von PPP-Modellen heranzuziehen sind. Darüber hinaus werden potentielle Strukturierungen und Modellbeispiele skizziert.

Abschließend wird im sechsten Kapitel aufgezeigt, anhand welcher vorgestellten Optionen und Möglichkeiten eine Strukturierung darstellbar ist, und ein Kriterien- und Prüfkatalog vorgestellt, der bei der Realisierung von PPP-Vorhaben erste Hilfestellungen geben soll.

Zuletzt werden die gewonnenen Erkenntnisse dargelegt und die aufgestellten Thesen eruiert. Daneben sollen im Rahmen der Zusammenfassung die Resultate gewürdigt werden. Zudem soll eine kritische Einschätzung erfolgen, inwieweit die Zielsetzung dieser Arbeit nicht erreicht werden konnte. Diese kritische Untersuchung soll den weiteren Untersuchungsbedarf aufzeigen.

Nicht Gegenstand dieser Arbeit, außer es steht in direktem Zusammenhang mit einer Finanzierungsfrage, sollen rechtliche Aspekte wie steuerrechtliche oder vertragsrechtliche Fragestellungen sein. Ebenso wenig soll untersucht werden, welche Prozessoptimierung im Geschäftsbetrieb nötig sind, um Synergien zu heben oder Kosteneinsparungen zu ermöglichen.

Die folgende grafische Darstellung stellt das Vorhaben nochmals dar:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Grafische Darstellung Arbeitsvorhaben^[24]

1.5 Forschungsfragen

Mit dieser Arbeit soll veranschaulicht werden, ob sich PPP-Modelle für die praktische Anwendung von Vorhaben im Krankenhaus- und Gesundheitswesen eignen. Des Weiteren soll untersucht werden, ob alternative Finanzierungsoptionen für die Umsetzung von PPP-Vorhaben geeignet sind und in welchem Umfang Alternativen zu den bestehenden Finanzierungsarten bestehen. Dargestellt werden soll, wie und in welchem Umfang die finanzielle Belastung von der öffentlichen Hand genommen werden kann und wie durch das Hinzuziehen von privaten Investoren die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen einen ansprechenden und vor allem auch den Bedürfnissen der Patienten entsprechenden Standard erreichen können.

Die Ziele sollen mit folgenden Forschungsfragen untersucht werden:

(1) Ist eine Zusammenarbeit von öffentlicher Hand und privaten Investoren im Gesundheitswesen sinnvoll hinsichtlich der Übernahme von nichthoheitlichen Aufgaben durch den privaten Investor?
(2) Eignen sich PPP-Modelle für Vorhaben im Gesundheitswesen?
(3) Sind die gängigen PPP-Modelle in Verbindung mit den vorgestellten Finanzierungsvarianten durchsetzbar?
(4) Welches Modell ist hinsichtlich der vorhandenen Gegebenheiten am besten geeignet?
(5) Was sind die Grenzen einer Zusammenarbeit im Hinblick auf die PPP-Modelle?

2 Grundlagen

2.1 Darstellung der Problemstellung

Wie bereits in der Einleitung geschildert, ist die finanzielle Belastbarkeit der öffentlichen Hand für eine flächendeckende Gewährleistung von Gesundheitseinrichtungen überschritten. Die öffentliche Hand kann die Versorgung von medizinischen Hilfeleistungen^[25] aus finanzieller Sicht nicht mehr in Gänze erfüllen und muss sich nach Lösungen umsehen. Auslöser für die finanziellen Defizite sind in erster Linie die aufgestauten Investitionskosten. Die finanzielle Versorgung des Gesundheitswesens liegt seit vielen Jahren unter dem tatsächlichen Bedarf^[26] gepaart mit einem Umbruch im Krankenhauswesen- und Gesundheitswesen. Der Sparzwang von Krankenhausanstalten wird von der Notwendigkeit einer Neuorganisation von Strukturen und betriebswirtschaftlichen Abläufen begleitet wie bspw. der Umstellung des Abrechnungssystems für Krankenhausleistungen. So kann Großbritannien als europäischer Vorreiter bei der Realisierung von PPP bereits auf zahlreiche positive Erfahrung zurückblicken. Vor dem Hintergrund der Kostensenkung konnten durch die Hinzuziehung eines privaten Investors teilweise bis zu 50% eingespart werden.^[27]

Das Krankenhaus ist begrifflich positiv-rechtlich normiert. Gemäß § 2 Nr. 1 KHG handelt es sich hierbei um „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“.

Eine weitere Normierung ist in § 107 Abs. 1 SGB V zu finden. Diese Regelung stellt eine Spezialregelung für gesetzliche Krankenversicherungen gegenüber § 2 Nr. 1 KHG dar. Nach dieser Vorschrift sind Krankenhäuser „Einrichtungen, die

(1) der Krankenhausbehandlung oder Geburtenhilfe dienen,
(2) fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
(3) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtenhilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können“.

Zusammenfassend kann man subsumieren, dass ein Krankenhaus primär die stationäre Behandlung von Patienten und Diagnose- und Therapieleistungen ermöglicht und darüber hinaus Pflege-, Unterbringungs- und Verpflegungsdienstleistungen erbracht werden.^[28]

Ein Krankenhaus hat den rechtlichen Status einer Abteilung eines Trägers. Entscheidend für die Einstufung der Rechtsnatur ist somit die Rechtsstellung des Trägers eines Krankenhauses. In Deutschland werden drei Arten von Trägerschaften unterschieden, die als Betreiber von Gesundheitseinrichtungen auftreten können:

(1) Öffentliche Trägerschaft:

Bei öffentlichen Trägerschaften handelt es sich um Träger, die mit Hoheitsgewalten ausgestattet sind (Bund, Land, Kreis, Bezirk oder Gemeinde) und als sog. Gebietskörperschaft bezeichnet werden.^[29] Darüber hinaus fallen auch Arten von Zusammenschlüssen der Körperschaften, aber auch von Sozialversicherungsträgern unter diese Definition.^[30]

(2) Freigemeinnützige Trägerschaft

Die Träger mit einem freigemeinnützigen Hintergrund zeichnen sich durch uneigennützige Motive aus und sind von religiöser, humanitärer oder sonstiger sozialer Natur^[31] wie etwa Kirchen, Wohlfahrtseinrichtungen, Stiftungen oder Vereine. Eine weitere Abgrenzung ist hinsichtlich der rechtlichen Würdigung zu treffen. Während im kirchlichen Umfeld überwiegend Mitglieder des Diakonischen Werkes bzw. des Caritas-Verbandes als Träger auftreten, wird vor allem beim Caritas-Verband eine Abgrenzung zu den sonstigen freigemeinnützigen Trägern zu treffen sein, da die Versorgungsleistung einen religiösen Hintergrund hat und somit der Religionsausübung unterliegt. Dadurch findet ein Schutz vor staatlichen Eingriffen über Art. 2 Abs. 1 GG und zusätzlich auch über Art. 4 Abs. 1, 2 GG Anwendung.^[32]

(3) Private Trägerschaft

Bei dieser Art der Trägerschaft handelt es sich um privat-gewerbliche Unternehmen, die eine natürliche oder juristische Rechtsnatur haben, eine Konzession gem. § 30 Gewerbeordnung besitzen und erwerbswirtschaftlich agieren.^[33]

In Deutschland werden ca. 2.000 Allgemeinkrankenhäuser betrieben. Bei einer Zuteilung zu den einzelnen Trägerschaften vereinen die freigemeinnützigen ca. 750 Häuser, die öffentlichen etwa 700 und die privaten ungefähr 500 Krankenhauseinrichtungen auf sich (Stand 2005).^[34]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Verteilung Krankenhausträger^[35]

Neben den Allgemeinkrankenhäusern existieren noch Fachkrankenhäuser, die sich auf die Behandlung von bestimmten Krankheiten oder Patientenklientelen spezialisiert haben. Dabei lassen sich Krankenhäuser nach Anforderungs- und Versorgungsstufen untergliedern:

(1) Krankenhaus der Grundversorgung
Die Krankenhäuser der Grundversorgung leisten die medizinische Grundversorgung für die Bevölkerung. Die Grundversorgung umfasst die Fachrichtung der Inneren Medizin^[36] oder der Chirurgie.
(2) Krankenhaus der Regelversorgung
Diese Krankenhäuser stellen ebenfalls die Grundversorgung von medizinischen Behandlungen sicher und umfassen die Fachrichtungen der Inneren Medizin und der Chirurgie, wahlweise auch die Gynäkologie, Geburtshilfe, HNO und Orthopädie.
(3) Krankenhaus der Schwerpunktversorgung (auch Schwerpunktversorgung oder Zentralversorgung)

Diese Versorgungsstufe zeichnet sich durch die überörtliche Schwerpunktaufgabenerfüllung sowie die Diagnose und Therapie aus. Sie betreibt mindestens eine Abteilung für Innere Medizin, der Radiologie (Anwendung von Strahlen für diagnostische, therapeutische und wissenschaftliche Zwecke), der Unfallchirurgie, der Viszeralchirurgie (Bauchchirurgie – Behandlung der Bauchorgane) und der Anästhesie. Bei entsprechendem Bedarf können auch Behandlungen für die Pädiatrie (Kinderheilkunde), Neurologie (Nervensystem) sowie der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie angeboten werden.

(4) Krankenhaus der Maximalversorgung

Diese Art der Krankenhäuser muss zwingend wesentliche, über das Leistungsangebot der vorgenannten Versorgungsstufen hinausgehende Behandlungsmöglichkeiten anbieten. Sie zeichnen sich durch hochkomplexe medizinisch-technische Einrichtungen aus wie etwa Kernspintomographen.

Die vorgenannten Träger von Krankenhauseinrichtungen verwalten Krankenhauseinrichtungen, die unterschiedliche Behandlungsvarianten und -einrichtungen darstellen. Hierbei ist eine Unterscheidung in Segmente vorzunehmen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Sektoren des Gesundheitswesens^[37]

Es existieren unterschiedliche Formen der Krankenhausfinanzierung, die sich wie folgt unterteilen lassen:

(1) Monistische Finanzierung
Die Finanzierung erfolgt ausschließlich von einer Stelle (beispielseise einer Krankenkasse) und es findet keine Förderung durch die öffentliche Hand statt. Unter diese Finanzierungsvariante fallen beispielsweise zahlreiche Rehabilitationseinrichtungen.
(2) Duales Finanzierungssystem
Hierbei besteht eine doppelte Finanzierungsgrundlage. Laufende Kosten für die Behandlung von Patienten werden von den Krankenversicherungsträgern übernommen. Anfallende Investitionen sind von den Trägern (öffentliche Hand – Bund, Länder, Gemeinden) zu tätigen, wenn das betreffende Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wurde.
(3) Triales Finanzierungssystem

Finanzierung durch die beteiligten Länder, Krankenkassen und den/die jeweiligen Träger.

Die Grundlage des heutigen Sozial- und Krankenversicherungssystems sind von Otto von Bismarck erschaffen worden und gekennzeichnet durch:

(1) Solidaritätsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen (§ 1 SGB V)
(2) Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Mitglieder der Krankenversicherung (§ 3 SGBV)
(3) Postulat der Beitragsstabilität (§ 71 SGB V)

Weitere Finanzierungsoptionen für das Krankenhaus- und Gesundheitswesen sind:^[38]

(1) Benutzerentgelte (Zuzahlung der Patienten gem. § 61 S. 2 i.V.m. § 39 Abs. 4 SGB V). Durch die Inanspruchnahme von stationären Leistungen ist ein Patient durch die rechtliche Vorgabe gem. § 61 S. 2 i.V.m. § 39 Abs. 4 S. 1 SGB V verpflichtet, eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag zu zahlen. Diese Zahlung wird gegen den Vergütungsanspruch gegenüber der Zahlungsstelle verrechnet^[39], sodass diese Zahlung faktisch im Krankenhaus verbleibt. Eine weitere Einnahmequelle sind Wahlleistungen und wahlärztliche Leistungen, die nicht vom Krankenversicherungsträger übernommen werden und gem. § 17 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 KHEntgG vom Patienten zu tragen sind.^[40]
(2) Staatliche Mittel wie die bereits oben angesprochenen Fördergelder
(3) Finanzielle Erleichterungen durch Steuervergünstigungen^[41]: Es existieren diverse steuerrechtliche Vorschriften, die Sonderregelungen für Körperschaften bzw. für soziale Einrichtungen umfassen. Diese sind namentlich etwa § 5 Nr. 9 KStG (Befreiung von Körperschaftspflichten). Demnach unterliegen Körperschaften, die einen gemeinnützigen, mildtätigen oder kirchlichen Zweck verfolgen, nicht der Körperschaftsteuerpflicht. Ebenso sind gemäß dem Wortlaut dieser Vorschrift auch Zweckbetriebe hierdurch begünstigt. Diese Begünstigung gem. § 5 Nr. 9. S. 2 KStG, 14 AO entfällt jedoch, wenn ein wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb unterhalten wird . Da ein Krankenhaus für seine Dienstleistung ein Entgelt erhält, ist es dennoch steuerbegünstigt zu behandeln, da ansonsten die Regelungen der §§ 51 ff. und 65-69 AO keine Anwendung finden, ebenso die Vorschriften im Bereich der Umsatzsteuer. Krankenhäuser unterliegen nicht der Umsatzbesteuerung, wenn sie von einer juristischen Person des öffentlichen Rechts betrieben werden gem. § 4 Nr. 16 lit. a UStG bzw. wenn die Anforderungen des § 67 AO erfüllt sind (Zweckbetriebe im Sinne des § 4 Nr. 16 lit. b UStG). Darüber hinaus sind Alten- und Pflegeeinrichtungen ebenfalls von der Umsatzsteuerpflicht befreit, solange mindestens 40% der angebotenen Leistungen an bedürftige Menschen gem. § 53 Nr. 2 AO oder § 68 Abs. 1 BSHG in Anspruch genommen werden.
(4) Eine weitere Regelung betrifft die Gewerbesteuerfreiheit. So regelt § 3 Nr. 6 GewStG die Gewerbesteuerfreiheit nach §§ 51-68 AO für Körperschaften, Personenvereinigungen und Stiftungen. Hierunter fallen die Steuerbefreiung gem. § 3 Abs. 1 Nr. 3 Abs. 4 GrStG (Grundsteuer) und § 13 Abs. 1 Nr. 16 ErbStG (Erbschaft- und Schenkungsteuer).
(5) Spenden, die den Steuerprivilegien unterliegen^[42]
(6) Eigenmittel der Krankenhausträger: Eigenmittel von Krankenhäusern sind gesetzlich normiert und schließen etwa Grundstückskosten bei Investitionskostenförderungen kategorisch aus gem. § 2 Nr. 2 a. E. KHG. Diese Kosten sind vom Krankenhausträger zu tragen.^[43]

Zu unterscheiden sind Finanzierungskosten für Investitionen und für betriebliche Aufwendungen. Investitionsfinanzierungen sind in den Vorschriften des KHG im § 1 geregelt. Dieser sieht die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung vor. Dabei ist zu beachten, dass finanzielle Mittel aus dem KHG lediglich zur Investitionskostenförderung (§ 4 Abs. 1 und 2 KHG)^[44] heranzuziehen sind. Die Investitionskostenförderung umfasst den Investitionskostenbedarf der Errich­tung von Bauleistungen wie auch der Beschaffung von Anlagegütern (§§ 4 Nr. 1, 2 Nr. 2 lit. a.), b) KGH).^[45]

Aufwendungen für Betriebskostenfinanzierungen werden aus unterschiedlichen Quellen befriedigt und in folgende Bereiche unterteilt:

(1) Voll- und teilstationär (§ 39 SGB V)
(2) Vor- und nachstationär (§ 115a SGB V)
(3) Ambulant (§§ 115a, 116a ff. SGB V)

Eine Vergütung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen wird gemäß den Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) (§ 4 Nr. 2, § 2 Nr. 4 KHG)^[46] vorgenommen. Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser und für somatische Krankenhäuser gelten die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Nach § 17b KHG wurde die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystems nach dem „Top-down-Prinzip“ beschlossen.

Basis der Investitionsfinanzierung ist der Krankenhausplan, der in Deutschland Ländersache und somit vom jeweiligen Land zu erstellen ist und so den Ländern eine Planungskompetenz zuspricht.^[47] Die rechtliche Grundlage ist der § 4 KHG. In Kooperation mit anderweitig aufgestellten Investitionsprogrammen bilden sie die Grundlage für Investitionskostenmittel für Krankenhäuser. Die Funktion des Krankenhausplanes umfasst:

„den konkreten Bedarf an stationären Krankenhausleistungen zu bestimmen. Die Auswahl von denjenigen Krankenhäusern, die zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung notwendig sind und somit Anspruch auf die durch das Land bereitgestellten Fördermittel erwerben.“^[48]

Die Voraussetzungen für die Erlangung von Fördergeldern des Landes gem. dem KHG sind sehr umfangreich. So sind Länder verpflichtet, Investitionsprogramme zu erstellen, die den Ansprüchen des § 6 Abs. 1 KHG genügen. Wird ein Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen, hat es einen Anspruch auf Investitionsförderungen durch das Land. Bei der Nichtaufnahme kann ein Krankenhaus durch Klage vor einem Verwaltungsgericht seine Interessen anmelden. Hingegen darf ein Krankenhaus nicht gegen seinen Willen in den Krankenhausplan aufgenommen werden.

Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan sind neben den rechtlichen Vorgaben auch betriebswirtschaftliche Aspekte, der Bedarf und die Leistungsfähigkeit. Bei einer Mehrzahl von zur Verfügung stehenden Angeboten von Krankenhäusern und -betten wird gem. § 8 Abs. 2 KHG von der jeweiligen Landesbehörde entschieden, ob und welche Zusatzangebote angenommen werden. Das KHG gibt lediglich einen Rahmen für die Krankenhausplanung vor. Inhalte und Detailfragen sind in den jeweiligen Landesgesetzen geregelt und können hinsichtlich Zuständigkeiten, Regulierungen und Verfahrensabläufen unterschiedlich ausfallen.

Der Krankenhausplan schreibt vor, welche Krankenhäuser welche Art Leistungen erbringen dürfen und in welchem Rahmen und Umfang diese abgerechnet werden dürfen. So sind die Krankenkassen dazu verpflichtet mit allen Krankenhäusern sog. Versorgungsverträge abzuschließen. Ein solcher Vertrag wird gem. § 109 SBG V bei der Aufnahme in den Krankenhausplan automatisch abgeschlossen und wird als „fingierter Versorgungsvertrag“ bezeichnet. Hingegen besteht ein Wahlrecht mit solchen Häusern, die nicht im Krankenhausplan aufgenommen wurden. Der Kontrahierungszwang hinsichtlich der Vertragsvorgabe, mit wem Versorgungsverträge geschlossen werden müssen, wurde durch das GRG entschärft, so dass bei Verstoß von Voraussetzungen eine Kündigung möglich ist. Solche Voraussetzungen sind in § 109 SGB V und § 110 SGB V geregelt. Aus den vorgestellten Einnahmearten muss eine Gesundheitseinrichtung die anfallenden Kosten für den Betrieb und die Instandhaltung finanzieren wie auch die Personalkosten und Verbrauchsmaterialien bestreiten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Duale Finanzierungsanspruchsgrundlage § 4 KHG^[49]

2.2 Entwicklung der Finanzierung im Gesundheitswesen

Im Gegensatz zu den zuvor vorgestellten Finanzierungsparametern, die für die infrastrukturellen Anforderungen, Investitionskostenfinanzierung und anderweitige Finanzierungsquellen als Grundlage heranzuziehen sind, stellt sich die Entwicklung der Gesundheitskostenfinanzierung anders dar. Die Einnahmen sind die Grundlage für den Kostenanspruch für Behandlungen von Patienten. Hierbei handelt es sich um ein sich ständig veränderndes Element, das sich wie folgt skizzieren lässt:

Bis 1972

Bis zum Jahre 1972 war es Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen, die Finanzierung von Gesundheitseinrichtungen zu gewährleisten. Durch diese Form der einseitigen Finanzierung (Monistik) oblag die Gesamtverantwortung gänzlich den Krankenversicherungsträgern.

1972 bis 1992

Infolge steigender Kosten und der damit einhergehenden Unsicherheit wurde 1972 das Krankenhausfinanzierungsgesetz erlassen. Ziel dieses Gesetzes war es, mittels einer Mischfinanzierung die Beteiligten zu entlasten und notwendig gewordene Investitionen zu ermöglichen. So sollten

(1) „der Bund 1/3 sowie die Länder 2/3 der anfallenden Investitionskosten aufbringen
(2) Beschaffung von Großgeräten und die Finanzierung von Neu-, Umbau- und Erweiterungsinvestitionen die öffentliche Hand
(3) und die Krankenkassen die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten aufbringen“^[50]

Die zentrale Norm für Investitionskosten stellt nunmehr § 9 Abs. 3 KHG dar, wonach die Bundesländer Pauschbeträge für anfallende Investitionen erhalten. Die Betriebskosten werden jetzt nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung befriedigt, die durch die Einkünfte der Beitragszahler bezahlt werden. Mittels einer Budgetierung in Absprache zwischen den Gesundheitseinrichtungen und den Krankenkassen werden Zahlungsbeträge vereinbart,^[51] womit die Gesundheitseinrichtungen ihre anfallenden Betriebskosten begleichen müssen. Im Anschluss an den fixierten Budgetzeitraum erfolgt eine Abgleichung zwischen dem geplanten und dem tatsächlich entstandenen Aufwand und bei Bedarf erfolgt eine Anpassung.^[52] Resultierend aus der geltenden Verordnung stellte sich nun folgendes Ereignis ein: Die Belegung der Einrichtungen mit Patienten wurde im Vergleich zu den vorherigen Jahren verlängert, denn „je mehr Patienten bei reduzierten Krankenhausaufenthalten behandelt wurden, desto höher fielen die krankenhausindividuellen Verluste aus. Wurde dagegen die Verweildauer gegenüber den Planwerten verlängert, stieg mit jedem behandelten Patienten der Gewinn“.^[53]

1992 bis 2002

Schlussfolgernd aus den erzielten Erkenntnissen, dass mit einem durchaus praxistauglichen System (gezielt) Missbrauch betrieben wurde, folgte 1992 eine Reformierung des Systems. Das neu geschaffene Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) wich von dem Selbstkostenprinzip ab und legte einen Fokus auf eine leistungsorientierte Entlohnung. Diese Neuregelung läutete einen „gesundheitspolitischen Paradigmenwechsel“^[54] ein, der durch nachfolgende Reformen fortgesetzt wurde und einen „wettbewerbskompatiblen Umbau“ als Ziel für das gesundheitspolitische Steuerungssystem hat. Durch eine wirtschaftliche Betriebsführung auf Grundlage von Pflegesätzen sollte es machbar sein, den Versorgungsauftrag weiterhin zu gewährleisten.^[55] Im Jahr 1995 erfolgte eine neue Ausgestaltung des BPflV. Änderungen wurden vor allem bei der Klassifizierungen der Bestimmungen vorgenommen. Mit der Neufassung im Jahr 1995 wurden bisherige Kann-Bestimmungen umgestaltet in Soll-Bestimmungen. Diese Soll-Bestimmungen regelten die Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte. Die Inhalte bzw. Richtwerte für Vergütungssätze wurden in einem Fallpauschalen- bzw. Sonderentgeltkatalog fixiert. Die fixierten Pflegesätze stellen sich wie folgt dar:

(1) Fallpauschalen
Hierunter fallen sämtliche durch eine Gesundheitseinrichtung erbrachten medizinischen Leistungen, bis die vom Gesetzgeber vorgesehene Verweildauer erreicht ist.
(2) Sonderentgelte
Diese Regelung umfasst lediglich „einen Behandlungsaspekt eines bestimmten Falles, ist als Teilleistung zu verstehen und beschreibt überwiegend chirurgische Eingriffe.“^[56]
(3) Abteilungspflegesätze
Als Abteilungspflegesätze gelten solche Leistungen, die – abhängig von spezifischen Fachabteilungen – durch ärztliche oder pflegerische Stationsleistungen erbracht werden.
(4) Basispflegesätze

Als Basispflegesätze gelten Leistungen, die nichtmedizinischer Natur sind. Darunter fallen bspw. die Unterkunft, Verpflegung, Verwaltung etc.^[57] Die Vergütungen beinhalten selbstkostendeckende und tagesgleiche Sätze. Diese Art des Pflegesatzes gilt allerdings nur für das gesamte Krankenhaus. Spezifische Abteilungspflegesätze mussten für die jeweiligen Abteilungen gesondert berechnet werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Entgeltsysteme für Krankenhäuser gem. der BPflV von 1996^[58]

Für schwere und komplizierte Fälle wurden in das Regelwerk des BPflV Ausnahmen eingefügt, um Krankenhäuser vor Verlusten zu schützen. Im Falle einer Überschreitung der Patientenverweildauer konnte so für jeden zusätzlichen Tag ein Abteilungspflegesatz berechnet werden gem. der Regelungen des § 14 Abs. 7 BPflV.

Das Resultat dieser Reform war eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht war allerdings keine signifikante Verbesserung der Finanzierungssituation zu erkennen. Der überwiegende Teil der anfallenden Kosten wurde weiterhin mittels Tagespflegesätzen abgedeckt und nicht wie angestrebt über Fallpauschalen und Sonderentgelte, also leistungsabhängige Vergütungen. Durch die Entlohnung auf Basis von Tagespflegesätzen ließ sich nicht wie erhofft ein Zusammenhang von Patientenbehandlung und Kosten herstellen. Somit wurde abermals eine Reform auf den Weg gebracht, die nun seit 2003 gültig ist.

Seit 2003

Die neueste Änderung im Finanzierungswesen fand in 2003 statt. Infolge einer weiteren Reduzierung der finanziellen Mittel für Gesundheitsausgaben und sinkender Einnahmen wurde ein an der Yale-Universität entworfenes System eingeführt. Mithilfe sog. Diagnosis Related Groups (DRG) wurde eine Klassifizierung von Behandlungsfällen vorgenommen, wodurch „alle Behandlungsfälle einer jeweils spezifischen Behandlungsgruppe zugeordnet (werden), die ähnliche Behandlungsfälle aufgrund vorliegender Daten wie Diagnosen, Prozeduren, erhaltende Leistungen und entstandene Kosten vereinen.“^[59] Diese Kostengewichtung bildet den jeweiligen Ressourcenaufwand aufgrund der Fallschwere ab. Daneben sind gesetzliche Zusatzleistungen wie bspw. Zusatzentgelte, Zu- wie auch Abschläge etc. vereinbart. Auf Basis eines Multiplikators mit der Fallzahl der Krankenhäuser ergibt sich das DRG-Budget. Die Vereinbarung wurde im Juni 2000 getroffen und hatte inhaltlich folgende Punkte^[60]:

(1) Festlegung auf australisches DRG-System
(2) Anpassung an deutsche Verhältnisse
(3) Maximal 800 Fallgruppen
(4) Erarbeitung von einheitlichen Kodierregeln
(5) Verfahren zur Ermittlung und Pflege der Relativgewichte (Bewertungsverfahren)
(6) Gesonderte Vereinbarung von Zu- und Abschlägen
(7) Gesonderte Vereinbarung zu Abrechnungsgrundsätzen
(8) Gründung eines Instituts zur Unterstützung der Selbstverwaltungspartner bei ihren Aufgaben
(9) Systemfinanzierung über Zuschläge
(10) Forderung nach ordnungspolitischem Rahmen und Konvergenzphasen

In einer gesonderten Vereinbarung wurden die Zu- und Abschläge schriftlich fixiert. Hingegen konnte bezüglich der Abrechnungsgrundsätze keine Einigung gefunden werden. In diesem Fall sieht das KHG eine Regelung vor (§ 17 Abs. 7 KHG), dass das BMG in Form einer Rechtsverordnung Vorschriften erlassen kann, ohne dass es hierbei der Zustimmung des Bundesrates bedarf. Ergänzt um die weiteren Erlöskomponenten ergibt sich das Gesamtbudget eines Krankenhauses. Aus kompensatorischen Gründen wurden Mehr- oder Mindererlösausgleiche bezüglich der Krankenhausbudgets zugelassen, was eine Flexibilisierung der Budgets nach sich zog. Das Resultat dieser Maßnahme war, dass unrentable Einrichtungen höhere Verlustrisiken in sich bargen, aber auch dass rentable Einrichtungen Gewinnerzielungsmöglichkeiten verwirklichen konnten. Der umfangreiche Verhandlungskatalog zwischen den Krankenhausträgern und den Krankenkassen für die Vergütung von Fallpauschalen stellt sich wie folgt dar^[61]:

(1) Gesamtbetrag und Summe der Bewertungsrelationen „case-mix“ (§ 11 Abs. 1 KHEntgG)
(2) Art und Menge der voraussichtlich zu erbringenden Fallpauschalen (§ 4 Abs. 5 KHEntgG)
(3) Erlösbudget (§ 4 KHEntgG)
(4) Mehr- und Mindererlösausgleich (§ 4 Abs. 9 KHEntgG)
(5) Zahlungsmodalitäten (§ 11 Abs. 1 KHEntgG)
(6) Vereinbarung, ob und in welcher Höhe bundeseinheitliche Zu- und Abschläge gezahlt werden (§ 5 Abs. 1 KHEntgG)
(7) Sicherstellungszuschläge (§ 17 Abs. 1 S. 9, § 5 Abs. 2 KHEntgG)
(8) Sonstige Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht sachgerecht über DRGs und Zusatzentgelte vergütet werden, sofern diese in der Fallpauschalenvereinbarung ausgenommen wurden (§ 6 Abs. 1 KHEntgG), und für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht sachgerecht mit DRGs vergütet werden (§ 6 Abs. 2 KHEntgG)
(9) Gesonderte Zusatzentgelte für nicht sachgerecht vergütete, hoch spezialisierte Leistungen, für hochkomplexe Behandlungen, deren Behandlungskosten die DRG-Vergütung einschließlich der Zusatzentgelte um mindestens 50% übersteigen, und für Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 137 SGB V (§ 6 Abs. 2a KHEntgG)
(10) Vereinbarungen darüber, ob Kliniken und Teilbereiche als besondere Einrichtungen zeitlich befristet von der Vergütung mit DRGs ausgenommen werden (§ 17 Abs. 1 S. 15)
(11) Ausbildungsbudgets (§ 17a Abs. 3 S. 1 KHG) und ab dem Jahr 2010 auch die Richtwerte für die Ausbildungskosten, soweit diese nicht von der Bundesebene oder durch Verordnung vorgegeben sind (§ 17a Abs. 3 S. 8)
(12) Strukturverträge, die den Ausbau, die Schließung oder die Zusammenlegung von Ausbildungsstätten finanziell unterstützen und zu wirtschaftlichen Ausbildungsstrukturen führen (§ 17a Abs. 3 S. 8)
(13) Krankenhausindividueller Ausbildungszuschlag für ausbildende Häuser (§ 17a Abs. 6 KHG) bzw. für alle Häuser, wenn dieser nicht einheitlich auf Landesebene festgelegt wurde (§ 17a Abs. 9 KHG)
(14) Ein Zuschlag für die Verbesserung der Arbeitsbedingungen in Höhe von 0,2% des Erlösbudgets (§ 4 Abs. 13 KHEntgG)
(15) Ein Zuschlag für die Mehrkosten aus der Abschaffung des AiP (§ 4 Abs. 14 KHEntgG)
(16) Vereinbarung über die Vergütung ausländischer Patienten außerhalb des Budgets (§ 4 Abs. 10 KHEntgG)
(17) Bettenanzahl und Leistungsstruktur, wenn diese nicht im Krankenhausplan vorgegeben sind, oder in diesen Punkten vom Krankenhausplan abweichende Vereinbarungen, wenn die Landesbehörde einverstanden ist (§ 109 Abs. 1 SGB V)
(18) Pauschaliertes Ausgleichsverfahren für Fehlberechnungen, die durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen festgestellt wurden (§ 17c Abs. 3 KHG)

Das Ziel dieses Verhandlungskatalogs sollte es sein, einen finanziellen Anreiz zu schaffen, medizinische Behandlungen unter betriebswirtschaftlichen Aspekten so effektiv wie möglich durchzuführen.^[62]

Gesundheitsfonds

Seit Januar 2009 wird von der Bundesregierung ein Gesundheitsfonds eingerichtet, der die Finanzierungsströme der GKV regeln wird, indem er Einnahmen der GKV bündelt und umverteilt.^[63] Die GKV ziehen bis 2010 die Beiträge in der bisherigen Weise vom Arbeitgeber ein und überweisen die Einnahmen an den Fonds weiter. Ab dem Jahr 2011 sollen Arbeitgeber ihre Krankenkassenabgaben gebündelt direkt an den Fonds überweisen können.^[64]

Die Aufgabe und die Berechtigung eines Gesundheitsfonds sollen darin bestehen, eine einheitliche Finanzkraft der GKV zu ermöglichen.^[65] Die Verwaltung und Umverteilung der Einnahmen werden dem Bundesversicherungsamt (BVA) unterstellt. Die einzusammelnden und zu verwaltenden Einnahmen setzen sich aus den Geldern der Pflegeversicherung und der Rentenversicherung sowie aus den von der Bundesagentur für Arbeit einzuziehenden Beiträgen der GKV zusammen. Weiter fließen Mittel aus den beitragspflichtigen Einnahmen bis zur Beitragsbemessungsgrenze der versicherungspflichtig Beschäftigten, Rentenzahlungsbeiträge gem. § 255 SGB V, Beiträge von geringfügig Beschäftigten gem. § 28k Abs. 2 SGB IV sowie ein Bundeszuschuss.^[66]

Um potentielle Einnahmeschwankungen in einem Geschäftsjahr auszugleichen, muss der Gesundheitsfonds eine Liquiditätsreserve aufbauen. Kann er dies aus den Einnahmen nicht ermöglichen, stellt der Bund ein zinsfreies Darlehen für die fehlende Reservelücke zur Verfügung, um die Erfüllung der Zahlungsverpflichtung des Fonds zu gewährleisten.^[67] Aus den aufgezählten Einnahmen hat der Fonds neben seinen Verwaltungsausgaben auch den Risikostrukturausgleich zu finanzieren.^[68] Die Krankenkassen erhalten auf Basis eines Verteilungsschlüssels liquide Mittel, womit sie ihrer Leistungsaufgabe nachkommen können. Dieser Schlüssel ist ein Durchschnittsbetrag, der sich als Pauschalbetrag pro Versichertem aus alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen errechnet.^[69]

Zuzüglich zu der Aufteilung der Versichertengruppen nach Geschlecht und Alter werden auch sog. Morbiditätsgruppen geschaffen. Eine solche Morbiditätsgruppe umfasst bis zu 80 kostenintensive und chronische Krankheitsbilder und zeitintensive Genesungsverläufe. Voraussetzung für eine Aufnahme in eine solche Gruppierung ist darüber hinaus eine 50%ige Überschreitung der üblichen Behandlungskosten.

Ein weiterer Aspekt aus betriebswirtschaftlicher Sicht ist eine Vereinheitlichung der Krankenversicherungssätze. Bisher variierten diese je nach Krankenkasse. Durch die Einführung des Gesundheitsfonds werden alle Beitragssätze vereinheitlicht. Sollten die einzuziehenden Einnahmen für eine Deckungsquote von 95% nicht ausreichen, kann die Bundesregierung die Beitragssätze erhöhen. Wenn die Deckungsquote allerdings 100% überschreitet, ist dementsprechend eine Senkung möglich.

[...]

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^[1] http://de.wikipedia.org/wiki/Gesundheitswesen (aufgerufen am 28. Mai 2008).

^[2] Buhr, W. (2007), S. 14.

^[3] Frey, R. L. (1978), S. 201.

^[4] http://www.difu.de/index.shtml?/presse/080421.shtml (aufgerufen am 20. Oktober 2009).

^[5] Ernst & Young (2005), S. 108.

^[6] Ernst & Young (2005), S. 109.

^[7] Ernst & Young (2005), S. 108.

^[8] Im März 2005 untersagte das Bundeskartellamt die Übernahme von Kliniken des Kreises Rhön-Grabfeld durch die Rhön-Kliniken AG mit der Begründung, dass ein regionales Krankenhausmonopol zu erwarten sein würde. Eine Klage vor dem OLG Düsseldorf wurde zurückgewiesen und durch den BGH bestätigt, vgl. BKartA B 10-123/04 vom 10.03.2005; WUW/ E DE-V 1087. Online abrufbar unter http://www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion/Fusion05/B10-123-04.pdf.

^[9] Ebenso wurde die Übernahme der Geschäftsanteile der Krankenhaus Mariahilf gGmbH (Hamburg) durch die Asklepsios LBK Beteiligungsgesellschaft mit der Begründung untersagt, dass ein regionales Krankenhausmonopol zu befürchten sei, vgl. BKartA B 10-109/04 vom 23.03.2005. Online abrufbar unter http://www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion/Fusion07/B3-6-07.pdf.

^[10] Vgl. BKartA B 3-587/06 vom 10.05.2007. Online abrufbar unter www.bundeskartellamt.de/wDeutsch/download/pdf/Fusion05/B10-109.

^[11] Vgl. BGH Beschluss vom 16.01.2008 – KVR 26/07, Urteil und Verfahrensgegenstand online einzusehen unter: www.kostenlose-urteile.de/Fusionskontrolle-auf-Krankenhauszusammenschluesse-anwendbar.news5450.htm.

^[12] Eichhorn, S. (1975), S. 13.

^[13] o .V. Das Krankenhaus, Basel II und der Investitionsstau, RWI Materialien Heft 13.

^[14] So ist bspw. die sog. Partikeltherapie ein bahnbrechender medizinischer Fortschritt in der Krebstherapie. Hierbei werden Protonen und Schwerionen enorm beschleunigt und punktgenau in den zu behandelnden Tumor befördert. Dabei weicht der Ionenstrahl maximal einen halben Millimeter vom betroffenen Behandlungsziel ab und das umliegende Gewebe wird nicht angegriffen. Dies ist vor allem in Risikobereichen wie dem Gehirn, der Wirbelsäule und den Nervenbahnen ein wichtiges Kriterium. Nebenwirkungen sind nahezu ausgeschlossen und die Behandlung kann ambulant erfolgen.

^[15] So hat das Klinikum Kiel gemeinsam mit dem Land Schleswig-Holstein das größte Medizinprojekt in der Geschichte des Landes gestartet. Bis zum Jahr 2011 soll in Kiel ein Partikeltherapiezentrum in Betrieb gehen und sollen Krebspatienten mittels Protonen- und Schwerionenbestrahlung therapiert werden. Diese Vorhaben wird mehr als 200 Mio. Euro kosten. Diese Verfahren sind derzeit lediglich in drei Institutionen in Deutschland im Einsatz.

^[16] Alfen, H. W. / Fischer, K. (2006), S. 56.

^[17] Weber, M. / Schäfer, M. / Hausmann, F. (2005), S. 7.

^[18] http://de.wikipedia.org/wiki/Wirtschaftlichkeit (aufgerufen am 2. April 2008).

^[19] Eichhorn, S. (2000), S. 140.

^[20] Eichhorn, S. (2000), S. 140.

^[21] Eichhorn, S. (2000), S. 140.

^[22] Eichhorn, S. (1987), S. 25.

^[23] Janssen, D. (1999), S. 10.

^[24] Eigene Darstellung.

^[25] Unter diesen Begriff fallen alle mit einer Gesundheitseinrichtung verbundenen Leistungen.

^[26] Fellmann, D. (2006), S. 172.

^[27] G rimsey, D. / Lewis, M. (2004), S. 92.

^[28] Faltin, J. (1986), S. 8.

^[29] Genzel, H. (2002), § 83, Rn. 38.

^[30] Faltin, J. (1986), S. 14.

^[31] Genzel, H. (2002), § 83, Rn. 39.

^[32] Genzel, H. (2002), § 85, Rn. 19.

^[33] Schmidt-Graumann, A. (2002), S. 14.

^[34] Statistische Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes für das Jahr 2005, abrufbar unter www.gbe-bund.de.

^[35] Bruckenberger, E. (2005), S. 65.

^[36] Die Innere Medizin umfasst die Bereiche Pneumologie (Atmungsorgane), Kardiologie (Herz und Kreislauf), Gastroenterologie und Hepatologie (Verdauung), Nephrologie (Nieren), Hämatologie (Blut sowie blutbildende Organe), Angiologie (Gefäßsysteme), Endokrinologie (Stoffwechsel und innere Sektion), Immunologie (Immunsystem), Rheumatologie (Stütz- und Bindegewebe), Infektiologie/Tropenmedizin (Infektionskrankheiten), Toxikologie (Vergiftungen), Onkologie (Tumore / hämatologische Neoplasien), Intensivmedizin (Überwachung/Therapie von Schwerstkranken), Sportheilkunde (Training und Sport von gesunden und kranken Menschen).

^[37] Haubrock, M. (2002), S. 36.

^[38] Lehmann, A. (2008), S. 8.

^[39] Hofler, K. (2007).

^[40] Hofler, K. (2007).

^[41] Das deutsche Steuerrecht sieht eine Fülle von Begünstigungen vor, die aber in jedem Anwendungsfall spezifisch zu prüfen sind. Daher werden im Folgenden nur einige Aspekte aufgeführt, die einen Eindruck verschaffen sollen.

^[42] Diese angedeutete Finanzierungsoption soll an dieser Stelle nicht weiter vertieft werden, da diese Finanzierungsmöglichkeit häufiger im kirchlichen oder Stiftungsumfeld Anwendung findet. Diese Art der Finanzierung ist vor allem auf die Initiative von Privatpersonen zurückzuführen. Ein namhaftes Beispiel sind hierfür Bethel und die Bodelschwinghschen Anstalten. Näheres hierzu Rüth, F. (1974).

^[43] Schmidt-Graumann, A. (2002), S. 56.

^[44] Genzel, H. (2002), § 86, Rn. 14.

^[45] Wiemeyer, J. (1984), S. 84 f.

^[46] Waltermann, R. (2002), Rn. 203.

^[47] Böhm, K. (2008), S. 11.

^[48] Sattlegger, C. (2001), S. 28.

^[49] PwC (2007), Gutachten zur Bewertung von öffentlich-privaten Partnerschaftsmodellen in der Krankenhausfinanzierung.

^[50] Henke, K.-D. (1997), S. 2.

^[51] Trill, R. (1996), S. 46.

^[52] Lebok, U. (2000), S. 90 ff.

^[53] Lebok, U. (2000), S. 92.

^[54] Noweski, M. (2004), S. 125; ebenso Gerlinger, T. (2002), S. 85.

^[55] Vgl. § 3 Abs. 1 und 2 BPflV.

^[56] Precht, C. (2000), S. 225.

^[57] Janssen, D. (1999), S. 69 f.

^[58] Simon, M. (1997), S. 16.

^[59] Roeder, N. / Rochell, B. / Scheld, H. (2000), S. 689.

^[60] Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus.

^[61] Böhm, K. (2008), S. 55.

^[62] Fischer, W. (1999), S. 5.

^[63] Stock, S. / Lüngen, M. / Lauterbach, K. W. (2006), S. 407.

^[64] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2007), S. 4 f.

^[65] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2007), S. 4.

^[66] Vgl. SGB V § 271.

^[67] Vgl. SGB V § 271 Abs. 2 und 3.

^[68] Vgl. SGB V § 271 Abs. 6.

^[69] Scheunemann, B. (2007), S. 6.