Die therapeutische Beziehung

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung in das Thema

2. Analytische Psychotherapie
2.1. Therapeutische Beziehung

3. Kognitive Verhaltenstherapie
3.1. Historische Entwicklung
3.2. Therapeutische Beziehung

4. Systemische Psychotherapie
4.1. Historische Entwicklung
4.2. Therapeutische Beziehung
4.3. Systemische Hypnotherapie

5. Therapieübergreifende Wirkfaktoren in der therapeutischen Beziehung

6. Fazit

7. Ausblick

8. Literaturverzeichnis

Anhang

1. Einführung in das Thema

In der modernen Psychotherapie-Forschung ist die Therapeut-Patient-Beziehung neben den methodenspezifischen Faktoren ein wesentlicher und zentraler Aspekt eines erfolgreichen Therapieprozesses. Diese These wird durch aktuelle Forschungsergebnisse belegt, die besagen, dass die Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung etwa 30% der Varianz therapeutischer Veränderungen erklärt (vgl. Hubble, Duncan & Miller 2001).

Auf die Bedeutung der therapeutischen Beziehung wird explizit auch in den neuen Psychotherapie-Richtlinien für die Bundesrepublik Deutschland hingewiesen: „In der psychotherapeutischen Intervention kommt, unabhängig von der Wahl des Therapieverfahrens der systematischen Berücksichtigung und der kontinuierlichen Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung eine zentrale Bedeutung zu.“ (Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, S. 3).

Neben allgemeinen Wirkfaktoren der Beziehung und der therapeutischen Grundhaltung, die unabhängig von der jeweiligen Therapierichtung wirksam sind, gibt es auch gravierende Unterschiede in der Therapeut-Patient-Beziehung zwischen den spezifischen Psychotherapierichtungen.

Auf der Grundlage dieser Aspekte habe ich die folgende Fragestellung entwickelt, die ich in meiner Arbeit untersuche:

- Welche Bedeutung nimmt die therapeutische Beziehung in der Psychoanalytischen Psychotherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Systemischen Therapie ein und durch welche Aspekte ist die Therapeut-Patient-Beziehung therapiespezifisch und therapieübergreifend gekennzeichnet?

Da nicht alle Therapieformen näher betrachtet werden können, habe ich mich darauf beschränkt, die Bedeutung der Beziehungsgestaltung aus Sicht der drei großen und bekannten therapeutischen Richtungen darzustellen und werde auch auf neuere Konzepte wie die Systemische Hypnotherapie eingehen, um eine detailliertere und weiterführende Betrachtung zu ermöglichen.

Bei jeder heute existierenden psychotherapeutischen Richtung gibt es mehrere „Unterklassen“. Aufgrund dessen merke ich an dieser Stelle an, dass der Facettenreichtum der einzelnen Klassen beachtet werden muss, der jedoch in dieser Arbeit nicht detailliert dargestellt werden kann, da eine Beschränkung auf die drei genannten „Oberklassen“ stattfindet.

Neben der Darstellung der verschiedenen Psychotherapierichtungen wird die historische Entwicklung der Therapierichtungen dargestellt, um zu einem umfassenderen Verständnis beizutragen.

Hinsichtlich einer exakten Definition des Beziehungsbegriffs herrscht in der Forschungsliteratur noch Uneinigkeit, da einerseits die Meinung vertreten wird, Beziehung als die Gefühle und Einstellungen, die die Beratungsteilnehmer füreinander haben und die Art und Weise wie sie ausgedrückt werden zu definieren und andererseits der therapeutische und fortschrittsfördernde Aspekt der Beziehung in den Vordergrund gestellt wird (vgl. Gelso & Carter, 1994). Beide Aspekte werden in dieser Arbeit dargestellt und vereint, da sowohl die eine als auch die andere Sichtweise bedeutend und ausschlaggebend für ein umfassendes Verständnis der therapeutischen Beziehung ist. Unabhängig von dieser Divergenz herrscht jedoch Einigkeit darüber, dass die im Folgenden untersuchten Faktoren der therapeutischen Beziehung in allen Formen der Psychotherapie das Endergebnis beeinflussen.

2. Analytische Psychotherapie

Die Psychoanalyse geht zurück auf den Begründer Sigmund Freud (1856-1939), der anfänglich die Methoden von Charcot und Breuer bei der Behandlung von Psychoneurosen kombinierte. Als Geburtsstunde der heutigen Psychoanalyse wird der Zeitpunkt angesehen, als Freud die Übertragung und die Gegenübertragung entdeckte, die in der Analytischen Psychotherapie eine wichtige Rolle spielen (vgl. Kraiker & Peter, 1998).

2.1. Therapeutische Beziehung

Für die Therapeut-Patient-Beziehung sind die Begriffe der Übertragung und Gegenübertragung in der Psychoanalyse von zentraler Bedeutung. Diese von Freud konzeptualisierten Begriffe besagen, dass sich konflikthafte und dysfunktionale frühkindliche Beziehungsmuster in der therapeutischen Beziehung re-aktualisieren.

Er identifizierte folgende drei Aspekte der therapeutischen Beziehung: Übertragung, Gegenübertragung und die positive Verknüpfung. Bei der Übertragung identifiziert der Klient den Therapeuten unbewusst mit bedeutenden Personen aus der Vergangenheit. Bei der Gegenübertragung identifiziert hingegen der Therapeut den Klienten unbewusst mit wichtigen Personen oder ungelösten Konflikten aus der eigenen Vergangenheit. Die positive Verknüpfung meint, dass der Klient den Therapeuten mit freundlichen Personen aus der Vergangenheit in Beziehung setzt. Der letztgenannte Aspekt wurde nachfolgend als Bündnis bezeichnet und fand in der psychoanalytischen Entwicklung große Beachtung (vgl. Hubble, Duncan & Miller 2001).

Des Weiteren sind die Begriffe der technischen Neutraliät, der Abstinenz und der freischwebenden Aufmerksamkeit für das Verständnis der psychodynamischen Beziehungsgestaltung von großer Bedeutung.

Der Begriff der technischen Neutralität konstituiert, dass der Therapeut nicht für einen der konflikthaften oder dysfunktionalen Anteile Partei ergreift, sondern sich darauf beschränkt, die unbewusste Konfliktdynamik zu klären und die entsprechenden Re-Aktualisierungen des Konflikts zu deuten. Dies geschieht unter Zuhilfenahme der bereits erwähnten Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktionen. Die konflikthaften, dysfunktionalen und meist frühkindlichen Beziehungsmuster die sich in der Gegenwart der Therapeut-Patient-Beziehung re-aktualisieren, werden durch Methoden wie Konfrontation, Klärung und Deutung bewusst und in ihrem lebensgeschichtlichen Kontext verständlich gemacht.

Der Begriff der Abstinenz besagt, dass der Therapeut auf die Erfüllung eigener Bedürfnisse durch den Patienten verzichtet. Beispielsweise darf der Patient nicht zur Befriedigung sexueller Bedürfnisse missbraucht werden. Der Begriff der Abstinenz konstituiert demnach ethische Grundprinzipien der Therapeut-Patient-Beziehung.

Ein weiterer bedeutender Aspekt ist die freischwebende Aufmerksamkeit. Sie besagt, dass der Therapeut in der Wahrnehmung und Äußerung seiner Gedanken und Gefühle eine Haltung der Wertfreiheit und der Akzeptanz einzunehmen hat, was auch gegenüber unangenehmen oder peinlichen Regungen geltend gemacht werden sollte (vgl. Hekele, 2004).

Die analytische Psychotherapie ist gekennzeichnet durch ein Pendeln zwischen den verschiedenen Aspekten der therapeutischen Beziehung. Bei klassischen Konfliktpathologien steht beispielsweise die Deutung und Übertragung im Vordergrund. Bei den strukturellen Pathologien wie schweren Persönlichkeitsstörungen oder Süchten steht hingegen die Etablierung eines tragfähigen Arbeitsbündnisses im Vordergrund (vgl. Küchenhoff & Mahrer Klemperer, 2008).

Die Weiterentwicklung der Psychoanalyse lässt sich am besten dadurch charakterisieren, dass sich bei dieser Therapieform das therapeutische Interesse von der „Störung“ des Patienten auf das komplexe Wechselspiel der unbewussten Prozesse zwischen Analytiker und Klient gerichtet hat. Psychoanalytische Therapie bedeutet Beziehungsanalyse und der Therapeut wird zu einem engagierten „Mitspieler“ in diesem Geschehen (vgl. Kraiker & Peter, 1998).

3. Kognitive Verhaltenstherapie

Die analytische Psychotherapie war über Jahrzehnte die dominierende Therapierichtung bis in den 1950er Jahren die kognitive Verhaltenstherapie in den angloamerikanischen und später im deutschen Sprachraum zunehmend an Bedeutung gewann.

3.1. Historische Entwicklung

Die Verhaltenstherapie orientierte sich anfänglich an den Lerntheorien und insbesondere an der klassischen und operanten Konditionierung, sowie dem Modell-Lernen (vgl. Zimmer, 2004). Psychische Symptome wurden hierbei vor allem als erlerntes „dysfunktionales“ oder „abweichendes“ Verhalten interpretiert. Die therapeutischen Ansätze bestanden darin, die gelernten dysfunktionalen und abweichenden Verhaltensformen zu „löschen“ und durch angemessenere Reaktionsmuster zu „ersetzen“.

Zwischen 1960 und 1970 wurde die strenge behavioristische Ausrichtung der Verhaltenstherapie verstärkt kritisiert und die Bedeutung von Kognitionen, das heißt nicht objektiv beobachtbarem Verhalten, für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen wurde zunehmend betont. Die Beschränkung auf beobachtbares und offenes Verhalten wurde im Zuge dieser sogenannten „kognitiven Wende“ aufgegeben.

Die kognitive Verhaltenstherapie zeichnet sich vorrangig durch die Aspekte der Konzentration auf gegenwärtige statt auf vergangene Verhaltensdeterminanten und durch den starken Einsatz übender Verfahren aus (vgl. Heigl-Evers, 1997).

3.2. Therapeutische Beziehung

Während in der analytischen Psychotherapie die Therapeut-Patient-Beziehung sehr im Vordergrund steht, spielte die therapeutische Beziehung in der kognitiven Verhaltenstherapie zunächst eine eher nachgeordnete Rolle.

Im Vordergrund der kognitiven Verhaltenstherapie standen die Interventionstechniken. Die therapeutische Beziehung wurde als „Mittel zum Zweck“ gesehen, um den Patienten zu einer Zusammenarbeit zu gewinnen und ihn davon zu überzeugen, sich an die Vorgaben der Techniken zu halten und diese umzusetzen.

Die Schaffung einer vertrauensvollen und positiven Atmosphäre war jedoch auch in anfänglichen Zeiten der kognitiven Verhaltenstherapie von großer Bedeutung. Viele Verhaltenstherapeuten orientierten sich hierbei relativ früh an den Grundannahmen der Klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie nach Rogers, die in bedingungsloser positiver Wertschätzung, Empathie und Kongruenz bestehen. Die Gesprächspsychotherapie weist im Vergleich zu den hier erwähnten Psychotherapierichtungen einige Unterschiede auf [siehe Anhang: „Prototypische Unterschiede der Therapiekonzeptionen Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und der Gesprächspsychotherapie“].

Auf die Faktoren positive Wertschätzung, Empathie und Kongruenz wird im Verlauf dieser Arbeit noch näher eingegangen.

Obwohl die Therapeut-Patient-Beziehung immer mehr an Beachtung gewann, ist die kognitive Verhaltenstherapie bis heute in hohem Maße Symptom-, bzw. Störungsorientiert. Zimmer (2004) fast die differenzierte Haltung der kognitiven Verhaltenstherapie mit folgenden Worten zusammen: „Heute gibt es wohl kaum noch einen kognitiven Verhaltenstherapeuten, der daran glaubt, man könne psychotherapeutische Verfahren weiterentwickeln, deren Wirksamkeit unabhängig wäre von der Beziehung des Patienten zu seinem Therapeuten bzw. der therapeutischen Institution. Die eminente Bedeutung der Interaktion zwischen Therapeut und Patient für den Verlauf jeglicher Behandlung ist unumstritten […].“. „Es ist [jedoch] extrem unwahrscheinlich, dass die Verhaltensprobleme der Klienten ausschließlich in der Bearbeitung der Beziehung zum Therapeuten gelöst werden können.“

Die Therapeut-Patient-Beziehung als solche wird in der kognitiven Verhaltenstherapie nicht reflektiert und unbewusste konflikthafte Beziehungsmuster finden in der klassischen kognitiven Verhaltenstherapie wenig Berücksichtigung. Der Therapeut sieht sich selbst als Experte, der dem Patienten sein Wissen vermittelt und sie im therapeutischen Prozess begleitet und anleitet.

Zur Optimierung der therapeutischen Beziehung und somit zur Steigerung des therapeutischen Erfolgs finden mehrere Aspekte besondere Beachtung.

In der therapeutischen Situation herrscht das Prinzip des angstfreien Raumes, um Angstreduktion und Habituation zu erreichen und um dem Patienten das angstfreie Reden über "Tabu-Themen" ermöglichen zu können. Des Weiteren werden gesundheitsförderliche Verhaltensweisen vom Therapeuten verstärkt und es findet gleichzeitig Modelllernen am Therapeuten statt.

„Aktivität“ ist neben der „Wärme“ ein bedeutsamer Faktor der kognitiven Verhaltenstherapie. Der Therapeut sollte sich nach Petzold (1980) „distanziert, sicher, sensibel, akzeptierend, unterstützend, verstärkend und transparent“ verhalten.

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