Komplikationen bei thorakalen Periduralkathetern in Abhängigkeit der Ausbildung des Arztes

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

1. EINLEITUNG

2. MATERIAL UND METHODIK
2.1 Studiendesign
2.2 Patientengut und verwendeten Datenquellen
2.2.1 Patientengut
2.2.2 Schmerzvisitenprotokoll
2.2.3 Anästhesieprotokoll
2.2.4 IS-H
2.2.5 ANDOK
2.2.6 Krankenakte
2.2.7 Befragungsbogen über den Ausbildungsstand des Arztes
2.2.8 Telefonische Datenerfassung der Ausbildung
2.2.9 Datenerfassung der Ausbildung aus der Personalakte
2.3 Untersuchungstechnik
2.3.1 Datenerfassung SVP
2.3.2 Datenerfassung Anästhesieprotokolle
2.3.3 Datenerfassung zum Ausbildungsstand des Arztes
2.3.4 Zusammenführung der Datensätze
2.3.5 Visualisierung
2.4 statistische Methoden

3. ERGEBNISSE
3.1 Beschreibung globaler Daten (Ergebnis: Gruppen balanciert)
3.2 primäre Analyse: konfirmatorisch
3.3 sekundäre Analyse: explorativ - Beschreibung der Komplikationen
3.3.1 stetige Variablen
3.3.2 Kategoriale Variablen
3.3.3 Darstellung der kategorialen Einflußgrößen bezogen auf die Komplikationen
3.4 Logistische Regression
3.4.1 Univariate Testung - stetige Variablen
3.4.2 Univariate Testung - kategorielle Variablen
3.4.3 Multivariate Testung
3.5. Sonstige Auswertungen
3.5.1 Einzelauswertungen der Ärzte
3.5.2 Sonstige aufgetretene Komplikationen
3.5.3. Medikation

4. DISKUSSION
4.1 Diskussion der Ergebnisse der primären Analyse
4.2 Diskussion der Ergebnisse der sekundären Analyse
4.3 Schlussfolgerung

5. ZUSAMMENFASSUNG

6. LITERATURVERZEICHNIS

7. VERFASSER

8. DANKSAGUNG

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. EINLEITUNG

Bei der Suche nach neuen Wegen in der Schmerztherapie, sowohl intra- als auch perioperativ, sind eine Vielzahl von therapeutischen Methoden entwickelt worden.

Patienten haben nach Operationen einen Anspruch auf Schmerztherapie (4). Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die perioperative und posttraumatische Akutschmerz-therapie zu verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend. Es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor (24). Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die medizinischen Möglichkeiten einer adäquaten Schmerz-therapie sind prinzipiell vorhanden. Eine adäquate Schmerztherapie ist eine wesentliche Voraussetzung für eine rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko reduzieren (25). Ein weiterer Aspekt ist die Vermeidung von Spätschäden. Mittelstarke bis starke Schmerzen sind Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen (26).

Zur Anwenderzielgruppe der für die Schmerztherapie relevanten Leitlinien gehören in erster Linie das in den anästhesiologischen und operativen Fachgebieten tätige Personal -wie Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten etc. -, das als therapeutischen Team vertrauensvoll zusammenarbeiten muss, um einen für den Patienten optimalen Therapieerfolg zu sichern (27). Die Organisation der perioperativen und posttraumatischen Schmerztherapie sowie die Verantwortlichkeiten und Befugnisse für die einzelnen an der Schmerztherapie beteiligten Berufsgruppen sollten eindeutig schriftlich festgelegt werden.

Die im Allgemeinen übliche orale, aber auch intravenöse postoperative Analgesie reicht aber bei mittleren oder größeren Eingriffen nicht - oder nur unzureichend - aus.

Die Basisanalgesie, also die klassische postoperative Analgesie im Aufwachraum, die in der Regel intravenös verabreicht wird, hat Grenzen, die sich aus den dazu verwendeten Medikamenten, deren Maximaldosierungen und Nebenwirkungen ergeben. Deshalb sind Schmerzen nach großen Eingriffen nicht allein mit der Basisanalgesie behandelbar. Die Interventionsgrenzen sollten bei 30 % und 50 % der maximal vorstellbaren

Schmerzen festgelegt werden. Diese können jedoch in Abhängigkeit der individuellen

Schmerzakzeptanz/ -toleranz variieren (27). Die Verfahren der speziellen Analgesie wie z.B. regionale und zentrale Katheterverfahren, sind wesentlich wirksamer (2, 28).

Als Peri- oder Epiduralanästhesie bezeichnet man die Injektion therapeutische wirksamer Substanzen in der Dura mater spinalis außen angerenzenden Epiduralraum mit dem Ziel, eine sensorische und event. motorische Blockade zu erzielen. Sie zählt somit zu den zentralen oder neuroaxialen Regionalverfahren.

Prinzipiell können mit der alleinigen Periduralanästhesie alle Eingriffe an der unteren Körperhälfte durchgeführt werden, bei denen keine Muskelrelaxation erforderlich ist oder bei denen die Lagerung eine Allgemeinanästhesie erfordern. Die Stärke der Epiduralanästhesie liegt in der segmentalen Ausbreitung. Diese kommt besonders bei abdominellen oder thorakalen Eingriffen zur Geltung. Da die Periduralanästhesie viele ihrer Vorteile erst dann entfaltet, wenn sie konsequent und lückenlos als Periduralanalgesie in der postoperativen Phase fortgeführt wird, wird heute in aller Regel ein Periduralkatheter eingelegt (22).

Die epidurale Analgesie zeigt sich der patientenkontrollierten intravenösen Analgesie insofern überlegen, da sie bei geringerer Beeinträchtigung der Vigilanz nahezu zur Schmerzfreiheit führte (20). Die bislang akzeptierte postoperative Immobilität der Patienten nach größeren chirurgischen Eingriffen ist ein weiterer Faktor, der eher zur Entwicklung von Kompli-kationen wie Pneumonien, Thrombosen und verlängerter Darmatonie beiträgt. Durch eine frühe und forcierte Mobilisierung des Patienten bereits ab dem OP-Tag wird diesen Problemen entgegengewirkt.

Bei der periduralen Analgesie werden Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden oder alleine verabreicht. Dies geschieht in Form von Bolusgaben, kontinuierlich über Pumpensysteme oder auch zunehmend patientengesteuert.

Eine Vielzahl überwiegend randomisierter, kontrollierter Studien belegen Vorteile der regionalen Analgesie im Vergleich zur systemischen Opioidanalgesie. Diese beruht auf der intensiven Wirkung des Lokalanästhetikums auf afferente Nervenfasern. Beispiele sind die niedrigere Schmerzstärke bei Bewegung oder Physiotherapie(3,5), kräftiger Hustenstoß (6), tieferes Durchatmen (5), geringere Inzidenz von Pneumonie, Atelektasen oder Ateminsuffizienz (7), geringere Übelkeit, kognitive Beeinträchtigung und Sedierung (8,9).

Zum anderen werden oft Patienten mit einer Periduralanalgesie versehen, bei denen eine

Sympathikolyse angestrebt wird: Das trifft z. B. für Baucheingriffe zu. Unter der thorakalen

(nicht aber der lumbalen) Periduralanalgesie verkürzt sich die Dauer der Magen-Darm-

Atonie um ca. 1 bis 2 Tage (29). Patienten mit mehrfachen Rippenfrakturen zeigten

eine reduzierte Pneumonierate und eine schnellere Entwöhnung von der Beatmung im

Vergleich zu systemisch verabreichten Opioiden (30).

Diese und weitere Vorteile der Periduralanästhesie im perioperativen Management sind in den letzten Jahren in etlichen Arbeiten dargeste llt worden (10,11,12).

Um den maximalen Benefit zu erreichen, ist eine konsequente Nutzung der thorakalen Periduralanästhesie über mehrere Tage obligat. Das Konzept der präoperativen Analgesie („analgesia before skin incision“) wird mit großem Interesse verfolgt. Während eine Metaanalyse keinen Unterschied zwischen einer präinzisionalen und postinzisionalen Periduralanalgesie in Bezug auf die postoperative Schmerzreduktion fand (32), konnten zwei kürzlich erschienene Metaanalysen signifikant bessere Ergebnisse einer bereits vor dem Hautschnitt begonnenen Periduralanalgesie hinsichtlich postoperativer Schmerzen und

Analgetikakonsum nachweisen (33, 34).

Eine Entfernung des Periduralkatheters nach Verlassen des Aufwachraumes oder der Intensivstation muss vermieden werden. Um diese optimale Kombination von Kathetertechnik und intensiver Überwachung zu gewährleisten, ist ein 24 Stunden Akutschmerzdienst unabdingbar. Der Akutschmerzdienst ist eine klinische Einrichtung die gewährleistet, dass rund um die Uhr kompetentes Personal für Fragen rund um den Periuralkaheter persönlich am Krankenbett zur Verfügung stehen. So kann eine kontinuierliche oder patientenkontrollierte Periduralanalgesie sicher und effektiv -auch auf der Normalstation- durchgeführt werden, wenn es einen 24-Stunden- „Anästhesisten-basierten“ Schmerzdienst mit ärztlichem Personal gibt und ein Monitoring durch entsprechend geschultes Pflegepersonal durchgeführt werden kann (31).

Da es sich bei der Periduralkatheteranästhesie um eine rückenmarksnahe invasive Methode handelt, ist bei Anlage eines solchen eine Einschätzung des spezifischen Risikos zum Nutzen vorzunehmen (22).

Generell gilt die Inzidenz schwerwiegender und dauerhafter Komplikationen nach PDK als extrem gering (13,14,21).

Die thorakale Periduralanästhesie birgt im Gegensatz zur lumbalen Periduralanästhesie das Risiko der versehentlichen Rückenmarkspunktion in sich. Weitere Komplikationen sind Kopfschmerz (23), Infektion, neurologische Defizite, Punktionsprobleme und Dislokationen.

Übelkeit kann aufgrund der vagusvermittelten Stimulation des Magen-Darm-Trakts auftreten. Ebenso Regurgitation mit Gefahr der Aspiration (22).

Beim Einsatz von Regionalverfahren ist bei kardiovaskulären Vorerkrankungen Vorsicht geboten, da es zu einer raschen Senkung des vasulären Widerstands oder des venösen Rückflusses kommen kann. Hierzu zählen die signifikante Aortenstenose sowie kardiale Vitien mit Rechts-links-Shunt und pulmonaler Hypertonie (22).

Durch Epiduralanästhesie hervorgerufene neurologische Defizite können für den Patienten dramatisch sein. Die meisten hierzu vorhandenen Daten beziehen sich ausschließlich auf individuelle Fallberichte. Bei unserer Untersuchung wurde eine als schwerwiegend einzuschätzende neurologische Komplikation mit darauffolgender Laminektomie dokumentiert. Dies entspricht einer Inzidenz von 0,04% im Untersuchungszeitraum, welche auch von anderen Autoren (14,17,19) bei der Untersuchung von Komplikationen bei periduralen Katheterverfahren ermittelt wurde.

Die häufigste, aber am einfachsten zu behandelnde Nebenwirkung aller rückenmarksnahen Anästhesieverfahren ist die arterielle Hypotension infolge der Symathikolyse (22).

Anhand von Duraperforationen wurde postuliert, dass deren Häufigkeit von Richtung lumbal in Richtung kranial der thorakalen Wirbelsäule signifikant seltener seien (17,18).

Dies sei vermutlich darin begründet, dass das Verfahren der thorakalen Katheteranlage eher von der in der Technik erfahrenerer Anästhesisten durchgeführt würde (19).

Diese These hat uns dazu animiert die Komplikationen in Abhängigkeit der Qualifikation des Arztes an den Universitätskliniken Heidelberg zu untersuchen.

Folgende Fragestellungen sollen untersucht werden:

1. Das Komplikationsspektrum mit

- Infektion
- Fixationsproblemen
- Unzureichender Wirkung
- Probleme in Zusammenhang mit der primären Punktion

2. Stehen diese Komplikationen in Abhängigkeit zum Ausbildungsstand des Arztes?

Es soll mit der Darstellung der Daten auch ein Gefühl dafür vermittelt werden, dass zwar verschiedene Komplikationen sehr gehäuft auftreten können, diese aber für den Patienten nahezu keine klinische Relevanz bieten.

Andererseits sind es aber in Einzelfällen genau diese unscheinbaren Begleiterscheinungen, die einen dramatischen Ausgang mit lebenslangen Folgen für den Patienten nehmen können.

2. MATERIAL UND METHODIK

2.1 Studiendesign

Es handelt sich um eine monozentrische Fall-Kontroll-Studie mit retrospektiver sekundärer Datenanalyse.

Eine Vollerhebung wurde durchgeführt, so dass die Grundgesamtheit der Stichprobe entspricht. Die Grundgesamtheit ist auf die Universitätskliniken Heidelberg beschränkt.

Es wurde eine allgemeine Literaturrecherche durchgeführt, bei der nach Studien gesucht wurde, in denen die Abhängigkeit der Arztqualifikation bezogen auf diverse Komplikationen bei thorakalen Periduralkathetern untersucht wurde. Diese Recherche verlief ergebnislos.

Nachdem keine Untersuchung hierzu gefunden wurde, geht die Untersuchung von der Unschuldsvermutung aus, dass die Arztqualifikation keinen Einfluss auf die Komplikationen hat (Null-Hypothese), was ohne empirischen Beweis zunächst einmal gelten muss, obwohl hierzu bereits vereinzelt postuliert (17, 18), jedoch nicht wissenschatlich auf diese Fragestellung untersucht wurde. Als Alternativ-Hypothese wird angenommen, dass die Arztqualifikation Einfluss auf die Komplikationen hat.

2.2 Patientengut und verwendeten Datenquellen

2.2.1 Patientengut

In dieser retrospektiven Studie wurden 2164 Patientenfälle erfaßt, bei denen eine Anlage eines thorakalen Periduralkatheters vorgenommen wurde. Als Arbeitsauftrag sollen die dokumentierten Komplikationen und Zwischenfälle herausgearbeitet werden.

Der Untersuchungszeitraum umfasste Anlagen von Januar 2005 bis einschließlich Dezember 2006. Der jüngste behandelte Patient war 13 Jahre, der älteste 93 Jahre alt. Als Median konnte das Alter von 62 Jahren ermittelt werden.

Erfasst wurden alle Periduralkatheteranlagen der Klinik für Anästhesiologie, chirurgische Klinik, Urologie und Poliklinik, sowie der Frauenklink der Universitätskliniken Heidelberg.

Ausschlußgründe waren:

a) Es lag kein Schmerzvisitenprotokoll vor

b) Die PDK Anlage erfolgte in der

Neurochirurgischen Klinik

Medizinischen Klinik

Stiftung orthopädische Klinik

2.2.2 Schmerzvisitenprotokoll

Dies stellt die Dokumentationsgrundlage für den Akutschmerzdienst dar. Bei jeder PDK Anlage wird solch ein Protokoll erstellt:

Alle Katheteranlagen, auch jene mit frustranem Punktionsveruch wurden dokumentiert. Hierüber erfolgte das Verlaufsdokumentations-Screening.

Abbildung 1: Schmerzvisitenprotokoll (Universitätsklinikum Heidelberg 2005)

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In der Spalte Einstellungen/Bemerkungen wird im Freitext der Verlauf und auftretenden Veränderungen, Kompflikationen etc. eingetragen. In der Spalte Datum/Uhrzeit das dem Eintrag zugehörige Datum und Uhrzeit sowie in der Spalte Unterschrift die Unterschrift bzw. das Handzeichen des Eintragenden. Jeder Eintragenede wählt die für ihn zutreffende Nomenklatur. Eine Vereinheitlichung gibt es nicht.

2.2.3 Anästhesieprotokoll

Dieses Protokoll dient der Dokumentation der Prämedikation, der Narkoseführung und des Verlaufs postoperativ im Aufwachraum. Hierzu gehören auch die Erfassung der ZEK. Es wird handschriftlich mit überwiegend Strichcodemarken ausgefüllt und anschließend in der Verwaltung elektronisch erfasst und im EDV System ANDOK verwaltet. Elektronisch werden nur die Strichcodes erfaßt, nicht die handschriftlichen Ergänzungen.

Abbildung 2: Anästhesieprotokoll Beleg 1 (Universitätsklinikum Heidelberg 2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Anästhesieprotokoll Beleg 2 (Universitätsklinikum Heidelberg 2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Anästhesieprotokoll ZEK (Universitätsklinikum Heidelberg 2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Anästhesieprotokoll Beleg 4 (Universitätsklinikum Heidelberg 2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.2.4 IS-H

Das IS-H ist die Datenbank für alle elektronisch erfaßten Daten eines Patienten. Hier sind OP-Berichte, Pflegeberichte, Laborbefunde, Arztbriefe etc. abgelegt.

Abbildung 6: Abfragemaske IS-H (Universitätsklinikum Heidelberg 2007)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Dokumentenmaske IS-H (Universitätsklinikum Heidelberg 2007)

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2.2.5 ANDOK

Hier sind die elektronisch erfaßten Anästhesieprotokolle archiviert. Wie unter 2.2.3 bereits erwähnt, sind die handschriftlichen Ergänzungen zu den Strichcodes nicht erfaßt. In dieser Datenbank können sämtliche Recherchen zu den Einträgen in verschiedensten Kombinationen vorgenommen werden.

2.2.6 Krankenakte

Es handelt sich hier um die Patientenakte in Papierform, in der alle Originale der Befunde abgelegt sind. Diese wird nach Abschluß der Behandlung im Archiv der chirurgischen Klinik bzw. bei gynäkologischen Patienten im Archiv der Universitätsfrauenklinik abgelegt.

2.2.7 Befragungsbogen über den Ausbildungsstand des Arztes

Dieser Bogen wurde an alle ärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Abteilung verschickt, um den aktuellen Ausbildungsstand und die verwendete persönliche Codeziffer für das Anästhesieprotokoll (Abb. 3 – Feld: 1. Anästhesist) zu erfassen.

Abbildung 8: Schreiben Abfrage Ausbildunggstand (Klaus Schliz 2007)

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2.2.8 Telefonische Datenerfassung der Ausbildung

Diejenigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, welche den Fragebogen (Abbildung 8) nicht ausgefüllt zurückgeschickt hatten, wurden hinsichtlich dieser Daten telefonisch befragt.

2.2.9 Datenerfassung der Ausbildung aus der Personalakte

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht mehr in der Abteilung tätig waren, konnten weder über die schriftliche noch telefonische Datenerfassung befragt werden. Hier wurde das Approbationsdatum sowie der Zeitpunkt der Facharztprüfung über die Personalverwaltung abgefragt, welche die Daten aus der Personalakte entnommen hat.

2.3 Untersuchungstechnik

2.3.1 Datenerfassung SVP

Sichtung aller Schmerzvisitenprotokolle mit Erhebung der PDK Grundaten sowie Komplikationen und Erfassung in einer Tabelle unter Microsoft Excel mit den entsprechenden Daten. Hieraus wird auch ersichtlich, nach welchen Kriterien die einzelnen Punkte in die Untersuchung eingeflossen sind.

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