Anreizstrukturen des Pflegesystems und ihre Auswirkungen auf die Pflegequalität

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Summary

I. Einleitung
1. Gegenstand und thematische Abgrenzung der Arbeit
2. Methodik und kritische Würdigung
3. Vorgehensweise

II. Systemanalyse
1. Akteure im Pflegesystem
1.1 Payer
2.2 Leistungserbringer
3.3 Versicherte / Nutzer
2. Verhältnis der Akteure im Pflegesystem
2.1 Leistungsträger - Pflegeeinrichtung/Träger der Einrichtung
2.2 Leistungsträger - Versicherte / Nutzer
2.3 Pflegeeinrichtung - Nutzer

III. Pflegebezogene Leistungen und Ergebnisse im Pflegesystem
1. Output im Pflegesystem
1.1 Heterogenität des Outputs spezifiziert am Konzept des Pflegebedürftigen
1.2 Gesetzlich verankerte Leistungsverpflichtungen
1.3 Leistungsanforderungen der Spitzenverbände der Pflegekassen an die Pflegeeinrichtungen
1.4 Qualitätsüberprüfung von Pflegeleistungen
1.5 Pflegeleistungen im Kontext der sozialrechtlichen und pflegewissenschaftlichen Definition von Pflegebedürftigkeit
1.6 Das gesundheitsökonomische Konzept des „Pflegebedürftigen“ im Kontext der sozialrechtlichen und pflegewissenschaftlichen Betrachtung von Pflegeleistungen
2. Outcome im Pflegesystem
2.1 Grenzen der Messbarkeit des Outcomes
2.2 Pflegequalität
2.3 Pflegequalität im Kontext der Gesundheitsökonomie
2.4 Pflegequalität aus Sicht des MDK
3. Anreizstrukturen ausgewählter Komponenten des Pflegesystems und ihre
Auswirkungen auf die Pflegequalität
3.1 Pflegebedürftigkeit und Vergütung nach SGB XI
3.2 Grundsatz der Beitragssatzstabilität
3.3 Selbstbestimmtheit und Konsumentensouveränität
3.4 Benchmarking und Personalbedarfsbemessung
3.5 Qualitätsprüfungen durch den MDK
3.6 Definition der anerkannt medizinisch - pflegerischen Erkenntnis

IV. Empirische Ergebnisse
1. Pflegequalität und Aufgaben der Pflege
2. Auswirkungen der Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen auf die Pflegequalität und Pflegeleistungen
3. Bewohnerstruktur und -erwartungen im Kontext von Pflegequalität und Pflegeleistung
4. Grenzen und Möglichkeiten der Qualitätssicherung und -kontrolle durch den MDKund das Versorgungsamt
5. Stellungnahme zu den §§ 14 und 15 SGB XI

V. Diskussion
1. Pflegequalität
2. Rahmenbedingungen
3. Wirtschaftlichkeit der Bewohnerstruktur
4. Selbstbestimmtheit
5. Qualitätsprüfungen des MDKs

VI. Fazit

VII. Ausblick

VIII. Literaturverzeichnis

Anhang

„Letztendlich bekommt jeder die Pflegequalität und Zeit,
die wir für ihn übrig haben,
egal ob er Pflegestufe I oder III hat."

(Pflegedienstleitung, 2006) „Pflegequalität kann sich entwickeln,
wenn die Strukturen, die Rahmenbedingungen stimmen.
Und die Rahmenbedingungen stimmen im Moment nicht. [...] Ich kann einen Kuchen backen, wenn ich die Zutaten dazu habe, aber wenn mir Eier, Mehl und Zucker fehlen, dann wird das nichts werden. “
(exam. Altenpflegerin, 2006)

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Einführung der Pflegeversicherung beabsichtigte das Risiko der Pflegebedürftigkeit vergleichbar den Risiken Krankheit, Unfall oder Arbeitslosigkeit abzusichern. Ihr Ziel ist es Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Gleichzeitig möchte sie Anreize setzen, die Eigenverantwortung der Versicherten dahingehend zu fördern, dass Pflegebedürftigkeit verhindert wird und Betroffene dazu anhalten, an der Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlechterung mitzuwirken.

Ziel: Die Arbeit beschreibt die Anreizstrukturen ausgewählter Komponenten im Pflegesystem und ihre Auswirkungen auf die Pflegequalität aus pflegeökonomischer und pflegewissenschaftlicher Perspektive.

Methodik: Es erfolgt zunächst eine Systemanalyse und die Beschreibung der Auswirkungen auf die Pflegequalität. Über das Experteninterview werden in einem zweiten Schritt die Auswirkungen der Strukturen des Pflegesystems auf die Pflegepraxis beschrieben und an die Theorie zurück gebunden.

Ergebnis: Die Anreizstrukturen des Pflegesystems sind defizitorientiert ausgerichtet. Eine Eingruppierung der Bewohner in die Pflegestufe III wirkt sich wirtschaftlich und personell positiv auf die Pflegeeinrichtungen aus. Die zur Verfügung stehenden Zeitkontingente der Pflege führen zu einer Unter-, Über- und Fehlversorgung der Pflegebedürftigen. Die Qualitätsprüfungen des MDKs unterstützen die Entwicklung der Pflegequalität.

Summary

Background: The adoption of the nursing care insurance intended to secure the risk of need for care comparable to the risks of illness, accident or unemployment. It would like to support people in need of care, who are dependented on solidly support because on severity of need for care. Simultaneous, it would like to place incentives to promote the self - reliance of the insured to that effect that need for care is prevented. People in need of care are to overcoming the need of care, decreasing or preventing worsening.

Objectives: Focus is to describe the incentive structures of the nursing care system and its effects on quality of nursing care in perspective from nursing economic and nursing scientific.

Methodology: A systems analysis and the description of the effects on quality of care are outlined at first. In a second, these effects on nursing practice are described and are tied to the theory back. It is used the methodology of the expert interview.

Result: The incentive structures of nursing care system are deficit-oriented. To classify the people in need of care into severity of need for care III have positive effects on economic and staff situation of nursing homes. The time contingents being available for nurses to perform nursing interventions lead to under-, over-, and faulty supply of people in need of care. The quality inspections by MDK support the development of quality of nursing care.

I. Einleitung

1. Gegenstand und thematische Abgrenzung der Arbeit

Die soziale Pflegeversicherung in Deutschland steht gegenwärtig zahlreichen Herausforderungen gegenüber. Auf der einen Seite sieht sie sich mit der Zunahme anspruchsberechtigter Personen und steigenden Ausgaben konfrontiert, andererseits steht mit der demographischen Entwicklung die Finanzierung der Pflegeversicherung zur Diskussion.

Die Einführung der Pflegeversicherung beabsichtigte das Risiko der Pflegebedürftigkeit vergleichbar den Risiken Krankheit, Unfall oder Arbeitslosigkeit abzusichern. Sie stellt dabei keine Vollversicherung dar, sondern übernimmt eine Grundsicherung, um der Abhängigkeit von Sozialhilfe mit Eintreten der Pflegebedürftigkeit bei der überwiegenden Zahl der Betroffenen vorzubeugen (vgl. Erster Bericht zur Entwicklung der Pflegeversicherung, 1997). Ziel der Pflegeversicherung ist es „Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind“ (§ 1 Abs. 4 Sozialgesetzbuch XI, im Folgenden SGB XI). Gleichzeitig möchte sie Anreize setzen, die Eigenverantwortung der Versicherten dahingehend zu fördern, dass Pflegebedürftigkeit verhindert wird und Betroffene dazu anhalten, an der Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlechterung mitzuwirken (§ 6 Abs. 2 SGB XI).

Die vorliegende Arbeit befasst sich zum einen mit den Strukturen des Pflegesystems und beleuchtet, welche Anreize für die Leistungserbringer über die Ausgestaltung des Pflegesystems hinsichtlich der Ziele der Pflegeversicherung gesetzt werden. Schwerpunkt der Betrachtung liegt auf den stationären Einrichtungen der Altenpflege und ihren Mitarbeitern. Zum anderen werden die Auswirkungen der Anreizstrukturen des Pflegesystems auf die Pflegequalität aus pflegeökonomischer und pflegewissenschaftlicher Perspektive aufgezeigt. Hierbei werden die Grenzen der Messbarkeit der Qualität und Wirksamkeit pflegerischer Leistungen aufgeführt.

Im Rahmen dieser Arbeit wird der Input in Form der Ressource Geld, das der Pflegeversicherung zur Versorgung der Pflegebedürftigen im Sinne des SGB XI zur Verfügung steht, als gegeben angenommen. Eine detaillierte Betrachtung der finanziellen Situation der Pflegeversicherung und möglicher alternativer Vergütungssysteme wird nicht vorgenommen.

Ziel der geplanten Arbeit ist es, folgende Fragestellungen zu behandeln:

1. Welche Anreizstrukturen werden mit der derzeitigen Vergütung stationärer Pflegeleistungen und den Qualitätsprüfungen durch MDK und Heimaufsicht für Leistungsanbieter gesetzt?
2. Wie wirken sich diese Anreizstrukturen auf die pflegerische Qualität aus?
3. Welche Anreizstrukturen sind für die Förderung der Entwicklung von Pflegequalität notwendig?

2. Methodik und kritische Würdigung

Die empirischen Ergebnisse dieser Arbeit wurden anhand der Methodik des Experteninterviews erhoben. Das Experteninterview wurde der Untersuchung zu Grunde gelegt, da es zum einen das Erkenntnisinteresse, zum anderen die Befragtengruppe fokussiert. Der Expertenstatus an und für sich stellt ein soziales und methodisches Konstrukt dar. Allgemein wird eine Person als Experte bezeichnet, die „Funktionsträger oder Funktionsträgerin innerhalb eines organisatorischen oder institutionellen Kontextes ist, die Problemlösungen und Entscheidungsstrukturen (re)präsentiert“ (zit. n.: Bogner, 2005: 175). Diese Personen können sowohl der unteren als auch der mittleren Ebene einer Organisation angehören. Von Interesse ist dabei nicht die Gesamtperson, sondern der organisatorische und institutionelle Kontext in dem die Person steht. Der Arbeit ist die konstruktivistische Definition nach dem methodisch - relationalen Ansatz zu Grunde gelegt (vgl. Bogner, 2005). Innerhalb dieses Ansatzes wird davon ausgegangen, dass der Experte relevantes Wissen über den untersuchten Sachverhalt hat. Die Rolle des Experten stellt somit eine Zuschreibung an eine Person dar (Bogner, 2005). Ziel des Experteninterviews ist es, verfügbares Handlungs- und Erfahrungswissen aus der Praxis zu eruieren. Dabei klärt der Experte über „objektive“ Tatbestände des untersuchten Sachverhaltes auf und erläutert diese aus seiner Sicht (vgl. Bogner, 2005; Flick et. al., 2004; Schnell et. al., 1995).

Zu berücksichtigen ist, dass sowohl der Interviewer als auch der Interviewpartner als Subjekte am Interview teilnehmen. Die Rolle des Interviewers hat anregend - passiv zu sein, damit das Interviewprotokoll als monologischer Text angesehen und interpretiert werden kann und weitestgehend nicht durch den Interviewer beeinflusst wird (vgl. Bogner, 2005; Flick et. al., 2004; Schnell et. al., 1995). Der generelle Ausschluss einer Beeinflussung kann jedoch nicht erreicht werden, da der Interviewer unter anderem über das aktive Zuhören non - verbal kommuniziert. Grundsätzlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne Interviewpartner ihrer beruflichen Unzufriedenheit Ausdruck verleihen und dies in der Darstellung von Sachverhalten mit zum Tragen kommt. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass die Interviewpartner von der Rolle des Experten zur Privatperson wechseln und Erlebnisse aus der Familie oder dem Bekanntenkreis erzählt werden (vgl. Bogner, 2005; Flick et. al., 2004; Schnell et. al., 1995).

Im Rahmen dieser Arbeit wurden Pflegefachkräfte und Personen in Leitungsfunktionen einer Pflegeeinrichtung als Experten betrachtet und als Interviewpartner hinzugezogen. Bewohner von Pflegeeinrichtungen wurden nicht in die Befragung mit aufgenommen, da sie Schwierigkeiten mit der Zuordnung der Strukturen des Pflegesystems und deren Auswirkungen auf die Pflegeleistungen und Pflegequalität haben (vgl. Johnson et. al., 2005). Seitens der Pflegefachkräfte und Personen in Leitungsfunktionen wurde eine Anzahl von 3 - 5 Experten je Ebene angestrebt. Auf der Leitungsebene konnten drei Interviewpartner gewonnen und befragt werden, auf der Ebene der Pflegefachkraft sagten drei Personen zu, von denen jedoch zwei sehr kurzfristig absagten. Es konnte innerhalb der verbleibenden Zeit nur noch eine weitere Pflegefachkraft gewonnen und interviewt werden. Schwierigkeiten stellte der Feldzugang dar, da Personen, die zuvor keinen Kontakt zur Interviewerin hatten, nicht für das Interview gewonnen werden konnten. Eine Beeinflussung der Ergebnisse durch die Befürchtung negativer sozialer Folgen auf beiden Seiten können ausgeschlossen werden, da zwischen der Interviewerin und den Interviewpartnern kein Machtverhältnis besteht. Die Interviewpartner arbeiten in unterschiedlichen Häusern, die Pflegeeinrichtung weisen sowohl private als auch öffentliche Träger auf. Auf der Leitungsebene wurden eine Pflegedienstleitung, eine Pflegeleitung und eine Geschäftsführerin befragt, die Pflegefachkräfte stellen jeweils 3 - jährig examinierte Altenpflegerinnen mit mehrjähriger Berufserfahrung dar.

Den Interviewpartnern wurde auf Anfrage im Vorfeld der Leitfaden für das Interview zur Verfügung gestellt, um sich auf das Gespräch vorbereiten zu können. Zu Beging des Interviews wurde jedem Interviewpartner die Anonymität der Person und Einrichtung zugesichert, die digitale Aufzeichnung erfolgte nur mit Zustimmung. Auch diese wurde aufgezeichnet.

Die Interviews dauerten zwischen 20 - 45 Minuten; dabei ist anzumerken, dass die Interviews mit Personen in Leitungsfunktionen im Durchschnitt mehr Zeit beanspruchten als bei den Pflegefachkräften. Dies wird auf die detailliertere Beantwortung der Fragen in der Leitungsebene zurückgeführt. Die Stellungnahme zu den §§ 14 und 15 SGB XI spiegelt ausschließlich Aussagen der Leitungsebene wider.

Die Auswertung der Interviews erfolgte über Kategorisierung und Kodierung der Transkriptionen.

3. Vorgehensweise

Zunächst wird, angelehnt an die Versorgungsforschung eine Systemanalyse vorgenommen, um einen Überblick über die relevanten Akteure des Pflegesystems und ihre Beziehungen untereinander zu geben. Diese bilden die Strukturen für die Entstehung des anschließend zu untersuchenden Outputs bzw. Outcomes. Im Rahmen dieser Arbeit stellt der Output, die Pflegeleistungen, das Outcome die Pflegequalität dar.

Die Systemanalyse wird aus den Perspektiven Payer, Leistungserbringer und Versicherte / Nachfrager vorgestellt.

Basierend auf dieser Erarbeitung werden die pflegebezogenen Ergebnisse aus pflegeökonomischer und pflegewissenschaftlicher Perspektive betrachtet, die sich aus den Strukturen des Pflegesystems ergeben. Dabei wird zwischen Output und Outcome differenziert. Im Rahmen des Outputs werden die gesetzlich verankerten Leistungsanforderungen des Payers und der Leistungserbringer sowie deren Vergütung betrachtet. Ergänzt wird dies um die Leistungsanforderungen der Spitzenverbände der Pflegekassen an die Leistungserbringer auf Grundlage der §§ 80, 80a, 112 und 114 SGB XI. Dem schließt sich eine Betrachtung des Outcomes im Pflegesystem an. Schwerpunkt liegt dabei auf dem Outcome - Parameter „Pflegequalität“. Diese wird nicht nur aus pflegewissenschaftlicher Sicht im Kontext des Evidence - based Nursing und der Bewohnerperspektive betrachtet, sondern gleichfalls aus der sozialrechtlichen Perspektive; dargestellt durch die Qualitätsanforderungen und -prüfungen seitens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die Argumentation aus Sicht der Bewohner basiert auf einer Literaturanalyse pflegewissenschaftlicher Forschungsergebnisse. Vervollständigt wird der Abschnitt durch die Perspektive der Pflegeökonomie. Hier werden Grenzen und Möglichkeiten der Messbarkeit der Qualität und Wirksamkeit pflegerischer Leistungen vorgestellt. Das Kapitel schließt mit einer kritischen Betrachtung ausgewählter Komponenten des Pflegesystems und seinen generierenden Output und Outcome ab. Aus dieser Betrachtung erfolgt die Hypothesenbildung der Anreizstrukturen des Pflegesystems.

Das vierte Kapitel ist ausschließlich der Darstellung der empirischen Ergebnisse Vorbehalten. Es erfolgt zunächst die Definition des Begriffs „Pflegequalität“ und eine Aufgabenbeschreibung der Pflege aus Sicht der Pflegepraxis. Dem schließt sich die Beschreibung der Auswirkungen der Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen und der Bewohnerstruktur und Bewohnererwartungen im Kontext von Pflegequalität und Pflegeleistungen an. Abgeschlossen wird das Kapitel mit einer Stellungnahme zu den §§ 14 und 15 SGB XI durch die Pflegepraxis.

In der Diskussion werden die in Kapitel III formulierten Hypothesen anhand der Kategorien „Pflegequalität“, „Rahmenbedingungen“, „Wirtschaftlichkeit der Bewohnerstruktur“, „Selbstbestimmtheit“ und „Qualitätsprüfungen des MDKs“ in den Kontext der empirischen Ergebnisse gestellt.

Die Arbeit schließt mit einem Fazit zu den Anreizstrukturen des Pflegesystems und seinen Auswirkungen und den im Ausblick skizzierten Entwicklungsperspektiven der Pflege aus pflegewissenschaftlicher Perspektive ab.

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird die männliche Darstellungsform verwendet. Die Aussagen sind jedoch stets auf beide Geschlechter bezogen. Im Rahmen der empirischen Ergebnisse erfolgt eine differenzierte Darstellung, sofern auf einzelne Interviewpartner verwiesen wird.

Im Mai dieses Jahres erschien folgender Artikel in der CAREkonkret^[1]: „Entbürokratisierung: BGW-Symposium Ende Mai in Berlin Hamburg. Derzeit gelten für stationäre Pflegeeinrichtungen 980 Rechtsvorschriften, 80 Gesetze und eine große Zahl an Ausführungsverordnungen, deren Einhaltung von 24 Aufsichtsinstanzen kontrolliert wird. In Folge der bestehenden Ordnung finden Prüfungen des gleichen Sachverhaltes nicht nur mehrfach durch verschiedene Behörden, sondern auch anhand verschiedener Prüfungsrichtlinien statt. Widersprüchliche Beurteilungen in einem Vorschriftendschungel sind die Folge. Regierungen in Bund und Ländern sprechen deshalb schon seit einigen Jahren programmatisch von einem notwendigen Bürokratieabbau. Jedes Ministerium und fast jede Behörde hat eine oder mehrere Arbeitsgruppen in diesem Bereich. Alle diese Gremien verfolgen das gleiche Ziel - eine entbürokratisierte Pflege - allerdings auf ungleichen Wegen und mit unterschiedlicher Intensität. [...]“

Im folgenden Kapitel sollen dem Leser nicht alle Rechtsvorschriften, Gesetze und Ausführungsverordnungen des Pflegesystems vorgestellt werden. Ziel ist es, einen Überblick über die wesentlichen Akteure im Pflegesystem und deren Beziehung untereinander zu beschreiben.

II. Systemanalyse

Das Pflegesystem wird anhand der Akteure Payer, Leistungserbringer und Versicherte / Nachfrager vorgestellt.

Da die Pflegekasse bei der Krankenkasse eingerichtet ist, wird auf eine Trennung zwischen Collector und Payer verzichtet. Als Collector wird die Institution bezeichnet, die die Beiträge der Pflegeversicherung einnimmt. Im hier dargestellten Zusammenhang ist dies formal - juristisch die Krankenkasse. Payer stellt die Institution dar, die für die Weitergabe der Gelder an die Leistungserbringer zuständig ist, also die Pflegekasse. Leistungserbringer sind zum einen die Pflegeeinrichtungen zum anderen die in der Pflege tätigen Personen. Bei den in der Pflege tätigen Personen gilt das Interesse den ein- und dreijährig ausgebildeten staatlich examinierten Altenpflegekräften .^[2] Die dritte Achse der Systemanalyse wird durch die Versicherten bzw. Nachfrager gebildet. In diesem Rahmen wird zwischen dem versicherten Personenkreis und den Leistungsberechtigten Personen unterschieden. Im ersten Teil der Systemanalyse werden die beteiligten Akteure des Pflegesystems vorstellt. Der zweite Teil befasst sich im Schwerpunkt mit der Beziehung der Akteure untereinander. Die aufgezeigten Strukturen stellen den Throughput des Pflegesystems dar, welcher Output und Outcome generiert. Eine kritische Betrachtung ausgewählter Komponenten des Pflegesystems erfolgt in Kapitel III.3.

1. Akteure im Pflegesystem

1.1 Payer

Entsprechend dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ wird eine Person, die in der gesetzlichen Krankenversicherung gemeldet ist, ebenfalls zur dort eingerichteten Pflegeversicherung angemeldet. Die Krankenkasse übermittelt der Pflegekasse alle relevanten personenbezogenen Daten, die Pflegekasse benötigt, um ihre Aufgaben zu erfüllen (§§ 46 Abs. 1 und 50 SGB XI).

Die Landes-, Bundes- und Spitzenverbände der Krankenkasse nehmen die Aufgaben der Pflegekasse auf den genannten Ebenen wahr (§§ 52, 53, 53a SGB XI). Diese Aufgaben beinhalten die gemeinsam einheitliche Einigung bei den von ihnen zu treffenden Entscheidungen. Auch der Beschluss über einheitliche Richtlinien in

(1) der Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK),
(2) der Gewährleistung einer einheitlichen Begutachtung von Pflegebedürftigkeit,
(3) des Umgangs mit Berichten und Statistiken weitergeleitet durch den MDK,
(4) des Verfahrens der Durchführung von Qualitätsprüfungen sowie einer Qualitätssicherung von Begutachtungen und Beratungen als auch
(5) der Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung (§ 53a SGB XI) gehören zu den Aufgaben der Verbände.

Die Krankenkasse erhebt bundeseinheitliche Beiträge in Höhe von 1,7 von Hundert (v. H.) auf die beitragspflichtigen Einnahmen^[3] bis zur Beitragsbemessungsgrenze von derzeit 3.562,50 € / p. m.. Personen, die das 23. Lebensjahr vollendet haben und keine Eltern im Sinne des SGB I^[4] sind, zahlen einen Beitragszuschlag von 0,25 v. H. (§ 55 SGB XI).

Die Pflegekasse stellt eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts in Selbstverwaltung dar. Sie sind Organe der Krankenkassen. Für die bei der Pflegekasse Beschäftigten nimmt Krankenkasse die Arbeitgeberfunktion ein. Die entstehenden Verwaltungs- und Personalkosten, die mit der Organisationsform und der Funktion der Pflegeversicherung verbunden sind, werden von den Pflegekassen prozentual mitgetragen. Die Kosten für den MDK werden in der Höhe von 50 v. H. jeweils von Pflege- und Krankenkasse übernommen (§ 46 SGB XI).

Neben den in § 53a formulierten Aufgaben, ist die Pflegekasse für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten zuständig. Dazu arbeitet sie eng mit allen zusammen, die an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung beteiligt sind. Sie wirkt „daraufhin, dass Mängel der pflegerischen Versorgungsstruktur beseitigt werden“ (§12 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Zur Sicherstellung der Verzahnung von ärztlicher Behandlung, Behandlungspflege, Leistungen der medizinischen Rehabilitation, der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung arbeitet die Pflegekasse partnerschaftlich mit den Trägern der ambulanten und stationären Versorgung zusammen. Dies dient der Koordination der Hilfe, die den Versicherten der Pflegekasse zur Verfügung steht. Die Umsetzung erfolgt über die Bildung örtlicher und regionaler Arbeitsgruppen (§12 SGB XI). Ziel der Pflegekasse ist es, durch die Wahrnehmung ihrer Aufgaben, die Versicherten und deren Angehörige darin zu unterstützen, Eigenverantwortung zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit zu übernehmen. Dies übernimmt sie, indem sie ihre Versicherten über eine gesunde Lebensführung und die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen aufklärt und berät (§ 6 und 7 SGB XI). Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen dabei „den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten“ (§ 2 SGB XI Abs. 1).

Zwischen den Pflegekassen erfolgt ein Finanzausgleich. Dieser wird über das Bundesversicherungsamt in Form eines Ausgleichsfonds verwaltet. Monatlich erwirtschaftete Überschüsse einer Pflegekasse werden in den Ausgleichsfond abgeführt. Nach Ablauf des Kalenderjahres, mit Vorliegen der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse, wird ein Ausgleich zwischen den Pflegekassen, die einen Ausgabenüberschuss zu verzeichnen haben und den Pflegekassen mit einem Einnahmenüberschuss, vollzogen (§§ 65 bis 68 SGB XI).

2.2 Leistungserbringer

Stationäre Einrichtungen pflegerischer Versorgung sind nach § 11 SGB XI dazu verpflichtet, pflegebedürftige Personen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu pflegen, zu versorgen und zu betreuen. Die Organisation der Pflegeeinrichtung und der Inhalt der Pflegeleistungen sind so zu gestalten, dass eine humane und aktivierende Pflege gewährleistet ist und die Würde des Menschen gewahrt wird. Die unterschiedliche Trägerschaft von Pflegeeinrichtungen ist mit spezifischen Aufträgen verbunden; so formulieren kirchliche und sonstige Träger der freien Wohlfahrtspflege ihren Auftrag darin, kranke, gebrechliche und pflegebedürftige Menschen zu pflegen, zu betreuen, zu trösten und im Sterben zu begleiten. Diesen Aufträgen soll seitens der Pflegeeinrichtungen in der Organisation und dem Inhalt der Pflegeleistungen Rechnung getragen werden (§ 11 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI).

Auch das Heimgesetz (HeimG) verweist wie die Pflegeversicherung auf die Pflicht der Pflegeeinrichtung, eine angemessene Qualität nach medizinisch-pflegerischem Stand sowie eine ärztliche und gesundheitliche Betreuung sicherzustellen (§ 11 HeimG; vgl. auch § 112 und 113 SGB XI). Dies beinhaltet die Gewährleistung sowohl einer angemessenen Lebensgestaltung entsprechend der Art und des Umfangs der Betreuungsbedürftigkeit einer Person als auch die Gewährleistung einer entsprechenden Hilfe. Dabei müssen Würde, Interesse und Bedürfnisse des Bewohners gewahrt und dieser vor Beeinträchtigungen beschützt werden. Explizit wird darauf hingewiesen, dass die Selbstständigkeit, Selbstbestimmung und Selbstverantwortung der pflegebedürftigen Person zu fördern sowie humane und aktivierende Pflege zu gewährleisten ist (§ 11 Abs. 1 HeimG). Verändert sich der Betreuungsbedarf eines Bewohners, sichert die Pflegeeinrichtung die Anpassung der Leistungen entsprechend des verringerten oder erhöhten Bedarfs des Pflegebedürftigen. Die Pflegeeinrichtung kann dann eine Höherstufung des Pflegebedürftigen beantragen (§ 6 HeimG).

Neben der Verpflichtung der Pflegeeinrichtung zur Unterstützung und Förderung der Pflegebedürftigen obliegt der Einrichtung u. a. die Pflicht

- Pflegeplanungen und deren Umsetzung sicherzustellen,
- hauswirtschaftliche Versorgung und
- eine angemessene Qualität des Wohnens,
- die in der Pflege tätigen Mitarbeiter im sachgerechten Umgang mit Arzneimitteln regelmäßig^[5] zu schulen,
- die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Heims nachzuweisen, indem beispielsweise angemessene Entgelte erhoben werden,
- sowie die Zahl der Beschäftigten und deren Qualifikation für die von ihnen zu leistende Tätigkeit zu sichern (§ 11 Abs. 2 HeimG).

Die Einrichtung unterliegt der Aufzeichnungs- und Aufbewahrungspflicht nach § 13 HeimG; diese sollen den Nachweis der erbrachten Leistungen sowie der geforderten Qualität gewährleisten. Priorität haben dabei die Bereichen Wirtschaftlichkeit und Qualität.

Pflegeplanungen und die Darstellung der Pflegeverläufe von Pflegebedürftigen sind ebenfalls zu dokumentieren und fünf Jahre aufzubewahren.

Die Aufgaben examinierter Altenpflegekräfte sind im Altenpflegegesetz verankert (§ 3, AltPflG^[6] ). Demnach führen sie selbstständig und eigenverantwortlich eine fach- und sachgerechte, geplante Pflege nach den allgemein anerkannten pflegewissenschaftlichen und medizinisch - pflegerischen Erkenntnissen durch. Dies beinhaltet zum einen das Erhalten und Aktivieren von individuellen Fähigkeiten unter zu Hilfenahme geriatrischer und gerontopsychiatrischer Konzepte. Zum anderen soll dem Pflegebedürftigen die Unterstützung zu kommen, die ihm eine eigenständige Lebensführung ermöglicht. Zur Umsetzung dieser Aufgaben beraten und betreuen die Pflegefachkräfte die alten Menschen in ihren persönlichen und sozialen Angelegenheiten. Darüber hinaus fördern sie soziale Kontakte und leiten beratend und unterstützend Pflegepersonen an, die keine Pflegefachkräfte sind. Weitere Aufgaben sind die Beratung pflegender Angehöriger, die Anregung und Begleitung von Familien- und Nachbarschaftshilfe sowie die Gesundheitsvorsorge und Ernährung von Pflegebedürftigen. In der Wahrnehmung ihrer Aufgaben wirken examinierte Pflegefachkräfte an qualitätssichernden Maßnahmen in der pflegerischen Betreuung und Behandlung mit.

Explizit ist die umfassende Begleitung Sterbender aufgeführt, die dem alten pflegebedürftigen Menschen ein würdevolles Sterben gewähren soll.

Auch die Aufgaben examinierter Altenpflegehelfer beinhalten in erster Linie die Wahrnehmung des Menschen in seiner Individualität. Die aus verschiedenen Lebensstilen, Religionen und Kulturen erwachsenen Bedürfnisse sollen durch eine entsprechende Pflege und Unterstützung umgesetzt und gesichert werden. Dies erfolgt über die Unterstützung in der Lebensgestaltung. Dazu assistiert die einjährige Pflegefachkraft nicht nur der examinierten Altenpflegekraft in ihren Ausgaben, sondern führt die Grundpflege aktivierend mit dem Verständnis des Pflegeprozesses, der Pflegeplanung und - dokumentation sowie der Standards als Instrument der Qualitätssicherung durch (vgl. HSM, 2004).

3.3 Versicherte / Nutzer

Die Versorgung der Bevölkerung bei Pflegebedürftigkeit wird als eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe betrachtet. Dabei haben die Versicherten zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit mit beizutragen, indem sie frühzeitig Vorsorgemaßnahmen in Anspruch nehmen, sich an einer gesunden Lebensführung ausrichten und aktiv an Krankenbehandlungen oder medizinischer Rehabilitation mitwirken (§§ 6 Abs. 1 und 8 Abs. 1 SGB XI).

Entsprechend § 20 SGB XI besteht Versicherungspflicht in der sozialen

Pflegeversicherung

- für Arbeiter, Angestellte und Auszubildende des ersten und zweiten

Bildungsweges,

- für Arbeitslosengeldempfänger nach SGB III und Arbeitslosengeld II - Empfänger nach SGB II. Dies schließt Personen, die an Maßnahmen zur Berufsfindung oder Arbeitserprobung teilnehmen, ein.

Des Weiteren sind Personen versichert, die

- in der Krankenversicherung der Landwirte gemeldet sind sowie
- selbständige Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz,

- behinderte Personen, die eine Ausbildung in einer Behindertenwerkstätte^[7] absolvieren oder dort einer Erwerbstätigkeit nachgehen,

- Studierende einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule sofern § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V^[8] zutrifft sowie

- Rentner oder freiwillig Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung.

Des Weiteren trifft die Versicherungspflicht auf Personen zu, die

- Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz mit Heil- und Krankenbehandlungsanspruch beziehen,
- Empfänger von Kriegsopferrenten
- oder vergleichbaren Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder Reparationsschädengesetz sowie
- Empfänger von Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz,
- im Rahmen der Kriegsopferfürsorge ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen sowie
- Empfänger von Leistungen der Krankenhilfe nach SGB VIII.

Die Versicherungspflicht bezieht darüber hinaus Krankenversorgungsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz als auch Soldaten in einem Dienstverhältnis auf Zeit mit ein (§ 21 SGB XI).

Personen, die beamtenrechtlichen Vorschriften und Grundsätzen unterliegen „sind zum Abschluss einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung [...] verpflichtet“ (§ 23 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Abgeordnete haben eine Absicherung des Risikos „Pflegebedürftigkeit“ nachzuweisen (§ 24 SGB XI).

Eine Befreiung aus der sozialen Versicherungspflicht ist nur möglich, wenn die antragstellende Person eine private Absicherung des Risikos für sich und Familienangehörige und/oder den Lebenspartner nachweisen kann. Dabei haben die Leistungen der privaten Pflegeversicherungen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung zu entsprechen (§ 22 SGB XI).

Eine Pflege-Pflichtversicherung besteht im Bereich der häuslichen Pflege für Pflegepersonen nach § 19 SGB XI^[9], wenn die Anspruchsberechtigung durch den MDK festgestellt wurde. Ziel der Pflege-Pflichtversicherung ist u. a. eine Verbesserung der sozialen Sicherung von Pflegepersonen und die Stärkung familiärer pflegerische Versorgung. Zu diesem Zweck werden die Beiträge durch Dritte, d.h. die Pflegekasse, private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für Beihilfe bzw. dem Dienstherrn, an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet (§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB XI; § 170 Abs. 1 Nr. 6 SGB VI). Kritisch zu überdenken ist der Begriff der Pflege - Pflichtversicherung, da die Beiträge von Dritten abgeführt werden und nicht von der Pflegeperson selbst. Diese sind an der Finanzierung nicht beteiligt. Von einer Pflichtversicherung wird gesprochen, wenn eine Versicherung aufgrund des Gesetzes oder einer Satzung abgeschlossen werden muss, z. B. Kfz - Haftpflichtversicherung. Da die Pflegeperson gesetzlich nicht verpflichtet ist, sich an der Absicherung des Risikos zu beteiligen, ist der Begriff Pflege - Pflichtversicherung in Frage zustellen. Es kann von einer Unterstützung der sozialen Sicherung von Pflegepersonen durch Dritte gesprochen werden, die sich in der Abführung von Beiträgen zur Pflegeversicherung äußert.

Leistungen der sozialen Pflegeversicherung können von Menschen in Anspruch genommen werden, die bei Verrichtungen des alltäglichen Lebens erhebliche oder in höherem Maße über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten Unterstützung benötigen. Die Verrichtungen beziehen sich dabei auf die Bereiche der Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder hauswirtschaftliche Versorgung. Für den Bereich der Körperpflege beinhaltet dies Unterstützung beim Duschen, Baden, Waschen, der Zahnpflege, dem Kämmen, Rasieren oder der Darm- und Blasenentleerung. Der Bereich Ernährung umfasst eine mundgerechte Zubereitung oder die Unterstützung bei der Aufnahme von Nahrung; Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen fällt in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Bereich Mobilität beschreibt Unterstützung beim selbständigen Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung^[10]. Die geleistete Unterstützung zielt dabei immer auf die Eigenständigkeit des Pflegebedürftigen. Sie kann sowohl in Form einer teilweisen oder vollständigen Übernahme der Tätigkeiten als auch über Anleitung oder Beaufsichtigung durch die Pflegeperson oder Pflegefachkraft erfolgen. Die Ursache der Pflegebedürftigkeit muss in körperlichen, geistigen, seelischen Krankheiten oder Behinderungen begründet sein. Sie sind mit Funktionsstörungen des Stütz- und Bewegungsapparates, der inneren Organe und Sinnesorgane verbunden oder auf Störungen des Zentralnervensystems verbunden (§ 14 SGB XI)^[11].

Die Pflegebedürftigkeit wird in drei Schweregrade eingeteilt:

(1) Pflegestufe I formuliert dabei eine erhebliche Pflegebedürftigkeit, die mit einem Gesamtunterstützungsaufwand von 90 Min. täglich verbunden ist, davon 45 Min. für den Bereich der Grundpflege (90/45).
(2) Für die Pflegestufe II, die eine schwere Pflegebedürftigkeit beschreibt, gelten Richtwerte von 180/120 Min. täglich;
(3) der Pflegestufe III, als sozialrechtliche Definition von Schwerstpflegebedürftigkeit, wird ein Unterstützungsaufwand von 300/240 (5 Stunden/ 4 Stunden) zugrunde gelegt (§15 SGB XI).

Die Leistungen der stationären Pflege können in Anspruch genommen werden, wenn eine Vorsorgung im häuslichen oder teilstationären Bereich aufgrund der Ausprägung der Pflegebedürftigkeit oder anderen im Einzelfall zu betrachtenden Gründen nicht mehr möglich ist (§ 43 Abs. 1 SGB XI; vgl. §§ 3, 5 und 31 SGB XI). Eine stationäre Versorgung wird seitens des MDKs befürwortet, wenn die Pflege im häuslichen Bereich nicht sichergestellt ist.

Die kann auf das Fehlen einer Pflegeperson im häuslichen Bereich zurückzuführen sein ^[12], z. B. aufgrund von Erwerbstätigkeit potentieller Pflegepersonen, Kinderlosigkeit des Pflegebedürftigen, große Distanzen zwischen dem Wohnort des Pflegebedürftigen und seinen Kindern oder auch auf Überforderung der Angehörigen (MDS, 2005; BRi in Klie, 2005, MDK, 2005). Grundsätzlich gelten die Leistungsvoraussetzungen nach § 33 SGB XI.

Ist bei einer versicherten Person die Pflegebedürftigkeit eingetreten oder diese abzusehen, wird die zuständige Pflegekasse vom behandelnden Arzt, dem Krankenhaus, der Rehabilitations- und Versorgungseinrichtung oder dem Sozialleistungsträger darüber informiert (§ 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Der Pflegebedürftige ist verpflichtet, an der Überwindung, Verminderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit mitzuwirken (§ 6 Abs. 2 SGB XI).

2. Verhältnis der Akteure im Pflegesystem

2.1 Leistungsträger - Pflegeeinrichtung/Träger der Einrichtung

Die Pflegekassen unterliegen einem Sicherstellungsauftrag, der sie verpflichtet, eine bedarfsgerechte und gleichmäßige pflegerische Versorgung für ihre Versicherten zu gewährleisten. Diesem Sicherstellungsauftrag kommen die Pflegekassen nach, indem sie Versorgungsverträge mit den Trägern der Einrichtungen abschließen. Dabei sind die Besonderheiten der Trägerschaft einer Einrichtung zu berücksichtigen^[13] (§ 69 SGB XI).

In den Verträgen werden Art, Umfang und Vergütung der zu erbringenden Leistungen geregelt. Alle getroffenen Vereinbarungen unterliegen dabei dem Grundsatz der Beitragsstabilität. Vereinbarungen, die nicht diesem Grundsatz entsprechen, gelten als unwirksam (§ 70 SGB XI). Bereits 1997 formulierte Sauter, dass der Grundsatz der Beitragsstabilität der Weiterentwicklung von Pflegestandards Grenzen setzt, da eine Dynamisierung der Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung nicht vorgesehen ist. Dies erlaubt ihr zufolge keine kostenrelevanten Fortschritte in der Pflegewissenschaft und der Pflegetechnik, was zu einer Verschlechterung der Leistungen führt.

Die Vergütungsregelungen beziehen sich auf eine (1) leistungsgerechte Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen sowie (2) ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung. Die Vergütung allgemeiner Pflegeleistungen deckt auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und sozialen Betreuung ab. Betriebsnotwendige Investitionskosten dürfen nicht in den genannten Vergütungen enthalten sein, da sie öffentlich gefördert werden. Besteht keine öffentliche Förderung, können die Kosten dem Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung gestellt werden (§ 82 SGB XI). Die Kosten von Leistungs- und Qualitätsnachweisen sind vom Träger der Einrichtung zu tragen, können jedoch als Aufwand in der nächsten Pflegesatzverhandlung geltend gemacht werden. Die Anrechnung dieses Aufwands kann über mehrere Vergütungszeiträume verteilt werden; dies ist auch auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuwenden (§ 116 SGB XI).

Die Vereinbarung der Vergütung von Pflegeleistungen erfolgt in Pflegesatzverhandlungen zwischen den Leistungsträgern und den Trägern der Einrichtungen (§ 85 SGB XI). Leistungsträger stellen dabei die Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger oder von ihnen gebildete Arbeitsgruppen^[14] sowie der örtliche oder überörtliche Träger der Sozialhilfe dar. Verbände können an dem Pflegesatzverfahren beteiligt werden (§ 85 SGB XI).

Als Pflegesätze werden die Entgelte der Heimbewohner oder Pflegekasse bezeichnet, die für stationäre Pflegeleistungen, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung an die Pflegeeinrichtung entrichtet werden (§ 84 Abs. 1 SGB XI). Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein und sind entsprechend des Betreuungsaufwandes und der Schwere der Pflegebedürftigkeit in drei Klassen einzuteilen (§ 85 Abs. 2 SGB XI). Diese Pflegeklassen entsprechen i. a. R. den Pflegestufen nach § 15 SGB XI.

Leistungsgerechte Vergütung ist i. S. des SGB XI insofern definiert, als dass die Pflegesätze es einer Pflegeeinrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 85 Abs. 2 Satz 4 SGB XI). Einem Urteil des Bundessozialgerichtes^[15] zufolge, wird „die leistungsgerechte Vergütung von Pflegeleistungen in erster Linie mit dem jeweiligen Marktpreis gleichgesetzt“ (Rothgang et. al., 2005: 7).

Der Marktpreis wird ermittelt, indem ein externer Vergleich der Leistungen und Vergütung anderer Leistungsanbieter durchgeführt wird. Weitere Aussagen zur Ermittlung und den Grenzen der Ermittlung des Marktpreises in der Vergütungsfindung stationärer Pflegeleistungen wurden von Rothgang et. al. (2005) diskutiert und daher in dieser Arbeit nicht weiter ausgeführt.

Das Pflegesatzverfahren stellt eine prospektive Vereinbarung dar, das vor Beginn einer neuen Wirtschaftsperiode in der Regel durch die Pflegeeinrichtung angesetzt wird. Kritisch ist die prospektive Vereinbarung vor dem Hintergrund zu betrachten, dass die Kosten und Preisfestsetzungen vergangener Perioden die Grundlage der Verhandlung bildet (Rothgang et. al., 2005).

Seitens der Pflegeeinrichtung sind Nachweise über die zu vergütenden Leistungen in Form der Pflegedokumentation oder - auf Verlangen - andere pflegesatzrelevanten Angaben nach der Pflegebuchführungsverordnung einzureichen oder Aussagen zu Stellenbesetzung und Eingruppierung zu treffen. In den Abrechnungsunterlagen sind Angaben zur Art, Menge, Preis, Tag und Zeit der erbrachten Leistung zu vermerken (Rothgang et. al., 2005; § 105 SGB XI). Ebenfalls ist eine schriftliche Stellungnahme des Heimbeirats einzureichen, wenngleich dieser in den tatsächlichen Verhandlungen eine sehr eingeschränkte Rolle einnimmt (vgl. Rothgang et. al., 2005). Eine Orientierung am Betriebsaufwand der Pflegeeinrichtung ist nicht zulässig, da Außenstehende über unzureichende Kenntnisse verfügen, vorhandenes Rationalisierungspotential zu identifizieren. Kommt ein Kostenträger hingegen zu dem Schluss, dass einer Pflegeeinrichtung ein Potential höherer Wirtschaftlichkeit innewohnt, werden Forderungen der Einrichtung gekürzt. Möglichkeiten einer erhöhten Wirtschaftlichkeit kann z. B. eine überdurchschnittlich hohe Fachkraftquote in einer Einrichtung darstellen (Rothgang et. al., 2005). Kommen Leistungsträger und Träger der Einrichtungen nicht innerhalb eines Zeitraums von sechs Wochen zu einer Einigung oder widerspricht der Träger der Sozialhilfe innerhalb von zwei Wochen dem Ergebnis, setzt die Schiedsstelle die Pflegesätze fest. Dem Sozialhilfeträger ist damit ein Vetorecht eingeräumt (Rothgang et. al., 2005).

Der Abschluss einer Pflegesatzverhandlung kommt nur zustande, wenn die verhandelnde Pflegeeinrichtung einen Leistungs- und Qualitätsnachweis vorweisen kann, der nicht älter als zwei Jahre ist (§ 113 Abs. 5 SGB XI).

In den Pflegesatzverhandlungen werden Orientierungs- und Richtwerte für die Personal- bzw. Sachkosten verwendet. Diese Orientierungs- und Richtwerte werden bei den Verhandlungen von den Einrichtungen zwar hingenommen, wurden jedoch nicht gemeinsam und einvernehmlich mit den Kostenträgern vereinbart (Rothgang et. al., 2005). Personalbemessungsgrandlagen wie PLAISIR^[16] finden bisher weder in Pflegesatzverhandlungen noch in Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen Berücksichtigung.

Die Pflegeeinrichtungen merken kritisch an, dass die Orientierungs- und Richtwerte unzureichend an die veränderten Anforderungen der Einrichtungen angepasst werden, indem bspw. ein verändertes Bewohnerprofil sowie erweiterte gesetzliche Anforderungen und Aufgaben sich nicht in den Ergebnissen der Pflegesatzverhandlungen widerspiegeln (Rothgang et. al., 2005).

Im Rahmen des Versorgungsvertrages verpflichtet sich die Pflegeeinrichtung dazu, die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen zu gewährleisten (§ 72 Abs. 4 SGB XI). Die Rahmenverträge regeln dabei nach § 75 Abs. 2 SGB XI

(1) die allgemeinen Pflegeleistungen, Leistungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Zusatzleistungen,
(2) die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich Kostenübernahme und Abrechnung der Entgelte,
(3) die Maßstäbe für eine an wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte, personelle Ausstattung,
(4) die Überprüfung der Notwendigkeit und (voraussichtliche) Dauer der Pflege sowie
(5) die Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Zur Ermittlung und Definition von (3) werden zu den Verträgen landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder der Bemessung von Pflegezeiten oder landesweite Personalrichtwerte vereinbart. Dabei ist der besondere Pflege- und Betreuungsbedarf von Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen zu berücksichtigen (§ 75 Abs. 3 SGB XI).

Die Überwachung der Pflegeeinrichtung erfolgt über die zuständige Behörde durch wiederkehrende und anlassbezogene Prüfungen. Wurden Mängel in einer Einrichtung festgestellt, soll die zuständige Behörde den Träger über Möglichkeiten zur Korrektur und Beseitigung der Mängel beraten; der Sozialhilfeträger ist in dieser Beratung zu berücksichtigen. Werden die Mängel nicht behoben, kann die zuständige Behörde ein Beschäftigungsverbot aussprechen oder der Betrieb des Heimes untersagt werden (§§ 15, 16, 18 und 19 HeimG).

Grundsätzlich sind die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, den MDK durch ihre Pflegekräfte oder ggf. Ärzte zu unterstützen (§ 18 Abs. 7 SGB XI).

2.2 Leistungsträger - Versicherte / Nutzer

Die Versicherten der sozialen Pflegeversicherung entrichten einen bundeseinheitlichen Beitrag in Höhe von 1,7 v. H. (+ Kinderlosenbeitrag von 0,25 Prozentpunkten) auf die beitragspflichtigen Einnahmen (§ 55 SGB XI). Beitragsfrei im Sinne des § 25 SGB XI sind Familienangehörige und der Lebenspartner sowie Versicherte, die sich bereits in stationärer pflegerischer Versorgung befinden und die Dauer des Aufenthalts nicht abzusehen ist. Als Lebenspartner werden zwei Personen gleichen Geschlechts bezeichnet, die eine Lebenspartnerschaft entsprechend dem Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) erklärt haben. Es handelt sich dabei um eine eingetragene Lebenspartnerschaft. Die Lebenspartner haben sich in diesem Rahmen dazu verpflichtet, sich gegenseitig auf Lebzeit zu unterstützen, Verantwortung füreinander zu tragen und einander Fürsorge zu gesichert (§§ 1 und 2 LPartG). Bezieher von Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz entsprechend des § 35 Abs. 6, Leistungsempfänger nach § 44 SGB VII oder § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes sind ebenfalls beitragsfrei versichert (§ 56 Abs. 1 und 4 SGB XI).

Personen, die über keine beitragspflichtigen Einnahmen nach § 55 SGB XI verfügen, unterliegen gesonderten Regelungen. Zu diesem Personenkreis zählen u. a. Bezieher von Krankengeld oder landwirtschaftliche Unternehmen. Für Bezieher von Krankengeld wird dieses mit 80 v. H. des Arbeitsentgeltes als beitragspflichtige Einnahme herangezogen; die Beiträge werden von der Krankenkasse getragen. Die Versicherten in der Krankenversicherung der Landwirte zahlen einen Zuschlag auf den Krankenversicherungsbeitrag sowie ggf. einen Kinderlosenzuschlag^[17] von 14,71 v. H. (§ 57 Abs. 2 und 3 SGB XI; § 60 Abs. 2 SGB XI). Beiträge aus den Renten sind allein durch die Mitglieder zu tragen (§ 59 SGB XI).

Die Finanzierung der Beiträge erfolgt paritätisch, wobei der Kinderlosenzuschlag ausschließlich durch die Beschäftigten getragen wird. Zum Ausgleich für die mit den Arbeitgeberbeiträgen verbundenen Belastungen erfolgt die Aufhebung eines gesetzlichen und landesweiten Feiertages, der stets auf einen Werktag fällt. Hebt ein Bundesland einen entsprechenden Feiertag nicht auf, tragen die Beschäftigten 1 v. H. der Beiträge alleine (§ 58 Abs. 1 bis 3 SGB XI). Von dieser Regelung hat ausschließlich das Bundesland Sachsen gebrauch gemacht.

Freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung können Beitragszuschüsse durch den Arbeitgeber erhalten; dabei ist die Höhe des Zuschusses auf den Betrag des Arbeitgeberanteils nach § 58 begrenzt^[18] (§ 61 Abs. 1 SGB XI).

Die durch die Beiträge eingenommenen Mittel der Pflegekasse umfassen Betriebsmittel und Rücklagen^[19] (§ 62 SGB XI). Die Mittel dienen der Finanzierung der Aufgabe der Pflegekasse nach SGB XI, der Auffüllung der Rücklagen oder der Finanzierung des Ausgleichsfonds und der Verwaltungskosten. Dabei dürfen die Ausgaben der Pflegekassen in einem Monat, den im Haushaltsplan angegebenen Betrag nicht übersteigen (§ 63 SGB XI). Die Rücklagen der Pflegekassen werden den Betriebsmitteln dann zu geführt, wenn die Einnahmen und Ausgaben über das gesamte Haushaltsjahr nicht ausgeglichen werden können (§ 64 Abs. 3 SGB XI).

Der MDK ist beauftragt stellvertretend für die Pflegekasse die Feststellung der Pflegebedürftigkeit eines Antragstellers zu prüfen. Innerhalb des Verfahrens wird ermittelt, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung von Verschlimmerung von Pflegebedürftigkeit notwendig und dem Pflegebedürftigen zumutbar sind. Die Ergebnisse werden der Pflegekasse mit Empfehlungen über Art und Umfang der Pflegeleistungen und einem individuellen Pflegeplan übermittelt; es können auch Empfehlungen zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgeführt sein (§ 18 SGB XI). Die Entscheidung über den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit wird von der Pflegekasse getroffen. Dabei berücksichtigt sie jedoch die Gutachten des MDKs maßgeblich; weicht sie von der Empfehlung ab, begründet sie dies gegenüber dem MDK (BRi in: Klie, 2005).

Nimmt ein Versicherter Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch, ist die Pflegevergütung von der Pflegekasse oder dem Pflegebedürftigen zu tragen. Die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten, sofern sie nicht oder nicht vollständig durch das Land gefördert werden, sind von der pflegebedürftigen Person zu tragen (§ 82 SGB XI).

Die Leistungen der Pflegeversicherung liegen nach § 43 Abs. 5 für pflegebedingte Aufwendungen, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung nach Pflegestufen bei einem Pauschalbetrag von:

I. 1.023 € / p. m.
II. 1.279 € / p. .m.
III. 1.432 € / p. m.
IIIa. 1.688 € / p. m. (Härtefall)

Die durchschnittlichen Ausgaben der Pflegekasse pro Pflegebedürftigen im Jahr dürfen ohne Berücksichtigung von Härtefällen den Betrag von 15.339 € nicht übersteigen. Grundsätzlich gilt, dass der von der Pflegekasse übernommene Betrag nicht mehr als 75 v. H. des Gesamtbetrages aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung sowie gesondert gerechneten Investitionskosten ausmachen darf (§ 43 Abs. 5 SGB XI).

Die Verhandlungsparteien^[20] im Pflegesatzverfahren nach § 85 SGB XI vereinbaren die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung, die von dem Pflegebedürftigen zu tragen sind. Dabei müssen die Entgelte in einem angemessenen^[21] Verhältnis zu den Leistungen stehen (§ 87 SGB XI).

Sollte keine vertragliche Regelung nach § 85 SGB XI zu Stande kommen und die Preise für die Vergütung direkt mit dem Pflegebedürftigen vereinbart werden, können die Kosten maximal in Höhe vom 80 v. H. der Leistungen nach 43 Abs. 5 durch die Pflegekasse übernommen werden. Weitere Kostenerstattungen durch andere Sozialleistungsträgern sind dabei nicht möglich (§ 91 SGB XI).

Ist es einem Pflegebedürftigen nicht möglich, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung zu zahlen, kann ein Antrag auf Hilfe zur Pflege nach SGB XII gestellt werden. Die allgemeine Leistungsberechtigung entspricht dabei den Regelungen der Pflegeversicherung nach § 14 SGB XI (vgl. § 61 SGB XII). Hilfe zur Pflege ist dann zu gewähren, wenn dem Leistungsberechtigten und dem Ehe- oder Lebenspartner sowie den unterhaltsberechtigten Angehörigen die Aufbringung der Mittel aus Einkommen und Vermögen nicht zugemutet werden kann (§ 19 Abs. 3 SGB XII). Als nicht zumutbar gilt, wenn das Einkommen der nachfragenden Person oder unterhaltsberechtigten Angehörigen die Einkommensgrenze während der Dauer des Bedarfs übersteigt. Dabei setzt sich die Einkommensgrenze aus dem Grundbetrag in Höhe des zweifachen Eckregelsatzes, den Kosten für die Unterkunft und dem Familienzuschlag für unterhaltsberechtigte Angehörige zusammen (§ 85 Abs. 1 SGB XII). Zur Überprüfung der Ansprüche haben die nachfragende Person und unterhaltsberechtigte Angehörige ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse offen zu legen (vgl. §§ 82 - 95 SGB XII). Der Eckregelsatz^[22] stellt einen pauschalierten monatlichen Betrag dar, der den gesamten Bedarf des notwendigen Lebensunterhalts außerhalb einer Einrichtung berücksichtigt. Nicht enthalten sind Leistungen für Unterkunft und Heizung oder Sonderbedarfe (§ 28 Abs. 1 SGB XII). Leistungen für Unterkunft und Heizung werden in der tatsächlichen Höhe erbracht, sofern sie angemessen sind. Sie können anhand einer monatlichen Pauschale durch den Träger der Sozialhilfe gewährt werden. Sind die Kosten für die Unterkunft unangemessen hoch, ist der Kostenträger lediglich verpflichtet, eine angemessene Aufwendung zu finanzieren, „es sei denn, er hat den darüber hinausgehenden Aufwendungen vorher zugestimmt“ (§ 28 Abs. 1 Satz 5 SGB XII).

Bei Leistungen zum notwendigen Lebensunterhalt in Einrichtungen wird neben dem Regelsatz, die durchschnittlich angemessene Aufwendung für Warmmiete bei einem Einpersonenhaushalt gewährt (§§ 29 und 42 SGB XII).

2.3 Pflegeeinrichtung - Nutzer

Die Bewohner einer Pflegeeinrichtung oder ihre unterhaltsberechtigten Angehörigen sind verpflichtet, die Entgelte des Heims für Unterkunft und Verpflegung zu entrichten (§ 82 SGB XI). Sofern die betrieblichen Investitionskosten nicht durch das Land gefördert sind, werden diese ebenfalls dem Pflegebedürftigen in Rechnung gestellt. Werden die Investitionskosten jedoch teilweise durch öffentliche Gelder gedeckt, bedarf es der Zustimmung der Landesbehörde über Art, Höhe, Laufzeit und Verteilung der Kosten entsprechend des Landesrechts (§ 82 Abs. 3 und 4 SGB XI).

Kommt es zu einer Heimaufnahme, werden Pflegesätze, Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten für den Tag der Aufnahme ermittelt (Gesamtheimentgelt) und für jeden weiteren Aufenthaltstag (Berechnungstag). Zieht ein Pflegebedürftiger von einem Pflegeheim in ein anderes um, kann nur das aufnehmende Heim das Gesamtentgelt berechnen. Die Entgeltpflicht des Pflegebedürftigen oder des Kostenträger erlischt mit dem Tag des Todes oder des Heimauszugs (§ 87a Abs. 1).

Die Rechte und Pflichten des Trägers und des Bewohners, insbesondere die Leistungen des Trägers und das zu entrichtende Entgelt des Bewohners sind in einem Heimvertrag zu regeln. Der Heimvertrag wird zwischen dem Träger der Einrichtung und dem zukünftigen Bewohner der Einrichtung abgeschlossen und schriftlich bestätigt. Der Heimvertrag beinhaltet dabei nicht nur eine allgemeine Leistungsbeschreibung der Pflegeeinrichtung, insbesondere der Ausstattung, sondern gleichfalls eine genaue, detaillierte Aufführung der Leistung des Trägers nach Art, Umfang und Inhalt der Unterkunft, Verpflegung und Betreuung. Aus dem Vertrag muss ersichtlich sein, welche Entgelte mit welchen Leistungen in Verbindung stehen. Die detaillierte Beschreibung der Leistungen umfasst auch die Pflegeleistungen nach §§ 41, 42 und 43 SGB XI (§ 5 Abs. 1 - 5 HeimG). Zusätzliche Leistungen können gesondert im Rahmen des Heimvertrags vereinbart werden. Diese beinhalten besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung oder zusätzliche pflegerisch - betreuende Leistungen (§ 88 SGB XI). Die Entgelte der Einrichtung sind nach einheitlichen Grundsätzen für alle Bewohner zu bemessen. Regelungen für den Zeitraum einer möglichen Abwesenheit des Bewohners aus der Pflegeeinrichtung, sind im Heimvertrag zu berücksichtigen (§ 5 Abs. 7 und 8 HeimG). Werden die vertraglichen Leistungen durch die Einrichtung nicht bzw. nur teilweise erbracht oder weisen die Leistungen mehr als „nicht unerhebliche Mängel auf“, kann eine rückwirkende Kürzung der Entgelte bis zu einem Zeitraum von sechs Monaten durch den Bewohner verlangt werden (§ 5 Abs. 11 HeimG).

Verändert sich der Betreuungsbedarf des Bewohners, sind die Leistungen seitens der Einrichtung anzupassen. Die Entgelte können entsprechend erhöht oder erniedrigt werden (§ 6 HeimG). Eine Erhöhung ist jedoch nur möglich, wenn sich die Berechnungsgrundlage der Pflegeeinrichtung verändert hat. Dazu bedarf es der Zustimmung des Bewohners. Um die Zustimmung zu erlangen, muss der Träger der Einrichtung den Heimbewohner mindestens vier Wochen vor Inkrafttreten der Erhöhung von der Veränderung in Kenntnis setzen. Dem Bewohner ist eine Begründung und Beschreibung der Leistungs- und Entgeltveränderung verständlich vorzulegen (§ 7 Abs. 1 - 3 HeimG).

[...]

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^[1] CAREkonkret update am 11.05.2006; © 2006, Vincentz Network, Hannover http://www.vincentz.net/

^[2] in das Experteninterview eingebunden werden ausschließlich dreijährig examinierte Altenpflegekräfte, da der Rahmenlehrplan der einjährig examinierten Altenpflegehilfekräfte keine Vermittlung von Kenntnissen bzgl. der Finanzierung der Pflegeversicherung und den stationären Pflegeleistungen vorsieht (vgl. Hessisches Sozialministerium, 2004)

^[3] nach §§ 226 und 228 bis 238 sowie § 244 SBG V

^[4] dies sind sonstige Verwandte der gerade aufsteigenden Linie, Stiefeltern und Pflegeeltern (vgl. § 56 Abs. 3 SGB I)

entspricht laut Gesetz: mindestens einmal jährlich (§ 11 Abs. 1 Satz 10).

^[6] Vom 25. August 2003

^[7] oder eine vergleichbare Einrichtung

^[8] „Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über­oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, bis zum Abschluss des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des zweiten Bildungsweges, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen“

^[9] Die Pflegeperson darf die Versorgung des Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig durchführen und pflegt den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich.

^[10] Eine Spezifizierung erfolgt in Klie (2005: 958 - 962)

^[11] differenzierte Beschreibung vgl. Klie (2005)

^[12] vgl. Klie (2005: 965)

^[13] Vgl. Kapitel 1.1.3

^[14] Bei einem Zusammenschluss der Pflegekassen eines Landes zu Arbeitsgemeinschaften, führt eine Pflegekasse bzw. Landesverband stellvertretend die Verhandlungen für alle Pflegekassen.

^[15] Az B 3 P 19/00 R vom 14.12.2000.

^[16] Planification Informatisee des Soins Infirmiers Requis; frei übersetzt: EDV-unterstützte Planung der erforderlichen Pflege in Pflegeheimen

^[17] „Die Höhe des Zuschlags ergibt sich aus dem Verhältnis des Beitragssatzes nach § 55 Abs. 1 Satz 1 zu dem nach § 245 des Fünften Buches festgestellten durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen“ (§ 57 Abs. 3 Satz 2 SGB XI)

^[18] maximal die Hälfte des Beitrags

^[19] „Die Rücklage beträgt 50 v. H. des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf einen Monat entfallenden Betrages der Ausgaben (Rücklagesoll)“ (§ 64 Abs. 2 SGB XI).

^[20] Träger der Pflegeeinrichtung, Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger oder von ihnen gebildete Arbeitsgruppen20 sowie der örtliche oder überörtliche Träger der Sozialhilfe

^[21] es erfolgt keine genauere Bestimmung des Begriffs „angemessen“ im Gesetz

^[22] Der Eckregelsatz wird auf den Hausvorstand oder Alleinstehende angewendet (§ 3 RVO; Regelsatzverordnung vom 3. Juni 2004); von ihm werden weitere Regelsätze für Haushaltsangehörige abgeleitet. Zur Ermittlung der Regelsätze vgl. § 2 RVO