Einführung einer interdisziplinären Notfallaufnahme

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Danksagung

Vorwort

1. Einleitung zu theoretischen Grundlagen und Erkenntnissen einer interdisziplinären Notaufnahme
1.1. Begriffserläuterungen
1.1.1. Notfallmanagement
1.1.2. Patientenorientierte Organisation
1.1.3. Aufnahmeorganisation
1.1.4. Ersteinschätzung von Patienten (Triage)
1.1.5. Fachspezifität vs. Interdisziplinarität

2. Klinikstruktur mit einer interdisziplinären Notaufnahme
2.1. Thesen zum Notfallaufnahmekonzept
2.2. Einbindung der interdisziplinären Notfallaufnahme im Krankenhausorganigramm
2.3. Schnittstellenstruktur
2.3.1. Schnittstellendefinition
2.3.2. Schnittstellen in der interdisziplinären Notfallambulanz
2.3.3. Koordination der Schnittstellen in einer Notfallaufnahme
2.3.4. Patientenübernahme durch den Rettungsdienst

3. Aufgaben, Organisation, Ressourcen einer interdisziplinären Notfallaufnahme
3.1. Funktion einer inderdisziplinären Notaufnahme
3.2. Notwendigkeit interdisziplinärer Notfallaufnahmen
3.2.1. Facharzt für Notfallmedizin
3.3. Organisation einer inderdisziplinären Notaufnahme
3.3.1. Räumliche Struktur
3.3.2. Apparative Ausstattung
3.3.3. Personalplanung
3.3.4. Ressourcenplanung
3.4. Planungsphase zur Implementierung einer inderdisziplinären Notaufnahme
3.4.1. Prozesszentralisierung
3.4.2. Qualitätssicherung
3.4.3. Analyse von Effektivitätsmaßen
3.4.4. Maßnahmen
3.4.5. Kontinuierliche Evaluation
3.4.6. Weitere Planungsmöglichkeiten
3.5. Integration eines modernes IT-Systems in einer interdisziplinären Notaufnahme

4. Rechtliche Rahmenbedingungen
4.1. Notfallspezifische Normen
4.2. Strafrechtliche Aspekte
4.3. Zivilrechtliche Haftung
4.4. Hygienenische Gesetzesregelungen
4.5. Gesetzliche Bestimmungen hinsichtlich EDV
4.6. Spezielle Notfälle

5. Ethische Aspekte in einer interdisziplinären Notaufnahme

6. Abschluss der theoretischen Ausführungen

7. Einführung in die praktische Umsetzung zur Implementierung einer interdisziplinären Notfallaufnahme im Marienhospital Stuttgart

8. Struktur des Marienhospital Stuttgarts

9. Fragestellung und Projektvorstellung zur Implementierung einer interdisziplinären Notalaufname im Marienhospital Stuttgart
9.1. Hintergrund der interdisziplinären Notaufnahme im Marienhospital Stuttgart
9.2. Planungsphase
9.3. Ziele der methodischen Analysen in den Fachambulanzen

10. Methodik zur Analyse im Marienhospital zur Erkenntnis der Ist-Situation im Marienhospital Stuttgart
10.1. Begrifflichkeiten zur Methodik
10.2. Angewandte Methodiken

11. Ergebnisse der Analysen im Marienhospital Stuttgart
11.1 Ist-Situation in den Fachambulanzen (bis 01. Juni 2009) im Marienhospital Stuttgart
11.1.1. Struktur
11.1.2. Funktionsweise
11.1.3. Notfallpraxis (NFP)
11.1.4. Personaleinsatz, Aufgabenbereiche und Untersuchungs-räume
11.1.5. Verbesserungspotential
11.2. Strukturierung der Ambulanzorganisation im Marienhospital Stuttgart anhand der Analyse-Ergebnisse
11.2.1. Konzept der interdisziplinären Notaufnahme im Marienhospital Stuttgart (Soll-Vorstellung)
11.2.2. Räumlicher Aufbau der Interdisziplinären Notfallambulanz
11.2.3. Personalplanung Pflege
11.2.4. Fortbildung der Pflegekräfte
11.2.5. Personalplanung Ärzte
11.2.6. Abänderungen im INA-Konzept
11.3. EDV- und Abrechnungsgestaltung in der interdisziplinären Notaufnahme im Marienhospital Stuttgart

12. Diskussion (Abgleich Ist-Situation und Soll-Vorstellung)

13. Ausblick

14. Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Glossar

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Gebundene VK bei Entwürfen zur Personalberechnung

Tab. 2: Gebundene VK in der entgültigen Personalplanung Juni 2009

Tab. 3: Änderung Personaleinsatz ab Juli 2007

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: In der Schweiz konzipiertes und durch Pflegekräfte angewandtes Triagekonzept

Abb. 2: Interdisziplinäre Notfallaufnahme im Krankenhausorganigramm

Abb. 3: Krankenhausprozesse, Schnittstellen

Abb. 4: Mögliche Organisationsform einer Notfallambulanz

Abb. 5: Maßnahmen in der Planungsphase einer interdisziplinären Notaufnahme

Abb. 6: Struktureller Aufbau des Marienhospitals

Abb. 7: Organigramm Marienhospital Stuttgart

Abb. 8: Sprechstunden und Elektivgeschäft der chirurgischen Ambulanz, Stand: April 2009 (Ausschnitt)

Abb. 9: Personaleinsatzplanung basierend auf Personalplan April 2009 (Ausschnitt)

Abb. 10: Struktur der Ambulanzen in M1 seit Umbau (Juli 2009)

Abb. 11: Grunddaten zur Berechnung der Pflege-Vollzeitkräfte

Abb. 12: Planung der Dienstzeiten

Abb. 13: Ärztliche Besetzung in der interdisziplinären Notfallaufnahme

Abb. 14: Abbildung der interdisziplinären Notfallaufnahme in SIEDA

Danksagung

Zu oft wird das Leben als Selbstverständlichkeit betrachtet. Es erfährt teilweise zu wenig Wertschätzung und die Gewissheit, beständig zu sein, trügt.

Doch das wird meist erst erkannt, wenn ein Schicksalsschlag uns vor Augen führt, wie schnell alles vorbei sein kann. Und genau deshalb sollte jeder Tag genutzt werden, er sollte ausgekostet werden und mit all den Menschen gefüllt sein, die einen glücklich machen und ihnen sollte täglich gezeigt werden, dass ein Leben ohne sie nichtig ist.

Mein Leben wäre ohne meine Familie nichts wert.

Danke an meine Eltern, die immer an meiner Seite sind und mich unterstützen, um meine Ziele verfolgen zu können. Sie standen mir stets bei und erfüllten mich mit Freude, indem sie mit Zuversicht all meine Pläne und Vorsätze umzusetzen vermochten. Ich glaube fest daran, dass sie mein Leben immer begleiten werden und ich möchte ihnen auf diesem Weg sagen, wie dankbar ich ihnen dafür bin.

Auch meiner Schwester danke ich. Sie nahm sich stets meiner Probleme an und spendete mir Trost und Kraft, wann immer ich danach verlangte. Für diese Unterstützung und Hilfsbereitschaft bin ich ihr dankbar und sie soll wissen, dass auch sie immer auf mich zählen kann, wann immer sie mich braucht.

Ich wollte nichts anderes als die wertvollsten Menschen, die ich habe, aufrichtig glücklich zu machen und ihnen danken, dass sie meine Stärken gefördert haben. Niemals möchte ich euch in meinem Leben missen und euch bitten, meinen Weg weiterhin mit Stolz zu verfolgen und mir zu ermöglichen, alles erreichen zu können. Nur mit euch an meiner Seite bin ich stark und vermag, mit Selbstsicherheit in meine Zukunft zu schauen. Gemeinsam werden wir alle Schwierigkeiten meistern und aufkommende Probleme bewältigen.

Ich bin froh, dass ich euch habe.

Meiner Betreuerin Frau Prof. Dr. paed. Ute Rosenbaum, Westsächsische Hochschule Zwickau, möchte ich meinen Dank für die Unterstützung während der Bearbeitung meiner Diplomarbeit aussprechen.

Auch der Pflegedienstleitung und dem -direktorium meiner Einrichtung, dem Marienhospital Stuttgart, möchte ich an dieser Stelle meinen Dank für all die gebotene Unterstützung und das kontinuierliche Einbinden in alle Facetten meines zu bearbeitenden Projektes aussprechen. Für die Möglichkeit so viele Einblicke gewinnen zu können und dem Interesse an meinen Ideen danke ich allen Beteiligten, vor allem Herrn Michael Barkow, Pflegedienstleitung, und Verantwortlichen für die ausgesprochen lehrreiche Zeit.

Julia Süß

Vorwort

Ereignismeldungen etwa wie „Ein Autounfall aufgrund Sekundenschlaf- Autobahnblockierung für fünf Stunden“, „Explosion in einem Wohnhaus forderte mehrere Verletzte“ und „Mann erleidet Stromschlag an TV-Antenne“ oder auch „Überschwemmungen führten in einem Kindergarten zu verletzen Kindern- eines starb bereits an den Folgen“, welche täglich in der Zeitung oder den Nachrichten vorzufinden sind, sind Jedem bekannt. Es vergeht kaum eine Nachrichtenanzeige ohne die Berichtigung über verletze oder gar tote Kinder und Erwachsene. All jene benötigen auf schnellste Art und Weise die Hilfe eines qualifizierten Notfallteams^[1] und Notarztes^[2], welche die entsprechenden Maßnahmen der Lebenserhaltung und Gesundheitsverbesserung herbeiführen. Meist werden die Verletzen anschließend zur Beobachtung oder stationären Weiterbehandlung in ein Krankenhaus transportiert.

Entscheidend hierbei ist, dass das Notarztteam genau darüber informiert ist, welche Notaufnahme am geeignetesten und nähesten zur Weiterbehandlung zu erreichen ist. Aufgrund dessen, dass in Deutschland die Notfallaufnahmen bisher ausschließlich auf die Präklinik reduziert wurden, existieren in einem Krankenhaus meist mehrere fachspezifische Aufnahmen nebeneinanderher, was die Entscheidung der Anfahrt des Notfallteams zusätzlich erschwert. Gerade in der Anfangsphase ist es sehr schwer, einen Patienten anhand seiner Symptome mit genauer Treffsicherheit nur einem Fachgebiet zuzuordnen. Viele Patienten sind multimorbide und es ist schwer erkenntlich, welches Organsystem die führende Rolle im Notfallgeschehen darstellt.

Die Organisation eines strukturierten und gut ausgebildeten Rettungsteams am Unfallort und auch bei Einlieferung in eine Klinik können entscheidend dazu beitragen, eine schnelle Behandlung der Verwundeten herbeizuführen. Eine zentrale, interdisziplinäre Anlaufstelle für den Rettungsdienst an einer Klinik würde die Bedürfnisse von Notfallpatienten wesentlich besser bedienen, da mehrere Fachdisziplinen dort nebeneinander her existieren. Außerdem entspricht es im ökonomischen Sinne auch der Allokation wichtiger Ressourcen an nur einem Ort im Krankenhaus. Wichtig ist vor allem, dass die zusammenarbeitenden Ärzte sich als Team verständigen und miteinander kooperieren, sodass keine unnötigen Wartezeiten entstehen und schwerer verletzte Patienten zuerst untersucht werden. Eine Auswahl eines geeigneten Triage-Systems spielt hierbei ebenfalls eine wesentliche Rolle, um Patienten anhand objektiver Kriterien ihrer Verletzungsschwere nach zu behandeln und nicht nach der Reihenfolge, wie sie in der Notaufnahme eintreffen.

Es gilt, viele differenzierte Dispositionen beim Aufbau einer funktionstüchtigen und leistungsfähigen Notfallaufnahme zu beachten, um sowohl wirtschaftliche als auch patientenorientierte Bedürfnisse befriedigen zu können.

Die Notfallversorgung und -medizin sind ein weites und spannendes Feld, in welches die vorliegende Arbeit einführen soll.

Vor allem gestaltet es die Arbeitswelt der darin tätigen Mediziner und des Pflegepersonals als sehr interessant, da es eine abwechslungsreiche und unabhängige Beschäftigung vom täglichen Stationsalltag darstellt.

Die Entwicklungen hinsichtlich der Organisation und Struktur von Notfallambulanzen unterliegen dabei wesentlich entscheidenden Bestimmungen, welche mit dieser Arbeit verdeutlicht werden sollen.

1. Einleitung zu theoretischen Grundlagen und Erkenntnissen einer interdisziplinären Notaufnahme

„[...] Die vierjährige Paula erbricht drei Tage nach einer Mandeloperation in den frühen Morgenstunden Blut. Sofort verständigt die Mutter die Stationsschwester, diese funkt die diensthabende Kinderärztin an. Paula wird in Rückenlage in ein Behandlungszimmer getragen, dort wird versucht, das zunehmend bewusstlos werdende Kind in Rückenlage abzusaugen. Zunächst funktioniert der Sauger nicht, dann werden viel zu kleine Absaugkatheter eingesetzt. Die Kinderärztin trägt dem Pförtner sechs Minuten nach Ereignisbeginn auf, Notarzt und Oberarzt zu rufen und führt weitere fünf Telefonate zur Versorgung anderer Patienten des Krankenhauses. Zwischenzeitlich wird Paula bewusstlos – atemlos – pulslos. Die Kinderärztin trägt der Mutter auf, eine Sauerstoffmaske über den Mund zu halten, eine Intensivschwester führt die Cardiokompression aus. Mehrere Krankenschwestern eilen umher, um diverse Materialien zu suchen, die gefundenen Laryngoskope leuchten nicht. Der Notarzt, der von einer Routineverlegung ausging und ohne Blaulicht anfuhr, kommt langsamen Schrittes 16 Minuten nach Ereignisbeginn auf die Station. Er intubiert Paula sofort, erst über eine halbe Stunde später gelingt die Reanimation. In der Folge trifft noch der Oberarzt ein. Paula erhält in grober Überdosis Glukose – mehr als man einem übergewichtigen Erwachsenen im schwersten Zuckerschock verabreichen würde. Drei Tage später wird bei Paula der Hirntod festgestellt…“.^[3]

Am 20. 03. 2004 verblutet Paula am dritten Tag nach einer routinierten Operation auf einer pädiatrischen Intensivklinik aufgrund von Nachblutungen an ihren Wundbetten.

Infolge eines unzulänglich organisierten Notfallmanagements auf dieser Station und notdürftig ausgebildetem und qualifiziertem Personal vor Ort konnte das kleine Mädchen nicht gerettet werden.^[4]

Es ist kaum nachvollziehbar, dass dieses Ereignis erst vor Kurzem in einer deutschen Klinik vorgefallen ist. Deshalb ist ein gut strukturiertes Notfallmanagement in zukunftsträchtigen Krankenhäusern aus rechtlicher, moralischer, privater und wirtschaftlicher Sicht zwingend notwendig^[5], um kritische Ereignisse erkennen und schnellstmöglich qualifiziert ausgleichen zu können. Flächendeckende Kenntnis über Basismaßnahmen zur Notfallmedizin auf jeder Station und ein für das gesamte Personal kenntlicher Notfallplan mit einer ortsnahen Notfallausrüstung sind Voraussetzung, um Notfallsituationen effektiv meistern zu können.^[6]

In den angloamerikanischen Ländern konzentrierten sich bereits seit Mitte des 20. Jahrhunderts vor allem die Vereinigten Staaten und auch Großbritannien mit großem Erfolg auf die klinische Notfallmedizin und das -management. Die sogenannten „Emergency departments“ haben dort bereits eine lange Tradition und stellen in amerikanischen Krankenhäusern meist die größten Abteilungen dar.

Etwa 40 Prozent der amerikanischen Bevölkerung wurden im Jahre 2007 in „Emergency Departments“ behandelt, dies entspricht 119,2 Millionen Patienten.^[7]

Etwa zwei Drittel der eingelieferten Verletzten fordern eine kritische Akutbehandlung, eine hospitalisierte Weiterbehandlung oder sterben noch am Unfallort. Nur ein Drittel müssen behandelt werden und können anschließend in eine allgemeine hausärztliche Behandlung oder ganz entlassen werden.^[8]

Die bekannteste Notfallmedizin wird bis heute im John Hopkins Department of Emergency Medicine praktiziert, dass die Mission erfüllt, qualifizierte Fachkräfte zu lehren und eine qualitativ hochwertige Versorgung aller Patienten ohne Rücksicht auf deren Zahlungsfähigkeit für diese Dienstleistung durchzuführen.^[9]

Die Notfallstelle stellt in Amerika die wesentliche Schnittstelle zwischen Außenwelt und Klinik dar. Sie ist in der amerikanischen Bevölkerung als jene Stelle verankert, die rund um die Uhr um sämtliche gesundheitliche Notfälle aller medizinischen Fachdisziplinen bemüht ist, sodass sich ein hohes Vertrauen bei allen Einwohnern entwickeln konnte.^[10] Die Emergency Departments zeichnen sich vor allem durch hohe Professionalität, stete Verfügbarkeit und großes Verantwortungsbewusstsein aus.^[11]

Im Gegensatz dazu wurde die klinische Notfallmedizin in Deutschland jahrelang auf die präklinische Behandlung reduziert. Jedoch ist eine Entwicklung der Notfallmedizin als neues Fachgebiet aufgrund der gesundheitlichen Entwicklung hinsichtlich medizinischer Kenntnisse und dem wirtschaftlichen Druck der Ressourcenverknappung in den letzten Jahren erkennbar.^[12]

Die Organisation der Notfallmedizin wurde professionalisiert und in zwei wichtige Bestandteile gegliedert: zum einen den Notarztdienst und zum andern die Notaufnahme.^[13]

Bisher konnten wenige Veränderungen in den dezentral geführten Aufnahmen in Deutschland umgesetzt werden, weil diese teilweise von jungen, unerfahrenen Assistenzärzten verschiedener Fachbereiche geführt werden. Sie sind meist unmotiviert bei der Ausführung der Dienste.

Oft stehen den Assistenzärzten keine erfahrenen Ärzte aus dem Bereich der Notfallmedizin zur Seite, da die Tätigkeit in den Notaufnahmen zusätzlich zu ihrem eigentlichen Dienst erfolgt.^[14]

Die veränderte Gesundheitslandschaft und die sich weiter ausbauenden ökonomischen und rechtlichen Anforderungen an die Notfallversorgung zwingen zu einer Anpassung der medizinischen Effektivität und höheren Kosteneffizienz^[15], sodass mehr Wert auf die Organisation der Notaufnahmen und des Notfallteams sowie die Ausbildung und professionelle Qualifizierung des Notfallpersonals gelegt werden sollte. Seit einigen Jahren entstehen immer mehr prädestinierte Notaufnahmen in Deutschland. Diese etablieren sich als neue und leistungsfähige Abteilungen in Krankenhäusern^[16], da sie die speziellen Bedürfnisse von Notfallpatienten befriedigen können.

Ein Umdenken hinsichtlich neuer organisatorischer Herausforderungen und die Anpassung an die amerikanische Variante der Notfallversorgung begünstigen den Aufbau von interdisziplinären Notfallaufnahmen. Die Zentralisierung der Notfallversorgung in einem Krankenhaus an nur einer Anlaufstelle, die alle Fachdisziplinen unter einer ärztlichen Leitung bedient, erweist sich als wesentlich ökonomischer hinsichtlich Ressourcenverbrauch, personeller Struktur und apparativer Vorhaltung, da die benötigten Mittel zentral allokaliert werden können. Viele nur teilweise ausgenutzte, dezentral existierende Aufnahmen haben es schwer, einen hohen Wirkungsgrad hinsichtlich Effizienz zu erreichen.^[17]

Interdisziplinäre Aufnahmen schaffen bessere Orientierung für die Rettungsdienste, da eine zentrale Ambulanz in der Klinik angefahren werden muss, die rund um die Uhr besetzt ist und somit Zufallsverteilungen zu einzelnen Fachdisziplinen ausgeschlossen werden. Die Patienten werden direkt ohne unnötige Doppeluntersuchungen und vertrautem Personal behandelt, da keine Entscheidung anhand der vorliegenden Symptome für nur eine Fachambulanz getroffen werden muss, was besonders in der Anfangsphase einer Erkrankung oder Verletzung nicht immer eindeutig möglich ist. Angesichts der genannten Vorteile, die eine interdisziplinäre Notfallaufnahme neben Steigerung der Behandlungsqualität und höherer Patientenzufriedenheit mit sich bringt, gestaltet sich der Aufbau sehr attraktiv.^[18]

2005 hat sich aus diesem Anlass die Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallaufnahmen (DGINA e. V.^[19] ) im Klinikum Leverkusen gegründet.^[20] Sie setzt sich vor allem für die Etablierung unabhängig geleiteter Notfallambulanzen in deutschen Kliniken ein und möchte ein kompetentes Notfallmanagement sicherstellen, sodass eine standardisierte Notfallversorgung aufgebaut werden kann und Qualitätsverbesserungen auf lange Sicht erreicht werden können.

Organisiertes Notfallmanagement, das künftig eine besondere Stellung innerhalb der Medizin einnehmen wird, soll dazu beitragen, das notfallmedizinische Erfahrungswissen weiter auszubauen und neue Handlungsweisen zu entwickeln. Gleichzeitig entsprechen sie dann den wirtschaftlichen Neuerungen der Gesundheitsökonomik.

Es soll erreicht werden Notfallschicksale, wie zum Beispiel das der kleinen Paula aus Neustadt im Schwarzwald, organisierter und strukturell effektiver nachvollziehbar zu machen, um deren Auswirkungen minimieren oder gar vermeiden zu können.

Ein letztes, aber ausdrucksstarkes Zitat soll verdeutlichen, wie wichtig eine gute Organisation mit klarer Aufgaben- und Rollenverteilung ist. Eindeutige Zuständigkeiten müssen definiert sein, um einen reibungslosen Ablauf im Notfallmanagement gewährleisten zu können: „Reanimation in der Klinik ist zuallererst eine organisatorische Herausforderung. Medizinisches Wissen ist sekundär“.^[21] Innerhalb weniger Sekunden muss ein Notfallteam einem klaren Behandlungspfad nachgehen können.^[22]

Im Folgenden wird auf die Bedeutung und auch Notwendigkeit interdisziplinärer Notfallaufnahmen eingegangen. Zusätzlich werden strukturelle Voraussetzungen beschrieben. Ein kurzer geschichtlicher Abriss hinsichtlich vergangener Formen und zukünftigen Entwicklungstendenzen in der Notfallmedizin folgt einer kurzen Begriffauseinandersetzung, um zu verdeutlichen, weshalb sich interdisziplinäre Aufnahmen auch in Deutschland als wirkungsvoll profilieren könnten. Abschließend folgen rechtliche Vorschriften und wichtige ethische Aspekte.

1.1. Begriffserläuterungen

Die Begriffe der Notfallmedizin gehören nicht unbedingt zum Standard einer gewöhnlichen Bettenstation in einem Krankenhaus. Aus diesem Grund ist es von Bedeutung, diese voneinander abzugrenzen und dort auftretende Begrifflichkeiten näher zu erläutern.

1.1.1. Notfallmanagement

Die Notaufnahme (auch Notfallaufnahme, Rettungsstelle oder Notfallambulanz) ist die primäre Anlaufstelle im Krankenhaus zur Akutversorgung. Sie ist immer geöffnet und Teil der Notfallmedizin. Diese wiederum ist ein „Teilgebiet der Medizin, das sich mit der Betreuung (Diagnostik, Erstversorgung) von medizinischen Notfällen befasst [...] und soll insbesondere die Vitalfunktionen (u. a. Atmung, Blutkreislauf) aufrecht erhalten“^[23], „Überleben sichern und Schäden vermeiden“^[24].

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, den Begriff des Notfalls näher zu erläutern. Ein Notfall ist „ein plötzlich eingetretenes Ereignis, das eine unmittelbare Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten bedeutet“. Dabei werden „die vitalen Funktionen durch Verletzung oder akute Erkrankung gestört, bedroht oder [fallen aus]“^[25]. Ein Notfall erfordert unverzügliche Maßnahmen zur Notfallrettung. Der Begriff der Notaufnahme und auch Notfallambulanz^[26] wird in den west-deutschen Bundesländern und Österreich weit aus mehr verwendet. In Ostdeutschland ist der Begriff der Rettungsstelle weit aus verbreiteter.

Um Notfälle organisatorisch bewältigen zu können, bedarf es einer hohen Kompetenz der Ausführenden. Die Notfallkompetenz bezeichnet die „Durchführung von ärztlichen Maßnahmen - ohne ärztliche Delegation und Weisung - durch den Rettungsassistenten mit dem Ziel, eine Gefahr für Leib und Leben des Patienten“^[27] beheben zu können. Sie erlaubt im Sinne des rechtfertigenden Notstandes aufgrund seiner Garantenstellung^[28] zu handeln.

Nach § 323c StGB^[29] hat er die Pflicht zur Hilfeleistung und soll so die „verbesserte Versorgung von Notfallpatienten, wenn eine ärztliche Hilfe nicht rechtzeitig gewährleistet“^[30] sein kann, sicherstellen.

Voraussetzungen hierfür sind unter anderem eine fundierte Ausbildung und regelmäßige Fortbildung in Notkompetenzmaßnahmen nach den Empfehlungen der Bundesärztekammer, eine ordnungsgemäße Dokumentation und deren Kontrolle durch einen qualifizierten Arzt.

Die Garantenstellung kommt zur Anwendung, wenn objektiv betrachtet eine vitale Patientengefährdung vorliegt, die einzuleitenden Maßnahmen erfolgsversprechend erscheinen und diese damit zur Gefahrenabwendung nutzvoll sind.

Abschließend lassen sich alle bereits genannten Notfallmaßnahmen, die eine effektive Notfallversorgung hervorrufen, im Begriff des Notfallmanagements zusammenfassen. Dieses wird durch die „Etablierung von Struktur- und Ergebnis-Qualitätssicherungskonzepten“ sichergestellt und gewährleistet damit eine „zügige Notfallversorgung durch Prozessoptimierungen“^[31] hinsichtlich Implementierung eines Notfallplans oder der Aufgabenverteilung an klare Zuständigkeiten beim Auftreten eines Notfalls. Experten plädieren bereits seit einigen Jahren die „Vorhaltung eines zeitgemäßen Notfallmanagements als rechtlich verpflichtend“^[32] einzuführen.

1.1.2. Patientenorientierte Organisation

Die genaue Definition und der Ablauf der Aufnahme sind ein wichtiger Bestandteil der Patientenbewegung im Krankenhaus, da der erste Kontakt des Patienten mit der Institution den weiteren Behandlungsverlauf maßgebend beeinflussen kann. Der Prozess der Aufnahme ist folglich patienten- sowie kundenorientiert auszurichten.^[33] Die soziale Kompetenz des Arztes sowie des Pflegepersonals ist grundlegend, um Patientenängste abzubauen und Vertrauen herstellen zu können, wodurch eine positive Arzt-Patienten-Beziehung resultieren und der Behandlungserfolg durch gemeinsame Kooperation maximiert werden kann. Die Patienteninformation und -aufklärung nimmt dabei eine fundamentale Rolle ein, indem Entscheidungsfreiheit ermöglicht und gestärkt sowie eine optimale Betreuung beruhend auf umfassenden Informationen gewährleistet wird. Zudem ist der Begriff des Patientenmanagements von Bedeutung.

Dieser umfasst den „ ... Geschäftsprozess, der sämtliche administrative Tätigkeiten im Kontext einer stationären, teilstationären oder ambulanten Behandlung eines Patienten in einem Medizinbetrieb subsumiert“^[34].

Zu beachten ist, dass die patientenorientierte Versorgung in allen Phasen der Notfallversorgung, der präklinischen Phase, klinischen Untersuchungs- und Behandlungsphase als auch der klinischen Aufnahme-, Weiterverlegungs- und Entlassungsphase greift.^[35]

1.1.3. Aufnahmeorganisation

Die Aufnahmeorganisation in einem Krankenhaus kann zentral oder dezentral erfolgen.

Eine zentrale Aufnahme bezeichnet „sämtliche Zugänge unabhängig vom Falltyp oder der Behandlungsform durch eine zentrale Aufnahmeeinheit, bei der sowohl administrative Aufgaben als auch eine medizinische Indikation durch den Aufnahmearzt“ erfolgen.^[36]

Sowohl elektive Patienten, Konzile und Notfallpatienten werden in dieser Ambulanz behandelt, da Ärzte verschiedener Fachbereiche vor Ort sind und somit eine adäquate Behandlung aller Patienten erfolgen kann.

Nach Patientensichtung und erster Akutbehandlung wird dieser an die entsprechende Behandlungseinheit weitergeleitet, falls eine stationäre Behandlung notwendig ist. Ein möglicher Nachteil sind längere Wartezeiten, aufgrund ungeklärter Verantwortlichkeiten zwischen den Ärzten und der zusätzlich ungeplanten Notfallversorgung.^[37] Nachteilig kann sich die Zentralisierung auch auf die Betreuungskontinuität auswirken, da der stationäre Patient grundsätzlich von der Notaufnahme auf eine andere Zielstation verlegt wird; dies kann jedoch durch kooperative Zusammenarbeit der Ärzte reduziert werden. Eine klare Strukturierung und transparente Aufteilung von Verantwortlichkeiten ist in einer zentralen Ambulanz deshalb unumgänglich.

Dem gegenüber ist eine dezentrale Aufnahme als eine Stelle zur „Durchführung [ärztlicher Maßnahmen] direkt in einer behandelnden Fachabteilung“^[38] definiert, in der eine Einweisung bereits vorgeplant ist und das Fachgebiet abgeklärt ist. Hier erfolgt meist eine Voranmeldung und es handelt sich nicht im typischen Sinne um eine Notfallaufnahme, sondern um mehrere gesonderte Ambulanzeinheiten in einem Krankenhaus, die von verschiedenen Fachrichtungen betrieben werden. Der Vorteil besteht im direkten Weg der Einweisung und des Erstkontaktes mit den Ärzten und dem Pflegepersonal auf der Zielstation. Bekanntes Pflegepersonal begleitet die Patienten auf diese Weise im weiteren Behandlungsverlauf.

Notwendig bei einer Dezentralisierung ist der Anschluss an ein internes Krankenhausinformationssystem mit einer zentralen Kostengruppe (KG^[39] ), sodass Kenntnisse über administrative Zusammenhänge besser weitergegeben werden können. Vorteilig sind hier die Planungssicherheit der einzelnen Stationen hinsichtlich der eingewiesenen Patienten und die Anamneseaufnahme ohne Zeitverzögerung im Behandlungsablauf. Zusätzlich können Blindleistungen in Form von Doppelleistungen vermieden werden.^[40]

Um die Vorteile beider Organisationsstrukturen auszunutzen, existieren Mischformen hinsichtlich der Patientenaufnahme, da nicht alle Vorgänge geplant ablaufen. Unterschieden wird zwischen Notfallambulanz und Aufnahmestation. Ersteres beschreibt eine Ambulanz, die innerhalb einer dezentralen Aufnahmeorganisation die Rolle der zentralen Stelle für ungeplante Patienten aufgrund Selbsteinweisung oder sanitärer Einlieferungen übernimmt und eine interdisziplinäre Behandlung sicherstellt.^[41]

Eine Aufnahmestation wird in Form einer nächtlichen vollstationären Aufnahme betrieben, um nachts die Stationen zu puffern und das Nachtpersonal auf Station nicht durch ungeplante Notfälle und akut Erkrankte in ihrer Arbeit zu unterbrechen. Zusätzlich optimieren sie den Personaleinsatz, da die aufgenommenen Patienten sofort in der Aufnahme versorgt werden und ein weiterer Behandlungsablauf für den nächsten Tag planbarer gestaltet werden kann.^[42]

1.1.4. Ersteinschätzung von Patienten (Triage)

Der Erfolg einer interdisziplinären Notaufnahme beginnt bereits bei der schnellen Einschätzung der vorliegenden Erkrankungen und Verletzungen der Notfallpatienten. Um zu einer zügigen und objektiven Entscheidung zu gelangen, haben sich so genannte Triage-Systeme als zuverlässig erwiesen. Triage beschreibt in diesem Zusammenhang das „Klassifizieren von Patienten nach medizinischen Prioritäten bei einem Massenanfall von Verletzten, bei dem die Rettungskräfte nicht ausreichen“, wobei das Ziel besteht, das „Überleben einer größtmöglichen Zahl von Verletzten unter ständiger Kontrolle und dynamischer Neubewertung der eingeleiteten Maßnahmen“ zu sichern. Dabei existieren im Allgemeinen vier Sichtungskategorien: Dringlichkeit aufgrund Bedrohung vitaler Körperfunktionen, Transportpriorität, Leichtverletzte, die eine minimale Behandlung erfordern, und Verletzte, die einer palliativen Betreuung bei infauster Prognose bedürfen.^[43]

Es ist offensichtlich, dass aufgrund der verschiedenen Gruppen mit unterschiedlicher Dringlichkeit differenzierte Behandlungswege eingeleitet werden, um eine optimale Behandlung der Patienten zu gewährleisten. Für jeden Notfall existiert eine spezielle Infrastruktur. Somit können eine optimale Behandlung und eventuell kürzere Wartezeiten gewährleistet werden, die zu höherer Patientenzufriedenheit und einem Motivationsanstieg der Pflegekräfte in einer Notfallstation führen.^[44]

In Europa gibt es verschiedene Triage-Systeme, die differenzierte Niveaus zur Patienteneinteilung aufweisen. Die Ersteinschätzung wird im Regelfall von einer Pflegefachkraft vorgenommen, die neben einer guten Ausbildung über langjährige Erfahrung in der Notfallmedizin verfügen sollte, da meist nur eine geringe Anzahl von Ärzten anwesend und deren kontinuierliches Zugegensein nicht immer garantiert ist. Die bekanntesten Triage-Systeme bedienen sich einer vier- oder fünfstufigen Einteilung von „nicht dringlich“ bis „sofort“. Die Systeme unterscheiden sich in der Anzahl ihrer Kategorien und der Art der zur Klassifizierung verwendeten Parameter, die entweder symptom- oder diagnosegestützt erfolgen kann.^[45]

Beispielsweise sind das Manchester Triage System aus England/Schottland, das Australian Triage System für Australien/Neuseeland und das Canadian Triage and Acuity System aus Kanada mit einer maximalen Arztkontaktzeit von 120 Minuten, zu nennen. Im Manchester-Triage-System wird eine Patienteneinschätzung anhand von Bewusstsein, Atmung und Kreislauf vorgenommen. Ein strukturiertes Interview stellt die Hauptbeschwerden unter Vorlage eines Flussdiagramms mit gegliedert Fragen heraus. Die Dauer der Einschätzung sollte eine Minute nicht überschreiten und Tätigkeiten wie Blutentnahme oder Blutdruckmessung sind nicht beinhaltet. Italien verwendet ein Farbsystem und ist neben Deutschland das einzige Land, das nur in vier Stufen unterscheidet und eine maximale Arztkontaktzeit von 90 Minuten vorsieht.

Deutschland richtet die Einschätzung vielfach am Beispiel des Klinikum Bogenhausen aus: Es erfolgt eine Ersteinschätzung am Empfangsbereich durch eine Pflegekraft und anschließend wird der Patient der Verletzungsschwere nach in den Bereich „akute Lebensgefahr“, „dringliche Behandlung“ oder „schnelle Behandlung“ zugewiesen. Durch den Rettungsdienst eingelieferte Notfallpatienten werden sofort im ersten Bereich angenommen. Prinzipiell ist ein dreistufiges System denkbar, trotz dass es nicht den internationalen Kriterien für Triage-Systeme entspricht. Ausnahme bildet der Index der USA: Ein 6-Levelsystem passt sich effizient an die vorherrschenden Personalressourcen und Raumkapazitäten an.^[46]

In Deutschland ist rechtlich gesehen nur eine symptomgestützte Triage möglich, da das ein-zuschätzende Pflegekraftpersonal nicht befugt ist, Diagnosen zu stellen, sodass sich eine angepasste Anwendung des Manchester-Triage-Systems in Deutschland umsetzen ließe.^[47]

Die Triagekonzepte der angloamerikanischen Notfallambulanzen sind oft mit differenzierten und validierten Triageprotokollen in zahlreichen Stufen ausgestattet. Sie sind häufig zu kompliziert und liefern keine Hinweise, dass die Notfallbehandlung besser ist. In der Schweiz haben sich vor allem Triagekonzepte mit drei Stufen etabliert, da sie einfach zu handhaben sind und optimal sowie systemgerecht funktionieren. Jedes Krankenhaus sollte sich selbst für ein geeignetes Konzept in ihrer Notfallambulanz entscheiden oder gegebenenfalls ein Eigenes, angepasst an die klinikinternen Bedingungen, entwickeln. In einem Spital der Schweiz (vgl. Abb.1) wird beispielsweise seit 2004 erfolgreich ein selbst entwickeltes und bereits mehrfach evaluiertes Triagekonzept angewandt.^[48]

Abb. 1: In der Schweiz konzipiertes und durch Pflegekräfte angewandtes Triagekonzept

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach einer Studie der Universität Texas von 2006 bewirkt die „Einschätzung eines erkrankten Patienten durch eine Pflegekraft mit Anwendung eines Triage-Systems“^[49] eine wesentlich objektivere Entscheidung. Ein Standard für das gesamte Bundesgebiet wird von der AG Pflege der DGINA e. V. derzeit erarbeitet und es wird angestrebt, das gesamte Ressourcenmanagement EDV^[50] -gestützt durchzuführen.

1.1.5. Fachspezifität vs. Interdisziplinarität

Im Notfallmanagement kann zwischen fachspezifischen, wie zum Beispiel unfallchirurgischen oder internistischen, und interdisziplinären Notfallambulanzen unterschieden werden. Diese Unterscheidung stellt notwendiges Wissen eines Rettungssanitäters dar, um eine Entscheidung über die Wahl eines geeigneten Krankenhauses zur Akutversorgung vor Ort entscheiden zu können, wenn der Patient nach einem Notfall sichtlich stationär verlegt werden muss.

Fachspezifische Ambulanzen nehmen nur Notfälle ihrer Fachrichtung entgegen. Sie sind meist dezentral organisiert. Beispielsweise dienen unfallchirurgische Notfallambulanzen der ersten Stabilisierung bei Frakturen oder Knochenbrüchen, bevor eine weiterführende medizinische Behandlung ermöglicht werden kann. Dem gegenüber können in inter-disziplinären Notfallambulanzen alle medizinischen Fachrichtungen behandelt werden. „Ärzte aus verschiedenen, voneinander unabhängigen Fachgebieten [kooperieren] miteinander, um sämtliche Diagnosen eines Patienten behandeln“^[51] zu können, wobei unter Disziplin eine „spezifische Konstellation mit vielen Komponenten in umfassender Zusammensetzung“ verstanden wird und somit „[...] nahe beieinanderliegende Fächer zusammenbringt“^[52]. Interdisziplinarität zeichnet sich durch eine „Kommunikation ohne größere Verständigungsprobleme aus, da das begriffliche und methodische Instrumentarium stark verwandt“ sind.^[53]

Es ist zu erwarten, dass sich auch in Deutschland interdisziplinäres Arbeiten aus den Vorläufern der mono- und multidisziplinären Kultur über die trans- zur interdisziplinären Struktur bis hin zur Emergency Medicine wie in den angloamerikanischen Staaten entwickeln wird.

Monodisziplinäre Notfallaufnahmen betreiben nur allein ein Fachgebiet wie Chirurgie oder Pädiatrie und multidisziplinäre Aufnahmen vertreten zwar mehrere Fachbereiche, jedoch arbeiten sie nicht kooperativ miteinander zusammen. Daneben kooperieren die Ärzte verschiedener Bereiche in interdisziplinären Notfallambulanzen miteinander, um eine umfassende Behandlung des Patienten ermöglichen zu können. Die höchste Stufe der Zusammenarbeit erfolgt in transdiziplinären Aufnahmen, wobei die Ärzte mit einer „paritätisch basierten Dialog- und Kooperationsfähigkeit“ die Patienten behandeln.^[54]

Empirische Daten zur Verbreitung und Durchsetzung der einzelnen Modelle beziehungsweise Formen in den europäischen Staaten sind in der Literatur nicht zu finden.

2. Klinikstruktur mit einer interdisziplinären Notaufnahme

2.1. Thesen zum Notfallaufnahmekonzept

Auf dem Jahreskongress der deutschen und europäischen Gesellschaft für Notfallmedizin im August 2008 in München stellte der ärztliche Direktor Dr. Matthias Bracht aus der Asklepios Klinik Hamburg zehn Thesen zu einem erfolgsversprechenden Notaufnahmekonzept vor, die an dieser Stelle kurz aufgeführt werden, um die wichtigsten Bestandteile einer interdisziplinären und zentralen Notfallaufnahme aufzuzeigen:

Eine moderne zentrale Notfallaufnahme ist der Schlüssel zu einem hochwertigen Prozess- und Ressourcenmanagement.

Der zukünftige Erfolg liegt innerhalb der Patientenorientierung und effizienten Ergebnisqualität in der Interdisziplinarität.

Keine zukunftsfähige zentrale Notfallambulanz kann ohne entsprechende Infrastruktur existieren!

Das Arbeitszeitgesetz und die geltenden Tarifregelungen verhindern die fachabteilungsbezogene 24-Stunden-Präsenz der Ärzte.

Mehrfachvorhaltungen sind aus Kostengründen künftig nicht mehr tragbar.

Eine moderne zentrale Notfallaufnahme sollte sich als Dienstleister für alle Aufgaben außerhalb der Regelarbeitszeit definieren.

Der steigende ökonomische Wettbewerbsdruck in der Notfallmedizin erfordert eine professionelle und einheitliche Außenwirkung.

Eine moderne Notfallambulanz bietet attraktive Arbeitsplätze.

Die Sicherstellung der Notfallversorgung sollte in einer Region in den zentralen Notfallaufnahmen der Krankenhäuser zusammengefasst werden.

Die Budgetierung der Notfallambulanz stellt ein Managementproblem und kein Problem des Abrechnungssystems dar!^[55]

Diese kurzen und präzisen Behauptungen von Herrn Dr. Bracht sind ohne Weiteres die Schlüsselelemente einer erfolgreichen Notfallaufnahme. Im Bezug auf diese Thesen wird das tägliche Notfallgeschehen von diesen Aussagen tangiert und es soll festgehalten werden, dass die Implementierung einer interdisziplinären Notfallaufnahme sich all dieser Eigenschaften bedienen sollte, um die einheitlich definierten Ziele der Patientenorientierung mit denen der Kosten- und Erlöseffizienz zu vereinen.^[56]

2.2. Einbindung der interdisziplinären Notfallaufnahme im Krankenhausorganigramm

Prinzipiell sollte eine interdisziplinäre Notfallambulanz stets die erste Anlaufstelle in einem Krankenhaus zur Aufnahme und Akutversorgung von in der Regel nichtelektiven Notfällen sein. Sie arbeitet in enger Kooperation mit den anderen Fachabteilungen eines Krankenhauses zusammen, um die weiterführende Behandlung der Patienten gewährleisten zu können. Die interdisziplinäre Notfallaufnahme nimmt eine eigenständige Position mit eigener Leitung ein und ist allein dem Krankenhausdirektorium unterstellt (vgl. Abb. 2)^[57].

Abb. 2: Interdisziplinäre Notfallaufnahme im Krankenhausorganigramm

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Durch diese Organisationsform können Akzeptanz- und auch Kooperationsprobleme vermieden werden, da die Ambulanz keinem speziellen Fachgebiet zugeordnet ist und keine eigenen Belegungsinteressen der Mediziner an den bettenführenden Abteilungen entstehen.

Da eine interdisziplinäre Notfallambulanz zahlreiche Schnittstellen zu den verschiedensten Fachabteilungen, dem Controlling, der EDV-Abteilung, Verwaltung und noch weiteren Krankenhausbereichen aufweist, ist es notwendig, dass die ärztliche Leitung der krankenhausinternen Ärzteschaft einen eindeutigen Standpunkt vermittelt, der im Verlauf der Patientenbehandlung eingenommen werden soll. Somit wird Akzeptanz erreicht, die eine hochwertig kooperative und auf kontinuierlicher Kommunikation basierende Zusammenarbeit ermöglicht. Sie kann vorteilig zum Wohle der Patienten dienen, da eine hohe Behandlungsqualität mit geringer Wartezeit, zügigem Patientenfluss und umfangreicher Versorgung sichergestellt werden kann. Unnötige Doppeluntersuchungen werden vermieden, weil jeder weiterbehandelnde Arzt über alle Eingriffe und Ergebnisse der Patienten informiert ist. Dies bewirkt letztendlich einen ökonomischen, an den Bedürfnissen der Notfallpatienten ausgerichteten, erfolgversprechenden und effizienten Behandlungsverlauf.^[58]

Die Aufgaben der Leitung bestehen vor allem in der Festlegung und Umsetzung medizinisch einwandfreier Behandlungsqualität durch ein kooperatives Team und in der Beobachtung und Optimierung des Patientenflows. Hierbei gilt die kompetente Fähigkeit das Team zu organisieren und stetig zu motivieren als eine tägliche Anordnung. Weiterhin übernimmt dieser die Steuerung und Kontrolle des Qualitäts- und Krisenmanagements innerhalb der Ambulanz und ist dazu verpflichtet, die Fort- und Weiterbildungen des Teams zu organisieren. Das Monitoring von durchschnittlichen Kennzahlen wie Wartezeit, Aufenthaltsdauer in den Behandlungsräumen zur Stabilisierung sowie Auslastungsgrad und Hospitalisierungsrate sind Aufgabengebiete, die dem ärztlichen Leiter zukommen.^[59]

In diesem Zusammenhang ist die regelmäßige Offenlegung der Patientenzahlen an die einzelnen, verwiesenen Fachspezialisten eine Pflicht, um prädestinierte, eigene Belegungsinteressen widerlegen zu können und sich damit die Akzeptanz als Notfallmediziner unter den Ärzten des Krankenhauses einholen zu können.^[60]

Dies ist zur Stellung der Notfallaufnahme besonders wichtig, da nur so ein reibungsloser Ablauf der Notfallversorgung gewährleistet werden kann, der sowohl dem Team der Notfallambulanz als auch den weiterbehandelnden Fachspezialisten und Hausärzten aufzeigt, wie wichtig eine unabhängige Notaufnahme ist und welche Vorteile sich hinsichtlich der Bewältigung von Schnittstellen zwischen Notaufnahme und Krankenhaus ergeben.

2.3. Schnittstellenstruktur

Die vorherrschende Arbeitsteilung hat in der Medizin durch Spezialisierung zur Zerlegung von Aufgaben, Abläufen und Organisationen geführt. Aufgrund dieser Funktionsorientierung entstand intern aufbauorganisatorisch eine hierarchische Gliederung der Krankenhäuser mit unterschiedlicher Handlungs- und Kompetenzzuweisung. Dabei wird die Gesamtaufgabe in kleine Arbeitsinhalte zerlegt, um Produktivitätsvorteile ausnutzen zu können. Durch diese Zerlegung entstehen zahlreiche Schnittstellen zwischen den einzelnen Arbeitsgebieten, weil an diesem Stellen häufig ein System-, Arbeits-, Mitarbeiter-, Lieferanten-, Kunden-, Ziel- oder Methodenwechsel erfolgt.^[61]

Aufgrund der Tatsache, dass eine Notfallaufnahme bezüglich ihres interdisziplinären Charakters viele Schnittstellen aufweist, ist es notwendig, diese zu definieren, sie kontinuierlich überprüfen und kontrollieren zu können, damit die hochwertige Behandlungsqualität erhalten bleibt. Die Grenze zwischen den einzelnen organisatorischen Einheiten, beispielsweise von der Notfallambulanz zum Fachspezialisten im Krankenhaus, muss so organisiert sein, dass eine minimale Fehlerquote im Verlauf zu erwarten ist und alle Prozesse zur vollsten Zufriedenheit der Patienten erfolgen.^[62]

2.3.1. Schnittstellendefinition

Es existieren zahlreiche Definitionen hinsichtlich des Schnittstellenbegriffs. Zwei allgemeine, vor allem in der Betriebswirtschaft verwendete und differenzierte Erklärungen werden angeführt, und es wird versucht, einen Bezug zum Krankenhaus herzustellen.

Der Begriff der Schnittstelle bezieht sich „auf die Interaktion von Menschen oder organisatorischen Teileinheiten in [Krankenhäusern] bei der Lösung einer [spezifischen] Aufgabe oder [Anforderung ..., wobei sich die Schnittstellenproblematik] vor allem auf die funktionale Spezialisierung innerhalb einer Organisation“^[63] konzentriert. Schnittstellen entstehen aus mindestens zwei voneinander abgegrenzten Teilbereichen, die sich hinsichtlich differenzierter, organisatorischer Kriterien unterscheiden. Die Vorgänge beider Einheiten stehen jedoch in einer interdependenten Beziehung zueinander, da bei Ausfall des einen Prozesses der nächste nicht fortgeführt werden kann. Deshalb kann es bei einem nicht ordnungsgemäßen, prozessorientiertem Management der Schnittstellen zur Unterbrechung von Prozessen kommen, was wiederum zur Unzufriedenheit der Leistungsempfänger, den Patienten, führt.

Die folgende Abbildung (vgl. Abb. 3)^[64] soll kurz jene Stellen aufzeigen, an denen während der Krankenhausversorgung Schnittstellen (s. Pfeile) zu finden sind.

Abb. 3: Krankenhausprozesse, Schnittstellen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Eine weitere Definition erklärt den Begriff wie folgt: „Der Schnittstellenbegriff bezieht sich vor allem auf Organisationsgebilde, in denen komplexe Aufgaben mehrerer spezialisierter Untereinheiten (wie Abeilungen) arbeitsteilig zugeordnet werden“^[65].

Schnittstellen sind vorrangig zwischen zwei organisatorisch voneinander getrennten, jedoch in wechselseitiger Beziehung stehenden Einheiten zu finden. Beispielsweise kann hier der allgemeine Behandlungsverlauf Diagnose - Therapie - stationärer Aufenthalt oder Entlassung betrachtet werden. Alle Elemente sind miteinander verknüpft und liefern nur in kooperativer Abstimmung ein positives Ergebnis. Schnittstellen entstehen dort, wo ein Übergang in einen anderen Funktionsbereich, eine krankenhausinterne oder -übergreifende Versorgung initiiert wird und mit einem Wechsel der handelnden Bezugspersonen verbunden ist.^[66]

Vor allem Interdisziplinarität umfasst eine Reihe von versorgungsübergreifenden Prozessen, da viele Personen, Fachabteilungen oder Personen an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, weil die Notfallversorgung primär auf die Erstbehandlung ausgerichtet ist und weiterführend an andere Handlungsbereiche weitergegeben wird. Es gilt, die vorhandenen Schnittstellen effizient und optimal miteinander zu verknüpfen, um einen kontinuierlichen und reibungslosen Behandlungsablauf ohne Prozessunterbrechungen gewährleisten zu können und damit die Patienten und auch Mitarbeiter stets zufrieden zu stellen.

2.3.2. Schnittstellen in der interdisziplinären Notfallambulanz

Da der Behandlungsprozess eines Patienten von vielen verschiedenen Bereichen nach der Aufnahme in der Notfallambulanz übernommen wird, resultieren aus der Abfolge funktionsübergreifender Tätigkeiten Schnittstellen.^[67]

Deshalb weist jedes Krankenhaus und jede gesundheitliche Institution zahlreiche Schnittstellen zu weiteren Bereichen anderer Aufgabengebiete und differenzierten Handlungsträgern auf. Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass auch in einer Notfallambulanz Schnittstellen nachweisbar sind. Das Problem innerhalb einer interdisziplinären Notfallaufnahme besteht jedoch darin, dass diese rund um die Uhr die Erstversorgung übernimmt und versucht, sämtliche Vitalfunktionen zu stabilisieren, bevor der Patienten stationär aufgenommen oder in die hausärztliche Behandlung entlassen werden kann.

Der Rettungsdienst, der den Patienten der Notfallambulanz übergibt, ist daher dazu verpflichtet, alle notwendigen Details, die zu einer Krankenhauseinlieferung geführt haben, zu erwähnen und dem diensthabenden Arzt als auch dem Pflegepersonal gegenüber anzugeben. Der Rettungsdienst hat hierbei die zentrale Aufgabe, den Patienten dem Krankenhaus zu übergeben, sodass die Qualität der begonnenen Therapie dort entsprechend fortgeführt und gegebenenfalls intensiviert werden kann. Grundlage hierfür ist ein strukturierter und vollständiger Informationsfluss als auch die Übergabe des komplett leserlich ausgefüllten Notarzteinsatzprotokolls.^[68]

Dazu müssen sämtliche diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden, die eine Besserung herbeiführen oder dem ärztlichen und pflegerischen Personal Hinweise zu einer einheitlichen Diagnose liefern. Die Patienten werden als Notfall eingewiesen und weisen oft mehrere von einander unabhängige und differenzierte Symptome auf oder sind multimorbide. Aus diesem Grund wird die eindeutige Zuordnung zu einer speziellen Fachabteilung erschwert und erfordert eine organisierte Behandlung, denn jede Schnittstelle im Prozess, beispielsweise die Patientenverweisung vom Behandlungsraum in den CT^[69] -Raum, bedeutet eine Unterbrechung der Behandlung und dabei ist meist mit einer entsprechenden Transport- und Wartezeit zu rechnen. Dies kann den koordinierten Patientenfluss wesentlich beeinflussen.^[70]

Die derzeitige Organisation der spezialisierten Medizin unterstützt die Bedürfnisse von Notfallpatienten nicht im Geringsten, vor allem da bisher noch keine spezialisierte Weiterbildung für Notfallmedizin existiert. Ein weiterer Grund, der die kontinuierliche Weiterbehandlung nach der Notfallaufnahme behindert, ist die Tatsache, dass die Ärzte teilweise nicht gern und freiwillig in Notaufnahmen arbeiten. Dieses Abkommandieren der Ärzte, zum großen Teil vieler Assistenzärzte, kann zu keiner Arbeits- und Tätigkeitsidentifikation mit der Notfallmedizin beitragen. Daraus ergibt sich die heutige Situation in Notfallambulanzen: Viele unerfahrende Ärzte sind mit teilweise ungenügenden Konfrontationen mit Schwerverletzten und einem unzureichenden Konzept, das sich aus den medizinischen Ansprüchen von Notfallpatienten ergeben sollte, in den Notfallambulanzen vorzufinden. Die fehlende Leitung in Notfallambulanzen ist ein Aspekt, der zusätzliche Schnittstellen schafft, da es zu fehlenden Verantwortlichkeiten und mangelnden Ansprechpartnern kommt.^[71]

Ferner kommt hinzu, dass durch die fehlende Eigenverantwortung der Mitarbeiter und die Monotonie in Folge der arbeitsteiligen Strukturen die Motivation sinkt. Dies kann allein durch ein gut konzeptioniertes Prozessmanagement mit Steuerung, Kontrolle und Führung der Gesamt- und Teilprozess behoben werden, da es zu einer Reduzierung von Schnittstellen kommt und deshalb weniger von einander differenzierte organisatorische Einheiten überbrückt werden müssen.^[72]

Schnittstellenprobleme finden sich in einer interdisziplinären Notfallaufnahme bereits innerhalb der Organisation der Räumlichkeiten und des Personaleinsatzes der Notfallaufnahme, da oft keine Behandlungspfade zur einheitlich koordinierten Versorgung bestehen und weiterhin keine Leitung zur Aufgabenabstimmung bereitsteht. Durch die unzureichende Definierung der zentralen Prozesse ist eine patientenorientierte Behandlung kaum umsetzbar, weil durch die Errichtung vieler voneinander abhängiger, aber dezentralen Stellen die Schnittstellenmenge weiter erhöht wird, was eine einheitliche Koordination fast unmöglich macht. Die teilweise fehlende Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Einheiten kann letztendlich zu einer Schnittstellenproblematik bereits innerhalb der Notfallambulanz führen, die sehr undurchsichtig erscheint.

Die fachübergreifenden Schnittstellen, zum Beispiel in den Bereichen OP^[73], Anästhesiologie, Orthopädie, kommen wiederum zu Stande, da eine Trennung zwischen den einzelnen spezialisierten Fachbereichen vorgenommen wird, weil jeder Arzt seine individuellen Belegungsinteressen in den Vordergrund schiebt und eine gemeinsame Zusammenarbeit unter den Fachärzten deshalb nicht abgebildet werden kann.

Dieser Aspekt ergibt sich, weil derzeit noch keine Facharztweiterbildung für Notfallmediziner besteht, der sich durch einen breiten Wissensumfang auszeichnet. Dadurch könnte in der Hinsicht Schnittstellenvermeidung gewährleistet werden, da der Notfallmediziner bei der Behandlung der Akuterkrankung nicht unbedingt auf das Hinzuziehen eines Fachspezialisten angewiesen ist und erst nach der anfänglichen Diagnostik den Patienten bei Bedarf an die Fachstation überweist. Jedoch kann eine hinfällige Abstimmung zwischen den Verantwortlichkeiten der Fachstationen hinsichtlich des Belegungsmanagements zu unüberwindbaren Schnittstellen zwischen Notfallambulanz und stationärer Aufnahme führen, sodass die Prozesstransparenz verloren geht und der Behandlungsverlauf des Patienten verzögert wird.

Dies betrifft aber genauso die Entlassung von der Notfallambulanz in die hausärztlich Versorgung: Eine fehlende Terminierung zur Arztbriefschreibung und zum Versand der Behandlungsergebnisse verzögern eine Weiterbehandlung beim Hausarzt. Das Problem dieser Schnittstelle besteht darin, dass kein persönlicher Kontakt zwischen Krankenhaus- und Hausarzt besteht, sodass der Hausarzt abhängig von der genauen Mitteilung über Aufnahmesymptome, Diagnostik und therapeutische Maßnahmen ist und keine zügig fortführende Behandlung im Sinne des Patienten leisten kann.^[74]

Auch EDV-Schnittstellen, die durch eine uneinheitliche Software zwischen Notfallambulanz und stationärer Versorgung im Krankenhaus verwendet werden, können allenfalls Probleme im Bezug auf die Datentransparenz, den Datenfluss und Informationsverlust in den einzelnen Bereichen nach sich ziehen.^[75]

Diese angeführte Problematik zeigt, dass eine koordinierte, abgestimmte und verantwortungsdefinierte Zusammenarbeit sowohl innerhalb des Teams einer Notfallambulanz als auch weiterreichend zum Rettungsdienst und den nachbehandelnden Handlungsträgern wie Fachärzten der Krankenhausstationen oder Hausärzten erfolgen muss. Auf eine transparente Kommunikation und Datenübermittlung ist in diesem Zusammenhang unverzichtbar.

2.3.3. Koordination der Schnittstellen in einer Notfallaufnahme

Durch die funktionale Betrachtung der einzelnen Fachbereiche entstehen Schnittstellen, die jedoch nicht unabhängig voneinander sind, da sie in ihrer Gesamtheit den Behandlungsprozess eines Patienten definieren. Aufgrund dieser Interdependenzen zwischen den einzelnen Schnittstellen besteht Koordinierungsbedarf, um die verschiedenen Abteilungen auf das Gesamtziel, der Genesung des Patienten zu dessen vollster Zufriedenheit, abzustimmen.^[76]

Je mehr Prozessschritte in unterschiedlich spezialisierten Organisationseinheiten stattfinden, umso größer ist der Abstimmungsprozess. Maßgebend wirken auch die Komplexität und Intensität der Beziehungen zwischen diesen Einheiten auf den Umfang des Koordinationsbedarfs ein.^[77]

Kommt es bei sichtbaren Schnittstellenproblemen allein zu einer gegenseitigen Schuldzuweisung und Kritikabwehr zwischen den handelnden Personen der organisatorischen Leistungseinheiten anstatt zu einer gemeinsamen Problemsuche, führt dies lediglich zu einer Schnittstellenausweitung. Dieses Koordinationsproblem kann behoben werden, indem eine gemeinsame, langfristige und ganzheitliche Problemlösung in einer Teambesprechung gefunden wird. Ein Verantwortlicher sollte ausgewählt werden. Dadurch kann der Informationsfluss erheblich verbessert werden und in Folge dessen die Kosten durch gerechte Abstimmungen bei der Qualitätssicherung und auch der Verkürzung der Patientendurchlaufzeiten aufgrund unnötiger Wartezeiten minimiert werden. So können durch Reduzierung oder Harmonisierung Schnittstellen vermieden und zu Naht- oder Verbindungsstellen, die sich durch koordinierte Arbeitsleistungen auszeichnen, ausgebaut werden.^[78]

An dieser Stelle ist die Schnittstelle zum Rettungsdienst als besonders wichtig herauszustellen: Die Notfallverlegung eines Patienten in ein Krankenhaus wird als nicht disponierbarer Sekundärtransport bezeichnet, da diese Patientenübernahmen nicht planbar sind. Die Schwierigkeit der Patientenübergabe besteht darin, dass die Verlegung meist in einem Funktionsbereich, der Notfallambulanz, stattfindet, sodass der strukturierte Arbeitsablauf erheblich behindert werden kann. Dies liegt darin begründet, dass in einer Notfallambulanz meist wenig Ärzte zur Verfügung stehen und der Ablauf durch weitere Notfälle in Eile gerät und zusätzlich durch die anderen anfallenden notfallmäßigen Tätigkeiten aufgestockt wird. In einer Notfallambulanz herrscht oft Zeitdruck und ein hoher Dringlichkeitsfaktor, was eine ausführliche Übergabe zu jedem Patienten oft schwierig gestaltet. Jedoch sollte die gegebene zeitliche Dringlichkeit nicht zum Verlust von wichtigen Informationen führen. Nach der Übergabe des Patienten mit dem vollständig ausgefüllten Notarzteinsatzprotokolls ist ein Arzt-Notarzt-Gespräch ebenso bedeutungsvoll wie eine nochmalige Untersuchung durch den diensthabenden Arzt des Krankenhauses zur weiteren Maßnahmenfindung hinsichtlich Diagnostik und Therapie im Krankenhaus.^[79]

Der Notarzt sollte in diesem Zusammenhang genau erklären, welche Vorkehrungen und Interventionen er treffen musste, um die Vitalfunktionen für eine Krankenhausweiterbehandlung aufrechterhalten zu können, sodass der Arzt der Notfallambulanz die entsprechend nachfolgenden Maßnahmen einleiten kann. Die Notfallambulanz sollte demnach gleichermaßen alle Voraussetzungen für eine effektiv chirurgische als auch internistische Behandlung gewährleisten.^[80]

Um diese Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Klinik effektiv zu gestalten, ist eine gemeinsame rasche Koordination und freundliche Kommunikation unumgänglich. Auch das Interesse und die notwendige Zeit für die anfallenden Tätigkeiten im Rahmen der Weiterbehandlung der Notfallpatienten seitens des Krankenhauspersonals sollte gegeben sein.

Eine Sonderform der Übergabe ist die Patientenübernahme im Schockraum. Eine Erstbehandlung kritischer Notfallpatienten wird hier sichergestellt. Dies erfordert spezielle organisatorische, arbeitsablauftechnische und personelle Voraussetzungen, denn vor allem kurze Wege zu weiterführenden Behandlungsräumen, wie zum Beispiel zum CT-Raum und weiteren Funktionsräumen, sollten gewährleistet sein, sodass sich die notwendige Diagnostik der Notfallpatienten nicht verzögert. Eine ruhige, gezielte und gut strukturierte Kommunikation zwischen dem diensthabend verantwortlichen Arzt der Notfallaufnahme und einem Anästhesisten reicht dabei meist aus, um zu einer zielführenden Entscheidung hinsichtlich der Schockpatienten zu gelangen.^[81]

Die Koordination der Schnittstellen kann durch verschiedene Formen erfolgen, wobei das Ziel stets darin besteht, eine Abstimmung der einzelnen Bereiche so zu erreichen, dass eine kontinuierliche Patientenbehandlung garantiert werden kann:

Die Koordination durch persönliche Weisung beschreibt Prozessabstimmung durch einen oder mehrere Vorgesetzte, wobei hier eine klar definierte Hierarchie mit Unter- und Überordnungsbeziehungen als Grundlage dient. Dabei übernimmt der Vorgesetzte von einer Leitungsstelle aus die Koordinationsaufgaben durch entsprechende Entscheidungs- und Weisungsbefugnisse. Die Leitungsstelle sollte sich jedoch durch gemeinsame Einstimmigkeit im Team ergeben, sodass die notwendige Motivation und der Respekt zur Ausführung von Weisungen gewährleistet sind.^[82]

Die zweite Form der Koordination wird durch Selbstbestimmung organisiert. Auf der Basis nichthierarchischer Kommunikation erfolgt die Abstimmung zwischen gleichrangigen Organisationseinheiten im gemeinsamen Einverständnis. Alle von der Koordination Beteiligten stimmen ihre Tätigkeiten im Sinne eines Solidar- und Gleichberechtigungsprinzips aufeinander ab.^[83]

Eine letzte und dritte Form regelt sich anhand organisatorischer Standardisierung durch Programme. Die Prozesse müssen deshalb detailliert beschrieben und unabhängig von Einflussfaktoren dauerhaft geregelt sein. Diese Form ist dann möglich, wenn sich Problemstellungen in gleicher Weise wiederholen und somit die Arbeitsprozesse sowie die Arbeitsergebnisse und Personalfähigkeiten durch Regeln und Programme festsetzen lassen. Der Begriff „Regeln“ wird in diesem Sachverhalt als „generelle Verfahrensrichtlinie“ verwendet, während sich „Programme auf bestimmte Situationen beziehen“.^[84]

Im Bezug auf den Output können Arbeitsergebnisse hinsichtlich Qualität durch Vorgabe von Produkt- und Leistungsspezifikationen und Quantität durch Planvorgaben standardisiert werden. Die Fähigkeiten des Personals werden durch bestimmte Verhaltenserwartungen und Ansprüche definiert. Koordination durch Programme beruht also auf dem Aspekt, dass bestimmte Qualifikationen und Kenntnisse erwartet werden, um diese zielgerichtet steuern zu können.^[85]

2.3.4. Patientenübernahme durch den Rettungsdienst

Eine koordinierte und gut strukturierte Patientenübergabe und -übernahme durch den Rettungsdienst ist durch das Klinikpersonal von überaus großer Bedeutung für die Weiterbehandlung in der Notfallambulanz. Vor allem weil Notfallmedizin keine individuelle Leistung ist, sondern eine ausgesprochene Teamarbeit zwischen verschiedenen Handlungs-trägern, ist es wichtig, eine koordinierte Versorgung zwischen allen Schnittstellen zu gewährleisten. Die Patientenübergabe durch das Rettungspersonal stellt eine Schnittstelle zwischen präklinischer, die erstversorgende und rettungsintensive Periode, und klinischer, die Akutphase und sekundäre Regulationsperiode, Versorgung dar und bedarf eines umfassend exakten Managements. In der Klinik wird eine nochmalige Diagnostik zur Erstversorgung durchgeführt, um den Patienten falls nötig weiter zu stabilisieren, zu diagnostizieren und zur schnellstmöglichen Gesundheitsverbesserung zu therapieren.^[86]

Als optimal hat sich ein individuell ausgearbeitetes und festes Grundschema für jeden Rettungsdienst herausgestellt, um keine anzugebenden Parameter zu vergessen und eine standardisierte und patientenorientierte Patientenübergabe als Routinehandlung sicherstellen zu können. Eine besonders wichtige Rolle spielt in diesem Zusammenhang gleichermaßen das Übergabegespräch als auch das Notarztprotokoll. Das Fehlen eines Übergabegesprächs kann fatale Folgen für den Patienten bedeuten: Wichtige Hinweise zur Symptomatik, insbesondere Auffälligkeiten in der Initialphase zum Rettungsdiensteintreffen, können unberücksichtigt bleiben, die entscheidend für die klinische Diagnostik und notwendige Therapie gewesen wären. Meist ist der Zustand am Einsatzort ein anderer als bei der Krankenhauseinlieferung. Ein unvollständiges Übergabegespräch kann zu unnötiger Zeitverzögerung führen, da der Krankenhausarzt eine nochmalige Anamneseerhebung durchführen muss; dies kann eine zusätzliche Belastung für den Patienten darstellen. Deshalb sollte dieses Gespräch so kurz wie nötig und einfach wie möglich sein, die einzelnen Parameter in einer logischen und taxonomierten^[87] Reihenfolge wiedergeben als auch die Konzentration auf das Wesentliche beachten.^[88]

Verschiedene Störfaktoren können jedoch die effektive Patientenübergabe durch den Rettungsdienst verhindern. Dazu zählt vor allem der Zeitdruck des Rettungspersonals, der auf den diensthabenden Arzt in der Ambulanz warten muss, oder auch des Klinikpersonals, das parallel mehrere Patienten versorgen muss. Eine ungenügende oder gar nicht vorhandene Dokumentation des Rettungseinsatzes kann sowohl die Weiterbehandlung im Krankenhaus behindern als auch den Weitereinsatz des Rettungspersonals verzögern. Außerdem können Kommunikationsprobleme zwischen Rettungsdienst und Klinikpersonals aufgrund von Stressbelastung zu Überreaktionen auf beiden Seiten führen. Ein weiterer Störfaktor kann weiterhin das Desinteresse des aufnehmenden Arztes für die Belange des Rettungsdienstes hinsichtlich des Notfallpatienten sein, sodass eine optimale Übergabe behindert wird.

Eine adäquate Übergabe zeichnet sich vor allem dadurch aus, dass sofort ein Ansprechpartner in der Ambulanz bereitsteht, um sowohl dem Rettungsdienst als auch dem Ambulanzpersonal weitere Initiationen zum Weitertransport oder -behandlung des Patienten geben zu können. So umfasst eine systematische Übergabe acht Ausschnitte: Vorstellung des Patienten, Bericht über das Geschehen, Besonderheiten hinsichtlich Vitalparameter und Bewusstsein, Verletzungen, Anamnesebericht und Bericht zu präklinischen Maßnahmen, Übergabe von persönlichen Gegenständen als auch die welche vollständige und umfassende Dokumentationsübergabe.^[89]

Eine lückenlose Weiterführung der präklinischen Maßnahmen kann bei Vermeidung dieser Störfaktoren im Krankenhaus optimal erfolgen. Diese wird vor allem durch das Betreiben einer Interdisziplinären Notfallaufnahme in einer Klinik gefördert, da eine längerfristig verzögerte oder gar unterbrochene Weiterbehandlung verhindert wird.

Nach der Patientenübergabe von Rettungsdienst zum Krankenhaus liegt die Verantwortung für den Patienten und dessen Behandlung im Krankenhaus und danach sind diese für weitere Transporte zuständig. Der Notarzt ist nach der Übergabe von sämtlichen Behandlungspflichten entlastet und ist innerklinisch nicht weiter tätig, da die Wiederherstellung der Einsatzbereitschaft nicht gefährdet werden soll.^[90]

3. Aufgaben, Organisation, Ressourcen einer interdisziplinären Notfallaufnahme

Bei nahezu allen Krankenhäusern bundesweit verbreitet sich zusehend die ökonomische Bedeutung, die zentralen Notaufnahmen zukommt. Durch die Notaufnahme gelangen viele Patienten eines Krankenhauses in die stationäre Behandlung; fast alle Patienten der Unfallchirurgie, teilweise über 70 Prozent der Patienten der internistischen, zehn Prozent der neurologischen und etwa die Hälfte der Patienten der viszeralchirurgischen Fachabteilungen. Damit erfüllt die zentrale Notaufnahme eine wichtige Funktion für alle Krankenhäuser. Entsprechend wichtig sind in diesem Zusammenhang ihre Organisation und die Ressourcenplanung sowie die personelle Ausstattung.^[91]

3.1. Funktion einer inderdisziplinären Notaufnahme

Eine interdisziplinäre Notfallambulanz stellt eine zentral gelegene Kommandozentrale für Ärzte und Pflegekräfte dar^[92] und sollte un-mittelbar dem Direktorium der Klinik unterstellt sein.^[93]

Wichtig für eine Notfallaufnahme ist der Aspekt des routinierten Umgangs mit allen Notfallsituationen, der durch jahrelange Erfahrung und kontinuierliche Wissenserweiterung als auch Begeisterung für die Arbeit entsteht. Führende Standards und Behandlungspfade sollten angewandt werden, um einen kurzen, prägnanten Befund schnellstmöglich behandeln zu können. Die Kommunikation mit dem Patienten und dessen genaue Information über Befunde, Diagnostik und nachfolgende Therapien spielen eine wichtige Rolle und sollten durch die Ärzte und das Pflegepersonal der Notfallaufnahme im interdisziplinären Behandlungsansatz berücksichtigt werden.

Die dort tätigen Ärzte sollten stets eine innere und äußere Ruhe ausstrahlen, um die Patienten nicht zu entmutigen, sondern stets zu bestärken. Ein hohes Maß an Charisma und die Fähigkeit der nonverbalen Kommunikation sind unabdingbar, um auf körperliche, soziale und psychische Faktoren der Patienten eingehen zu können.^[94]

W. Straub fasste die Eigenschaft von Notfallmedizinern in einem kurzen Zitat zusammen: „Inkompetenz wäre gerade hier nicht nur für den Betroffenen frustrierend, sondern für den Patienten gefährlich“^[95].

Die Kernaufgaben einer Notfallambulanz bestehen im Stabilisieren, Diagnostizieren, Therapieren und Disponieren. Im ersten Schritt sind die Notfallmediziner für die Stabilisierung der Vitalfunktionen der Patienten verantwortlich. Im zweiten Schritt treiben sie den diagnostischen Prozess bis zu einer sinnvollen Schwelle voran, um die Patienten im dritten Prozessabschnitt therapieren zu können. Fähigkeiten wie Kommunikation zur Beruhigung und zum Ängstenehmen sind notwendige Arbeitsschritte zur Verbesserung des somatischen und auch psychischen Gesundheitszustandes der Patienten. Im Disponierungsschritt werden die Patienten entlassen, zur Weiterbehandlung durch den Hausarzt übergeben oder stationär in der Klinik aufgenommen.^[96]

3.2. Notwendigkeit interdisziplinärer Notfallaufnahmen

Bis etwa 1950 existierten keine eingerichteten Notfallaufnahmen in deutschen Krankenhäusern. Eingelieferte Notfallpatienten wurden direkt auf die Station verlegt, wodurch die Stationsarbeit in hohem Maße beeinflusst wurde. Seit zirka 1960/70 war dies aufgrund angestiegener Patientenzahlen kaum denkbar. Aus diesem Grund begannen einzelne Fachabteilungen in großen Kliniken mit dem Aufbau eigener Aufnahmebereiche, sodass ein Krankenhaus mehrere nicht voll ausgelastete dezentrale Aufnahmebereiche vorhielt. Das stellte ein großes Problem für die Rettungskräfte dar, da die Zuordnung der Patienten zu einem Fachbereich in der Anfangsphase sich sehr schwierig gestaltete. Notfallpatienten präsentieren sich bei der Einlieferung mit einer Reihe von Symptomen und mit einer nicht endgültig abgeklärten Diagnose, sodass eine Störung innerhalb der Behandlungskette die Folge war. Die Patienten wurden von einem Fachbereich zum anderen überwiesen. Es kam zu vermeidbar hohen Wartezeiten, Doppeluntersuchungen und fehlender beziehungsweise Unwissenheit bezüglich der Ansprechpartner.^[97]

Die Probleme der einzelnen dezentralen Stellen waren in Form von unklaren Zuständigkeiten, in ungeklärten Verantwortungsdiffusionen, in der Beeinflussung der medizinischen Abläufe und auch in der mangelnden krankheitsgerechten Patientenzuordnung erkennbar.^[98]

Aufgrund zunehmender Spezialisierung innerhalb der Ärzteschaft und damit verbundener Aneignung von Tiefenwissen wurden zunehmend Allgemeininternisten und -chirurgen durch Spezialisten ersetzt. Die Spezialisierung reduziert die Kompetenz zur Notfallbehandlung außerhalb des eigenen Bereiches, da als „Notfallmediziner“ ein breites Wissen mit geringer Tiefe notwendig ist.^[99] Das Tiefenwissen mit geringer Breite der Spezialisten erschwert die Zuordnung der Notfallpatienten, da sie eine hohe Symptomvielfalt aufweisen.^[100]

Zudem ist die Vorhaltung von Spezialisten für jedes Fachgebiet in einer Notaufnahme vor Ort als unwirtschaftlich zu werten. Eine unabhängige, interdisziplinäre Notaufnahme mit einem leitenden Notfallmediziner bietet klare Vorteile den Bedürfnissen von Notfallpatienten zu entsprechen^[101], weil dort keine Trennung nach Fachbereichen erfolgt. „Jeder Arzt behandelt alles“^[102].

Eine zentrale, professionell organisierte und gut strukturierte, voll ausgelastete Notaufnahme erscheint in diesem Zusammenhang effektiver sowohl für die Ärzte und Patienten als auch für den Personal- und Materialeinsatz, sodass eine klar definierte Anlaufstelle für Notfälle zu befürworten ist. Eine zentrale Notaufnahme kann zu einem „Magneten für die Patienten und Rettungsdienste“ werden.^[103] Ferner wird dadurch eine hohe Versorgung garantiert, weil höherwertige Qualität durch erfahrene und qualifizierte Notfallmediziner erzielt wird, Behandlungspfade diesen Prozess unterstützen und ressourceneinsparend gearbeitet werden kann.^[104]

Im Hinblick auf die Vorteile einer interdisziplinären Notaufnahme für Patienten und Klinik wird sich die zentrale Organisationsform auch in Deutschland verbreiten. Gesteigerte Behandlungsqualität und höhere Patientenzufriedenheit sowie Entlastung der Spezialisten und Hausärzte bei gleichzeitigem Ressourcenschutz gestalten sie sehr attraktiv. Dieser entstandene Nutzen ist sowohl für die Rettungsdienste, die Patienten als auch Ärzte anderer Fachbereiche sinnvoll.

Zusätzlich haben Erfahrungen von Kliniken, die sich zu einer Implementierung einer interdisziplinären Notaufnahme entschlossen haben, gezeigt, dass Steigerungsraten von Patientenzahlen von bis zu zehn Prozent pro Jahr nicht ungewöhnlich sind. So wird sich die interdisziplinäre Notfallambulanz in einer sich zunehmend ökonomisierten Krankenhauslandschaft zu einem wesentlichen Wirtschafts-, Wachstums- und Marketingfaktor entwickeln.^[105]

Der Sachverständigenrat hat die Bedeutung für die Zukunft erkannt und forderte in seinem Gutachten für die Bundesregierung 2003 „vermehrt interdisziplinäre Zentralambulanzen und Aufnahmestationen zur Gewährleistung einer zügigen, hochwertigen und multidisziplinären Versorgung“^[106].

3.2.1. Facharzt für Notfallmedizin

Das Fachgebiet der Notfallmedizin ist so umfangreich geworden, dass es nicht von nur einem Fachbereich abgedeckt werden kann. Als Beispiel wird oft das Handbuch für Notfallmedizin, das Rosen’s Emergency Medicine mit 3.179 Seiten herangezogen.^[107]

Der Facharzt für Notfallmedizin hat die Aufgabe, täglich zügig Entscheidungen zu fällen, da er unter einem ständigen Entscheidungsdruck des Notfallgeschehens steht. Zusätzlich entlastet er seine Kollegen anderer Fachbereiche hinsichtlich der Pflicht zur regelmäßigen Präsenz in der Klinik. Notfallmediziner stellen keine Konkurrenz zu den Spezialisten dar, sondern eine Ergänzung und Bereicherung des Fachwissens, das an die Situationen von Notfallpatienten angepasst ist. Notfallmediziner behandeln die Patienten nicht weiter, sondern setzen sich ausschließlich mit den Akutverläufen und akuten Exazerbationen^[108] auseinander. Die Weiterbehandlung obliegt den Spezialisten und Hausärzten.

Etwa 70 Prozent aller Patienten, die in einer Notaufnahme behandelt werden, sind nicht auf einen Spezialisten angewiesen, da eine Hospitalisierung nicht notwendig ist. Diese professionelle Arbeitsteilung nützt nicht nur den Patienten, sondern spart auch wertvolle Ressourcen ein.^[109]

Aus den angloamerikanischen Ländern, die den Facharzt für Notfallmedizin bereits eingeführt haben, ist ein Evidenzwissen über das Vorgehen in medizinischen Notfällen vorhanden. Neben der Kenntnis über Leitlinien und dem Wissen über Indikation und Bewertung von bestimmten Laborwerten spielt das umfangreiche Wissen zur Risikostratifikation, inklusive der Abschätzung über die Erkrankung und mögliche Komplikationen anhand von Risikofaktoren, eine wichtige Rolle.

Letzteres verlangt eine kontinuierliche Auseinandersetzung mit notfallmedizinischen Themen und das Aneignen von qualifiziertem Erfahrungswissen.^[110] Ferner sollten klare Reglungen hinsichtlich der Erreichbarkeit von erfahrenen Ärzten und zum Hinzuziehen von Spezialisten dokumentiert sein.

In elf von 27 europäischen Staaten wurde der Titel „Facharzt für Notfallmedizin“ bereits eingeführt, darunter Belgien, Italien und Spanien. Die „Vereinigten Staaten, Großbritannien, die Türkei und auch Polen haben ihn schon längst einführt“.^[111] Deshalb hat auch die European Society for Emergency Medicine (EuSEM^[112] ) eine Forderung zur Einführung des Facharztes für Notfallmedizin veröffentlicht. Die deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallaufnahme (DGINA e. V.) hat sich dieser angeschlossen.^[113]

Vorteile wie der notfallmedizinische Wissensumfang, die Entlastung von Spezialisten und die 24/7-Präsenz^[114] bedingen eine Einführung des Facharztes für Notfallmedizin, sodass im April 2008 die DGINA e. V. einen Antrag bei der Bundesärztekammer für diesen Facharzttitel eingereicht hat.^[115] Zur Garantie einer raschen und hochqualifizierten Notfallversorgung hat die DGINA e. V. bereits ein Curriculum für die Facharztweiterbildung auf deutsche Verhältnisse transformiert, das jedoch noch nicht gesetzlich manifestiert wurde.

Eine Fortbildung zur Spezialisierung auf das Arbeiten in Notfallambulanzen bietet deutschlandweit erstmalig die Bildungseinrichtung des Klinikums Nürnberg CeKIB^[116] mit dem Lehrgang „Emergency Management“ an.^[117]

In Fachkreisen bezweifelt bislang kaum jemand, dass der Facharzt für Notfallmedizin in Deutschland eingeführt werden wird. Bei den bisherigen Entwicklungen ist es systematisch nur folgerichtig, sich der professionellen Notfallmedizin, wie sie bereits im Ausland praktiziert wird, in Deutschland anzuschließen.^[118]

Ergänzend zu diesen Erwartungen hat Dr. G. Altrock aus Offenbach eine exemplarische Bedarfsrechnung für den Facharzt für Notfallmedizin in Deutschland publiziert: Wenn davon ausgegangen wird, dass 2012 etwa 1.800 Kliniken in Deutschland mit 800 „unabdingbaren Notfallversorgungen“ existieren, werden 480 zentrale interdisziplinäre Notfallambulanzen bundesweit nach DGINA-Kriterien und als Eignung zur Weiterbildungseinrichtung benötigt werden. Die bisherige Versorgungsrealität zeichnet sich dadurch aus, dass eine Notaufnahme für 171.000 Einwohner ausreichend ist.

Wenn die Einwohnerzahlen von Ende 2006 hinzugezogen werden, wobei 82.314.900 Menschen auf 357.050 Quadtratmetern in Deutschland lebten, berechnet sich demnach eine qualifizierte Versorgung durch 480 zentrale Notaufnahmen deutschlandweit. Wird eine Berechnung von fünf Fachärzten pro Notfallambulanz als durchschnittliches Grundmaß verwendet, ergibt sich ein Bedarf von 2.400 Fachärzten für das gesamte Bundesgebiet.^[119] Werden die Werte im internationalen Vergleich betrachtet, so entspricht dieser Bedarf etwa der Versorgung in Großbritannien, mit etwa 700 Fachärzten für Notfallmedizin. Es ist geplant, die Anzahl in den nächsten Jahren auf 2.500 Fachärzte auszuweiten.

Zurzeit arbeitet die deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfallaufnahme daran, die Qualitätssicherung innerhalb der Patientenversorgung zu optimieren mit Hilfe der Entwicklung eines Qualitätszertifikates. Kliniken und Notambulanzen mit dem DGINA Zert®^[120] werden in Zukunft auch diejenigen sein, die sich für die Ausbildung zum Facharzt für Notfallmedizin akkreditieren lassen können. Dieses Zertifikat wurde durch in einer zentralen Notaufnahme tätigen Ärzte^[121] erarbeitet und publiziert.

3.3. Organisation einer inderdisziplinären Notaufnahme

Die Gestaltung einer interdisziplinären Notfallaufnahme sollte in einem prozessorientierten Ansatz verlaufen, um eine ganzheitliche Sichtweise auf alle ablaufenden Prozesse und dem Beziehungsgefüge von vor- und nachgelagerter Prozessen innerhalb der Aufnahme genau definieren und Schnittstellen zur Steigerung der Behandlungseffizienz beseitigen zu können. Alle ablaufenden Prozesse liefern am Ende ein gemeinsames Ergebnis. Sie sollten entsprechend abgebildet und angepasst werden, um das Ziel der maximalen Behandlungsqualität unter Berücksichtigung des minimalen Ressourcenverbrauchs und der personellen Konstellation erreichen zu können. Ein kontinuierlicher Leistungs- und Patientenfluss kann gewährleistet werden, da alle Tätigkeiten in einer klar definierten Struktur miteinander verknüpft worden sind.^[122]

Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Transparenz der einzelnen Prozesse, sodass alle Mitarbeiter und tätigen Ärzte diese eindeutig nachvollziehen können. Als zentraler Erfolgsfaktor für die Prozessorientierung gilt es, die Patientenzufriedenheit und die der externen Prozessbeteiligten, zum Beispiel des Rettungsdienstes, zu verbessern, um eine langfristige Patientenbindung und positive Resonanzen außerhalb der Klinik erwirken zu können. Die Prozesse sind nach den legitimen Wünschen und Bedürfnissen der Patienten, wie geringe Wartezeiten oder hohe Behandlungsqualität und klare Arbeitsanweisungen, auszurichten.

Es ist zu beachten, dass Patientenbedürfnisse einem dynamischen Wandel unterliegen und aus diesem Grund Erwartungen und Bedürfnisse der Patienten kontinuierlich überprüft werden sollten.^[123] Zur Gewährleistung eines optimalen Prozessablaufs sollte der Leistungsaustausch zwischen Patienten und Leistungserbringer an jeder Schnittstelle genauestens abgestimmt sein.

Um zur Prozessoptimierung beitragen zu können, bedarf es wesentlicher Elemente in einer interdisziplinären Notfallambulanz: die Einführung eines bewährten Triagesystems und die Schulung des Notfallpersonals, die Einbindung diagnostischer Mittel in den Prozess der Ersteinschätzung, um vorhandene Ressourcen optimal auszunutzen, die Initiierung standardisierter diagnostischer Prozesse für bestimmte Symptombilder und eine einheitliche EDV-Dokumentation, die möglichst mit allen Fachabteilungen des Krankenhauses verknüpft sein sollte.^[124]

Die Struktur der interdisziplinären Notfallaufnahme hängt von deren Funktion und vordefinierten Zielen ab. Dazu müssen notwendige Kennzahlen erhoben werden; dies erfolgt in der Planungsphase. Viele Kliniken organisieren die Notaufnahme anhand der Anzahl behandelter Notfallpatienten. Das Problem hierbei ist, dass eine statistische Berechnung lediglich die durchschnittliche Verteilung der Patienten pro Woche angibt und davon ausgeht, dass die Höhe der Patienteneinlieferung gleichmäßig auf alle Wochentage erfolgt. Das kann zu Kapazitätsengpässen bezüglich vorhandener Behandlungsplätze führen. Effektiver ist es, die Infrastruktur anhand des Case-Mix-Indexes (CMI^[125] ) zu gestalten und einen Behandlungspfad zu entwickeln, der anhand der Häufigkeit des prozentualen Schweregrades berechnet, wie viele Betten, Personal- und Sachressourcen vorgehalten werden müssen.

Beispielsweise kann eine Notfallambulanz räumlich in einen ambulanten, behandlungsorientierten und bettlägerigorientierten Bereich geteilt werden (vgl. Abb. 4). Die folgenden Prozentangaben beruhen auf einer dreimonatigen Analyse innerhalb eines Spitals in Bern. Patienten mit leichten Verletzungen, bei denen ihr Hausarzt gerade keine Sprechzeit hat, werden im ambulanten Bereich sofort durch Pflegekräfte versorgt und anschließend durch Überweisung zurück in die hausärztliche Behandlung entlassen. In den Behandlungsräumen erfolgt die Kontrolle der Vitalfunktionen oder eine ärztliche Begutachtung. Die Patienten verweilen dort unter 24 Stunden. Patienten, bei denen größere Eingriffe oder Untersuchungen getätigt werden müssen, werden auf die Bettenstation der Ambulanz verlegt, bis eine objektive Diagnose erstellt werden kann. Zirka 27 Prozent der Patienten betrifft diese Maßnahme mit einer Verweildauer von etwa 24 bis 30 Stunden in der Notaufnahme.

17 Prozent müssen stationär aufgenommen werden und in der Klinik untergebracht werden. Falls eine Klinik beabsichtigt, die Ambulanz nach der selben Einteilung zu strukturieren, sollte eine Analyse bezüglich der Anzahl und des Schweregrades der Patienteneintritte in der Notfallaufnahme durchgeführt werden.^[126]

Abb. 4: Mögliche Organisationsform einer Notfallambulanz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Arbeitsweise in einer interdisziplinären Notaufnahme ist vor allem durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Weil die interdisziplinären Notaufnahme in einem Krankenhaus die einzige Anlaufstelle für Notfallpatienten ist,

nimmt sie jeden Patienten

rund um die Uhr auf,

um eine hohe Behandlungsqualität gewährleisten zu können.

Sie zeichnet sich weiterhin durch eine hohe Motivationsbereitschaft

unter einem ärztlichen Leiter stehendem Team aus und

weist klare Zuständigkeiten auf. Dies wird geregelt, indem

allen Patienten ein Arzt oder Pflegekraft als Absprechpartner jederzeit zur Verfügung steht.

Es erfolgt keine Trennung nach Fachgebieten in der Notaufnahme, da jeder Arzt alles behandelt und dieser ständig präsent ist.

Eine interdisziplinäre Notaufnahme ist weiterhin durch Notfallmediziner charakterisiert, die ein hohes Erfahrungswissen zur Minimierung von Behandlungsfehlern und Optimierung der Qualität durch ein integriertes Qualitäts- und Risikomanagement aufweisen.

Ein sicheres Schichtsystem mit ausreichenden Ruhezeiten für das Personal, von dem hohe Konzentration und Flexibilität verlangt wird, ist unverzichtbar.^[127]

Um die organisatorische Struktur einer interdisziplinären Notaufnahme nun präziser darlegen zu können, empfiehlt sich die Einteilung in eine räumliche, apparative und personelle Gliederung.

[...]

---

^[1] Aufgrund vieler differenzierter Berufsbezeichnungen in der Pflege, welche hier nicht alle aufgelistet werden können, werden in dieser Arbeit nur die Begriffe „Notfallteam“ und „Pflegepersonal“ im Synonym verwendet; falls eine Abweichung der Begrifflichkeiten erfolgt, so ist dies im Text gekennzeichnet.

^[2] Im Sinne einer besseren Lesbarkeit wird im folgenden Text die männliche Variante der Berufsbezeichnung „Arzt“ verwendet. Dies trifft sowohl auf die Bezeichnung des „Patienten“ und des „Pflegepersonals“ zu. Um Verständnis wird gebeten.

^[3] vgl. M. Thöns, C. Hanefeld, A. Mügge, 2007, S. 1f.

^[4] vgl. http://www.stiftung-paula-wittenberg.de/home.jsp, Zugriff am: 14.04.2009

^[5] vgl. M. Thöns, C. Hanefeld, A. Mügge, 2007, S. 2

^[6] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 3

^[7] vgl. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ervisits.htm, 2008, Zugriff am: 04.05.2009

^[8] vgl. http://emergency.cdc.gov/masscasualties/capacity.asp, 2006, Zugriff am: 04.05.2009

^[9] vgl. http://www.hopkinsmedicine.org/emergencymedicine/history, 2008, Zugriff am: 07.05.2009

^[10] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 1

^[11] vgl. M Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 27f.

^[12] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 659

^[13] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 660

^[14] vgl. M. Singh, B. Hogan, T. Fleischmann, 03/2008, S. 26

^[15] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 32

^[16] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

^[17] vgl. M. Singh, B. Hogan, T. Fleischmann, 03/2008, S. 27

^[18] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 4

^[19] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[20] vgl. www.dgina.de, 2008, Zugriff am: 18.04.2009

^[21] vgl. Latasch L., Ruck K., Seiz W., 1999, S. 142

^[22] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 4

^[23] vgl. Brockhaus Enzyklopädie, Band 20, 2006, S. 872

^[24] vgl. A. Thierbach, 2002, S. 321

^[25] vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 28

^[26] In der vorliegenden Arbeit werden die Begriffe Notfallaufnahme und Notfallambulanz im Synonym verwendet.

^[27] vgl. A. Thierbach, 2002, S. 323

^[28] vgl. Bundesärztekammer, 1992

^[29] vgl. http://www.gesetze-im-internet.de/stgb/__323c.html, § 323c StGB Unterlassene Hilfeleistung, Zugriff am: 02.05.2009

^[30] vgl. A. Thierbach, 2002, S. 323

^[31] vgl. www.dgina.de, 2008, Zugriff am: 19.04.2009

^[32] vgl. Thöns, Hanefeld, Mügge, 2007, S. 2

^[33] vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 241

^[34] vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 238

^[35] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, M. Singh, 03/2008, S. 29

^[36] vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, Seite 243, 2000, S. 240f.

^[37] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 816

^[38] vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 244

^[39] vgl. Controlling im Krankenhaus, U. Wilkesmann, 1999, S. 287

^[40] vgl. U. Wilkesmann, 1999, S. 288f.

^[41] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 128

^[42] vgl. P. Eichhorn, H.-J. Seelos, J.-M. Graf von der Schulenburg, 2000, S. 243

^[43] vgl. A. Thierbach, 2002, S. 445

^[44] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 131

^[45] vgl. O. Schellein, F. Ludwig-Pistor et. al., 2008, S. 2

^[46] vgl. M Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 28

^[47] vgl. O. Schellein, F. Ludwig-Pistor et. al., 2008, S. 8

^[48] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 132

^[49] vgl. M Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 28

^[50] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[51] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 122

^[52] vgl. M. Käbisch, H. Maaß, S. Schmidt, 2001, S. 20

^[53] vgl. M. Käbisch, H. Maaß, S. Schmidt, 2001, S. 19

^[54] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 122

^[55] vgl. M. Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 30

^[56] vgl. M. Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 30

^[57] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 155

^[58] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 657

^[59] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 659

^[60] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 32

^[61] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 173

^[62] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 174

^[63] vgl. Zapp, 2002, Nr. 171

^[64] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 177

^[65] vgl. Zapp, 2002, Nr. 172

^[66] vgl. Zapp, 2002, Nr. 173

^[67] vgl. Zapp, 2002, Nr. 176

^[68] vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 133

^[69] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[70] vgl. Zapp, 2002, Nr. 174

^[71] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 25

^[72] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 177

^[73] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. VI

^[74] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 23f.

^[75] vgl. Trill, 2002, S. 57

^[76] vgl. Zapp, 2002, Nr. 177

^[77] vgl. Zapp, 2002, Nr. 178

^[78] vgl. M. Haubrock, W. Schär, 2007, S. 173f

^[79] vgl. C. Madler K.-W. Jauch, 2005, S. 740f.

^[80] vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 130ff.

^[81] vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 131

^[82] vgl. Zapp, 2002, Nr. 182

^[83] vgl. Zapp, 2002, Nr. 182

^[84] vgl. Zapp, 2002, Nr. 182

^[85] vgl. Zapp, 2002, Nr. 180, 181

^[86] vgl. C. Madler K.-W. Jauch, 2005, S. 740f.

^[87] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. VI

^[88] vgl. C. Madler K.-W. Jauch, 2005, S. 740f.

^[89] vgl. C. Madler K.-W. Jauch, 2005, S. 742

^[90] vgl. J. Scholz, P. Sefrin et. al., 2008, S. 130

^[91] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 30

^[92] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 659

^[93] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 1

^[94] vgl. B. Horn, 2005, S. 424

^[95] vgl. B. Horn, 2005, S. 423

^[96] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 658

^[97] vgl. T. Fleischmann, B. Hogan, M. Singh, 03/2008, S. 27

^[98] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 1

^[99] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 2

^[100] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

^[101] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 24

^[102] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 31

^[103] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 658

^[104] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 658f.).

^[105] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 07/2007, S. 658

^[106] vgl. B. Walter, T. Fleischmann, 2007, S. 1

^[107] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 657

^[108] vgl. http://asthma-aspekte.medizin-aspekte.de/0604/wissenschaft_forschung/index.shtml, Zugriff am 20.06.2009, akutes Auftreten von Krankheitssymptomen

^[109] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

^[110] vgl. B. Hogan, T. Fleischmann, 02/2008, S. 30

^[111] vgl. M. Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 27

^[112] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[113] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

^[114] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[115] vgl. M. Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 33

^[116] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[117] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 24

^[118] vgl. T. Fleischmann, 01/2007, S. 22

^[119] vgl. M. Singh, T. Fleischmann, B. Hogan, 03/2008, S. 33

^[120] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[121] vgl. B. Hogan, M. Singh, T. Fleischmann, 03/2008, S. 33

^[122] vgl. Zapp, 2002, Nr. 82

^[123] vgl. Zapp, 2002, Nr. 29, 146, 164, 168

^[124] vgl. O. Schellein, F. Ludwig-Pistor et. al., 2008, S. 6

^[125] vgl. Abkürzungsverzeichnis, S. V

^[126] vgl. C. Madler, K.-W. Jauch et. al., 2005, S. 130f.

^[127] vgl. T. Fleischmann, 08/2007, S. 25