Aktueller Stand, Probleme und Perspektiven der Versorgungsforschung in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Definition: KHK

2 Ausgangslage

3 Versorgungsforschung- Übersicht
3.1 Definition: Versorgungsforschung
3.2 Gegenstand der Versorgungsforschung
3.3 Aufgaben und Zielsetzung der Versorgungsforschung
3.4 Methoden der Versorgungsforschung

4 Entwicklung der Versorgungsforschung
4.1 Versorgungsforschung- international
4.2 Einrichtungen der Versorgungsforschung in Deutschland

5 Perspektiven der Versorgungsforschung-Anwendungsbezogene Beispiele
5.1 Analyse der Versorgungsituation
5.1.1 RCT versus Klinikalltag
5.1.2 EuroASPIRE I, II und III
5.1.3 Geschlechtsspezifische Analyse der Versorgung von KHK-Patienten
5.2 Prävention und Gesundheitsvorsorge
5.2.1 Das Östringer- Modell/ Gemeindemedizin
5.3 Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien
5.3.1 DMP- KHK
5.4 PCI versus konservative Therapie bei stabiler KHK- eine aufgabenübergreifende Analyse aus Sicht der Versorgungsforschung

6 Fazit

Literaturverzeichnis

Bibliographie

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig ohne fremde Hilfe verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel verwendet habe.

Insbesondere versichere ich, dass ich alle wörtlichen und sinngemäßen Übernahmen aus anderen Werken als solche kenntlich gemacht habe.

Bremen,

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Einleitung

Der demographische Wandel mit seinen volkswirtschaftlichen Faktoren ist weithin bekannt und auch insbesondere die Problematik der Finanzierung unseres Gesundheitswesens wird viel diskutiert. Jedoch stellt sich die Frage, ob sich Kosten zum Beispiel durch Disease- Management Programme (DMP), integrierte Versorgungsformen oder leitliniengerechter Medizin reduzieren lassen.

„Die Eminenzbasierung des Systems wurde zunehmend abgelöst durch die Forderung nach einer Evidenzbasierung^[1]. Gesundheitliche Leistungen sollen nur noch erbracht und finanziert werden, wenn ihr Nutzen auf Basis wissenschaftlicher Studien gezeigt werden konnte“ (Görres, 2007, S.5). Dieser Aufgabe stellt sich die Versorgungsforschung. Sie verbindet viele Disziplinen zu einer und möchte Schnittstelle von Theorie und Praxis sein um die Ergebnisse in die Praxis umsetzen zu können.

In meiner Arbeit möchte ich die Versorgungsforschung als eigenständige Disziplin erläutern und anhand von Beispielen, orientiert in erster Linie an der Koronaren Herzkrankheit (KHK), Problembereiche aufzeigen. Insbesondere stellt sich mir als erstes die Frage nach der Bedeutung der Versorgungsforschung und der Gründe dafür, dass sie in Deutschland momentan relativ wenig Beachtung erhält, wenn man dies mit anderen Ländern, wie die USA oder skandinavische Länder, vergleicht. Des weiteren möchte ich meine Frage um die Perspektiven und somit möglichen Aufgabenbereiche der Versorgungsforschung erweitern.

Insbesondere durch meine Arbeit als Gesundheits- und Krankenpflegerin auf kardiologischen Stationen in verschiedenen Krankenhäusern ist mir aufgefallen, dass unterschiedliche Behandlungsmethoden bei Patienten^[2] mit gleicher Ausprägung der KHK angewandt werden. Es werden also unterschiedliche Leitlinien verwendet, was zwangsläufig zu meiner ersten Frage führt, welche die bessere und richtige Therapie aus Sicht der Patienten und aus ökonomischer Sichtweise ist und was die Gründe für diese Diskrepanzen sind.

1 Definition KHK

Da im Weiteren die KHK häufig erwähnt wird und eine bedeutende Rolle spielt, möchte ich diese kurz definieren und auf die möglichen Therapiemaßnahmen eingehen:

Die koronare Herzkrankheit (kurz: KHK) beschriebt eine Mangeldurchblutung (Ischämie) und einen dadurch bedingten Sauerststoffmangel (Hypoxie) des Herzmuskels durch stenosierte oder verschlossenen Koronararterien in Folge einer Arteriosklerose. Je nachdem wie viele der drei Hauptarterien (RIVA, RCX, RCA) betroffen sind, spricht man von einer 1-, 2- oder 3- Gefäß- Erkrankung. Sie wir in vier Schweregrade (I- IV) unterteilt. Schätzungsweise sind 5- 10% der männlichen Bevölkerung von der KHK betroffen. Risikofaktoren zur Erlangung einer KHK sind Rauchen, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Arterielle Hypertonie, körperliche Inaktivität, Adipositas, sowie das Geschlecht (Männer sind häufiger betroffen), Alter und die familiäre Vorbelastung. Leitsymptom der KHK sind Angina- Pectoris- Anfälle mit einigen Sekunden bis Minuten anhaltenden drückenden Schmerzen mit Beklemmung und einem Engegefühl im Brustbereich. Von einer stabilen KHK spricht man, wenn die Schmerzstärke konstant ist und bei gleicher Anstrengung wieder entsteht. Weitere Manifestationen der KHK sind das Akute Koronarsyndrom/Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, sowie der plötzliche Herztod in Folge von Kammerflimmern.

Die Diagnose wird anhand der Symptomatik, EKG, Echokardiographie, Blutergebnissen, sowie im Sonderfall anhand der Myokardszintigraphie und der Koronarangiographie gestellt.

Die Behandlung erfolgt je nach Ausprägung in erster Linie mit den vier Basismedikamentengruppen: Betablocker, ACE- Hemmer, Azetylsalicylsäure (z.B.: ASS) und Statine. Weitere wirksame Medikamente sind Nitrate und Kalziumantagonisten. Koronarinterventionelle Verfahren sind die Herzkatheterverfahren und die Bypasschirurgie. Bei den Katheterverfahren wird über die Arteria Femoralis ein Katheter bis zum Herzen vorgeschoben, um dort mit Hilfe von Kontrastmitteln die Diagnose zu sichern, Stenosen mit einem Ballon zu dilatieren und/ oder einen Stent mit oder ohne Medikamentenbeschichtung einzusetzen. Trotz der direkten Revaskularisation kommt es gelegentlich (20-40%, abhängig vom Verfahren) zu Restenosen. Bei der Bypasschirurgie werden dem Patienten zuvor entnommene Venen als ‚Ersatz‘ für die Koronararterien eingesetzt. Der Eingriff verläuft mit Hilfe der Herz- Lungen- Maschine und endet für 4% der Patienten letal. Des weiteren stellt eine Umstellung der Lebensgewohnheiten einen wichtigen Ansatz der Sekundärprävention dar (Menche, 2005).

2 Ausgangslage

Zur Übersicht möchte ich die Ausgangslage im Gesundheitswesen an vier beispielhaften Punkten beschreiben:

Die gesundheitliche Versorgung der Versicherten in Deutschland ist im SGB V geregelt. Der Gesetzgeber sieht eine bedarfsgerechte, gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Kenntnisse entsprechende, ausreichende, nicht das notwendige Maß überschreitende, zweckmäßige, wirksame, wirtschaftliche und humane Versorgung vor (SGB V, 2008, § 70). Ob diese Kriterien immer erfüllt werden ist fraglich und deren Untersuchung ist Aufgabe der Versorgungsforschung. Über,- Unter- und Fehlversorgung sind allerdings in Deutschland nachgewiesen und Lösungsansätze müssen entwickelt werden. Die gesetzliche Vorgabe wird also häufig in der Realität nicht erreicht (Lauterbach, 2004). Regionale Unterschiede in der Versorgung gehören zur Realität in Deutschland, wie auch die nicht zweckmäßige Behandlung von Patienten, was im weiteren Verlauf der Arbeit noch thematisiert und belegt wird.

Zusätzlich sind durch Änderungen im Gesundheitswesen neue Versorgungsstrukturen geschaffen worden, die evaluiert werden müssen. Die Integrierte Versorgung ist seit 2000 im Gesetz verankert und weitreichende Untersuchungen zum Outcome sind weiterhin offen. Das Disease-Management- Programm (DMP) existiert seit 2003, der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (morbiRSA) seit 2009. Hier wird sehr viel Geld investiert und dies sollte im Hinblick auf die Schwierigkeiten in der Finanzierung des Gesundheitssystems nur bedacht eingesetzt werden (Badura, 2005). Zudem fehlen in den neuen Versorgungsstrukturen Netzmanager, was hier insbesondere zu einem Mangel an Koordination und Kommunikation mit der Folge der steigenden Kosten führt (Pfaff, 2003).

Ein weiterer interessanter und kostenintensiver Punkt sind die medizinischen Behandlungsfehler. Es wird vermutet, dass in Deutschland jährlich 40.000 Behandlungsfehlervorwürfe entstehen mit einem durchschnittlichen Schadensaufwand von jeweils ca. 25.000 Euro (RKI, 2007).

Die chronischen Erkrankungen sind ein hoher Faktor für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und somit für Kosten. Die Herz- Kreislauferkrankungen standen 2002 an der Spitze der Krankheitskosten und machten mit 35, 4 Milliarden Euro 15,8% der Gesundheitsausgaben aus. Die KHK allein machte sieben Milliarden Euro aus, wobei ein Großteil durch den stationären Bereich verursacht wurde (RKI, 2006).

Es existieren aus diesen Beispielen folgend viele Bereiche in der Gesundheitsversorgung in Deutschland, die einer Bearbeitung bedürfen. Die Versorgungssituation bedarf einer Evaluation von bereits bestehenden, wie auch neueren Formen der Versorgung, um eine wirtschaftliche und professionelle Versorgung zu gewährleisten, wie dies im SGB V beschrieben ist.

3 Versorgungsforschung- Übersicht

Um eine Verständnis für das Gebiet der Versorgungsforschung zu erreichen, möchte ich mit einer kurzen Übersicht beginnen. Hierzu werde ich im Folgenden nach der Definition und dem Gegenstand der Forschung auch die Aufgabenbereiche, Ziele und Methoden dieser erläutern:

3.1 Definition: Versorgungsforschung

Die AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) gehört dem US- amerikanischen Gesundheitsministerium an und ist dort das zentrale Institut zur Bewertung medizinischer Maßnahmen. Die AHRQ ist international anerkannt und definierte Versorgungsforschung folgendermaßen: „Health services research examines how people get access to health care, how much care costs, and what happens to patients as a result of this care. The main goals of health services research are to identify the most effective ways to organize, manage, finance and deliver high quality care, reduce medical errors, and improve patient safety” (BMBF, 2008, S. 8).

Dies ist eine US- amerikanische, aber international anerkannte Definition – auf das deutsche Gesundheitswesen umgesetzt definierten Halber, Pfaff und Schrappe in Lauterbach (2004):

„Versorgungsforschung untersucht den Einfluss von Maßnahmen der Gesundheitsversorgung auf die Gesundheit von individuellen Patienten und Populationen, auch mit Betrachtung ökonomischer Einflüsse, vor allem in der realen Versorgungssituation, durch multidisziplinäre Zusammenarbeit mit vielfältigen Ergebnismaßen (Mortalität, Morbidität, funktioneller Zustand, geistiges und seelisches Wohlbefinden und andere Aspekte gesundheitsbezogener Lebensqualität)“.

3.2 Gegenstand der Versorgungsforschung

Innerhalb des Gesundheitssystems gibt es vielfältige Beziehungen und Wechselwirkungen zum Beispiel zwischen Patient, Leistungserbringer und Krankenkasse. Um zu verstehen wie die Versorgungsforschung hier ansetzt ist das systematische Modell des Versorgungssystems sehr gut geeignet (Abbildung 1).

Der ‚Input‘ in dem Modell sind in erster Linie der Patient, welcher risikobezogen ist (Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen,…), sowie das Personal, die Finanzierung, welche ressourcenbezogen sind (Ausbildung, Höhe der Finanzierung,…). Hier wird untersucht wie groß der Bedarf und die Nachfrage an einer Leistung sind und wie hoch die tatsächliche Inanspruchnahme ist. Des weiteren werden auch Ausbildung, Fehlzeiten etc. des Personals mit in die Untersuchung eingeschlossenen. Als ‚Throughput‘ ist die Struktur der Versorgung sowie die einzelnen Versorgungstechnologien bezeichnet. Hier wird also der Input zu einem Output innerhalb des Systems verarbeitet (z.B.: Anwendung von Leitlinien, Wartezeiten, Versorgungspfade). Der ‚Output‘ kennzeichnet die Versorgungsleistung als solches z.B.: Wie viel KHK- Patienten sind leitliniengerecht versorgt worden?...). Abschließend ist das ‚Outcome‘ wesentlich, da hier das eigentliche Resultat deutlich wird, wie der Gewinn oder Verlust an Lebenszeit oder Lebensqualität oder die Vermeidung von Komplikationen (Pfaff, 2003; Hey, 2006; VFA 2009).

Versorgungsforschung bezieht sich hierbei sowohl auf die Mikroebene der Gesundheitssystemforschung, wie Krankenhäuser oder Arztpraxen, als auch auf die Rahmenbedingungen, wie die gesetzlich geregelten Versorgungsstrukturen (Janßen, 2007). Laut Lauterbach (2004) verknüpft die Versorgungsforschung verschiedenen etablierte Disziplinen miteinander, wie den Bereich der Epidemiologie, Public Health, Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanangement, medizinische Soziologie und die klinischen Fachgebiete (Allgemeinmedizin, etc.). Diese Integration der Fachgebiete kann allein durch die Versorgungsforschung institutionell abgesichert werden (Pfaff, 2003; Lauterbach, 2004).

Die Versorgungsforschung selbst wird auch erneut in Teildisziplinen (Abbildung 2) unterteilt: Die Bedarfs- und Inanspruchnahmeforschung ist ein Bereich. Hier soll herausgefunden werden von welchen Faktoren eine tatsächliche Inanspruchnahme abhängt und was durch das Laiensystem (Freunde, Familie) bereits abgedeckt wird. Die Organisationsforschung beschäftigt sich mit den einzelnen Gliedern der Versorgungskette und deren Beziehungen zueinander, betrifft demzufolge den „Throughput“ innerhalb des Versorgungssystems. Das Health Technology Assessment (HTA) soll die Praxis und Politik beraten und bei der Entscheidungsfindung zu Investitionen in Gesundheitstechnologien unterstützend wirken (siehe Kapitel 3.4). Das Verhältnis von Kosten und Nutzen wird in der Versorgungsökonomie analysiert und stellt auch das Verhältnis von ‚Input‘ und ‚Output‘, bzw. ‚Outcome‘ dar. Ein wichtiger Punkt ist auch die Qualitätsforschung, die sich im besonderen mit der Struktur,- Prozess,- und Ergebnisqualität befasst. Abschließend untersucht die Versorgungsepidemiologie den Einfluss des ‚Throughputs‘ auf das ‚Outcome‘- die Wirksamkeit von Therapiemethoden und Leitlinien aus der alltäglichen Praxis (Effectiveness) im Gegensatz zu der in Studien erwiesenen absoluten Wirksamkeit (Efficiency) (Pfaff, 2003; Lauterbach, 2004).

3.3 Aufgaben und Zielsetzung der Versorgungsforschung

Sowohl das BMBF (2008) als auch Janßen (2007) sehen identische fünf Aufgabenbereiche der Versorgungsforschung:

An erster Stelle steht die Deskription, die dazu beitragen soll ein realistisches Bild der Versorgungssituation in Deutschland zu erlangen. Hier sollen Daten jeglicher Form zusammenlaufen, die eine Übersicht ermöglichen über erbrachte Leistungen im stationären und ambulanten Bereich von ärztlichem und nicht- ärztlichem Personal, Heil,- und Hilfsmitteln und Studienergebnissen. Es gibt in diesem Bereich noch vielfältige Probleme, da viele Leistungen von nicht- ärztlichem Personal nicht oder unzureichend erfasst werden, einige Leistungen keinen direkten Diagnosen zugeordnet sind, sowie durch die ‚Versäulung‘ und dem gleichzeitig unzureichendem Schnittstellenmanagement des Gesundheitswesens eine erschwerte Übersicht über alle diagnoserelevanten Maßnahmen zu erhalten ist. Des weiteren bleibt die subjektive Einschätzung der Patienten oft zu wenig berücksichtigt.

Die Schaffung von Versorgungsstrukturen ist eine zweite Aufgabe, die auch die Bewertung und Umsetzung der Strukturen beinhaltet. Durch die Auswertung der oben genannten Daten sollen evidenzbasierte Strukturen entwickelt, im Rahmen von Modellprojekten umgesetzt und schließlich evaluiert werden.

Anhand der an erster Stelle genannten Deskription und Analyse dieser Daten können auch Fehler von bereits vorhandenen Strukturen und Prozessen aufgedeckt werden, welche somit behoben werden können. Die Qualitätssicherung ist somit die dritte Aufgabe. Diese bezieht sich auf alle Bereiche des Systems und betrifft sowohl Diagnostik und Therapie anhand von Leitlinien, wie auch den EDV- Bereich.

[...]

^[1] Evidenzbasierte Medizin ist der „gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinschen Versorgung individueller Patienten.“ (Niehoff, 2007, S. 152).

^[2] In vorliegender Arbeit wird durchgehend die männliche Schreibweise gewählt. Dieses soll lediglich der besseren Lesbarkeit dienen und nicht als Diskriminierung verstanden werden.