Projektarbeit: Fehler-Management als Teil des Risikomanagements in der Strahlentherapie

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Grundlagen
1.1 Begriffserklärung
Klinisches Risikomanagement, Fehlermanagement,
Strahlentherapie
1.2 Gesetzliche Grundlagen
Im klinischen Risikomanagement, für Fehlermanagement
in der Strahlentherapie

2. Fehlermanagement
2.1 Voraussetzungen für ein Fehlermanagement
2.2 Aufbau eines Fehlermanagements in der Strahlentherapie
2.3 Einführung des Fehlermanagementsystems
2.4 Probleme beim Umgang mit dem System

3. Fazit und Ausblick

Glossar

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

1. Ablaufplan zum „Gesunden“ Fehlersystem

2. Beispiel eines Fehlerschlüssels

3. Meldeformular für Zwischenfälle

4. Ereignisprotokoll

Einleitung

„Überall wo Menschen arbeiten, unterlaufen ihnen dabei auch Fehler. Obwohl das Fehler machen also menschlich ist, sollte man sie nicht einfach akzeptieren, denn in der Regel bleiben sie nicht ohne Folgen. In der Berufswelt des Krankenhauses, bei der die Gesundheit der Patienten im Vordergrund steht, können diese Folgen tragisch und unumkehrbar sein. Verwechslungen von Patienten, falsch zugeordnete Befunde und die falsch operierte Seite sind Beispiele für Irrtümer, die nur selten eine breite Öffentlichkeit erreichen, und sind nur die Spitze eines Eisbergs“.¹

Behandlungsfehler in Krankenhäusern sind neben ethischen und juristischen Aspekten wie z. B. strafrechtliche oder zivilrechtliche Folgen, auch durch ökonomische Auswirkungen (Schadenersatzanspruch) für das Management interessant. Aufgrund der möglichen Auswirkungen ergibt sich also der Anspruch, dass Fehler zu vermeiden sind.

Dieser Anspruch steht in Konflikt zur menschlichen Natur: Menschen machen Fehler, es dürfen aber keine Fehler passieren. Beim Umgang mit dieser Situation werden aufgetretene Fehler vertuscht oder verleugnet. Bei dieser Strategie besteht die Gefahr, dass sich ein aufgetretener Fehler so oder so ähnlich wiederholt. Um vermeidbare Fehler langfristig zu unterbinden, bedarf es eines Fehlermanagement - Systems. Ziel ist es, aufgetretene Fehler systematisch zu erfassen, zu analysieren und Maßnahmen zu ergreifen, die ein erneutes Auftreten weniger wahrscheinlich machen. Das heißt: Aus Fehlern Konsequenzen ziehen.“²

Je nach vorherrschender Fehlerkultur, die sich in eine „positive Fehlerkultur“ und eine „Kultur der Schuldzuweisungen” unterteilen lässt, sehen die Konsequenzen unterschiedlich aus.

In der Kultur der Schuldzuweisungen werden für aufgetretene Fehler Schuldige gesucht, gefunden und dann bestraft, was eher zum Vertuschen von Fehlern führt.

In der positiven Fehlerkultur wird ein Fehler als Ausgangspunkt für Verbesserungen gesehen. Konsequenz ist hier die kontinuierliche Verbesserung von betrieblichen Prozessen und Sicherungssystemen.

Um einen Übergang zur positiven Fehlerkultur zu erreichen, ist es wichtig, viele aufgetretene Fehler zu erfassen, um in der Folge möglichst viele schon mal aufgetretene Fehler vermeiden zu können. Dabei ergibt sich das Problem, dass es Menschen schwerfällt, einen begangenen Fehler zuzugeben. Es gibt verschiedene Hemmschwellen zu überwinden zum Beispiel die Erwartung negativer Konsequenzen. Ein Fehlermeldesystem in einer positiven Fehlerkultur das es den Benutzern einfach macht, auch anonym Fehler zu melden, kann somit dazu beitragen, mehr Fehler zu erfassen, daraus zu lernen und sie in der Zukunft zu vermeiden.

Ziel dieser Arbeit ist die Herausarbeitung eines möglichen Fehlermanagementsystems in der Strahlentherapie.

Das Vorgehen in dieser Arbeit ist im Wesentlichen durch vier Schritte geprägt. Nach Überlegungen zur Begriffsdefinition (Kapitel 1.1) und den gesetzlichen Grundlagen (Kapitel 1.2) werden die Voraussetzungen für das Fehlermanagementsystem (Kapitel 2.1) und der Aufbau (Kapitel 2.2) betrachtet, um die erforderlichen Anstrengungen und entstehenden Kosten darzulegen. Im Folgenden wird ein Konzept zur Einführung (Kapitel 2.3) näher betrachtet und welche Probleme beim Umgang mit dem System (Kapitel 2.4) entstehen können.

Relevante Erkenntnisse und Fehlermeldesysteme aus der Literatur werden dabei nicht in einem Abschnitt zusammengefasst dargestellt, sondern fließen an geeigneten Stellen jeweils ein.

1. Grundlagen

1.1 Begriffserklärung

Im Themenbereich Risikomanagement und Fehlermanagement gibt es eine Vielzahl von Begriffen und Definitionen. In dieser Arbeit soll auf das klinische Risikomanagement und die Definition von Fehlern im Gesundheitswesen eingegangen werden, daher erfolgt die Begriffserklärung anhand von verwendeten Definitionen im klinischen Alltag.

Klinisches Risikomanagement

Nach Führing³ ist Risikomanagement ein Präventionssystem, das Risiken bei der Patientenversorgung reduzieren soll, und die Zielsetzung der ständigen Verbesserung der Behandlungsqualität und Patientensicherheit verfolgt, sowie der Abwehr ungerechtfertigter Anspruchsstellungen von Patienten gegen die Institution Krankenhaus dient. Klinisches Risikomanagement beinhaltet also die Maximierung und Optimierung der Patientensicherheit und ist eine Management - Methode, um juristische Folgen aus einem Behandlungsfehler zu verhindern.

Fehlermanagement

Fehlermanagement ist die Organisation von Fehlerentdeckung, Fehlerdiagnose, Fehlerkompensation und der Fehlerkorrektur. Es beinhaltet den aktiven Umgang mit Fehlern. Es bedeutet, das die Mitarbeiter geschult werden daraufhin, das Fehler zu- gegeben werden dürfen, diese dokumentiert und analysiert werden. Des Weiteren steht im Vordergrund, aus den in der Fehleranalyse erfassten Daten zu lernen und einen Vermeidungsweg zu finden.

„Wenn Risikoerkenntnis ein wichtiges Instrument der Fehlervermeidung ist, dann ist jedes Erkenntnissystem, das Risiken erkennbar macht, eine Steigerung der Qualität der Gesundheitsversorgung.“⁴

Strahlentherapie

„ Im deutschsprachigen Raum werden die Begriffe Strahlentherapie, Radiotherapie und Radioonkologie als Synonyme gebraucht und entsprechend die Ärzte in der Strahlentherapie als Strahlentherapeuten, Radiotherapeuten oder Radioonkologen bezeichnet.“

„Strahlentherapie ist der alte deutsche Begriff für die Behandlung von bösartigen und nicht bösartigen Erkrankungen innerhalb der Radiologie mit ionisierenden Strahlen.“⁵ Dies gilt sowohl im stationären wie im ambulanten Bereich für Strahlentherapie.

1.2 Gesetzliche Grundlagen

Klinisches Risikomanagement

Grundsätzlich gibt es keine Rechtspflicht Risikomanagement zu betreiben. Lediglich das Qualitätsmanagement wird gesetzlich geregelt.⁶ Dies betrifft aber nicht den haftungsrechtlichen Bereich, der der Hauptgrund zum Führen von Risikomanagementsystemen ist. „ Dabei ist das Risikomanagement primär an der zivilrechtlichen und strafrechtlichen Rechtsprechung des BGH und der einzelnen OLG orientiert. Aus der umfangreichen und immer weiter zunehmenden Rechtsprechung werden dabei präventive und generelle Schlüsse gezogen und im Krankenhausalltag umgesetzt, um offensichtliche Haftungsfallen zu vermeiden.“⁷

Zivilrechtlich greifen hier aus dem Haftungsrecht der § 280 BGB Haftung aus Vertrag und die § 823 ff. BGB Haftung aus unerlaubter Handlung, strafrechtlich ist hier die Körperverletzung § 223 ff. StGB zu nennen.

Auch der Datenschutz darf nicht außer Acht gelassen werden, hier gilt der § 203 StGB und das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG).

Fehlermanagement

Es gibt keine expliziten gesetzlichen Grundlagen für ein Fehlermanagement im Krankenhaus, häufig wird es als Bestandteil des Qualitätsmanagement angesehen und unterliegt demnach § 135a und § 137 SGB V und §112 ff. SGB XI für Qualitätsmanagement.

Im Gesundheitswesen gibt es verschiede Qualitätsmanagementsysteme (QM-System). Ein häufig Gewähltes ist die Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2001. Sie legt die Anforderungen an ein QM-System für den Fall fest, dass eine Organisation die Fähigkeit darlegen muss, Produkte bereitzustellen, welche die Anforderungen der Kunden und auch behördliche Anforderungen erfüllen, und anstrebt, die Kundenzufriedenheit zu erhöhen.

Diese Norm beschreibt modellhaft das gesamte Qualitätsmanagementsystem und ist Basis für ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem. In der neuesten Fassung der DIN EN ISO 9001:2008 wird für Häuser, die nach Ihr zertifiziert sind, fest vorgeschrieben, dass ein Fehlermanagement einzuführen ist. Ebenfalls greift das BDSG.

Strahlentherapie

Für den Bereich der Strahlentherapie gelten neben den zivilrechtlichen und strafrechtlichen Gesetzen die Gesetze des Arztrechtes, sowie die Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV). Die RöV regelt den Umgang für Röntgeneinrichtungen mit einer Grenzenergie von 3 Mega- Elektronen-Volt.

Ebenso gilt die Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV). Die StrlSchV regelt den Umgang mit radioaktiven Stoffen und die Errichtung und den Betrieb von Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlung mit Ausnahme von Geräten zur Beschleunigung von Elektronen bis 3MeV.

Die Regelungen dieser beiden Verordnungen liegen den Empfehlungen der Internationalen Strahlenschutzkommission (IRCP) zugrunde.

Die nationale Gesetzgebung der BRD ist darüber hinaus an die Richtlinien der EU gebunden und verpflichtet, diese Richtlinien in nationales Gesetz umzusetzen. Diese Regelungen gelten sowohl im stationären wie im ambulanten Bereich für Strahlentherapie.

2. Fehlermanagement

2.1 Voraussetzungen für ein Fehlermanagement

Um ein Fehlermanagement einzuführen, muss man sich seiner engen Beziehung zum Risiko- und Qualitätsmanagement bewusst sein.

„Die Grundlage des Risikomanagementsystems bildet der Risikomanagementprozess.“⁸

Er besteht im ersten Schritt aus einer Risikostrategie, welche von der Klinikleitung festgelegt wird und die Rahmenbedingungen schafft. Es folgt die Risikoinventur, hier werden Risiken und deren Ursachen identifiziert und diese dann in einer Bestandsliste die organisatorischen Schwachstellen systematisch dokumentiert.

Die Risikoanalyse dient der Ursachensuche. Hierzu werden Risiken in Teilrisiken zerlegt, um Ursache-Wirkungs-Beziehungen zu erkennen. Bei der Risikobewertung, werden die Wahrscheinlichkeit des Eintritts (Eintrittswahrscheinlichkeit) und die Intensität der Auswirkung (Schadenshöhe) bewertet. Eine mögliche Einteilung in drei Gruppen ist:

1. Großrisiko = Existenzbedrohung, möglichst über Versicherung ausschließen.
2. Mittleres Risiko = Störung zwingt zur Veränderung der Unternehmensziele.
3. Kleinrisiko = es zwingt zur Veränderung von Abläufen.

Die Ergebnisse können mit einer Risikomatrix dargestellt werden. Aus der Matrix können die Risiken in Abhängigkeit von Eintrittswahrscheinlichkeit und Schadenshöhe abgelesen werden und der daraus resultierende Handlungsbedarf.

Die Risikosteuerung ist, die Art und Weise, in der eine Organisation mit den identifizierten Risiken umgeht. Grundlage ist hier die Überwachung und das Vorhandensein von Risikoplänen (Brandschutzplan, Notfallpläne).

Weitere Möglichkeiten zum Umgang mit Risiken sind die Risikovermeidung und Verminderung, Risikoübertragung (Haftpflichtversicherung oder Vertragsausschlüsse).

[...]

¹ Vgl.: Rieger, T, : (7/ 2006) , S. 1

² Vgl.: ebd.

³ Vgl.: Führing, M., Gausmann,P.: (2004)

⁴ Vgl.: CIRS Handlungsempfehlung, S.2, (2006)

⁵ Vgl.: Sauer, R. : (1993)

⁶ Vgl. §§ 80ff SGB XI, §§ 135 SGB V, insbesondere die Verpflichtung in § 135a Abs.2 Nr.2 SGB V

⁷ Vgl. : Koller,Chr., v. Langsdorff, U. : (2005)

⁸ Vgl.: Kahla-Witzsch, H.A.: S. 50, (2005)