Die Kalkulation von Kopfbudgets und kombinierten Budgets im Rahmen von Managed Care

INHALTSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

KALKULATION VON KOPFBUDGETS UND KOMBINIERTEN

BUDGETS

1. Einleitung

2. Grundlagen
2.1 Begriffsdifferentiation Kopfbudgets/Kopfpauschale
2.2 Honorierungsform „Kopfbudgets und kombinierte Budgets“
2.3 Anreize und Substitutionsmöglichkeiten
2.4 Bewältigung des versicherungstechnischen Risikos
2.5 Das versicherungstechnische Äquivalenzprinzip

3. Kalkulation
3.1 Kalkulation des kombinierten Bruttobudgets
3.1.1 Das kollektive Netto-Risikobudget
3.1.3 Der kollektive Managementzuschlag
3.1.4 Das kombinierte Bruttobudget
3.1.5 Cream-Skimming
3.2 Kalkulation des Brutto-Kopfbudgets
3.2.1 Das individuelle Netto-Risikobudget
3.2.2 Der individuelle Risikozuschlag
3.2.3 Der individuelle Managementkostenzuschlag
3.2.4 Das individuelle Brutto-Kopfbudget

4. Schlussbetrachtung

LITERATURVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Grenzertrag von Schadenverhütungsmaßnahmen

Abbildung 2: Normalverteilung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen

Abbildung 3: Normalverteilung der Ausgaben für Gesundheitsleistungen (2)

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Quantile der Standard-Normalverteilung

Tabelle 2: Quantile der Standard-Normalverteilung (2)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Kalkulation von Kopfbudgets und kombinierten Budgets

1. Einleitung

Die Managed-Care-Versorgung hat sich in den USA seit einigen Jahren als die Gesundheitsversorgungsform durchgesetzt. Wirtschaftlichkeitsreserven in Höhe von 10-35% gegenüber der GKV-Regelversorgung sind hier keine Seltenheit¹.

Diese Arbeit befasst sich mit der Kalkulation der Budgets für Gesundheitsleistungen im Managed-Care-Modell (MCM), im speziellen mit der Kalkulation von Kopfbudgets und individuellen Budgets.

Um einen Einblick in die Thematik und die Prinzipien bei der Kalkulation zu bekommen, werden zunächst die Grundlagen und Ziele einer Kalkulation von Kopfbudgets und kombinierten Budgets erläutert. Im Anschluss werden beide Budgets kalkuliert, ihre Besonderheiten hervorgehoben und die beiden Kalkulationsarten einander gegenübergestellt. Abschließend wird eine Schlussbetrachtung gegeben, die die Kalkulationsergebnisse zusammenfasst und kurz die Kalkulation in der Praxis andeutet.

2. Grundlagen

2.1 Begriffsdifferentiation Kopfbudgets/Kopfpauschale

Von Kopfbudgets spricht man, wenn sich die Vergütung von Managed-Care- Modellen nach dem Erwartungswert der Leistungen der eingeschriebenen Mitglieder richtet. In der anglo-amerikanischen Literatur lautet der Begriff für diese Honorierungsform „capitation“ bzw. „capitated payment“. Das Managed- Care-Modell wird also nicht nach der Zahl der Kranken oder der Zahl der Gesunden vergütet. Vielmehr erhält es für jedes Mitglied eine genau festgelegte Prämie.

Der Begriff „Kopfpauschale“ bietet sich für diese Honorierungsform nicht an, da er in der Literatur zu unterschiedlich verwendet wird. Beispielsweise bezeichnet Kopfpauschalen als Budgets, die für die direkten Nutzer gezahlt werden², während bei der Arzt für die potentiellen Nutzer bezahlt wird³. Somit wird mit anderen Worten zwischen Kopfpauschalen für Patienten und Kopfpauschalen für potentielle Patienten differenziert⁴. In der Praxis erfolgt eine Honorierung mit Kopfpauschalen erst nach der Leistung (ex post) pro Patient und Periode, z.B. als Kopfpauschale pro Quartal oder bis zur Einführung der Krankenversicherungschipkarten 1993 als Scheine-Pauschale entsprechend der Zahl der eingereichten Krankenscheine.

Kopfbudgets bezahlen im Gegensatz zu Kopfpauschalen einem Arzt oder einer Gruppe von Ärzten (Managed-Care-Modell) pro eingeschriebenen Versicherten (Kopf) ein bestimmtes Budget im Voraus (ex ante). Entscheidend ist somit nicht die Nutzung des Arztkontaktes, also eine Leistung des Managed-Care- Modells für einen Versicherten, sondern dessen Zugehörigkeit zu einem Managed-Care-Modell.

Je mehr Leistungen das Kopfbudget umfasst, d.h. je weniger Leistungen durch Einzelleistungshonorierung vergütet werden, desto höher ist entsprechend das Kopfbudget. Die ökonomische Verantwortung eines MCM kann sich von der primärärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich bis hin zur Leistungserstellung aller Leistungen (ambulant, stationär sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel) erstrecken, entsprechend der organisatorischen bzw. medizinischen Leistungsverantwortung. Diese über alle Sektoren übergreifenden Kopfbudgets werden „umfassende“ Kopfbudgets oder „kombinierte“ Kopfbudgets genannt.

„Partielle Kopfbudgets hingegen beschränken sich auf die Pauschalhonorierung der ambulanten Leistungserstellung. Je nach Umfang der ökonomischen Verantwortung kann daher zwischen partiellen und umfassenden bzw. kombinierten Kopfbudgets unterschieden werden. Für partielle Kopfbudgets findet sich in der anglo-amerikanischen Literatur der Begriff „partial capitation“ und für kombinierte Kopfbudgets der Begriff „comprehensive capitation“.⁵ Die Höhe der Kopfbudgets bestimmt sich grundsätzlich durch folgende vier Determinanten:

- Morbidität des Versicherten
- Umfang der pauschal honorierten Leistungen
- Umfang der ökonomischen Verantwortung des MCM
- Leistungsumfang im individuellen Wahltarif des Versicherten

Der Begriff „kombiniertes“ Budget erfasst die Summe der individuellen Kopfbudgets für einen Bestand. Diese Bedeutung ist unter kalkulatorischen und versicherungstechnischen Gesichtspunkten von Relevanz und steht im Mittelpunkt der hier vorliegenden Untersuchung. Dadurch wird auch die Höhe eines kombinierten Budgets durch die Anzahl der eingeschriebenen Versicherten bestimmt.⁶

2.2 Honorierungsform „Kopfbudgets und kombinierte Budgets“

Ihrer Grundidee entsprechend kommt die Honorierungsform „Kopfbudgets und kombinierte Budgets“ einer vorweggenommenen Kostenerstattung für ein bestimmtes Leistungsbündel gleich. Die anglo-amerikanische Literatur spricht deshalb von „prepayment“. Daraus ergibt sich die versicherungstechnische Besonderheit der Honorierung mit Kopfbudgets, die im Allgemeinen darin besteht, dass die tatsächlich anfallenden effektiven und effizienten Gesundheitsleistungen pro Mitglied zu Beginn der Leistungs- bzw. Honorierungsperiode unbestimmt sind. Die Kopfbudgets können in der Theorie gleich den erwarteten Gesundheitsleistungen sein, wahrscheinlicher ist jedoch, dass sie niedriger oder auch höher ausfallen als die erwarteten Gesundheitsleistungen. Auf das einzelne Mitglied bezogen, trägt das Managed- Care-Modell folglich das Morbiditätsrisiko, also das Risiko, dass Gesundheitsleistungen höher ausfallen als das kalkulierte individuelle Budget. Dennoch ist das individuelle Morbiditätsrisiko, dass auf das Managed-Care- Modell übertragen wird nur von untergeordneter Bedeutung, schließlich enthält der MC-Bestand mehr als nur ein Mitglied. Maßgeblich ist für das Managed-Care- Modell nur die Risikosituation des Kollektivs, die mit Hilfe des versicherungstechnischen Risikos, der Verlustwahrscheinlichkeit und der Risikowahrscheinlichkeit beschrieben werden kann.⁷

Das versicherungstechnische Risiko ist durch den Bestand charakterisiert und beschreibt die Gefahr, dass die tatsächlichen Ausgaben für Gesundheitsleistungen höher ausfallen als die kalkulierten erwarteten Ausgaben. Dieses Problem hängt mit der Zusammensetzung bzw. der Schadenverteilung eines MC-Bestandes zusammen. Unterscheidet sich ein Managed-Care-Bestand systematisch von der Zusammensetzung des Referenzbestandes, der zur Ermittlung der Kopfbudgets dient, differieren tatsächliche und erwartete Ausgaben.

Unter der Verlustwahrscheinlichkeit ist die Wahrscheinlichkeit zu verstehen, dass die tatsächlichen Gesamtausgaben für Gesundheitsleistungen höher ausfallen als das kombinierte Budget. Hier ergibt sich ein Problem aus der Größe der Managed-Care-Bestände. Insbesondere liegt dabei das Augenmerk auf kleinen Beständen, da dort der versicherungstechnische Ausgleich der Differenzen über den Bestand schwieriger ist und so zu Problemen führen kann.

Die Ruinwahrscheinlichkeit ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Höhe der Gesamtausgaben des Managed-Care-Modells seine Zahlungsfähigkeit übersteigt. Statistisch betrachtet ist zwar die Ruinwahrscheinlichkeit deutlich geringer als die Verlustwahrscheinlichkeit, jedoch sollte sie dennoch nicht verkannt werden, da unter umständen die Wirtschaftspläne der einzelnen Mitglieder gefährdet werden können.

Freiwillig wird ein Managed-Care-Modell nur bereit sein, das versicherungstechnische Risiko des Bestandes zu übernehmen, wenn das kombinierte Budget (aus der Summe der Kopfbudgets) den Erwartungswert der Gesundheitsleistungen für den Bestand übersteigt.

Für Managed-Care-Modelle ist unter Rentabilitätsaspekten also nur eine solche ex ante Vergütung zu akzeptieren, die das versicherungstechnische Risiko bewältigt und die Verlust- bzw. Ruinwahrscheinlichkeit auf ein gewisses Minimum reduziert.⁸

Betrachtet man das versicherungstechnische Risiko im Bezug auf die ungewisse Rentabilität, so ist mit dem verstärkten Einsatz von Sicherungsmitteln zu rechnen. Solche Schadenverhütungsmaßnahmen haben das Ziel, durch Meidung, Vorsorge und Verbeugung die Schadenwahrscheinlichkeit zu verringern, d.h. das durchschnittlich benötigte Budget, den Erwartungswert der Ausgaben für Gesundheitsleistungen zu senken. Entsprechend sind solche Maßnahmen auch mit Kosten verbunden. Dies stellt das Managed-Care-Modell vor die Frage der Effizienz dieser Maßnahmen. Für Schadenverhütungs- und Schadenminderungsmaßnahmen gilt das Gesetz des abnehmenden Ertragszuwachses (Abb.1). Deshalb wird das Managed-Care-Modell soweit Schadenverhütung und Schadenminderung betreiben, bis der Grenzwert der Schadenminderung in Abhängigkeit von den damit verbundenen Kosten den Wert

1 zu unterschreiten droht (Steigung kleiner als 45°), mit anderen Worten, bis die Einsparungen durch den nächsten investierten Euro niedriger wären als ein Euro.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Grenzertrag von Schadenverhütungsmaßnahmen

2.3 Anreize und Substitutionsmöglichkeiten

Die Honorierungsform „Kopfbudgets und kombinierte Budgets“ belohnt den Erfolg ärztlicher Leistungen und nicht das maximale Ausschöpfen der medizinischen Leistungsmöglichkeiten. Es wird also nicht das Krankheitsbewusstsein der Leistungserbringer honoriert, sondern deren Gesundheitsbewusstsein. Daraus ist zu Folgern, dass diese Honorierungsform also den Anreiz schafft, eine effektive medizinische Versorgung möglichst effizient zu erbringen. In der Praxis ist damit zu rechnen, dass ein Managed-Care-Modell versuchen wird, die von ihm erbrachten Leistungen auf dem Niveau zu halten, auf dem sie gerade noch den Patienten ausreichend und zweckmäßig versorgen. Durch den Anbieterwettbewerb um Mitglieder wird ein weiteres absinken des Niveaus verhindert, denn fühlt sich ein Mitglied nicht ausreichend versorgt, wird es voraussichtlich das Modell wechseln. Insofern besteht ein Anreiz, die Mitglieder gesund und zufrieden zu halten:

- gesund, damit sie nicht das Budget belasten und
- zufrieden, so dass sie nicht wechseln.⁹

In der anglo-amerikanischen Literatur gilt es als unbestritten, dass je umfassender die ökonomische Verantwortung des MCM ist, das Anreizpotential von Kopfbudgets um so höher ist. Daher werden durch eine umfassende Verantwortung Substitutionsmöglichkeiten vermieden, die möglich sind, wenn finanzielle Verantwortung im Rahmen partieller Kopfbudgets auf bestimmte Versorgungsbereiche (z.B. nur auf die ambulante Versorgung) begrenzt ist. Wenn partielle Kopfbudgets durch Einzelleistungshonorare für bestimmte Leistungen ergänzt werden ergeben sich Substitutionsmöglichkeiten für ein Managed-Care- Modell. In diesem Fall besteht ein Anreiz Verluste aus dem kombinierten Budget durch eine ineffektive und ineffiziente Leistungsausdehnung in den einzeln honorierten Leistungsbereichen zu kompensieren. Je umfassender die Verantwortung umso geringer der Anreiz, Kosten verursachende interne Leistungen durch kostenneutrale externe Leistungen zu substituieren.

Umfassende Kopfbudgets bieten keine der bisher genannten Substitutionsmöglichkeiten. Der einzige Substitutionsanreiz bestünde nur, wenn das Managed-Care-Modell auch Patienten versorgt, für deren Behandlung mit den Versicherten Einzelleistungshonorare vereinbart sind (z.B. Privatpatienten). So werden Verluste aus der effektiven und effizienten Versorgung von Nicht- Privatpatienten durch Einnahmen aus einer ineffektiven und ineffizienten Behandlung der Privatpatienten kompensiert. Ein solches Vorgehen schränkt selbst die Anreizwirkung umfassender Kopfbudgets ein und kann zu ineffektiver und ineffizienter Leistungserstellung in beiden Honorierungsformen führen.¹⁰

2.4 Bewältigung des versicherungstechnischen Risikos

Bedingt durch die ex ante Vergütung sind die tatsächlichen Ausgaben für Gesundheitsleistungen zum Zahlungszeitpunkt nicht bekannt. Der Eintritt eines Behandlungsfalls in der medizinischen Versorgung ist zufallsbedingt, doch nicht nur dieser, sondern auch die Höhe der erforderlichen Behandlungskosten. Daraus resultiert für das MCM das versicherungstechnische Risiko bzw. eine Verlust- und Ruinwahrscheinlichkeit. Die zentrale Herausforderung bei der Kalkulation der Kopfbudgets und des kombinierten Budgets als Summe der Kopfbudgets ist die Bewältigung dieses versicherungstechnischen Risikos und die Reduzierung der Verlust- und Ruinwahrscheinlichkeit auf ein für das Managed-Care-Modell akzeptables Maß.

Ziel der Krankenkasse als Sachverwalter der Versicherten ist, einen Preis zu kalkulieren, für den ein Managed-Care-Modell die eingeschriebenen Mitglieder effektiv und effizient versorgen kann. Die Krankenkasse muss deshalb solche Kopfbudgets an das MCM zahlen, die die Versorgungssicherheit des Bestandes mit deiner hohen Wahrscheinlichkeit garantieren. Weiterhin muss gewährleistet sein, dass die Managed-Care-Versorgung bei Honorierung mit Kopfbudgets effektiver und effizienter ist als die Regelversorgung in der GKV bei Einzelleistungshonorierung. Nur dann ist die Managed-Care-Versorgung eine sinnvolle Alternative zur Regelversorgung.

Für das Managed-Care-Modell muss sichergestellt sein, dass der Kontrahierungszwang des Modells in Verbindung mit der Kassenwahlfreiheit der Mitglieder nicht zu Nachteilen aufgrund einer schlechten Risikostruktur führt. Auf der anderen Seite ist zu verhindern, dass das Modell von einer guten Risikostruktur profitiert. Die Kopfbudgets sind deshalb so zu kalkulieren, dass ein Managed-Care-Modell kein Interesse daran hat, nur ausgewählte Risiken im Bestand zu haben. Zudem muss ein Anreiz bestehen, einen möglichst großen Mitgliederbestand zu halten.¹¹

Für das zwangsversicherte GKV-Mitglied muss gewährleistet sein, dass seine Wirtschaftspläne trotz des Wechsels in ein Managed-Care-Modell weiterhin gesichert sind. Ebenso ist zu sicherzustellen, dass die Managed-Care-Mitglieder zwar an den erwarteten Einsparungen der Managed-Care-Versorgung beteiligt werden, aber nicht von einer Verbesserung der Risikostruktur profitieren.

Unter dem Aspekt der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung muss es das Ziel sein, dass die Versorgung eines Managed-Care-Bestandes wirtschaftlicher ist als die Versorgung desselben Bestandes in der heutigen GKV-Regelversorgung.¹²

2.5 Das versicherungstechnische Äquivalenzprinzip

Wie auch bei der Kalkulation von Prämien, ist das versicherungstechnische Äquivalenzprinzip auch in der Budgetkalkulation von großer Bedeutung. Es fordert die Gleichheit zwischen dem reinen Risikobudget und dem Erwartungswert der Ausgaben für Gesundheitsleistungen. Hier kann zwischen dem individuellen und dem kollektiven Äquivalenzprinzip unterschieden werden.

[...]

¹ Vgl. Popp, 1997, S. 82

² Vgl. Männer, 1982, S. 186

³ Vgl. Zweifel, 1985, S. 161

⁴ Vgl. Popp, 1997, S. 43

⁵ Vgl. Popp, 1997, S. 44/45

⁶ Vgl. Popp, 1997, S. 46/47

⁷ Vgl. Popp, 1997, S. 48/49

⁸ Vgl. Popp, 1997, S. 50-52

⁹ Vgl. Popp, 1997, S. 54/55

¹⁰ Vgl. Popp, 1997, S. 56/57

¹¹ Vgl. Popp, 1997, S. 66/67

¹² Vgl. Popp, 1997, S. 68