Regionale intradisziplinäre Ärztenetze

INHALTSVERZEICHNIS

Tabellen- und Darstellungsverzeichnis

1. Einführung

2. Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung
2.1. Historischer Hintergrund
2.2. Gesundheitsausgaben und strukturelle Defizite
2.3. Demographische Entwicklung und Morbiditätsstruktur
2.4. Situation der ambulanten neuro-psychiatrischen Versorgung

3. Modellentwicklung
3.1 Priorisierung der grundlegenden Marktgegebenheiten
3.2 Ziele des Modells
3.3 Modellierung
3.3.1 Organisationsstruktur
3.3.2 Organisationsgröße
3.3.3 Organisationsform
3.3.4 Netzdefinition
3.4 Erfolgsfaktoren
3.5. Chancen und Risiken

4. Bausteine der Geschäftstätigkeit
4.1 Direktverträge
4.2. Pharmazeutische Industrie
4.3 Gruppenangebote
4.4 Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

5. Bewertung und Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Tabellen- und Darstellungsverzeichnis

Tabelle 1: Priorisierungstabelle Marktgegebenheit

Tabelle 2: Marktgegebenheit und Zielkorridor

Darstellung 1: Modell eines Ärztenetzes

Tabelle 3: Allgemeine Erfolgsfaktoren

Darstellung 2: Betätigungs- und Problemfelder für Ärztenetze

Tabelle 4: Berechnung Gesamthonorar Gruppe

Tabelle 5: Berechnung Kostensatz Gruppe

1. Einführung

„Wie geht es mit meiner Praxis weiter?“ „Wird es in Zukunft noch eine fachärztliche ambulante neuro-psychiatrische Versorgung geben?“ „Wie soll ich mit meinem floatenden Regelleistungsvolumen, das mir durch die Kassenärztliche Vereinigung zugeteilt wird, noch zurechtkommen?“

Diese und ähnlich gelagerte Fragen, die aber alle die gravierende Unsicherheit wiederspiegeln, die die niedergelassenen Fachärzte der neuro-psychiatrischen Fachgruppe erfasst hat, werden derzeit tagtäglich in vielfältiger Form gestellt und an die verschiedensten Stellen der Selbstverwaltung, der medizinischen Berufsverbände und Mandatsträger des öffentlichen Lebens herangetragen.

Vor dem Hintergrund von sich immer weiter zusammenschließenden Kostenträgern, von sinkenden Erlösen aus dem Kollektivvertragssystem, neuen und komplexen Vertragsformen, immer undurchschaubareren gesetzlichen Regelungen, stärkeren Restriktionen und überbordender Bürokratie, verliert die freiberufliche Tätigkeit als niedergelassener Facharzt immer weiter an Attraktivität.

In diesem Spannungsfeld zwischen dem Anspruch medizinisch optimaler und ökonomisch realisierbarer Patientenversorgung bewegen sich die derzeitig nie- dergelassenen Fachärzte, die die weitere Entwicklung ihrer Praxis ohne eine mit- telfristig annähernd überschaubare Planungsgrundlage erstellen müssen. Die ge- setzlichen Reglementierungen des Gesundheitsmarktes und deren Gültigkeits- dauer und Halbwertszeit lassen eine verlässliche Planung nur unter Einbeziehung von vielen Variablen zu. Ein Praxisinhaber, der deshalb nicht in der Lage ist, in- nerhalb kürzester Zeit seine Planungen auf einen sich ändernden Markt einzustel- len, wird aber in Zukunft seine Praxis nicht mehr erfolgreich führen können.

Gefordert sind also strukturelle Konstrukte, die es zum Einen den einzelnen Ärzten ermöglichen, quasi wie unter einem Schutzschirm, weiterhin die freiberufliche Tä- tigkeit als niedergelassener Facharzt auszuüben und die zum Anderen trotzdem so flexibel sind, dass die Einzelpraxis selbst und im Verbund mit den anderen Pra- xen schnellstmöglich auf sich verändernde Rahmenbedingungen eingehen kann.

Mit der vorliegenden Arbeit soll versucht werden, ein solches Konstrukt, speziell für die niedergelassenen Fachärzte der neuro-psychiatrischen Fachgruppe zu entwerfen und auf seine Alltagstauglichkeit hin zu überprüfen. Sie beginnt mit der Darstellung der derzeitigen ambulanten neuro-psychiatrischen Versorgung und den Schwierigkeiten, die sich für sie aus den historisch gewachsenen Rahmenbe- dingungen ergeben, sowie einer Analyse der Vorgaben und Anforderungen, die aus der zukünftigen Entwicklung der Bevölkerung und deren Morbidität erwach- sen.

Im zweiten Schritt soll dann versucht werden, anhand der dargestellten Rahmen- bedingungen und Anforderungen ein Modell zu skizzieren, das die bestmöglichen Voraussetzungen bietet, um erfolgreich auf diese reagieren zu können. Dazu wer- den dann im dritten Schritt Möglichkeiten aufgezeigt, die es ermöglichen, zusätzli- che Leistungsangebote für die ambulante neuro-psychiatrische Versorgung zu generieren und in das dargestellte Modell zu integrieren, damit daraus eine sinn- volle Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung erwachsen kann.

Vielfältigste Gespräche mit den unterschiedlichsten Leistungserbringern in der neuro-psychiatrischen Versorgung ergaben in den letzten drei Jahren ein immer differenzierteres Bild der Rahmenbedingungen, Anforderungen und des tatsäch- lich Machbaren, so dass diese Arbeit sozusagen eine Zusammenfassung der im täglichen Beratungsalltag er- und gelebten Erfahrungen, sowie der in die Praxis umgesetzten und auf Praxistauglichkeit hin erprobten Modelle darstellt.

2. Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung

Im folgenden Kapitel soll dargestellt werden, wie sich die derzeitige ambulante Versorgung, speziell die neuro-psychiatrische, darstellt und woher die immer stär- ker zu Tage tretenden Problematiken herrühren. Dies geschieht aufbauend auf einer allgemeinen Betrachtung des historischen Hintergrundes der ambulanten Versorgung, mit einer Analyse der derzeitigen Ausgabensituation und einem kur- zen Abriss struktureller Defizite sowie mit Darstellung der prognostizierten demo- graphischen Entwicklung und der Entwicklung der Morbiditätsstruktur der Bevölke- rung,

2.1. Historischer Hintergrund

Die historischen Entwicklungen des deutschen Gesundheitssystems lassen sich anhand mehrerer geschichtlicher Zeiträume relativ gut darstellen.

Die Einführung der Krankenversicherung (1883) in den Jahren der zunehmenden Industrialisierung der Wirtschaft war ein Kompromiss zwischen einer reichsweiten, staatlich gelenkten Krankenpflichtversicherung im Sinne Bismarcks und den Vorstellungen der Landesregierungen, liberaler Mitglieder des Reichstages sowie Vertretern von Wirtschaft, Landwirtschaft und Kirchenkreisen, die sich gegen den wachsenden Einfluss der Reichsregierung wandten.

Mit diesem Gesetz erhielten Mitglieder der sog. Primärkassen (Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen) einen Anspruch auf kostenfreie ambulante ärztliche Be- handlung, Medikamente, und weitere Hilfsmittel.¹ In den Anfangsjahren der GKV räumten vor allem die Hilfskassen der Arbeiter und Angestellten den Geldleistun- gen einen größeren Anteil gegenüber den Sachleistungen ein, da anfangs der Fo- kus der Hilfskassen primär auf die Vermeidung des Verarmungsrisikos ausgerich- tet war.²

Die in den Jahren nach 1890 sich vollziehende Verlagerung von Geld- zu Sach- leistungen korrespondierte einerseits mit einer Zunahme der Beschäftigten im Gesundheitswesen, andererseits aber auch mit einer zunehmenden Professionali- sierung und Erhöhung des Organisationsgrades der medizinischen Profession, insbesondere unter den niedergelassenen Ärzten, die sich dadurch eine höhere

Autonomie und höhere Einkommen versprachen.³Ursachen für eine dabei zu beobachtende wachsende Unzufriedenheit innerhalb der niedergelassenen Ärzteschaft waren die stetig steigende Anzahl der pflichtversicherten Patienten, der dadurch beschränkte Zugang der Versicherten zu den Ärzten bzw. die Steuerungsmöglichkeit der Versicherten durch die Krankenkassen, sowie die Abhängigkeit und der niedrige soziale Status der bei den Krankenkassen angestellten Ärzte. Dieses Konfliktpotential wurde noch dadurch verstärkt, dass die Selbstverwaltungen der Krankenkassen von Arbeitern dominiert waren.⁴

Die Bemühungen der niedergelassenen Ärzteschaft in den Jahren der Weimarer Republik, das Monopol auf die ambulante Versorgung zu erhalten, wurden 1931 vom Erfolg gekrönt. Sie erhielten damit das Recht, über ihre kassenärztlichen Vereinigungen (KV´en) umfassende Verträge mit den Krankenkassen abzuschließen und die Vergütung unter den Mitgliedern der KV´en aufzuteilen. Dieses ambulante Versorgungsmonopol trug in Folge substantiell zur Trennung von stationärem und ambulantem Sektor bei und führte zu einer nicht unwesentlichen Verlagerung der fachärztlichen Versorgung heraus aus den Kliniken und privatärztlichen Praxen hinein in die ambulanten vertragsärztlichen Praxen.⁵

Auch in den Jahren des Nationalsozialismus und in den Nachkriegsjahren bis 1955 gelang es den Vertretern der niedergelassenen Ärzteschaft, die Rolle der ambulanten ärztlichen Versorgung weiter zu stärken bzw. die schon vor dem zwei- ten Weltkrieg bestehenden Privilegien auch in die neu entstehende Republik hin- überzuretten.⁶

Diese, in den bisherigen Ausführungen dargestellten historisch begründeten Konfliktpotentiale zwischen Krankenkassen, ambulanten Leistungserbringern, Versorgungssektoren und Kassenärztlichen Vereinigungen traten in letzter Zeit, unter dem Druck der begrenzten Ressourcen und der dadurch begründeten Verteilungskämpfe, wieder verstärkt zu Tage.

2.2. Gesundheitsausgaben und strukturelle Defizite

Trotz der Vielzahl an Reformen im Gesundheitswesen seit den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts, die zumeist zum Ziel hatten, die grundlegenden Kosten des Regionale intradisziplinäre Ärztenetze⁵

Gesundheitswesens durch Ausgabenkontrollen, Kostenverlagerungen und Effizienzsteigerungen zu dämpfen, ist bei der Ausgabenentwicklung auch weiterhin ein stetig steigender Trend zu beobachten. Von einer Kostenexplosion kann aber aufgrund der Datenlage jedoch nicht die Rede sein.

Betrachtet man einerseits die Entwicklung der nominalen Gesundheitsausgaben und die Gesundheitsausgaben pro Kopf, so zeigt sich, dass die nominalen Gesundheitsausgaben in den Jahren zwischen 1995 und 2007 um ca. 35,5% und die Gesundheitsausgaben pro Kopf um ca. 34,6% gestiegen sind. Andererseits ist für die Gesundheitsquote, also dem Anteil der Ausgaben gemessen am Bruttoin- landsprodukt (BIP), im gleichen Zeitraum eine Zunahme von 10,1% auf ca. 10,4% zu verzeichnen, was einem Anstieg von rund 3% entspricht. Hier ist sogar festzu- stellen, dass in den Jahren ab 2005 ein Rückgang der Gesundheitsquote von 10,7% auf 10,4% stattfand.⁷

Insofern kann den angesprochenen Kostendämpfungsmaßnahmen eine gewisse Wirksamkeit bescheinigt werden. Allerdings ist somit auch zu diagnostizieren, dass eine am Wachstum des BIP orientierte Ausgabensteigerung, eine faktisch also gleichbleibende Kostenquote für das Gesundheitswesen, trotz vieler Bemühungen nicht ganz erreicht werden konnte.

Im internationalen Vergleich mit ausgewählten Industriestaaten liegt der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP in Deutschland aber eindeutig im Mittelfeld. Japan liegt dabei mit 8,1% am unteren Ende, die Vereinigten Staaten von Amerika stel- len die Spitze mit 15,3% am BIP dar.⁸ Eine Aussage über die Qualität der Versor- gung und den Gesundheitszustand der Bevölkerung lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.

Betrachtet man speziell die ambulante ärztliche Versorgung, so kann hier im glei- chen Zeitraum von 1995 bis 2007 eine im Vergleich zu den Gesamtausgaben überproportionale Zunahme der nominalen Gesundheitsausgaben von 42,2% festgestellt werden.⁹ Rein aus der Zahlenbetrachtung ist bis 2007 eine Minderbe- zahlung der ambulanten ärztlichen Leistung also nicht herzuleiten. Wie sich hier die Reformen ab 2007 auswirken, bleibt allerdings abzuwarten. Auch sagen diese Regionale intradisziplinäre Ärztenetze 6

Zahlen nichts über die Verteilung innerhalb der ärztlichen Gruppen aus, dies ist später, bezogen auf die neuro-psychiatrischen Fachgruppen¹⁰, noch genauer zu betrachten.

Unabhängig von der zuvor dargestellten Ausgabensituation können für das deutsche Gesundheitswesen, speziell für die ambulante ärztliche Versorgung weitere strukturelle Defizite festgestellt werden. Es sind dies vor allem Anreiz-, Informations-, Steuerungs- und Koordinationsdefizite.

Anreize, sich effizienter zu verhalten, bestehen weder für den Leistungserbringer noch für den Patienten. Verursacht wird dies durch die Trennung der medizini- schen und der finanziellen Abläufe. Die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der Gesamtbehandlung werden weder für den Patienten noch für den Leistungs- erbringer in Zusammenhang mit den dadurch entstehenden Kosten gebracht.¹¹ Der Patient erkennt vor allem nicht, welche Leistungen welche Kosten verursa- chen. Im Endeffekt ist er dadurch versucht, Leistungen in Anspruch zu nehmen, die nicht in Relation zum zu erzielenden Ergebnis stehen bzw. diesem überhaupt nicht dienlich sind. Auch Doppeluntersuchungen und „Ärztehopping“ werden da- durch begünstigt.

Auch auf Seiten der Leistungserbringer übernehmen diese nur die Verantwortung für ihre eigenen Leistungen. Das eigene Budget ist näher als das Gesamtkonzept einer Behandlung und wird bis zur maximalen Ausschöpfung in Anspruch genommen, bevor für weitere Leistungen an andere Leistungserbringer überwiesen wird. Für die nachfolgenden Leistungen übernimmt der überweisende Leistungserbringer keine Verantwortung,¹²auch wenn die weitere Behandlung oder Rehabilitation weder medizinisch indiziert noch sonst in irgendeiner Form der Behandlung bzw. dem Behandlungsergebnis zuträglich ist.

Die mit dem GKV-Wettbewerbsgesetz eingeleitete Neuordnung der Vergütung ambulanter ärztlicher Leistungen in Form einer Kombination aus Komplex- pauschalen und freien bzw. Einzelleistungen¹³ wird ihrem Anspruch allerdings

Regionale intradisziplinäre Ärztenetze⁷

auch nicht gerecht, da nach ökonomisch orientierter Ausschöpfung der Pauschalen und größtmöglicher Inanspruchnahme von Einzelleistungen der Patient wieder schnellstmöglich an die nächsten Leistungserbringer überwiesen wird. Auch hier wird auf die genaue Betrachtung der ambulanten neuro-psychiatrischen Versorgung noch näher einzugehen sein.

Weiterhin bestehen Informationsdefizite in der Form, dass vor allem ambulant nie- dergelassenen Ärzten mitunter Informationen über die neuesten medizinischen Forschungen, Techniken und Methoden fehlen, die einem optimalen Behand- lungsablauf zuträglich wären. Da jeder einzelne Arzt für die Aktualisierung seines Wissensstandes selbst verantwortlich ist und er durch die hohen Anforderungen des Praxisalltages und der Praxisführung in seinen Augen zu Genüge bean- sprucht wird, fehlen hier oft Möglichkeiten und Antrieb, eine objektive regelmäßige und zielgerichtete Weiterbildung zu betreiben. Auch die bestehende Fortbildungs- pflicht ändert daran weitgehend nichts, solange nur Sanktionen aber keine Beloh- nungen damit verbunden sind.¹⁴

Objektivierte Informationen zum Behandlungserfolg können seitens der Kranken- kassen aufgrund fehlender adäquater Informationsbasis den Ärzten nicht zur Ver- fügung gestellt werden, so dass es nicht möglich ist, Verbesserungen an der Be- handlung konsequent und zielgerichtet durchzuführen.¹⁵ So existiert sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor ein unüberschaubares Angebot an Be- handlungsmethoden, die nicht objektiv auf den Behandlungserfolg validiert werden können und folglich einem nicht optimalen Verfahren entsprechen, somit also Kos- ten für Behandlungen entstehen, die weder zielgerichtet noch effizient sind.¹⁶

Melchinger verweist hier auf den Mangel an gesundheitsökonomischen Studien insbesondere in der Psychiatrie und Psychotherapie, die eine Beurteilung der Be- handlungseffizienz und Wirtschaftlichkeit, aber auch die Beurteilung der Behand- lungsqualität und des -erfolges vielfach zum sehr schwierigen Unterfangen ma- chen.¹⁷

Die angesprochenen Ineffizienzen sind auch Folge der schon erwähnten Steue- rungs- und Koordinationsdefizite: Meistens haben Ärzte nur unzureichende Infor- Regionale intradisziplinäre Ärztenetze 8 mationen darüber, welche ärztlichen Behandlungen der Patient bereits vor ihnen erhalten hat oder welche Krankheitsvorgeschichte der Patient wirklich besitzt.¹⁸ Diese Defizite zu beseitigen erfordert Zeit, die dem Arzt unter den Anforderungen der neuen Vergütungsstrukturen nicht mehr zur Verfügung steht. Auf der anderen Seite ist es dann speziell an den Schnittstellen der Versorgungssektoren schwie- rig, die Patienten entsprechend ihrem Bedarf zu behandeln, da es zwischen den Sektoren keine zusammenhängenden Informationsstrukturen gibt.¹⁹ Dies beginnt schon am Übergang zwischen Haus- und Facharztebene und setzt sich in glei- chem Maße zwischen ambulanter und stationärer Versorgung fort.

2.3. Demographische Entwicklung und Morbiditätsstruktur

Betrachtet man die demographische Entwicklung der Bevölkerung in der Bundes- republik Deutschland, so kann von einem anhaltenden Trend mit einer sinkenden Anzahl erwerbsfähiger Personen und einer gleichzeitig steigenden Zahl an älteren Mitbürgern gesprochen werden. Der Altersquotient, d.h. die Anzahl von Personen im Rentenalter in Bezug auf 100 Personen im erwerbsfähigen Alter, lag 1970 bei 25, 2007 war er auf 32 gestiegen und die Prognosen gehen für 2030 von einem Quotient von mehr als 50 aus.²⁰

Auch in den absoluten Anteilen an der Gesamtbevölkerung lässt sich diese Ent- wicklung deutlich ablesen. Waren 2005 noch 81% der Gesamtbevölkerung im Al- ter zwischen 0 und 65 Jahren, so wird sich bis zum Jahr 2030 dieser Anteil auf 71% reduziert haben. Das heißt also, der Anteil der Menschen in der Bundesre- publik Deutschland über 65 Jahren wird innerhalb von 25 Jahren um über 10% steigen.²¹

Bringt man diese Zahlen nun in Zusammenhang mit der Entwicklung der Krankheitskosten, so werden die Ausmaße zukünftiger Entwicklungen im Gesundheitswesen deutlich: 2006 entstanden 111,1 Milliarden Euro oder 47,1 % der Krankheitskosten in der Altersgruppe ab 65 Jahren. Dies entspricht einem Verhältnis von Kosten- zu Bevölkerungsanteil von 2,4.²²

[...]

¹Vgl. (Busse & Riesberg, 2005, S. 15 f.)

² Vgl. (ebenda, S. 17 f.)

³Vgl. (Busse & Riesberg, 2005, S. 20)

⁴Vgl. (ebenda, S. 20 f.)

⁵Vgl. (ebenda, S. 22 f.)

⁶ Vgl. (ebenda, S. 25 f. und S. 28)

⁷Vgl. (Statistisches Bundesamt, 2009, S. Kapitel 2.1 und 5)

⁸Vgl. (ebenda, Kapitel 6)

⁹ Vgl. (ebenda, Kapitel 3.1)

¹⁰ Im Folgenden sind für die vorliegende Arbeit unter dem Begriff „neuro-psychiatrische Fachgruppe“ die Fachärzte für Psychiatrie, Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Psychiatrie und Neurologie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Nervenheilkunde und die Fachärzte für psychotherapeutische Medizin subsumiert.

¹¹Vgl. (Cortekar & Hugenroth, 2006, S. 26)

¹²Vgl. (Steinbach, Sohn, & Schöffski, 2004, S. 16)

¹³ Vgl. (Köhler & al., 2009, S. 7 ff.)

¹⁴Vgl. (Ärzte Zeitung Verlagsgesellschaft, 2007, S. 55 ff.)

¹⁵Vgl. (Steininger-Niederleitner, Sohn, & Schöffski, 2003, S. 111 f.)

¹⁶Vgl. (Neuffer, 1997, S. 104 f.)

¹⁷ Vgl. (Melchinger, März 2008, S. 9 ff.)

¹⁸Vgl. (Neuffer, 1997, S. 105)

¹⁹Vgl. (Oberender & Fleischmann, 2002, S. 64)

²⁰Vgl. (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2007, S. 3)

²¹Vgl. (ebenda, S. 21 ff.)

²² Vgl. (Statistisches Bundesamt, 2008, S. Kapitel "Allgemeiner Überblick 2006")