Sammlung diverser Berichte - Band V: Bereitschaftsdienstanalyse an einem Kreiskrankenhaus über alle med. Bereiche

Inhaltsverzeichnis

Bereitschaftsdienstanalyse im Kreiskrankenhaus MUSTER 1992

1. Auftrag, Auftragsdurchführung
1.1 Auftrag
1.2 Auftragsdurchführung

2. Kurzdarstellung der Ergebnisse der Bereitschaftsdienstanalyse -1992-
2.2 Zusammenfassende Darstellung der vom Krankenhaus kurzfristig zu ergreifenden Maßnahmen

3. Rechtsgrundlagen, angewandte Methodik
3.1 Rechtsgrundlagen
3.2 Angewandte Methodik

4. Die Ergebnisse im Überblick
4.1. Chirurgie
4.2. Gynäkologie
4.3. Innere Medizin
4.4. Röntgenabteilung (Funktionsdienst)
4.5. Labor (Funktionsdienst)
4.6. Chirurgischer Operationsdienst (und Chirurgische Ambulanz) (Funktionsdienst)
4.7. Anästhesie
4.8. Pädiatrie
4.9. Operationsdienst Gynäkologie (Funktionsdienst)
4.10. Anästhesie (Funktionsdienst)

5. Vorschläge zur Einteilung in die Bereitschaftsdienststufen, zur Organisation und zur Abrechnung des Bereitschafts dienstes

1. Auftrag, Auftragsdurchführung

1.1 Auftrag

Am 15. April 1992 erhielten wir durch den Landrat des Landkreises MUSTER den Auftrag zur Durchführung einer Bereitschaftsdienstanalyse im Kreiskrankenhaus MUSTER. Ziel dieser Analyse soll sein die Lieferung von Daten für die vorgeschriebene Einstufung der tatsächlich geleisteten Arbeit während der Bereitschaftsdienste in die hierfür vorgesehenen Klassen gemäß §15 BAT-O (Tarifvertrag zur Anpassung des Tarifrechts) und SR 2a BAT-O (Sonderregelungen für Angestellte...) für die folgenden Bereiche

- Innere Medizin,
- Chirurgie,
- Anästhesie,
- Gynäkologie,
- Pädiatrie,
- Labor,
- Röntgenabteilung und
- OP-Dienst.

Impulsgebend war der Wunsch der Kostenträger des Krankenhauses in den Budgetverhand-lungen für das Budgetjahr 1992 nach einer detaillierten Analyse der gezahlten Beträge für die Bereitschaftsdienste. Bei den Verhandlungen selbst wurde, laut Aussage der Kostenträ-ger, der vergleichsweise hohe Anteil für die Abgeltung des Bereitschaftsdienstes an den Gesamtausgaben des Krankenhauses für Personal diskutiert.

Bis 30.06.93 wird für die einzelnen Bereiche wie folgt Vergütung/Freizeitausgleich ge-währt:

Bereich: Stufe

- Innere Medizin D
- Chirurgie D
- Anästhesie D
- Gynäkologie D
- Pädiatrie D
- Labor (Funktionsdienst = FD) auf monatlichen Einzelnachweis
- Röntgenabteilung (Funktionsdienst) auf monatlichen Einzelnachweis
- OP-Dienst (Chirurgie und Gynäkologie FD) auf monatlichen Einzelnachweis
- Anästhesie (Funktionsdienst) auf monatlichen Einzelnachweis

Das Krankenhaus verpflichtete sich in der Vereinbarung zum Pflegesatz 1992 zur Durch-führung dieser Analyse und Vorlage der Ergebnisse für die Budgetverhandlungen für das Budgetjahr 1993.

1.2 Auftragsdurchführung

In einer Vereinbarung zwischen Auftraggeber und der WiG consult GmbH wurde Festge-halten, daß die Analyse anhand von mehreren Beobachtungszeiträumen durchgeführt wer-den sollte. Es waren dies:

01.06.92 - 30.06.92

01.09.92 - 30.09.92

01.10.92 - 31.10.92

Hiermit sollte ein repräsentativer Querschnitt der Belegung und damit impliziert die Belas-tung der Mitarbeiter des Krankenhauses festgestellt werden. Die Zeiträume waren so ge-wählt, daß sowohl belastungsarme (z. B. Sommerferien) wie auch belastungsstarke Monate (z. B. Oktober) durch die Mitarbeiter der betroffenen Bereiche hinsichtlich der durch-geführten Tätigkeiten erfaßt wurden.

Es gab wiederholt Besprechungen zwischen der WiG consult GmbH und den Verantwort-lichen des Krankenhauses während der Erhebungsphase, um die erhobenen Daten frühzei-tig auf Validität und Vollständigkeit stichprobenartig zu überprüfen.

Die Aufzeichnungen wurden durch alle Beteiligten in der Regel sorgfältig und den wahren Tatbeständen entsprechend vorgenommen. Schwierigkeiten ergaben sich nur im Bereich des Funktionsdienstes Anästhesie sowie dem Funktionsdienst Gynäkologischer Operations-dienst, bei welchen vermehrt Probleme bei der Auswertung infolge unleserlicher Dar-stellung und unlogischer Daten auftraten. Die Ursache hierfür lag wohl darin, daß die Datenerfassung nicht fortlaufend durch vorgesetzte Stellen kontrolliert, sondern (wie im Falle des Gynäkologischen OP-Dienstes) meist nur "entgegen genommen" und mit "ge-sehen" gezeichnet wurde.

Im Frühjahr und Sommer 1993 fanden die Besprechungen zu den Ergebnissen der Analyse statt. Aufgrund dieser wurden die Auswertungen nochmals verfeinert. Insbesondere im Be-reich des Funktionsdienstes wurde eine getrennte Bewertung der einzelnen Bereiche (Chirurgie und Gynäkologie) durch das Krankenhaus gefordert und dann auch ausgeführt.

Bei den Besprechungen zeigte sich, daß erheblicher Informationsbedarf seitens der Mit-arbeiter bezüglich des Verfahrens vorhanden war. So wurde durch die Mitarbeiter (ver-treten durch den Personalrat) das bisherige System der Selbstaufschreibung (Notierung der sogenannten "Aktivstunden" durch den Mitarbeiter selbst) in Vergleich zur vor-genommenen Tätigkeitsanalyse gesetzt, was methodisch falsch war und zu falschen Rück-schlüssen führte.

Der Träger kündigte rechtzeitig die bestehenden Vereinbarungen mit den Mitarbeitern und wird nach unseren Informationen die Ergebnisse dieser Auswertung bereits zum 01.07.1993 umsetzen.

Es ist mit dem Krankenhaus vereinbart, daß die Umsetzung durch die WiG consult GmbH nachvollzogen wird.

2. Kurzdarstellung der Ergebnisse der Bereitschaftsdienstanalyse -1992-

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(eigene Darstellung)
Anmerkung

In der Inneren Medizin wurden die Zeit anteile für ambulante Tätigkeiten zwar erfaßt, jedoch nicht mit der Kennzeichnung für ambulant (0) versehen.

Die Belastung liegt im Bereich der Schichtdienstnotwendigkeit (über 50%), jedoch wurde eine Eingruppierung nach Stufe D vorgenommen, da erhebliche Plausibilitätsprobleme bei der Auswertung auftraten. Insbesondere unter Berücksichtigung von plausiblen Werten je Tätigkeit und den zwischen den Tätigkeiten liegenden Warte-und Rüstzeiten die gewöhnlich in jedem Fachbereich vorliegen, erscheint eine Einstufung in die höchste Stufe D angemessen. Für die Chirurgie gilt Gleiches. Jedoch wurde in diesem Bereich durch eine präzise und stich-haltige Dokumentation der Anteil an Zeiten für ambulante Tätigkeiten plausibel und nachvollziehbar dar-gestellt. In der Anästhesie , wie auch in der Inneren Medizin wurden die geleisteten Dienste auf dem Notarzt-wagen (NAW) erfaßt, für die Beurteilung der Tätigkeiten im eigentlichen Untersuchungsbereich, dem Krankenhaus nicht hinzugerechnet. Diese geleisteten Zeiten müssen einer gesonderten Betrachtung vorbehalten bleiben. In der Pädiatrie, wie auch in der Gynäkologie / Geburtshilfe werden durch die Mitarbeiter des ärzt-lichen Dienstes Ruf- wie auch Bereitschaftsdienste geleistet. Ursache hierfür ist die relativ geringe Personal-decke, die anderes (nach Aussage der Leitenden Ärzte) nicht zuläßt. Dieser Umstand zwingt zu schwierigen Abrechnungs- weisen und problematischen Organisationsaufgaben, da der BAT-O erhebliche Auflagen bei der Vermischung dieser Bereitschaftsdienstarten macht.

2.2 Zusammenfassende Darstellung der vom Krankenhaus kurzfristig zu ergreifenden Maßnahmen

Im Folgenden stellen wir stichpunktartig die wichtigsten Maßnahmen dar (weitere Ausfüh rungen hierzu in Kapitel 5 Vorschläge Seite 27), die seitens des Krankenhauses er-griffen werden müssen, damit erstens keine weiteren zusätzlichen Kosten entstehen, bzw. die organisatorischen Abläufe innerhalb des Krankenhauses entsprechend verbessert werden können. Dies wären im Folgenden:

1. Die bislang vom Krankenhaus veranlaßte Selbstaufschreibung sogenannter Aktivstun-den sollte entfallen.
2. In diesem Zusammenhang wäre ein Analyseverfahren zu entwickeln, mit dem die Be-lastungen ermittelt werden können. Dieses Verfahren sollte sich von seiner Struktur her an dem Aufbau des von uns angewandten Verfahrens orientieren.
3. Ziel der Änderungen muß sein, die individuell unterschiedliche physische und psychi-sche Belastung der Mitarbeiter zu begrenzen.
4. Einführung eines "Fachübergreifenden Dienstes" (Ärzte) für die Bereiche Pädiatrie und Gynäkologie/Geburtshilfe, unter Einbindung der Chirurgischen Abteilung.
5. Für die Bereiche Chirurgie und Innere Medizin (Ärzte) sowie für die Röntgenabteilung und Laboratoriumsmedizin (Med. Tech. Dienst) schlagen wir einen versetzten Dienst vor. Im Funktionsdienst sollte der Schlußzeitpunkt des Bereitschaftsdienstes diskutiert werden, um eine Entlastung in der Zeit zwischen 6 und 7 Uhr morgens zu erreichen.
6. Der Bereitschaftsdienst des Funktionsdienstes Gyn-OP sollte ganz entfallen. Die Mit-arbeiter sind in die Dienstgruppe des Chirurgischen Op´s zu integrieren.
7. Der Einsatz der Mitarbeiter im Rettungsdienst des Landkreises (NAW) sollte zwischen dem Krankenhaus und dem Träger des Rettungsdienstes grundsätzlich geklärt werden.
8. Der zusätzliche Rufbereitschaftsdienst im Bereich der Gynäkologie kann u.E. bei der Tätigkeit eines Facharztes im Bereitschaftsdienst entfallen.
9. Analog zur Handhabung in der HNO-Abteilung wäre für den Bereich der Gynäkolo-gie/Geburtshilfe zu überlegen, inwieweit die Einbeziehung der Niedergelassenen Ärzte in den Bereitschaftsdienst umgesetzt werden kann.
10. Konsequente Umsetzung der Leistungserfassung.
11. Einsatz eines EDV Programms zur Ermittlung der tatsächlichen Arbeitsstunden, Zu-schläge etc.
12. Variabilität zwischen Freizeitausgleich und Kostenerstattung, mit dem Ziel der Ko-stenminimierung.

3. Rechtsgrundlagen, angewandte Methodik

3.1 Rechtsgrundlagen

Grundlage für die Erhebung der Tätigkeiten in einem definierten Zeitraum stellt der BAT-O dar. Er ist für die Einrichtungen der Vereinigung der kommunalen Arbeit-geberverbände, die diesen Tarifvertrag mit gestaltet haben, anzuwenden. Das Kreis-krankenhaus MUSTER ist eine rechtlich unselbständige Einheit des Landkreis MUSTER und fällt somit unter die Regelungen des BAT-O, zumal der Landkreis Mitglied dieser Vereinigung ist.

§15 des BAT-O regelt die regelmäßige Arbeitszeit und unter Absatz 6a die Mög-lichkeit des Arbeitgebers, einen Dienstnehmer auf Anordnung hin, diesen außerhalb der Arbeitszeit zu verpflichten, sich an einer vom Dienstgeber bestimmten Stelle aufzuhalten (Bereitschaftsdienst). Im Bedarfsfalle hat dann der Dienstnehmer die Arbeit aufzunehmen.

Indes ist es dem Dienstgeber nur dann gestattet eine Anordnung zur Leistung von Bereitschaftsdienst zu leisten, "wenn zu erwarten ist, da ft zwar Arbeit anfällt, erfahrungsgemä ft aber die Zeit ohne Arbeitsleistung überwiegt."

Diese Bestimmung beinhaltet eine wesentliche Bedingung für die Möglichkeit des Dienstgebers, Bereitschaftsdienst anzuordnen: es muß mehr als 50 Prozent (nur dann überwiegt eine Sache die andere) der Gesamtzeit ohne Arbeitsleistung ver-bracht werden können. Ist dies nicht der Fall, was nur durch eine Erhebung der tat-sächlichen Arbeiten erkannt werden kann, muß der Dienstgeber den Schichtdienst einrichten.

Die Vergütung für den Bereitschaftsdienst richtet sich nach dem Anteil der durch-schnittlich anfallenden Zeit der Arbeitsleistung an der Gesamtzeit des Bereit-schaftsdienstes. Entsprechend diesem Anteil wird auch die tatsächlich geleistete Be-reitschaftsdienstzeit festgestellt und mit der Überstundenvergütung (§ 35 Abs. 3 Unterabs. 2 BAT-O) vergütet.

Hierbei haben die Tarifpartner eine "Grenze nach Unten" festgelegt. Unter 15 vom Hundert darf die Bewertung innerhalb der ersten 7 geleisteten Bereitschaftsdienste je Monat nicht fallen. Ist es doch der Fall, dann gilt 15 Prozent als Mindestsatz für die Bewertung (und dann auch Vergütung). Werden mehr als 7 Bereitschaftsdienste je Monat vom Dienstnehmer abgeleistet, darf die Bewertung ab dem 7. Dienst 25 Prozent nicht unterschreiten.

Dem Dienstgeber steht grundsätzlich die Möglichkeit zu, durch einseitige Erklärung anzuordnen, daß der Dienstnehmer die geleisteten Bereitschaftsdienste in Form von Freizeit erhält. Das bedeutet dann, daß statt einer Geldzahlung als Ausgleich, das bezahlte Fernbleiben vom normalen Dienst gewährt wird. Wird dieser Schritt so ge-wählt, dann ist jedoch der Dienstgeber verpflichtet, die "normalerweise" für den "normalen Dienst" gewährten Zulagen auch bei Abwesenheit (wegen Freizeitaus-gleich für geleisteten Bereitschaftsdienst) zu zahlen.

Mehr regelt der Tarifvertrag als solches (bisher) nicht!

In den "Sonderregelungen für Angestellte in Kranken-, Heil-, Pflege- und Ent-bindungsanstalten sowie in sonstigen Anstalten und Heimen, in denen die be-treuten Personen in ärztlicher Behandlung stehen"(SR 2a BAT-O) wird in Nr. 6 festgelegt, wie Bereitschaftsdienst, Rufbereitschaftsdienst und Überstunden defi-niert und zu behandeln sind. Dies gilt nicht für den ärztlichen Dienst! Hier wird in den "Sonderregelungen für Ärzte und Zahnärzte an den in den SR 2a und SR 2b genannten Anstalten und Heimen"(SR 2c BAT-O) unter Nr. 8 eine Regelung getroffen, die nur in Nuancen von der Regelung in SR 2a BAT-O abweicht. Im fol-genden wird die Regelung für den nichtärztlichen Dienst beschrieben. Freilich gelten für den ärztlichen Dienst fast dieselben Bestimmungen. Der wesentliche Unterschied besteht in der vertraglichen Gestaltung der Regelungen zum Bereit-schaftsdienst. Ist bei den nichtärztlichen Diensten eine bezirkliche oder örtliche Rahmenvereinbarung zwischen den Tarifparteien bindend, gilt beim ärztlichen Dienst nur die einzelarbeitsvertraglich zwischen dem Arbeitgeber und dem Arzt in Form der schriftlichen Nebenabrede zum Arbeitsvertrag nach § 4 Abs.2 BAT-O getroffene Vereinbarung.

Nur bei weiteren Abweichungen wird im Text darauf hingewiesen.

Bei beiden Dienstarten gilt jedoch, daß die getroffene, vertragliche Regelung (Zu-ordnung zu einer Stufe) von beiden Vertragsparteien mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalenderhalbjahres gekündigt werden kann.

In Abschnitt B (Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft) wird in Absatz 2 beschrie-ben, wie zum Zwecke der Vergütungsberechnung die Zeit des Bereitschaftsdienstes zu werten und als Überstunden zu bewerten ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(eigene Darstellung)

Zusätzlich wird abhängig von der Anzahl der geleisteten Bereitschaftsdienste je Ka-lendermonat die Zeit eines jeden Bereitschaftsdienstes zusätzlich wie folgt als Ar-beitszeit gewertet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(eigene Darstellung)

Im Absatz 7 wird im gleichen Abschnitt die Anzahl der Dienste je Kalendermonat und Stufe limitiert. Es sind dies:

in den Stufen A und B nicht mehr als sieben, in den Stufen C und D nicht mehr als sechs.

Nur vorübergehend dürfen diese Werte überschritten werden und auch nur dann, wenn sonst die Versorgung der Patienten nicht sichergestellt wäre.

Es gibt noch weitere detaillierte Regelungen zur Anordnungsmöglichkeit und Ein-schränkung von Bereitschaftsdienst, die an dieser Stelle nicht erwähnt werden soll. Sie sind indes zwingend zu beachten, wenn ein Betrieb extensiv mit der Möglich-keit des Bereitschaftsdienstes umgehen will.

In den vorgenannten Ausführungen und Zitaten aus dem Tarifvertrag findet sich wiederholt der Hinweis auf "erfahrungsgemäß durchschnittlich anfallende Ar-beitsleistungen". Dies zwingt den Dienstgeber seine Erfahrungen zu sammeln und zu ordnen! Dies klingt trivial, ist jedoch unabdingbar, wenn aufgrund der Regelung unterschiedliche Sätze von Vergütungsleistungen für geleistete Bereitschaftsdienste gezahlt werden sollen. Die Bildung eines Durchschnitts ist schließlich und letztlich nur dann möglich, wenn Daten über einen repräsentativen Zeitraum hinweg vorlie-gen und ausgewertet werden können. Dies stellt primär die Grundlage für die Durchführung einer Analyse des Bereitschaftsdienstes dar.

Es gibt bewährte Richtlinien zur Ermittlung der durchschnittlich anfallenden Arbeitsleistungen. Es sind dies die Hinweise des Gruppenausschuß der VKA (Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände) für Kranken- und Pflegean-stalten vom 30.05.83.

Diese Hinweise beinhalten die folgenden wesentlichen Positionen:

I. Die Aufzeichnungen zu den Arbeitsleistungen innerhalb des Bereitschafts-dienstes sollen sich in der Regel über 6 Monate erstrecken. Der Zeitraum soll jedoch nicht keine durchschnittliche Belegung (Belastung) beinhalten.

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