Dekubitusprophylaxe im OP

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Der Dekubitus in der näheren Betrachtung
1.1. Definition Dekubitus
1.2. Ist ein Dekubitus ein Pflegefehler
1.3. Ursachen eines Dekubitus
1.4. Risikofaktoren für einen Dekubitus unter der OP
1.4.1. Reduziertes Körpergewicht 1.4.2. Hohes Körpergewicht
1.4.3. Trockene Haut
1.4.4. Vorerkrankungen
1.4.5. Inkontinente Patienten
1.4.6. Körpertemperatur
1.4.7. Reibungs- und Scherkräfte
1.4.8. Feuchtigkeit
1.4.9. Dauer der Druckbelastung

2. Schweregrade eines Dekubitus

3. Problemstellung
3.1. Körpergewicht
3.2. Auskühlen des Patienten
3.3. Feuchtigkeit
3.4. Kontrakturen
3.5. Lageveränderungen
3.6. Zeitfaktor

4. Rechtliche Aspekte

5. Maßnahmen zur Dekubitusvermeidung
5.1. Druckentlastung
5.1.1. Gelmatten
5.1.2. Vakuummatratzen
5.1.3. Weichauflagen statt Standardauflagen
5.2. Temperaturregulierung
5.3. Mikrolagerung
5.4. Schulung der Pflegekräfte

6. Dokumentation

7. Zusammenfassung

8. Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Dekubitus Grad 1 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 2 Dekubitus Grad 2 (Quelle, http://www.therapie-decker.de/Wundmanagemend1.html)

Abb. 3 Dekubitus Grad 3 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 4 Dekubitus Grad 4 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 5 Gefährdete Körperstellen (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 6 Gelmatten (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 7 Gelmatratze (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 8 Auflagedruckmessung für Gelmatte der Firma Esemtan (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

Abb. 9 Verhalten der Styroporkugeln einer Vakuummatratze (Quelle, http://www.buwschmidt.com/german/4form3.php)

Abb. 10 Ganzkörper Vakuummatratze (Quelle, http://www.buwschmidt.com/german/4form3.php)

Abb. 11 Der Fingertest (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

1. Der Dekubitus in der näheren Betrachtung

1.1. Definition Dekubitus

Der Begriff Dekubitus stammt vermutlich von dem lateinischen decubare (“liegen”) bzw. von decumbere, decubitum (“sich niederlegen”) ab. Gemeint ist somit das “Sichdurchliegen” der Kranken.

Ursprünglich wurde das Druckgeschwür auch als Gangraena per decubitum bezeichnet, woraus sich mit der Zeit als Kurzform der Begriff Dekubitus bildete.

(Quelle: Wikepedia)

Ein Dekubitus ist ein Geschwür der Haut und der tieferliegenden Gewebeschichten, das durch langes Liegen auf einer Körperstelle zustande kommt.

1.2. Ist ein Dekubitus ein Pflegefehler

Ein Dekubitus lässt sich vermeiden. So steht es auch in dem im Jahre 2000 veröffentlichtem Expertenstandard des Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege.(DNQP).

Hier die Kernaussage des DNQP aus der Präambel des Expertenstandards. Wörtliches Zitat:

“In der Standardaussage (Ergänzung des Verfassers: Jeder dekubitusgefährdete Patient / Betroffene erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert) und in Ergebniskriterium 7 (Ergänzung des Verfassers: Der Patient / Betroffene hat keinen Dekubitus) wird die Verhinderung eines Dekubitus als zentrales Ziel formuliert, da der Entstehung eines Dekubitus in der Regel entgegengewirkt werden kann. Dennoch ist zu konstatieren, dass dieses Ziel nicht bei allen Personengruppen erreichbar ist. Einschränkungen bestehen für Personengruppen, bei denen die gesundheitliche Situation gegen eine konsequente Anwendung der erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen spricht (z. B. bei lebensbedrohlichen Zuständen), eine andere Prioritätensetzung erfordert (Menschen in der Terminalphase ihres Lebens) oder eine Wirkung der prophylaktischen Maßnahmen verhindert (z. B. gravierende Störungen der Durchblutung, auch unter Einnahme zentralisierender Medikamente)”

(Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, Expertenstandard Dekubitusprophylase in der Pflege, ISBN-13: 978-3-00-009033-2 Seite 32).

Nach einhelliger Meinung der Experten lässt sich ein Dekubitus in 80 bis 90 % der Fälle vermeiden.

Besonderes Augenmerk soll hier auf den Bereich OP gelegt werden. Meist über mehrere Stunden liegen die Patienten zum Teil auf sehr harten OP-Tischen. Erschwerend kommt hinzu, dass die zu operierenden Patienten immer älter werden und somit auch das Dekubitusrisiko stark ansteigt.

1.3. Ursachen eines Dekubitus

Der Begriff Dekubitus oder auch Druckgeschwür weist auf eine lokale Druckbelastung einer Körperstelle durch langes unbewegtes Liegen hin. Maßgeblich für den Grad der Schädigung ist hier die Formel “Druck x Zeit”. Überschreitet ein von außen ein- wirkender Druck auf die Gefäße deren Kapillardruck, so kommt es zu Durch- blutungsstörungen. Es fehlen an der betroffenen Stelle Sauerstoff und Nährstoffe. Die Abfallprodukte können nicht mehr abtransportiert werden und es kommt zur Ansammlung von toxischen Stoffwechselprodukten. Daraus folgend kommt es zu einer Nekrosebildung des Gewebes und zu einer irreversiblen Schädigung der Nervenzellen. Ein Geschwür wird sichtbar. Dazu kommen Scherkräfte zwischen den einzelnen Gewebeschichten der Haut sowie Scherkräfte und Reibung zwischen Haut und Auflage. Besonders gefährdet sind Auflagestellen des Körpers, mit einer geringen Weichteildeckung, da der entstehende Druck auf Grund des fehlenden Unter- hautfettgewebes nicht genügend verteilt werden kann. Dies ist zum Beispiel über den Hüftknochen, in der Kreuzbeinregion, an den Fersen, an den Außenknöcheln und an den Schulterblättern der Fall.

Die Herren Neander, Birkenfeld und Flohr belegten bereits zwischen 1989 und 1992, dass der mittlere Verschließdruck der Blutgefäße zwischen 17 und 25 mm Hg liegt. Das Druckprofil der OP-Tische zeigt mit 70 mm Hg einen Auflagedruck, der deutlich über dem mittleren Blutkapillarinnendruck liegt. In der Praxis sind Druckbelastungen über 35 mm Hg kontraindiziert. (vergl. Schülke & Mayr, Esemtan TPA Trocken-Polymer-Auflagen und Neander,Birkenfeld,Flohr, DKZ /89)

1.4. Risikofaktoren für einen Dekubitus unter der OP

1.4.1. Reduziertes Körpergewicht

Sehr schlanke Patienten entwickeln gerade an den knöchern hervorstehenden Stellen sehr schnell einen Dekubitus, da eine sehr dünne Haut mit einer sehr geringen Fettschicht leichter Druckschäden bekommen kann.

1.4.2. Hohes Körpergewicht

Ein höheres Gewicht bedeutet gleichzeitig auch einen höheren Druck auf die Auflageflächen des Körpers

1.4.3. Trockene Haut

Pflegebedürftige Patienten oder aber ältere Menschen trinken häufig zu wenig. Als Folge daraus trocknet die Haut aus und verliert ihre Elastizität. Ein Druckgeschwür kann sich sehr leicht entwickeln.

1.4.4. Vorerkrankungen

Bestimmte Erkrankungen wie zum Beispiel ein Diabetes mellitus begünstigen die Entstehung eines Dekubitus. Eine durch eine lang andauernde Cortisontherapie geschädigte Haut (Cortisonhaut) wird schon durch die kleinsten Druck- und Scherkräfte schwer geschädigt.

1.4.5. Inkontinente Patienten

Patienten, welche den Urin nicht halten können, sind durch das dauernde Auftreten saurer Stoffwechselprodukte und der daraus resultierenden Hautschädigung stärker gefährdet, da die Haut bereits vor der OP geschädigt ist.

1.4.6. Körpertemperatur

Ein stetiger Abfall der Körpertemperatur unter der OP führt zu einer reflektorischen Verengung der peripheren Gefäße und damit zu einer Mangelversorgung des subkutanen Gewebes. Durch diese Vasokonstriktion erhöht sich nicht nur das Risiko einer postoperativen Wundinfektion sondern auch das Dekubitusrisiko. Durch die Narkose und die daraus bedingte anästhetika-induzierte Vasodilation kommt es zu einer vermehrten Abgabe der peripheren Körperwärme an die Umgebung. In der ersten Stunde nach Narkose-Einleitung kann dieser initiale Temperaturverlust des Patienten bis zu 1°C betragen. Dieser initiale Abfall der Körpertemperatur lässt sich nicht vermeiden. Beim erreichen des thermoregulatorischen Schwellenwertes erfolgt die Vasokonstriktion, um das Temperaturgleichgewicht zwischen Körperkern und Peripherie wieder herzustellen. Dazu gehören auch alle negativen Auswirkungen auf das periphere Gewebe durch eine Hypoxie und den fehlende Abtransport von Abfallstoffen. Eine fehlende Isolation der Körperoberfläche gegenüber der Umgebung, große Wundgebiete, offene Bauchhöhlen oder ausgedehnte Spülungen von Körperhöhlen mit nicht angewärmten Spülflüssigkeiten führen zu einem schnelleren Auskühlen des Patienten und einem früheren Erreichen des Schwellenwertes. Dieser Schwellenwert kann jedoch in Abhängigkeit an das jeweilige Anästhesieverfahren herabgesetzt werden. Bei einer Körpertemperatur von 35,0°C und darunter wird von einer signifikanten Zunahme schwerer, akuter Komplikationen berichtet, sodass von einer Kreislaufzentralisation ausgegangen werden kann.

1.4.7. Reibungs- und Scherkräfte

Nachdem der Patient narkotisiert wurde, muss er in den meisten Fällen noch gelagert werden. Diese Lagerungen erfolgen in der Regel durch das Pflegepersonal, ohne dass der Patient ein Feed-back über die momentane Lagerung oder zur Lageveränderung geben kann. Auch intraoperativ wird die Lage des Patienten mittels der OP-Tischmechanik verändert, ohne dass durch die Sterilabdeckung die Lage des Patienten kontrolliert werden kann. Die hierbei auftretenden Scherkräfte durch die Verschiebung des Patienten oder durch die Veränderung des Körperschwerpunktes durch Kippen des OP-Tisches werden in der Praxis leicht verkannt.

1.4.8. Feuchtigkeit

Bei Operationen ist im Bereich des Operationsgebietes eine großzügige Desinfektion notwendig. Hierzu werden in der Regel alkoholische Desinfektionslösungen verwendet. Trotz aller Vorsicht und der Verwendung von saugfähigen Unterlagen ist es nicht immer vermeidbar, dass Desinfektionsmittelreste unter den Patienten laufen. Auch während der Operation können Spülflüssigkeiten und Blut unter den Patienten gelangen. Dies wird begünstigt durch schlecht geklebte Sterilabdeckungungen. Manipulationen während der Operation können ebenfalls eine Ablösung bewirken.

1.4.9. Dauer der Druckbelastung

Während der Narkose kommt es zu einer völligen Aufhebung des Muskeltonus und daraus resultierend zu einer erhöhten Druckbelastung des Gewebes. Begünstigt wird dies noch durch die sehr harte Standardpolsterung der OP-Tische. Dies kann, wie eingangs schon erwähnt, zu Auflagedrücken von bis zu 70 mm Hg führen.

Wenn der Auflagedruck, wie auch der in das Unterhautfettgewebe abgeleitete Druck über den betroffenen Hautarealen, längerfristig den kapillaren Mitteldruck von 25 bis 32 mm Hg oder den postkapillären Druck von 20 mm Hg überschreitet, so ist mit der Entwicklung eines Dekubitus zu rechnen. Über die Dauer der Druckausübung auf das Gewebe gibt es keinen einheitlichen wissenschaftlichen Konsens (vgl. Dekubitus- prophylaxe und Therapie aus DAHTA@DIMDI). Michael Barkow konnte in einer Studie nachweisen, dass bei einem Großteil der Operationen von einer Liegezeit auf dem OP-Tisch (Einschleusen bis Ausschleusen des Patienten) von ca. 2 Stunden auszugehen ist. Dies kommt meinen eigenen Beobachtungen sehr nahe. Längere Liegezeiten von 4 bis 5 Stunden sind jedoch bei größeren Eingriffen keine Seltenheit.

2. Schweregrade eines Dekubitus

Dekubtusgeschwüre werden nach W. O. Seiler in vier Grade unterteilt:

- Grad 1: nicht wegdrückbare, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Weitere klinische Zeichen können Ödembildung, Verhärtung und eine lokale Überwärmung sein.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 : Dekubitus Grad 1 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

- Grad 2: Teilverlust der Haut. Die Epidermis ist bis hin zu Anteilen des Koriums geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Dekubitus Grad 2 (Quelle, http://www.therapie-decker.de/Wund- managemend1.html)

- Grad 3: Verlust aller Hautschichten einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf, aber nicht unter, die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Dekubitus Grad 3 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

- Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützender Strukturen wie Sehnen oder Gelenkkapseln, mit oder ohne Verlust aller Hautschichten. (vergl. Wikipedia.org)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4:

Dekubitus Grad 4 (Quelle, S & M, Informationen zur Dekubitusprophylaxe)

3. Problemstellung

3.1. Körpergewicht

Deutschland ist in Europa das Adipositasland Nummer 1 - zu diesem Ergebnis kommt eine internationale Studie der International Association for the Study of Obesity (IASO). Nirgendwo sonst in der EU haben so viele Menschen Übergewicht.

Die Studie hat 25 EU-Länder hinsichtlich des Anteils an Übergewichtigen in der Bevölkerung verglichen. Das Ergebnis: In Deutschland sind 75 Prozent der Männer und 59 Prozent der Frauen zu dick. Als Maß dient der Body-Mass-Index (BMI).

Untergewicht – auch Untergewichtigkeit genannt – ist in Deutschland häufiger verbreitet als man vermuten würde.

Das Statistische Bundesamt (Wiesbaden) hat für das Jahr 2004 Zahlen zu den Körpermaßen der Bevölkerung nach Altersgruppen veröffentlicht. Danach sind in Deutschland 2,3% der Bevölkerung deutlich untergewichtig. Das entspricht circa 2 Millionen Menschen. Besonders häufig untergewichtig – zum Teil auch mangelernährt – sind Jugendliche, die oft essgestört sind sowie Senioren.

(Quelle: Statistisches Bundesamt (Wiesbaden), Ergebnisse der Mikrozensus-Befragung im Mai 2003)

Diese beiden Faktoren beeinflussen in unterschiedlichem Maße die entstehenden Probleme bei der Lagerung und auch die daraus resultierende Dekubitusgefährdung. Untergewichtige Patienten haben besonders im Bereich von hervorstehenden Knochen ein besonderes Gefährdungspotential. Gerade im Bereich der Schulterblätter und im Steißbeinbereich wird schon nach kurzer Zeit das Gewebe geschädigt und es zeigt sich eine Hautrötung. Das Gewebe ist nicht in der Lage, Druck aufzunehmen und zu verteilen. Bei übergewichtigen Patienten ist die Gefährdung im Bereich der Schulterblätter nicht ganz so hoch, dafür aber im Steißbeinbereich. Besonders bei der Steinschnittlagerung, wo die adipösen Patienten zum Teil sehr weit über die OP-Tisch- kante gezogen werden müssen, damit das OP-Gebiet zugänglich ist, liegt das Steißbein sehr oft über der OP-Tischkante.

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