Managed Care in der Schweiz - Einführung, Modelle, Erfahrungen

Inhalt

1. Einleitung

2. Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit

3. Vorgehensweise und Quellen

4. Definitionen
4.1. Managed Care
4.2. Managed-Care-Organizations (MCO)

5. Das Gesundheitssystem der Schweiz
5.1. Grundzüge: zwischen privater und öffentlicher Verantwortung
5.2. Ausgangslage für die Einführung von Managed Care

6. Die Einführung von Managed Care
6.1. Stimmungswandel und erste Versuche
6.2. Rechtliche Rahmenbedingungen
6.3. Einführung von HMO und Hausarztmodellen

7. Entwicklungsstand
7.1. Health Maintenance Organizations (HMOs)
7.1.1. Zentrale Elemente
7.1.2. Größe und Versichertenstruktur
7.2. Hausarztmodelle
7.2.1. Zentrale Elemente
7.2.2. Größe und Versichertenstruktur

8. Evaluation und Erfahrungen
8.1. Kosten der HMOs und Hausarztnetze
8.2. Qualität und Patientenzufriedenheit

9. Fazit

10. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die Schweiz hat im Gesundheitswesen mit ähnlichen Problemen zu kämpfen wie die Bundesrepublik. Schon seit Mitte der 60er Jahre ist auch dort das Schlagwort der „Kostenexplosion“ ein politischer Dauerbrenner. Der Druck, Kosten zu sparen, ist laut MEURER (1999, 200) noch höher als in Deutschland: im Jahr 1995 hatte die Schweiz mit 2.412$ pro Kopf nach den USA (3.701$) die höchsten Gesundheitskosten der Welt, vor Luxemburg und Deutschland (GÜNTERT 1997). Sie verfügt im europäischen Vergleich über die längste durchschnittliche Krankenhaus-Verweildauer und die höchsten Fallkosten, bietet andererseits aber auch die höchste Lebenserwartung für Männer und Frauen (ASCHE in MEURER 1999).

In den bereits aus den USA bekannten Managed-Care-Modellen sah man schon Anfang der 80er Jahre eine Lösung, die sowohl Kostensenkungen, als auch Qualitätsbeibehaltung bzw. –verbesserungen versprach. So führte die Schweiz 1996 mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz (KVG) die ersten Health Maintenance Organizations (HMOs) in Europa ein, ein nicht immer ganz einfaches, aber doch erfolgreiches Unternehmen: die Schweiz hat anhand dieser Modelle Einsparungen von 17 bis 35 Prozent gegenüber Vergleichskollektiven erreicht (MEURER 1999). Wie aber wurde Managed Care in der Schweiz eingeführt? Und welche Modelle brachten die erhofften Erfolge? Antworten darauf sollen in diesem Referat gegeben werden.

2. Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit

Zunächst wird zum besseren Verständnis ein kurzer Einblick in die Struktur des schweizerischen Gesundheitswesens gegeben. Dauer und Komplexität der Einführung von Managed Care in der Schweiz werden dann in chronologischer Reihenfolge, auch in Hinblick auf rechtliche Rahmenbedingungen, erläutert. Im dritten Teil werden die beiden wichtigsten Modelle HMO und Hausarztsystem mit ihren Hauptelementen vorgestellt und die wesentlichen Erfahrungen der Schweiz mit diesen Systemen aufgezeigt.

3. Vorgehensweise und Quellen

Als Grundlagenliteratur diente Jürg BAUMBERGERs Buch „So funktioniert Managed Care“ (2001); der Autor hat über Jahre intensiv an der Einführung von Managed Care in der Schweiz mitgearbeitet. Weitere wertvolle Informationen lieferten Forschungsberichte der Reihe „Beiträge zur sozialen Sicherheit“ von BAUR und BRAUN (Bundesamt für Sozialversicherung der Schweiz, 2000) und diverse Fachzeitschriften.

4. Definitionen

4.1. Managed Care

Eine eindeutige und allgemeingültige Definition von „Managed Care“ ist schwer zu finden, vielmehr werden sehr unterschiedliche Organisations- und Finanzierungsmodelle unter diesem Begriff zusammengefasst. Gemeinsam ist diesen Modellen das Ziel, durch eine strikte Kontrolle des Leistungsgeschehens die Kosten zu senken, die Effizienz zu erhöhen und die Qualität zu verbessern. Strategien sind unter anderem:

- Finanzierung und Leistungserbringung in einer Hand
- Beschränktes Leistungsangebot
- Koordinierung des Behandlungsablaufs, effizienzfördernde Strukturierung
- Kontrolle von Umfang und Qualität der Leistungserbringung
- Ökonomische Anreize, Verlagerung des Versicherungsrisikos auf Leistungserbringer

(ARNOLD, KÖNIG, SEITZ 1996).

4.2. Managed-Care-Organizations (MCO)

Eine typische MCO ist die Health Maintenance Organization (HMO). Kennzeichnend für diese ist, daß sie die medizinischen Dienstleistungen, die sie als Versicherungspaket anbietet, größtenteils selbst, d.h. in eigenen Einrichtungen mit angestellten Ärzten erstellt (Staff Model) oder durch vertraglich gebundene Leistungserbringer (z.B. Praxisgemeinschaften = Group Model) erstellen läßt.

Neben der HMO ist die Preferred Provider Organization (PPO) die wichtigste MCO (v.a. in den USA). Sie ist eine Partnerschaft von mehreren Ärzten, die in eigenen Praxen arbeiten, ohne eigene Versicherungslizenz (SEITZ, KÖNIG in ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, 5). Die Wahlfreiheit ist nicht vertraglich eingeschränkt, es gibt aber finanzielle Anreize, den "Gatekeeper" der PPO aufzusuchen.

5. Das Gesundheitssystem der Schweiz

5.1. Grundzüge: zwischen privater und öffentlicher Verantwortung

Nicht selten wird das schweizerische Gesundheitssystem in der Diskussion auch als europäische USA gekennzeichnet (BERNARDI-SCHENKLUHN 1992, 179). Es gibt keine gesetzlichen Krankenkassen und auch keine Versicherungspflicht, wie es in Deutschland bis zu einer bestimmten Einkommensgrenze der Fall ist. Die Einführung der Pflichtversicherung ist allerdings auf kantonaler Ebene möglich. Die privaten Kassen werden durch Bundesgesetze eingeschränkt und reguliert, wie z.B. in der Leistungserbringung, der Finanzierung und der Mitgliederselektion (alle Antragsteller müssen aufgenommen werden). Beiträge werden pro Kopf, unabhängig vom jeweiligen Einkommen, gezahlt. Alle „anerkannten Kassen“, die innerhalb der Normen des KVG agieren, werden vom Bund subventioniert, um sozial tragbare Prämien zu erreichen. Bund und Kantone tragen also erheblich zur Finanzierung der Gesundheitsausgaben bei, was allen Versicherten zugute kommt. 1993 waren 99,9% der Bevölkerung bei einer „anerkannten Kasse“ versichert (SOMMER in ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, 221). In der stationären Versorgung beteiligen sich die Kantone und Gemeinden nicht nur an Investitionen, sondern auch direkt an den Betriebskosten: ca. 1/3 der gesamten Aufwendungen für Gesundheit werden aus Steuern finanziert (SCHNEIDER in BERNARDI-SCHENKLUHN 1992, 180). Ein weiteres Drittel wird von den Kassen und das noch verbleibende Drittel von den Privatpersonen (teilweise über Zusatzversicherungen) selbst übernommen. Letzteres kommt zustande durch Vorschriften zur Selbstbeteiligung (KVG 1964) und v.a. durch den begrenzten Leistungskatalog der Kassen (z.B. in der zahnärztl. Versorgung, im ambulanten Bereich). Zum Ausgleich wird dafür in der Schweiz erheblich weniger Mehrwert- und Einkommenssteuer gezahlt.

5.2. Ausgangslage für die Einführung von Managed Care

Über die Jahre ist der relative Finanzierungsbeitrag der öffentlichen Hand gesunken (BERNARDI-SCHENKLUHN 1992). Der Bund hatte seine Subventionen an die Krankenkassen auf dem Stand der 70er Jahre eingefroren. Weitgehend ging dieser „Rückzug der öffentlichen Hand“ zu Lasten der Krankenversicherungen (BERNARDI-SCHENKLUHN 1992, 182). Dies wiederum führte dazu, daß die Erwerbstätigen einen überproportional wachsenden Anteil ihres Einkommens für Prämienzahlungen aufwenden mußten. Steigende Kopfprämien treffen wirtschaftlich Schwächere am härtesten. Das heißt, daß die Verschiebung der Steuerfinanzierung zur Beitragsfinanzierung hauptsächlich zu Lasten der unteren Einkommensgruppen geht. Dieser Teil der Bevölkerung ist für Neuerungen, die zur Senkung der Prämien beitragen, oder zumindest das Prämienwachstum verlangsamen, sicherlich empfänglich. Managed Care sollte also nicht nur dem wachsenden Kostendruck, sondern auch Entsolidarisierungstendenzen entgegenwirken (SOMMER in ARNOLD/LAUTERBACH/PREUß 1997, 222).

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