Der heutige und geplante morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich nach dem GKV-WSG vom 01.04.2007

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Fragestellung der Arbeit
1.2. Aufbau und Struktur

2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell
2.1. Makro-, Meso- und Mikro Ebene
2.2. Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene
2.2.1. Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie
2.2.2. Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene
2.2.2.1. Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer
2.2.2.2. Die Arzt-Patient-Beziehung
2.2.2.3. Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung
2.2.3. Risikoselektion im Gesundheitswesen
2.3. Zwischenfazit

3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung
3.1. Sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV
3.2. Die GKV im Geflecht von Staat, Markt und Moralökonomie
3.2.1. Solidarität, Reziprozität und Moralökonomie
3.2.2. Veränderte Werthaltungen im Gesundheitswesen
3.2.3. Staatliche Einflussnahme im GKV-System
3.2.3.1. Allgemeine Problemfelder im Gesundheitswesen
3.2.3.2. Geschichte der GKV-Reformen
3.3. Hypothesenbildung

4. Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen
4.1. Das Modell der Pathogenese
4.2. Das Modell der Salutogenese
4.2.1. Salutogenetische Fragestellung und Grundannahmen
4.2.2. Bestandteile des salutogenetischen Modells
4.2.3. Wirkungsweise des salutogenetischen Modells
4.3. Wandel der Denkstrukturen
4.3.1. Pathogenetische Orientierung im Gesundheitswesen
4.3.2. Unzulänglichkeiten des pathogenetischen Modells
4.3.3. Notwendigkeit einer salutogenetischen Orientierung
4.4. Zwischenfazit

5. Grundlagen und Funktionsweise des RSA
5.1. Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell
5.2. Funktionen des RSA
5.2.1. Wettbewerbssichernde Funktion
5.2.2. Solidaritätssichernde Funktion
5.3. Das Grundkonzept des heutigen RSA
5.3.1. Ausgleichsfähige Risikofaktoren
5.3.1.1. Morbiditätsrisiken
5.3.1.2. Einkommensrisiken
5.3.2. Die Technische Ausgestaltung des RSA
5.3.2.1. Berechnung des Beitragsbedarfs
5.3.2.2. Berechnung der Finanzkraft
5.4. Kritische Betrachtung des RSA

6. Der neue Morbi-RSA
6.1. Grundidee des neuen Modells
6.2. Funktionsweise des neuen Modells
6.3. Kritische Betrachtung des Morbi-RSA
6.3.1. Das Problem der Risikoselektion
6.3.2. Der Weg zum verfehlten Leitbild

7. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

Abbildung 2: Die Prinzipal-Agent-Beziehung

Abbildung 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung

Abbildung 4: Beziehungsgeflechte und Risikoselektion im Gesundheitswesen

Abbildung 5: Die Umweltbedingungen der GKV

Abbildung 6: Entwicklung der GKV-Beitragssätze und Beitragssatzspannen

Abbildung 7: Wirkungsweise des Salutogenese-Modells

Abbildung 8: Grundprinzip des Risikostrukturausgleichs

Abbildung 9: Funktionsweise des Morbi-RSA

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1. Fragestellung der Arbeit

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist mit dem Gesundheits- Strukturgesetz vom 1. Januar 1993 in eine solidarische Wettbewerbsordnung überführt worden. Um Wirtschaftlichkeit, Wettbewerb und Solidarität in Einklang zu bringen, hat der Gesetzgeber beschlossen, im Jahre 1994 einen Risikostrukturausgleich (RSA) als festen Bestandteil in das System zu integrieren und so ein Instrument für den Ausgleich der Unterschiede zwischen Finanzkraft (beitragspflichtige Einnahmen) und Beitragsbedarf (ausgabenseitige Risikostrukturen) der Krankenkassen zu schaffen.

Seit seiner Einführung wird der RSA jedoch kontrovers diskutiert. Bis zum heutigen Tage scheint es herrschende Meinung zu sein, dass das bestehende Modell nicht ausreichend zielgenau ist und der RSA somit die ihm angedachten Aufgaben der Wettbewerbssicherung in Form von Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit sowie Vermeidung von Risikoselektion und Gewährleistung des Kassenwettbewerbs nicht hinreichend gut wahrnehmen kann. Doch auch seine solidaritätssichernde Funktion in Form von Beitragssatzgerechtigkeit und interregionaler Solidarität ist einer kritischen Überprüfung zu unterziehen. Während Beitragssatzunterschiede im Zuge des Kassenwettbewerbs ausdrücklich erwünscht sind, sollen unterschiedliche Beitragssätze aufgrund unterschiedlicher Risikostrukturen vermieden werden. So soll sichergestellt werden, dass sich Mitglieder von Kassen mit guter Risikostruktur trotzdem an der Mitfinanzierung GKV-weiter Solidaraufgaben beteiligen und sich nicht der Verantwortung durch niedrigere Beitragssätze entziehen können. Interregionale Solidarität soll insofern gewährleistet werden, als eine größtmögliche Kongruenz zwischen regionalen Nutzer- und Kostenträgerkreisen geschaffen wird. Damit soll vermieden werden, dass Mitglieder aus Regionen mit geringer Versorgungsstruktur die erhöhte Leistungsinanspruchnahme von Mitgliedern aus Regionen mit hoher Versorgungsstruktur mitfinanzieren.

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, nach welchen Prinzipien eine qualitativ hochwertige Versorgungslandschaft überhaupt ausgestaltet werden sollte, bzw. welche wesentlichen Denkstrukturen den Grundstein für ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem legen. In der Literatur werden mit den Modellen der Pathogenese und der Salutogenese zwei kontroverse Ansätze diskutiert. Während das pathogenetische Modell die Frage nach den Möglichkeiten zur Bekämpfung von Krankheit stellt, fragt das salutogenetische Modell nach den Faktoren die den Menschen gesund halten.

An dieser Stelle hat der Gesetzgeber die Möglichkeit, durch Implementierung fest vorgegebener Rahmenbedingungen die Aktivitäten der Akteure im Gesundheitswesen entsprechend zu beeinflussen und somit richtungsweisend tätig zu werden. Mit dem GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 1. April 2007 werden mit dem Ziel einer qualitativ besseren Gesundheitsversorgung ebensolche Rahmenbedingungen neu geschaffen. Ein wichtiger Bestandteil dieser jüngsten Gesundheitsreform ist die Weiterentwicklung des RSA um direkte Morbiditätsfaktoren. Die Einführung des neuen Morbi-RSA wird voraussichtlich zum 1. Januar 2009 erfolgen.

Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, welchen Beitrag der neue Morbi-RSA für die Entwicklung eines hochwertigen Versorgungsgeschehens leistet.

1.2. Aufbau und Struktur

Zum Einstieg in die Thematik wird im 2. Kapitel die GKV in einem Mehr-Ebenen-Modell angeordnet. So wird zum einen gezeigt, dass die Gesetzgebung auf der Makroebene in Form einer top-down-Steuerung mit kollektivvertraglichem Charakter wesentlichen Einfluss auf das Versorgungsgeschehen der Mikroebene hat. Zum anderen werden die Spielräume der Krankenkassen im Individualvertragssystem aufgezeigt und im Sinne einer bottom-up- Steuerung als Reaktion der Kassen auf neue gesetzliche Rahmenbedingungen betrachtet. Die Darstellungen erfolgen vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie.

Im 3. Kapitel wird der Begriff der solidarischen Wettbewerbsordnung eingeführt. Es wird zunächst die Entwicklung der GKV vor dem Hintergrund der sozialstaatlichen Entstehungsgeschichte betrachtet und im Zuge dessen auf die Moralökonomie des bestehenden Systems verwiesen. Anschließend werden die Reformvorhaben der vergangenen

30 Jahre aufgezeigt. Dabei wird insbesondere das Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit, Wettbewerb und Solidarität aufgezeigt und die damit einhergehende Notwendigkeit eines Risikostrukturausgleichs. Das Kapitel endet mit der Hypothesenbildung.

Das 4. Kapitel ist den Leitbildern und Werten im Gesundheitswesen gewidmet. Hier werden insbesondere die Modelle der Salutogenese und der Pathogenese vorgestellt. Im Rahmen der

1. Hypothese wird herausgearbeitet, dass eine salutogenetische Orientierung unabdingbar ist für ein qualitativ hochwertiges Versorgungsgeschehen.

Im 5. Kapitel wird der heutige RSA vorgestellt. Es wird auf die allgemeinen Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell eingegangen sowie auf seine Funktionen der Wettbewerbs- und Solidaritätssicherung. Mit Fokus auf die ausgleichsfähigen Risikofaktoren werden die technische Ausgestaltung und das Grundkonzept erläutert. Es schließt sich eine kritische Betrachtung an, in der zum Ausdruck kommt, dass insbesondere Disease- Management-Programme ein sinnvoller Bestandteil des heutigen Modells sind, da sie einen wesentlichen Beitrag für die Verankerung salutogenetischer Denkstrukturen leisten.

Das 6. Kapitel beschreibt die Funktionsweise des neuen Morbi-RSA. Die anschließende kritische Betrachtung stützt sich auf die 2. und 3. Hypothese. Zum einen wird untersucht, ob das neue Modell Risikoselektion vermeiden kann. Zum anderen wird das Vorliegen der Anreizkompatibilität im Hinblick auf eine salutogenetisch orientierte Gesundheitsversorgung überprüft.

Den Abschluss dieser Arbeit bilden ein Fazit und ein Ausblick, in dem die wichtigsten Ergebnisse zusammengefasst und weiterer Forschungs- sowie Handlungsbedarf für die Praxis aufgezeigt werden.

2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich durch ein komplexes Zusammenspiel von staatlichen, korporatistischen^[1] und privat-marktwirtschaftlichen Steuerungselementen aus.^[2] Zum Einstieg in die Thematik ordnet das folgende Kapitel die GKV in einem Mehr-Ebenen- Modell bestehend aus Makro-, Meso- und Mikroebene an.

2.1. Makro-, Meso- und Mikro Ebene

Im Bereich der Gesundheitspolitik lassen sich insgesamt drei Analyseebenen unterscheiden.^[3] Abbildung 1 verdeutlicht den systematischen Umbruch der Gesundheitspolitik, der bereits mit Inkrafttreten des GSG begonnen hat und insbesondere seit 2004 durch das GMG weiter fortgeführt wurde. Das deutsche Gesundheitswesen lässt sich in diesem Zusammenhang als duale Ordnung beschreiben, die das System der solidarischen Wettbewerbsordnung fundiert.

Auf der einen Seite werden die traditionelle Solidarordnung und die damit einhergehenden Prinzipien der bedarfsgerechten Versorgung und der leistungsgerechten Beitragsbemessung aufrecht erhalten. Auf der anderen Seite enthält das System wettbewerbliche Elemente, die ihre Wirkungskräfte vor allem im Bereich der Versorgungslandschaften entfalten.

Abbildung 1: Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Schulz-Nieswandt, Kurscheid, Wölbert (2004), S. 72.

- Makroebene

Auf der Makroebene findet die staatliche Steuerung^[4] statt. Hier hat der Gesetzgeber die Möglichkeit durch Implementierung fest vorgegebener Rahmenbedingungen das Geschehen auf Meso- und Mikroebene wesentlich zu beeinflussen. Wie aus der Grafik hervorgeht bedient er sich dazu verschiedenster Instrumente. Neben einem Versicherungs- und Kontrahierungszwang sowie einem einheitlichen und evidenzbasierten Leistungskatalog kann auch der Risikostrukturausgleich als richtungsweisendes Instrument der Makroebene verstanden werden.

- Mesoebene

Die Mesoebene ist im deutschen Gesundheitswesen durch die verbandliche Steuerung zwischen Staat und Leistungserbringern besonders stark ausgeprägt. Sie bezeichnet die regionale Ebene der Gesundheitspolitik, auf der die gemeinsame Selbstverwaltung aus Finanzierungsträgern und Leistungserbringern im Rahmen bilateraler Kollektivverhandlungen wichtige gesundheitspolitische Entscheidungen trifft. Bundesstaatliche Rahmenvorgaben werden hier von Bundesländern, KVen und Krankenkassen konkretisiert. Die Rolle der Akteure auf der Mesoebene beschränkt sich damit keineswegs auf die Erfüllung politischer Vorgaben. Vielmehr werden eigene Themen auf die politische Tagesordnung gesetzt, sowie „von oben kommende“ staatliche Steuerungsversuche kanalisiert und weitestgehend in eigenem Ermessen umgesetzt.^[5]

- Mikroebene

Auf der Mikroebene erfolgt die Leistungserstellung. Hier befinden sich die Adressaten staatlicher Steuerung, die idealerweise im Sinne des staatlich festgelegten Gemeinwohls agieren sollten. Es werden Individualverträge geschlossen, welche, im Gegensatz zu den Kollektivverträgen der Mesoebene, die Präferenzen, Einkommen und Preiseinschätzungen der Vertragspartner bzw. Akteure wiederspiegeln. Die Akteure zeichnen sich wiederum durch ihre große Anzahl und Heterogenität aus.^[6] Möchte man eine grobe Einteilung der Akteure in Gruppen vornehmen, so kann eine Gruppe der Leistungserbringer, eine der Krankenversicherer und eine der Versicherungsnehmer bzw. Patienten gebildet werden.^[7] Die Gruppenakteure stehen sowohl gruppenintern als auch gruppenübergreifend in ständiger Interaktion. Insbesondere tritt der Patient dem Arzt, der Versicherte der Krankenversicherung und die Krankenversicherung dem Leistungserbringer gegenüber (vgl. auch Abbildung 4).^[8]

Bei Beschreibung und Analyse der Ebenen ist anzumerken, dass sowohl eine ausgeprägte horizontale Differenzierung als auch eine vertikale Verknüpfung der einzelnen Ebenen vorliegt. Erstere wird durch die Vielzahl von Akteuren auf den einzelnen Ebenen verursacht. So ist bspw. die staatliche Willensbildung auf der Makroebene stark von der Zusammensetzung der Regierung, den Parlamentsfraktionen und Parteien abhängig. Die einzelnen Entscheidungsträger können dabei auf mehreren Ebenen agieren. So sind z.B. die Bundesländer auf der Makroebene an der Bundesgesetzgebung beteiligt, zugleich aber auch auf der Mesoebene für die Konkretisierung staatlicher Rahmenvorgaben zuständig. Die vertikale Verknüpfung wird durch zweierlei Dinge verursacht. Zum einen werden auf jeder Ebene im Rahmen der top-down-Steuerung Entscheidungen getroffen, die für die jeweils nachgelagerten Akteure bestimmte Rahmenbedingungen in Form von Anreizen, Gestaltungsmöglichkeiten, Handlungszwängen, etc. schaffen. Zum anderen kann jedoch auch eine Verknüpfung im Sinne einer bottom-up-Steuerung beobachtet werden. So kann bspw. die Makroebene im Bereich der Krankenhauspolitik keine Gesetzesinitiativen ohne die Einwilligung der Länder auf den Weg bringen.^[9]

2.2. Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene

Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt erwähnt zeichnet sich die Mikroebene durch eine große Anzahl an Interaktionspartnern aus. Im Folgenden werden die Beziehungen zwischen Arzt, Patient und Krankenkasse dargestellt.^[10] Die individuellen Beziehungsgeflechte zwischen den Akteuren lassen sich mittels der so genannten Prinzipal-Agent-Theorie analysieren.

2.2.1. Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie

Die Prinzipal-Agent-Theorie findet in vielen Wirtschaftsbereichen Anwendung. Sie betrachtet das Handeln von Wirtschaftssubjekten unter Abwesenheit vollständiger, bzw. symmetrischer Information und bietet einen Erklärungsansatz für das Phänomen der Risikoselektion, welches u.a. auf dem Gesundheitsmarkt zu beobachten ist. Abbildung 2 skizziert die Bestandteile und Zusammenhänge der Theorie. Ergänzend bietet Abbildung 3 einen Überblick über die wesentlichen Begrifflichkeiten der asymmetrischen Informationsverteilung.

Abbildung 2: Die Prinzipal-Agent-Beziehung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung.

Hauptgang der Untersuchung wird der Fokus auf den ambulanten Bereich gerichtet.

Die Theorie geht von folgenden Annahmen^[11] aus:

- Es existieren zwei Wirtschaftssubjekte, der Prinzipal (= Auftraggeber) und der Agent (= Auftragnehmer)
- Weder Prinzipal noch Agent sind über das Handeln des anderen vollständig informiert
- Asymmetrische Informationsverteilung^[12]
- Prinzipal und Agent handeln jeweils im eigenen Interesse und versuchen ihren Eigennutzen zu maximieren
- Opportunistisches Verhalten
- Das Handlungsergebnis wird zusätzlich von der Umwelt beeinflusst
- Exogene Schocks

Die Dynamik der Prinzipal-Agent-Beziehung gestaltet sich wie folgt:

Der Prinzipal beauftragt den Agenten mit der Ausführung einer Leistung. Der Agent verfügt dabei über einen im Vorfeld festgelegten Entscheidungsspielraum und kann in seinem Handeln vom Prinzipal nicht mehr unmittelbar beobachtet werden. Nach der Auftragserteilung beginnt er mit dem Sammeln von Informationen und erlangt so gegenüber dem Prinzipal einen Informationsvorsprung. Es kommt zu einer asymmetrischen Informationsverteilung. Verstärkt wird diese Asymmetrie durch die Tatsache, dass es für den Prinzipal zu aufwendig ist sich die gleichen Informationen zu beschaffen. Die Theorie geht davon aus, dass das Handlungsergebnis des Agenten von exogenen Schocks beeinflusst wird und er somit für den Ausgang seiner Handlung nicht voll verantwortlich gemacht werden kann. Desweiteren betreiben sowohl der Prinzipal als auch der Agent eine Eigennutzenmaximierung, die dazu führt, dass der Agent die Interessen des Prinzipals nicht bestmöglich verfolgt und damit den Erwartungen des Prinzipals nicht zu 100% entspricht. Es kommt zwangsläufig zu (partiellen) Interessenkonflikten.^[13]

Es werden grundsätzlich zwei Erscheinungsformen der Prinzipal-Agent-Theorie unterschieden:

1. Hidden Information

Dem Prinzipal werden vom Agenten Informationen vorenthalten. Der Prinzipal kann nicht erkennen, ob der Agent bestimmte Informationen im eigenen Interesse oder im Interesse des Prinzipals nutzt. Er ist somit nicht in der Lage die Handlungsqualität des Agenten richtig einzuschätzen.

2. Hidden Action

Der Prinzipal kann zwar das Handlungsergebnis des Agenten beobachten, die Handlungen im Einzelnen jedoch nicht nachvollziehen. Der Agent verfügt damit über diskretionäre Entscheidungs- und Handlungsspielräume.

Beide Erscheinungsformen treten nach Vertragsabschluss auf und können dem Moral- Hazard^[14] zugerechnet werden.

Ein wesentliches Ziel der Theorie besteht in der Optimierung des Beziehungsgeflechts zwischen Prinzipal und Agent, so dass der zu erwartende Wohlfahrtsverlust minimiert wird. Der Wohlfahrtsverlust ist dabei die Differenz zwischen dem hypothetischen Gewinn des Prinzipals bei bestmöglicher Erfüllung seines Auftrags und dem tatsächlich erreichten, durch Informationskosten geschmälerten Gewinn.^[15]

Abbildung 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: In Anlehnung an Breyer/Zweifel/Kifmann (2004), S. 185ff.; Wied-Nebbeling/Schott (2001), S 304ff.

2.2.2.Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene

Im Gesundheitswesen kommt es in hohem Maße zu asymmetrischer Informationsverteilung. Beim Zusammenspiel von Arzt, Patient und Krankenversicherung bestehen auf der Mikroebene für die Akteure Anreize zu adverser Selektion und Moral Hazard. Desweiteren kann es zu angebotsinduzierter Nachfrage kommen.

Abbildung 4 gibt einen Überblick über die bestehenden Beziehungsgeflechte der Mikroebene und stellt die Verbindung zwischen Krankenkasse, Versicherungsnehmer/Patient und Leistungserbringer/Arzt als eine Dreiecksbeziehung dar, in der die Wirtschaftssubjekte aufgrund der vorhandenen Informationsasymmetrien und unterschiedlichen Interessenlagen in einem ständigen Spannungsverhältnis zueinander stehen. Zudem wird der Begriff der Risikoselektion eingeführt. Eine allgemeingültige Definition existiert nicht, jedoch kann unter Risikoselektion ein Auswahlprozess verstanden werden, der explizit auf die Veränderung der

Risikostruktur in eine bestimmte Richtung abzielt.^[16] Die Abbildung verdeutlicht, dass Risikoselektion als eine Folge asymmetrischer Informationsverteilung verstanden werden kann und stellt zwei Definitionen der Risikoselektion vor, die sich konkret auf den Krankenversicherungsmarkt beziehen.

Abbildung 4: Beziehungsgeflechte und Risikoselektion im Gesundheitswesen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung.

Im Folgenden werden die obigen Wechselbeziehungen vor dem Hintergrund der Prinzipal- Agent-Theorie näher betrachtet. Abschnitt 2.2.3. befasst sich abschließend mit dem Problem der Risikoselektion und stellt kurz die Beweggründe sowie zwei mögliche Formen dar.

2.2.2.1. Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer

Der Wunsch nach dem Erwerb von Versicherungsschutz gegen Krankheitskosten und etwaige durch Krankheit bedingte Einkommensausfälle entspringt der, dem menschlichen Verhalten innewohnenden, Risikoaversion. Das Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer ist dabei von hoher Unsicherheit geprägt, da für keine der beiden Parteien die Wahrscheinlichkeit oder die Höhe der Leistungsinanspruchnahme vorhersehbar ist.^[17] In der betrachteten Beziehung nimmt der Versicherungsnehmer die Rolle des besser informierten Agenten, die Krankenkasse die des weniger gut informierten Prinzipals ein.

Das Problem der Hidden characteristics, und damit das Risiko der adversen Selektion, entsteht dadurch, dass auf dem Krankenversicherungsmarkt der potentielle Versicherungsnehmer besser über sein Krankheitsrisiko und sein Inanspruchnahmeverhalten informiert ist als die Krankenversicherung. Sie kann das Verhalten lediglich anhand typischer Merkmale wie z.B. Alter oder Geschlecht sowie anhand vorliegender Statistiken abschätzen. Versicherte, die zu einer hohen Leistungsinanspruchnahme neigen, werden voraussichtlich mehr Versicherung erwerben als Versicherte, die weniger Leistungen in Anspruch nehmen, so dass im Zeitablauf der Preis für eine Einheit Versicherung in die Höhe getrieben wird.^[18]

Innerhalb der GKV ist durch die bestehende gesetzliche Versicherungspflicht sowie durch die einkommensabhängige, nicht am Morbiditätsrisiko orientierte Beitragsbemessung das Risiko der adversen Selektion jedoch außer Kraft gesetzt.^[19]

Das Hidden action -Problem mit dem einhergehenden Risiko von Moral Hazard resultiert aus der mangelnden Kontrollier- und Beobachtbarkeit der Handlungen des Versicherungsnehmers hinsichtlich seines Verhaltens und seiner Leistungsinanspruchnahme. Nach Vertragsabschluss hat der Agent die Möglichkeit die bestehende Informationsasymmetrie opportunistisch auszunutzen. Grundsätzlich kann zwischen ex-ante und ex-post Moral Hazard unterschieden werden. Im Fall des ex-Ante Moral Hazard ist die Erkrankung noch nicht eingetreten, der Versicherungsnehmer unterlässt jedoch präventive Maßnahmen, da im Krankheitsfall die Versicherung für die Kosten der Behandlung aufkommt. Er kann somit Einfluss auf die Eintrittswahrscheinlichkeit des Schadens nehmen. Im Fall von ex-post Moral Hazard ist die Erkrankung hingegen bereits eingetreten. Da die Kosten für die Leistungsinanspruchnahme jedoch teilweise oder vollständig von der Krankenversicherung übernommen werden, existiert für den Versicherungsnehmer ein Anreiz der Überinanspruchnahme von Leistungen. Er hat somit Einfluss auf die Höhe der Schadenskosten.^[20]

2.2.2.2. Die Arzt-Patient-Beziehung

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient bildet die Grundlage eines jeden Gesundheitssystems. Sie zeichnet sich sowohl durch eine starke Emotionalität als auch durch die Verschiedenartigkeit der Güter und Dienstleistungen im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbereichen aus. Die ärztliche Behandlung kann grundsätzlich als Vertrauensgut verstanden werden, da es dem Patienten in seiner Rolle als Prinzipal nicht möglich ist die Notwendigkeit und Qualität der Leistungserstellung zu beurteilen. Der Arzt verfügt hingegen in seiner Rolle als Agent über einen deutlichen Informationsvorsprung hinsichtlich des fachlichen Wissens. Der Therapieerfolg und das Nutzenniveau des Patienten werden somit wesentlich von den Entscheidungen und Handlungen des Arztes beeinflusst. Er hat zudem die Möglichkeit die Nachfrage des Patienten nach Gesundheitsleistungen wesentlich zu beeinflussen. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer angebotsinduzierten Nachfrage. Eine Angebotsinduzierung ist dann gegeben, wenn der Arzt bei Gestaltung ebendieser Nachfrage auch seine eigenen Interessen, wie z.B. Kapazitätsauslastungen oder Vermeidung von Schadensersatzforderungen, mitberücksichtigt und somit nicht ausschließlich im Interesse des Patienten handelt.^[21]

Obwohl der Patient direkter Empfänger der ärztlichen Leistung ist, fehlen ihm die Möglichkeiten für eine effiziente Vertragsgestaltung. Diese obliegt u.a. den Krankenkassen als zwischengeschaltete, dritte Instanz. Im Rahmen der Prinzipal-Agent-Theorie werden neben Arzt und Patient auch die Kassen als Eigennutzenmaximierer betrachtet. Es ist daher davon auszugehen, dass die zustande kommenden Verträge nicht als Optimum im Sinne des Patienten verstanden werden können.^[22]

In der Arzt-Patient-Beziehung kann jedoch auch der Patient die Rolle des besser informierten Agenten einnehmen. Das ist dann der Fall, wenn es um Handlungen, Absichten und Charaktereigenschaften des Patienten geht. Der Informationsvorsprung des Agenten besteht in dieser Konstellation in dem Wissen des Patienten hinsichtlich seiner individuellen Gesundheitsrisiken und seines Inanspruchnahme- und Therapieverhaltens.^[23]

Das Problem der Hidden characteristics und damit das Risiko der adversen Selektion besteht in der Arzt-Patient-Beziehung ebenfalls in der Unkenntnis vor Vertragsbeginn. Einerseits kann der Patient die Fähigkeiten des Arztes nicht einwandfrei einschätzen und läuft damit Gefahr sich einem Arzt anzuvertrauen, der ihm keine bestmögliche Therapie bietet. Andererseits kann der Arzt nicht beurteilen, ob der Patient genügend Bereitschaft aufbringt sich an die von ihm verordnete Therapie zu halten und so seinen eigenen Beitrag zur Genesung zu leisten.

Das Problem der Hidden action und das damit verbundene Moral Hazard-Risiko besteht in den mangelnden Möglichkeiten der Überwachung der Therapiebefolgung. Sowohl für den Arzt als auch für den Patienten entstehen durch die fehlende Kontrolle diskretionäre Handlungsspielräume. Der Arzt ist in seiner Rolle als Prinzipal dem Risiko der mangelnden Befolgung der Therapieanweisungen ausgesetzt. Er muss mit Reputationsverlusten und erneutem zeitlichen Aufwand für alternative Therapievorschläge rechnen. Befindet sich der Patient in der Rolle des Prinzipals, ist hingegen Hidden information der Auslöser von Moral Hazard. Der Patient kann die Handlungen des Arztes lediglich beobachten, jedoch nicht ausreichend genau beurteilen. Er kann die verordnete Therapie weder auf ihre Notwendigkeit, noch auf ihre Qualität hin überprüfen.^[24]

Der Umfang des ärztlichen Handlungsspielraums hängt von der Ausgestaltung des Vergütungssystems und damit von der Beziehung zwischen Arzt und Versicherung ab. Diese wird in Abschnitt 2.2.2.3. kurz dargestellt.

2.2.2.3. Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung

Das Verhältnis von Arzt und Versicherung ist ebenfalls durch Informationsasymmetrien gekennzeichnet. Der Arzt verfügt als Agent der Krankenkasse über einen Informationsvorsprung hinsichtlich des fachlichen Wissens und des Gesundheitszustandes des Patienten. Die Krankenkasse hat bei der Kontrolle der ärztlichen Leistungserstellung keine Möglichkeit auf diese Informationen zuzugreifen und muss eine auf Erfahrungswerten basierende Kontrolle vornehmen.^[25] Dieser Informationsvorsprung des Arztes geht mit einem Moral-Hazard-Risiko einher. Es besteht für den Arzt ein Anreiz sich bei der Leistungserstellung an den vertraglichen Ausgestaltungen der Kassen zu orientieren. So gehen bspw. Einzelleistungsvergütungen mit einer Ausweitung medizinischer Leistungen und einer möglichen Überversorgung der Patienten einher. Erhält der Arzt hingegen Fallpauschalen, wird er versuchen möglichst viele Patienten mit einem möglichst geringen Mitteleinsatz zu behandeln.^[26]

2.2.3. Risikoselektion im Gesundheitswesen

Wie bereits erwähnt kann Risikoselektion als Folge asymmetrischer Informationsverteilung verstanden werden. Zwei mögliche Definitionen wurden bereits im vorangegangenen Abschnitt vorgestellt. Dieser Absatz stellt abschließend Beweggründe und Folgen, sowie Formen und mögliche Vermeidungsstrategien vor.

In der GKV ist Risikoselektion eine direkte Folge des bestehenden Systems. Da die Beitragsbemessung einkommensabhängig nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip erfolgt und sich somit keine risikoäquivalenten Prämien herausbilden können, erzielen Versicherungen mit einem großen Anteil hoher Risiken (niedrige Einkommen, hohe Gesundheitsaufwendungen) Verluste, Versicherungen mit einem großen Anteil guter Risiken (hohe Einkommen, geringe Gesundheitsaufwendungen) hingegen Gewinne. Selbst wenn die bestehende Informationsasymmetrie relativ gering ist, darf die Krankenversicherung aufgrund des bestehenden Diskriminierungsverbotes die vorhandene Information nicht für eine im versicherungsmathematischen Sinne optimale Prämienkalkulation verwenden. Der Kontrahierungszwang erlaubt es der Versicherung zudem nicht, schlechte Risiken abzulehnen. So entsteht für die Kassen der Anreiz, sich aktiv um gute Risiken zu bemühen und schlechte Risiken abzuschrecken.^[27]

Die Folgen der Risikoselektion sind nach einer gewissen Zeit für die Solidargemeinschaft der GKV spürbar. Gelingt es einer Kasse nicht, genügend gute Risiken zu halten, muss sie aufgrund des zunehmenden Einnahmen/Ausgaben-Ungleichgewichts die Beitragssätze erhöhen. Dies führt zu einem neuerlichen Abwandern vornehmlich guter Risiken, da i.d.R. Besserverdienende auf Beitragssatzunterschiede reagieren. Niedrigere Einkommen zeigen hingegen eine eher geringe Wechselbereitschaft. Resultieren dürfte dies aus dem Bildungs- und Informationsniveau sowie aus den spürbaren Einsparungen der höheren Einkommen im Gegensatz zu den gering verdienenden Mitgliedern. Ältere und Kranke sind meist wenig wechselfreudig, da sie sich ihrer Kasse verbunden fühlen und das vermeintliche Risiko des Wechsels scheuen.^[28] Die Folge ist eine voranschreitende Risikoentmischung. Das Problem der Risikoselektion ist in der Entsolidarisierung und in einem dysfunktionalen Wettbewerb zu sehen. Zum einen entziehen sich die guten Risiken durch niedrigere Beitragssätze der solidarischen Mitfinanzierung der schlechten Risiken, so dass diese ihr Risiko selbst tragen müssen. Zum anderen droht den betroffenen Kassen der unfreiwillige Marktaustritt, da sie irgendwann trotz eines sehr hohen Beitragssatzes nicht mehr über genügend Einnahmen verfügen um ihre Ausgaben zu decken. Im Wettbewerb werden möglicherweise effizient arbeitende Kassen von Mitbewerbern verdrängt, die zwar wesentlich ineffizienter sind, jedoch die besseren Risikoselektionsstrategien verfolgen. Risikoselektion geht mit einer Ressourcenverschwendung einher, bei der die Kassen kein Interesse daran haben, die Versorgungssituation für (chronisch) Kranke zu verbessern, sondern im Gegenteil versuchen, diese Versicherungsnehmer abzuschrecken, indem sie gerade keine adäquaten Angebote für eine qualitativ hochwertige Behandlung bereitstellen.^[29]

Risikoselektion lässt sich nach verschiedenen Gesichtspunkten unterteilen. In dieser Arbeit wird zwischen direkter und indirekter Risikoselektion unterschieden, da eine solche Aufteilung für die Praxis als relevant erscheint. Bei der direkten Risikoselektion kann die Versicherung das Risiko eines potenziellen Versicherungsnehmers anhand beobachtbarer Eigenschaften wie Alter oder Geschlecht einschätzen. Anhand dieses Wissens versucht sie den Vertragsabschluss in ihrem Sinne zu beeinflussen. Da Kontrahierungszwang herrscht hat sie keine Möglichkeit die Interessenten abzulehnen. Sie kann jedoch bspw. vorgeben, die Antragsunterlagen von schlechten Risiken verloren zu haben oder umgekehrt versuchen, den Versicherungsabschluss für gute Risiken durch die zusätzliche Vermittlung anderer Versicherungsangebote attraktiver zu gestalten. Bei der indirekten Risikoselektion hingegen muss die Versicherung die Risiken der potenziellen Versicherungsnehmer nicht kennen. Hier ist es ausreichend, wenn der Versicherungsnehmer selbst sein eigenes Risiko einschätzen kann und so individuelle Präferenzen hinsichtlich des Leistungsumfangs und ggf. der Leistungserbringer hat. Durch eine entsprechende Gestaltung des Leistungspakets oder über die Ausgestaltung von Zusatzversicherungen und Selbstbehalttarifen kann der Versicherungsnehmer zur Selbstselektion angehalten werden.^[30]

Der Gesetzgeber hat die Möglichkeit, mittels staatlicher Regulierung, Risikoselektion zu verhindern, bzw. einzudämmen. Grundsätzlich bietet es sich an, eine Regulierung der Aufnahmeprozesse (direkte Risikoselektion) und des Leistungspakets (indirekte Risikoselektion) vorzunehmen. Desweiteren kann ein Finanzausgleichssystem wie bspw. der RSA^[31] dazu genutzt werden, die Risikounterschiede zwischen den Versicherungsnehmern zu neutralisieren und auf diesem Wege sowohl die Anreize zu indirekter als auch zu direkter Risikoselektion zu verringern.^[32]

2.3. Zwischenfazit

Das 2. Kapitel hat die GKV in einem Mehr-Ebenen-Modell angeordnet. Es wurde aufgezeigt, dass das Gesundheitswesen sowohl top-down als auch bottom-up gesteuert ist und dass eine klare Abgrenzung der Ebenen nicht immer möglich ist. Zudem weist jede Ebene starke horizontale Differenzierungen auf, die das System zunehmend komplexisieren. Die Ausführungen haben sich im Verlauf des Kapitels auf die Differenzierungen der Mikroebene und hier insbesondere auf die Wechselbeziehungen zwischen den Akteuren konzentriert. Diese wurden vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie und damit im Hinblick auf bestehende Informationsasymmetrien analysiert. Es wurde bereits angedeutet, dass die Beziehungen nicht isoliert voneinander betrachtet werden können, sondern dass vielmehr Interdependenzen und Rückkopplungseffekte bestehen, die bei der Analyse berücksichtigt werden müssen. So wird z.B. das Verhältnis zwischen Arzt und Patient wesentlich durch das Vergütungssystem und damit durch die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung beeinflusst.

Desweiteren wurde auf das Problem der Risikoselektion eingegangen, welches als Folge der bestehenden Informationsasymmetrien verstanden werden kann. Hier wurden insbesondere Beweggründe, Formen und Vermeidungsstrategien vorgestellt. An dieser Stelle wird deutlich, dass Rückkopplungseffekte nicht nur zwischen den Akteuren einer Ebene existieren. Im Falle der Vermeidung von Risikoselektion führt eine Marktunvollkommenheit auf der Mikroebene zu staatlichem Interventionismus. Dieser geht wiederum mit Reaktionen der verursachenden Akteure einher. So entsteht ein Wechselspiel zwischen top-down- und bottom-up-Steuerung.

Im Rahmen des Mehr-Ebenen-Modells darf demnach nicht außer Acht gelassen werden, dass sich nicht nur die Akteure untereinander in ihrem Handeln beeinflussen, sondern dass vielmehr auch veränderte Rahmenbedingungen und Steuerungsmodalitäten auf Makro- und Mesoebene auf die Beziehungsgeflechte Einfluss nehmen. Die vorherrschenden Denkstrukturen und letztendlich das Verhalten der Akteure kann auf diesem Wege vom Gesetzgeber in bestimmter Weise gesteuert werden. Hier sei insbesondere auf die zum 1. Januar 2009 vorgesehene Implementierung des neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs verwiesen. Inwiefern dieser Einfluss nimmt auf das Versorgungsgeschehen und auf das Problem der Risikoselektion wird im weiteren Verlauf der Arbeit untersucht.

3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung

Nachdem das vorangegangene Kapitel die Bestandteile und die bestehenden Interdependenzen des heutigen GKV-Systems hervorgehoben hat, sollen die folgenden Ausführungen zu einem tieferen Verständnis der grundsätzlichen Systematik der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen. Zu diesem Zweck wird zunächst auf die sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV eingegangen. Anschließend wird das System in einen neuen Kontext bestehend aus Staat, Markt und Moralökonomie eingebettet. Vorherrschende Denkstrukturen und Gerechtigkeitsvorstellungen können so anschaulich dargelegt werden. Im Anschluss wird ein Überblick über die wichtigsten Reformen der GKV bis zum heutigen Tage gegeben. Das Kapitel endet mit der Bildung der Hypothesen, mittels derer die ursprüngliche Frage, nach dem Beitragspotenzial des Morbi-RSA für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung, diskutiert werden soll.

3.1. Sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV

Mit Beginn der Industrialisierung gewannen abhängige Beschäftigungsverhältnisse zunehmend an Bedeutung. Damit nahm die Abhängigkeit der Bevölkerung vom Arbeitsmarkt stetig zu. Abhängige Arbeit geht mit einer Abhängigkeit von laufenden Geldeinkommen einher. Diese werden wiederum nur erzielt, wenn man Beschäftigung findet und leistungsfähig ist. Ist die Leistungsfähigkeit aufgrund von Krankheit, Invalidität oder Alter eingeschränkt, kommt es zu Einkommensausfällen, die existenzbedrohend sein können. In der vorindustriellen Zeit deckte die Dreigenerationenfamilie das Risiko des Lohnausfalls weitestgehend ab und stellte auch in Bezug auf sonstige soziale Risiken das soziale Netz des Einzelnen dar. Im 19. Jahrhundert vollzog sich jedoch mit dem einsetzenden Trend in Richtung Kleinfamilie ein Wandel der familiären Strukturen, der eine solch umfassende Absicherung nicht mehr ermöglichte.^[33]

Der Grundstock für das heutige Gesundheitswesen als Teil des Systems der sozialen Sicherung wurde im Jahr 1883 mit der Verabschiedung des Krankenversicherungsgesetztes im Rahmen der Bismarckschen Sozialgesetzgebung gelegt. Es erfolgte die Implementierung einer gesetzlichen Versicherungspflicht für den Großteil der abhängig Beschäftigten, wodurch auch Arbeitnehmer mit niedrigem Lohn und instabiler Beschäftigung einen Versicherungsschutz erlangten. Aufgrund der unterschiedlichen Risikogemeinschaften und der strikten Trennung von Arbeiter- und Angestelltenkassen, gab es zunächst noch große Varianzen zwischen Leistungen und Beitragssätzen.^[34]

Mit dem fortwährenden Zerfall der Großfamilie und damit des traditionellen sozialen Netzes und der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung hat sich im 20. Jahrhundert der soziale Sicherungsbedarf weiter erhöht. Die gesetzliche Krankenversicherung hat sich zu einem komplexen System entwickelt, das für rund 90% der Bevölkerung die soziale Absicherung im Krankheitsfall darstellt. Während aufgrund tarifvertraglicher und gesetzlicher Lohnfortzahlungsregelungen die Krankengeldleistungen an Bedeutung verloren, stiegen insbesondere die Aufwendungen für die medizinische Behandlung stetig an. Auslöser für diese Entwicklung sind Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung^[35], erweiterte Therapiemöglichkeiten, der Wandel im Krankheitspanorama^[36] sowie veränderte Werthaltungen mit einem Fokus auf gesundheitliche Fragen (vgl. auch Abbildung 5).^[37]

Es stellt sich nun die Frage, wie es das System schafft den Ansprüchen einer solch großen und vor allem heterogenen Versichertengemeinschaft überhaupt noch gerecht zu werden. Welche Grundvoraussetzungen müssen gegeben sein um bei den verschiedenen Bevölkerungsschichten auf eine möglichst breite Akzeptanz zu stoßen? Dieser Frage soll im folgenden Abschnitt nachgegangen werden.

[...]

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^[1] Korporatistische Steuerung zeichnet sich dadurch aus, dass für die Steuerung einzelner Politikfelder von Seiten des Staates lediglich ein allgemeiner Ordnungsrahmen gesetzt wird. Die konkretisierende Regelsetzung erfolgt durch die nachgeordneten Verbände. Diese füllen den ordnungspolitischen Rahmen unter Beachtung öffentlicher Zielvorgaben mittels Kollektivverhandlungen und -verträgen aus. Einerseits macht sich der Staat auf diesem Wege Expertenwissen zu nutze, andererseits schafft er relativ autonome Politikbereiche, die sich zum Teil aufgrund nicht kompatibler Interessen ihrer Mitglieder staatlichen Steuerungsansprüchen widersetzen. Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 16.f.

^[2] Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 280.

^[3] Vgl. Neubauer (1996), S. 89.

^[4] Die Ausführungen beschränken sich auf die nationalstaatliche Ebene. Supranationale Organe und Träger gewinnen im Zuge der fortschreitender Globalisierung und einer damit einhergehenden stetigen EU-Ausweitung zwar immer mehr an Bedeutung, können jedoch im Rahmen dieser Arbeit keine, bzw. nur sehr eingeschränkt Berücksichtigung finden.

^[5] Vgl. Noweski (2004), S. 26; Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 14.

^[6] Vgl. Noweski (2004), S. 12.; Vgl. Neubauer (1996), S. 90.

^[7] Vgl. bpb (2008).

^[8] Vgl. Neubauer (1996), S. 89.

^[9] Vgl. Rosenbrock/Gerlinger (2006), S. 15.

^[10] An dieser Stelle wird nicht zwischen ambulant tätigen Ärzten und Krankenhausärzten unterschieden, da eine detaillierte Abgrenzung aufgrund ihrer Komplexität die Möglichkeiten dieser Arbeit übersteigen würde. Für den

^[11] Vgl. Knüppel (2003), S. 67; Vgl. Wied-Nebbeling/Schott (2001), S. 311ff.

^[12] Vgl. Abb. 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung, S. 10.

^[13] Vgl. Knüppel (2003), S. 67; Wied-Nebbeling/Schott (2001), S. 311f.

^[14] Vgl. Abb. 3: Kasten zur asymmetrischen Informationsverteilung, S. 10.

^[15] Vgl. Knüppel (2003), S. 67ff.

^[16] Vgl. Knüppel (2003), S. 66.

^[17] Vgl. Schuller (2002), S. 54.

^[18] Vgl. Knüppel (2003), S. 68f., Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 185.

^[19] Vgl. Knüppel (2003), S. 69f.

^[20] Vgl. Schuller (2002), S. 56ff.; Vgl. Schneider (2002), S. 62f.

^[21] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 336.

^[22] Vgl. Schuller (2002), S. 48ff.

^[23] Vgl. Schuller (2002), S. 53.

^[24] Vgl. Schuller (2002), S. 53f.

^[25] Vgl. Schneider (2002), S. 64.

^[26] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 222; Vgl. Knüppel (2003), S. 68f.,; Vgl. Schneider (2002), S. 64.

^[27] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 273.

^[28] Vgl. Kasper (2002), S. 26f.; Vgl. IGES/Cassel/Wasem (2001), S. 21.

^[29] Vgl. IGES/Cassel/Wasem (2001), S. 21.

^[30] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 274.

^[31] Auf die genaue Ausgestaltung und Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs wird im 5. Kapitel ausführlich eingegangen.

^[32] Vgl. Breyer/Zweifel/Kifmann (2005), S. 274f.

^[33] Vgl. Döring (2004), S. 5ff.

^[34] Vgl. Groser (1999), S. 65.

^[35] Die zwei wesentlichen Aspekte der Bevölkerungsalterung werden mit dem Begriff des „double aging“ zum Ausdruck gebracht. Demnach findet durch eine steigende durchschnittliche Lebenserwartung auf der einen Seite und eine rückläufige Geburtenrate auf der anderen Seite eine zweifache Alterung der Bevölkerung statt. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von einer Alterung der Bevölkerung von oben und unten. Vgl. Buchner/ Wasem (2000), S. 358; Vgl. Schmähl, Ulrich (2001), S. 25.

^[36] Der Wandel des Krankheitspanoramas beschreibt die Abnahme von Infektionskrankheiten auf der einen und die Zunahme von chronisch-degenerativen Krankheiten auf der anderen Seite. Zudem sind in verstärktem Maße Multimorbiditäten, d.h. das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Krankheiten zu beobachten. Derzeit wird insbesondere der Wandel der Lebens- und Arbeitsverhältnisse, der mit der Entwicklung einer Hochleistungsgesellschaft einhergeht, für den Wandel im Krankheitspanorama verantwortlich gemacht. Hierunter fallen bspw. lebensstilassoziierte Risikofaktoren wie Bewegungsarmut, ungesunde Ernährung und Übergewicht. Vgl. Maaz/Winter/Kuhlmey (2006), S. 5f; Vgl. Zentrale Ethikkommission (2007), S. 1.

^[37] Vgl. Döring (2004), S. 60. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die genannten Determinanten nicht im Sinne von kostentreibenden Faktoren zu verstehen sind, sondern lediglich einen Erklärungsansatz für den veränderten Fokus der Leistungen der GKV bieten. Braun/Kühn/Reiners (1988) legen ausführlich dar, dass die empirischen Befunde keinesfalls den Schluss zulassen, dass es sich bei den genannten Einflussgrößen um treibende Kostenfaktoren handelt. Vgl. Braun/Kühn/Reiners (1988), S. 41ff.