Übernahme ärztlicher Tätigkeiten

Inhaltsverzeichnis

1. Vorwort

2. Einleitung

3. Rechtliche Grundlagen
3.1. Krankenpflegegesetz
3.2. Die Delegationsfähigkeit der Aufgaben lässt sich in drei Tätigkeitsgruppen aufteilen.
3.2.1. (a.)Allgemein delegationsfähige ärztliche Leistungen
3.2.2. (b.) Im Einzelfall delegationsfähige ärztliche Leistungen
3.2.3. (c.) Nicht-delegationsfähige ärztliche Leistungen
3.3. Voraussetzungen für die rechtliche Zulässigkeit der Übernahme nicht grundsätzlich delegationsfähiger ärztlicher Aufgaben
3.3.1. Der Patient muss in die Maßnahme eingewilligt haben.
3.3.2. Die Art des Eingriffs darf nicht das persönliche Handeln eines Arztes erfordern.
3.3.3. Die Maßnahme muss durch den Arzt schriftlich angeordnet werden.
3.3.4. Die Pflegefachperson muss zur Durchführung der Anordnung befähigt sein
3.3.4.1. Das Verweigerungsrecht
3.3.5. Die Pflegefachperson muss zur Ausführung der ärztlichen Tätigkeit bereit sein
3.4. Übersicht der Delegationsfähigkeit

4. Zusammenfassung aus arbeitsrechtlicher Sicht

5. Das Selbstverständnis der Pflege

6. Was passiert wenn?
6.1. Chancen für den Pflegedienst
6.2. Chancen für die Klinik
6.3. Gefahren der Tätigkeitenverschiebung

7. Was will die Pflege?

8. Besondere Herausforderungen für Führungskräfte im Pflegedienst

9. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Vorwort

Als ich bei einem Vortrag über die Zukunft der Krankenhausfinanzierung das erste Mal von der Idee der Delegation ärztlicher Aufgaben auf nichtärztliches Personal hörte, waren meine ersten Gedanken:

„Dürfen wir das denn?“ und „Wollen wir das denn?“

So begann ich mich für das Thema zu interessieren und mich damit auseinanderzusetzen.

Die für mich wichtigsten Aspekte, nämlich die rechtlichen Grundlagen und das Selbstverständnis der Pflege, möchte ich in dieser Facharbeit näher beleuchten.

2. Einleitung

In Zeiten sich verschärfenden Wettbewerbs, knapper finanzieller Mittel und wachsenden Anforderungen an die Qualität, kommen Krankenhäuser nicht umhin sich intensiv um eine Steigerung der Effektivität und der Effizienz Ihres Leistungsangebotes zu kümmern.

Ein ständig wachsender Berg an Bürokratie muss bewältigt werden. Zudem müssen immer mehr medizinische und pflegerische Leistungen in immer kürzerer Zeit erbracht werden.

Hohe Bedeutung gewinnt die Vermeidung von Reibungsverlusten und Ineffizienzen durch ungelöste Schnittstellenproblematik.

Durch den massiven Druck wirtschaftlich zu arbeiten, entbrennt in den Krankenhäusern die Diskussion über eine Neuaufteilung der zu verrichtenden Arbeiten.

In diesem Zusammenhang wird über eine Delegation ärztlicher Aufgaben an das Pflegepersonal nachgedacht. Ziel ist es, kostenintensive ärztliche Arbeitszeit einzusparen.

3. Rechtliche Grundlagen

Im Gegensatz zum europäischen Ausland gibt es keine Rechtsvorschriften, in der die pflegerischen Tätigkeiten konkret benannt und eindeutig abgegrenzt werden.^[1]

Der DBfK (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe) hat den Berufsbegriff wie folgt definiert:

„Pflege ist Lebenshilfe und für die Gesellschaft notwendige Dienstleistung. Sie befasst sich mit gesunden und kranken Menschen aller Altersgruppen. Pflege leistet Hilfe zur Erhaltung, Anpassung oder Wiederherstellung der physischen, psychischen und sozialen Funktionen und Aktivitäten des Lebens. Pflege ist eine abgrenzbare Disziplin mit einem Gebiet von Wissen und Können, welches sie von anderen Fachgebieten des Gesundheitswesens unterscheidet.
Pflege ist als eigenständiger Beruf und selbständiger Teil des Gesundheitsdienstes für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, die Planung, Ausführung und Bewertung der Pflege zuständig und für die eigene Aus-, Fort- und Weiterbildung verantwortlich. Pflege stützt sich in der Ausübung des Berufes und in der Forschung auf ihre eigene wissenschaftliche Basis und nützt dabei die Erkenntnisse und Methoden der Natur-, Geistes- und Sozialwissenschaften. Die wichtigste Aufgabe der professionell Pflegenden besteht in der unmittelbaren Begleitung, Betreuung, Beratung und Versorgung von alten, behinderten, kranken und hilfsbedürftigen Menschen und ihren Angehörigen.“

3.1. Krankenpflegegesetz

Auch aus der Ausbildungszielbeschreibung des Krankenpflegegesetzes lässt sich nichts Konkreteres entnehmen, als dass die Kompetenz zur verantwortlichen Mitwirkung bei der Heilung, Erkennung und Verhütung von Krankheiten vermittelt werden soll.^[2]

Da die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung nur Mindestanforderung an die Ausbildung stellt, kann lediglich gesagt werden, dass manche ärztlichen Tätigkeiten erlernt werden müssen (z.B. subkutane Injektionen), während andere ärztliche Tätigkeiten (z.B. intravenöse Injektionen) lediglich erlernt werden können.

Somit hängt die Delegationsfähigkeit nicht nur von der formellen, sondern auch von der tatsächlichen Ausbildung der Pflegekraft ab. Auch muss berücksichtigt werden, ob, die durch die Pflegefachkraft durchgeführte ärztliche Tätigkeit, eine Erhöhung des Risikos für den Patienten darstellt.

Grundsätzlich kann man sagen, dass, je höher die Komplikationswahrscheinlichkeit und / oder die Komplikationsschwere der vorzunehmenden ärztlichen Tätigkeit ist, desto eher erfordert diese das persönliche Tätig werden des Arztes.

Der Arzt ist prinzipiell zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Dies schließt jedoch nicht aus, dass der Arzt in bestimmten Fällen die Erbringung einzelner ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal delegieren kann.

3.2. Die Delegationsfähigkeit der Aufgaben lässt sich in drei Tätigkeitsgruppen aufteilen.

Tätigkeiten, die^{[3] [4]}

(a.) delegationsfähig,

(b.) im Einzelfall delegationsfähig und

(c.) nicht delegationsfähig sind.

3.2.1. (a.)Allgemein delegationsfähige ärztliche Leistungen

Da sie einfach und ungefährlich sind, erfordern diese Aufgaben nicht das persönliche ärztliche Handeln. Es reicht aus, dass der Arzt oder die Ärztin die spezifische Qualifikation des Pflegepersonals feststellt und in regelmäßigen Zeitabständen kontrolliert. Beispiele: Einfache Laborleistungen, physikalisch medizinische Leistungen, Dauerkatheterwechsel, Wechsel einfacher Verbände, einfache Messverfahren u.ä.

3.2.2. (b.) Im Einzelfall delegationsfähige ärztliche Leistungen

Hierbei haben Ärzte und Ärztinnen im Einzelfall zu entscheiden, ob eine Übertragung einer ärztlichen Leistung auf nichtärztliche Mitarbeiter mit medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren ist. Beispiele: Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen; Gemäß den gemeinsamen Empfehlungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), der Bundesärztekammer (BÄK) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen, sowie der Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände (ADS) und des Deutschen Berufsverbandes für Krankenpflege e.V. (DBIK) vom April 1989 ist hinsichtlich der Delegationsmöglichkeit von Injektionen zu unterscheiden zwischen:

a) subkutanen und intramuskulären Injektionen:

Diese sind, mit Ausnahme der Desensibilisierungsbehandlung, generell übertragbar auf dafür

qualifiziertes Pflegepersonal. Der Arzt oder die Ärztin muss sich von deren Kenntnissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten überzeugt haben. Es muss eine schriftliche ärztliche Anordnung mit namentlicher Nennung des Patienten, des zu verabreichenden Medikaments sowie dessen Dosis, Art und dem Zeitpunkt der Injektion vorliegen.

b) intravenösen Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen:

Diese Maßnahmen darf der Arzt oder die Ärztin nur an die einzelne Pflegeperson delegieren, wenn er oder sie sich von deren, durch Ausbildung und Erfahrung gewonnenen, spezifischen Qualifikation überzeugt hat und die Verrichtung unter seiner bzw. ihrer Aufsicht geschieht.

Bei der Delegation von Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen hat der Arzt den Gesamtzustand des Patienten, den Schwierigkeitsgrad der Vorrichtung, die Wirkung und Gefährlichkeit des zu verabreichenden Medikaments zu berücksichtigen. Über mögliche Nebenwirkungen und Gefahren hat der Arzt die Pflegekraft zu informieren. Sind Umstände erkennbar, die das Tätig werden des Arztes selbst erfordern, so darf er die Injektion, die Infusion oder die Blutentnahme nicht an die Pflegeperson delegieren. Gemäß den Empfehlungen des ADS und des DBfK sollen intravenöse Injektionen, das Anlegen von Infusionen sowie Injektionen in Katheter mit unmittelbarem Zugang in die herznahen Venen, das arterielle System, den Periduralraum, das Ventrikelsystem, den Peritonealraum oder ähnliche Körperhöhlen sowie in implantierte Ports oder Shunts ausschließlich auf Fachkrankenschwestern/Fachkrankenpfleger

für Anästhesie- und Intensivpflege bzw. mit besonderer Qualifikation für die Tätigkeit in der Dialyse delegiert werden.

Diese Tätigkeiten sind nicht Bestandteil der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung der Krankenpflegekraft, so dass bei diesen – prinzipiell vom Arzt vorzunehmenden – Maßnahmen lediglich die Assistenz verlangt werden kann.

3.2.3. (c.) Nicht-delegationsfähige ärztliche Leistungen

Diese sind vom Arzt oder der Ärztin persönlich zu erbringen, da aufgrund der besonderen Schwierigkeit und dem Risiko des Falles sowie der Gefährlichkeit der Maßnahme, das ärztliche Fachwissen notwendig ist.

Beispiele:

- sämtliche Operationen
- ärztliche Untersuchungen und Beratungen
- invasive Diagnostik
- Therapieentscheidungen
- Psychotherapie
- endoskopische und sonographische Untersuchungen ( Durchführung und Befunderhebung ist hierbei untrennbar; sog. "dynamische Untersuchungen" )
- Punktionen zur Materialentnahme
- Kontrastmittelinjektionen
- das Anlegen und Wechseln von Blutkonserven
- Einspritzungen in Katheter, Shunts und Ports bei zentraler Lage
- Einspritzungen in das Ventrikelsystem / das arterielle System / Peritoneum / Periduralraum
- Das intravenöse Applizieren von Zytostatika / Röntgenkontrastmittel

In begründeten Einzelfällen können aber auch grundsätzlich zu übernehmende Tätigkeiten abgelehnt werden.

Beispiele:

- Bei einem gefährlichen Arzneimittel
- Bei einem neu auf dem Markt befindlichen Arzneimittel
- Aufgrund des besonderen, kritischen gesundheitlichen Zustandes des Patienten

3.3. Voraussetzungen für die rechtliche Zulässigkeit der Übernahme nicht grundsätzlich delegationsfähiger ärztlicher Aufgaben

3.3.1. Der Patient muss in die Maßnahme eingewilligt haben.

Jegliches ärztliches und pflegerisches Handeln bedarf der Einwilligung des Patienten.^[5]

Zu unterscheiden ist hierbei die ausdrückliche und die mutmaßliche Einwilligung.

Für die ausdrückliche Einwilligung bestehen folgende Voraussetzungen:

1. Die Einwilligung muss durch den Patienten selbst oder einen Rechtsvertreter erfolgen.
2. Der Zustimmende muss im Stande sein die Bedeutung und Tragweite seiner Entscheidung zu verstehen.
3. Die Einwilligung muss ausdrücklich geschehen, dies ist schriftlich, mündlich oder durch schlüssiges Verhalten möglich.
4. Die Aufklärung muss vollständig sein also auch Risiken und Gefahren beinhalten

Grund- und verfassungsrechtliche Grundsätze räumen der Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten einen eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes ein. Das Selbstbestimmungsrecht basiert auf der Menschenwürde und dem Recht auf körperliche Unversehrtheit. Daraus folgt, dass sich der Patient auch gegen die medizinische Vernunft entscheiden und ärztliche Eingriffe ablehnen kann.

Maßstab ist letztendlich der Wille des Patienten.

Die mutmaßliche Einwilligung findet nur dort Anwendung, wo eine Äußerung des Willens des Patienten nicht mehr möglich ( z. B. im Falle einer Bewusstlosigkeit ) und ein sofortiges Handeln notwendig ist, um eine Gefahr für Leib und Leben des Patienten abzuwenden.

3.3.2. Die Art des Eingriffs darf nicht das persönliche Handeln eines Arztes erfordern.

Dies ergibt sich zum einen aus dem Berufsbild und zum anderen aus der objektiven Gefährlichkeit der vorzunehmenden Maßnahme.

So gibt es Medikamente die so gefährlich sind, dass sie von Krankenpflegepersonen überhaupt nicht appliziert werden dürfen. Dazu gehören:

- Alle Röntgenkontrastmittel
- Alle Zytostatika
- Alle herzwirksamen Medikamente
- Alle Medikamente, bei denen häufig Zwischenfälle zu beobachten waren

Ist das zu applizierende Medikament nicht gefährlich und hat die Pflegefachperson ausreichende Kenntnisse über die Pharmakologie des Medikaments, so ist weiterhin die Applikationstechnik zu beachten.

- Subcutane und intracutane Injektionen sind einfach und haben nur eine geringe Komplikationsgefahr. Daher sind sie auf Pflegefachpersonen und auch Pflegehilfspersonal übertragbar.
- Intramuskuläre Injektionen sind nicht ungefährlich, eine Übertragung ist in der Regel nur auf Pflegefachpersonen möglich. Bei entsprechender Kenntnis kann auch im Einzelfall eine Übertragung auf Altenpflege und Pflegehelfer erfolgen.
- Intravenöse Injektionen sind aufgrund des schnellen Wirkungseintrittes und den damit verbundenen möglichen Komplikationen gefährlich. Eine Übertragung kommt nur auf speziell fortgebildete Pflegefachpersonen in Betracht.

Eine Überwachung durch den Arzt ist zwingend notwendig da er weiterhin die Pflicht zur Aufsicht und Kontrolle hat. Er muss von vorneherein sicherstellen, dass auf mögliche Gefahrensituationen adäquat reagiert wird. So muss er z.B. die Gefahrenlage beschreiben und auf Besonderheiten hinweisen.

[...]

^[1] Vgl. Roßbruch (2003b) S. 139-149

^[2] Vgl. Krankenpflegegesetz Abschnitt 2, §3

^[3] Vgl. Roßbruch (2003b) S. 139-149

^[4] Vgl. Tönnies (2000) S. 290-292

^[5] Vgl. Roßbruch (2003b) S. 139-149