Anwendung des Ansatzes der Evidence Based Medicine im Bereich der Behindertenhilfe

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einführung
1.1 Status quo: Findet EBM Anwendung im Bereich der Behindertenhilfe?
1.2 Beschreibung der Arbeit

2. Grundlagen
2.1 Der Begriff "Evidence Based Medicine"
2.2 Intension des Ansatzes der Evidence-Based Medicine
2.3 Historische Entwicklung der Evidence-Based Medicine
2.4 Meta-Analyse und Evidence Based Medicine

3. Erwartungen an die Evidence-Based Medicine
3.1 Erwartungen an die EBM aus unterschiedlichen Betrachtungswinkeln
3.2 EBM: ein Kostenminimierer?
3.2 Gesetzliche Grundlagen

4. Praktische Umsetzung von EBM
4.1 Literatursuche
4.2 Evidenzbasierte Leitlinien
4.3 Literaturrecherche zu Leitlinien der Rehabilitation

5. Anwendung des Ansatzes der Evidence-Based Medicine im Bereich der Behindertenhilfe - eine kritische Auseinandersetzung

6. Abschluss - eine kritische Würdigung
6.1 Zusammenfassung
6.2 Grenzen der EBM
6.3 Kritische Würdigung -Bewertung
6.4 Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Übersetzung

Weiterführende Links und Informationsmaterial

Glossar

Anhang Karikatur
Begriffliche Abgrenzung der Leitlinien-Richtlinien-Guidelines
Der 3-Stufen-Prozess der Leitlinienentwicklung
Auszug aus dem SGB V

1. Einführung

1.1 Status quo: Findet EBM Anwendung im Bereich der Behindertenhilfe?

„Evidence Based Medicine^[1] “ ist ein Konzept, das mit Schlagwortcharakter immer größere Verbreiterung findet, auch wenn es erst mit einer bemerkenswerten Verzögerung in Deutschland Einzug gehalten hat. Bei dem Begriff handelt sich um einen modernen Anglizismus, dessen hintergründige Bedeutung nicht allen, die ihn benutzen, klar ist. Ob in Krankenhäusern, Praxen oder Behörden - fast jeder, der im medizinischen Bereich tätig ist, hat von dieser neuen Art, Medizin zu betreiben gehört. Allerdings kann kaum jemand benennen, was EBM ist und noch weniger, in welchen medizinischen Einrichtungen EBM in den Arbeitsalltag umgesetzt und praktiziert wird. Intention dieser Hausarbeit ist es, eine umfassende Einführung in das Thema der Evidenz-basierten Medizin zu geben, sowie die Relevanz des Ansatzes in der Behindertenhilfe aufzuzeigen.

1.2 Beschreibung der Arbeit

Der Begriff wird zunächst operationalisiert und definiert. Die Ziele und Beweggründe für die Schaffung des Systems werden anhand der historischen Entwicklung und Entstehung des Konzeptes erörtert. Die Vorstellung der vier Kernelemente der Umsetzung der EBM verdeutlichen die Vorgehensweise des Praktikers. Das Kapitel der Literatursuche komplettiert, die Betrachtung der Meta-Analyse intensiviert die vorangegangenen Ausführungen zur praktischen Umsetzung. Da Effektivität und Effizienz zentrales Thema der EBM sowie des gesamten Gesundheitssektors sind, wird hier zum einen die Diskrepanz zwischen dem ökonomischen Blickwinkel, zum anderen die Sicht des Systemansatzes beleuchtet und hinterfragt. Durch den Einsatz von Leitlinien in der Gesundheitsversorgung sollen Prinzipien der EBM in die Praxis umgesetzt werden. Aus diesem Grund halte ich es für unabdingbar, dieses Thema als auch das Thema der speziellen Literatursuche zur Rehabilitation in die Gestaltung der Arbeit zu integrieren^[2]. Die Anwendung des Ansatzes der EBM im Bereich der Behindertenhilfe wird anhand verschiedener Kritikpunkte ohne Anspruch auf Vollständigkeit diskutiert und evaluiert. Nach einer thematischen Zusammenfassung werden die Grenzen der EBM aufgezeigt und abschließend in Bezug auf die Anwendung im Bereich der Behindertenhilfe bewertet.

2. Grundlagen

2.1 Der Begriff „Evidence Based Medicine“ eine Einführung

„Evidence Based Medicine“ ist von David Sackett und vier seiner Kollegen 1996 in einem berühmt gewordenen und vielzitiertem Editorial des British Medical Journal folgendermaßen definiert worden^[3]:

„The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external evidence from systematic research“ (Sackett et al. 1996). ^[4]

2.2 Intention des Ansatzes der Evidence-Based Medicine

Evidenz-basierte Medizin ist eine Methode zur Beurteilung medizinischen Handelns und medizinischer Verfahren, mit der Intention, Erkenntnisse aus der klinischen Forschung systematisch in die Routine der Patientenversorgung zu integrieren. Effizienz, Nutzen und Schaden traditioneller und innovativer Optionen oder umfassender Strategien, seien diese nun präventiver, diagnostischer, therapeutisch-kurativer oder palliativer Art^[5], werden dazu analysiert. Der zentrale Ansatz der EBM besteht in der Unterstützung der Entscheidungsfindung im klinischen Alltag durch die systematische und explizite Nutzung von Erkenntnissen aus der klinischen, patientenorientierten Forschung und der expliziten Unterscheidung zwischen einer statistisch gesicherten Wirksamkeit von Maßnahmen und dem klinischen Nutzen für die Patienten. Zusammengefasst lässt sich festhalten: EBM fordert die Kombination der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz und der klinischen Expertise des Einzelnen in ärztliche Entscheidungsprozesse^[6].

Der Begriff „Evidenz“ wird hier in Anlehnung an die Bedeutung im angelsächsischen Sprachraum im Sinne von „Belegbarkeit“ oder „Nachweisbarkeit“ gebraucht und nicht in der deutschsprachigen Bedeutung von „Augenscheinlichkeit“ und „Offensichtlichkeit“.

EBM versucht eine Sicherung der Qualität ärztlicher Behandlungen durch die Feststellung der bestmöglichen Evidenz zu erreichen. Es ist erklärte Absicht, in der Medizin nur auf das zu setzen, was sich empirisch bewährt hat. - nur was unter wissenschaftlich kontrollierten Bedingungen zum Ziel geführt hat.^[7] EBM ist somit in der wissenschaftlichen Erörterungen der Grundlagen medizinischer Entscheidungen zu einem integralen Bestandteil der Qualitätssicherung in der Patientenversorgung geworden.

Neben der Forderung nach wissenschaftlicher Belegbarkeit sind in diesem Zusammenhang auch ökonomische Aspekte von wesentlicher Bedeutung, da Entscheidungen über die Allokation begrenzter Ressourcen berührt werden (Kosten-Nutzen-Analyse etc.)^[8].

Mit der Einführung einer Evidenz-basierten Medizin ist die Hoffnung verbunden, dass

“...Ärzte, die EBM praktizieren, die effektivsten Verfahren identifizieren und anwenden, um Lebensqualität und -dauer zu maximieren...“ (Sackett et al 1996)

2.3 Historische Entwicklung der Evidence-Based Medicine

Das Konzept der EBM wurde von der Evidence-Based Working Group, einer Gruppe von Ärzten und Epidemiologen unter der Führung von David Sackett, ausgehend von der McMaster Universität in Canada in den 80er Jahren entwickelt. Ziel war es dabei zunächst, ein problemorientiertes Instrumentarium bezogen auf den konkreten klinischen Entscheidungsprozeß zu etablieren^[9].

Die EBM verfügt über ein erhebliches Potential zur Verbesserung vor allem der ärztlichen Praxis, aber auch der Leistungen anderer Fachberufe im Gesundheitswesen. Aus diesem Grund wird Ihre Nutzung inzwischen zusätzlich auch für globale Entscheidungen im Bereich der Gesundheitsversorgung diskutiert, was zu der Einführung des Begriffes Evidence-Based Health Care (EBHC) geführt hat^[10]. Mittlerweile hat sich der EBM Ansatz zu einer populationsorientierten Denkrichtung ausgeweitet: Evidence-Based Health Care, Evidence-Based Policy Making, Evidence-Based Purchasing, Evidence-Based Patient Choice, Evidence-Based Management, Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Public Health, Evidence-Based Community Medicine sind Schlagworte einer anwen-dungsorientien Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen und der Bemühungen um Qualitätsverbesserung in der medizinischen Praxis.

2.4 Meta-Analyse und Evidence-Based Medicine

Meta-Analysen leisten die systematische, wissenschaftliche Aufarbeitung und Zusammenfassung aller zu einer spezifischen klinischen Fragestellung existierenden Erkenntnisse aus wissenschaftlichen Veröffentlichungen und Studien. Mit ihrer Hilfe lassen sich Voraussetzungen für eine evidenzbasierte Medizin schaffen. Im Idealfall lassen sich aus den Resultaten von Meta-Analysen sowohl Leitlinien für das generelle Problem als auch individuelle Therapieempfehlungen für den konkreten Fall ableiten.

Meta-Analysen sind nicht mit EBM gleichzusetzen, spielen aber in deren Rahmen eine wichtige Rolle, da sie das wichtigste Instrument zur Evidenz-Bündelung darstellen und Voraussetzung für eine evidenzbasierte Medizin sind.

EBM wird oft mit der Durchführung von Meta-Analysen gleichgesetzt. Es wird dabei unterstellt, dass aus diesem Prozess Leitlinien resultierten, die im Sinne einer „Kochbuchmedizin“ angewendet würden. Diese Gleichsetzung beruht auf einem Missverständnis, da EBM gerade keine Kochbuchmedizin sein will, sondern die Unterstützung des Arztes bei Entscheidungen im individuellen Fall-IndividuaIfall zum Ziel hat; die Individualisierung einer Behandlung auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse ist eines ihrer Haupanliegen. Die Lektüre einiger Arbeiten der Gruppe um Sackett^[11] zeigt dies ganz deutlich.

3. Erwartungen an die Evidence-Based Medicine

3.1. Erwartungen an die EBM aus unterschiedlichen Betrachtungswinkeln

Ärzte wollen den Patienten mit Hilfe der Evidence-Based Medicine die bestmögliche Therapie und Diagnostik anbieten. Patienten erhoffen die Behandlung zu bekommen, die ihnen bei maximalem Nutzen am wenigsten schadet. EBM bietet im Rahmen der Problematik um „Dienstleistung im Gesundheitssektor als Vertrauensgut^[12] “ ein wesentliches Instrument zur Kompensation der Informationsasymetrie durch Transparentmachung der notwendigen, bestmöglichen und standardisierten Leistungerbringung im Rahmen des individuellen Hilfebedarfes^[13] versus tatsächlich erbrachter Leistung (Vgl. hierzu Kapitel 5. Anwendung des Ansatzes der EBM).

Der Gesetzgeber sieht in der EBM eine Möglichkeit, eine Ordnung in die Verfahren zur Zulassung medizinischer Untersuchungen und Medikamente zu bringen.

Die Krankenkassen hegen die Hoffnung, mit der EBM eine Verringerung von Unter-, Über- und Fehlversorgung, eine Vereinheitlichung der vielfältigen medizinischen Verfahren zu erreichen.^[14]

Die ärztlichen Standesorganisationen erhoffen sich vom Einsatz evidenzbasierter Leitlinien Ärzten Klarheit und praktische Hilfen bei täglichen Entscheidungen^[15] zu einzelnen Krankheitsbildern zu geben

3.2 Die EBM ein Kostenminimierer?

Ginge es nur um die Optimierung der Patientenversorgung, so wäre wohl kaum mit Wiederständen gegen die EBM zu rechnen. Ihre Propagierung fällt jedoch zeitlich mit politischen Bemühungen um eine Begrenzung medizinischer Leistungen mit dem Ziel der Senkung von „Gesundheitskosten“ zusammen. Es liegt daher die Versuchung nahe, EBM mit Formen des ökonomischen Medizinmanagements zu kombinieren. Kritiker fürchten, dass die EBM lediglich dazu benutzt werden wird, die Kosten der Krankenversorgung zu reduzieren. Das aber wäre nicht nur ein Missbrauch des Konzepts, sondern auch eine Fehleinschätzung seiner finanziellen Konsequenzen: Ärzte, die EBM praktizieren, sollten die effektivsten Verfahren identifizieren und anwenden, um Lebensdauer bzw. Lebensqualität ihrer Patienten zu maximieren. Dieses Vorgehen könnte in manchen Fällen sogar zu einer Erhöhung statt zu einer Senkung der Kosten führen^[16].­

3.3 Gesetzliche Grundlage

Deutschland ist durch die Einführung des Begriffs „evidenzbasierte Leitlinien“ in das Sozialgesetzbuch V^[17] (§§ 137e, 137f, 137g, 266 SGB V) bisher der einzige Staat, in dem die Akteure des Gesundheitswesens zur Anwendung der Strategien der evidenzbasierten Medizin landesweit gesetzlich verpflichtet sind^[18].

4. Praktischen Umsetzung von EBM

Kernelement der EBM ist ein vierstufiger Prozess:

1) Identifikation eines klinischen Problems und Formulierung einer präzisen Frage

Das bestehende klinische Problem wird zunächst in eine präzise Fragestellung „übersetzt“. Ziel der Fragestellung ist die genaue Beschreibung des betroffenen Patienten, der zur Diskussion stehenden Intervention sowie der interessierenden Zielkriterien. Darüberhinaus ist diese Frage der Ausgangspunkt für die Entwicklung einer Suchstrategie, die eine effiziente Suche nach externer Evidenz erleichtern soll^[19].

2) Suche nach geeigneter Literatur zur Beantwortung der Frage;

Diese jeweils beste verfügbare externe Evidenz soll aus der klinischen, patientenorientierten Forschung stammen. Eine systematische Literatursuche schließt die großen biomedizinischen und sozialwissenschaftlichen Datenbanken^[20], aber auch andere verfügbare Quellen (z.B. Handsuche in medizinischen Zeitschriften, Kontrolle von Literaturlisten etc.) ein^[21].

3) Bewertung der Literatur auf Glaubwürdigkeit und klinischer Relevanz;

Die Validität der gefundenen Evidenz wird mit klinisch epidemiologischen Methoden beurteilt (critical appraisal). Im Mittelpunkt der Beurteilung steht die Frage, ob die in der gefundenen Untersuchung gewählte Methodik geeignet ist, die klinische Fragestellung zu beantworten und den Einfluss von systematischen und zufälligen Fehlern auf das Ergebnis zu minimieren^[22].

4.) Anwendung der Ergebnisse auf den individuellen Patienten

Die Anwendbarkeit der gefundenen wissenschaftlichen Evidenz auf das vorgegebene klinische Problem wird geprüft und es wird abschließend beurteilt, ob die Qualität des eigenen ärztlichen Handelns durch diesen Prozess gestiegen ist^[23].

Zur Unterstützung der Beurteilung der Studienvalidität hat sich inzwischen eine international akzeptierte Hierarchie nach Evidenzstärke (Levels of Evidence) als hilfreich erwiesen. Hierin gewichtet EBM Evidenz in Bezug auf die Methodik, mit der Erkenntnisse gewonnen wurden. Die höchste Stufe der Evidenz bilden demnach systematische Übersichtsarbeiten, die randomisierte, prospektive klinische Studien zusammenfassen. An niedrigster Stelle stehen Expertenmeinungen. (Konsensuskonferenzen), die nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen belegt werden und deren wissenschaftliche Basis^[24] wenig transparent ist. Eine mögliche Einteilung wird in der Tabelle wiedergegeben^[25] /^[26].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1^[27]: Hierarchie der Evidenz

4.1 Literatursuche

Die Medizin stellt mit ihren zahlreichen Disziplinen und Verflechtungen mit anderen Fachgebieten ein außerordentlich großes Wissensgebiet dar. Die Menge an Wissen vergrößert sich ständig^[28] – sie steht in Form von Veröffentlichungen in wissenschaftlichen Zeitschriften und zunehmend auch im Internet zu Verfügung. Die unübersichtliche Vielfalt an Publikationen kann ohne geeignete Hilfsmittel nichtbewältigt werden. Medizinische Datenbanken, deren Datenbestand kontinuierlich ergänzt und aktualisiert werden, können bei der systematischen Literatursuche ein wertvolles Hilfsmittel darstellen. Eine der wichtigsten Datenbanken im Zusammenhang mit der EBM ist die Cochrane Libary^[29]. Sie bedient sich der Instrumente der systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen^[30], um das zu einem Therapieverfahren verfügbares Wissen sinnvoll zusammenzufassen.

4.2 Evidenz-basierte Leitlinien

Durch den Einsatz von Leitlinien in der Gesundheitsversorgung sollen Prinzipien der EBM in die Praxis umgesetzt werden. Prozess- und Ergebnisverbesserungen bei Einhaltung und Umsetzung von Leitlinien wurden nachgewiesen. Sie gelten als Orientierungshilfen im Sinne von „Behandlungs- und Entscheidungskorridoren“, von denen in individuell begründeten Fällen im Interesse des Patienten abgewichen werden kann oder sogar muss.

Zu unterscheiden ist zwischen Konsensus- und Evidenz-basierten Leitlinien. Bei Konsensus-Leitlinien entwickeln Experten unter Berücksichtigung der Literatur und eigener Erfahrungen Leitlinien und gehen dabei von wichtigen klinischen Fragestellungen aus. Bei Evidenz-basierten Leitlinien wird darüber hinaus in einem weiteren Schritt die verwendete Literatur standardisiert ausgewertet. Nur durch diese standardisierte Auswertung können Einflüsse des Zufalls, wissenschaftlicher bzw. fachlich tradierter Vorurteile und andere systematische Fehler (Bias) oder Störvariablen (Confounding) erkannt und vermieden werden. Damit ist die Evidenz-basierte Leitlinie methodisch der Konsensus-Leitlinie überlegen. Dennoch ist auch bei einer Evidenz-basierten Leitlinie die aus der Literatur ableitbare Empfehlung nur durch ein Konsensusverfahren zu erstellen^[31].

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat die Arbeits­gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi­zinischen Fachgesellschaften (AWMF) in seinem Sondergutachten 1995 gebeten, die Entwicklung von „Standards, Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften“ voranzutreiben und zu koordinieren. Die Fachgesellschaften in der AWMF haben diese Aufgabe angenommen und begonnen, Leitlinien zu entwickeln^[32].

[...]

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^[1] „Evidence Based Medicine“ wird im weiteren Verlauf der Arbeit als EBM abgekürzt.

^[2] Da der Rahmen für die Ausgestaltung der Hausarbeit limitiert ist, befindet sich im Anhang eine

Ergänzung zum Thema „Leitlinien“ einschließlich der Leitlinienentwicklung für interessierte Leser.

^[3] Vgl. (1) Kunz/Ollenschläger, 2001,

^[4] Übersetzung im Anhang
[4] Vgl. (8) Sackett, Gray , 1996 BMJ

^[5] Erläuterung der Bereiche: Prävention, Diagnose, Therapie, Nebenwirkungen, Screening, Rehabilitation, Prognose

^[6] Vgl. (8) Sackett, Gray , 1996 BMJ

^[7] Vgl. (1) Raspe, Zaef 1996, S. 553, 554

^[8] Vgl. (10) Sendi PP, Bucher H, Streuer J, 1997

^[9] Vgl. (8) Sackett, Gray , 1996 BMJ

^[10] Vgl. (9) Gray, 1997

^[11] Vgl. (7) Sackett, Richardson, Rosenberg 1997

^[12] Vgl. (1) Burger

^[13] Vgl. § 93 a BSHG, § 10 SGB I

^[14] Vgl. (12) Koc, Fevzi, 2002,

^[15] Vgl. Deutsches Ärzteblatt, Jg.1997, Heft 37,Verf.:Dr. med.G.Jonitz Präsident derÄrztekammer Berlin

^[16] Vgl. (8) Sackett / Rosenberg/ 1996: „Doctors practising evidence-based medicine will identify and apply the most

efficacious interventions to maximise the quality and quantity of life for individual patients; this may raise rather than

lower the cost of their care“.

^[17] Auszug aus dem SGB V siehe Anhang

^[18] Vgl. Deutsches Ärzteblatt, Jg.1999, Heft 41, Verf.: Olaf Weingart ÄZQ,

^[19] Vgl. (7) Sackett, Richardson, Rosenberg, 1997

^[20] Vgl. Kapitel Literatursuche

^[21] Vgl. (11) Cook, Mulrow, Haynes, 1997

^[22] Vgl. (7) Sackett, Richardson, Rosenberg 1997

^[23] Vgl. (8) Sackett, Gray , 1996 BMJ

^[24] Vgl. im Glossar dieser Arbeit Stichwort „Bias“

^[25] Vgl. Einteilungen differieren z.B.: nach Koc (12): er fügt Level II b hinzu (gut geplante experimentelle Studien)

^[26] Vgl. (11) Cook, Mulrow, Haynes, 1997

^[27] siehe Tabellenverzeichnis

^[28] Vgl. Deutsches Ärzteblatt, Jg.1999, Heft 12, Verf.: Porzsold/Strauss

^[29] weitere Erläuterungen zur Cochrane Collaboration im Glossar

^[30] Vgl. Kapitel 2.4 Metaanalysen und EBM

^[31] Vgl. (4) Lauterbach, Karl W., Schrappe 2001,

^[32] Vgl. ebenda,