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Langzeitbehandlung mit Antiinfektiva bei persistierender Borreliose mit Borrelien-DNA-Nachweis durch PCR

Mit Hinweisen auf Antiinfektiva-Kombinationen im Anhang

von Dr.med. Bernt-Dieter Huismans Dr.med. Wolfgang Klemann

Wissenschaftliche Studie 2008 39 Seiten

Medizin - Therapie

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abstract

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Patienten
2.1 Krankheitsdauer, Alters- und Geschlechterverteilung
2.1.1 Klinische Symptome und Befunde
2.1.1.1 Serologische Befunde

3 Therapie
3.1 Grundlagen der Therapie mit Antiinfektiva
3.1.1 Antiinfektivatherapie
3.1.1.1 Tetrazykline
3.2 Betalaktam-Antiinfektiva
3.2.1 Makrolide
3.2.1.1 Linkosamide
3.3 Nitroimidazole
3.3.1 Lysosomotropika
3.3.1.1 Antimykotika
3.3.1.1.1 Sonstige Antiinfektiva

4 Behandlungsstrategien
4.1 Monotherapie
4.1.1 Kombinationstherapie

5 Behandlungsverlauf

6 Behandlungsergebnisse

8 Diskussion

Anhang 1, Antiinfektiva – Kombinationen

Literaturverzeichnis

Anhang 2, Borrelien-DNA-Nachweis mittels PCR – Technik

Literatur

Adressen, Nutzung, Haftung, Dank

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bisherige Krankheitsdauer

Abbildung 2: Häufigkeit der Symptome und Befunde

Abbildung 3: Serologische Befunde

Abbildung 4: Verwendete Antiinfektiva-Gruppen

Abbildung 5: Ergebnisse der Antiinfektivabehandlung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Antiinfektivakombinationen bei Borreliose

Tabelle 2: Antiinfektivakombinationen bei Mykoplasmose

Tabelle 3: Antiinfektivakombinationen bei Anaplasmose, Chlamydiose etc.

Tabelle 4: Antiinfektivakombinationen bei Babesiose

Tabelle 5: Antiinfektivakombinationen bei Toxoplasmose

Tabelle 6: Muster Symptom – Dokumentationsbogen f.d. Therapieverlauf

Abstract

Gegenstand der Anwendungsbeobachtung sind 90 Patienten einer Internistenpraxis, die wegen einer Lyme-Borreliose bereits leitlinienkonform 14 Tage bis 3 Wochen antiinfektiv behandelt worden waren, die sich aber weiterhin krank fühlten und bei denen wir später Borrelien-DNA mittels der PCR-Methode nachweisen konnten, 82 davon durch Hautbiopsien (siehe Anhang 2, Seite 35), 8 im Urin. Die Krankheitsvorgeschichte bis zur Wiederaufnahme der antiinfektiven Behandlung (zwischen 1998 und 2007) dauerte mindestens 1 Jahr, längstens 40 Jahre, im Durchschnitt 9,5 Jahre. Antiinfektiv behandelt haben wir zu Anfang kontinuierlich zumeist ein halbes Jahr lang, später in Intervallen streng an den Symptomen der Patienten orientiert. Unter dieser Art der Therapie kam es bei 37,8% der Patienten zur Remission. 56,7% der Patienten erlitten immer wieder Krankheitsschübe, so dass bei ihnen die Behandlung in Intervallen auch über mehrere Jahre weiter geführt wurde. 5,5% der Patienten zeigten sich therapieresistent.

Key Words: persistierende Borreliose, chronische Borreliose, Borrelien DNA, PCR, Borrelien-Serologie, Koinfektion, Persister, Immunologie, Langzeittherepie mit Antiinfektiva, Langzeitantibiose.

1 Einleitung

Seit der ersten Beschreibung der Lyme-Borreliose als einheitliche Krankheit durch Allen C. Steere et al. [1] im Jahr 1977 wissen wir, dass die Ursache dieser Krankheit eine Infektion ist, die klassische Hautmanifestationen verursachen und den gesamten Organismus befallen kann.

Obwohl mehr als 30 Jahre seit der Entdeckung der Erkrankung vergangen sind, sind die Daten zur Therapie nach D. Hassler [2] spärlich. Trotzdem gibt es Empfehlungen für die Therapie [3]. M.H. Ziska et al. [4] stellten 1996 in einer Umfrage deutliche Diskrepanzen zwischen den geltenden anleitenden Empfehlungen, in denen Behandlungen mit Antiinfektiva über 14 Tage bis 3 Wochen für ausreichend gehalten werden, und den Behandlungsstrategien der Ärzte in der Praxis fest. So gaben 45% der befragten Internisten an, die persistierende Borreliose etwa 3 Monate lang antiinfektiv zu behandeln. 55% der Ärzte behandelten länger als 6 Monate. Es besteht ein Konflikt [5, 6, 7].

Unsere Arbeit ist eine retrospektive Anwendungsbeobachtung über 90 Patienten der Internistenpraxis W.Kl. aus den Jahren 1998 bis 2007. Alle Patienten hatten typische Symptome und Befunde einer Borreliose und den aktuellen Nachweis von Borrelien-DNA. Die Daten wurden von B.-D.H. aus der Praxisdokumentation zusammengetragen. Alle Patienten waren bereits einmal oder mehrmals den geltenden Leitlinien-Empfehlungen entsprechend 14 bis 30 Tage lang antiinfektiv behandelt worden ohne dadurch beschwerdefrei geworden zu sein. Bei 82 Patienten konnten wir die Borrelien-DNA1 mittels PCR-Methode2 durch Hautbiopsie, bei 8 Patienten aus Urin nachweisen. Alle Patienten wurden daraufhin antiinfektiv weiterbehandelt.

Arbeiten mit dem Erregernachweis durch Borrelien-DNA-Bestimmung mittels der PCR-Methode [8-11] und längerfristiger antiinfektiver Therapie [12, 13] bei größeren Patientenzahlen liegen bisher nicht vor.

2 Patienten

2.1 Einschlusskriterien, Dauer, Alters- und Geschlechterverteilung

Kriterium für die Aufnahme in die Praxisstudie war der Borrelien-DNA-Nachweis mit der PCR-Methode bei 82 der 90 Patienten aus Hautbiopsien (s.Anhang 2, Seite 35), bei 8 (in unserer Anfangsphase) aus Urin.

Die Dauer des Leidens der Patienten (mindestens 1 Jahr, längstens 40 Jahre, im Durchschnitt 9,5 Jahre) zeigt Abbildung 1.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abbildung 1: Dauer des Leidens in Jahren bis zum Beginn der an den Krankheitsverlauf adaptierten Antiinfektiva -Therapie (76 der 90 Patienten mit relativ sicher erscheinenden Verlaufsangaben der Patienten).

Alle Altersstufen waren etwa gleichmäßig vertreten. Der jüngste Patient war 7 Jahre alt, der älteste 88 Jahre. Der Altersdurchschnitt war 49 Jahre.

36,66% (33/90) der Patienten waren Männer, 63,33% (57/90) waren Frauen.

2.1.1 Klinische Symptome und Befunde

Bei den klinischen Symptomen und Befunden der Patienten dominierten die neurologischen, gelegentlich auch psychiatrischen Manifestationen [14], die Muskel-, Gelenk-, die Skeletterkrankungen [15] und die Allgemeinsymptome [14, 16].

Mit Abstand folgten andere differenzialdiagnostisch abgrenzbare Symptome und Befunde (Abbildung 2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthaltenA bbildung 2: Die prozentuale Häufigkeit von klinischen Symptomen und Befunden.

1*. neurologisch-psychiatrisch, 2*. muskulo-skelettal, 3*. Erschöpfung und Schwäche, 4*. gastrointestinale Symptome [9, 17], 5*. Augenmanifestationen, 6*. Herzprobleme, 7*. Erythema migrans in der Anamnese, 8*. Hypertonie, 9*. Schilddrüsen-Erkrankungen.

Ein früher beobachtetes Erythema migrans wurde von 42,22% (38/90) der Patienten berichtet.

Eine Erhöhung der lebertypischen Enzyme fanden wir bei 20% (18/90) der Patienten, wie es A.C. Steere et al. bereits 1983 beschrieben hatten [18].

Bei 11,11% (10/90) der Patienten bestanden bösartige Tumore.

Bei 46,66% (42/90) der Patienten haben wir gezielt nach Koinfektionen gesucht. Bei der Frage nach Chlamydien fielen die Labor-Untersuchungen zu 80,64% (25/31) pathologisch aus, bei der Frage nach Mykoplasmen zu 78,26% (18/23), bei Yersinien zu 77,77% (7/9).

2.1.1.1 Serologische Befunde bei Borrelien-DNA-Nachweis

Gleichzeitig mit dem Borrelien-DNA-Nachweis wurde bei allen Kranken (90/90) die Borrelienserologie durchgeführt (MVZ Köln, s. Abb. 3). Im Elisa-Test fanden wir Borrelien-IgG-Antikörper in 46,66% (42/90) und Borrelien-IgM-Antikörper in 12,22% (11/90). Bei der alleinigen Anwendung des Elisa-Tests als Suchtest würden demnach etwa 53% der Kranken mit einem durch Borrelien-DNA nachgewiesenen Borrelien – Infekt und typischer Borreliose – Symptomatik unbehandelt bleiben.

Der Borrelien-IgG-Blot war mit 54,54% (48/88) um etwa 8% treffsicherer als das Elisa-Testverfahren. IgM-Ergebnisse waren diagnostisch von geringer Bedeutung. (Abbildung 3).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abbildung 3: Pathologische serologische Befunde bei Patienten mit positivem Borrelien-DNA-Nachweis durch PCR. Labor: MVZ Köln http://www.labor-koeln.de/

Manchmal fiel bei den einzelnen Patienten nur der Elisa-Test, manchmal nur das Immunoblot-Testverfahren pathologisch aus. Bei Patienten mit pathologischen Elisa-Testergebnissen war in 10,85% (9/85) das Immunoblot-Ergebnis unauffällig. Bei Patienten, die ein pathologisches Immunoblot-Testergebnis hatten, blieb bei 24,70% (21/85) das Elisa-Testergebnis unauffällig.

Bei 43,52% (37/85) der Patienten waren beide Testergebnisse gleichzeitig pathologisch ausgefallen. Bei 23,33% (21/90) waren Elisa und Blot unauffällig, d.h., wenn beide Tests zugleich angewendet blieben evtl. 23,33% der Patienten unbehandelt. Ähnliche Ergebnisse fanden bereits J. Oksi et al. 1995 [19], I. Santino et al. 2008 [20] sowie P. Hopf-Seidel 2008 [21].

3 Therapie

3.1 Grundlagen der Therapie mit Antiinfektiva

Basis der Behandlung der Patienten waren für uns Empfehlungen zur Lebensführung (Wärmeanwendung, Bewegung, ausgewogene Ernährung, Stressregulation, absolute Drogen-, Nikotin- und Alkoholabstinenz).

Ein auffälliges selbstschädigendes Suchtverhalten (zumeist Rauchen, Alkohol), fanden wir bei 14,44% (13/90) der Patienten.

Bei Bedarf verordneten wir nichtsteroidale Antiphlogistika [22] (bevorzugt Acetylsalizylsäure) und evtl. neurologisch wirksame Substanzen (bevorzugt Pregabalin) sowie andere Antizytokine [23] (bevorzugt Alphaliponsäure), gelegentlich auch toxinbindende Substanzen (bevorzugt Colestyramin) [24].

Die Einnahme von Symbiontenkulturen (Bifido- und Laktobazillen) [25], auch die Anwendung der altbekannten Schaukeldiät (wöchentlicher Wechsel zwischen vorwiegender Fleischnahrung und anschließend strikter Pflanzennahrung, evtl. mit Urin-pH-Messungen) haben wir befürwortet.

Immunmodulationstherapien haben wir nicht riskiert.

Vitamine und sog. Nahrungsergänzungsmittel wurden von uns nicht verordnet.

Antihistaminika und Cortikosteroide verwendeten wir nur im Notfall.

Intravenöse Dauerkatheter oder Portimplantate haben wir aus infektiologischen Gründen nicht verwendet.

Außerdem haben wir den Patienten auch Hinweise zu ihrer Ernährung, und zum Umgang mit Tieren und Aufenthalt in der Natur gegeben.

3.1.1 Antiinfektiva-Therapie

Wir setzten nur Antiinfektiva ein, die derzeit zur Behandlung der Lyme-Borreliose und zur Behandlung von Koinfektionen in der Literatur bereits beschrieben sind [2, 26-29].

Die Häufigkeit der Anwendung der wichtigsten von uns verwendeten Antiinfektivagruppen zeigt Abbildung 4.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten Abbildung 4: Antiinfektivagruppen und deren Einsatzhäufigkeit bei durch Borrelien-DNA-Nachweis und klinisch gesicherter Borrelieninfektion.

3.1.1.1 Tetrazykline

Wir bevorzugten Doxycyclin 200 mg/Tag i.v. in 100 ml NaCl 0,9%, meistens in Kombination mit Tetracyclin 2x500 mg/Tag oral am selben Tag in Anlehnung an S. Donta [7] über mindestens 20 Tage. In Abhängigkeit vom klinischen Verlauf wiederholten wir 20-tägige Behandlungszyklen. Später verordneten wir anstelle von Doxycyclin Minocyclin 2x 100 mg/Tagl, weil Minocyclin stärker lipophil ist und eine bessere Liquorgängigkeit haben soll [4, 12].

3.2 Betalaktam-Antiinfektiva

Von den Betalaktam-Antiinfektiva bevorzugten wir Ceftriaxon [2, 26, 27] in der Dosierung 2-4 g/Tag als Infusion durchgehend über zunächst 21 Tage, anschließend gepulst an 3-4 Tagen pro Woche mehrere Wochen lang.

Bei schweren Fällen mit neurologischer Beteiligung verwendeten wir anstelle von Ceftriaxon Cefotaxim 3x4g /Tag.

3.2.1 Makrolide

Von den Makroliden [30] zogen wir Clarithromycin in Anlehnung an J. Adler und Dattwyler et al. [31, 32] vor, mit zunächst 2x500mg/Tag i.v über 5 Tage, danach verabreichten wir es als Tabletten. Bei unbefriedigendem Behandlungserfolg kombinierten wir mit Doxycyclin. Telithromycin erschien uns zu risikoreich. Wir haben es nicht verwendet.

3.2.1.1 Linkosamide

Bei Versagen der genannten Therapieregime, führten wir auch Behandlungsversuche mit Clindamycin durch in der Dosierung von 2x900 mg i.v. plus 600 mg oral/Tag in Anlehnung an Jemsek [33].

3.3 Nitroimidazole

Von den Nitroimidazolen wurde Metronidazol [34] meist in der Dosierung 2x 500 mg i.v. plus 400 mg oral/die über 10 Tage verwendet. Metronidazol kam zumeist dann zum Einsatz, wenn andere Antiinfektivaregime versagt hatten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.1 Lysosomotropika

Von den Lysosomotropika (C. de Duve 1994) [26] verwendeten wir Hydroxichloroquin 200 bis 400 mg/Tag überwiegend in Kombination mit Clarithromycin, gelegentlich auch mit Doxycyclin entsprechend den Angaben von O und SH Brorson und ST Donta [30, 35].

Lysosomotropika wurden bei der Lyme-Borreliose von uns nur zusammen mit anderen antiinfektiv wirksamen Substanzen angewendet.

3.3.1.1 Antimykotika

Fluconazol 200 mg/Tag über 25 bis 50 Tage verwendeten wir gelegentlich bei encephalopathischer Symptomatik. Unmittelbar folgend behandelten wir antiinfektiv weiter (Sequenztherapie) entsprechend den Angaben von F. Schardt [36].

Bei antiinfektivainduzierten Mykosen kamen auch weitere Antimykotika wie Nystatin und Amphomoronal zum Einsatz.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.1.1.1 Sonstige Antiinfektiva

Bei nachgewiesenen Koinfektionen (Mykoplasmen, Chlamydien, Ehrlichien (Anaplasmen), Yersinien), bei erwiesener Ineffektivität oder bei Unverträglichkeit der primär eingesetzten Antiinfektiva wechselten wir zu den sog. sonstigen Antiinfektiva. Dies war bei 14,44% (13/90) der Patienten notwendig.

Unter der Gruppe der sonstigen Antiinfektiva befanden sich:

- Imipenem entspr. den Empfehlungen von J. Burrascano [37] (bei Ceftriaxonunverträglichkeit )
- Rifampicin entspr. den Empfehlungen von J. Burrascano [37] i.d.R. in Kombination mit Makroliden bei Koinfektionen, (z.B. bei Chlamydien entspr P.M. Robin und H.M. Freidank [38-40])
- Benzathinpenicillin [27]
- Roxithromycin plus Trimethoprim entsprechen R. Gasser [41]
- Vancomycin (selten) entspr. den Empfehlungen von J. Burrascano [37]

Bei Kindern, Schwangeren und Risikopatienten wichen wir aus auf Azithromycin 500 mg/Tag an drei aufeinander folgenden Tagen der Woche über mindestens 6 Wochen oder Amoxicillin bis zu 3x1000 mg/Tag [26, 42].

Metronidazol könne lt. Herstellerfirma auch bei Kindern angewendet werden

[...]

Details

Seiten
39
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783640193783
ISBN (Buch)
9783640193844
Dateigröße
3.2 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v117294
Note
Schlagworte
Langzeitbehandlung Antiinfektiva Borreliose Borrelien-DNA-Nachweis Arztpraxis

Autoren

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