Zum Phänomen des Deliriums bei alten Menschen auf der Intensivstation

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Physiologie des Alterns und mögliche Störungen
2.1 Zu dem Begriff „alt“ und „Alter“
2.2 Demographische Entwicklung in Deutschland

3 Der alte Mensch im Krankenhaus
3.1 Umgebung Intensivstation

4 Das Delirium und die Ätiologie
4.1 Ursachen und auslösende Faktoren
4.2 Symptome und Verlauf
4.3 Diagnose der akuten Verwirrtheit
4.4 Die Abgrenzung des Deliriums von Demenz und Depression

5 Prävention und Behandlung des Deliriums
5.1 Stellenwert präventiver Maßnahmen

6 Pflegerische Interventionen
6.1 Beruhigende Anwesenheit und Bezugspflege
6.2 Nonverbale Kommunikation und expressive Berührung
6.3 Orientierungshilfen und orientierende Pflege
6.4 Angehörige und Personal als „Erinnerungsvertreter“
6.5 Angehörige und Besuchszeit
6.6 Raumatmosphäre und ungestörte Schlafphasen
6.7 Bewegungsübungen und sinngebende Aktivität
6.8 Beachtung der Sicherheit

7 Diskussion und Ausblick

8 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

„Auf der Intensivstation begann mein Verstand, mir einen Streich zu spielen. Der Gedanke, dass ich im Ausland sei, wurde durch die vielen fremden Namen und die an der Wand befestigten Reiseplakate bestärkt.“ (Pearce 2002, S. 430)

Im Delirium oder auch Delir^[1] erscheinen Erfahrungen und verklärte Eindrücke eines kritisch kranken Menschen auf der Intensivstation äußerst real (vgl. Hewer 2003, S. A2008 u. Pearce 2002, S. 430).

Die akute Verwirrtheit mit ihren Wahrnehmungsstörungen ist besonders bei älteren und alten Menschen auf der Intensivstation ein ernst zu nehmendes Problem und verlangt medizinische und pflegerische Behandlung und Begleitung.

Intensivpflichtige alte Menschen mit Delirium bilden den Fokus der vorliegenden Hausarbeit. Zunächst werden vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung die natürlichen Alterungsprozesse von den pathologischen Alterungsprozessen unterschieden. Ein weiteres Kapitel widmet sich den ein Delirium fördernden Einflüssen einer Intensivstation auf den alten Menschen. In einem zweiten Teil wird das Phänomen der akuten Verwirrtheit in seiner Häufigkeit, Ätiologie, Symptomausprägung, Diagnose und Prognose erläutert.

Im anschließenden dritten Teil werden die aktuellen intensivpflegerischen präventiven und korrigierenden Behandlungsmaßnahmen bei akuten Verwirrtheitszuständen dargestellt. Durch die steigende Lebenserwartung wird das Delirium bei älteren Menschen auf Intensivstationen in Zukunft noch weiter an Bedeutung gewinnen. Deshalb werden abschließend Hinweise für weiterführende Überlegungen in der Behandlung des Delirs gegeben.

2 Physiologie des Alterns und mögliche Störungen

Alle physiologischen Prozesse verändern sich im Zuge des normalen Alterungsprozesses. Die mit dem Altern verbundenen Veränderungen sind unumkehrbar und beeinflussen die Leistungsfähigkeit des älteren Menschen. Zum natürlichen Alterungsprozess gehören physiologische und funktionelle Begleiterscheinungen, deren Auswirkungen keinen pathologischen Krankheitswert besitzen. Die altersbedingten Veränderungen in den Reaktionen auf chemische, funktionelle und physische Faktoren müssen daher gezielt in Pflege- und Behandlungsplänen berücksichtigt werden (vgl. Walker 1994, S. 39 u. S. 44).

„Ein Verständnis all dieser das Alter begleitenden physiologischen Veränderungen ist notwendig, um die Bedürfnisse älterer, lebensbedrohlich erkrankter Menschen richtig einschätzen zu können.“ (Foreman et al. 1994, S. 116)

Diese altersspezifisch physiologischen Veränderungen können jedoch in Phasen von starkem bis lebensbedrohlichem Stress instabil werden und zu erhöhter Morbidität und Mortalität führen. Physiologische und psychische Stressfaktoren können vom alten Menschen nicht mehr wie in früheren Lebensphasen bewältigt oder gar unterdrückt werden (vgl. Walker 1994, S. 44 u. S. 53). Bei ungewohnten sensorischen Stimuli und verändertem Wach-Schlaf- Rhythmus auf der Intensivstation kann es zu einer erhöhten Anfälligkeit für Verwirrtheitszustände kommen (vgl. Walker 1994, S. 43).

Renteln-Kruse bezeichnet diese eingeschränkte Kompensationsfähigkeit bei Menschen im hohen Lebensalter als „Syndrom der Instabilität“. Er fügt hinzu, dass schon geringe Anlässe^[2] genügen können, um das grenzwertig kompensierte homöopathische Gleichgewicht zum Zusammenbruch zu bringen. Durch diese eingeschränkten Kompensationsmechanismen entwickeln alte Menschen eine erhöhte Komplikationsrate bei akuten Ereignissen (vgl. Renteln-Kruse 2004 b, S. 63 f.).

Zur Überwindung dieser Instabilität und zur Vermeidung gesundheitlicher Verschlechterung infolge bedrohlicher Erkrankungen benötigen alte Menschen insgesamt mehr Zeit (vgl. Milisen et al. 2004, S. 8).

2.1 Zu dem Begriff „alt“ und „Alter“

Der Verlauf des menschlichen Lebens wird seit der Antike in verschiedene Lebensalter und Lebensphasen unterteilt. Bei der Bewertung und Beschreibung von Alter und altern wird eine Kategorisierung verwendet, die sich inzwischen auch als eine normative Altersgrenze etabliert hat (vgl. Malwitz-Schütte 2006).

Es gibt jedoch keine allgemein verbindliche Definition von „Alter“ und keine verbindliche Alterskategorisierung. Am ehesten wird „alt“ und „Alter“ aus der soziologischen Perspektive mit dem Ausscheiden aus dem Beruf definiert. Dies erfolgt im Durchschnitt in Deutschland mit rund 60 Jahren und hat sich somit als gebräuchliche Größe zur Beschreibung des Begriffs „Alt“ etabliert. Die WHO hat den Altersbeginn für den Übergang in den Ruhestand mit 65 Jahren festgelegt. Das Altern aus sozialwissenschaftlicher Perspektive beschreibt Übergänge und keine klaren Zeitpunkte, es ist stark durch die vorherrschende Normierung und Altersklassifizierung der Gesellschaft bestimmt.

Daneben gibt es auch die biologisch-physiologische Betrachtung des äußeren Erscheinungsbildes mit den körperlichen Prozessen des Alterns sowie die psychisch-intellektuelle Altersdimension mit den Veränderungen der Persönlichkeitseigenschaften. Altern ist ein individueller Prozess und von persönlichen Wahrnehmungen und wandelbaren gesellschaftlichen Einflussfaktoren bestimmt. Auch der Verlauf des Älterwerdens kann differieren und sich sowohl in einem normalen als auch in einem pathologischen Alterungsprozess mit schweren chronischen Krankheiten und körperlichen und geistigen Einbußen vollziehen (vgl. Langguth 2005, S. 12 f. u. Malwitz-Schütte 2006).

Demnach kann bei allen Versuchen der Kategorisierung nicht von einer Homogenität innerhalb dieser Altersgruppe gesprochen werden, es gibt körperlich und geistig rüstige alte Senioren und schwächere ältere und hochbetagte Menschen in einem schlechten Gesundheitsstatus (vgl. Milisen et al. 2004, S. 8 f.).

Eine Einigkeit über Altersgrenzen, Altersdefinitionen und Altersbegriffe gibt es nicht. Altersklassifikationen können wie folgt aussehen:

- 60-75 Jahre: ältere Menschen
- 75-90 Jahre: alte Menschen
- über 90 Jahre: Hochbetagte
- über 100 Jahre: Langlebige (vgl. Gericke 2006, S. 18 f.)

Wenn in der vorliegenden Hausarbeit von „älteren“ und „alten“ Menschen gesprochen wird, sind damit die Alterskategorien von 60-75 Jahren und von 75-90 Jahren gemeint. In der Literatur zum Thema der akuten Verwirrtheit findet man besonders die Altersbegriffe „ältere“ und „alte“ Menschen. Beim Phänomen der akuten Verwirrtheit wird nicht explizit auf die Situation der Höchstbetagten und Langlebigen hingewiesen.

2.2 Demographische Entwicklung in Deutschland

Die durchschnittliche Lebenserwartung unterliegt einer stetigen Steigerung. Sie lag für Frauen im Jahre 2000 bei durchschnittlich 80,8 Jahren und für Männer bei 74,8 Jahren. Für das Jahr 2050 wird mit einer Lebenserwartung für Frauen von 86,6 Jahren gerechnet und für Männer von 81,6 Jahren (vgl. Milisen et al. 2004, S. 4).

Mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der chronischen Erkrankungen. Leidet ein Mensch an mehr als einer Erkrankung, so spricht man von Multimorbidität. Es wird auch mit Schwerpunkt auf eine Leiterkrankung von Komorbidität gesprochen (vgl. Renteln-Kruse 2004 a, S. 16).

Die Hypothesen und Prognosen über die demographischen Veränderungen des Lebensalters und der damit verbundenen Morbidität, Behinderung im Alter und Mortalität fallen recht unterschiedlich aus. Die „Expansion-of-morbidity”-Hypothese geht davon aus, dass es durch die Reduktion der Mortalität zu einer Zunahme an Jahren in Krankheit und Behinderung kommt. Schwer chronisch Kranke werden durch die Fortschritte der Medizin länger überleben (vgl. Renteln-Kruse 2004 a, S. 19 f.).

Die „Compression-of-morbidity“-Hypothese erwartet im Gegenteil einen Zugewinn an krankheits- und behinderungsfreien Lebensjahren im Alter durch das spätere Auftreten chronischer Erkrankungen und Behinderungen.

Im Spannungsfeld dieser beiden Hypothesen schätzen Experten die Entwicklung des Gesundheitszustands der wachsenden Zahl älterer und hochaltriger Menschen recht unterschiedlich ein. Für Deutschland konnte eine erkennbare Verbesserung des Gesundheitszustandes älterer Menschen beobachtet werden, erkennbar am Rückgang der inaktiven Zeit sowie der Überlebenszeit. Trotz der Zunahme chronischer Krankheiten in späteren Jahren ist Alter nicht mit Krankheit gleich zu setzen. Für Betroffene dieser Gruppe zeichnet sich jedoch in der Zukunft ein steigender Behandlungsbedarf in der Akutmedizin ab (vgl. Renteln-Kruse 2004 a, S. 19-21).

3 Der alte Mensch im Krankenhaus

Nach einer Mikrozensusbefragung von 2005 waren 14,7% der Kranken und Unfallverletzten im Krankenhaus 60-65 Jahre alt, 16,5% 65-70 Jahre, 21,7% 70-75 Jahre und 27,8% 75 Jahre und älter (vgl. Statistisches Bundesamt Deutschland 2006).

Krankenhausaufenthalte und hier vor allem die auf Intensivstationen stehen in einem engen Zusammenhang mit lebensbedrohlichen Situationen für den Patienten. „Meist kommen ältere Menschen wegen akuter Verschlechterung chronischer Erkrankungen auf eine Intensivstation.“ (Foreman et al. 1994, S. 115) Betroffene erleben dieses Ereignis oft als unvorhersehbar, sie haben keine Möglichkeit, sich auf diese Situation vorzubereiten. Einzig Patienten, die nach einer geplanten Operation auf Intensivstationen liegen, haben die Möglichkeit, sich auf dieses Ereignis mit Hilfe von Ärzten und Pflegekräften vorzubereiten. Patienten, die ungeplant auf die Intensivstation kommen, können sich nach dem Wachwerden an gewisse Zeitspannen nicht mehr erinnern. Die Situation, kritisch krank zu sein, erleben sie anders, als es ihrem Zustand tatsächlich entspricht (vgl. Besendorfer 2004 a, S. 95).

Allerdings kann das bewusste Erleiden eines lebensbedrohlichen Zustandes dazu führen, dass Patienten das Wachwerden auf einer Intensivstation

möglicherweise als weniger irritierend und orientierungsbeeinträchtigend wahrnehmen (vgl. Besendorfer 2004 a, S. 137, S. 150 u. S. 152).

3.1 Umgebung Intensivstation

Eine Intensivstation ist ein hoch technisiertes und spezialisiertes Umfeld mit Überwachungsmonitoren, Beatmungsgeräten, Infusionsgeräten, Hämodialysegeräten und vielen anderen Apparaturen zur Diagnostik und Therapie. Der Auftrag der Intensivstation ist es, mit dieser speziellen Technologie Leben zu erhalten. Dieses institutionalisierte System Intensivstation berücksichtigt die Bedürfnisse der Patienten viel zu selten. Es stellt besonders hohe Anforderungen an die Anpassungsfähigkeiten von Patienten, ihren Angehörigen und den Mitarbeitern. Mit entsprechender Architektur, Raumgestaltung, Farbe, Beleuchtung, Akustik und Temperatur könnte das Wohlbefinden der Patienten besonders auf Intensivstationen gesteigert werden (vgl. Morrison 2002, S. 381 f.).

Patienten und Angehörige erleben diese hoch technisierte Umgebung mit Gefühlen der Hoffnung, des Vertrauens auf lebensrettende Hilfe, aber auch mit Gefühlen größter Unsicherheit, Angst und Leid. Angst entsteht vor dem großen Unbekannten der High-Tech-Medizin, und Unsicherheit erwächst aus der möglicherweise kommenden lebensbedrohlichen Situation. Des Weiteren sind Lärm, Alarme, unangenehme Pflegemaßnahmen, Schmerzen, Hunger, Frustrationen und Familiensorgen beunruhigende und Stress auslösende Faktoren. Dieses Umfeld und die kritische Lebenssituation können die Reizempfindung des Patienten stören und psychologische Reaktionen hervorrufen. Symptome dieser gestörten Reizempfindung sind gehäufte Alpträume, erhöhte Anspannung und Depression. Diese veränderten Reaktionen des Denkens, Fühlens und Verhaltens der Patienten werden auch als „Intensivstations-Syndrom“ bezeichnet. Hierbei dringen Stressoren des Umfeldes einer Intensivstation in die Wahrnehmungswelt der Patienten ein und verändern sie.

Besonders nach orthopädischen Operationen mit langer Immobilität und nach herzchirurgischen Eingriffen reagieren die Patienten mit dem

„Intensivstation-Syndrom“. Raumgestaltung, Geräuschpegel und die konstanten Unterbrechungen der Ruhe- und Schlafphasen werden als Reizüberflutung erlebt und wirken sich negativ auf das Wohlbefinden des Intensivpatienten aus (vgl. Morrison 2002, S. 379-383, S. 385 u. S. 390 u. Bartoszek et al. 2004, S. 285).

Diese „Stressoren“ im Umfeld einer Intensivstation stören das Ruhe- und Schlafbedürfnis des kritisch Kranken, dessen Erfüllung einen wichtigen Beitrag zur Genesung leisten könnte. Auf der anderen Seite benötigt der Intensivpatient Kontakt, um seine Isolation zu verringern. Dies gilt besonders für beatmete Patienten. Intensivpflegekräfte haben dementsprechend den Auftrag, ein für die Patienten angenehmes Umfeld ohne Reizüberflutung zu schaffen und gleichzeitig für genügend Beachtung und Zuwendung zu sorgen (vgl. Morrison 2002, S. 382 f.).

Bei nichtbeatmeten Patienten kann ein dauerhafter Mangel an sensorischen und somatischen Reizen, also eine Reizdeprivation, zu bestimmten Verhaltensmustern der Autostimulation führen, was dann als „Nesteln“ zu beobachten ist (vgl. Depenbusch 1996, S. 177 f.).

4 Das Delirium und die Ätiologie

Das Delirium, auch als Durchgangssyndrom oder Intensivstation-Syndrom bezeichnet, stellt neben der künstlichen Beatmung und Ernährung eine große Herausforderung für das therapeutische Team der Intensivstation dar (vgl. Foreman et al. 1994, S. 115 f. u. Pretto et al. 2006, S. 9).

Die Inzidenz des Deliriums auf Intensivstationen wird mit 80% angegeben und steigt signifikant mit dem Alter der Patienten (vgl. Neuhaus et al. 2007, S.18 u. Depenbusch 1996, S.177). Bei älteren Patienten ist das Delirium ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, verbunden mit einer erhöhten Morbidität, einem längerem und damit teurerem Krankenhausaufenthalt, einer häufigeren Unterbringung in einem Pflegeheim oder gar mit einer erhöhten Mortalität. „Delirium is a prevalent syndrome and one of the major contributors to poor outcomes of health care and institutionalization for older individuals”. (Foreman et al. 2003, S. 116)

Das Delirium (gr. „Irrsinn, Unsinn“, lat. „Von der Linie abweichen“) hat viele Synonyme und ist wenig einheitlich definiert (vgl. Schuurmans et al. 2004, S.131). Bekannt ist es auch als akute Verwirrtheit (acute confusion), Durchgangssyndrom, Intensivstation-Syndrom, akutes Psycho-Organisches Syndrom, Hirnorganisches Psychosyndrom, akute Demenz und exogener Reaktionstyp. In Deutschland wird der Begriff Delirium in erster Linie mit Entzugssyndromen bei Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit in Verbindung gebracht, wobei diese nur einen kleinen Teil der Delirien auslösen (vgl. Pretto et al. 2006, S. 9 u. Schuurmans et al. 2004, S.136).

Die amerikanische Psychiatrische Gesellschaft hat 1980 die ersten standardisierten Kriterien zur Diagnose und Erfassung eines Delirs im „Statistischen Diagnose-Leitfaden III“ (Diagnostic Statistical Manual III; DMS-III) aufgestellt. Die aufgestellten Kriterien werden regelmäßig überarbeitet (vgl. Schuurmans et al. 2004, S. 131).

International wird der Begriff „Delirium“, „Delir“ benutzt, das nach Lipowski wie folgt definiert ist: „..(ein) organisches Hirnsyndrom, das durch globale kognitive Beeinträchtigungen mit abruptem Beginn und relativ kurzer Dauer (weniger als einen Monat) sowie durch gleichzeitige Störungen von Vigilanz, Wach-Schlaf-Rhythmus und psychomotorischem Verhalten gekennzeichnet ist.“ (Cady 1994, S. 205)

Schuurmans et al. appellieren an die Benutzung von Definitionen und Kriterien zur Umschreibung und Diagnose des Delirs. „Jeder weiß, was Verwirrtheit bedeutet, aber gleichzeitig weiß niemand es genau, weil jeder seine eigene Definition gebraucht. Die Verwendung des Begriffs Verwirrtheit hilft bei d

[...]

^[1] Diese Begriffe werden im Verlauf synonym mit dem der akuten Verwirrtheit verwendet.

^[2] körperliche und psychosoziale Belastungen, besonders Veränderungen der Medikation