Krebserkrankung in der Adoleszenz

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Entwicklungspsychologie der Adoleszenz
2.1 Zeitliche Abgrenzung der Adoleszenz von Kindheit und Erwachsenenalter
2.2 Physische Entwicklung in der Adoleszenz
2.3 Kognitive Entwicklungstheorie PIAGETS in der Adoleszenz
2.4 Sozial-emotionale Entwicklung in der Adoleszenz nach ERIKSON
2.5 Entwicklungsaufgaben in der Adoleszenz nach HAVIGHURST

3. Krebserkrankungen in der Adoleszenzzeit
3.1 Epidemiologie
3.2 Onkologische Grundlagen
3.2.1 Definition und Klassifikation der Krebserkrankung
3.2.2 Zelluläre und genetische Prozesse
3.2.3 Karzinogene Substanzen
3.2.4 Psyche und Stress
3.3 Medizinische Behandlungsmöglichkeiten
3.4 Medizinische Grundlagen zum Osteosarkom
3.5 Psychosoziale Situation von Adoleszenten mit einer Krebserkrankung
3.5.1 Belastungen der erkrankten Adoleszenten
3.5.2 Belastungen der Eltern

4. Methodisches Vorgehen
4.1 Fragestellungen
4.2 Die Erhebung
4.2.1 Das narrative Interview in der Biographieforschung
4.2.2 Die Auswertungsschritte der biographischen Fallrekonstruktion

5. Die Ergebnisse der rekonstruktiven Fallanalyse
5.1 Das Vorgespräch und die Interviewsituation
5.2 Die Struktur der erzählten Lebensgeschichte
5.3 Die Struktur der erlebten Lebensgeschichte
5.4 Der Zusammenhang zwischen erzählter und erlebter Lebensgeschichte

6. Folgerungen für die Sozialpädagogik
6.1 Zur Notwendigkeit einer Integration von medizinischer und psychosozialer Versorgung
6.2 Stationäre Betreuung
6.3 Ambulante Nachsorge
6.4 Die Anwendung der biographischen Fallrekonstruktion in der Sozialen Arbeit
6.5 Schlussfolgerungen für die Nachsorge von Renée Wilke

7. Schlussbemerkungen

Transkriptionszeichen

Literaturverzeichnis

Glossar

1. Einleitung

Das Interesse für eine empirische Arbeit über Krebserkrankungen in der Adoleszenzzeit^[1] entwickelte sich aus meinen Erfahrungen, die ich in der Klinik Bad Oexen in Bad Oeynhausen während meiner Arbeit als Betreuerin der Jugendrehabilitationsmaßnahmen gemacht habe. Als einen wichtigen Arbeitsbereich stellte sich die psychosoziale Betreuung heraus. Neben den medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen wurde eine psychologische Betreuung gewährleistet, die den Adoleszenten eine Bearbeitung psychischer und psychosozialer Probleme ermöglichte. Während dieser Zeit wurde mir die außerordentliche psychosoziale Situation der Betroffenen bewusst. Hier fiel mir auf, dass das emotionale Erleben der Betroffenen eine sehr große Rolle in der Arbeit mit Krebserkrankten spielt. In alltagsweltlichen Gesprächen bemerkte ich, dass allerdings die Bearbeitung des Symptoms in vieler Hinsicht vordergründig ist, der Adoleszente und seine Krebserkrankung. Die Frage nach der bisherigen Lebensweise und der bisherigen Entwicklung, im Hinblick auf die individuelle Bearbeitung der Krebserkrankung, bleibt meist unberücksichtigt. Um ein Verständnis für die Adoleszenten zu bekommen, ist mir während meiner Arbeit in der Klinik aufgefallen, dass ich mich in die Lebens- und Erfahrungswelt der Betroffenen einbringen und ihrer Persönlichkeitsstruktur so nahe wie möglich kommen muß, um eine adäquate Betreuung gewährleisten zu können.

Aufgrund dieser Erfahrungen entstand die Idee, mit einer Adoleszenten, die an einer Krebserkrankung leidet bzw. gelitten hat, ein Interview durchzuführen. Wissenschaftlich relevant ist dabei, welche Erlebnisse und Erfahrungen im Hinblick auf die Diagnose, den Therapieverlauf und der Reorganisation des Alltags gemacht worden sind, welche Bewältigungsstrategien angewendet werden und wie sie selbst diese Zeit bewertet. Dabei ist die Annahme entscheidend,

„dass soziale Wirklichkeit hervorgebracht wird in fortlaufenden Interpretationsvorgängen von sich abwickelnden Handlungen und Ereignissen.“ (FISCHER 1978: 312)

Als methodische Grundlage dient das autobiographisch-narrative Interview. Mit diesem Instrument wird der Adoleszenten die Möglichkeit gegeben, ihre lebensgeschichtlichen Erfahrungen entsprechend ihrer Relevanzstrukturen zu erzählen. Dabei wird ihr ein möglichst großer Freiraum für ihre Erzählungen geboten. Anhand dieser lebensgeschichtlichen Erzählungen können verschiedene Aspekte der Problematik, die sich bei einer schwerwiegenden Erkrankung stellen, rekonstruiert werden.

„... und dann eines Tages bin ich nicht mehr kahl! Ab diesem Tag nenn‘ ich mich normal. Vergessen kann man es nie – höchstens verdrängen, bis sich die Ängste im Kopf wie Spinneweben hängen. Bin ich gesund? Oder kommt die Krankheit wieder? Das kann mir niemand sagen.“ (s. MOHR 1997)

Eine Adoleszente, die an Leukämie erkrankte, bringt ihre Gefühle in Form eines selbstgeschriebenen Gedichtes zum Ausdruck. So oder ähnlich dürften viele Adoleszente empfinden, die sich mit einer Krebserkrankung auseinandersetzen müssen. Krebs ist in diesem Lebensabschnitt die zweithäufigste Todesursache (vgl. KAATSCH et al. 2001, Jahresbericht der Deutschen Kinderkrebshilfe 2000). Jedoch kommt die Diagnose „Krebs“ in der Adoleszenz sehr selten vor^[2]. Dank der verbesserten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten kommt die Diagnose Krebs nicht zwangsläufig einem Todesurteil gleich. Dennoch bedeutet sie aber in jedem Fall eine schwere Krise für die Betroffenen, welche mit zahlreichen physischen, vor allem aber auch psychischen und sozialen Belastungen verbunden ist.

In dieser Arbeit will ich den Versuch unternehmen, den Antworten auf die Fragen nach dem Umgang und dem subjektiven Erleben einer Krebser-krankung näher zu kommen. Es geht darum, welche Probleme sich aus einer Krebserkrankung ergeben, welcher Art diese Belastungen und Auswirkungen sein können und einer Möglichkeit der Bewältigung näher zu kommen. Dabei scheint es mit interessant zu sein, wie Adoleszente die Erkrankung erlebt haben und wie sie das Bild einer erkrankten Adoleszenten präsentieren.

Unter der thematischen Vorgabe „Lebensgeschichte einer krebserkrankten Adoleszenten“ lassen sich in der biographischen Selbstpräsentation analytisch drei Lebensabschnitte unterteilen. Die Zeit, die man von krebserkrankten Adoleszenten erwarten kann, ist die Zeit vor der Erkrankung, der Krankheitsverlauf und die Zeit nach der Therapie, also der Interviewsituation. Ausgehend von diesen drei Phasen lassen sich für die Rekonstruktion der biographischen Verläufe vier Hauptfragen formulieren:

Erstens: Wie hast du die Diagnose und die Zeit der Therapie erlebt?

Zweitens: Wie bist du mit der Konfrontation bezüglich des Todes umgegangen?

Drittens: Wie gehst du heute mit den Erfahrungen der Krebserkrankung um?

Viertens: Was hat sich in deinem Leben verändert?

Um diese Fragen zu beantworten, sollen zunächst das Stadium der kognitiven, emotionalen und physischen Entwicklung in der Adoleszenzzeit aufgezeigt werden (vgl. Kapitel 2), die Ausgangspunkt sind für jegliche Formen der Krankheitsbearbeitung und dem Umgang mit den daraus resultierenden Veränderungen in dem Alltag des Adoleszenten. Im Anschluss daran will ich die medizinischen Grundlagen einer Krebser-krankung und speziell des Osteosarkoms^[3] (Krebserkrankung der

Interviewpartnerin) skizzieren und damit verbundene psychosoziale Auswirkungen verdeutlichen (vgl. Kapitel 3). Im weiteren Verlauf werden die methodischen Grundlagen für diese Arbeit erläutert (vgl. Kapitel 4) und die empirischen Ergebnisse der Fallrekonstruktion dargestellt (vgl. Kapitel 5). Aus den Ergebnissen der Arbeit werden im 6. Kapitel Konsequenzen gezogen, die sich für das Arbeitsfeld der Sozialarbeit/Sozialpädagogik ergeben. Schlussbemerkungen zur Arbeit werden in Kapitel 7 ausgeführt.

2. Entwicklungspsychologie der Adoleszenz

In der zeitgenössischen Entwicklungspsychologie (vgl. u. a. OERTER /DREHER 1998) werden Pubertät und Adoleszenz im allgemeinen als Über-gangsphasen im menschlichen Lebenslauf behandelt, die sich an die Kind-heit anschließen und vom Erwachsenenalter abgelöst werden^[4]. OERTER und DREHER (1998: 311 ff) machen darauf aufmerksam, dass mit dieser Einstufung von Pubertät und Adoleszenz als etwas Vorübergehendem häufig auch eine Bewertung vorgenommen wird. Beide Übergangsphasen werden weniger als eigenständige Entwicklungsabschnitte betrachtet, sondern stär-ker in ihrer Vorläuferbedeutung und Vorbereitungsfunktion für das Erwachse-nenalter analysiert. Verwiesen wird in diesem Zusammenhang auf die Kultur-anthropologin Margaret Mead, deren Forschungsergebnisse belegen, dass in anderen Kulturen gerade das Jugendalter eine besondere positiv bewertete Periode der menschlichen Entwicklung darstellt, die sie vor anderen Phasen auszeichnet.

Im Folgenden will ich auf die wichtigsten Entwicklungsabschnitte in der Ado-leszenz näher eingehen. Der Beginn der Adoleszenz ist durch die Pubertät gekennzeichnet. Die Veränderungen der körperlichen Prozesse sollen in Kapitel 2.2 ausgeführt werden. Nicht nur körperlich machen die Adoleszenten einen Wachstumsprozess durch, sondern auch in kognitiver Hinsicht entwickeln sie sich. Diese kognitive Entwicklung hat große Auswirkungen auf das Erleben der Jugendlichen. In Kapitel 2.3 wird daher die kognitive Entwicklung nach PIAGET im Hinblick auf die Adoleszenzzeit aufgezeigt. Die psychosozialen Vorstellungen über die Entwicklung werden in Kapitel 2.4 von ERIKSON erläutert. Die Entwicklungsaufgaben, mit denen sich Jugendliche konfrontiert sehen, werden in Kapitel 2.5 von HAVIGHURST übernommen.

2.1 Zeitliche Abgrenzung der Adoleszenz von Kindheit und Erwachsenenalter

Der Begriff Adoleszenz wird in dieser Darstellung zur Bezeichnung jener Lebensspanne gebraucht, die zwischen Kindheit und Erwachsenenalter liegt. Sie umfaßt damit ungefähr die Zeit vom 10. bis zum 21. Lebensjahr. Diese Grenzen sind aber sowohl nach unten wie auch nach oben äußerst unscharf. Erschwert wird die Verwendung des Begriffes Adoleszenz zusätzlich durch die Tatsache, dass Jugendliche in einigen Gesetzestexten (z. B. Jugend-schutzgesetz, Jugendstrafrecht, etc.) juristisch definiert sind, und zwar wer 14, aber noch nicht 18 Jahre alt ist. Wegen der erheblichen interindividuellen Unterschiede kommt man aus pädagogisch-psychologischer Sicht in zunehmendem Maße davon ab, Altersgrenzen anzugeben, stattdessen werden die Grenzen eher nach biologischen oder soziologischen Kriterien definiert. So ist der Beginn der Adoleszenz etwa biologisch einigermaßen klar festzulegen durch das Einsetzen geschlechtlicher Reifungsprozesse, das Eintreten der Menarche bei den Mädchen und das Auftreten der ersten Ejakulation bei den Jungen. Der Abschluss ist viel schwieriger zu bestimmen. Als Markierung für das Ende der Adoleszenz wird oft der Eintritt in das Berufsleben bzw. das Erreichen der wirtschaftlichen Selbstständigkeit vorgeschlagen. Soziologisch betrachtet ist die Adoleszenz also jener Zeitabschnitt, in dem ein Mensch den Status als Kind bereits verloren, aber den Erwachsenenstatus noch nicht erlangt hat.

In Anbetracht der relativ langen Zeitspanne, die sie umfasst, ist es verständ-lich, dass die Adoleszenz von verschiedenen Wissenschaftlern in weitere Abschnitte unterteilt wird, z. B. Präadoleszenz, frühe Adoleszenz, eigentliche Adoleszenz, Spätadoleszenz, Postadoleszenz u. ä. Remschmidt (1992) meint, dass eine Einteilung in wenigstens zwei Phasen sinnvoll sei. Die erste Phase, jene der Pubertät, ist gekennzeichnet durch den relativ plötzlichen

Verlust des Status Kindheit, durch eine Fülle von verunsichernden und beun-ruhigenden Veränderungen im physischen und psychischen Bereich, wobei

der Pubertierende aber noch nicht in der Subkultur der Jugendlichen Fuß gefasst hat. In der zweiten Phase kommt es dann zu einer zunehmenden Re-organisation, dass heißt, die Jugendlichen finden Kontakt zu Gleichaltrigen und gewinnen an Orientierung. Allerdings ist die Übernahme des Status als Erwachsener noch nicht gelungen, sondern es entstehen Probleme mit der Identitätsfindung und die Auseinandersetzung mit den herkömmlichen Strukturen der Gesellschaft wird geführt.

Im Rahmen der gesellschaftlichen Entwicklungen wird jedoch die Abgrenzung zwischen der Adoleszenz und dem Erwachsenenalter immer schwieriger. Die Verlängerung der Ausbildungszeiten in vielen Berufen führt heute dazu, dass die Auszubildenden, beispielsweise die Absolventen von Universitätsstudien, am Ende ihrer Ausbildung manchmal bereits das 30. Lebensjahr überschritten haben. Sie sind zwar finanziell in der Regel noch von ihren Eltern abhängig, führen aber oft schon mit einem Partner einen eigenen Haushalt. Dazu kommt noch, dass der Vorsprung der Elterngene-ration in bezug auf Wissen und Erfahrung sich im Alltag zunehmend weniger deutlich manifestiert. Im Gegenteil, in einer schnelllebigen Zeit des techni-schen Fortschritts sind Adoleszente in Alltagssituationen oft sogar besser informiert und orientiert als die Erwachsenen, z. B. bei der Benutzung eines Computers. Auch das manchmal groteske Bemühen der Erwachsenen-generation, sich ein möglichst jugendliches Aussehen und Auftreten zu be-wahren, trägt noch zusätzlich dazu bei, die Grenzen zwischen Adoleszenten und Erwachsenen zu verwischen. Auf die Frage nach der oberen Grenze der Adoleszenz gibt es dementsprechend keine verbindliche Antwort mehr.

So lässt sich eine exakte Abgrenzung der Adoleszenz von den vorange-gangenen und nachfolgenden Entwicklungsabschnitten nur mit einer gewissen Willkür vornehmen. Die in der Tabelle vorgenommene Zeiteinteilung hat sich als praktisch erwiesen, weil sie als Raster verwendet werden kann, in das sich viele Forschungsergebnisse eindeutig verorten lassen. Sie steht zudem weitgehend im Einklang mit Einteilungen des Jugendalters, die in aktuellen entwicklungspsychologischen Lehrbüchern

vorgeschlagen werden. Die Untergliederung in sechs Teilphasen ist sinnvoll, weil sie sich in Beziehung setzen lässt zu markanten Fixpunkten der körperlichen und/oder psychischen und/oder sozialen Entwicklung.

Abb.: 1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. OERTER/DREHER 1998: 310 ff)

2.2 Physische Entwicklung in der Adoleszenz

Der Beginn der Pubertät ist durch einen nochmaligen Wachstumsschub ge-kennzeichnet, also eine Zunahme der Wachstumsgeschwindigkeit. Vor die-sem Wachstumsschub sind Mädchen und Jungen annähernd gleich groß. Der Wachstumsschub tritt bei Mädchen im Schnitt zwei Jahre früher ein als bei Jungen und erreicht nicht dieselbe Stärke, wodurch schließlich die um etwa 12 cm geringere Durchschnittsgröße von Frauen im Vergleich zu Män-nern entsteht. Das größte Wachstum im Rahmen dieses Wachstumsschubs wird bei den Mädchen im Schnitt mit etwa 12 Jahren (etwa 8 cm pro Jahr), bei den Jungen mit 14 Jahren (etwa 9,5 cm pro Jahr) festgestellt (vgl. Kasten 1999: 27 ff). Die individuellen Abweichungen von diesen Durch-schnittsangaben, d. h. die Unterschiede im Entwicklungstempo, sind im Ju-gendalter oft sehr groß und für die Betroffenen auch oft ein Grund zur Beun-ruhigung. Bei beiden Geschlechtern dauert der Wachstumsschub ungefähr

viereinhalb Jahre. Der Zeitpunkt des Pubertätseintritts dürfte weitgehend ge-netisch bestimmt sein. Bei Kindern mit sehr frühem Pubertätseintritt ist meist zu erfahren, dass auch Mutter und Vater früh in die Pubertät gekommen sind.

Der Gestaltwandel vollzieht sich nach allgemeinen Gesetzmäßigkeiten. In den Pubertätsjahren finden augenscheinliche umfangreiche Veränderungen der Körperproportionen statt. Zunächst erfolgt eine Steigerung des Wachstums von Händen und Füßen, von Armen und Beinen, dann von Hüften und Schultern und erst zuletzt wird der Rumpf vom Wachstumsschub erfaßt. Relativ gering ist das Kopfwachstum, da Schädel- und Gehirnwachstum bekanntlich der übrigen Reifung vorauseilen. Innerhalb des Schädelwachstums wachsen die Gesichtsknochen rascher als die übrigen Teile, so dass es zu einer Streckung des Gesichts kommt. Mit einer leichten Verspätung zum Wachstum des Skeletts und der Muskulatur nimmt schließlich auch die Körperkraft zu.

In bezug auf die Kraft wird im Laufe der Adoleszenz der Unterschied zwi-schen den Geschlechtern immer deutlicher (Beispiele Armzug und Armstoß-kraft). Das Muskelwachstum und damit der Kraftzuwachs ist bei den Jungen im Schnitt deutlich größer als bei den Mädchen. Dafür sind einerseits sozio-kulturelle Faktoren (Wichtigkeit sportlicher Leistungen für Jungen, gezieltes Training) verantwortlich, andererseits sind daran aber sicher auch biolo-gische Faktoren beteiligt. Androgene fördern bekanntlich die Muskelent-wicklung, die männlichen Körperproportionen bieten für bestimmte Bewe-gungsabläufe eine günstigere Hebelwirkung, bei Jungen nimmt im Schnitt u. a. das Atemvolumen, Blutvolumen und die Anzahl der roten Blutkörperchen stärker zu als bei Mädchen, alles Faktoren, die das Durchhalten körperlicher Anstrengung erleichtern (vgl. Fend 1990). Die letztgenannten Geschlechts-unterschiede sind im Alter von 12 Jahren noch nicht vorhanden, entwickeln sich im Laufe der Adoleszenz und bleiben im Erwachsenenalter bestehen.

In einigen Untersuchungen wurde gezeigt, dass während der Adoleszenz bei beiden Geschlechtern Unsicherheiten in bezug auf die motorische

Koordination auftreten. Diese gewisse Ungeschicklichkeit ist zum Teil wahrscheinlich auf die rasche Wachstumsgeschwindigkeit und besonders auf die Unterschiede in der Wachstumsgeschwindigkeit einzelner Bereiche zurückzuführen. Dadurch wird das Bild vom Körper, auch body-image genannt, das sich im Kindesalter etabliert hat, beispielsweise das Schema der Auge-Hand-Koordination, gestört und muss sich auf dem neuen Niveau erst wieder einspielen.

Auf der endokrinen Ebene wird der Pubertätswachstumsschub vorwiegend durch die Ausschüttung von Wachstumshormonen und Schilddrüsenhormonen angeregt und schließlich durch das wirksam Werden der Sexualhormone zum Stillstand gebracht (vgl. Rossmann 1996: 136 ff). Hormone sind für viele der im Zusammenhang mit der Geschlechtsreifung auftretenden Veränderungen verantwortlich. Der Ablauf der Reifungsvorgänge folgt bei beiden Geschlechtern einer festgelegten Reihenfolge. Bei den Mädchen ist im Schnitt mit etwa 10 ½ Jahren der Beginn des Auftretens der Schambehaarung festzustellen, etwa mit 11 Jahren der Beginn der Brustentwicklung, mit 13 Jahren folgt die erste Menstruation (Menarche). Bei den Jungen sind die vergleichbaren Reifungsschritte um etwa, wie oben schon erwähnt, zwei Jahre später zu beobachten, durchschnittlich mit 12 ½ Jahren der Beginn der Schambehaarung und mit 13 Jahren die beginnende Penisvergrößerung. Über den Zeitpunkt der ersten Ejakulation gibt es keine genaueren statistischen Angaben, da es sich dabei, im Vergleich zur Menarche, um ein noch „privateres“ Ereignis handelt, das von Jungen üblicherweise, nämlich von rund zwei Drittel, bei der Selbstbefriedigung festgestellt wird (vgl. Rossmann 1996). In welcher Weise sich Geschlechtshormone auf das Verhalten und subjektive Befinden auswirken, ist noch weitgehend ungeklärt.

Zwar werden korrelative Zusammenhänge zwischen biologischen und psy-chologischen Vorgängen berichtet, z. B. zwischen der Konzentration des männlichen Sexualhormons Testosteron im Blut und der Vorkom-menshäufigkeit von nächtlichen Samenergüssen, Masturbation und erstem

Verliebtsein (vgl. Remschmidt 1992: 50 ff). Beim weiblichen Geschlecht wird von Stimmungsschwankungen während des Menstruationszyklus ausgegan-gen, insbesondere von prämenstruellen depressiven Verstimmungen und Spannungen und während der ersten Phase des Zyklus von erhöhter Zufriedenheit, Aktivität und sexueller Stimulierbarkeit (vgl. Kasten 1999).

Der Zeitpunkt des Beginns der geschilderten Reifungsabläufe ist bei beiden Geschlechtern variabel, die obigen Zeitangaben sind Mittelwerte von Meßwertreihen, die eine Standardabweichung von mehr als einem Jahr aufweisen. Das bedeutet, dass innerhalb der normalen Entwicklungs-varianten sehr große zeitliche Unterschiede zwischen Frühentwicklern (Akzeleration) und Spätentwicklern (Retardierung) möglich sind, die so weit gehen, dass die Frühentwickler einer Alterskohorte den gesamten Reifungsprozess schon hinter sich haben und alle sekundären Geschlechtsmerkmale aufweisen, ehe die altersgleichen Spätentwickler auch nur die ersten Anzeichen einer beginnenden Geschlechtsreifung zeigen. Dies hat oft Rückwirkungen auf das psychische Befinden und die weitere Entwicklung der Adoleszenten.

2.3 Kognitive Entwicklungstheorie PIAGETS in der Adoleszenz

Viele Forscher vertreten die Ansicht, dass die Entwicklung der Annahmen über Gesundheit und Krankheit bei Jugendlichen systematisch fortschreitet und verschiedene Stufen durchläuft, ähnlich dem Wechsel von präoperationalem zu formalem Denken, wie es PIAGET (1929) in seiner kognitiven Entwicklungstheorie beschreibt. Diese Konzeption richtet sich auf die spezifische Sichtweise von Kindern und Jugendlichen und versucht, deren charakteristische Veränderungen der Denkstrukturen aufzuzeigen. Es wird von der grundsätzlichen Annahme ausgegangen, dass die allgemeine kognitive Entwicklung die Auffassungsmöglichkeiten und –grenzen zu

Problematiken aus dem Gesundheits- und Krankheitsbereich bestimmt. Somit wird also ein paralleles bzw. zeitlich nachgeordnetes Verhältnis zwischen der allgemeinen kognitiven Entwicklung und der Entwicklung von Konzepten über Gesundheit und Krankheit angenommen.

PIAGET unterscheidet für die allgemeine kognitive Entwicklung eine Abfolge von vier qualitativ unterschiedlichen, aufeinander aufbauenden Ent-wicklungsschritten. Jede Phase ist durch eine bestimmte Art des Denkens geprägt, durch die kognitiven Rahmen oder Schemata, die einem Kind in einem bestimmten Alter zur Verfügung stehen. Bei einem solchen Schema handelt es sich um eine kognitive Strategie mit ganz bestimmten Eigen-schaften. Die Abfolge der Strategien, mit Hilfe derer ein Kind die Wirklichkeit zu begreifen versucht, ist angeboren und unveränderlich. Jedes Schema beruht auf einer eigenen Logik, mit der das Kind an die Wirklichkeit heran-geht. Alles, was es erlebt, wird in dieses Schema eingepasst. Was nicht in das Schema passt, existiert für das Kind nicht. Diesen Prozess der Anpassung der Realität an das kognitive Fassungsvermögen des Kindes hat PIAGET Assimilation genannt. Im Laufe der Zeit stellt das durch Erfahrung klüger gewordene, Kind dann fest, dass doch nicht alle seine Wahrnehmungen seinem Schema entsprechen und eine Modifikation dieses Schemas nötig ist. Die Abstimmung des Schemas auf die anders wahrgenommene Realität wird Akkomodation genannt. Über diese beiden Formen von Adaptation - Assimilation und Akkomodation – entwickelt das Kind immer komplexere und höhere kognitive Strukturen (MONTADA 1998: 518 ff).

Entwicklungsphasen:

1. die sensumotorische Phase (0 – 2 Jahre)
2. die präoperationale Phase (2 – 6 Jahre)
3. die konkret-operationale Phase (7 – 11 Jahre)
4. die formal-operationale Phase (ab 12 Jahre)

In der sensumotorischen Phase bildet das Kind die Fähigkeit, nicht gegenwärtige Ereignisse symbolisch zu repräsentieren. Es verfügt dann über das innere Abbild eines Gegenstandes, ohne dass dieser wahrnehmbar ist, die Objektpermanenz. Das Kind entdeckt, dass seine Handlungen äußere Ereignisse beeinflussen und beginnt, Verhaltensweisen zu zeigen, die aussehen wie zielgerichtete, kognitiv gesteuerte Aktivitäten.

In der präoperationalen Phase ist das Weltbild des Kindes durch unmittelbare Erfahrungen geprägt. Es sieht egozentrisch im wesentlichen nur seine eigene Perspektive und ist nicht in der Lage, eine Sache aus einer anderen als dem eigenen Blickwinkel wahrzunehmen. In diesem Entwicklungsabschnitt werden kaum systematische Bezüge zwischen Gegebenheiten hergestellt, daher ist auch das logische Denken dementsprechend nur eingeschränkt ausgebildet. In bezug auf eine Erkankung entwerfen Kinder in dieser Phase globale Aussagen über die Krankheitsursache. Es werden Assoziationen mit äußeren Ereignissen gebildet, ohne die Benennung einer kausalen Beziehung, z. B. wird die Krankheit als Regelverletzung gesehen (s. BREWSTER 1982, BIBACE/WALSH 1981, PERRIN/GERRITY 1981. In: LOHAUS 1996: 20).

In der konkret-operationalen Phase bleibt das Denken zwar an konkrete Erfahrungen gebunden, doch gewinnt dieses erheblich an Flexibilität, da Erfahrungselemente auch im Zusammenhang gesehen werden können. Die Kinder können nun mehr als nur einen Aspekt eines Sachverhalts sehen und auch zeitliche Abfolgen zwischen verschiedenen Aspekten im Sinne von Ursache-Wirkung-Relationen erkennen. Dieses Vermögen, verschiedene Aspekte eines Sachverhalts zu sehen, ermöglicht weiterhin auch die Trennung der eigenen Perspektive zu einem Sachverhalt von der Perspektive anderer. In dieser Phase resultieren Krankheiten aus Mißachtungen konkreter Verhaltensregeln. Es findet eine Internalisierung von krankheitsverursachenden Wirkstoffen statt, mit Beginn eines Verständnisses des Erkrankungsprozesses (s. BREWSTER 1982, BIBACE/WALSH 1981, PERRIN/GERRITY 1981. In: LOHAUS 1996: 20).

In der formal-operationalen Phase verliert das kindliche Denken seine Bindung an die konkrete Erfahrung. Die Fähigkeit zu abstrakten Denkoperationen nimmt zu. Durch die Lösung des Denkens von der konkreten Erfahrung wird in zunehmendem Maße hypothetisches Denken möglich, mit dem Situationen kognitiv simuliert werden können, ohne dass sie in der Realität eintreten müssen bzw. überhaupt unmittelbar auf die Realität bezogen sind. Eine Erkrankung wird somit aus multifaktorieller Sichtweise betrachtet. Es wird ein Verständnis zwischen der Beziehung von externalen Auslösungsfaktoren und den resultierenden physiologischen Krankheitswirkungen entwickelt. Psychophysiologische Erklärungen entstehen, durch das Zusammenwirken physischer und psychischer Faktoren bei der Krankheitsentstehung (s. BREWSTER 1982, BIBACE/WALSH 1981, PERRIN/GERRITY 1981. In: LOHAUS 1996: 20).

In der Adoleszenz verliert sich die Bildhaftigkeit des Denkens, es beginnt die Phase der formalen Operationen. Kognitive Prozesse vollziehen sich nun in Abwesenheit konkreter Vorstellungen. Der Übergang vom konkreten zum formalen Stadium vollzieht sich nicht abrupt. In den ersten Jahren kann es vorkommen, dass ein Adoleszenter sich das eine Mal der neuen Art zu denken bedient und ein anderes Mal wieder nicht. PIAGET vermutete, dass das formale Denken spontan zunächst vor allem bei solchen Aufgaben angewendet wird, mit denen die Adoleszenten durch die Art der Umwelt, in der sie leben, vertraut sind. Wer auf einem abgelegenen Bauernhof aufwächst, hat andere Eindrücke, über die er sich Gedanken macht, als jemand, der in der Nähe eines internationalen Flughafens groß wird. Insofern ist die Theorie von PIAGET im Gegensatz zu älteren Ansätzen keine reine Reifungstheorie. Grundlage für die Weiterentwicklung und Ausdifferenzierung der kognitiven Schemata ist die Erfahrung. Auf den Gebieten, in denen die Adoleszenten mehr Erfahrungen sammeln, findet auch mehr Assimilation und Akkomodation statt (vgl. MONTADA 1998).

PIAGET ist jedoch von verschiedenen Seiten kritisiert worden, weil er in seiner Theorie einfach davon ausgegangen ist, dass jeder Mensch das

Stadium der formalen Operationen erreicht. Empirische Untersuchungen haben gezeigt, dass dies nicht der Fall ist. Das Problem besteht unter anderem darin, dass PIAGET die Bedeutung der Intelligenz nicht genügend berücksichtigt hat. Diese scheint jedoch durchaus eine wichtige Rolle zu spielen. Erstens erreichen niedrig Begabte – mit einem IQ von unter 80 – das Stadium der formalen Operationen überhaupt nicht. Zweitens äußert sich der Zusammenhang mit der Intelligenz darin, dass Adoleszente mit einem hohen IQ das formale Denkstadium früher erreichen als ihre weniger intelligenten Altersgenossen. Und drittens scheint das Ausmaß an formalem Denken, der Schwierigkeitsgrad der Aufgaben, die jemand zu bewältigen in der Lage ist, von seinem angeborenen intellektuellen Vermögen abzuhängen (vgl. u. a. ZIMBARDO 1995).

Die oben genannten Einwände dürfen jedoch nicht dahingehend interpretiert werden, als käme im formalen Denken die Intelligenz in ihrer reinsten Form zum Ausdruck. Formales Denken erfordert nicht nur ein bestimmtes Intelligenzniveau, sondern auch eine gewisse Neigung – es muss zu einem passen. Manche Menschen sind sehr intelligent, haben jedoch keinen besonderen Hang zur formalen Denkweise und bekommen deshalb auch nicht viel Übung darin. Musische Adoleszente beispielsweise oder solche, deren Interesse vor allem auf sozialem Gebiet liegt, verfügen nicht über besonders viele formale Lösungsstrategien für die Aufgaben, mit denen sie konfrontiert werden. Ihre Intelligenz entwickelt sich in andere Richtungen. Damit wird auch oft die Tatsache erklärt, dass Jungen oft mehr Interesse an naturwissenschaftlichen Fächern haben als Mädchen. Und durch die Beschäftigung mit naturwissenschaftlichen Fragestellungen kommt es zu einer Weiterentwicklung ihres formalen und analytischen Denkvermögens (vgl. MONTADA 1998: 559/560).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in der westlichen Kultur fast alle Adoleszenten dahin kommen, dass sie in bestimmten, wenngleich unter-schiedlichem Maße zu formalem Denken in der Lage sind, ausgenommen sind Jugendliche mit seelischen oder geistigen Behinderungen. Voneinander

unterscheiden lassen sie sich jedoch sehr in ihrer Neigung zum Einsatz dieser Fähigkeiten. Neben der formalen Denkart beherrschen Jugendliche und Erwachsene weiterhin auch den Umgang mit konkreten Operationen, die für die Bewältigung des Alltags oft völlig ausreichend sind.

2.4 Sozial-emotionale Entwicklung in der Adoleszenz nach ERIKSON

Die zur Zeit am häufigsten zitierte Theorie über das Wesen der Adoleszenz ist die von ERIKSON, einem Neo-Freudianer, der die psychoanalytischen Vorstellungen über die Entwicklung der Persönlichkeit in einigen wichtigen Punkten abgewandelt und ergänzt hat. In jeder Lebensphase von Kindern und Jugendlichen steht die Entwicklung des Ich im Mittelpunkt, das ständig biologische Veränderungsprozesse integrieren und mit den äußeren Lebensbedingungen in Einklang bringen muss. Das Ich ist im Grunde eine Synthese dieser beiden Faktoren. Jede Phase hat ein zentrales Thema, eine emotionale Facette der menschlichen Existenz, die sich im positiven Fall im Kind festigt. Ein Säugling kann sich unter günstigen Bedingungen sicher füh-len und Vertrauen entwickeln. Später, im Alter zwischen zwei und drei Jah-ren, kann sich dann ein gewisses Gefühl von Selbstständigkeit einstellen, zwischen dem vierten und fünften Lebensjahr so etwas wie Eigeninitiative herausbilden, und so weiter. Aber ehe das Ich diese Art von Lebensgefühl er-reicht, wird es zwischen entgegengesetzten Polen hin- und hergeworfen. Das Baby erlebt Momente des Vertrauens, aber auch des Misstrauens. Das Kleinkind kennt sowohl den Stolz auf seine eigene Leistung als auch die Scham wegen eines Misserfolgs. In diesem Sinn ist jedes Entwicklungsstadium eine Krisenphase, aus der das Ich stets ein wenig stärker und reifer hervorgeht.

In der Adoleszenz bewegt sich das Ich nach ERIKSON zwischen den Polen Identitätsgefühl und Identitätsverwirrung. Diese Phase zeichnet sich aus

durch eine Identitätskrise, die ihren Ursprung einerseits in den bedeutsamen biologischen und kognitiven Veränderungen und andererseits in den sich ab-zeichnenden Anforderungen der Erwachsenenwelt hat. Diese verunsichern den Jugendlichen in bezug darauf, wer und was er eigentlich ist.

Aus diesem Grund ist es nach ERIKSON wichtig, dass die Jugendlichen experimentieren und ihre Erfahrungen machen können, ohne große gesellschaftliche Verantwortung und ohne die Verpflichtung, für den eigenen Lebensunterhalt aufkommen zu müssen. Ein solches psychosoziales Moratorium ermöglicht ihnen, sich ausführlich Gedanken über ihren eigenen Platz im Verhältnis zu den Eltern und Freunden zu machen, sich zu verlieben, sich ihrer Bewunderung für Idole hinzugeben und sich in bezug auf ihre schulischen und beruflichen Möglichkeiten zu orientieren. In verschiedenen Beziehungen und Situationen ihre Erfahrungen mit sich und anderen machen zu können (vgl. OERTER/DREHER 1998: 346 ff).

2.5 Entwicklungsaufgaben nach HAVIGHURST

Einen herausragenden Stellenwert innerhalb der Entwicklungspsychologie der Adoleszenzzeit besitzt das Konzept der Entwicklungsaufgaben, das besonders durch die Veröffentlichungen von Robert J. HAVIGHURST (1948) auf Resonanz in der Fachwelt stieß. HAVIGHURST, der von Eriksons Theorie der psychosozialen Entwicklungsphasen beeinflußt wurde, verfolgte mit seinem Konzept in erster Linie pädagogische Ziele. Durch Vermittlung entwicklungsbezogenen Wissens an Pädagogen und Erzieher wollte er deren praktische Fähigkeiten im Umgang mit Heranwachsenden fördern und ausbauen. Das Konzept der Entwicklungsaufgaben ist dazu besonders gut geeignet, weil es sozusagen ein Bindeglied darstellt zwischen Ansprüchen der Gesellschaft und Bedürfnissen des Individuums (vgl. Kasten, 1999). Entwicklungsaufgaben können umschrieben werden als Lernaufgaben, zu deren Lösung besondere Kompetenzen und Fähigkeiten erforderlich sind, die

zu erwerben den Jugendlichen es während einer bestimmten sensiblen Entwicklungsphase besonders leicht fällt, weil während dieses Zeitabschnitts, vor allem aufgrund innerer Reifungsvorgänge, günstige Lernvoraus-setzungen vorliegen. Zu einem früheren oder späteren Zeitpunkt könnte die Entwicklungsaufgabe unter Umständen, aber nicht in jedem Falle, zwar auch bewältigt werden, jedoch nur mit stärkerer Kraftanstrengung bzw. größerem Unterstützungsaufwand von außen.

Dazu ein Beispiel: Eine typische von HAVIGHURST genannte, Entwicklungs-aufgabe ist die „Akzeptanz der eigenen körperlichen Erscheinung und ange-messene Nutzung der Möglichkeiten des Körpers“. Das eigene körperliche Aussehen und die physischen Kräfte und Ressourcen können erst dann ak-zeptiert und wirkungsvoll genutzt werden, wenn die körperlichen Wachstums-vorgänge ihren zumindest vorläufigen Abschluss gefunden haben, frühestens also mit Beendigung der Pubertät. Deutlich machen lässt sich an diesem Beispiel auch der allgegenwärtige Druck von außen. Gesellschaftliche Standards, im konkreten Fall also die vorherrschenden Ideale eines schönen Körpers, in westlichen Kulturkreisen schlank, wohlproportioniert, anmutig und mädchenhaft für das weibliche Geschlecht, athletisch, muskulös und kraftvoll für das männliche Geschlecht, geben Leitlinien für die Entwicklungsaufgabe vor, denen zu entsprechen sich die Jugendlichen bemühen.

HAVIGHURST betont in seinem Konzept auch die sich im Laufe der Jugendjahre ausbildende Eigenständigkeit und gestaltende Kraft des Individuums. Die Heranwachsenden sind, besonders in unserer modernen pluralistischen Gesellschaft, als immer selbstständiger werdende Persönlichkeiten aktiv an der Ausgestaltung ihres subjektiven Körperbildes und ihrer körperlichen Fähigkeiten beteiligt. So können sich z. B. 13jährige Mädchen schminken, enge Miniröcke anziehen und Stöckelschuhe tragen, aber auch 19jährige junge Frauen jedes Make-up ablehnen und sich in Turnschuhen und abgewetzten Jeans am wohlsten fühlen.

Für den Zeitraum der Adoleszenz werden von HAVIGHURST acht Entwicklungsaufgaben genannt. Einige davon greifen Themen, die bereits in der Kindheit anstanden, noch einmal auf, andere stehen erstmals zur Bewältigung an, werden jedoch im frühen Erwachsenenalter noch einmal aufgegriffen. Die dadurch entstehende Vernetzung mit vorangehenden und nachfolgenden Entwicklungsabschnitten unterstreicht den Status des Jugendalters als Phase des Übergangs vom Kind zum Erwachsenen.

[...]

^[1] Adoleszenz bezeichnet während der gesamten Arbeit die Altersspanne zwischen dem 10. und 21. Lebensjahr, weitere Ausführungen zur Abgrenzung des Begriffes siehe Kapitel 2.1

^[2] Siehe dazu Epidemiologie Kapitel 3.1.

^[3] Sarkom = Bösartiger Tumor, der Binde- und Stützgewebe befällt; näher bezeichnet nach seinem Ursprung, z. B. Osteosarkom: bösartige Geschwulst des knochenbildenden Gewebes, Fibrosarkom: bösartige Geschwulst des Bindegewebes, Rhabdomyosarkom: bösartige Geschwulst der quergestreiften Muskulatur.

^[4] Um Irritationen vorzubeugen, werden in dieser Arbeit Begriffe wie Adoleszenz und Jugendalter und weitere in diesem Zusammenhang gebräuchliche Termini aus der Entwicklungspsychologie synonym verwendet, denn hier soll es nicht um eine kritische Auseinandersetzung mit Begriffen gehen.