Der Risikostrukturausgleich - Funktion und Berechnungen

I Inhaltsverzeichnis

II Abkürzungsverzeichnis

III Abbildung- und Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Struktur und die Funktion des RSA
2.1 Grundlegende Darstellung und Ziele des RSA
2.2 Wirkungsweise des RSA
2.2.1 Der Beitragsbedarf
2.2.2 Finanzkraft
2.2.3 Transferleistungen
2.2.4 Risikopool

3. Der morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
3.1 Gegenüberstellung alter RSA und Morbi RSA
3.2 Vorstellung des Klassifikationsmodells
3.3 Berechnung des Beitragsbedarfs im Morbi RSA

IV Literaturverzeichnis

II Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

III Abbildung- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Umverteilungswirkung des RSA

Abbildung 2: Darstellung Risikopool

Abbildung 3: Gegenüberstellung Interner- und Externer RSA

Abbildung 4: Zurechnung der standardisierten Leistungsausgaben im Modell „RXGroups+IPHCC“ im Vergleich zum RSA- Status Quo..

Abbildung 5: Ermittlung der Zuschläge im Morbi-RSA

1 Einleitung

Den Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSA) gibt es seit 1995. Grundgedanke bei der Einführung des Risikostrukturausgleichs war es, die Ungleichverteilung von Morbiditätsrisiken, der Familienlasten sowie der Beitragseinnahmen zwischen den Krankenkassen, die zu erheblichen Beitragsdifferenzen geführt hatten, auszugleichen. Nach seiner Einführung sollte jede Kasse so gestellt sein, als entspräche der Anteil, den sie zur Bewältigung dieser Risiken aufbringt, genau dem Durchschnitt aller Krankenkassen.

In einer aktuellen Pressemitteilung des BKK Bundesverbandes vom November 2007 wurde verkündet, dass die Umverteilung zwischen den Krankenkassen durch den Risikostrukturausgleich im Jahr 2006 auf 14,33 Mrd. Euro gestiegen ist. Das Umverteilungsvolumen zwischen den Kassenarten betrug 1995 (Einführung des RSA) 8,95 Mrd. Euro, im Jahr 2000 waren es bereits 12,02 Mrd. Euro. Und von 2005 auf 2006 stieg es von 14,08 Mrd. Euro auf 14,33 Mrd. Euro. Deutlich werden diese Dimensionen im Vergleich mit dem Länderfinanzausgleich des Bundes, der bei „nur“ 7 Mrd. Euro liegt. Somit ist verständlich, warum die aktuell geführte Diskussion im Zuge der Einführung des morbiditätsorientierten RSA zum 01.01.2009 viel politische Brisanz enthält. Dem Risikostrukturausgleich wird beispielsweise vielfach vorgeworfen, dass seine Umverteilungswirkung zu gering sei. Die Zahlen zeigen jedoch, wie groß seine Wirkung tatsächlich ist. Denn ohne den RSA hätte die AOK ihre Beiträge um 4,29 Beitragssatzpunkte erhöhen müssen. Die Betriebskrankenkassen hingegen hätten ihren Beitrag auf 10,31 Prozent senken können.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Umverteilungswirkung des RSA, Quelle: http://www.bkk.de/bkk/pressemitteilungen/powerslave,id,411,nodeid,15.html

Die Reform des RSA ist nun Bestandteil des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, das für 2009 den Start des Gesundheitsfonds vorsieht.

Diese Arbeit beschäftigt sich zunächst mit dem Status quo des Risikostrukturausgleichs. Dabei wird näher auf die wesentlichen Punkte zur Berechnung, Beitragsbedarf, Finanzkraft und Risikopool eingegangen.

Im dritten Kapitel wird der Morbi-RSA beschrieben und mit dem derzeitigen RSA gegenübergestellt. Außerdem werden vornehmlich Berechnungsbeispiele im heutigen bzw. im künftigen Morbi-RSA dargestellt, die im Klassenverbund bearbeitet werden. Die Berechnungsbögen sind im Anhang dieser Ausarbeitung beigefügt.

2 Die Struktur und die Funktion des RSA

2.1 Grundlegende Darstellung und Ziele des RSA

In Deutschland gibt es ca. 280 gesetzlichen Krankenkassen. Diese haben ganz unterschiedliche Versichertenstrukturen. Manche haben mehr ältere Menschen als andere versichert, manche mehr Familien mit Kindern, andere mehr Berufs- und Erwerbsunfähige. Dadurch entstehen natürlich auch unterschiedliche Einnahamen und Ausgabestrukturen.

Der RSA berücksichtigt solche Faktoren. Er soll dafür sorgen, dass auch eine Kasse mit besonders ungünstiger Versichertenstruktur - und entsprechend hohen Ausgaben - die ganze Bandbreite der medizinisch notwendigen Leistungen für alle ihre Versicherten erbringen kann.^[1]

Um die bereits erwähnten Strukturen auszugleichen hat man sich Risikofaktoren überlegt, die als Ursache für unterschiedliche Beitragssätze angesehen werden. Folgende Punkte sind die Risikofaktoren nach der sich der Finanzausgleich bestimmt:

Morbiditätsrisiken:

- Altersstruktur der Versicherten
- Geschlechterverteilung der Versicherten
- Anzahl der Mitglieder mit Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente
- Teilnehmer an Programmen nach §137 f/g SGB V (DMP)

Einkommensrisiken:

- Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen
- Krankengeldbezug

Familienlasten werden im RSA dadurch berücksichtigt, dass alle Berechnungen auf Ebene des Versicherten und nicht des Mitglieds erfolgen.^[2]

Ziel des Risikostrukturausgleiches ist es also, dass alle Krankenkassen im Hinblick auf die oben genannten Risikofaktoren gleich gestellt und dem Krankenkassendurchschnitt angepasst sind. Zentrale Aufgabe des Risikostrukturausgleiches ist die solidarische Verteilung der Risikobelastung innerhalb der GKV. Die Erlangung von Beitragssatz- und Wettbewerbsvorteilen durch die Selektion günstiger Versichertenrisiken soll in einem „solidarischen Wettbewerb“ ausgeschlossen werden. Zugleich soll sichergestellt werden, dass der Beitragssatz Ausdruck der jeweiligen Wirtschaftlichkeit einer Kasse und nicht Ergebnis einer mehr oder weniger erfolgreichen Auswahl risikogünstiger Versichertengruppen ist.^[3]

2.2 Wirkungsweise des RSA

Der Risikostrukturausgleich soll einen funktionsfähigen Wettbewerb unter den Krankenkassen, unter Betrachtung des Solidaritätsprinizips schaffen. Er hat jede Kasse finanziell so zu stellen, als hätte sie eine durchschnittliche Risikostruktur. Dazu werden die Unterschiede im risikobedingten Beitragsbedarf und in der risikobedingten Finanzkraft so ausgeglichen, dass die relative Risikobelastung aller Krankenkassen identisch ist.^[4]

Ziel dieses Kapitels ist es die Hauptelemente des Risikostrukturausgleiches näher zu erläutern.

2.2.1 Der Beitragsbedarf

„ Der Beitragsbedarf wird ermittelt aus den Kassenindividuellen Versicherungszeiten (taggenau) multipliziert mit den GKV einheitlichen standardisierten Leistungsausgaben (Normkosten).“ (siehe § 10 RSAV)

Um den Beitragsbedarf zu ermitteln, werden die Versicherten der GKV entsprechend der auszugleichenden Merkmale in Versichertengruppen eingeteilt.^[5] Die Gruppen werden unterschieden nach:

1.) Geschlecht (männlich/weiblich)

2.) Alter

=>für alle Versicherten ohne BU / EU Rentenbezug

- jährliche Differenzierung von 0 bis 89 Jahre

- 90 Jahre und älter

=>für Versicherte mit BU / EU Rentnenbezug

- 35 Jahre und jünger

- jährliche Differenzierung von 36 bis 65 Jahre

3.) Gruppen 1, 2 und 3

Versicherte ohne Rentenbezug wegen verminderter Erwerbsfähigkeit

1.) Anspruch auf Krankengeld (allgemeiner Beitragssatz)
2.) Sofortiger Anspruch auf KG (erhöhter Beitragssatz)
3.) Ohne Anspruch auf KG (z. B. Familienangehörige, Rentner)
4.) Gruppen 4, 5 und 6

die o. g. Gruppen für Versicherte mit Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (BU-/EU-Rentner) (vgl. § 2 RSAV)

Bei der Unterscheidung der Gruppen wird zudem auf die Teilnahme an Disease-Management-Programmen geachtet. Hier findet eine erneute Unterteilung in vier Pragrammen statt, und zwar:

[...]

^[1] Vgl.: http://www.aok-bv.de/politik/agenda/rsa/index_03180.html, Internet

^[2] Vgl. RSA Leitfaden, Bundesversicherungsamt, Referat VII 2, 2006, S.7

^[3] Vgl. „Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung“, Bundesversicherungsamt, 2006, S.1

^[4] Vgl. Schneider,W.: Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1994, S.123

^[5] Vgl. Schneider,W.: Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung, 1994, S. 129