Ansätze zur Optimierung von Interaktions- und Kommunikationsprozessen bei der Pflege & Betreuung von Sterbenden in der stationären Altenhilfe

Inhalt

1. Einleitung

2. Begriffe
2.1. Interaktion/ Interaktionsprozesse
2.2. Kommunikation/ Kommunikationsprozesse
2.3. Palliative Care oder Wo fängt Sterbebegleitung an
2.4. Sterbebegleitung vs. Euthanasie

3. Anforderungen an Kommunikationsprozesse in der Organisation
3.1. Bedürfnisse der Pflegeperson beim Umgang mit unheilbar Kranken
3.2. Effektivere Gestaltung der Kommunikation

4. Der Prozess der Veränderung – Beispiele für eine Implementierung
4.1. Voraussetzungen für Palliative Care
4.2. Voraussetzungen für Implementierung von Palliative Care in Einrichtungen der stationären Altenhilfe
4.3. Vorgehensweise einer Implementierung von Palliativkompetenz in die stationäre Altenhilfe
4.3.1. Leitungsverantwortung
4.3.2. Basisorientierung
4.3.3. Interdisziplinarität
4.3.4. Zeitliche Kontinuität

5. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Pflegeheime und Altenpflegeeinrichtungen müssen sich immer wieder harter Kritik stellen, vor allem im Vergleich mit palliativen Einrichtungen und Hospizen entsteht der Eindruck eines „Sterbens in 2 Klassen“ – im Altenheim ohne Zeit und Aufmerksamkeit für individuelle Wünsche und Bedürfnisse und im Hospiz umsorgt und professionell begleitet. Somit besteht die Gefahr, dass ein negatives Zerrbild über Einrichtungen der Altenpflege entsteht. Dieses führt häufig zu einer weiter sinkenden Motivation der Pflegenden in Altenpflegeeinrichtungen und bringt einen Teufelskreis mit sich. Aus diesen Beobachtungen heraus scheint eine Verbesserung der Sterbekultur in Einrichtungen der Altenhilfe unumgänglich. (Vgl. Kittelberger 2002, S.3)

Interessante These, dass der Ausbau einer Sterbekultur und die professionelle und ganzheitliche Betreuung und Begleitung Sterbender die Motivation fördert, doch plausibel. Der gesellschaftliche Druck, der auf vielen Pflegenden in der Altenpflege lastet ist enorm, immer wieder werden sie mit Vorurteilen konfrontiert, Schlagzeilen und Publikationen zum Thema lassen schnell den Eindruck entstehen, in Pflegeheimen werden Menschen tot gepflegt. Dass dieser Aspekt die Motivation vieler hemmt und aufgrund des scheinbaren politischen Drucks, die Pflegekassen seien leer, immer mehr Bürokratie usw. dieses Gefühl bestärkt, kann ich durchaus verstehen. Und nun soll die Implementierung einer Sterbekultur oder die Einführung eines Konzeptes zur Sterbebegleitung wie Palliative Care helfen, wieder Kraft zu schöpfen? Durchaus! Meiner Erfahrung nach stärkt das Ansehen eines Berufsstandes und die Würdigung der harten und psychisch oft belastenden Arbeit, die wir täglich leisten das Selbstwertgefühl und auch die Motivation. Doch Vorsicht, allein die Einführung eines solchen Konzeptes wird uns nicht aus der scheinbaren Misere helfen, es müssen immer wieder Aspekte folgen, welche die Motivation auch nachhaltig fördern können. Zusätzlich sehe ich es als Aufgabe der leitenden Pflegekräfte auf den Etagen/ Wohnbereichen und der Pflegedienstleitung, bestimmte Mitarbeiter in bestimmten Situationen situationsgerecht zu motivieren.

Meine Motivation, mich näher mit dem Thema Palliative Care auseinanderzusetzen und über eine Implementierung in unserer Einrichtung nachzudenken, entstand aus verschiedenen Aspekten. Zum einen hatte ich bereits die Chance, eine Zeitlang auf einer Palliativstation im Akutklinikum zu arbeiten. Die Erfahrungen, die ich dort machen durfte, haben mein Denken erweitert. Seit einiger Zeit arbeite ich nun in einer stationären Altenpflegeeinrichtung. Immer wieder beobachtete ich die scheinbare Hilflosigkeit einiger Kollegen, mit dem Versterben eines Menschen umzugehen. Die Versorgung im Sterben war häufig eher intuitiv, aus meiner Sicht gelegentlich vernachlässigend, aus der Unfähigkeit heraus, einen Sterbenden zu pflegen. Des Weiteren arbeite ich mittlerweile als leitende Pflegekraft mit eben diesen Kollegen zusammen. Meine Beobachtungen und Erfahrungen zusammen brachten mich immer wieder zu der Überlegung, was ich tun könnte, um die Bereitschaft, sich mit dem Sterben auseinanderzusetzen und Sterbende würdevoll zu pflegen, tun könnte. Die Implementierung eines Konzeptes wie Palliative Care erscheint mir sinnvoll, um Interaktions- und Kommunikationsprozesse zu verändern, über sie nachzudenken und eine eigene Sterbekultur zu entwickeln.

Im Rahmen dieser Arbeit möchte ich mich jedoch nur mit einem Teilaspekt dessen, den Kommunikations- und Interaktionsprozessen im Umgang mit Sterbenden, beschäftigen. Diese Arbeit kann aufgrund der Komplexität des Themas nicht den Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Bestimmte Aspekte kann ich nur anreißen und damit Impulse zum Nachdenken geben. Erfahrungen und Gedanken, die ich in diese Arbeit mit einfließen ließ, sind nicht empirisch belegt sondern beruhen allein auf meinen Beobachtungen und Erfahrungen.

Zum inhaltliches Vorgehen ist zu sagen, dass ich mich mittels verschiedenster Publikationen zum Thema Sterbebegleitung, Palliative Care, Kommunikation mit Sterbenden und professionelle Kommunikation in Pflege und Management auseinandergesetzt habe. Ergänzt wurde diese Recherche durch verschiedenste sehr interessante Artikel aus dem Internet zur Implementierung von Palliative Care.

In der Recherche und dem Herausarbeiten verschiedener Schwerpunkte zum Thema Ansätze zur Optimierung von Interaktions- und Kommunikationsprozessen bei der Pflege & Betreuung von Sterbenden in der stationären Altenhilfe hat sich folgende Fragestellung herauskristallisiert:

Wie können Kommunikations- und Interaktionsprozesse in der stationären Altenpflege im Sinne einer Betreuung nach Palliative Care erweitert und optimiert werden?

2. Begriffe

Bevor ich mich im weiteren Verlauf vertiefend auf die Thematik der Interaktions- und Kommunikationsprozesse mit Sterbenden eingehe, möchte ich an dieser Stelle einige Begrifflichkeiten definieren, die meines Erachtens für das allgemeine Verständnis von Bedeutung sind. Ich stelle dabei zunächst die Begriffe Interaktion und Kommunikation vor und stelle sie jeweils in den Kontext des Prozesses. Dies verdeutlicht die weitere Auseinandersetzung mit der Thematik. Nachfolgend erläutere ich kurz die Bedeutung des Begriffs Palliative Care, indem ich auf die Definition der WHO eingehe und im Kontext die Frage aufwerfe Wo fängt Sterbebegleitung an? Abschließend erscheint es mir von erheblicher Bedeutung für das allgemeine Verständnis dieser Arbeit, die Begriffe Sterbebegleitung und Euthanasie zu definieren.

Ich denke, durch die Definition dieser, aus meiner Sicht bedeutendsten Begriffe in der Auseinandersetzung mit dem vorliegenden Thema, ist eine gehaltvolle Auseinandersetzung überhaupt erst möglich und daher unentbehrlich.

2.1. Interaktion/ Interaktionsprozesse

Unter Interaktion verstehe ich ein wechselseitiges auf einander Einwirken mehrerer Akteure, mindestens zwei. Durch dieses Einwirken beeinflussen sich Individuen und Gruppen gegenseitig. Soziale Interaktion, wie sie in dem Kontext dieser Arbeit im Vordergrund steht, erfolgt meines Erachtens über Kommunikation (Sprache, Gesten usw.). Personen und Personengruppen treten in eine wechselseitige Beziehung. Daraus ergibt sich i.d.R. eine wechselseitige Beeinflussung ihrer Einstellungen, Erwartungen, Handlungen, Hoffnungen u.v.m. Unter dem Begriff Interaktions-prozess verstehe ich einen Vorgang oder eine Abfolge von Interaktionen. Durch diesen kommt es im Optimalfall zur Weiterentwicklung von Kompetenzen und zum Austausch untereinander.

In der vorliegenden Arbeit begrenze ich meine Analyse auf jene Pflegenden, die Sterbende im Hospiz oder in der stationären Altenpflegeeinrichtung begleiten.

2.2. Kommunikation/ Kommunikationsprozesse

Kommunizieren, sich mitteilen, der wechselseitige Austausch von Gedanken und Informationen durch Sprache, Gesten, Symbole u.a. stellt meines Erachtens den bedeutendsten Anteil der Pflege eines jeden Menschen dar. Kommunikation dient nicht nur der Weitergabe von Informationen, sie kann Gefühle vermitteln, über sie transportieren wir Menschen unser Denken, ob in verbaler oder nonverbaler Form. Interaktionen finden mittels Kommunikation statt. Kommunikationsprozesse stellen meines Erachtens die Abfolge von Auseinandersetzungen dar. Sie können uns helfen, Gedanken unter einander auszutauschen und diese weiterzuentwickeln. Die Weiterentwicklung -der eigentliche Prozess- erfolgt meines Erachtens über die Auseinander-setzung mit Gegebenheiten, durch den Austausch im Team sowie durch Beobachtung und Austausch mit den Gepflegten und deren Angehörigen.

2.3. Palliative Care oder Wo fängt Sterbebegleitung an?

Der Definition der WHO zu Palliative Care folgend, handelt es sich bei der palliativen Versorgung von Sterben um „„(…) die aktive, ganzheitliche Behandlung von Patienten mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht und die Beherrschung von Schmerzen und anderen Krankheitsbeschwerden, psychologischen, sozialen und spirituellen Problemen höchste Priorität besitzt.““ (WHO Genf 1990)

(http://www.dgpalliativmedizin.de/pdf/downloads/Schweiz%2030221%20Palliative%20Betreuung%20(Standard).pdf)

Der Definition der WHO von Palliative Care zufolge, soll der Mensch in seiner Ganzheitlichkeit, mit körperlichen, seelischen und sozialen Bedürfnissen wahrgenommen und unterstützt werden. Kritisch betrachtet denke ich, dass diese Anforderungen durch alle Pflegenden zu jeder Zeit erfüllt sein sollten. Die rein somatische Pflege, in der Menschen nur nach ihren körperlichen Beschwerden und Bedürfnissen befragt und entsprechend dieser versorgt werden, entbehrt meiner Definition nach einer zufrieden stellenden und ganzheitlichen Versorgung, sowohl von Seiten der Gepflegten und deren Angehörigen als auch der Pflegenden.

Neben der vorliegenden Definition der WHO gibt es in den verschiedensten Lehrbüchern und Publikationen zur Versorgung Sterbender oder existentiell Erkrankter Menschen bestimmte Anforderungen an die Pflegenden. Auf einige von ihnen möchte ich an dieser Stelle näher eingehen:

„In der Palliative Care geht es darum, Menschen mit einer unheilbaren, der kurativen Medizin nicht zugänglichen und weit fortgeschrittenen Erkrankung in ihrer letzten Lebensphase optimal zu begleiten.“ (Nagele und Feichtner 2005, S. 15) Diese Phrase wirft für mich immer wieder die Frage auf, was optimale Pflege ist bzw. optimale Pflege ausmacht. Ist die Pflege dann optimal, wenn ich den Menschen mehrmals täglich bei der Nahrungsaufnahme unterstütze und ihn täglich wasche oder gehört noch mehr dazu. In der Definition der WHO zu Palliative Care werden eindeutig auch soziale und spirituelle Bedürfnisse in den Vordergrund gestellt. Ich denke, genau die Erfüllung dieser Wünsche, ein kurzes Gespräch zu führen, in die Oper zu gehen, ein Stück Schokolade zu essen bzw. zu reichen oder einfach nur die Hand des anderen zu halten, wenn es dessen Wunsch ist, gehört ebenso zur Pflege der uns anvertrauten Menschen dazu wie die rein körperliche Versorgung. Meines Erachtens sind dies aber nicht allein Elemente von Palliative Care. Die Integrierung solcher Ansätze sollte Bestandteil der Pflege eines jeden Menschen sein, soweit er dies wünscht!

Oder ist die Pflege dann optimal, wenn der Gepflegte keine Schmerzen mehr hat und sich, entsprechend seiner Situation bzw. Erkrankung wohlfühlt? Meines Erachtens schließt die eine Bedingung die andere nicht aus. Um soziale und spirituelle Wünsche überhaupt in seiner Ganzheitlichkeit wahrzunehmen und entsprechend zu äußern, gehört meinem Verständnis nach das körperliche Wohlbefinden an erste Stelle. Das heißt jedoch nicht, dass Menschen, die Schmerzen haben, nicht auch das Bedürfnis nach sozialen Kontakten und Spiritualität haben oder nicht wahrnehmen können, ich meine nur, dass Schmerzen oder andere körperliche Beschwerden von der Wahrnehmung dieser ablenken können. Es sollte also die Aufgabe der Pflegenden, Mediziner und Betreuern anderer Professionen sein, körperliche Beschwerden wahrzunehmen und lindernde Maßnahmen einzuleiten. Doch genauso sehe ich uns in der Pflicht zur Wahrnehmung spiritueller Wünsche und Bedürfnisse.

Oder ist Pflege dann optimal, wenn sie dem Ziel von Palliative Care, die bestmögliche Lebensqualität für die Betroffenen und ihre Angehörigen zu erhalten und ggf. diese wiederzuerlangen (Vgl. Nagele und Feichtner 2005, S. 15) entsprechen kann? Werden wir diesem Anspruch gerecht, wenn wir fordern, dass Pflegende, Mediziner und Angehörige anderer Professionen auf die Linderung subjektiver Krankheitssymptome eingehen, damit Betroffene möglichst lange ein aktives Leben führen können? (Ebd.)

Ich denke, die verschiedenen Fragen, die ich an dieser Stelle in der Auseinandersetzung um die Ansätze zur optimalen Pflege aufgezeigt habe, zeigen sehr deutlich, wie schwierig die Diskussion um Optimierung von Prozessen, Ansätze zur professionellen Betreuung und die Wahrnehmung des Menschen in seiner Ganzheitlichkeit sind. Meinem Empfinden nach sollten wir das Konzept Palliative Care gar nicht so eng definieren, wie es erscheint. Warum nicht Pflege im Sinne von Palliative Care für alle, die Pflege und Unterstützung benötigen und um Beistand in einer schwierigen Situation bitten? Vor allem die Wahrnehmung des Betroffenen als Menschen, als individuelles Wesen, mit eigenen Wünschen, Vorstellungen und Bedürfnissen ist die Grundvoraussetzung für optimale Pflege, egal, ob dieser Mensch im akutklinischen Bereich gepflegt wird, in der Langzeitpflegeeinrichtung zur Altenbetreuung, im Hospiz oder zu Hause.

Palliative Care richtet sich an Menschen, die von einer unheilbaren Erkrankung betroffen sind, unabhängig von ihrem Alter. (Vgl. Nagele und Feichtner 2005, S. 15) Ist denn das Alter, nein allein schon der Bedarf an Unterstützung und Pflege zur Bewältigung des täglichen Lebens nicht schon ausreichend als Begründung für eine individuelle und persönliche Betreuung, Begleitung und Pflege? Ich denke an dieser Stelle klar sagen zu können, dass die Definition um Palliative Care erweitert werden sollte. Es sollte Pflege, Zuwendung und Unterstützung in schwierigen Lebenslagen meines Erachtens nicht nur für jene Menschen geben, die von bestimmten Erkrankungen betroffen sind oder akut der Pflege und Betreuung bedürfen, sondern vor allem auch für dejenigen, die alt und pflegebedürftig sind und unserer Unterstützung bedürfen. Sonst kommen wir wieder zu der schwierigen Auseinandersetzung einer 2-Klassen Medizin und Pflege. Besagt denn nicht der 2. Artikel des GG dass alle Menschen vor dem Gesetz gleich sind? Können wir dann zulassen, dass es Menschen geben kann, die weniger Zuwendung und professionelle Pflege und Unterstützung bekommen als andere? Ich denke nein. Meines Erachtens sollten Konzepte wie das der Versorgung nach Palliative Care allen Menschen zugänglich gemacht werden und Pflegende den Anspruch erheben, den Menschen nicht nur in seiner Ganzheitlichkeit wahrzunehmen, sondern ihn auch entsprechend zu versorgen und zu pflegen. Realistisch betrachtet weiß ich, dass diese Forderung unter den derzeitigen politischen und gesundheitsökonomischen Bedingungen (Einführung und Umsetzung der DRG Fallpauschalen; leere Pflegekassen; scheinbar vermehrter Einsatz ungelernter/ angelernter Pflegekräfte), sehr schwierig erscheinen mag, doch ich bin davon überzeugt, dass die Umsetzung und Praktizierung einer menschenwürdigen Pflege und Begleitung unter Beachtung individueller Wünschen nicht unmöglich ist. Ich denke, es bedarf hier vor allem der Optimierung bestimmter Prozesse und festgefahrener Strukturen und der besseren Ausnutzung und Zugänglichmachung von persönlichen und materiellen sowie finanziellen Ressourcen. Im weiteren Verlauf dieser Ausarbeitung versuche ich, wie der Titel schon andeutet, auf die Optimierung von Prozessen der Kommunikation und Interaktion einzugehen, um entsprechend jene Ressourcen zu nutzen.

Ich habe herausgestellt, wie Palliative Care definiert wird und bin auf jene Aspekte, die mir in der Auseinandersetzung am bedeutendsten erscheinen, näher eingegangen. Palliative Care – Pflege Sterbender und existentiell Erkrankter – mag vielleicht den Eindruck vermitteln, dass Menschen der Pflege nach diesem Prinzip erst bedürfen oder sie erst bekommen, wenn das Leiden an einer Erkrankung so weit fortgeschritten ist, dass die Mediziner diesen Menschen nicht mehr werden heilen können. Der Definition der WHO zufolge beginnt Palliative Care erst mit diesem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Diesem Aspekt möchte ich entgegentreten, in dem ich die Frage aufwerfe, Wo fängt Sterbebegleitung an?. Beginnt sie wirklich erst in diesem sehr späten Stadium einer Erkrankung oder bereits mit Einzug eines alten Menschen in ein Altenpflegeheim, um hier die letzten Wochen, Monate oder Jahre seines Lebens zu verbringen?

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