Das Aufgabenspektrum in der Pflege aus pflegewissenschaftlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht

Inhaltsverzeichnis

Abbildungen und Tabellen

1. Einleitung und Vorstellung der Fragestellungen
2. Was ist Pflege?
2.1 Ein ganz normaler Arbeitstag
2.2 Verschiedene Definitionen von Pflege
2.2.1 Pflegedefinition nach ICN
2.2.2 Pflegedefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

3. Das Aufgabenspektrum der Pflege
3.1 Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation
3.1.1 Was ist damit gemeint?
3.1.2 Ziele der Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation
3.1.3 Handlungsmöglichkeiten für die Pflege
3.1.4 Konsequenzen für die Pflege
3.2 Beratung / Information
3.2.1 Was ist damit gemeint?
3.2.2 Ziele der Beratung / Information
3.2.3 Handlungsmöglichkeiten für die Pflege
3.2.4 Konsequenzen für die Pflege
3.3 Gefühlsarbeit
3.3.1 Was ist damit gemeint?
3.3.2 Ziele und Handlungsmöglichkeiten für die Pflege
3.3.3 Konsequenzen für die Pflege
3.4 Caring
3.4.1 Bedeutung und Ziel des Caring
3.4.2 Anforderung des Caring an die Pflegenden
3.5 Kommunikation
3.5.1 Was ist damit gemeint?
3.5.2 Warum eine gelebte Kommunikation in der Pflege wichtig ist
3.5.3 Konsequenzen für die Pflege
3.6 Koordination, Kooperation und Vernetzung
3.7 Pflegewissenschaft
3.7.1 Gegenstand und Ziel der Pflegewissenschaft
3.7.2 Wird Pflegewissenschaft als Aufgabe verstanden?
3.8 Pflege im Krankheitsbezug

4. Der Arbeitsalltag aus betriebswirtschaftlicher Perspektive
4.1 Darstellung der Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem und die Auswirkung auf die Pflege
4.1.1 Die Eckdaten Einrichtungen, Bettenanzahl, Fallzahlen und Personalbestand
4.1.2 Kritik an der DRG-Einführung
4.2 Auswirkungen der Entwicklung auf die Pflegenden
4.3 Die Abbildung der Pflege unter DRG-Gesichtspunkten am Beispiel einer urologischen Station
4.3.1 Vorstellung der Studie und der Forschungsfrage
4.3.2 Schwierigkeiten bei der Durchführung
4.3.3 Ergebnisse der Erhebung im Tätigkeitsbezug
4.3.4 Ergebnisse im Tätigkeitsbezug als Kostenfaktor
4.3.5 Weitere Ergebnisse der Erhebung
4.3.6 Ist der Pflegeaufwand durch die DRG abgedeckt?
4.3.7 Lösungsmöglichkeiten für die Problematik
4.3.8 Fazit des Projektes

5. Fazit / Diskussion

Literaturverzeichnis

Abbildungen und Tabellen

(Alle Abbildungen und Tabellen sind durch den Verfasser selbst erstellt)

Abbildung 1: Verteilung der Tätigkeiten in Minutenwerten

Tabelle 1: Einteilung der Tätigkeiten mit Minutenwerten pro Tag

Abbildung 2: Verteilung des Arbeitsaufwands in Minuten / Tag

Tabelle 2: Einteilung der delegierbaren Tätigkeiten mit Minutenwerten pro Tag

Abbildung 3: Kostenverteilung für die einzelnen Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeit am Patienten“

Abbildung 4: Kostenverteilung für die einzelnen Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeit ohne Patientenbezug“

Abbildung 5: Kostenverteilung für die einzelnen Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeit mit indirektem Patientenbezug“

Abbildung 6: Herausrechnung delegierbarer Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeiten am Patienten“

Abbildung 7: Herausrechnung delegierbarer Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeiten ohne Patientenbezug“

Abbildung 8: Herausrechnung delegierbarer Tätigkeiten der Kategorie „Tätigkeiten im indirektem Patientenbezug“

Abbildung 9: Kennzahlen TUR-Blase

Abbildung 10: Kosten-Erlös-Vergleich Pflege

1. Einleitung und Vorstellung der Fragestellungen

Die Geschichte der Krankenpflege lässt sich bis in die Frühzeit der menschlichen Entwicklung zurückverfolgen. Die Menschen züchteten Kulturpflanzen und sammelten Erfahrungen in deren Nutzung. In den Zeiten der Hochkulturen gab es bereits eine hoch entwickelte Heilkunst. So wurden etwa 800 Heilrezepte aus dieser Zeit gefunden und übersetzt.

Im Christentum wurde das Ideal der Nächstenliebe geboren und der Begriff des „Dienstes am Menschen“ entstand. Die Institution des Diakonats wurde eingerichtet und mit ihr der Vorläufer der klassischen Krankenschwester oder des Krankenpflegers. Tatsächlich bestand die Aufgabe des Diakons, beziehungsweise der Diakonin, in vorwiegend niedrigen Dienstleistungen wie das Waschen und Salben von Kranken oder das Bekleiden und Bestatten von Toten. Das Verrichten karitativer Aufgaben wurde zum Ideal.

Während der Zeit der Kriege und Kreuzzüge wurde die Pflege der Verwundeten und Kranken von Frauen übernommen. Ebenso entstanden neben vielen Pflegeorden die kirchlich begründet waren, auch sogenannte weltliche Orden. Frauen aus allen Schichten der Bevölkerung pflegten vorwiegend die Armen, da die Ärzte hauptsächlich den Reichen zur Verfügung standen.

Während der Zeit der Inquisition wurden viele dieser Einrichtungen zerstört. In dieser Zeit etablierte sich die Pflege in öffentlichen Siechenhäusern, in denen die Patienten unter verheerenden hygienischen Verhältnissen von Frauen versorgt wurden, die in der Gesellschaft ein zweifelhaftes Ansehen genossen.

Im Jahre 1679 beschrieb ein Mediziner, Dr. med. Georg Detharding, in einem Lehrbuch zur Krankenpflege das Aufgabengebiet des Krankenwärters, nannte Auswahlkriterien für die Bewerber und formulierte Grundsätze der Krankenwartung. Schließlich wurde im Jahre 1781 in Mannheim durch Franz Anton May die erste öffentliche deutsche Krankenpflegeschule gegründet.

Das Krankenhauswesen veränderte sich im frühen 19. Jahrhundert grundsätzlich. Im Jahre 1836 wurden in Kaiserswerth der Rheinisch-Westfälische Diakonissenverein und die Diakonissenanstalt als Bildungsanstalt für evangelische Pflegerinnen gegründet. Die Krankenpflege wurde als eine religiöse Aufgabe erklärt. Die Ausbildung in der leiblichen Krankenpflege wurde der Verantwortung der Ärzte übergeben, die Auswahlkriterien für die Bewerber wurden streng gefasst und die Pflege zum medizinischen Hilfsberuf. In der weiteren Geschichte wurde die öffentliche Krankenpflege weiter entwickelt. Die Ausbildung und das soziale Ansehen der Krankenschwestern wurden verbessert. Es entstanden immer mehr Krankenpflegeschulen, da die Fortschritte und die Entwicklung in der Medizin und den operativen Bereichen immer höhere Anforderungen an die Pflegenden stellten. Nach und nach festigte sich das Berufsbild der Krankenschwestern und bildete auch verschiedene Fachbereiche aus. Dennoch blieben die Arbeitsbedingungen trotz aller Fortschritte für die Pflegekräfte sehr schlecht.

Im 20. Jahrhundert teilte sich die Krankenpflege in drei Hauptgruppen auf. Neben den kirchlichen Vereinigungen entstanden weltliche Genossenschaften und freiberufliche Krankenpflegekräfte. Besonders letztere gelangen durch das Engagement der Rot-Kreuz-Schwester Agnes Karll zu mehr Rechten und Privilegien. Ebenso erlangte die Ausbildung der Pflegerinnen die staatliche Anerkennung. Seitdem hat sich die Ausbildung und Institution der Krankenpflege stetig weiter entwickelt. Besonders seit Einführung der 3-jährigen Ausbildung im Jahre 1965 und der Etablierung der Intensivmedizin entstanden spezielle Weiterbildungsprogramme für Pflegekräfte. Jedoch begannen auch die psychosozialen Aufgaben in den Hintergrund zu rücken.

In der neueren Zeit begann die Pflege immer mehr sich an dem Konzept der ganzheitlichen und prozesshaften Patientenversorgung zu orientieren. Heute befindet sich die Pflege in dem Prozess der Professionalisierung, wodurch richtungsweisende Veränderungen für die Entwicklung der Pflege eingeläutet sind.

Aber nicht nur die Pflege selbst verändert sich. Heute findet im Gesundheitswesen eine verstärkte Marktorientierung statt und führt zu weitgreifenden Veränderungen in der Organisationsstruktur. Dies wirkt sich auch auf die Arbeitssituation der Pflegenden und die Qualität der Versorgung aus. Die pflegerische Fachkompetenz wird immer mehr ausgeklammert. Beispielsweise werden immer mehr Stellen im Bereich der Pflegedienstund Stationsleitung von Abteilungsleitern ersetzt. Unsicherheit und Unzufriedenheit in der Pflege nehmen unter den Beschäftigten immer mehr zu. Derzeit muss die Pflege einen anhaltenden Abbau der Arbeitsplätze hinnehmen bei steigender Arbeitsbelastung. Diejenigen, die in der Pflege tätig sind, müssen diese Differenzen auffangen und mehr Arbeit bewältigen. Dabei spielt der wirtschaftlich effiziente Aspekt eine immer größere Rolle. Als weiterer Aspekt kommt hinzu, dass immer weniger Fachpersonal ausgebildet wird, da auch in den entsprechenden Schulen eingespart und gekürzt wird. In sofern wird ein Mangel an Fachpersonal immer mehr werden. Um dem zu begegnen hofft man auf eine verstärkte Kooperation der beruflichen Pflege mit pflegenden Angehörigen und Laien. Natürlich ist diese Art der Zusammenarbeit sinnvoll und führt zu einem positiven Ergebnis in der Versorgung des Patienten, bietet aber keine qualitative Lösung für den Mangel an Fachpersonal. Diese ganzen Umstände machen die Umsetzung und Aufrechterhaltung qualitativ hochwertiger und fachlicher Pflege schwierig.

Dabei werden in Deutschland die Pflegekräfte zu einem großen Teil ihrer Arbeitszeit unter ihrer Qualifikation eingesetzt – das bedeutet, sie verrichten Tätigkeiten, die ihrem Berufsstand nicht angemessen sind.

Im Zuge der Professionalisierung und der wirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Entwicklung in Deutschland ist es unumgänglich, dass über das Aufgabenfeld professioneller Pflegekräfte diskutiert wird. Die Pflege als einen Assistenzberuf der Medizin zu sehen ist nicht mehr zeitgemäß. Sie entwickelt sich in großen Schritten zu einer fundierten Wissenschaft, die alle Rechtfertigungen für eine selbständige Verantwortung aufweist.

Während seiner täglichen Arbeit in einem Haus der Maximalversorgung konnte der Verfasser über Jahre hinweg am eigenen Leib erfahren, wie fachlich qualifiziertes und kompetentes Personal im Stationsalltag eingesetzt wird. Dies beschreibt er als Beispiel einer Arbeitssituation im Alltag einer Pflegekraft. Er beobachtete nicht nur eine Verlagerung seiner Tätigkeiten, sondern auch deren Zunahme. Parallel dazu blieb ihm immer weniger Zeit für die Arbeit am Patienten oder Angehörigen, während die Arbeit im administrativen und verwaltungsnahen Bereich immer mehr zunahm. Dies ging an manchen Tagen soweit, dass er während seiner Schicht nur das Nö- tigste an seinen Patienten verrichten konnte und alles andere an Schüler und Praktikanten delegieren musste.

Obwohl die Pflegekräfte, trotzt Zeitmangel durch hohe Arbeitsintensität, immer noch diejenigen sind, die den Patienten am besten kennen, fiel dem Verfasser auf, dass in den Besprechungen vor und nach der ärztlichen Visite selten nach der pflegerischen fachlichen Beurteilung gefragt wurde. Im Grunde hatten die Pflegekräfte überhaupt kein Mitspracherecht – auch wenn die ärztliche Anordnung unlogisch und fragwürdig war.

Nach Meinung des Verfassers kann es nicht sein, dass Pflegende mehr oder weniger als „Mädchen für alles“ gesehen werden, die gerne die Akten abheften und die Patienten versorgen dürfen, aber ansonsten während der Arztvisite nicht gefragt sind. Somit stellt sich für ihn die Frage nach den eigentlichen Aufgaben der Pflege. Was sollen Pflegende tun und welchen Stand sollten sie haben? Können Pflegende in Deutschland ihren Beruf so ausüben, wie es ihrer Qualifikation entspricht? Oder werden fachliche Kompetenzen schlichtweg nicht genutzt oder missbraucht? Wieso werden Pflegende mit haushaltsnahen und verwaltungsnahen Aufgaben von ihrer eigentlichen Arbeit abgehalten? Wie kann man dieses Verhalten betriebswirtschaftlich akzeptieren?

Entsprechend dieser Fragen lautet der Titel der Arbeit: Die „Kritische Betrachtungsweise des Aufgabenspektrums in der Pflege aus der pflegewissenschaftlichen und betriebswirtschaftlichen Sichtweise.“

Um seine Erfahrungen auszudrücken und den beruflichen Alltag einer Pflegekraft darzustellen, beginnt der Verfasser seine Arbeit mit einem Beispiel aus dem Pflegealltag, wie er ihn selbst unzählige Male erlebt hat und wie Millionen andere Berufskollegen ihn Tag für Tag erleben. Dem gegenüber stellt er die international anerkannten Definitionen der WHO und des ICN, die aussagen, was unter dem Begriff der professionellen Pflege eigentlich zu verstehen ist.

Nach Ansicht des Verfassers gehen eben aus diesen Definitionen Aufgaben der Pflege hervor, die als originär zu bezeichnen sind. In Kapitel drei hat der Verfasser diese Tätigkeiten mit Hilfe von Fachliteratur genauer betrachtet und dargestellt. Ebenso hat er zu vereinzelten Tätigkeiten die Handlungsfelder der professionellen Pflege sowie die Konsequenzen für Pflegende und Patienten näher beschrieben. Diese Tätigkeiten sollen darstellen, was das Tätigkeitsbild der Pflege umfasst und wie komplex der Beruf der Pflege eigentlich ist. Der Verfasser möchte zeigen, dass Pflege keinesfalls ein ärztlicher Hilfsberuf, sondern vielmehr als komplexe und kompetente Profession innerhalb der ganzheitlichen Gesundheitsversorgung ernst zu nehmen ist. Als kompetenter Partner der Versorgung von Patienten und Bewohnern stellt die Pflege ein enormes Potential an fachlichen Ressourcen zur Verfügung, die derzeit noch wenig genutzt werden. Hier muss nach Ansicht des Verfassers ein Umdenken in der Gesellschaft, der Politik, der Gesetzgebung und innerhalb der Pflege selbst stattfinden, damit die Pflege entsprechend ihren Qualifikationen eigenverantwortlich agieren und kooperieren kann.

Das dies Umdenken auch im Sinne der Betriebswirtschaft geschehen muss, wird im Kapitel 4 der Arbeit sehr deutlich. Hier nutzt der Verfasser die Daten einer Multimomentstudie, die er als Projektmitglied im Rahmen eines Lehrund Forschungsprojektes in einer Offenburger Klinik erhoben hat. Gemäß des Themas dieser Diplomarbeit stellt der Verfasser die zeitliche Verteilung der einzelnen Aufgaben im Arbeitsalltag einer professionellen Pflegekraft dar und berechnet an Beispielen, wo zeitliche und finanzielle Ressourcen verloren gehen und wo Einsparungen vorgenommen werden könnten. Ziel dieser Berechnungen und Darstellungen ist zu zeigen, dass die übliche Art des Einsatzes von pflegerischem Fachpersonal nicht in das so sehr geforderte wirtschaftliche Denken passt. Es ist eindeutig, dass Potentiale der Pflege im Stationsalltag weder effektiv noch effizient genutzt werden. Die erhobenen Daten wurden vom Verfasser entsprechend seiner Fragestellungen ausgewertet und grafisch dargestellt. Dabei ist zu beachten, dass eine Einteilung von Tätigkeiten in einzelne Kategorien als subjektiv zu betrachten ist. Die Ergebnisse können, je nachdem wie die Einteilung vorgenommen wurde, unterschiedlich ausfallen. Jedoch ist der Verfasser der Überzeugung, dass in jedem Fall das Ergebnis zeigen wird, in welchen Bereichen der Pflege Zeit für die Arbeit am Patienten fehlt und wo noch Potentiale vorhanden sind. Das abschließende Fazit zeigt Themen auf, die derzeit diskutiert werden. Hier stellt der Verfasser noch einmal die berufliche Situation der Pflege und die gesetzlichen Rahmenbedingungen dar. Er stellt die Begründung zur Errichtung einer Pflegekammer zur Diskussion und spricht notwendige Veränderungen der Rahmenbedingungen an. Ebenso zeigt er Pround Kontrapunkte zur Frage der Delegation an Hilfsberufe und Übernahme von ärztlichen Tätigkeiten und bezieht Position zum Thema Arbeitsteilung der Gesundheitsprofessionen.

In der professionellen Pflege ist vieles in Bewegung und einiges wird auf den Weg gebracht – und das ist gut so. Pflege ist ein wunderbarer Beruf mit unglaublich viel Kompetenz und Potential an Qualifikationen und Entwicklung. Pflegefachkräfte leisten einen enormen Beitrag zur Versorgung der Bevölkerung. Nicht allein für ihren Verdienst an der Gesellschaft hat der Beruf der Pflege Aufmerksamkeit, Respekt und Achtung verdient und erfüllt alle Voraussetzungen als eigenständige Profession anerkannt zu werden. Und mit dieser Meinung steht der Verfasser sicher nicht alleine da.

2. Was ist Pflege?

2.1 Ein ganz normaler Arbeitstag

Dieser Abschnitt zeigt ein Beispiel für einen ganz normalen Arbeitstag einer Pflegeperson in der Praxis. Der Verfasser beschreibt in diesem Fall eine Frühschicht auf einer Station mit gastroenterologischem Schwerpunkt und einer Größe von 24 Patientenbetten. Obwohl es sich erfahrungsgemäß um ein Fachgebiet handelt, in dem es ein hohes Aufkommen an pflegebedürftigen und multimorbiden Patienten gibt, lässt sich der beschriebene Ablauf auf alle anderen Fachdisziplinen übertragen.

6.00 Uhr: Dienstbeginn auf Station. Die Pflegepersonen treffen umgezogen auf ihrem Arbeitsplatz ein.

6.05 bis 6.30 Uhr: Übergabe der Nachtschicht an den Frühdienst und Einteilung der Pflegepersonen zu den jeweiligen Bereichen

6.30 bis 7.00 Uhr: Kontrolle und ggf. Richten der Medikamente, danach Rundgang durch die Zimmer des jeweiligen Bereichs und Verteilung der Medikamente. Dabei Kontrolle der Vitalzeichen bei jedem Patienten, Lagerung der bettlägerigen Patienten, Vorbereitung einzelner Patienten für eventuell anstehende Untersuchungen

7.00 bis 7.30 Uhr: Richten und Anhängen der Kurzinfusionen bei den entsprechenden Patienten. Bei Bedarf Mundpflege durchführen und Patienten mit Zahnprothesen versorgen

7.30 Uhr: Austeilen des Frühstücks. Bei Bedarf das Essen richten oder anreichen. Patienten mit Ernährungssonde entsprechend mit Sondenkost versorgen. Die Essenskarten für den nächsten Tag kontrollieren und das entsprechende Essen bestellen.

8.00 Uhr: Essenstabletts wieder abräumen und Zimmerordnung herstellen.

8.15 bis 9.00 Uhr: Patienten lagern, zum WC begleiten oder entsprechend mit Urinflasche oder Steckbecken versorgen. Patienten, die „nur“ Unterstützung brauchen, beim Waschen helfen, Betten machen, weitere Untersuchungen vorbereiten oder anmelden

9.00 Uhr bis 9.30 Uhr: Frühstückspause für das Pflegepersonal

9.30 bis 11.30 Uhr: Bei allen Patienten, mit sämtlichen Pflegestufen, grundpflegerische und be-

handlungspflegerische Versorgung durchführen und die Infusionsprogramme laufen lassen. Dabei auch die Betten frisch beziehen und die Zimmerordnung halten oder herstellen. Je nach Bedarf Patienten zu Untersuchungen bringen oder auf diese vorbereiten. Zwischendrin mit dem Stationsarzt und dem Chefarzt auf Visite gehen, die Visite ausarbeiten und entsprechende Anordnungen umsetzen und ausführen. Dazwischen müssen die Neuzugänge stationär aufgenommen und Entlassungen oder Verlegungen vorgenommen werden.

11.30 bis 12.00 Uhr: Die Mittagsmedikation richten und mit dem Mittagessen zusammen verteilen.

12.00 bis 12.30 Uhr: Gegebenenfalls Patienten bei der Nahrungsaufnahme helfen, das Essen für den nächsten Tag bestellen, Essenstabletts wieder abräumen und Zimmerordnung herstellen.

12.30 bis 13.00 Uhr: Dokumentation und Schreiben der Berichte, Ausarbeiten der ärztlichen Anordnungen

13.00 bis 13.45 Uhr: Große Übergabe der Frühschicht an den Spätdienst mit Übergabe im Stationszimmer und an den Patientenbetten.

13.45 Uhr: Liegengebliebene Arbeiten durchführen oder beenden

14.15 Uhr: Schichtende und Feierabend für den Frühdienst

Bei allen Tätigkeiten und zu jeder Zeit muss auf die Patientenklingel geachtet und entsprechend die Nöte und Bedürfnisse der Patienten versorgt werden. Ebenso werden alle eingehenden Telefonate entgegengenommen und behandelt oder Notfallszenarien bewältigt. Des Weiteren fallen etliche hauswirtschaftliche und administrative Tätigkeiten an, die hier nicht aufgezählt sind, aber dennoch vom Pflegepersonal durchgeführt werden. Hier sind beispielsweise die Medikamentenund Materialbestellung, das Reinigen von Pflegeutensilien und Hilfsmitteln zum Einhalten der Hygienerichtlinien oder das Einstufen der Patienten in die PPR und das kodieren der DRG und ICD zu nennen.

Diese Darstellung zeigt einen typischen Alltag einer Pflegekraft auf Station in einem deutschen Krankenhaus. Ihr stehen die offiziellen Definitionen des Begriffes „Pflege“ gegenüber. Wenn man beides betrachtet, wird man sich schnell bewusst, dass zwischen Definition und Alltag ein nicht geringer Unterschied besteht. Es stellt sich die Frage, ob die Pflege ihrem eigentlichen Aufgabenspektrum gerecht werden kann, oder ob sich die Rahmenbedingungen für die Ausübung des Pflegeberufes in Deutschland ändern müssen.

2.2 Verschiedene Definitionen von Pflege

In den folgenden Abschnitten werden die international anerkannten Definitionen für Pflege nach ICN und WHO vorgestellt. In diesen Definitionen wird nicht nur der Begriff der Pflege dargestellt, sondern auch das Handlungsfeld der professionellen Pflege beschrieben und erläutert.

2.2.1 Pflegedefinition nach ICN

Der Weltbund der professionellen Pflege (International Council of Nurses – ICN) definiert, nach der deutschen Übersetzung von DBfK, ÖGKV und SBK, Pflege folgendermaßen:

„Pflege umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen. Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse, Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.“

(Original unter http://www.icn.ch/definition.htm, abgerufen am 25.02.2008)

2.2.2 Pflegedefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

„Der gesellschaftliche Auftrag der Pflege ist es, dem einzelnen Menschen, der Familie und ganzen Gruppen dabei zu helfen, ihr physisches, psychisches und soziales Potential zu bestimmen und zu verwirklichen, und zwar in dem für die Arbeit anspruchsvollen Kontext ihrer Lebens und Arbeitsumwelt. Deshalb müssen die Pflegenden Funktionen aufbauen und erfüllen, welche die Gesundheit fördern, erhalten und Krankheit verhindern. Zur Pflege gehört auch die Planung und Betreuung bei Krankheit und während der Rehabilitation, und sie umfasst zudem die physischen, psychischen und sozialen Aspekte des Lebens in ihrer Auswirkung auf Gesundheit, Krankheit, Behinderung und Sterben. Pflegende gewährleisten, dass der einzelne und die Familie, seine Freunde, die soziale Bezugsgruppe und die Gemeinschaft gegebenenfalls in alle Aspekte der Gesundheitsversorgung einbezogen werden, und unterstützen damit Selbstvertrauen und Selbstbestimmung. Pflegende arbeiten auch partnerschaftlich mit Angehörigen anderer, an der Erbringung gesundheitlicher und ähnlicher Dienstleistungen beteiligten Gruppen zusammen.“ (WHO, 1993)

Aus diesen Definitionen geht, nach Ansicht des Verfassers, klar hervor, dass sich das Aufgabenfeld der professionellen Pflege sehr komplex darstellt. Die Pflege hat sich besonders in den letzten Jahren dahingehend weiterentwickelt, diese Aufgabenfelder wahr zu nehmen und sich aus dem Schattendasein eines „Arzt-Hilfs-Beruf“ heraus zu bewegen. Sie zeigt sich immer mehr als ernst zu nehmende Profession in der Gesundheitsversorgung mit eigener Verantwortung und Kompetenz. Unter anderem hat sich die Pflege in Bereichen der ganzheitlichen Patientenversorgung oder der Forschung und Entwicklung, beispielsweise in der Entwicklung professioneller Standards, unverzichtbar etabliert. Aber auch in der Professionalisierung, der Ausund Weiterbildung und im Management konnte sie sich enorm weiter entwickeln.

In anderen Bereichen jedoch muss noch viel getan werden. So mangelt es der Pflege, nach Ansicht des Verfassers, noch immer an einer guten Öffentlichkeitsarbeit. Wer kann sich etwas unter dem Beruf Gesundheitsund Krankenpfleger oder –schwester vorstellen. Was macht eine Krankenschwester? Hier muss noch viel Öffentlichkeitsarbeit geleistet werden, um sich über die gesellschaftlichen Klischees zu behaupten. Dafür muss sich die Pflege aber zunächst selbst klar sein, wie sich das eigene Berufsverständnis darstellt.

Ebenso kann sich die Pflege noch nicht adäquat in der Gesundheitspolitik vertreten. Obwohl es eine große Anzahl pflegerischer Mitarbeiter in Deutschland gibt, sind die wenigsten organisiert – und das auch noch in verschiedenen Gewerkschaften. Wenn diese lernen würden, sich zusammen zu schließen und als ein Verband zu agieren, der die gleichen Ziele verfolgt, könnte sich die Pflege eine starke Lobby zulegen und sich berufsund gesundheitspolitisch positionieren.

Wie gesagt, hat die Pflege schon viel erreicht, einiges ist auf dem Weg und andere Aspekte müssen noch angegangen werden. Aber die Veränderung ist in allen Bereichen zu sehen und zu erfahren.

Beide genannten Definitionen beschreiben ein komplexes Aufgabengebiet professioneller Pflege, das über die grundlegende Versorgung und Betreuung von Patienten und Bewohnern hinausgeht. Das bedeutet nicht, dass die grundpflegerische Versorgung nicht in den Leistungskatalog der Pflege gehört – derzeit gibt es Meinungen, die sich für eine Delegation der Grundpflege an Pflegehilfsberufe aussprechen – sondern dass die Handlungsfelder professionell Pflegender noch weiter gehen. In den folgenden Abschnitten werden diese Tätigkeitsfelder professioneller Pflege dargestellt. Ebenso wird aufgezeigt, worin in den einzelnen Aspekten die Potentiale der Pflege zu sehen sind und was dies, kritisch betrachtet, in der Konsequenz für die Pflege bedeuten kann.

3. Das Aufgabenspektrum der Pflege

3.1 Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation

3.1.1 Was ist damit gemeint?

Bei präventiver Arbeit geht es nicht nur darum, Erkrankungen zu vermeiden oder zumindest zu verzögern. Auch eine Steigerung der Lebensqualität und eine adäquate Unterstützung in Krankheitsverläufen sind Bestandteil der Präventionsarbeit. Dabei unterscheidet sie sich in die drei Untergruppen Primär-, Sekundärund Tertiärprävention.

Die Primärprävention umfasst alle Maßnahmen die dabei Unterstützung leisten, das Entstehen von Erkrankungen zu verhindern und dadurch die Ansteckungsrate zu senken. Ebenso zählen jene Maßnahmen dazu, die Gefahren für die Gesundheit erkennen und reduzieren. Dies kann beispielsweise dadurch geschehen, dass bestimmte Bedingungen am Arbeitsplatz, in der Umwelt oder im alltäglichen Leben soweit verändert werden, dass sie für die Gesundheit kein Risiko darstellen. Als Beispiele sind hier die Arbeitsschutzbestimmungen, die hygienische Überwachung des Gesundheitsamts oder die Gesundheitsaufklärung, Gesundheitserziehung und Gesundheitsberatung zu nennen.

Im Unterschied dazu greifen Sekundärpräventionen in das frühe Stadium einer Erkrankung ein. Eine weitere Verschlimmerung soll verhindert werden. Dies kann zum Beispiel dann geschehen, wenn ein Patient einen Dekubitus entwickelt und die Pflegeperson frühzeitig eingreift und so die Entstehung eines Ulcus verhindert. Das Problem ist bereits da, jedoch hat die Maßnahme eine Verschlimmerung abwenden können.

Bei Tertiärpräventionen ist bereits eine Verschlimmerung eingetreten. Jetzt werden Maßnahmen ergriffen, um den Zustand stabil zu halten, ihn zu verbessern oder weitere schlimmere Folgen abzuwenden oder zu verzögern.

3.1.2 Ziele der Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation

Braun (2004) und der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

SVG (2000/2001) stellen die Ziele wie folgt dar:

- Durch ein rechtzeitiges Erkennen soll die Entstehung von Krankheiten verhindert werden.
- Die Bewältigung von Krankheiten soll gefördert und die Lebensqualität chronisch Kranker verbessert werden.
- Präventive Potentiale bei chronisch Erkrankten und älteren Menschen sollen verbessert werden.
- Die Leistungsfähigkeit und Mobilität der Menschen soll verbessert, gesteigert und erhalten werden, um damit die Lebensqualität und Lebensgestaltung zu verbessern.
- Präventive Maßnahmen sollen dabei helfen, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken.
- Pflegebedürftigkeit soll verhindert, bzw. hinausgezögert werden.
- Die frühzeitige Verrentung soll verhindert werden.
- Die individuellen Gesundheitsressourcen sollen gestärkt und die Handlungskompetenzen jedes einzelnen vergrößert werden.
- Verhaltensweisen, die die Gesundheit belasten oder gefährden sollen erkannt und ver- ändert werden.
- Die Autonomie und Unabhängigkeit soll so lange wie möglich erhalten bleiben.

3.1.3 Handlungsmöglichkeiten für die Pflege

Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation umfassen komplexe Bereiche und Aufgaben, die sicherlich nicht von einer Gesundheitsprofession alleine abgedeckt werden können. Hier ist eine interprofessionelle Kooperation der Gesundheitsberufe gefragt und erforderlich. Die Frage ist nun, worin die Handlungsspielräume für die Pflege im Speziellen liegen, wobei es immer zu Schnittstellen mit anderen Gesundheitsprofessionen kommen kann.

Laut dem SVG (2000/2001) gehört die Prävention zu den originären Aufgaben der Pflege, da sie dazu dient, die Selbständigkeit zu erhalten oder sie so weit wie möglich wieder herzustellen.

Dennoch trifft dies in der Realität für die Pflege nur im Bereich der Tertiärprävention zu. Zu ihren Aufgaben zählen die Prophylaxen bei pflegebedürftigen Patienten oder die Unterstützungsarbeit bei fortgeschrittener Erkrankung oder Behinderung. Ressourcen zu erhalten und zu reaktivieren dominieren das Arbeitsfeld der Pflege heute noch vor Konzepten der Patientenschulung und der Patientenberatung, wie auch Hurrelmann (2000) darstellt.

Dabei ist die Durchführung pflegerischer Prophylaxen, nach der bisherigen Gesetzgebung, an die ärztliche Verordnungsverantwortung gekoppelt. Dies bedeutet weiter, dass prophylaktische Interventionen zur Vermeidung von Sekundärerkrankungen von pflegerischer Seite ohne ärztliche Anordnung nicht vorgenommen werden dürfen, auch wenn diese dringend erforderlich sind. Hiervon sind besonders ambulante Pflegedienste betroffen.

Nach Hasseler (2006) bestehen jedoch für die Pflege weitere Möglichkeiten der Aufgabenwahrnehmung, auch in eigener Durchführungsverantwortung, in den Bereichen der Gesundheitsförderung, der Prävention und der Rehabilitation.

- In der Primärprävention:

- Aufklärung und Beratung sowie Unterstützung für Angehörige
- Aufklärung und Beratung im Bezug auf Lifestyle und Gesundheitsförderung
- Erhebung von Bedarf und Bedürfnis in einzelnen Bevölkerungsgruppen
- Vermittlung von Information über Risikofaktoren und lifestylebezogener Gesundheitsrisiken
- Koordination und Organisation von Dienstleistungen der Gesundheitsund Pflegeleistungen
- Durchführung präventiver Hausbesuche

- In der Sekundärprävention:

- Programme zur Sturzprophylaxe
- Schulung, Anleitung und Beratung chronisch Erkrankter in häuslicher Umgebung
- Teilnahme an Screening-Programmen, Programmen des Disease-Management und der Durchführung von Impfprogrammen
- Organisation und Koordination von Langzeitpflege
- Sterbeund Trauerbegleitung sowie Palliativpflege z.B. Screeningund Impfprogramme, Diabetesprogramme

- In der Tertiärprävention:

- Programme für die Durchführung prophylaktischer Maßnahmen bei Pflegebedürftigen, um Sekundärerkrankungen und Komplikationen zu vermeiden
- Wund-, Inkontinenzmanagement, Demenzpflege und –betreuung

- In der Gesundheitsförderung

- Durchführung von Programmen der Gesundheitserziehung, gesundheitsförderlichem Verhalten, etc.…
- Förderung und Unterstützung sozialer Netzwerke
- Förderung von „Patientenkompetenzen“ z. B. durch Unterstützung der Körperwahrnehmung und der psychosozialen Ebenen
- Gemeindebezogene Gesundheitsförderung ambulanter Pflegedienste durch Übernahme von Schnittstellenfunktionen u. A.

Die Prävention als eigenständige und professionelle Dienstleistung der Pflege im Rahmen von interdisziplinären Programmen erscheint insoweit sinnvoll, als dass die Veränderungen im Gesundheitswesen und in der Bevölkerung voranschreiten. Im internationalen Vergleich haben Länder wie Schweden, Finnland, England und die USA auf die Bedürfnisse der Bevölkerung dahingehend reagiert, dass sie entsprechende präventive Pflegeberufe entwickelt haben.

3.1.4 Konsequenzen für die Pflege

Diese präventiven Pflegeaufgaben sollen nicht die bisherigen Aufgaben der Pflege ersetzen, sondern sie vielmehr erweitern. Um diese Aufgaben jedoch wahrnehmen zu können, muss ein Umdenkungsprozess stattfinden. Die Pflege darf sich nicht in Tätigkeiten behaftet sehen, für die sie eindeutig zu hoch qualifiziert ist. Sie muss lernen, ihre Handlungsfelder neu zu strukturieren, um Aufgaben wie Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation wahrnehmen zu können. Ebenso wichtig ist die Entwicklung entsprechender Kompetenzen und Ausbildungsund Fortbildungsprogramme, damit die Pflege in diesen Aufgaben ernst genommen wird und sich in ihrer Autonomie entwickeln kann. Haushaltsnahe Tätigkeiten fallen in der Konsequenz aus dem Aufgabenspektrum der Pflege heraus. In wie weit es für die professionelle Pflege Sinn macht, auch grundpflegerische Tätigkeiten an Pflegehilfsberufe abzugeben, steht noch zur Debatte. Unstrittig ist jedoch, dass sich der Fokus mehr auf die fachlichen Potentiale der Pflege richten muss. In jedem Fall kann diese Verankerung präventiver Pflegeberufe im Gesundheitssystem der professionellen Pflege einen hohen Grad der Autonomie auch in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen ermöglichen.

„… Viele andere haushaltsnahe Aufgaben werden gern den Pflegenden übertragen, um angeblich Kosten zu sparen. Die Wahrnehmung muss sich dahingehend ändern, dass Pflege ein professioneller Dienstleistungsberuf mit einer theoretischen und wissenschaftsbasierten Grundlage ist, die eine qualitativ hohe Gesundheitsund Pflegeversorgung ermöglicht.“ (Hasseler 2006, S. 52 )

3.2 Beratung / Information

3.2.1 Was ist damit gemeint?

Im Allgemeinen versteht man in der Pflege Beratung als das aufmerksame Zuhören, Trösten, Beruhigen, Informieren, Empfehlen und Rat geben. Aber auch das Schulen und Anleiten von Patienten und Angehörigen wird darunter verstanden. Gerade im Sinne der ganzheitlichen Pflege spielt die Beratung eine besondere Rolle. Nestmann (1997) sieht in ihr einen Prozess sich gemeinsam zu orientieren, Entscheidungen zu treffen und diese umzusetzen. Der Fokus richtet sich darauf, sämtliche vorhandene Ressourcen zu entdecken, sie zu fördern bzw. zu erhalten und sie aufeinander zu beziehen. Dabei richten sich Beratung und Information einerseits direkt an die Patienten, Bewohner und Angehörige, andererseits an Organisationen und Institutionen.

Beratung ist nicht nur in der alltäglichen, ungeplanten oder unscheinbar erscheinenden Interaktion Teil des pflegerischen Alltags, sondern findet auch in strukturierten pflegerischen Vorgängen wie Pflegeprozess, Pflegeüberleitung, Angehörigenbetreuung, bei der Unterstützung im Rahmen der Pflegeversicherung und in der interkulturellen Pflege ihre Anwendung und wird dort in einigen Bereichen auch schon genutzt.

3.2.2 Ziele der Beratung / Information

Ziel dieser Beratung soll nicht nur sein, dem Menschen in der Bewältigung von Anforderungen, Belastungsund Krisensituationen zu helfen, sondern ihm auch in seiner Selbständigkeit zu unterstützen. Für die Pflege steht der Mensch in seiner akuten, lebensbedrohlichen oder chronischen Erkrankung im Mittelpunkt. Die Beratung als pflegerische Aufgabe orientiert sich dabei vor allem an einem strukturierten Prozess von Begegnung und Unterstützung, der auf der Grundlage einer gemeinschaftlichen Einschätzung komplexer Lebenssituationen basiert.

3.2.3 Handlungsmöglichkeiten für die Pflege

Für die Pflege besteht ein Handlungspotential darin, durch ihr fachliches Wissen und ihre Kompetenzen den Prozess der Beratung zu gestalten und durchzuführen. Dabei werden die Sichtweisen und Erfahrungen der Patienten und Bewohner mit einbezogen. Koch-Straube (2003) betont an dieser Stelle, dass es besonders wichtig ist, auch die Souveränität von Personen in akuten Notfallsituationen oder in Verwirrungszuständen zu wahren.

Die Möglichkeiten für beratende Handlungsfelder der Pflege sind vielfältig. So kann die Pflege durch ihr fachliches Wissen und ihre Kompetenzen beispielsweise in folgenden Einrichtungen eine unterstützende und beratende Funktion einnehmen:

- Pflegeund Krankenkassen
- Verbraucherberatungsstellen
- Gesundheitsämtern
- Behörden und Ministerien
- Kindergärten und Schulen
- Bei Trägern von Einrichtungen des Gesundheitswesens
- Wohlfahrtsverbänden und Selbsthilfegruppen

In der Wohnraumund Ernährungs-, Präventionsund Rehabilitationsberatung ergeben sich für die Pflege ebenso weitere Handlungsfelder wie in der Hilfsmittelversorgung und deren Organisation im häuslichen Umfeld.

3.2.4 Konsequenzen für die Pflege

In der Konsequenz erfährt die professionelle Pflege durch die Wahrnehmung von beratenden Funktionen eine stärkere Einbindung in multiprofessionelle Teams der Gesundheitsversorgung. Um diese Aufgabe im Sinne der pflegerischen Beratung zu erfüllen, bedarf es die weitere Entwicklung geeigneter Konzepte. Diese müssen den Menschen in seinem Kranksein, Behindert sein oder in der Auseinandersetzung mit dem Altern adäquat aufnehmen können. Teilweise kann beraterische Tätigkeit in den normalen Pflegealltag mit aufgenommen werden und bedarf keiner zusätzlichen Stellenbeschreibung. Die konkreten Beratungsaufgaben jedoch, wie beispielsweise die Wohnraumund Ernährungsberatung, erfordern nicht nur die entsprechende Qualifikation sondern auch einen neuen Arbeitsplatz für die Pflegenden, da sie den Rahmen der „normalen“ stationären Pflegearbeit sprengen.

3.3 Gefühlsarbeit

3.3.1 Was ist damit gemeint?

Ein bedeutender Aspekt pflegerischer Arbeit ist laut Büssing u.a. (2003) das Konzept der Gefühlsarbeit. Dieses Konzept wurde Anfang der 80er Jahre vom amerikanischen Soziologen Strauss und seinen Mitarbeiterinnen entwickelt. Es handelt sich dabei, grob erklärt, um eine Einflussnahme auf die Gefühle der Patienten. Das bedeutet, dass die pflegerische Arbeit weit über das handwerkliche Tun hinausgeht. Erst durch die Gefühlsarbeit werden diese Handlungen möglich.

Strauss et all definieren Gefühlsarbeit als funktional für das Erreichen der Kernaufgaben und als wesentlichen Bestandteil gelungener personenbezogener Arbeit. Sie stellen klar, dass schlechte oder keine Gefühlsarbeit oftmals die Ursache dafür sind, dass Patienten sich als Objekt behandelt oder ihre Intimsphäre nicht gewahrt fühlen.

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