Outsourcing von Krankenhausdienstleistungen: Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeit und Qualität

Internetverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung und Methodik

2. Grundlagen des Outsourcing
2.1 Begriffsklärung des Outsourcing
2.2 Organisatorische Realisierungskonzepte des Outsourcing
2.2.1 Externes Outsourcing
2.2.2 Internes Outsourcing
2.3 Ziele von Outsourcing-Entscheidungen
2.3.1 Langfristige Ziele
2.3.2 Kurzfristige Ziele: Kosten senken
2.4 Chancen und Risiken des Outsourcing

3. Anwendung des Outsourcing im Krankenhaus
3.1 Allgemeine Vorgehensweise
3.2 Entscheidungsgrundlagen des Outsourcing
3.2.1 Quantitative und Qualitative Bewertungsinstrumente
3.2.2 Kernkompetenz-Analyse als Ausschlusskriterium
3.2.3 Generelle Outsourcing-Vorraussetzungen von Dienstleistungen
3.3 Der Einfluss krankenhausspezifischer Besonderheiten
3.3.1 Strukturwandel der Krankenhauslandschaft
3.3.2 Rahmenbedingungen und Entwicklungstendenzen des Krankenhauses
3.3.3 Das Krankenhaus auf dem Weg zur konzentrierten Patientenversorgung
3.3.4 Der Dienstleistungsbegriff im Krankenhaus
3.4 Identifikation outsourcingfähiger Krankenhausdienstleistungen
3.4.1 Schnittstellen und Interdependenzen von Krankenhausleistungen
3.4.2 Das Kerngeschäft
3.4.3 Das „Nicht"-Kerngeschäft
3.5 Umsetzung von Outsourcing-Entscheidungen
3.5.1 Die Auswahl des Partners und die Vertragsgestaltung
3.5.2 Die Servicegesellschaft als geeignete und gängigeGestaltungsform
3.5.3 Die Kontrolle der Wirksamkeit
3.5.4 Die Umsetzung am Beispiel der Speisenversorgung

4. Auswirkungen von Outsourcing auf Krankenhausleistungen
4.1 Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses
4.2. Auswirkungen auf die Leistungsqualität
4.3 Outsourcing-Projekte in Krankenhäusern

5. Grenzen des Outsourcing
5.1. Rechtliche Restriktionen
5.2 Ethische Restriktionen

6. Zusammenfassung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Internetverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ablaufschema beim Outsourcing

Abbildung 2: McKinsey-Portfolios für ein Krankenhaus

Abbildung 3: Kosten-Erlös-Schere im Krankenhaus

Abbildung 4: Aufgaben, die in jeder Krankenhausabteilung zu erfüllen sind

Abbildung 5: Abteilungs- und Aufgabenbezogene Darstellung eines Krankenhauses (Ausschnitt: Hygienebereich)

Abbildung 6: Systematik der Vorgehensweise zur Auswahl des externen >Dienstleisters

Abbildung 7: Gründe für die Auslagerung

Abbildung 8: Erfüllte Erwartungen hinsichtlich der mit der Auslagerung verbundenen Gründe

Abbildung 9: Funktionsbereiche und Versorgungsbeziehung einer Krankenhausapotheke

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Chancen und Risiken des Outsourcing

Tabelle 2: Einsparungspotenziale der Kosten in Euro einer Krankenhausapotheke

1. Einleitung und Methodik

Das gesamte Gesundheitssystem und damit auch die Krankenhäuser sind mit vielen Finanzierungsproblemen konfrontiert. Es wird über die Effizienz des Systems, die Qualität der angebotenen Leistungen, die Höhe der Ausgaben sowie der Kosten gestritten.^[1] „Überleben wird nur, wer so rechtzeitig den Wandel erkennt, dass er die realisierte Zeitspanne für erforderliche Anpassungen nutzen kann. Wandel kann nicht mehr als Ausnahmesituation, sondern muss als Normalfall im Managementalltag von Krankenhäusern begriffen werden."^[2]

Das Krankenhaus als eines der zentralen Dienstleistungsunternehmen für das Gut Gesundheit verbraucht trotz zahlreicher Reformversuche weiter zu viele Finanzressourcen mit dem Resultat, dass auch in Deutschland Krankenhäuser schließen.^[3] Die zukunftsorientierten Krankenhäuser leisten ihren Beitrag zur Bestandssicherung und suchen im Rahmen der politischen sowie der gesellschaftlichen Anforderungen nach Gestaltungsmöglichkeiten um ihre Wirtschaftlichkeit und Qualität zu optimieren.^[4] Hierbei bedienen sich die Managements zunehmend betriebswirtschaftlicher Konzepte.^[5] Das OUTSOURCING-KONZEPT ist eines davon und bildet den Untersuchungsgegenstand dieser Arbeit.

OUTSOURCING wird im klassischen Sinn als Konzept zur Kostenreduktion verstanden.^[6] Heute beschreibt es Möglichkeiten, um Unternehmensstrukturen, Funktionen und Prozesse wirtschaftlich zu optimieren.^[7] Es bietet somit Möglichkeiten Kostenstrukturen und die Kernaufgaben getrennt von den eigentlichen Sekundärleistungen des Krankenhauses aufzuzeigen. Mit diesem neuen Wissen besteht für das Krankenhausmanagement die Chance die Organisation des gesamten Krankenhausbetriebes neu zu strukturieren und somit den neuen gesellschaftlichen, politischen und letztendlich wirtschaftlichen Anforderungen gerechter zu werden.

Diese Arbeit soll einen Beitrag dazu leisten, die Potentiale des OUTSOURCING-KONZEPTES im Krankenhaus darzustellen. Die Arbeit verfolgt anhand einschlägiger Literatur eine sachlich-analytische Forschungsstrategie. Es sollen anhand bestehender empirischer Erfahrungen die Chancen und Risiken für die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und Qualität eines Krankenhauses aufgezeigt werden.^[8]

Die These, „dass durch das Outsourcing von Krankenhausdienstleistungen die Wirtschaftlichkeit und Qualität von Krankenhäusern erhöht werden kann und somit nachhaltig die Erfolgschancen eines Krankenhauses auf dem Gesundheitsmarkt gesteigert werden"gilt es in dieser Arbeit zu prüfen.

In der Literatur gibt es eine Vielzahl an Definitionen und Formen von Outsourcing. In Kapitel 2 wird deshalb eine Arbeitsdefinition aus der bestehenden Literatur abgeleitet. Weiter gilt es, allgemein die Zielvorstellungen von Outsourcing-Entscheidungen und die damit verbundenen Chancen und Risiken aufzuzeigen.

Outsourcing findet nicht bei allen Prozessen und Dienstleistungen im Krankenhaus Anwendung. Zur Identifikation outsourcingfähiger Dienstleistungen werden in der einschlägigen Literatur unterschiedliche Kriterien diskutiert. Zusammen mit dem Einfluss der krankenhausspezifischen Besonderheiten auf die Outsourcing-Entscheidung bilden diese die Identifikationsmerkmale für outsourcingfähige Krankenhausleistungen. Die Umsetzung einer Outsourcing-Entscheidung soll dieses Kapitel abschließen.

In Kapitel 4 werden die Auswirkungen des Outsourcing auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität einzelner Leistungsbereiche mit Blick auf schon realisierte Outsourcing-Entscheidungen im Krankenhaus erörtert.

Die Darstellung der rechtlichen und ethischen Restriktionen sollen in Kapitel 5 die Grenzen des Outsourcing von Krankenhausdienstleistungen aufzeigen und somit die kritische Würdigung abrunden.

2. Grundlagen des Outsourcing

2.1 Begriffsklärung des Outsourcing

Die Wortschöpfung Outsourcing stammt aus dem amerikanischen Wirtschaftsleben und setzt sich aus den drei englischen Worten outside, resource und using zusammen.^[9] Die sinngemäße Übersetzung der einzelnen Wörter ist sehr vielfältig und findet in der Literatur unterschiedlich Anwendung bei der Begriffsbestimmung des Outsourcing.^[10]

Bis heute hat sich noch keine einheitliche Definition des Outsourcing etabliert. In der Literatur findet man in diesem Zusammenhang unter anderem Schlagwörter wie die Ausgliederung bzw. Auslagerung von Produktions- und/ oder Dienstleistungsprozessen, den Fremdbezug von Dienstleistungen und den oftmals synonym verwandten Begriff „Make or Buy" (die Entscheidung über die Eigen- oder Fremderstellung betrieblicher Leistungen).^[11]

Historisch ist die Entwicklung des Outsourcing auf die 50er Jahre zurückzuführen. Großunternehmen gliederten Hilfsbetriebe und Dienstleistungsbereiche aus bzw. übergaben sie an externe Dritte (z.B. Subunternehmen).^[12] Im Jahr 1989 übertrug EASTMAN KODAK, unter großem Interesse der Wirtschaftsöffentlichkeit, seine Datenverarbeitung an IBM. Dies galt als Startschuss für eine Vielzahl an „kostengerichteter Outsourcing-Maßnahmen in der Informationsverarbeitung".^[13] Hieraus lässt sich der Fokus in der Outsourcing-Literatur auf den Informations- bzw. Datenverarbeitungsbereich am Anfang der 90er Jahre erklären.^[14] Heute findet das betriebswirtschaftliche Konzept Outsourcing mit dem Schwerpunkt der organisatorischen Unternehmensneustrukturierung, in vielen Branchen Anwendung.^[15] Für die weitere Arbeit wird folgend eine grundlegende Arbeitsdefinition des Outsourcing aus der Literatur abgeleitet.

OUTSOURCING beschreibt die Möglichkeit Unternehmensstrukturen, Funktionen und Prozesse wirtschaftlich zu optimieren. Die Dienstleistungs-Partnerschaft ist die am häufigsten praktizierte, bei der oft Infrastruktur und Mitarbeiter auf den externen Dienstleister übergehen.^[16] Hier findet ein Wechsel „von der internen zur externen Inanspruchnahme von Ressourcen" statt, um die in einem Unternehmen benötigten Leistungen zu erstellen.^[17] Es erfolgt die teilweise oder vollständige Übertragung von Leistungen bzw. Funktionen an einen Dritten.^[18] Diese wurden vorher in Eigenregie erbracht und beziehen sich nicht auf die Kernkompetenzen^[19] eines Unternehmens.^[20] Der „Dritte" ist vorrangig ein fremder und somit externer Dienstleister im Sinne einer selbstständigen Unternehmung.^[21] „Eine Outsourcing-Entscheidung ist ein Entschluß von großer Tragweite."^[22] Sie ist als langfristige und strategische Entscheidung zu verstehen, mit dem Ziel sich Wettbewerbsvorteile zu sichern.^[23]

Zusammenfassend soll folgende Arbeitsdefinition gelten: Outsourcing als eine spezielle Form der Kooperation ist die Übertragung von bisher selbst erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung bestimmter individueller Zielvorstellungen an einen externen Spezialisten. Es werden die eigenen Leistungen mit kostengünstigeren und mindestens qualitativ-gleichwertigen fremden Leistungen zu einem Ganzen komplettiert.

2.2 Organisatorische Realisierungskonzepte des Outsourcing

Die Formen des Outsourcing werden „nach der kapitalmäßigen Verflechtung von funktionsübertragender und -übernehmender Unternehmung" grundsätzlich in das externe (Auslagerung) und interne (Ausgliederung) Outsourcing unterschieden.^[24] Durch die Auslagerung bzw. Ausgliederung von Leistungen (Funktionen) wird die unternehmerische Gesamtaufgabe zwar vertikal zergliedert und somit die Leistungstiefe des Outsourcers verringert, die Leistungsbreite bleibt jedoch weitäsgehend erhalten.^[25]

2.2.1 Externes Outsourcing

Unter externem Outsourcing (Auslagerung) wird die teilweise oder komplette Vergabe von Leistungen an einen rechtlich und wirtschaftlich selbstständigen Leistungserbringer bzw. Dienstleister verstanden. Die bislang erbrachten Leistungen und ihr(e) Unternehmensbereich(e) werden ausgelagert und sind somit im Unternehmen aufgelöst. Das auslagernde Unternehmen hat nur über den bestehenden Vertrag mit dem externen Leistungserbringer Einfluss auf die Leistungserstellung.^[26] Es werden zwei grundlegende Formen beschrieben. Das totale Outsourcing beinhaltet die vollständige Übertragung eines Leistungsbereiches an einen externen Partner. Als partielles bzw. selektives Outsourcing wird die Erfüllung von Teilleistung zur Komplettierung der Eigenen durch einen externen Anbieter bezeichnet.^[27]

2.2.2 Internes Outsourcing

Entgegen dem externen Outsourcing werden allgemein beim internen Outsourcing (Ausgliederung) die jeweiligen Leistungsbereiche zwar an weitäsgehend rechtlich selbstständige aber wirtschaftlich unselbstständige Unternehmen vergeben.^[28] Die zu erbringende Leistung wird beispielsweise an ein eigens gegründetes Unternehmen i.d.R. Servicegesellschaft übertragen. Der Mutterbetrieb hält meistens mehr als 50% der Geschäftsanteile. Hierdurch behält der Ausgliedernde eine weitaus höhere Kontrolle über die Leistungserbringung als bei der externen Auslagerung.^[29] Auch die Umwandlung bestehender Bereiche in neu organisierte Abteilungen wie dem Cost- bzw. Profit-Center werden (fälschlicherweise) als interneres Outsourcing beschrieben.^[30] Zusammenfassend ist die Ausgliederung durch verschiedenartige Formen der Zusammenarbeit gekennzeichnet.^[31] Nach HORCHLER erfüllt jedoch das interne Outsourcing als Sonderformen des Outsourcing nicht den Tatbestand des „echten", d.h. dem externen Outsourcing.^[32]

2.3 Ziele von Outsourcing-Entscheidungen

Das Hauptziel des Managements liegt heute in der „Optimierung der Unternehmensorganisation".^[33] Das populärste Ziel ist jedoch immer noch die Kostenreduktion.^[34] So unterschiedlich sich der inhaltlichen Detaillierungsgrad dieser beiden allgemeinen Zielen vermuten lässt, so vielfältig zeigen sich die Zielvorstellungen von Outsourcing-Entscheidungen. Der zeitliche Rahmen von der Überlegung einer Outsourcing-Entscheidungen, deren Umsetzung bis zur (erhofften) Zielerreichung ist eine wichtige Komponente für die realistische Erfüllung von Outsourcing-Zielen. Hier werden zwei Ansätze angeführt, die langfristigen und kurzfristigen Zielsetzungen.^[35] Eine klare Abgrenzung ist jedoch kaum möglich, da es sich oft um Bündel von Motiven handelt, die zu Outsourcing-Entscheidungen führen. Diese setzen sich aus speziellen und allgemeinen Zielvorstellungen zusammen. Oftmals verschmelzen z.B. Wünsche der Kostenreduktion mit der Steigerung der Unternehmensflexibilität. Weiter werden auch höhere Serviceleistung, Imageverbesserung, Profite durch Drittleistungen, etc. verfolgt.^[36]

2.3.1 Langfristige Ziele

Konzentration auf Kernkompetenzen: Hier gilt es sich auf das Wesentliche zu konzentrieren, d.h. die Bereiche eines Unternehmens die nicht zur Wertschöpfung beitragen, sollen verringert werden. Das Management muss vorab die besonderen Stärken des Unternehmens definieren und sich weiter auch über deren konkreten Einsatz bei der Leistungserstellung im Klaren sein. Kernkompetenzen gelten demnach als „Quelle für Wettbewerbsvorteile" und können somit ein erfolgreiches unternehmerisches Handeln begünstigen.^[37] Unter Kernkompetenzen sind jedoch keine singulären Fähigkeiten zu verstehen, vielmehr sind es Kombinationen aus Ressourcen und Fähigkeiten.^[38]

Nutzung externen Know-hows: Unternehmen die einem kontinuierlichen Innovationsdruck ausgesetzt sind müssen sich stets Wissens- und Lernprozessen stellen. Verfügen sie nicht über Kernkompetenzen in diesen Bereichen, können sie kaum dem Marktgeschehen folgen. Hier hofft man auf das Know-how als Leistung des externen Dienstleisters, um seine eigenen Defizite zu kompensieren und dies immer auf dem neuesten Stand der Wissenschaft und Technik. Diese hohe Kompetenz des externen Spezialisten sorgt i.d.R. für eine bessere Qualität der Leistungserstellung als vorher in Eigenleistung.^[39] Darüber hinaus kommt es durch den höheren quantitativen und qualitativen Nutzungsgrad zur Kostenoptimierung.^[40] Um einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Patientengenesung leisten zu können, bedarf es beispielsweise neuester Diagnose- und Therapietechnologie. Alte Technik behindert dieses Vorhaben. Durch die Zusammenarbeit mit einem Spezialisten, könnte man dieses Leistungsdefizit kompensieren.

2.3.2 Kurzfristige Ziele: Kosten senken

Kosteneinsparungen lassen sich realisieren wenn der Einkauf günstiger als die Eigenfertigung ist.^[41] Neben der schnellen Nutzung von Einsparpotentialen geht man jedoch zu einer längerfristigen Kostenreduktion über.^[42] Der Abbau von Überkapazitäten durch die Auslagerung/ Ausgliederung peripherer Leistungsbereiche führt zu einer Verschlankung des Unternehmens und kann somit Kosten reduzieren.^[43] Der externe Dienstleister verfügt über spezialisiertes Personal, deren Leistung oft günstiger einzukaufen ist, als diese selbst durch stetige Schulungen und Weiterbildungen im eigenen Personalstamm vorzuhalten. Die Ausgliederung von Personal birgt jedoch viele personalpolitische Restriktionen.^[44] Weiter können hohe Investitions- und Instandhaltungskosten für die Neuanschaffung bzw. Aufrechterhaltung von Technologien durch das Nutzen des externen Spezialisten abgemildert werden. Durch die Umwandlung der fixen Kosten für die Eigenerstellung von Leistungen in leistungsabhängige Entgelte für den Externen werden die Kosten allgemein transparenter. Diese Übersichtlichkeit von Kosten ermöglicht deren bessere Kalkulation.^[45]

2.4 Chancen und Risiken des Outsourcing

Eine getroffene Outsourcing-Entscheidung impliziert immer ein neues Handlungsmuster für das Management des ausgliedernden Unternehmens.^[46] Das dadurch neu organisierte Unternehmen trifft mehr oder weniger verändert auf seinen Markt. Diese Neuformierung durch Outsourcing birgt in Gleicherweise^[47] Chancen und Risiken^[48], die es gründlich im Vorfeld abzuwägen gilt. Die folgende Übersicht (Tab. 1) soll eine Überblick über die wesentlichen Chancen und Risiken des Outsourcing geben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Chancen und Risiken des Outsourcing^[49]

3. Anwendung des Outsourcing im Krankenhaus

3.1 Allgemeine Vorgehensweise

„Auf dem Weg zu einem gesünderen, schlankeren, flexibleren und leistungsfähigeren Unternehmen, welches Wettbewerbsvorteile durch Konzentration auf seine

Kernkompetenzen aufbaut, werden mit hoher Wahrscheinlichkeit Leistungen und Bereiche ausgegliedert werden müssen."^[50] Die Vorgehensweise (s. Abb. 1) beim Outsourcing hat sich in der Industrie bewährt und kann auf den Krankenhaussektor übertragen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Ablaufschema beim Outsourcing^[51]

3.2 Entscheidungsgrundlagen des Outsourcing

Jedes Unternehmen auch Krankenhäuser verfolgen innerhalb ihrer Zielsysteme leistungswirtschaftliche, finanzwirtschaftliche und soziale Ziele. Im Gegensatz zu denmarktwirtschaftlich ausgeprägten Unternehmen, bei denen die finanzwirtschaftliche Zielkomponente überwiegt, (Gewinnmaximierung) verfolgen Krankenhäuser überwiegend leistungswirtschaftliche Ziele (Erfüllung eines Versorgungsauftrages).^[52] Unabhängig davon stellen die Optimierung der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsqualität (mindestens jedoch die Beibehaltung der bestehenden Qualität bei geringerem Aufwand) generelle Ziele von unternehmerischem Handeln auch im Rahmen einer Outsourcing-Entscheidung dar. Sie ist jedoch nicht als „Entweder-oder-Entscheidung zwischen den beiden Extremen Eigenfertigung und Fremdbezug" zu verstehen, vielmehr zeigt sie Alternativen entlang eines Entscheidungs-Kontinuums auf.^[53]

„Outsourcingentscheidungen erfüllen den Tatbestand schlecht strukturierter Entscheidungen. Das ergibt sich insbesondere daraus, daß häufig weder präzise Informationen über deren Konsequenzen noch eindeutige Lösungsalgorithmen vorliegen."^[54] Eine solche Entscheidung wird auch immer durch den letztendlich Entscheidenden subjektiv mitgeprägt. Dadurch besteht die Gefahr das eher operative als strategische Komponenten in die Entscheidungsfindung einfliesen und somit der eigentlichen Unternehmensstrategie zu wenig Beachtung geschenkt wird.^[55] Das Erreichen der oben genannten Zielvorstellungen unter Zuhilfenahme des Outsourcing-Konzepts hängt demnach maßgeblich von der richtigen Auswahl, der richtigen Kombination und der Anwendungsfähigkeit von Entscheidungsinstrumenten des Outsourcing ab. Es gibt keine Metastrategie für Alternativentscheidungen vielmehr sind sie individuellunternehmens-spezifisch zu gestalten.^[56] Im Folgenden sollen quantitative und qualitative Instrumente, die Kernkompetenz-Analyse als Ausschlusskriterium und generelle Outsourcing-Voraussetzungen als Entscheidungsunterstützende Kriterien beschrieben werden.

3.2.1 Quantitative und Qualitative Bewertungsinstrumente

Quantitative Instrumente bewerten Handlungsalternativen wie das Outsourcing nach monetären Kriterien. Dazu zählen vor allem Kostenrechnerische Verfahren.^[57] Die Kostenvergleichsrechnung als ein Vertreter dieser Gruppe stellt die Kosten für die eigene Leistungserstellung den Angebotspreisen des externen Dienstleisters gegenüber. Sind im Ergebnis die eigenen Kosten der Leistungserstellung höher als der Angebotspreis des Externen, so sollte outgesourct werden.^[58] Die hier dargestellte Einfachheit dieser Methode stößt jedoch bei der Ermittlung der eigenen Kosten auf Schwierigkeiten. So müssen alle Kosten des Leistungsprozesses erfasst werden, da sie sonst beim Vergleich zu niedrig ausfallen würden. Komplexe Unternehmensprozesse erschweren die Darstellung der eigenen Kosten zusätzlich.^[59]

Hier können mithilfe der Prozesskostenrechnung die Leistungen transparenter dargestellt und ihre Kosten exakt zugeordnet werden.^[60] Diese Transparenz ermöglicht es potentielle Kostentreiber zu ermitteln.^[61] Obwohl die Prozesskostenrechnung kein neues Kostenrechnungsinstrument darstellt findet sie immer häufiger Anwendung, da sie eine neue Qualität an Informationen liefert.^[62] „Dies führt dann in der Regel zu einer einfacheren Kalkulation und zu wirkungsvolleren Optimierungsansätzen."^[63]

Die kostenrechnerischen Verfahren vernachlässigen jedoch die qualitativen Kriterien. Dies hat zur Folge, dass Optimierungsalternativen wie das Outsourcing nur eindimensional (monetär) bewertet werden. „Faktoren wie z.B. Qualität und Flexibilität, die vor allem bei Dienstleistungen durchaus Entscheidungsrelevanz besitzen, werden außer acht gelassen."^[64] Eine Make or Bay-Entscheidung die ausschließlich auf Grundlage von Kosteninformationen getroffen wird, läuft Gefahr zur Fehlentscheidung für das Unternehmen zu mutieren.^[65] Die schwierig zu bewertenden qualitativen Kriterien sind demnach angesichts des strategischen bzw. managementorientierten Charakters des Outsourcing unabdingbar für eine fundierte Entscheidung.^[66]

Die Portfolio-Analyse stellt ein qualitatives Bewertungsinstrument dar. Sie kann der Identifikation von outsourcingfähigen Dienstleistungen dienen.^[67] Es werden die bestehenden Unternehmenseinheiten in einem zweidimensionalen Raum positioniert um dadurch unternehmerische Strategien abzuleiten.^[68] Die Position in einer Neunfeldermatrix mit drei verknüpften Ausprägungsgraden empfiehlt dem Unternehmen eine Normstrategie. Deren Ausprägungsgrad richtet sich anhand der Position in der Matrix (Stellung des Unternehmens) die durch die derzeitige Marktattraktivität und dessen relativen Wettbewerbsvorteilen bestimmt ist. Die Bewertung der Normstrategie als Investition stellt i.d.R. eine erfolgversprechende Strategie dar. Sie ist gekennzeichnet von einer hohen Marktattraktivität und hoch ausgeprägten Wettbewerbsvorteilen. Die nachfolgende Abbildung soll dies verdeutlichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: McKinsey-Portfolios für ein Krankenhaus^[69]

In der Abbildung 2 wurden die strategischen Geschäftseinheiten fiktiv positioniert.^[70] Dies erfolgt anhand von branchenspezifischen Bewertungskriterien den schon benannten Achsenwerten (Marktattraktivität und relative Wettbewerbsvorteile). Oberhalb der Selektiven Zone ist die Normenstrategie erfolgversprechend. In dem hier gewählten Beispiel ist die Patienten-Essensversorgung demnach förderungswürdig, d.h. in sie sollte investiert werden. Die Mitarbeiter-Essensversorgung liegt im Bereich der Selektiven Zone. Hier muss entschieden werden, welche Maßnahmen (Spezialisierungen) die Wettbewerbsvorteile erhöhen können. Die Erhöhung der Marktattraktivität ist aufgrund der externen Normierung nur begrenzt möglich. Besondere Angebote wie z.B. die Öffnung auch für Nichtpersonal oder spezielle Kochkurse gepaart mit einer Ernährungsberatung könnten hier jedoch erfolgversprechende Strategien darstellen. Für die Cafeteria lautet die Normstrategie Desinvestition, d.h. man sollte sich von dieser Geschäftseinheit trennen.^[71] Die drei Normstrategien des hier beschriebenen Beispiels Investieren, Spezialisieren und Aufgeben von Geschäftseinheiten können auf die Gestaltungsformen des Outsourcings übertragen werden. Im Fall des Krankenhauses sind jedoch die Gestaltungsmöglichkeiten anhand einer möglichen Normstrategie durch gesetzliche Vorgaben begrenzt. In dem vorliegenden Beispiel der Essensversorgung bestehen diese weniger, es betrifft vielmehr Leistungen, die durch den Versorgungsauftrag festgeschrieben sind.^[72]

Allen qualitativen Entscheidungsalternativen, zu denen weiter die Argumentenbilanzen, Checklisten, Clusteranalyse und Punktbewertungsverfahren (Nutzwertanalyse), etc. gehören, wird kein eigenständiger sondern vielmehr ein ergänzender und unterstützender Charakter in Bezug auf die quantitativen Entscheidungsmodelle zu gestanden. Sie weisen die Entscheidungsträger auf wichtige zu berücksichtigende Aspekte hin und bieten somit wichtige Orientierungshilfen zur Entscheidungsunterstützung.^[73]

3.2.2 Kernkompetenz-Analyse als Ausschlusskriterium

„Ein geringer Eigenfertigungsanteil kann ein strategischer Erfolgsfaktor sein. Das Unternehmen gewinnt Raum für kreative Entwicklungsmöglichkeiten. Dies wird insbesondere dann von Vorteil sein, wenn veränderte Marktverhältnisse neue Anforderungen stellen [...]."^[74]

Einen ersten und entscheidenden Schritt der Kernkompetenz-Analyse bilden die Betrachtung der strategischen Bedeutung sowie die Darstellung der wesentlichen Merkmale von Kernkompetenzen.

Der Krankenhausmarkt bewegt sich und wird zeitnah gravierende Veränderungen erleben.^[75] Angesichts des sich beschleunigten Wettbewerbs sind Krankenhausmanager angehalten die Wechselwirkungen zwischen dem Krankenhaus, dem Wettbewerber und dessen gesamten Umfeldes zu verstehen. Um sich auf dem wachsenden Markt erfolgreich zu positionieren bedarf es der Erschließung neuer Geschäftsfelder und Geschäftssysteme jenseits des Kerngeschäftes. Es gilt hier vor allem spezifische Wettbewerbsvorteile aufzubauen.^[76] Einen wichtigen Lösungsansatz stellt hier der strategische Einsatz von Kernkompetenzen dar. Dies ermöglicht „in Zeiten raschen Wandels überlegt und überlegen reagieren zu können, da der Besitz von Kernkompetenzen vielfältige Anpassungs- und Entwicklungsmöglichkeiten bietet".^[77] Kernkompetenzen bedingen die Konzentration auf das Wesentliche, sie sind eine Ursache für Wettbewerbsvorteile und führen zu diversen Möglichkeiten der Wertschaffung.^[78] „Eine Kernkompetenz ist die dauerhafte und transferierbare Ursache für den Wettbewerbsvorteil einer Unternehmung, die auf Ressourcen und Fähigkeiten basiert."^[79] Die Chance für Krankenhäuser sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben Wettbewerbsvorteile zu sichern, d.h. Kernkompetenzen in der Erbringung dieser Leistungen zu erwerben, liegt in der besonderen Qualität und Effizienz der Leistungserstellung.^[80] Sich dieser Kernkompetenzen bewusst zu werden, die einen überdurchschnittlichen Beitrag zur Genesung von Patienten leisten, ist daher ein strategisch notwendiger Unternehmensprozess.

Kernkompetenzen sind demnach klar vom allgemeinen Terminus der „normalen" Kompetenzen abzugrenzen.^[81] Diese müssen aufgrund der Auftragsverpflichtungen und im Rahmen des gesetzlichen Leistungskataloges eines jeden Krankenhauses vorhanden sein. Kernkompetenzen bilden vielmehr die Gesamtheit der Fähigkeiten und Ressourcen die vor allem eine qualitativ höhere aber auch effizientere Patientenversorgung ermöglichen. Diese sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet:^[82]

Nutzenstiftung: Die Nutzenstiftung bezogen auf den Patienten als vornehmlichen Kunden eines Krankenhauses durch die eigenen Leistung gegenüber den Leistungen von Konkurrenten.^[83] Besonders Patienten mit einer umfangreichen Krankenhausbiographie können die Unterschiede in ihrer Versorgung (Diagnose, Therapie, Pflege, Serviceleistungen) sehr differenziert bewerten und somit den für sich wahrgenommenen Nutzen als hoch oder eher niedrig einstufen.

Nicht-Imitierbarkeit: Die Nicht-Imitierbarkeit von diesen hervorragenden Leistungen durch einen Konkurrenten: Die Ressourcen und Fähigkeiten die diese Kernkompetenzen ausmachen beruhen auf Erfahrungswissen, Spezifität sowie Komplexität. Dies erschwert eine Imitation durch potentielle Konkurrenten bzw. macht diese unmöglich.^[84]

Nicht-Substituierbarkeit: Gelingt es das Bündel der Fähigkeiten und Ressourcen zur Leistungserstellung einmalig zu gestalten, sind die daraus resultierenden Wettbewerbsvorteile dauerhaft.^[85]

Transferierbarkeit: Die Übertragbarkeit von Kernkompetenzen auf andere Leistungen: Dieses Merkmal hat entscheidenden Einfluss auf die dauerhafte Sicherung von Wettbewerbsvorteilen. Dies wird jedoch nur erreicht wenn diese besonderen Fähigkeiten und Ressourcen nicht nur auf eine Kompetenz und somit Leistung beschränkt sind (Synergieeffekte). Das bestehende Know-how muss auch auf andere Produkte und Leistungen übertragbar und somit auf dem Markt zur Erschließung neuer Geschäftsfelder anwendbar sein.^[86]

Entscheidet sich ein Krankenhaus-Management für den strategischen Einsatz von Kernkompetenzen, dann sollte die Form eines gezielten Kernkompetenz-Managements gewählt werden. In dieser Bearbeitung soll jedoch nur der Identifikation von Kernkompetenzen, als Ausschlusskriterium des Outsourcings, im Rahmen des Kernkompetenz-Management-Zyklus Rechnung getragen werden.^[87]

Aufbauend auf eine Wertschöpfungskettenanalyse kann in Form eines Selbstbildes eine Bestandsaufnahme bestehender Erfolgspotentiale bezüglich relevanter Ressourcen und Fähigkeiten erfolgen. Es schließt das gesamte Umfeld der Unternehmung mit ein.^[88] „Es stellt ein wertvolles Instrument zur Verknüpfung der internen potentialorientierten Sichtweise einer Unternehmung und dem marktorientierten Ansatz dar."^[89]

Die Kundenzufriedenheit (Patient u. Lieferant) stellt das wesentliche Identifikationsmerkmal von Kernkompetenzen dar. Der Patient als Hauptabnehmer von Krankenhausdienstleistungen bewertet den Einsatz von Fähigkeiten und Ressourcen nach dem Grad seiner Bedürfnisbefriedigung. Reagiert das Krankenhaus überdurchschnittlich auf die Bedürfnisse seiner Kunden durch den gezielten Einsatz von Fähigkeiten und Ressourcen so besitz es in diesen Bereichen durchaus Kernkompetenzen. Um die Kundenzufriedenheit zu messen und somit ein aussagekräftiges Fremdbild der Unternehmung zu erhalten hat sich die Befragung als einfaches aber durchaus wirkungsvolles Bewertungsinstrument bewehrt.^[90]

Die dargestellten Ausführungen zu den Kernkompetenzen stellen deren Bedeutsamkeit für die Unternehmensführung dar. Im Falle des Krankenhauses bestehen noch umfangreiche gesetzliche Rahmenbedingungen die eine Anwendung von wirtschaftlichkeitsorientierten Strategien zum teil reglementieren. In naher Zukunft werden diese Restriktionen jedoch abnehmen und somit wird der Markt für innovative Krankenhäuser umso attraktiver. Die etablierten Krankenhäuser laufen zukunftsweisend Gefahr wenn sie sich lediglich durch aggressives Kostenmanagement am Markt behaupten wollen. Vielmehr müssen auch Wertsteigerungs- und Kundennutzenpotentiale erschlossen werden.^[91]

3.2.3 Generelle Outsourcing-Vorraussetzungen von Dienstleistungen

Quantitative und qualitative Bewertungsinstrumente sind nur in Kombination für eine fundierte Outsourcing-Entscheidung zielführend. Die bestehenden Nachteile beider Verfahrensklassen können jedoch zu einem gewissen Maße durch die Vorteile des jeweils anderen Verfahrens ausgeglichen werden. Für das Outsourcing von Dienstleistungen werden nach NAGENGAST zu dem weitere generell zu überprüfende Vorraussetzungen beschrieben:^[92]

Isolierte Existenzfähigkeit: Hiernach kann nur die Dienstleistung unproblematisch übertragen werden, die möglichst lose in die Organisationsstruktur des Unternehmens eingebunden ist. Je weniger Interdependenzen zu anderen Dienstleistungen (Unternehmensprozessen) bestehen, umso leichter kann diese isolierte und selbständige Leistung nach außen vergeben werden. Erfüllt eine Dienstleistung diese Wesensmerkmale, ist das Outsourcing nach diesem Kriterium organisatorisch realisierbar. Keine Kernkompetenz: Die Konzentration auf das Wesentliche bildet die Quelle für Wettbewerbsvorteile. Definierte Kernkompetenzen werden so zu möglichen Werttreibern von Unternehmen.^[93] Kernkompetenzen eines Unternehmens sollten demnach vom Outsourcing generell ausgeschlossen sein. Denn es besteht bei der Vergabe des Kernbereiches die Gefahr, die Unternehmensidentität und die damit verbundenen Wettbewerbsvorteile zu verlieren.

Kein rechtliches Verbot: D.h. es bestehen keine rechtlichen Pflichten die eine Dienstleistungserstellung im eigenen Unternehmen fordern. Anders gesagt, es besteht kein Outsourcing-Verbot.

Keine zu starke Negativeinflussnahme: Nicht immer sind Dienstleistungen die vergeben werden sollen im Sinne der Isolierten Existenzfähigkeit definiert. „Vor dem Hintergrund der wechselseitigen Zusammenhänge aller unternehmerischen Leistungen sind störende Einflüsse durch das Outsourcing zwar unvermeidlich, doch erlangen sie meist nicht solch gravierende Bedeutung, als daß sie sich nicht durch eingreifende Maßnahmen beheben ließen."^[94]

3.3 Der Einfluss krankenhausspezifischer Besonderheiten

3.3.1 Strukturwandel der Krankenhauslandschaft

Der deutsche Krankenhaus-Sektor unterliegt seit Jahren einem Strukturwandel. Mit dem Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips im Jahr 1992 im Rahmen des GesundheitsStrukturgesetzes des Jahres 1993 begann ein Wandel zu mehr Wettbewerb für die Krankenhäuser. Die Ausgaben im Gesundheitsdienst steigen und der Kostendruck nimmt für die Krankenhäuser rasant zu.^[95] „Die klaffende Schere zwischen Budgetkürzungen und Kostensteigerungen können Kliniken mittlerweile nicht mehr aus ihren Rücklagen finanzieren. Investitionsbedarfe werden zu einem immer geringeren Teil durch staatliche Krankenhausförderung abgedeckt. Die Mehrzahl deutscher Krankenhäuser befindet sich somit hinsichtlich der Finanzierung ihrer Infrastruktur- und Betriebskosten aktuell in einer kritischen Lage"(s. Abb. 3).^[96]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Kosten-Erlös-Schere im Krankenhaus^[97]

Die aktuelle Forderung der Klinikmediziner nach einer 30%-igen Gehaltserhöhung sowie der anerkannte Urteilsspruch des Europäischen Gerichtshofs (Bereitschaftsdienst = vollwertig zu vergütende Arbeitszeit)^[98] verschärfen die aktuelle finanzielle Krankenhaussituation. Auch die derzeitige duale Finanzierung der Krankenhäuser wird kritisch betrachtet, hier wird ein Wechsel zur Monistik diskutiert.^[99] Weiter werden aufgrund der demographischen Veränderungen die Krankenhausfälle zukünftig ansteigen. Wirken die Krankenhäuser durch ein effizienteres Verhalten dem nicht entgegen, so steigt die Zahl der Behandlungstage deutlich an.^[100] Die Umstellung der Vergütung von tagesgleichen Pflegesätzen zu diagnose-orientierten Fallpauschalen (DRG's) soll nach dem BMG ein wichtiger Schritt zur effizienteren und effektiveren Leistungsgestaltung sein.^[101] Im Bereich der medizinischen Leistungen werden diese in den Krankenhäusern einheitlich vergütet, es gilt somit ein gleicher Preis für die gleiche Leistung. Dies lässt einen Vergleich der Krankenhausleistungen zu und bildet somit die Leistungsfähigkeit transparenter ab. Erste Effekte aus der Umsetzung dieser Reformmaßnahme sind bereits erkennbar, die Wettbewerbsorientierung im Krankenhausbereich hat zugenommen.^[102] „Kostenintensive Kliniken kommen durch die Fallpauschalen unter starken Anpassungsdruck und die Auslese management- und investitionsschwacher Marktteilnehmer beschleunigt sich."^[103] Es wird prognostiziert das sich in den nächsten 1015 Jahren die Liegezeiten um 20% verringern werden und somit könnten 112.000 Krankenhausbetten bzw. über 450 Krankenhäuser reduziert werden. Die Zunahme privater Anbieter sowie die Ausweitung des Ambulanten Operierens und die Verlagerung von stationären Leistungen auf den Ambulanten Sektor werden weiter fortschreiten und somit den Wettbewerb der Krankenhäuser fördern.^[104]

3.3.2 Rahmenbedingungen und Entwicklungstendenzen des Krankenhauses

Das Krankenhaus wird grundsätzlich durch die bestehende bzw. gewählte Rechtsform sowie dem jeweiligen zugrunde liegenden Versorgungsauftrag im Handeln bestimmt.^[105] D.h. der Träger bestimmt die unternehmerischen Ziele von Krankenhäusern und deren Handlungsfreiheit, er beeinflusst damit Führung und Leitung. Er entscheidet auch über die Art und Weise des Wirtschaftens.^[106] Das bedeutet, je nach Rechtsform der Klinik, mitunter eine gravierende Einschränkung hinsichtlich der Reaktionsfähigkeit, Eigenverantwortlichkeit und Handlungsfähigkeit auf bereits vorhandene konkurrierende Kliniken mit Regeln des Wettbewerbs.^[107] Bei öffentlichen Krankenhäusern äußert sich dies verstärkt vor allem darin, dass sie in ihrer Investitionspolitik von den durch die Länder bewilligten Mitteln abhängig sind und deshalb (infolge nicht bewilligter Maßnahmen) Potentiale hinsichtlich der notwendigen Modernisierung und Rationalisierung insbesondere nach der Einführung der DRG's nicht entsprechend ausschöpfen können. Somit verlieren sie an Attraktivität für die Patienten, was letztendlich den Verlust von Marktanteilen bedeutet. Der private Krankenhausbetreiber wird hier der Hauptgewinner sein, da er das notwendige Kapital zur Umstrukturierung zielgerichtet und zeitnah aufbringen kann.^[108]

Die öffentlichen Kassen „bluten" weiter aus, die Länder und Kommunen werden zunehmend die eigenen Krankenhäuser auch zu deren eigenen Haushaltssanierung veräußern. EIFF prognostiziert, dass Krankenhäuser langfristig nur ihren Bestand erhalten, wenn sie im Sinne des MERGERS AND ACQISITIONS fusionieren bzw. kooperieren. Der Verdrängungswettbewerb, die Internationalisierung, die Transparenz durch öffentliche Betriebsvergleiche, preisorientierte Entgeltsysteme, etc. beschreiben die neue Marktdynamik und zeigen gleichzeitig die Grenzen der Kostensenkungsstrategien. Die Zukunft so EIFF liegt im gezielten Wachstum, was Krankenhausketten wie die HELIOS Kliniken GmbH und die ASKLEPIOS-Kliniken seit Jahren erfolgreich beweisen.^[109]

3.3.3 Das Krankenhaus auf dem Weg zur konzentrierten Patientenversorgung

„Ist ein Krankenhaus eine Reinigungsfirma, ein Wäschereibetrieb, ein Gastronomiebetrieb mit Partyservice, ein Logistikunternehmen, eine Lagergesellschaft zur Vorhaltung von Medikalprodukten, ein...? Bestimmt nicht! Und dennoch benötigt ein Krankenhaus all diese Dienstleistungen, um den Auftrag der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Patientenversorgung erfüllen zu können."^[110]

Wie bedarfsgerecht und wirtschaftlich handeln deutsche Krankenhäuser? Im Vergleich zu anderen westlichen Staaten haben die Patienten in Deutschland relativ kurze Wartezeiten (im operativen Bereich z.B. gegenüber Norwegen oder England wo es Wartelisten gibt), jedermann erhält ein sehr umfangreiches schier unbegrenztes Versorgungsangebot mit moderner medizin-technischer Ausstattung welches durch vorrangig hoch qualifiziertes Personal ausgeführt wird.^[111] Das Krankenhaus in Deutschland bietet oftmals eine hohe Dienstleistungstiefe, d.h. weit über das sog. Kerngeschäft hinaus.^[112]

Trotz der höheren Ausgaben und Aufwendungen für die Krankenhausleistungen erreichen die Ergebnisse der Patientenversorgung jedoch kein höheres Niveau, als das in den ausgabengünstigeren Ländern. Gründe hierfür liegen einerseits in den Doppeluntersuchungen bzw. Redundanzyen der Diagnostik und der gleichzeitigen

Vorhaltung bzw. Neuinvestitionen der niedergelassenen Fachärzte sowie in den Kliniken in sehr teure therapeutische und diagnostische Apparate.^[113] Weiter sind für das Wachstum der Gesundheitshausgaben der rasche Fortschritt der medizinischen Technologien, die steigenden Kosten für Pharmazeutika^[114], die immer älter werdende Bevölkerung und die steigenden Erwartungen der Menschen an die Medizin mit verantwortlich.^[115]

Krankenhäusern werden immer weniger Finanzmittel bereitgestellt und deren Zukunft wird von einer effektiven und effizienten Leistungserstellung abhängen.^[116] EIFF kritisiert die dennoch oftmals bestehende Überzeugung in den Krankenhäusern, „dass Selbermachen auch immer besser und billiger machen bedeutet".^[117] Hier sollten Krankenhäuser vielmehr ihre vorhandene Dienstleistungstiefe im Sinne eines Allround-Dienstleisters überprüfen, um besonders aufwendige und kostenintensive Bereiche transparent darzustellen um diese gezielt zu reduzieren.^[118] Abhängig sind diesbezügliche Alternativen von der jeweiligen Strategie des Krankenhausträgers, von dessen Versorgungsauftrag, dem Bewusstsein und der strategischen Bedeutsamkeit der eigenen Kernkompetenzen, der Veränderungsbereitschaft und letztendlich von den ausgewählten Leistungsbereichen des jeweiligen Krankenhauses. Die Alternativen gestalten sich von der internen Reorganisation z.B. Profit-Center bis zur Gründung von Tochtergesellschaften, Gemeinschaftsunternehmen, Servicegesellschaften und letztendlich der Fremdvergabe an einen externen Dienstleister.^[119]

Das „abspecken" peripherer Leistungsbereiche und die dadurch zunehmende Konzentration auf das eigentliche Kerngeschäft sind in der Industrie alte Weisheiten, im Gesundheitsdienst gilt es dagegen bestehende Traditionen aufzubrechen. Die geringsten Widerstände liegen in den Wirtschaftsbereichen, die nur indirekt die medizinische Versorgung betreffen.^[120] In der Praxis wurde die hohe Dienstleistungstiefe in den sekundären und unterstützenden Bereichen wie z.B. Speisenversorgung, EDV, Cafeteria, Reinigung und die Wäscherei durch Outsourcing erfolgreich reduziert.^[121] Im Bereich der primären (medizinischen) Leistungen, die bis dato nicht Gegenstand von Outsourcing-Überlegungen waren, zeichnet sich zunehmend ein Wandel ab. Hier wird jedoch nicht das externe sonder vielmehr das interne Outsourcing als Strategie diskutiert und die Kooperation mit anderen Krankenhäusern bzw. niedergelassenen Ärzten als eine Form der Zusammenarbeit verstanden.^[122]

3.3.4 Der Dienstleistungsbegriff im Krankenhaus

Krankenhausdienstleistungen wie auch Dienstleistungen im Allgemeinen stellen Produkte dar, die sich von der materiellen Sachleistung durch Intangibilität und Vergänglichkeit unterscheiden. Sie sind nicht lagerbar und deren Qualität und Nutzen kann vor dem Konsum nicht erprobt werden. Die Leistungserbringung und der Konsum finden in ein und demselben Zeitpunkt statt (UNO-ACTU-PRINZIP), in dem der Kunde den zentralen Bezugspunkt bildet.^[123]

Ein Krankenhaus erfüllt allein durch seine Präsenz für die Bevölkerung seines Einzuggebietes einen sog. Optionsnutzen.^[124] Als Dienstleistungsbetrieb stehen als wesentliche Leistungsmerkmale die Verbesserung der Gesundheit und die Minimierung gesundheitlicher Risiken von Patienten im Vordergrund.^[125] Krankenhausdienstleistungen sind demnach in ihrer Gesamtheit Leistungen, die den Status des aufgenommenen Patienten im Verlauf des Krankenhausaufenthalts positiv verändern sollen.^[126] Die unmittelbare Einbeziehung des Humanfaktors Patient in die Leistungserstellung des Krankenhausbetriebes macht deutlich, dass die eigentlichen Leistungen eines Krankenhauses weit über die pure Anzahl von Operationen, Unterbringungstagen, Röntgenaufnahmen, Blutuntersuchungen, etc. hinausgehen.^[127] Aufgrund dieser direkten Beteiligung am Leistungserstellungsprozess bestehen für den „Kunden" weit höhere Risiken als die bloße Nichterfüllung einer Leistung. Die Risiken sind konkreter körperlicher und seelischer Art, die bis zur Existenzgefährdung reichen kann.^[128]

Krankenhausdienstleistungen sind überwiegend immaterielle Güter, so genannte Vertrauensgüter. So werden im Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes zwar zähl- und messbare Handlungen vollzogen die Messung des Leistungsnutzens für die Gesundung gestaltet sich jedoch schwierig bis aussichtslos.^[129]

Besonderheiten von Krankenhausdienstleistungen liegen vor allem in der zeitlichen und willentlichen Dimension der Nachfrageentscheidung. Der Patient kann nicht in allen Fällen frei (z.B. akutes Unfallgeschehen) über den Leistungszeitpunkt und Leistungsumfang bestimmen. Zum Zeitpunkt des Krankenhauseintritts kann oftmals das zu erbringende Leistungspaket nicht komplett festgelegt werden. Besonders in komplexen Krankheitsund Unfallsituationen wird dieses erst im Verlauf von Diagnostik und Therapie konkretisiert. Notwendige und sich zum Teil wiederholende Dienstleistungen sind maßgeblich vom Gesundheits- bzw. Krankheitszustand des Patienten abhängig. Es handelt sich hiernach i.d.R. nicht um die einmalige Konsumtion einer Leistung vielmehr wird der Umfang nach dem Bedarf bestimmt.^[130] Der Patient entscheidet zwar ob er ein Krankenhaus aufsucht bzw. darin verbleibt und weiter behandelt wird doch die Entscheidung über Art und Umfang der Inanspruchnahme einer Leistung übernimmt i.d.R. der Arzt bzw. das behandelnde Personal.^[131] Die eben genannten Punkte begründen, „weshalb eine weitgehende Delegation von Entscheidungskompetenzen vom Konsument auf den Leistungsanbieter stattfindet"^[132]

Grundsätzlich werden Krankenhausleistungen in sog. Primär- und Sekundärleistungen unterschieden. Die Primärleistungen (ärztliche, pflegerische und medizinisch-technische (unterstützende) Leistungen) sind die Leistungen die einen direkten Beitrag zur anfänglich beschriebenen Statusveränderung des Patienten im Verlauf seines KrankenhausAufenthaltes leisten. Die Sekundärleistungen wie Hotel- und Serviceleistungen (Reinigungs-, Verpflegungs- und die Administrativen Leistungen) bestimmen das Bild des Krankenhauses maßgeblich, denn diese stellen die notwendige Infrastruktur bereit, um den Aufenthalt für den Patienten neben seinem primären Krankheitsgeschehen so angenehm wie möglich zu gestalten.^[133] Krankenhausleistungen die im Zusammenhang mit dem Outsourcing-Konzept betrachtet werden sind in Literatur primär die nichtmedizinischen Leistungen. Die medizinisch-pflegerischen Leistungen sind nach aktueller Datenlage keine Bereiche für echte Outsourcing-Entscheidungen.^[134]

3.4 Identifikation outsourcingfähiger Krankenhausdienstleistungen

Der erste und entscheidende Schritt für die richtige Identifikation von Bereichen die ausgelagert werden sollen liegt in der konkreten Definition der strategischen Unternehmensziele.^[135] Oftmals begründet ein solches Ziel die Entscheidung zur Fremdvergabe und legt somit möglicherweise infrage kommende Bereiche offen.^[136]

Das Eignungsprofil für auslagerbare Bereiche hängt maßgeblich vom Bedeutungsgrad einer Leistung für das Krankenhaus aber auch von dessen Leistungsfähigkeit ab. Entscheidend hierbei ist der Nutzen für das Kerngeschäft. „Im Allgemeinen kann davon ausgegangen werden, dass alle jene Aktivitäten fremd vergeben werden können die nicht unmittelbar „Kernaufgaben/Kernaktivitäten des Unternehmens darstellen."^[137] Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses beschreibt diese Kernaufgaben die in der Summe als medizinisch-pflegerischen Aufgaben beschrieben sind. In der Bewertung des Outsourcing wird hierbei die Nähe zum Patienten in der Leistungserstellung als ein wichtiges Entscheidungskriterium zwischen Fremdvergabe und Eigenerstellung betrachtet. Die direkt am Patienten erbrachte Leistung ist demnach nicht primär fremd zu vergeben. Dem Nicht-Kerngeschäft der Krankenhäuser und somit den Leistungen die eine größere Distanz zu den Patienten aufweisen wird traditionell somit die größte Outsourcing-Fähigkeit zugesprochen, jedoch zeichnen sich im medizinischunterstützenden Bereich (Diagnostik, Labor, etc.) umfangreiche Entwicklungstendenzenab.^[138]

[...]

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^[1] Vgl. Kuchinke, B. A. (2004), S.17

^[2] Braun von Reinersdorf, A. (2002), S.15

^[3] Vgl. Statistisches Bundesamt (2005), S.17

^[4] Vgl. Schär, W. (2002), S.103f.; Vgl. Haubrock, M. (2002), S.119f.

^[5] Vgl. Trill, R. (2000), S.70

^[6] Vgl. Horchler, H. (1996), S.5; Bacher, M. R. (2000), S.65

^[7] Vgl. Beer, M. (1997), S.72f.

^[8] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.105f.; Vgl. Beer, M. (1997), S.130f.

^[9] Vgl. Köhler-Frost, W. (1995), S.13

^[10] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.47-53

^[11] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.22-24, S.35f.

^[12] Vgl. Horchler, H. (1996), S.2

^[13] Bacher, M. R. (2000), S.21

^[14] Vgl. Koppelmann, U. (1996), S.7

^[15] Einige Beispiele hierzu: Outsourcing im Baugewerbe Vgl. Viering, M. G. (2000); Outsourcing im öffentlichen Verkehr. Vgl. Schriftreihe der Deutschen Verkehrswissenschaften Gesellschaft e.V. (1997); Outsourcing im Klinikbereich. Vgl. Jeschke, H. A. et al. (1995)

^[16] Vgl. Horchler, H. (1996), S.1 und S.18f.

^[17] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.53ff.

^[18] Vgl. Horchler, H. (1996), S.16ff; Viering, M. G. (2000), S.12

^[19] Näheres in Kapitel. 3.2.2

^[20] Vgl. Hodel, M. (1999), S.19

^[21] Vgl. Balze, W. et al. (2002), S.2

^[22] Köhler-Frost, W. (1995), S.23

^[23] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.29

^[24] Bacher, M. R. (2000), S.45

^[25] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.45

^[26] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.46

^[27] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.56s

^[28] Vgl. Balze, W. et al. 2002), S.4

^[29] Vgl. Bacher, M. R. (2000), S.47f.

^[30] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.78f. Das Projekt-Outsourcing sowie das Profit-Center werden als nicht eigenständige Outsourcing-Formen beschrieben. Vgl. Balze, W. Et al. 2002), S.7

^[31] Neben Servicegesellschaften sind im Krankenhausbereich vorrangig folgende Formen der Kooperationspartnerschaften zu finden: Gemeinsame Servicegesellschaft (Joint Venture), Tochtergesellschaft, Verbundmodelle und Holding. Vgl. Renner, G. et al. (2001), S.20-26

^[32] Vgl. Horchler, H. (1996), S. 16

^[33] Hodel, M. (1999), S.23

^[34] Vgl. Horchler, H. (1996), S.5; Bacher, M. R. (2000), S.65; Berlin, O. (1993), S.85ff.

^[35] Vgl. Hodel, M. (1999), S. 22f.; Weiter werden die generellen Ziele in qualitative und quantitative unterteilt. Eine klare Abgrenzung zu den lang -kurzfristigen Zielen ist jedoch nicht notwendig, da diese ineinander greifen. Vgl. Beer, M. (1997), S.120-125

^[36] Vgl. Horchler, H. (1996), S.4-7

^[37] Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.25

^[38] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.25-29; Näheres zu den Kernkompetenzen in Kapitel 3.2.2

^[39] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.100f.

^[40] Vgl. Horchler, H. (1996), S.5f.

^[41] Vgl. Viering, M. G. (2000), S.60

^[42] Vgl. Horchler, H. (1996), S.5f.

^[43] Vgl. Hodel, M. (1999), S.23

^[44] Vgl. Viering, M. G. (2000), S.62; Näheres diesbezüglich zum Arbeitsrecht/ Betriebsübergang Vgl. Balze, W. et al. 2002

^[45] Vgl. Beer, M. (1997), S.123ff.

^[46] Vgl. Horchler, H. (1996), S.168

^[47] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.88-108; Steinmüller, T. (1997), S.22f.; Hodel, M. (1999), S.36f.

^[48] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.108-128; Steinmüller, T. (1997), S.23f.; Hodel, M. (1999), S.36f.; Horchler, H. (1996), S.168ff.

^[49] Eigene Darstellung (Quelle: Vgl. Nagengast, J. (1997), S.88-128; Steinmüller, T. (1997), S.22ff.; Hodel, M. (1999), S.36f.; Horchler, H. (1996), S.168ff.)

^[50] Hartinger, G.; Lang, B. (2001), S.105

^[51] Eigene Darstellung in Anlehnung an Hartinger, G.; Lang, B. (2001), S.106

^[52] Vgl. Haubrock, M. (2002), S.23

^[53] Beer, M. (1997), S.26

^[54] zitiert nach Jacob, H. (1986) in: Vgl. Böckenhoff, N. et al. (1995), S.24 BEER beschreibt einen idealtypischen Leitfaden für den Outsourcing-Entscheidungsprozess, der Entscheidungsvorbereitung, der Entscheidungsumsetzung und der Entscheidungskontrolle. Vgl. Beer, M. (1997), S.155-182

^[55] In der Unternehmenspraxis entstanden aufgrund kurzfristiger kostenorientierter Vorteilhaftigkeitsentscheidungen mitunterverheerende Wettbewerbskonsequenzen. Strategische Entscheidungsgrundlagen wie z.B. die Kernkompetenzen sind in der„modernen“Outsourcing- Entscheidungsphase unabdingbar. Vgl. Bacher, M.R. (2000), S.84

^[56] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.173-183

^[57] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.174

^[58] Vgl. Böckenhoff, N. et al. (1995), S.24

^[59] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.175

^[60] Vgl. Grabatin, G. ; Ehrenheim, F. (2004), S.51f.

^[61] Die Prozesskostenanalyse stellt den untersuchungsrelevanten Hauptprozess dar. Er wird in die dazugehörigen Prozessgruppen und weiter in die verschiedenen Teilprozesse mit den dazugehörigen Aktivitäten unterteilt. Allen Gruppen ordnet man dann die notwendigen Kosten zu. Vgl. Möhrstädt, D.G. (1998), S.36-42; weiter hierzu: „Im Zuge der Prozesskostenrechnung müssen Prozesse identifiziert, d.h. analysiert und beschrieben sowie Zeit, Kosten und Qualität erfasst werden.“ Grabatin, G.; Ehrenheim, F. (2004), S.55

^[62] Vgl. Grabatin, G. ; Ehrenheim, F. (2004), S.52

^[63] Grabatin, G. ; Ehrenheim, F. (2004), S.54

^[64] Nagengast, J. (1997), S.176

^[65] Vgl.Steinmüller, T. (1997), S.41 „Vor dem Hintergrund eines multidimensionalen Zielsystems, das in jeder Unternehmung existiert, ist die Reduzierung der Entscheidungsgrundlage auf diesen einen Gesichtspunkt unzureichend.“ Böckenhoff, N. et al. (1995), S.37

^[66] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.177

^[67] Vgl. Nagengast, J. (1997), S.179; Vgl. Horchler, H. (1996), S.152

^[68] Aufgrund der komplexen Beziehung eines Krankenhauses mit seiner Umwelt bezieht sich Trill auf die McKINSEYPortfolio. Vgl. Trill, R. (2000), S.100-106

^[69] Eigene Darstellung in Anlehnung an Trill. Vgl. Trill, R. (2000), S.103

^[70] Hier ist auch der Einsatz der einzelnen medizinischen Kliniken eines Krankenhauses denkbar, sowie auch deren unterschiedliche Entgeldbereiche. Vgl. Trill, R. (2000), S.101

^[71] Selbst gewähltes Beispiel in Anlehnung an Trill. Vgl. Trill, R. (2000), S.103-106

^[72] Vgl. Trill, R. (2000), S.100 Krankenhausbehandlungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden. Die Zulassung erfolgt per Versorgungsvertrag, der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit dem Krankenhausträger abgeschlossen wird. Vgl. §§ 108 – 110 SGBV

^[73] Vgl. Hodel, M. (1999), S.47; Nagengast, J. (1997), S.177-184 Zu den benannten Verfahren soll angemerkt sein, dass die einfache „ja/ nein“ Bewertung im Sinne einer Checkliste eine nur sehr begrenzte Aussagekraft in Bezug auf das Outsourcing hat. Denn oft wird abzuwägen sein in wie weit ein Kriterium diesbezüglich erfüllt ist oder nicht.

^[74] Berlin, O. (1993), S.66

^[75] Siehe hierzu Kapitel 3.3

^[76] Vgl. Braun von Reinersdorf, A. (2002), 64f.

^[77] Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.20

^[78] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.25ff.

^[79] Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.27

^[80] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.26

^[81] Vgl. Beer, M. (1997), S.80

^[82] Vgl. Homp, C. (2000), S. 9-16

^[83] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.28

^[84] Vgl. Homp, C. (2000), S.13ff.

^[85] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.28; Vgl. Homp, C. (2000), S.15

^[86] Vgl. Homp, C. (2000), S.15ff.

^[87] Näheres zum Kernkompetenz-Management bei Krüger, W.; Homp, C. (1997) und . Homp, C. (2000)

^[88] Vgl. Homp, C. (2000), S.41ff.

^[89] Homp, C. (2000), S.41 Krüger und Homp verweisen hier auf das Cockpit Management-System von Jost Hammer, Management Praxis St. Gallen. Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.107

^[90] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.108

^[91] Vgl. Braun von Reinersdorf, A. (2002), 72

^[92] Vgl. Nagengast, J. (1997), S. 68-71

^[93] Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.25f.; Siehe hierzu Kapitel 3.1.2.

^[94] Nagengast, J. (1997), S. 71

^[95] Vgl. Eichhorn, P.; Greiling, D. (2003), 31f.

^[96] Perillieux, R. et al. (o.J.), S.1

^[97] Perillieux, R. et al. (o.J.), S.1

^[98] Vgl. www.aerztekammer-berlin.de

^[99] Die derzeitige duale Finanzierung ist dadurch gekennzeichnet das einerseits die Krankenversicherungen die Finanzierungsfunktion der Krankenhäuser übernimmt (Betriebskosten). Der Staat übernimmt mit seiner Finanzierung eine Steuerungsfunktion der knappen Mittel, er entscheidet über die Krankenhausplanung und die Investitionen. (Vgl. Neubauer, G. (2003), S.72f.) Bei einer monistischen Finanzierung würden die Krankenkassen bzw. die Selbstzahler alle Kosten eines Krankenhauses tragen. (Vgl. Neubauer, G. (2003), S.85f.) Dies würde den bestehenden Investitionsstau in den Krankenhäusern nachhaltig auflösen. (Vgl. Strehl, R. (2003), S.126) Die Krankenkassen sichern durch ein wettewerblich gestaltetes Kontraktmanagement (Ergebnissteuerung: weiter hierzu Vgl. www.kommunaler-wettbewerb.de) die Krankenhausleistungen. Der Staat sollte jedoch seine sozialstaatliche Daseinsvorsorge nicht aufgeben. Die eingesetzten Instrumente (öffentliche Betriebskostenzuschüsse, Defizitausgleich u. öffentliche Investitionen) sind jedoch fragwürdige Markteingriffe. Daher ist eine monistische Finanzierung auch von staatlichem Interesse. (Vgl. Robra, B.-T. et al. (2003), S.50f)

^[100] Vgl. Stanowsky, J. et al. (2004), S.24ff.

^[101] Vorrangige Ziele sind die Liegezeiten in den Krankenhäusern zu verkürzen, Überkapazitäten abzubauen und somit die erwarteten Kostensteigerungen im stationären Bereich zu begrenzen. Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (28.07.2004)

^[102] Uni-Kliniken kritisieren die DRG-Vergütung, da sie keine Leistungsgerechte Entlohnung für sie darstellt.

^[103] Stanowsky, J. et al. (2004), S.26

^[104] Vgl. Stanowsky, J. et al. (2004), S.25f.

^[105] Im Jahr 2002 befanden sich 24 % der Krankenhäuser in privater, 37 % in öffentlicher und 39 % in freigemeinnütziger Trägerschaft. Vgl. Statistisches Bundesamt (2005) Krankenhausbehandlungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen dürfen nur in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden. Die Zulassung erfolgt per Versorgungsvertrag, der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit dem Krankenhausträger abgeschlossen wird. (§§ 108– 110 SGB V) Krankenhäuser in Deutschland werden nach den folgenden Versorgungsstufen gegliedert: Krankenhaus der Maximalversorgung Krankenhaus der Schwerpunktversorgung, Krankenhaus der Regelversorgung, Krankenhaus der Grundversorgung Vgl. www.dgu-online.de (27.03.2006)

^[106] Vgl. Eiff, W. von (2005), S.45

^[107] Vgl. Schär, W. (2002), S.107f.

^[108] Vgl. Praeckel, P et al. (2005), S.59f.

^[109] Vgl. Eiff, W. von (2005), S.42, Vgl. Trill, R. (2000), S.59f.

^[110] Eiff, W. von (2005), S.108, weiter Vgl. KHG §1 Grundsatz

^[111] In der BRD ist es letztendlich unerheblich wie (GKV/PKV) oder gar ob man krankenversichert ist. Eine Grundversorgung ist jedem zugänglich. Vgl. Breyer, F.(2003), S.189f. Es gibt auch keine Altersbegrenzung z.B. für Hüft Prothesen Implantate wie in England.

^[112] Vgl. Eiff, W. von (2005), S.108

^[113] Die Integrierte Versorgung als gesundheitspolitischer Problemlösungsansatz soll hier die Leistungsanbieter vernetzen und somit die starren Versorgungsstrukturen flexibler gestalten, um eine wirtschaftlichere vor allem aber eine bessere Versorgungsqualität für die Patienten zu erreichen. Vgl. Mühlbacher, A. (2002), S.16ff.

^[114] „Zwischen 1992 und 2002 wuchsen die Ausgaben für Medikamente pro Jahr im Durchschnitt 1,3 mal schneller als die gesamten Gesundheitsausgaben und stiegen 2002 auf zwischen 9 und 37 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben in den OECD-Ländern.“ www.oecd.org

^[115] Die Politik sucht in der Debatte zur aktuellen Gesundheitsreform bis zum Sommer 2006 eine Alternative im Bereich der grundsätzlichen Finanzierung für das Gesundheitssystem. Die beiden zur Wahl aufgestellten Instrumente Kopfpauschale (CDU/CSU) sowie Bürgerversicherung (SPD) sollen nach Angaben der regierenden Koalition jedoch nicht kommen. Aktuell findet in der großen Koalition eine Diskussion zu einem Gesundheitsfond statt.

^[116] Vgl. Frosch, E. et al. (2001), S.12

^[117] Eiff, W. von (2005), S.108

^[118] Weiter spricht Eiff das Problem der Managementkomplexität als Folge einer hohen Dienstleistungstiefe an. Beispielhaft ist der ausschließlich kostengerichtete Einkauf von Einwegmaterialien, die unabhängig vom Gebrauchswert billig sein müssen. Hier kann der hohe Koordinationsaufwand durch zu viele Formalien zur Bürokratie anwachsen und sich negativ auf die Kerngeschäftsprozesse auswirken. Vgl. Eiff, W. von (2005), S.108f.

^[119] Vgl.Renner, G. et al. (2001), S.44

^[120] Vgl. Lipphaus, A. (1995), S.251

^[121] Vgl. Eiff, W. von (2005), S.109

^[122] Vgl.Renner, G. et al. (2001), S.44

^[123] Vgl. Bieger, T. (2002), S. 5-10

^[124] Der Nutzen besteht darin das bei potentieller Notwendigkeit immer Hilfe zur Verfügung steht, dies schafft für die Bevölkerung ein Gefühl der Sicherheit. Vgl. Breyer, F. et al. (2003), S.171 u. S.330

^[125] Vgl. Klein-Lange, M.; Schwartz, F. W. (2003), S.284f.

^[126] Vgl. Kuchinke, B. A. (2004), S.46

^[127] Vgl. Schär, W. (2002), S.114f.

^[128] Neben dem funktionalen Risiko, ob die Diagnose richtig gestellt und die Therapie adäquat ist, trägt der Patient z.B. während einer Operation ein hohes physisches Risiko, da nicht jeder Schaden der eintrete kann zu korrigieren ist. Vgl. Gorschlüter, P. (1998), S. 25-28

^[129] Vgl. Boos, L. (2002), S.46

^[130] Vgl. Brater, M.; Maurus, A. (1999), S. 41f. Es werden nach Breyer, F. et al. drei zusätzliche Unterscheidungsmerkmale gegenüber anderen Dienstleistungen identifiziert. Die mangelnde Möglichkeit der Stichprobe, die mangelnde Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung und die besondere Eigenschaft der Information. Vgl. Breyer, F. et al. (2003), S.175

^[131] Vgl. Schär, W. (2002), S.115

^[132] Mühlbacher, A. (2002), S.95

^[133] Vgl. Eichhorn, S. (1975), S.15ff.; Vgl. Storcks, H. (2003), S.14f.; Vgl. Damkowski, W. et al. (2000), S. 294

^[134] Vgl. Pelster, U.; Thölking, P. (2005), S.224

^[135] Jeder Outsourcing-Prozess beginnt mit einer Ist-Analyse. Hierbei kann der derzeitige Einsatz von Ressourcen und Fähigkeiten für die Leistungserstellung definiert werden und mit Hilfe z.B. Portfolios lassen sich Entwicklungsbedarfe welche auch im Outsourcing gründen können ableiten. Vgl. Krüger, W.; Homp, C. (1997), S.100

^[136] Vgl. Renner, G.; Lang, B. (2001), S.105f.

^[137] Vgl. Renner, G.; Lang, B. (2001), S.105f.

^[138] Vgl. Renner, G. et al. (2001), S.29 und S.44; Vgl. Eiff, W. von (2005), S.109