Chancen und Grenzen der Bonifzierung von Gesundheitsverhalten in der Gesetzlichen Krankenversicherung - eine theoretische und empirische Analyse

Geleit

Das Rationale am Menschen sind die Einsichten, die er hat. Das Irrationale ist, dass er nicht danach handelt.

Friedrich Dürrenmatt

Bonifizierungsprogramme erfreuen sich einer allgemeinen Akzeptanz bei Kunden in unterschiedlichen Branchen, wie beim Konsumgüterkauf und im Dienstleistungssektor. Die theoretische Analyse zeigt, dass sich in Deutschland nach dem Wegfall des Rabattgesetzes 2001 Rabatt- und Bonifizierungsprogramme rasch verbreiteten. Im Marketingmix werden sie aktuell immer häufiger als Instrument zur Kundenbindung¹ und Neukundengewinnung eingesetzt.

Dabei hat das wohl bekannteste deutsche Bonifizierungsprogramm der Deutschen Lufthansa Miles and More weitgehend die allgemeine Einstellung zu Bonifizierungsprogrammen in Deutschland geprägt (Schmengler, Thieme, 1995; Lauer, 2004). "Wer fliegt - erhält Bonuspunkte", "wer viel fliegt - bekommt Sonderleistungen" – so die Botschaft der Deutschen Lufthansa. Miles und More kann als Trendsetter für Bonusprogramme in Deutschland gelten. So war die Struktur dieses Programms auch Vorbild für das Bonifizierungsprogramm der Techniker Krankenkasse, das in Zusammenarbeit mit der Universität Bielefeld und der Unternehmensberatung "Boston Consulting" im Jahr 2003 konzipiert wurde.

Inwieweit die in der freien Marktwirtschaft entstandene Methode "Bonifizierung" Gesundheitsverhalten beeinflusst, wurde vor der Einführung der gesetzlichen Grundlage zur Bonifizierung von Präventionsangeboten (§65a SGB V) weder hinreichend wissenschaftlich untersucht, noch lagen ausreichend Erfahrungen mit Bonus- Malusregelungen in der Gesundheitsförderung vor. Offensichtlich war sich der Gesetzgeber dieser besonderen Situation bewusst und verpflichtete die Krankenkassen, den Erfolg ihrer Programme nachzuweisen.

Die Aufwendungen für die Bonifizierung sollen durch erzielte Einsparungen ausgeglichen werden. Investitionen für die von den Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) relativ frei zu gestaltende Sonderleistung sollen durch leistungsseitige Einsparungen kompensiert werden. Der Fortbestand der Bonifizierungssysteme ist an diese Anforderung gekoppelt.

Es liegen wenige Erfahrungen mit Bonifizierungsprogrammen im Zusammenhang mit der Beeinflussung von Gesundheitsverhalten vor. Bisher wurde die Frage, welche Zielgruppen durch diese Angebote erreicht werden sollen, nicht in einem gesundheitspsychologischen Zusammenhang diskutiert. Es bestehen Zweifel daran, ob sich Menschen durch Prämienangebote "ködern" und zur gesundheitsförderlichen Veränderung ihrer Lebensweise anregen lassen. Vor diesem fachlichen Hintergrund entstand die Arbeit.

Es wird erörtert, ob die Aussicht auf Sonderleistungen Menschen in ihrer Motivation stärken kann, dauerhaft ihre bisherigen ungesunden Gewohnheiten wie Rauchen, kalorienreiche Ernährung, Bewegungsmangel oder unzureichende Stresskompensation durch gesundheitsförderliche Lebensgewohnheiten zu ersetzen. Es sind Zielgruppen zu bestimmen, für die ein Anreiz durch Bonifizierung sinnvoll ist.

Während die Arbeit entstand, sammelten die Kassen erste Erfahrungen mit ihren Bonifizierungsprogrammen. Sie wurden von den Erwartungen ihrer Kunden an solche Programme zum Teil völlig überrascht². Bereits kurz nach deren Einführung zeigten die Kundenreaktionen z.B. bei der Techniker Krankenkasse (TK), dass ein Bonus häufig als Belohnung im "Nachhinein" interpretiert wird und nicht als Anreiz für die Änderung der bisherigen Lebensweise wahrgenommen wird. Der Bonus wird von den Versicherten eher als Belohnung verstanden, auf die man laut Programm oder Leistungskatalog ein Anrecht habe. Welche Auswirkung eine solche Haltung auf die angestrebte nachhaltige Wirkung von Gesundheitsförderungsprogrammen hat, ist noch völlig unbekannt.

Jeder möge sich vor Beginn der Beschäftigung mit dieser Arbeit fragen, ob er / sie bereit wäre, für eine Sonderleistung der Krankenkasse alte, lieb gewonnene Verhaltensweisen aufzugeben. Wenn ja, sollten Sie sich vor der Lektüre die Frage stellen, welche Sonderleistung beispielsweise dauerhaft vom Rauchen, vom Fahrstuhl fahren oder von der fettreichen, mit Antibiotika "verseuchten" aber schmackhaften Currywurst in der Kantine abhalten könnte?

Welche Prämie müsste Ihnen in Aussicht gestellt werden, damit Sie Ihr Gewicht überprüfen lassen und an Ihre Krankenkasse melden, um anschließend für Ihren "Body Maß Index" (BMI) eine Belohnung zu erhalten?

Sofern Sie gesundheitsschädliche Gewohnheiten nicht zu Ihrem Verhaltensrepertoire zählen, fragen Sie sich, weshalb Sie nie mit dem Rauchen begonnen haben, die Treppe zu Fuß nehmen und was Sie motiviert, dies immer wieder aufs Neue so und nicht anders zu tun.

Das Ergebnis Ihrer Überlegung ist das Geleit zur Lektüre dieser Arbeit.

0. Problemdarstellung und Aufbau der Arbeit

In Deutschland sind die Lebensgewohnheiten zunehmend durch monotone Bewegungsabläufe und Bewegungsarmut geprägt. Dies resultiert zu einem Teil aus einer fortschreitenden technisierten Lebensweise mit Mangel an Anreizen³ und Gelegenheiten zur Bewegung.

Kinder orientieren sich an den Lebensgewohnheiten ihrer Eltern und laufen deshalb Gefahr, deren negative Einstellung zur Bewegung zu übernehmen. Bewegungsunlust wird von den ersten Lebensjahren an zu einer gesundheitsgefährdenden Gewohnheit.

In der Öffentlichkeit wurde das Bild des jugendlichen Couch Potatoe⁴ entworfen und diskutiert.

Bewegungsmangel leistet u.a. der Entstehung von Herz-Kreislauf- und Muskel- Skeletterkrankungen sowie von Übergewicht als wesentlichen Risikofaktor für Diabetes Typ II Vorschub (vgl. Bramlage (u.a.), 2006). Diese Erkrankungen werden als Folge einer unzulänglichen Beanspruchung des Herzkreislaufsystems und des Bewegungsapparates mit frühzeitigen Abnutzungserscheinungen sowie Durchblutungsmängeln an Herz und Gehirn interpretiert.

Solche Zivilisationskrankheiten führen zu psychischen, physischen und ökonomischen Belastungen des Einzelnen und der Gesellschaft.

Selbst wenn die Bedeutung des Bewegungsmangels für die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vergangenheit vereinzelt relativiert wurde (Powel, 1987, 1994; Brown, 1990; Rost, 2005), wird die Bedeutung der körperlichen Aktivität im Sinne des Gesundheitssports⁵ zur Verhütung wichtiger Zivilisationskrankheiten immer wieder neu bestätigt. Nach Schätzungen aus den USA sind ca. 250 000 Todesfälle im Jahr dem Mangel an körperlicher Aktivität zuzurechnen. Das sind etwa 23 % aller durch chronische Erkrankungen bedingten Todesfälle (RKI⁶, 2006).

Einer Schätzung des Robert-Koch-Instituts zufolge, sterben jährlich 6500 Menschen frühzeitig aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Diese Todesfälle wären bei einem moderaten körperlichen Training der betroffenen 40- 60jährigen Männer vermeidbar gewesen (RKI, 2006).

Das Ziel der Primärprävention und Gesundheitsförderung ist es, dieser Entwicklung entgegen zu wirken. Primärprävention umfasst dabei alle zielgerichteten Interventionen⁷, die eine bestimmte gesundheitliche Schädigung verhindern können, weniger wahrscheinlich machen oder verzögern. Gesundheitsförderung hat das Ziel, gesundheitliche Ressourcen zu stärken sowie Gesundheit und Wohlbefinden zu steigern (Altgeld, Kolip, 2004).

In Deutschland orientiert sich der Gesetzgeber an der salutogenen Sichtweise der WHO⁸ (BzgA, 1999) zum Erhalt von Gesundheit. Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen der Gesundheitsreform im Jahre 2000 die Primärprävention⁹ als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen mit dem §20 SGB V neu definiert. So wurde der Prävention im deutschen Gesundheitssystem der Stellenwert eingeräumt, welchen sie bis zum Inkrafttreten des Beitragsentlastungsgesetzes im Jahre 1996 innehatte und durch die Gesetzesnovellierung 1997 verlor.

Die Krankenkassen haben sich im Zuge der Umsetzung ihres gesetzlichen Auftrages auf einheitliche Ziele und Vorgehensweisen verständigt¹⁰. Danach "zielen Maßnahmen nach §20 Abs. 1 SGB V darauf ab, den allgemeinen

Gesundheitszustand der Versicherten zu verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu leisten" (vgl. Leitfaden Prävention – Stand Juni 2006)¹¹. Seit dem Bestehen der gesetzlichen Regelung zur Unterstützung der präventiven Aktivitäten durch die gesetzlichen Krankenkassen wurde eine "policy Arena"¹² (Rütten, 1998b) für die Gesundheitsförderung geschaffen. Sie trug zur Ressourcengewinnung auf der Seite der so genannten Leistungserbringer sowie der Sportanbieter bei. Sie stärkt das Bewusstsein in der Öffentlichkeit, dass Lebensführung und Gesundheit in einem Zusammenhang stehen (s. Analyse von Rütten, 1998a, S.12-13; 1999).

Im Gutachten des "Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" wurde der Grundsatz formuliert¹³, dass schon ein zielgerichtetes, wohldosiertes Bewegungstraining von 30 min pro Tag Schutz vor den häufigsten Zivilisationskrankheiten bieten kann. Damit orientieren sich die Krankenkassen am Stand der internationalen Public-Health-Diskussion, die bei Empfehlungen zur körperlichen Aktivität auch die zur Alltagsbewältigung ausgeübten Tätigkeiten berücksichtigt.

Der protektive¹⁴ Effekt eines moderaten regelmäßigen Ausdauertrainings gilt als evident (USDHHS, 1999)¹⁵.

Es wurde eine gesundheitspolitischen Aufgabe der Krankenkassen, die Teilnahme am Gesundheitssport und an den Angeboten zur Verhaltensänderung in den Handlungsfeldern Ernährung, Umgang mit Suchtmitteln sowie Stressbewältigung und Entspannung zu fördern.

Der Anreiz der Versicherten in den gesetzlichen Krankenkassen zur Teilnahme am Gesundheitssport soll dazu beitragen, dass alltäglicher Bewegungsmangel ausgeglichen, Erkrankungsrisiken reduziert und der Entstehung von Krankheiten vorgebeugt wird.

Ziele des Gesundheitssports sind die Stärkung der individuellen Leistungsfähigkeit, die Verbesserung des Körper- und Gesundheitsbewusstseins sowie die Steigerung des Wohlbefindens. Dies geht einher mit einer Steigerung der Ressourcen zur individuellen Gesunderhaltung und der individuellen Kompensation von beeinträchtigenden Situationen bzw. Verhältnissen. Dieser Zusammenhang wird in Kapitel B2 dargestellt.

Bewegung und Gesundheit sind im Bewusstsein der Bevölkerung fest miteinander verbunden (vgl. Knoll, 1997). Die Bevölkerung bringt das Sporttreiben in direkten Bezug zur Gesunderhaltung (Berlin, Colditz, 1990). Die relative geringe Verbreitung gesundheitssportlicher Aktivitäten steht jedoch im Gegensatz zum dokumentierten allgemeinen Gesundheitsbewusstsein.

Obwohl die subjektiven Aussagen über das Ausmaß gesundheitssportlicher Betätigung im Erwachsenenalter davon abhängen, was unter sportlich aktiv verstanden wird, ist von einer eher geringen sportlichen Aktivität der Gesamtbevölkerung auszugehen.¹⁶ Aufgrund der Zunahme von Krankheiten, die sich auf Bewegungsmangel zurückführen lassen, wird ein verbreiteter Widerspruch zwischen persönlicher Wissens- (educaded), Einstellungs- und Handlungsebene (doing) vermutet.

Für die professionelle Beeinflussung von Gesundheitsverhalten ist deshalb die Frage wichtig, welche Motive zum erwünschten Verhalten führen.

- Was bringt Menschen dazu, sich so oder so zu verhalten?
- Welche Motive können als Anreiz zur gesundheitssportlichen Aktivität genutzt werden?
- Welche persönlichen Motive können für Interventionen genutzt werden?
- Wie lässt sich Motivation steigern?

Eine im Zusammenhang mit der Aufnahme körperlicher Aktivität aufschlussreiche Motivliste stammt aus dem Jahr 1938 (Murray, 1938). Diese Motive spiegeln den Geist, der in jener Zeit in Europa herrschte, wieder. Damals wurde der Wunsch nach Zurschaustellung, sozialen Kontakten, Aggression,

Spielen und Leistung bei der Aufnahme sportlicher Betätigung als entscheidende Motive genannt.

Heute werden den sportlich Aktiven eher Abenteuerlust, Risikobereitschaft, das Streben nach Gesundheit bzw. Leistungsfähigkeit, nach sozialem Kontakt, nach Leistung, Fitness und Gesundheit, Erholung, Bewegungsfreude und Natur, nach ästhetischem Ausdruck mit Schönheit und Eleganz sowie Abbau von Spannungen und Stress im Lebensalltag und die asketische Erfahrung in der Wettkampfsituation als entscheidende Motive zugeordnet (Neumann, 1978; Fuchs,1997; Gabler, 2002, S.26-29).

Auch wenn Motivklassifikationen an heutige Gegebenheiten und Lebensgewohnheiten angepasst wurden, konnte bisher die Frage, wie die Motive zur Sportpartizipation entstehen und wie die Nachhaltigkeit der Teilnahme am Gesundheitssport unterstützt werden kann, nicht endgültig beantwortet werden. Es besteht beispielsweise keine übereinstimmende Auffassung darüber, inwieweit sich etwa durch äußere Anreize wie eine in Aussicht gestellte Belohnung (Bonus) oder Bestrafung (Malus) Prozesse in Gang setzen lassen, die dauerhaft zu einem gesundheitsförderlichen Verhalten und insbesondere zur Bindung an Gesundheitssport führen, um die es in dieser Arbeit geht.

1,7% (MDS, 2007, S. 104)¹⁷ der Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nutzten im Jahre 2005 entweder im Rahmen der Kostenerstattung oder als Sachleistung qualitätsgesicherte Angebote zur individuellen Gesundheitsförderung und Primärprävention. In 2003 waren es 0,9% und in 2004 waren es 1,1% der GKV-Versicherten (MDS, ebenda). Dies kann insgesamt als geringfügige Teilnahme bezeichnet werden.

Vor dem Hintergrund der stetigen Ausgabensteigerung in der GKV wurde in Deutschland mit Wirkung zum 1. Januar 2004 der rechtliche Rahmen für die Bonifizierung von Versicherten im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung geschaffen. Diese diente dem Ziel, mehr Versicherte als bisher für qualitätsgesicherte primärpräventive Aktivitäten der Krankenkassen zu gewinnen. Zu diesem Zeitpunkt war Bonifizierung für die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland kein absolut neues Thema. So wird die regelmäßige Inanspruchnahme zahnärztlicher Untersuchungen durch einen höheren Zuschuss bei der Kostenübernahme für Zahnersatz bereits seit einigen Jahren von der GKV bonifiziert. Die Krankenkassen gehen davon aus, dass diese Bonusregelung die Beteiligung an der zahnärztlichen Früherkennung erhöht hat. Nach wie vor ist der Kostenzuschuss für Zahnersatz (§§55 Abs.1 SGB V/GMG) vom Nachweis der Bemühung um die Gesunderhaltung der Zähne abhängig.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Übersicht über Bonusansätze in der GKV, in Anlehnung an Reichelt (u.a.) 2003

Darüber hinaus bieten Krankenkassen ihren Versicherten Selbstbehaltmodelle¹⁸ an, bei denen die "Nichtinanspruchnahme" von Leistungen an eine Sonderleistung gekoppelt ist.

Bei der Formulierung des §65a Abs. 1 SGB V, auf die sich diese Arbeit bezieht, wurden Vorsorgemaßnahmen wie das Impfen¹⁹, Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen und die Vorsorge für Schwangere²⁰ nicht berücksichtigt. (Reichelt, Knaack, Dopslaff (u.a.), 2003). Eine zielgruppenspezifische²¹ und damit bedarfsgerechte Differenzierung der Bonifizierung sieht das Gesetz nicht vor. Die Bonifizierung obliegt den Kassen und wird nach kassenintern gesetzten Schwerpunkten eingeführt und kommuniziert.

Die Kassen nutzen ihren gesetzlichen Spielraum aus, indem sie auch die Inanspruchnahme von Leistungen bonifizieren, die im Gesetz nicht explizit vorgesehen sind. Hierzu zählen beispielsweise die Früherkennungs- untersuchungen für Schwangere oder die Mitgliedschaft in einem Sportverein.

Hinsichtlich der Durchführung der Bonifizierung haben die Kassen Beschränkungen zu berücksichtigen. So etwa bei der Datenerhebung und Auswertung persönlicher Daten. Daten dürfen lediglich über die Teilnahme an entsprechenden Maßnahmen erhoben werden. Daraus ergibt sich, dass Daten zur Lebensführung weder als Voraussetzung für den Bonus genannt noch erhoben werden dürfen. Die Bonifizierung stützt sich folglich ausschließlich auf das dokumentierte Teilnahmeverhalten an qualitätsgesicherten primärpräventiven Angeboten.

Für die Bonifizierung dürfen nach §65a Abs. 1 bis 3 SGB V Finanzmittel der GKV eingesetzt werden. Nach einer Anlaufphase von höchstens drei Jahren bis 2007 sollen die Bonusmaßnahmen nach Abs. 1 und 2 allerdings nicht mehr aus den allgemeinen Beitragsmitteln getragen werden. Sie müssen sich dann aus den durch die Präventionsmaßnahmen erzielten Einsparungen finanzieren. Von dieser Finanzierungsregelung ausgenommen ist der Bonus im Zusammenhang mit Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung nach §65a Abs. 3 SGB V.

Es ist davon auszugehen, dass diese Regelung ein Ausufern von Bonifizierungen verhindern sollte.

Die Krankenkassen wurden zudem gesetzlich verpflichtet, über die erzielten Einsparungen gegenüber ihrer Aufsichtsbehörde mindestens alle drei Jahre Rechenschaft abzulegen²².

Der Gesetzgeber geht davon aus, dass die Teilnahme an den bonifizierten Maßnahmen effektiv und effizient ist und zu einer Kostenreduktion führt. Dieser Ansatz berücksichtigt nicht, dass Einspareffekte als Resultat der Gesundheitsförderung nach §20 SGB V bisher noch nicht ausreichend nachgewiesen werden konnten (Rosenbrock, 2002b).

Es ist ferner anzunehmen, dass bereits existierende und erprobte Rabatt-²³ und Bonifizierungsprogramme dem Gesetzgeber und letztlich den GKV-Kassen als Vorbild bei der Gestaltung und Umsetzung ihrer Bonifizierungsprogramme dienten. Zumindest für die TK, bei der die Studie durchgeführt wurde, kann dies mit Sicherheit gesagt werden. Das gesetzlich verankerte Ziel, mit dem Bonus einen Anreiz zur Nutzung qualitätsgesicherter Präventionsangebote zu schaffen, wird vom ursprünglichen Ziel der Bonifizierungssysteme überlagert.

Vor dem Hintergrund dieser Zielüberlagerung wird im Teil A dieser Arbeit auf die Mechanik von Bonifizierungsprogrammen eingegangen und deren Bedeutung für den Einsatz in der GKV analysiert.

Bis zum Inkrafttreten des §65a SGB V im Januar 2004 wurden Bonifizierungsprogramme als Instrument im Marketingmix mit dem Ziel der Kundenbindung eingesetzt. Damit geraten die Krankenkassen automatisch in das Spannungsfeld von marktwirtschaftlich ausgerichteter Managementpraxis und gesundheitspolitisch motivierter Leistungsgestaltung. Die im Teil A der Arbeit durchgeführte "Standortbestimmung" ist zum Gesamtverständnis der Methode Bonifizierung erforderlich: Später wird darauf in der Diskussion der Studienergebnisse und der Herleitung von Perspektiven zurückgegriffen.

Derzeit können sich die Krankenkassen bei der Gestaltung ihrer Bonifizierungsprogramme noch nicht an Ergebnissen einer systematischen Analyse von Bonus-Malus-Regelungen im Kontext ihrer Anwendung im Gesundheitswesen orientieren. Deshalb sollen im Teil B Chancen und Grenzen sowie Vor- und Nachteile der Bonifizierung von Gesundheitsverhalten aufgezeigt und mit Erkenntnissen der Gesundheitspsychologie und Motivationspsychologie in Beziehung gesetzt werden. Dabei wird hauptsächlich der Frage nachgegangen, ob ein Bonus geeignet ist, protektive²⁴ Faktoren zu steigern und den Motivationsprozess zur Aufnahme einer gesundheitssportlichen Aktivität positiv zu beeinflussen.

Dieser Analyse vorangestellt wird der gesundheitspolitische Ansatz, dass die Erhöhung der Teilnahmezahlen in der Primärprävention zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen beiträgt. Diese Grundannahme wird in Kapitel B1 erläutert und unter Berücksichtigung von Datenmaterial des Statistischen Bundesamtes, des Robert-Koch-Institutes und der TK beispielhaft für die Prävention von Herz- Kreislauf-Erkrankungen hergeleitet.

Die zentrale Fragestellung dieser Arbeit ist es, ob der Einsatz von Bonifizierungen als Anreizsteigerung bei der Partizipation von Gesundheitssport gesundheitspsychologisch erklärbar ist. Es werden Zielgruppen für die Bonifizierung spezifiziert. Aus der theoretischen Analyse sollen Fragen abgeleitet werden, die richtungweisend für die Erforschung der Bonifizierung von Gesundheitsverhalten sein können.

Die Notwendigkeit einer solchen Analyse ergibt sich aus der Tatsache, dass die Bonifizierung von GKV-Gesundheitsleistungen bisher nicht ausreichend gesundheitswissenschaftlich begründet wurde.

Im Rahmen einer Feldstudie (Teil C der Arbeit) sollen Forschungsthesen überprüft werden.

In einem quasiexperimentellen Studiendesign (Iserloh, Hagemann, Kastner, Knaack, 2002) wurden Teilnehmer eines TK-Gesundheitskurses zur Bonifizierung von Gesundheitsverhalten befragt. Die Daten wurden mit Unterstützung der Techniker Krankenkasse in den TK-Kursen Nordic-Walking und Nordic- e -Walking in den Jahren 2004-2005 erhoben. Mit der Befragung von Teilnehmern des Gesundheitskurses "Walking / Nordic-Walking" in Verbindung mit einem sechsmonatigen Internetcoaching sollen erste Tendenzen über das Zusammenwirken einer Bonifizierung und Bindung an das gewünschte Gesundheitsverhalten ermittelt werden. Dabei wird die Kosteneinsparung aufgrund einer gesundheitsförderlichen Verhaltensänderung vorausgesetzt und in der vorliegenden Studie nicht weiter untersucht.

Diese Arbeit soll einen Beitrag leisten, die bisher unzureichende wissenschaftliche Fundierung der Belohnung von ausgewählten gesundheitsförderlichen Aktivitäten offen zu legen und gleichzeitig die Grenzen der vom Gesetz vorgegebenen Kosten-Nutzen-Betrachtung zu verdeutlichen.

Außerdem soll ein über die Gesetzgebung hinausgehender möglicher Nutzen der Bonifizierung für die Unternehmenspolitik und Wettbewerbsfähigkeit der Krankenkassen aufgezeigt werden.

Aus der Analyse verhaltenstheoretischer und motivationspsychologischer Ansätzen werden in Teil D Schlussfolgerungen für die Umsetzung des §65a SGB V gezogen und Forschungsfragen für die wissenschaftliche Analyse des Bonusnutzens im Gesundheitswesen formuliert.

Die beschriebene Herangehensweise für diese Arbeit wird in der folgenden Graphik (Abbildung1) dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Aufbau der Arbeit, eigene Darstellung

Teil A Analyse der Methode Bonus

A1 Ziel und Inhalt von Bonifizierungsprogrammen

Wie bereits in der Einleitung zum Thema beschrieben, sind Zielsetzungen und Inhalte von Bonifizierungsprogrammen im Zusammenhang mit deren Einsatz im Gesundheitswesen kaum kommentiert. Sie wurden als Instrument des Marketingmix²⁵ im Zusammenhang mit Strategien zur Unternehmensentwicklung und weniger in Bezug auf ihre Bedeutung bei der Motivation zur Verhaltensänderung ausgewertet.

Zum besseren Verständnis des in der Einleitung beschriebenen Spannungsfeldes soll Bonifizierung zunächst aus der Perspektive analysiert werden, welche die Bonifizierungsprogramme hervorgebracht hat.

A1.1 Bonifizierungsprogramme als Instrument zur Kundenbindung

Im Jahre 2001 wurde das deutsche Rabattgesetz an das europäische Wettbewerbsrecht angeglichen. Deutsche Unternehmen konnten von diesem Zeitpunkt an ihren Kunden systematisch Rabatte im Rahmen von Kundenbindungsprogrammen anbieten (vgl. Lauer, 2004, S.12).

Zunächst wurden die Begriffe Rabatt und Bonus noch synonym verwendet. Im Laufe der darauf folgenden zwei Jahre wurden in Deutschland unter dem Begriff Bonus immer häufiger komplexe Kundenbindungsstrategien subsumiert. Sie umfassen nicht nur Preisnachlässe sondern auch Sonderleistungen, z.B. zusätzliche Dienstleistungen.

Im deutschsprachigen Raum wurden Bonus- und Rabattleistungen bis 2001 kaum theoretisch analysiert. Die wichtigsten zusammenfassenden Arbeiten in Deutschland stammen von Künzel (2003), Lauer (2004, S.4), Glusac (2005) und Müller (2006).

Lauer definiert Bonifizierungsprogramme als ein "systematisches zusätzlich zur jeweiligen Kernkompetenz bestehendes Angebot von Unternehmen". Kunden können für bestimmte erwünschte Verhaltensweisen spezifisch kreierte Werteinheiten wie Bonuspunkte erhalten, sammeln und ab einer bestimmten Größenordnung (Einlöseschwelle) in Vorteile (Bonifizierung) umwandeln. Der Kunde wird damit an ein erwünschtes Konsumverhalten und an das Unternehmen gleichermaßen gebunden.

Der Grund für diese Belohnungen war hauptsächlich die zu erwartende Gewinnmaximierung durch den Aufbau von langfristigen Kundenbeziehungen.

Ähnlich wie bei Lauer (2004) wird auch bei Ploss (2002a, S.16) das Kriterium systematische Verhaltensbeeinflussung durch Bonus mit dem Ziel der Kundenbindung assoziiert.

Ploss zeigt, dass es für den Begriff Bonus aufgrund der Neuartigkeit des Themas bisher keine allgemein anerkannte Definition gibt.

Eine Übersicht der Definitionen findet sich bei Künzel (2003, S.25). Künzel (2003) kommt im Anschluss an seine Systematisierung unterschiedlicher Bonusdefinitionen zu einem Definitionsvorschlag, bei dem die gewinnbringende Kunden–Unternehmen–Beziehung deutlicher herausgestellt wird als dies ein Jahr später bei Lauer (2004) der Fall ist:

"Ein Bonifizierungsprogramm ist ein langfristig ausgelegtes Marketinginstrument, das von einem oder mehreren Unternehmen eingesetzt wird, damit die Kunden als Mitglieder des Programms aufgrund von Belohnungen, die in Relation zum bisherigen Einkaufsverhalten stehen, stärker an das Unternehmen gebunden sind."

(Künzel, 2003, S.27)

Künzels Definition kann als grundlegend sowohl für den deutschen als auch für den englischsprachigen Sprachraum eingestuft werden.

Viel stärker noch weist allerdings der von Krüger bis 1999 verwendete Begriff Loyalitätsprogramm (Krüger, 1999, S.20) auf das Ziel der Kundenbindung durch Bonifizierung hin. Ganz gleich welches Verfahren bei der Bonifizierung angewendet wird, ein Bonusprogramm²⁶ lässt sich zusammenfassend beschreiben als:

"… langfristig ausgelegtes Marketinginstrument, das von einem oder mehreren Unternehmen eingesetzt wird, damit die Kunden als Mitglieder des Programms aufgrund von Belohnungen, die in Relation zum bisherigen

Einkaufsverhalten stehen, stärker an das Unternehmen gebunden werden können." (Künzel, 2003, S. 27)

Trotz unterschiedlicher Begrifflichkeiten ähneln sich die Ziele und Inhalte der angebotenen Bonifizierungsprogramme.

Im Folgenden sollen die allgemeinen Ziele und Inhalte solcher Programme skizziert werden.

a) Ziele der Bonifizierungsprogramme

Es wurde gesagt, dass Bonifizierungsprogramme ursprünglich im Produktmarketing eingesetzt wurden. Im deutschsprachigen Raum ist in diesem Zusammenhang die Verwendung von Rabattmarkenheftchen bekannt. Sie sollten den Kauf von Produkten dokumentieren und im Nachhinein zu einem Preisnachlass führen. In der DDR hatten die Marken darüber hinaus eine politische Bedeutung. Die Bindung der Kunden an den staatlich organisierten KONSUM sollte den Umsatz bei den noch vereinzelt existierenden privaten Händlern reduzieren.

Diese Form des Rabatts ist heute beispielsweise in Cafés (z.B. Tchibo) in Form von Abstempelkarten verbreitet.

Während das Rabattmarkensystem in den USA in Form von Coupons verbreitet ist, schlugen erste Versuche, diese Form der Bonifizierung in Deutschland zu etablieren, fehl. So stellte der Axel-Springer-Verlag seine Rabattzeitung Cent plus²⁷ kurze Zeit nach dem ersten Erscheinen wieder ein. Der Verlag begründete dies mit geringen Einlösequoten und geringer Effizienz²⁸.

Coupons fanden v.a. über Nachlassmarken Eingang in den deutschen Handel. Diese Nachlasscoupons werden mit dem Produkt erworben und können beim Kauf eingelöst werden, was zu einem Preisnachlass führt. Die dokumentierten Einlösequoten liegen bei etwa 10%²⁹. Die Daten sind allerdings nicht valide.

Ende der neunziger Jahre wurden Bonifizierungsprogramme verstärkt für den Dienstleistungssektor genutzt. Ihre Verbreitung in den USA und in Deutschland zeigt, dass sich das Dienstleistungsmarketing zunehmend auf anbieterorientierte Kundenbindung konzentriert.

Bei der anbieterorientierten Kundenbindung geht es nicht um kurzfristige Geschäftsabschlüsse, sondern um die Gestaltung langfristiger ertragreicher Beziehungen zwischen Kunden und Unternehmen (Meyer, Oevermann, 1995). Die Intensivierung der geschäftlichen Beziehung³⁰ mittels Kundenbindung setzt systematische Kundenanalyse, Maßnahmeplanung und Realisierung sowie Controlling als Teilschritte einer langfristigen Planung voraus.

Auch Versicherungsunternehmen erkannten die Bedeutung der Kundenbindung. So gaben in einer Befragung durch Mummert Consulting (2004) 30% der befragten Versicherungsunternehmen an, dass sie ihre Investitionen im Bereich Kundenbindung im Vergleich zum Vorjahr (2003) steigern wollten. Nur 13% der befragten Unternehmen gingen davon aus, dass ihre Ausgaben in diesem Bereich sinken würden. Darüber hinaus gaben 79% der befragten Unternehmen an, dass die Kundenbindung in ihrer Marketingstrategie bis 2006 eine "sehr hohe Bedeutung" haben wird.

Die Entwicklung der Bonifizierungsprogramme ist eng mit dem Ziel der Unternehmen verbunden, ihre Kunden langfristig zu binden. Das resultiert aus der gegenwärtig vorherrschenden Marktsituation, deren wichtigstes Kennzeichen eine rückläufige Wachstumsrate ist. Vor diesem Hintergrund bemühen sich Unternehmen verstärkt, Neukunden zu gewinnen und die bereits bestehenden Kundenverhältnisse im Rahmen von Kundenbindungsaktivitäten zu intensivieren (Lohse, Schulenburg, 2003, S.496).

Kundenbindung gilt im Vergleich zu Instrumenten der Neukundengewinnung als besonders effizient und lohnend für das Unternehmen. Maßnahmen zur Neukundengewinnung bzw. des Vertriebs sind vergleichsweise teuer³¹ (Reichheld, 1991, Tomczak, 1998; Diller, 2000; 2005; Dittrich, 2000).

Durch Kundenbindungsaktivitäten werden Geschäftsbeziehungen enger und ertragreicher, sofern sie sich vor allem an mittel- und langfristig profitable Kundengruppen³² richten (Barnes, 1977; Meyer, Blümelhuber, 2000, S.107 ff.).

Dieser Zusammenhang lässt sich auf den Einsatz der Bonifizierungssysteme in Krankenversicherungen übertragen.

Wichtigen Kundengruppe einer gesetzlichen Krankenversicherung sind Versicherte, deren eingebrachte Beitragsmittel³³ im Laufe ihrer Mitgliedschaft höher als die Aufwendungen für Leistungen und Verwaltung sind und deren Zufriedenheit dazu beiträgt, das Unternehmensimage und dessen Fortbestand zu stärken. Daraus ergibt sich für die Krankenkassen das Ziel, gerade diese Kundengruppe an das Unternehmen zu binden und damit die Solidargemeinschaft zu stärken. Wie von anderen Unternehmen auch können die Bonusprogramme von Krankenkassen zur Bindung der für die Solidargemeinschaft stärkenden Kundengruppen genutzt werden.

Eine Analyse in der TK zeigt deskriptiv keinen Unterschied zwischen Bonusteilnehmern und Nichtteilnehmern (vgl. Abb.2). Die Kündigungsquote ist insgesamt in der Gruppe mit hohem Kundenwert am höchsten. Bonusteilnehmer kündigen in dieser Gruppe tendenziell seltener.

In den Gruppen mit mittleren und niedrigeren Kundenwert lässt sich dieser Unterschied nicht beobachten. Die These, dass der Bonus keinen Einfluss auf das Kündigungsverhalten hat, kann daraus jedoch nicht abgeleitet werden.

Kündigerquoten in den Markt (2005 bis einschl. 15.09.05) Vergleichsgruppe Mitglieder aus dem Bestand mit Dauer >= 18 Monate

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Quelle: Techniker Krankenkasse, 2006

b) Nutzen

Aufgrund der in Aussicht gestellten Prämien werden klassische Bonifizierungsprogramme der ökonomischen Kundenbindung zugeordnet (vgl. Zusammenfassung bei Künzel, 2003, S.33). Sie gilt als für Kunden und Unternehmen gleichermaßen lohnend. So gelang es beispielsweise American Express aufgrund eines Bonifizierungsprogramms seine Umsätze um 30% zu erhöhen (Künzel, 2003, S.42). Da die Dokumentation der Gewinne von Betrieben nicht systematisch nachvollzogen werden können, kann ein solches Beispiel eher als Hinweis auf den Nutzen aber nicht als Nachweis des Nutzens gelten.

Herauszustellen ist, dass Kundenbindung mehr bedeutet als die Möglichkeit zum Punkte sammeln (vgl. Rittweger³⁴, 2000, S.78). Rittweger warnt sogar vor der Vampirmentalität der Kunden, die dazu führen könne, dass Kunden das Unternehmen ausnutzen. Geiz und Gier der Kunden scheinen Antriebskräfte zu sein, die den Umsatz langfristig ruinieren. Deshalb sollten Unternehmen beachten, so Rittweger (2000, S.79), dass nicht der Spareffekt, sondern individuelle Ansprache, Emotionalisierung und Ausrichtung der Produktpalette an Kundenbedürfnissen³⁵, Kunden langfristig an das Unternehmen bindet.

Künzel (2003, S.209) ermittelte in seiner Studie eine hohe Bereitschaft zur Weiterempfehlung des Unternehmens aufgrund von Zufriedenheit mit dem Bonifizierungsprogramm. Damit wurden frühere Studien von Dowling und Uncles (1997, S.78) bestätigt. Es sollte das Ziel des Unternehmens sein, bei der Einführung von Bonifizierungsprogrammen Kundenbedürfnisse zu kennen und durch entsprechende Ausgestaltung zu befriedigen. Auf diese Weise wird das Bonifizierungsprogramm zu einem eigenen Produkt des Unternehmens, das ähnlichen Produktrisiken unterliegt wie andere Produkte auch.

In Anlehnung an Meffert und Backaus (1994) beschreibt auch Hennig (2002, S.23) Arten der nachfrageorientierten Kundenbindung, bei der die Kunden freiwillig oder aufgrund einer vertraglichen Regelung an das Unternehmen gebunden werden sollen. Hierzu zählt die emotional – soziale Kundenbindung aufgrund von Zufriedenheit³⁶. Diese spielt auch im Verhältnis zwischen den Versicherten und ihrer Krankenkasse eine Rolle. Die Zufriedenheit mit dem Leistungsspektrum einer Krankenkasse trägt maßgeblich dazu bei, ob die Kunden bereit sind, ihrer gewählten Krankenkasse bei subjektiv wahrgenommener und objektiver Verschlechterung des Preis- Leistungsspektrums die Treue zu halten und somit die Solidargemeinschaft langfristig zu stärken.³⁷ Auf diese Weise lässt sich Kundenbindung, insbesondere der freiwillig Versicherten, als sozialpolitische Aufgabe interpretieren, der auch das Bonifizierungsprogramm dienlich sein könnte.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Krankenkassen sind bei der Ausgestaltung ihrer Programme von den gesetzlichen Rahmenbedingungen abhängig und können deshalb nur eingeschränkt auf konkrete Bedürfnisse ihrer Kunden eingehen. Die gesetzliche Regelung räumt zwar Spielräume bei der Ausgestaltung der Bonifizierungsprogramme in der GKV ein, gleichzeitig legt sie die Kassen darauf fest lediglich die Teilnahme an "qualitätsgesicherte Angeboten" zu bonifizieren. Damit werden alle in Eigenverantwortung durchgeführten gesundheits- förderlichen Aktivitäten wie das morgendliche Joggen im Wald, der tägliche Verzehr gesundheitsförderlicher Lebensmittel oder der dauerhafte Verzicht auf Zigaretten von der Bonifizierung ausgeschlossen³⁸. Eine Bonifizierung der eigenverantwortlich ausgeführten Gesundheitsförderung ist somit ausgeschlossen, obwohl sie gesundheitspolitisch erwünscht und aus gesundheitspsychologischer Perspektive das eigentliche Ziel der Gesundheitsförderung ist (vgl. Leitfaden Prävention- Stand Juni 2006).

c) Inhalte

Das charakteristische Merkmal von Bonifizierungsprogrammen ist wie bereits oben beschrieben die nachträgliche Belohnung mit Geld-, Sach- oder Leistungsprämien. Sofern das gewünschte Verhalten, wie Umsatztätigung oder Vertragsabschluss, gezeigt wurde, erhalten Kunden eine wie auch immer geartete Sonderleistung oder einen Rabatt als Anerkennung. Auf diese Weise besteht für Kunden mit besonders hohem Umsatz die Chance, niedrigere Einzelpreise zu erzielen als Kunden mit einem geringeren Umsatz (vgl. Künzel, 2003, S.33). Geiz als Grundmotiv zur Teilnahme an Bonifizierungsprogrammen lässt sich deshalb nur mit Blick auf den Einzelpreis annehmen. Auch die Kampagne "Geiz ist geil" der Firma Saturn wird letztlich der Erhöhung des Umsatzes wegen und nicht der Verstärkung der Eigenschaft Geiz durchgeführt. Sie soll nicht den Kauf grundsätzlich verhindern, sondern auf kostengünstige Einkaufsmöglichkeiten hinweisen. Es soll mit dieser Kampagne der potentielle Käufer und nicht der potentielle Konsumverweigerer angesprochen werden. Der Slogan bezieht sich deshalb wohl eher auf das im Alltagsverständnis so genannte "Schnäppchenjagen" und weniger auf umsatzschädlichen Geiz.

Bei der Bonifizierung geht der Anreiz für erwünschtes Kauf- oder Nutzungsverhalten demzufolge von der im Nachhinein zu erwartenden Belohnung aus. Sie ist zugleich Anreiz für den Kunden, die bestehende Kunde- Geschäfts-Beziehung aufrecht zu erhalten.

Die Bonifizierung gemäß §65a SGB V belohnt Versicherte ebenfalls nachträglich für einen quasi - Umsatz in einem ausgewählten Leistungssektor und die damit unterstellte erwünschte Verhaltensänderung. Kunden, die häufiger qualitätsgesicherte primärpräventive Angebote nutzen, können eher ökonomische Vorteile durch Bonifizierung erreichen, als Kunden, die weniger aufgeschlossen für diese Art der Angebote zur Gesunderhaltung sind.

Die Bonifizierung für die Zahnvorsorge wurde vom Gesetzgeber klarer strukturiert. Bonifizierung, Bonusauslöser und Bonus stehen in einem engen Zusammenhang, so dass sich der Erfolg der Bonifizierung dokumentieren lässt und dem Kunden transparent gemacht werden kann. Der Vorteil ist zudem, dass das Verfahren kassenübergreifend geregelt ist und die Versicherten aller gesetzlichen Krankenkassen eine einheitliche Bonusregelung erleben.

Beim Selbstbehaltmodell, wie es auch von der TK angeboten wird (Felder, Werblow, 2006), findet über die Kopplung der Bonusregelung mit einer Malusregelung eine Selbstselektion statt. Der Anreiz bezieht sich auf die Nichtinanspruchnahme von Leistungen. Folglich fällt die Entscheidung für einen Selbstbehalt gesunden Personen leichter als chronisch Erkrankten, die davon

ausgehen müssen, dass sie den Bonus ohnehin nicht erreichen können³⁹. Dennoch konnten Effekte erwartungsgemäß hinsichtlich eines veränderten und erwünschten "Konsumverhaltens" nachgewiesen werden (ebenda).

Es besteht bei der Bonifizierung von Gesundheitsverhalten nach §65a SGB V die Chance, jene Personen zu erreichen, die sich von Anreizsystemen wie dem Selbstbehaltmodell der TK⁴⁰ nicht ansprechen lassen oder aufgrund der Beschränkung des Angebotes auf freiwillig Versicherte nicht angesprochen werden dürfen.

d) Kundenkommunikation

Die wichtigsten Kommunikationsträger in Bonifizierungsprogrammen sind nach Lauer (2004, S.131) Kontoauszug, Kundenmagazine zur Information über das Bonifizierungsprogramm, der Internetauftritt sowie öffentlichkeitswirksame Berichte über Sonderaktionen oder Prämienerreichung. Lauer (2004) zählt auch Mitgliedertreffen von Kundenclubs zu diesen "wichtigen Kommunikationsträgern".

Die Möglichkeit zur positiven Kommunikation auf der Grundlage der Bonifizierungsprogramme ergibt sich aus deren Inhalt. Indem eine Belohnung als Sonderleistung in Aussicht gestellt wird, treten auch die Kassen als gebende Institution auf.

Die Belohnung für das erwünschte Verhalten lässt sich als Sonderleistung der Krankenkasse kommunizieren. Die versprochene Belohnung stellt gleichzeitig eine Verbesserung des Preis-Leistungs-Verhältnisses in Aussicht. Auf diese Weise kann für eine positive Grundhaltung des Versicherten gegenüber der Krankenkasse gesorgt werden. Eine solche "positive Stimmung" setzt nach Künzel (2003) allerdings voraus, dass die Kundenerwartungen mit dem Angebot übereinstimmen.

Im Gegensatz zu Krankheitsthemen wirkt das Thema Gesundheit und Vorbeugung positiv und kann mit Lebensfreude assoziiert werden. Auch die TK bevorzugt bei der Kommunikation mit Kunden Themen, die positive Gefühle auslösen können. Auf der Grundlage einer pseudoprivaten Kommunikation lässt sich gleichzeitig eine emotionale Bindung an das Bonifizierungsprogramm und das Unternehmen aufbauen. Hierfür stehen die Botschaften einiger Kassen der GKV, wie: "Gesundheit – denk an dich!" (BKK), mit denen Verbundenheit mit dem Kunden vermittelt wird. Diese Emotionalisierung wiederum gilt als eine Voraussetzung für das aus Unternehmenssicht erwünschte "Nicht Wechseln Wollen" – Bedürfnis (Bliemel, Eggert, 1998, S.39; Diller, 2000).

Der hier skizzierte Prozess zeigt, dass sich durch Kommunikation zum Bonifizierungsprogramm soziale Bedürfnisse wie feelings of familiarity, social support und friendship erfüllen und damit erwünschte Wechselbarrieren aufbauen lassen (vgl. Lauer 2004, Künzel, 2003).

Über die Kommunikation hinaus ist es möglich, Bonifizierungsprogramme oder Kundenclubs gezielt als Wechselbarriere im Sinne des "Nicht Wechseln Könnens" einzusetzen (Diller, 2000). Hierzu eignet sich insbesondere die Differenzierung der Bonushöhe (Lauer, 2004).

d) Bonifizierungsprogramme als Identifikationsplattform für den Kunden Künzels Studie (2003) zeigte, dass die Identifikation von Bonusnutzern mit dem betreffenden Unternehmen höher ist als bei Kunden, die nicht am Programm teilnehmen (Künzel, 2003, S.196). Das geht so weit, dass Bonusnutzer das Bonifizierungsprogramm als eigenständige Marke interpretieren. Kunden, die sich eher mit dem Bonifizierungsprogramm als mit dem Unternehmen identifizieren, würden sich beispielsweise weniger als Kunden von Lufthansa oder Apollo, sondern eher als Nutzer von Miles and More (Lufthansa, 2005) oder als Paybackkunde⁴¹ verstehen. Auf diese Weise erfüllen die Bonifizierungsprogramme eine wichtige Funktion bei der Kommunikation zwischen Unternehmen und Kunden (Lauer, 2004, Künzel, 2003).

Bonifizierungsprogramme werden zum Medium eines Identifikationsprozesses, bei denen sich die Kunden selbst zu Dauerkunden umdefinieren (Lauer, 2004; Künzel, 2003). Auch Mohme (1993) beschreibt wie Künzel (2003, S.16) und Ploss (2002) Kundenkarten (Cards), mit denen die Teilnahme am Bonifizierungsprogramm dokumentiert wird, als Beleg für die Zugehörigkeit des Kunden zu einer "Sondergruppe".

Übertragen auf die GKV kann die vom Unternehmen erwünschte Identifikation mit der Krankenkasse durch Teilnehmerunterlagen, wie durch ein Bonusnachweisheft⁴² oder durch Teilnehmerkarten erreicht werden. Ähnlich wie Cards lassen sich Scheckhefte, die zum Zeitpunkt der Recherche 2006 bei verschiedenen Kassen üblich sind, als Identifikationsgrundlage interpretieren.

Die Cards der Firmen Marktkauf, Obi, Budnikowski oder Lufthansa unterscheiden sich zum Beispiel von den Scheckheften bzw. Nachweissystemen der Krankenkassen in ihrer Zielrichtung nur geringfügig. Während mit der Card beim Kauf oder Inanspruchnahme einer Dienstleistung der Bonus zeitgleich verbucht wird⁴³, lösen die Bonusschecks der Krankenkasse die Dokumentation der Bonifizierung zeitversetzt aus. Bei der TK besitzen sie die Funktion eines Antragsformulars auf Bonifizierung analog zum früheren Krankenschein. Auf diese Weise können sie gleichzeitig als Erinnerung an das Präventionsangebot interpretiert werden. Sie werden demzufolge zum Medium innerhalb einer positiven Gesundheitskommunikation zwischen Bonusanbieter und Versicherten.

Vereinzelte Initiativen von Ärzten, diese Schecks als "Bürokratie und überholt einzustufen" sind demzufolge unter dem Aspekt der Aufklärungs- oder Erinnerungsfunktion als kritisch einzustufen.

f) Bonushöhe

Eine ökonomische Wechselbarriere entsteht insbesondere dann, wenn das Warten auf die Prämie oder Belohnung an eine Mitgliedschaft gekoppelt ist. In diesem Fall wird der Prozess des Ansparens von Bonuspunkten bei Abbruch der Kundenbeziehung mit dem Verlust der Prämie beendet. Die Bonusanwartschaft geht in diesem Fall für den Kunden verloren. Der Wechsel wird zu einem konkreten Verlust.

Bonifizierungsprogramme, die neben kurzfristigen Erfolgserlebnissen lange Ansparzeiten berücksichtigen, können so zu einem Instrument der langfristigen Kundenbindung werden. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass Bonifizierungsprogramme über das reine Sales Promotion⁴⁴ hinausgehen können.

Bonifizierungsprogramme werden deshalb darauf ausgerichtet, dass Kunden weniger das kurzfristige "Schnäppchenjagen" als eine längerfristige Aufrechterhaltung der Kundenbeziehung verfolgen. Dem Bestreben der Unternehmen, langfristig Kunden zu binden, steht jedoch das Bedürfnis der Kunden gegenüber, kurzfristig Vorteile durch die Bonifizierung realisieren zu wollen.

Kunden, die solche kurzfristigen Vorteile von einem Bonifizierungsprogramm erwarten, erreichen in üblichen Bonifizierungsprogrammen die Schwelle einer Prämierung oft nicht zu ihrer Zufriedenheit (Künzel, 2003, S.26). Um dennoch den Wunsch der Kunden nach "schnellen Erfolgen" zu entsprechen, setzen Unternehmen so genannte Incentives ein. Als Incentives werden Sonderprämierungen bezeichnet, mit denen die Kundenbeziehung kurzfristig intensiviert werden soll. Sie sind gleichzeitig Werbung für das Bonifizierungsprogramm (Diller, 2000, S.319). Sie werden für eine begrenzte Zeit angeboten und im Sinne von Sonderaktionen beworben.

Für Krankenkassen, die im Wettbewerb⁴⁵ stehen, bietet sich der Einsatz von Bonifizierungsprogrammen zum Aufbau erwünschter Wechselbarrieren an. Während Versicherungsschutz und Leistungsanspruch bei einem Kassenwechsel innerhalb der GKV grundsätzlich unberührt bleiben, lässt sich der Umgang mit Bonusanwartschaften flexibel den Interessen einer Krankenkasse anpassen.

Um Wechselbarrieren in der GKV aufzubauen, konzentrieren sich Kassen bei ihren Kundenbindungsaktivitäten auf die Erhöhung der Servicequalität (vgl. Bogner, Loth, 2004, S.12 und 75 ff.) und den Ausbau ihrer Satzungsleistungen (ebenda, S.73). Dabei gilt die Servicequalität als wichtigste Wechselbarriere in Dienstleistungsunternehmen (Bogner, Loth, 2004)⁴⁶. Würden im Fall eines Wechsels von einer Krankenkasse zur anderen Anwartschaften auf die Bonifizierung verloren gehen, kann das Bonifizierungssystem neben dem Beitragssatz ebenfalls zur ökonomischen Wechselbarriere werden. Hierbei gilt der Grundsatz: je länger die Ansparzeit desto höher die Wechselbarriere. Es ist davon auszugehen, dass lange Ansparzeiten zu einer für Kunden wirklich interessanten Prämie bzw. Sonderleistung führen müssen. Die Kombination aus Ansparzeit und Prämiengestaltung kann die ökonomische Wechselbarriere (vgl. Abbildung 3) also nur dann positiv beeinflussen, wenn die Prämien vom Kunden als erstrebenswert und interessant beurteilt werden.

lange Ansparzeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Portfolio für die Kundenbindung (KB) in Abhängigkeit von Ansparzeit und Prämienwert und erwartete Bewertung des Bonifizierungssystems; eigene Darstellung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das Portfolio (vgl. Abbildung 3) veranschaulicht den Ansatz, dass die Kombination aus Prämienattraktivität und Ansparzeit zu einer Erhöhung der Wechselbarriere führt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wie bereits ausgeführt, werden Kundenbindungsangebote insbesondere für Kundengruppen eingesetzt, die einen hohen Wert (Customer-lifetime-Value) für das Unternehmen darstellen. Der Erfolg ist von der passenden Ansprache der Zielgruppe abhängig (Lauer, 2004; Hennig, 2002). Die gesetzlichen Krankenkassen unterliegen zwar dem Diskriminierungsverbot und sind dem

Solidaritätsprinzip verpflichtet (Bogner, Loth, 2004, S.62), können jedoch über ihre Kommunikationspolitik ausgewählte Zielgruppen ansprechen.

Zielgruppensegmentierung ist insbesondere dann gesundheitspolitisch erstrebenswert, wenn bestimmte Zielgruppen in entsprechende Angebote gesteuert werden sollen. Dies ist beispielsweise bei der Steuerung in DMP- Programme⁴⁷ der Fall.

Die Leistungsgestaltung der GKV folgt dabei dem Prinzip, wirksam, nützlich und wirtschaftlich oder anders ausgedrückt, effizient und effektiv zu sein⁴⁸.

Übertragen auf die GKV-Bonifizierungsprogramme lässt sich eine Auswahl von speziellen Zielgruppen dann rechtfertigen, wenn es hierfür eine gesundheitswissenschaftliche Begründung gibt. Solche Differenzierungen können sich beispielsweise aus den Besonderheiten der Lebensphasen, dem Alter und Geschlecht, Vorerkrankungen oder den Verhältnissen im Setting ableiten lassen. Sie sind gesundheitswissenschaftlich weitgehend akzeptiert.

g) Bonifizierungskooperationen

Bonuskooperationen wie das Angebot "Payback" steigern die Zufriedenheit der Kunden, da sie die Chance auf Erreichen der Prämie erhöhen (Verbeck, 2000). Bonifizierungsprogramme, die von mehreren Unternehmen gleichzeitig genutzt werden, führen zu erreichbaren Bonussschwellen, ohne das einzelne Unternehmen zu stark zu belasten. Auf diese Tatsache wird das Interesse der Unternehmen an Bonuskooperationen zurückgeführt (vgl. Lauer, 2000), ohne dass der Erfolg bisher ausreichend empirisch belegt werden konnte.

Für die GKV ist ein übergreifendes Bonifizierungssystem nach dem Vorbild von Payback denkbar. Qualitätsgeprüfte Anbieter könnten innerhalb eines übergreifenden Bonifizierungsprogramms auf vertraglicher Grundlage zusammengefasst werden. Dies käme einer "Kassenzulassung" von Anbietern zur Gesundheitsförderung gleich. Wenn sich die GKV-Kassen auf die Bonifizierung geprüfter Anbieter beschränken würden, wäre das ein Vorgehen analog zur Abstimmung bezüglich der Kostenerstattung von Präventionsangeboten. Beispielsweise kann das Training in Sportvereinen, die das Qualitätssiegel Sport pro Gesundheit tragen, von allen Kassen einheitlich bonifiziert werden. Auch Vertragspartner der Krankenkassen können in einem übergreifenden Bonifizierungssystem berücksichtigt werden.

Der praktischen Umsetzung eines solchen Verfahrens steht das Bestreben der einzelnen Kassen nach Wettbewerb entgegen. Zudem kann ein übergreifendes GKV-Bonifizierungsprogramm mit einer abgestimmten Auswahl von Angeboten den ausgewählten Leistungsanbietern einen erheblichen Marktvorteil verschaffen.

Zum anderen fällt für die Kassen in diesem Fall die werbewirksame Kommunikation der Bonifizierungsprogramme weg. Ein vereinheitlichtes Programm läuft demzufolge Gefahr an Attraktivität für die Kundenbindung zu verlieren. Die von den Kassen im jeweiligen Corporate Design⁴⁹ gestaltete Bewerbung ihrer Bonusangebote wird dann zugunsten eines übergreifenden "Bonusdesigns" - vergleichbar mit dem Untersuchungsnachweisheft für die Zahnvorsorge - aufgegeben. Kassen mit einer starken Marke, wie BARMER, TK, DAK oder AOK, können dann den eigenen Markenwert in einem gemeinschaftlichen Bonifizierungsprogramm nicht mehr oder nur abgeschwächt kommunizieren (vgl. hierzu auch Lauer, 2004, S.122).

h) Nutzen für Leistungsanbieter im Gesundheitswesen

Systematische Werbung der Krankenkassen für die Anbieter im Bereich der Gesundheitsförderung ist im Zusammenhang mit der Bonifizierung nicht dokumentiert. Eine Partnerschaft zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse bei der Bewerbung der Bonifizierung und der qualitätsgesicherten Vorsorge- und Präventionsleistungen ist jedoch theoretisch denkbar und kann als gesundheitspolitisch sinnvoll eingestuft werden. In einer gemeinschaftlichen Bewerbung können sich Sportvereine, Fitnesscenter oder Ärzte für gesunde Verhaltensweisen aussprechen. Eine gesetzliche Aufforderung für derartige Kooperation ist erforderlich, fehlt aber noch zum Zeitpunkt der theoretischen Analyse.

Es ist davon auszugehen, dass die "Werbekooperation" für die Leistungserbringer ebenso wie für Krankenkassen förderlich ist. Ärzte, denen

[...]

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¹ Unter Kundenbindung wird die Verlängerung der Dauer der Kundenbeziehung verstanden, unter Neukundengewinnung die Erhöhung der Anzahl der Kundenbeziehungen.

² Gespräche im Rahmen der Abstimmung der Ersatzkassen zur Evaluation der Leistungen nach §65a SGB V

³ wird auch als incentive einer Situation bezeichnet: subjektiver Wert der Folgen einer Situation

⁴http://www.swr.de/buffet/teledoktor/krankheit//id=257074/nid=257074/did=288348/zwi08l/index.html - 15.01.07; und "ard – extra" vom 22.01.2007

⁵ zur Begriffsbestimmung siehe Kapitel B2.2

⁶ s. unter Robert-Koch-Institut in der Literaturliste

⁷ Intervention: Im Gegensatz zur Beratung wird bei der Intervention aktiv und geplant in das Geschehen eingegriffen.

⁸ WHO-Gesundheitsdefinition 1948: Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen.

⁹ Die Prävention ist auf die Verhinderung und Früherkennung von Krankheiten und gesundheitlichen Schäden ausgerichtet. ("Prae-venire" wird übersetzt als "einer Sache zuvor kommen".) Je nach Zeitpunkt der Intervention handelt es sich um Primordialprävention oder auch Gesundheitsförderung, Primärprävention, Sekundärprävention und Tertiärprävention. In der öffentlichen Diskussion werden diese Ansätze häufig nicht differenziert. Unterschiedliche Präventionsansätze erfordern jedoch unterschiedliche Vorgehensweisen, weshalb eine solche Differenzierung sinnvoll ist. Die Krankenkassen in Deutschland haben mit dem §20 SGB V den Auftrag zur Primordial- und Primärprävention erhalten.

¹⁰ Gesundheitsförderung nach §20 SGB V - Leitfaden Prävention der Spitzenverbände: 2. korrigierte Auflage vom 15. Juni 2006 / http://infomed.mdsev.de/sindbad.nsf/0/d4fedbc7cf40681cc1257178002b2a41?OpenDocument – 15.01.2007

¹¹ Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame und einheitliche Handlungsfelder und Kriterien der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Umsetzung von §20 Abs.1 und 1 SGB V vom 21.Juni 2000 in der Fassung vom Juni 2006 zugleich Leitfaden Prävention

¹² Der Begriff "Policy Arena” bezieht sich auf das Umfeld, in dem der Politikinhalt durchgesetzt werden muss. Sie wird durch die Erwartungen derer bestimmt, die von dem betreffenden Politikinhalt betroffen sind. - http://userpage.fu-berlin.de/~cofiffu/politikarena.doc – vom 23.03.07

¹³ http://dip.bundestag.de/btd/14/056/1405660.pdf – Nummer 198 – vom 23.03.2007

¹⁴ lat. protegere = schützen

¹⁵ Berlin und Colditz haben 27 Studien in einer Metastudie analysiert (USDHHS, 1999).

¹⁶ In den Studien variieren die Definitionen von "einmal monatlich" bis "mehrmals wöchentlich" aktiv sein

¹⁷ individueller Ansatz

¹⁸ http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/selbstbehalt.html - vom 16.02.07

¹⁹ Eine Bonifizierung dieser Leistungsinanspruchnahme könnte möglicherweise die Defizite in den Impfraten verringern. Impfungen sind förderungswürdig, da sie vor schweren Infektionskrankheiten, vor möglichen Komplikationen auch bei Grundkrankheiten und in der Schwangerschaft vor Schäden beim ungeborenen Kind schützen. Hohe Durchimpfungsraten könnten Infektionsketten unterbrechen und helfen, einzelne Krankheitserreger regional oder flächendeckend zu eliminieren. Deutschland weist im internationalen Vergleich unzureichende Impfraten auf. Wünschenswert wären eine höhere Durchimpfungsrate bei Kindern und eine Intensivierung der Auffrischungsimpfungen im Jugend- und Erwachsenenalter. Als unzureichend gelten ebenfalls (mit Stand 2005) Indikationsimpfungen für so genannte Risikogruppen wie Ältere oder gesundheitlich Beeinträchtigte.

²⁰ Die Intensivierung der Vorsorge führte in den vergangenen Jahrzehnten in Verbindung mit der stark verbesserten perinatalen akutstationären Versorgung zu einem erheblichen Rückgang der perinatalen Morbidität und Mortalität in Deutschland und einer deutlichen Abnahme der Risikoschwangerschaften.

²¹ Zielgruppen sind mittels des Einsatzes des kommunikationspolitischen Instrumentes anzusprechende Adressaten der Kommunikation. Sie werden auch als Rezipienten bezeichnet. Rezipienten nehmen die Botschaften auf und verarbeiten sie. Damit können einzelne Personen ebenso gemeint sein, wie Institutionen. In der Gesundheitspsychologie wird unter einer Zielgruppe eine Menge von Personen mit ähnlichen Eigenschaften und Bedarf und Bedürfnissen verstanden (vgl. Bruhn, Homburg 2000, S.383).

²² Bonifizierungen dürfen nicht durchgeführt werden, wenn Einsparungen bei den Leistungsausgaben durch die bonifizierten Präventionsangebote nicht nachgewiesen werden können.

²³ vgl. hierzu Sebastian, Maessen, 2002

²⁴ die Gesundheit schützende Faktoren

²⁵ Marketingmix: Beim Marketingmix geht es um die Kombination und Koordination der Marketinginstrumente (Preis, Platzierung, Promotion, Produktgestaltung) mit dem Ziel, vorher gesezte Marketingziele zu erreichen.

²⁶ In der Literatur setzt sich der Begriff Bonusprogramm durch (vgl. Künzel, 2003, S. 27). In dieser Arbeit wird der Begriff "Bonifizierungsprogramm" verwendet. Damit sind sowohl Programme mit dem Ziel der Kundenbindung als auch Programme zur Veränderung des Gesundheitsverhaltens gemeint.

²⁷ http://www.axelspringer.de/inhalte/pressese/inhalte/presse/zeitschriften/1143.html vom 11.05.07

²⁸ http://onetoone.de/index.php?we_objectID=6843 vom 11.05.07

²⁹ http://www.handelsblatt.com/news/Default.aspx?_p=200040&_t=ft&_b=1122877 vom 20.01.07

³⁰ Beziehungsmarketing: Ziel des Beziehungsmarketings ist der Aufbau und die Pflege von langfristigen Beziehungen zwischen Kunden und Unternehmen, indem die Bedürfnisse des Kunden durch Produkte / Dienstleistungen optimal erfüllt werden. Vom Beziehungsmarketing profitieren sowohl Unternehmen (Absatzsteigerung) als auch Kunde (Erweiterung von Kernleistungen). Während bei der Neukundenakquisation vor allem die Qualität des outputs den Erfolg bestimmt, ist es beim Beziehungsmanagement die Qualität der Interaktion zwischen Kunden und Unternehmen vgl. Hennig-Thurau, Hansen, 2000, S.5)

³¹ In der Kreditkartenbranche beispielsweise wird ein Betrag von 51 US-Dollar für die Neukundengewinnung angenommen (Reichheld, 1991). Demgegenüber gehen Schätzungen davon aus, dass für die Pflege des

Kundenpotenzials nur 15-20% der Aufwendungen erforderlich sind, die für die Kundenakquise aufgewendet werden müssten (Lauer, 2004, S.22).

³² Kunden besitzen für das Unternehmen einen unterschiedlichen finanziellen Wert. Profitabel sind Kunden mit einem "hohen Kundenwert" (Stahl, Hinterhuber (u.a.), 2000). Die Segmentierung der Kunden nach ihrem Kundenwert ist die Voraussetzung für gezieltes Kundenbindungsmanagement. Der Kundenwert steigt mit der Dauer der Kundenbeziehung und mit dem Ausmaß der gekauften Güter (vgl. Gierl, Kuberl, 1997). Ein zufriedener Kunde hat für das Unternehmen einen höheren Wert als ein unzufriedener Kunde. Ein zufriedener Kunde empfiehlt das Unternehmen im Schnitt dreimal weiter, ein unzufriedener Kunde gibt seine Unzufriedenheit an durchschnittlich 12 Personen weiter. Auf diese Weise steigt der Wert des Kunden, wenn er für die Erreichung der Unternehmensziele einen Beitrag leisten kann (Lauer, 2004, S.25-26).

³³ Die Finanzierungsbasis der GKV sind zu 97% die beitragspflichtigen Einnahmen (Wille, Igel, 2002, S. 111 ff.).

³⁴ Geschäftsführer bei Loyalyty Partner. Diese Firma hat das Bonifizierungsprogramm Payback konzipiert. Rittweger war Unternehmensberater bei Roland Berger und gründete 1998 die Firma Loyalyty Partner.

³⁵ Bedürfnis beschreibt die Abweichung zwischen status quo und einem Ziel oder Soll innerhalb des Motivationsprozesses. Bedürfnisse sind demzufolge subjektiv. Häufig werden Bedürfnis und Wunsch gleichgesetzt.

³⁶ Ein effektives Kundenbindungsmanagement lässt sich vor allem über die gezielte Steuerung der Kundenbindungsdeterminanten erreichen. Zufriedenheit ist die wichtigste Determinante der Kundenbindung. Zufriedenheit entsteht durch eine hohe Produkt- und Servicequalität, eine adäquate Kommunikation sowie eine kundennahe Distributionspolitik (Trumpfheller, 2005, S.350). Zufriedenheit lässt sich beispielsweise messen an Vertrauen, Treue zum Unternehmen, Bereitschaft zur Weiterempfehlung und Kaufbereitschaft. Wilhelm Busch: "Sokrates der alte Greis sagte oft in tiefen Sorgen: Ach, wie viel ist doch verborgen, Was man immer noch nicht weiß. Und so ist es. Doch indessen darf man eines nicht vergessen: Eines weiß man doch hienieden, nämlich, wenn man unzufrieden" (vgl. Künzel, 2005, S.2).

³⁷ Angabe bezieht sich auf eine TK-eigene Befragung. Die Ergebnisse liegen der Autorin vor, wurden aber nicht veröffentlicht.

³⁸ Der gesetzliche Rahmen (§65a SGB V (Abs. 2) in der Fassung vom 01.01.2004) begrenzt die Bonifizierungsprogramme auf die Förderung der Teilnahme an qualitätsgesicherten Präventionsangeboten. Die TK ging bei der Konzeption ihres Bonusprogrammes davon aus, dass sich dieser Begriff an den Aussagen des Leitfadens Prävention der Spitzenverbände der Krankenkassen orientiert (vgl. auch B1.2.2 in dieser Arbeit).

³⁹ Nur wenn die Versicherten ihre Ausgaben reduzieren, führen Selbstbehalte zu Kosteneinsparungen (vgl. Felder, Werblow, 2006, S.16).

⁴¹ Im Jahre 2000 waren es 16 Unternehmen mit insgesamt 3,3 Mio Kunden, die am Bonuspaket "Payback" teilnehmen. Zu 67% gehört das Unternehmen Payback der Deutschen Lufthansa (vgl. Rittweger, 2000, S.78); vgl. auch die Hompage von Payback http://www.bayback.de; http://www.payback.de/pb/partner/id/282/index.html vom 11.05.07

⁴² Bonushefte sind Broschüren, in denen die Teilnahmebedingungen erläutert und die gleichzeitig als Nachweis für die Bonifizierung genutzt werden.

⁴³z.B. Gutschrift von Bonussammelpunkten bei Lufthansa, Bahncard, Budnikowsky, Karstadt u.a.

⁴⁴ Beim Sales Promotion werden Umsätze zu festgelegten Zeitpunkten kurzfristig erhöht, wie das etwa bei Sonderverkäufen oder Kampagnen der Fall ist.

⁴⁵ Die im Gesundheitsstrukturgesetz angelegte Wettbewerbsorientierung der Krankenkassen führte bisher nicht zu dem erwünschten Leistungs- und Qualitätswettbewerb und deutlicher Unterscheidung zwischen den Kassen der GKV. Klare Wettbewerbsparameter fehlen im Gesetz. Die Ausgestaltung des Wettbewerbs bleibt Hoheit der Kassen. Das führte zu einer für den Kunden kaum durchschaubaren Zurschaustellung von angeblichen Sonderleistungen. So ist der Beitragssatz das einzige verlässliche Unterscheidungsmerkmal zwischen den Kassen. Wählt aber der Kunde die Kasse nach dem Beitragssatz, wird der Wettbewerb nicht zwangsläufig zu einer höheren Qualität führen.

⁴⁶ Im Kundenmonitoring aus dem Jahr 2001 (vgl. Bogner, Loth, 2004, S.12) gaben Versicherte als Gründe für ihr Zufriedenheitsurteil mit ihrer gesetzlichen Krankenkasse an erster Stelle Freundlichkeit (14%) an, danach folgen Schnelligkeit (11,4%), Service (11,2%) und fachliche Beratung (11%). Erst danach folgt das Preis- Leistungsverhältnis (10,4%).

⁴⁷ Disease Management Programme: Mit dieser Leistungssteuerung wird das Ziel verfolgt, Gesundheitschancen z.B. durch Behandlungsoptimierung zu erhöhen und Kosten durch Qualitätssicherung zu senken.

⁴⁸ Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V

⁴⁹ Formale Vorgaben für die Integration von Kommunikationsmaßnahmen finden sich heute in unternehmensindividuellem Corporate Design schriftlich fixiert. Das CD wird z.B. bei Mediawerbung, Verkaufsförderung, Public Relation und immer häufiger auch bei interner Kommunikation von den Unternehmen berücksichtigt (Bruhn, Homburg, 2000, S.71). Corporate Design ist die gestalterische Komponente der Corporate Identity. Ziel dieser Vorgaben ist es, eine eindeutige Wahrnehmbarkeit, Unverwechselbarkeit und Wiedererkennbarkeit.