Die Operation nach Hohmann und Magerl zur Korrektur des Hallux valgus

INHALTSVERZEICHNIS

1 Einleitung und Fragestellung
1.1 Einführung in die Problematik
1.2 Fragestellung

2 Ätiologie und Pathogenese des Hallux valgus
2.1 Zur Anatomie des Vorfußes
2.2 Ätiologie
2.3 Pathogenese und pathologische Anatomie
2.4 Diagnose und Therapie
2.4.1 Diagnose
2.4.2 Therapie
2.4.2.1 Historie
2.4.2.2 Prävention und konservative Maßnahmen
2.4.2.3 Operative Maßnahmen

3 Material und Methoden
3.1 Patienten
3.1.1 Nach Hohmann operiert
3.1.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
3.1.1.2 Seitenverteilung
3.1.2 Nach Magerl operiert
3.1.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung
3.1.2.2 Seitenverteilung
3.2 Operationsmethoden
3.2.1 Operation nach Hohmann
3.2.2 Operation nach Magerl

4 Ergebnisse
4.1 Radiologische Ergebnisse
4.1.1 Operation nach Hohmann
4.1.1.1 Metatarsophalangealwinkel
4.1.1.2 Metatarsus primus varus Winkel
4.1.1.3 Sonstige Röntgenparameter
4.1.2 Operation nach Magerl
4.1.2.1 Metatarsophalangealwinkel
4.1.2.2 Metatarsus primus varus Winkel
4.1.2.3 Sonstige Röntgenparameter
4.2 Statistische Überprüfung der Ergebnisse
4.3 Klinische Ergebnisse
4.3.1 Operation nach Hohmann
4.3.1.1 Präoperative Therapie
4.3.1.2 Gehfähigkeit
4.3.1.3 Schmerz
4.3.1.4 Kosmetisches Ergebnis
4.3.1.5 Dauer des Krankenhausaufenthalts
4.3.1.6 Nachbehandlung
4.3.2 Operation nach Magerl
4.3.2.1 Präoperative Therapie
4.3.2.2 Gehfähigkeit
4.3.2.3 Schmerz
4.3.2.4 Kosmetisches Ergebnis
4.3.2.5 Dauer des Krankenhausaufenthalts
4.3.2.6 Nachbehandlung
4.4 Punktesystem
4.5 Komplikationen und Fehlergebnisse
4.5.1 Operation Hohmann
4.5.1.1 Komplikationen
4.5.1.2 Fehlergebnisse
4.5.2 Operation Magerl
4.5.2.1 Komplikationen
4.5.2.2 Fehlergebnisse
4.6 Falldarstellungen

5 Diskussion

6 Literaturverzeichnis

1 Einleitung und Fragestellung

1.1 Einführung in die Problematik

Der menschliche Fuß stellt einen biodynamischen Schwachpunkt im Bereich des Bewegungsapparates dar. Ontogenetisch und phylogenetisch gesehen vollzog sich mit der Aufrichtung des Menschen aus dem Vierfüßlergang zum Gang auf zwei Füßen die Differenzierung der vorderen und hinteren Gliedmaßen. Im Zusammenhang mit dieser Entwicklung fand eine Verlagerung des Körpergewichtes auf die untere Extremität statt, diese Mehrbelastung führte zu Anpassungsvorgängen mit einer mächtigen Ausbildung des Beinskelettes und seiner Gelenke, vor allem beim menschlichen Fuß erfolgte ein Wandel vom Greiffuß mit abduzierbarer Großzehe zum Standfuß, der durch straffe Bahnverbindungen und mächtige Entfaltung der Fußwurzelknochen gekennzeichnet ist. Die Häufigkeit von schmerzhaften Deformitäten des Fußes, insbesondere im Bereich des unteren Sprunggelenkes und des Vorfußes, ist jedoch ein Zeichen der Unvollständigkeit dieser Anpassung. Allein die Prävalenz der Hallux–valgus-Deformität (nach BADE sind Werte ab 10° pathologisch [2]) wird bei OPPEL, BAJER und WILKE für Schulkinder im Alter von 6 bis 18 mit 5,1 % angegeben (35).

Die Spuren dieses alten Krankheitsbildes lassen sich bis in die Antike zurückverfolgen. Bei der sprachlichen Herkunft des Wortes "hallux" verweisen terminologische und etymologische Lexika übereinstimmend auf das griechische Verbum "hallesthai = springen". Dies wurde von KRAUS 1844 dadurch erklärt, dass die Großzehe "den nächsten Zehen oft bedecke, gleichsam darauf springe" (34). Da sich bei zahlreichen antiken Skulpturen Vorläufer und Vollbilder des Hallux valgus finden (34), kann man vermuten, dass diese Deformität allgemein bekannt war.

Zu genaueren Beschreibungen des Krankheitsbildes und seiner Therapie finden sich in der vorchristlichen Zeit nur spärliche Informationen, die sich meistens auf Deformitäten an sämtlichen Fingern und Zehen beschränken. Erst in der 2. Hälfte des 1. nachchristlichen Jahrhunderts liest man genauere Beschreibungen und Therapievorschläge in den Schriften der bedeutenden Vertreter der hellenistischen Chirurgie, z.B. bei HELIODOR und OREIBASIOS (34). Im 18. Jahrhundert griffen dann zuerst die Franzosen ROUSSELOT und LAFOREST die Thematik des Hallux valgus auf, und um die Mitte des vorigen Jahrhunderts teilten dann BROCA in der anatomischen und CHASSAIGNAC in der chirurgischen Gesellschaft zu Paris ihre Beobachtungen über diese Formveränderung der großen Zehe mit, der sie den Namen "la déviation latéral du gros orteil" gaben (2).

Heute stehen dem Therapeuten neben den konservativen Verfahren ca. 150 Operationsmethoden zur Behandlung des Hallux valgus zur Verfügung. Von dieser Fülle empfohlener Eingriffe hat es aber keiner bisher vermocht, das Problem einfach, gültig und absolut erfolgreich zu lösen, da die Ursachen komplex und die zugrunde liegenden anatomischen und statisch - dynamischen Gegebenheiten vielfältig sind.

1.2 Fragestellung

Die Methoden nach HOHMANN und MAGERL sind zwei zueinander in Konkurrenz stehende Verfahren zur Korrektur des Hallux-valgus-Syndroms. Beide Verfahren zielen auf ein vergleichbares Patientengut und haben eine vergleichbare Indikation.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Ergebnisse der Operationsverfahren nach HOHMANN und MAGERL zu untersuchen, insbesondere hinsichtlich der Parameter:

1. Metatarsophalangeal - Winkel
2. Metatarsus - primus - varus - Winkel
3. Kosmetisches Ergebnis
4. Schmerzbeseitigung
5. Wiederherstellung der Gehfähigkeit

Außerdem soll mit Hilfe eines Punktesystems eine vergleichende Bewertung der einzelnen Operationsergebnisse vorgenommen werden, um damit ein realistischeres Bild des Operationserfolges zu erhalten.

2 Ätiologie und Pathogenese

2.1 Zur Anatomie des Vorfußes

Am Skelett des menschlichen Fußes unterscheidet man drei hintereinander angeordnete Abschnitte: Die Fußwurzel (Tarsus), den Mittelfuß (Metatarsus) und die Fußzehen (Digiti pedis).

Der Tarsus besteht aus sieben Knochen (Talus, Calcaneus, Os navikulare, Os cuboideum und drei Ossa cuneiformia), die sich wiederum in zwei Reihen gliedern lassen. Die proximale Reihe des Tarsus besteht aus dem Talus und dem Calcaneus. Der Talus, das Sprungbein, bildet mit den beiden Unterschenkelknochen Tibia und Fibula das obere Sprunggelenk und ruht auf der subtalaren Fußplatte, bestehend aus dem Calcaneus, dem Os navikulare und dem, mit einem faserknorpeligen Überzug versehenen, Ligamentum calcaneonavikulare. Diese gelenkige Verbindung ist das untere Sprunggelenk.

Das medial befindliche Os navikulare steht mit den distal davon aufgereihten Ossa cuneiforme mediale, intermedium und laterale gelenkig in Verbindung und manchmal auch mit dem lateral liegenden Os cuboideum.

An den fünf Mittelfußknochen unterscheidet man jeweils Basis, Corpus und Caput. Die Basen artikulieren proximal mit den Ossa cuneiforme bzw. mit dem Os cuboideum, wobei beim Erwachsenen nach LANZ (28) der 1. und 2. Metatarsalknochen eine andere Einstellung zeigen als die 3 lateralen Metatarsalia. Während das Metatarsale I pronatorisch geneigt ist und das Metatarsale II eine vertikale Einstellung zeigt, sind die Metatarsalknochen III - V supinatorisch ausgerichtet. Die Basen tragen an den einander zugeneigten Seiten Gelenkflächen und bilden Articulationes intermetatarsea.

Abb. 2.1: Übersicht über die Knochen des Fußskeletts von unten (aus 13)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Phalanx proximalis, 2 Ossa metatarsalia I – V, 3 Os cuneiforme mediale, 4 Os cuneiforme intermedium, 5 Os cuneiforme laterale, 6 Os cuboideum, 7 Os navikulare, 8 Phalanx media, 9 Phalanx distalis

Distal bilden die Köpfe der Mittelfußknochen mit den Grundphalangen der Zehen Kugelgelenke. Die Großzehe besitzt nur zwei Phalangen, die übrigen Zehen bestehen aus Grund -, Mittel - und Endphalanx

Die Anordnung der Fußknochen im Raum lässt sich in ein inneres und ein äußeres Längsgewölbe sowie in ein Quergewölbe unterteilen. Das innere Längsgewölbe wird gebildet von dem schräg nach oben aufsteigenden Calcaneus, dem Talus, Os navikulare, Os cuneiforme mediale und dem ersten Metatarsalknochen. Das äußere Längsgewölbe bilden ebenfalls der Calcaneus, außerdem noch das Os cuboideum und der fünfte Metatarsalknochen. Die Ossa cuneiforme bilden durch ihre Keilform ein zur Dorsalseite des Fußes konvexes Quergewölbe, an das sich nach vorne die Metatarsalia mit einem ebenfalls zur Längsachse des Fußes queren Bogen anschließen, der nach distal immer flacher wird. Weiterhin bilden die Metatarsalköpfchen untereinander einen queren Gewölbebogen.

Gesichert wird diese aufwendige Konstruktion des Fußes durch Bänder und Muskeln. Das Längsgewölbe wird durch das Ligamentum calcaneo - navikulare, das Ligamentum plantare longum und die Aponeurosis plantaris in seiner Wölbung aufrecht gehalten. Der Bandapparat des Fußes ist unermüdbar, hat eine größere Widerstandskraft als die Muskeln und seine Aufgabe ist es, Dauerbelastungen aufzufangen. Bandstrukturen sind es auch, die von der Haut zum Skelett ziehen und durch eingelagerte Fettkörper den Druck verteilen und so Gefäßnervenbündel schützen. Die muskuläre Verspannung ermöglicht eine aktive Anpassung an die Unebenheiten des Bodens und unterstützt kurzfristige Höchstleistungen. Von den Muskeln, die für die Entstehung des Hallux valgus von Bedeutung sind, sollen nachfolgend die wichtigsten genannt werden.

- M. extensor hallucis longus
- M. flexor hallucis longus

Beide Muskeln entspringen am Unterschenkel und haben ihren Ansatz entsprechend ihrer Funktion dorsal und plantar an der Endphalanx der Großzehe.

- M. extensor hallucis brevis

Entspringt am Calcaneus und zieht zur Dorsalaponeurose der ersten Zehe.

- M. flexor hallucis brevis

Er entspringt vom Os cuneiforme mediale, vom Ligamentum plantare longum und von der Sehne des M. tibialis posterior. Der mediale Kopf setzt am medialen Sesambein und der Grundphalanx der Großzehe an, der laterale Kopf gelangt zum lateralen Sesambein und zur Grundphalanx.

- M. adduktor hallucis

Mit dem Caput obliquum entspringt er vom Os cuboideum, Os cuneiforme laterale und von den Basen der Ossa metatarsalia II und III. Das Caput transversum entspringt von den Kapselbändern der Grundgelenke der 3. - 5. Zehe und außerdem vom Ligamentum transversum profundum. Beide Köpfe setzen am lateralen Sesambein der großen Zehe an. Er kann die große Zehe adduzieren und deren Grundphalanx plantarwärts beugen, außerdem dient er als wichtiger Spanner der Fußwölbung.

- M. abduktor hallucis

Ursprung ist der Processus medialis des Tuber calcanei, das Retinaculum mm. flexorum und die Plantaraponeurose. Ansatz ist das mediale Sesambein und die Basis der Grundphalanx.

Die arterielle Versorgung des Großzehengrundgelenks erfolgt über Äste der A. dorsalis pedis und A. plantaris. Der Nervus peroneus profundus und superficialis sowie der Nervus plantaris medialis versorgen diese Gebiet motorisch und sensibel.

2.2 Ätiologie

Man kann den Hallux valgus vereinfachend in zwei große Gruppen einteilen:

1. Die scharf umschriebenen Formen, die auf eine Ursache allein zurückgeführt werden können.
2. Die wesentlich häufigere Form des idiopathischen Hallux valgus, bei der mehrere Faktoren zusammenspielen, die aber z.T. auch beim nicht - idiopathischen Hallux valgus eine wichtige Rolle innehaben.

Zu 1.:

a) Der kongenitale Hallux valgus, der durch eine Wachstumsstörung im Bereich der Grundgliedepiphyse oder aus einer Doppelanlage der Großzehe entsteht (44). Er ist häufig mit anderen Mißbildungen vergesellschaftet.

b) Wenn das Muskelgleichgewicht am Metatarsophalangealgelenk gestört ist, z.B. durch Paralyse eines oder mehrerer Muskeln, wie wir es beim Hallux valgus des Spastikers oder Poliomyelitisgelähmten beobachten können; ebenso führt die infantile Zerebralparese regelmäßig zu der Erkrankung und GOLDNER kam zu dem Ergebnis, daß selbst minimale Kontrakturen sich durch Wachstum verschlimmern (16). DEBRUNNER erwägt als Ursache auch eine partielle, lange dauernde Parese, z.B. bei einem Tarsaltunnelsyndrom (9).

c) Jede länger dauernde entzündliche Irritation des Großzehengrundgelenks, sei es nun im Rahmen einer primär chronischen Polyarthritis, einer Gicht oder jeder anderen Gelenkentzündung, weitet die Kapsel, schwächt den Bandapparat und kann eine Subluxation der Großzehe nach lateral nach sich ziehen.

d) Schließlich können auch die traumatischen Formen, wie die Fraktur der Großzehe oder des Metatarsale I und Weichteilverletzungen im Bereich des Metatarsophalangealgelenk I mit nachfolgender Störung des Muskelgleich- gewichts zum Hallux valgus führen.

Zu 2.:

Die zahlreichen, für die Entstehung des Hallux valgus mitverantwortlichen Faktoren lassen sich in Gruppen zusammenfassen: Vererbung, vestimentäre Ursachen und Fußbeschaffenheit.

Die Vererbung spielt mit Sicherheit eine große Rolle, da man nicht selten eine familiäre Häufung des Hallux valgus sieht. Die Untersuchungen von JOHNSTON weisen auf einen autosomal - dominanten Erbgang mit inkompletter Penetranz hin (24), das heißt, daß diese Erbanlage nicht bei jedem Individuum sichtbar wird, und daß die Ausprägung von einem Merkmalsträger zum anderen verschieden ist. Dieser Erbfaktor bewirkt möglicherweise Muskel - und Sehnenanomalien oder besondere Skelettvarianten (9).

Vestimentäre Ursachen werden sehr häufig angegeben. Noch in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts galt es als bewiesen, daß der Druck spitzer Schuhe auf die Großzehe für den Hallux valgus verantwortlich war (4). KATO und WATANABE berichteten aus Japan, daß es erst mit der Verbreitung von, nach europäischem Muster gefertigten, Konfektionsschuhen zu einem vermehrten Auftreten von Hallux-valgus-Deformitäten kam (25). Ein wesentlicher Faktor ist auch die Dauer der Einwirkung auf einen, mit einer Anlage zur Entwicklung eines Hallux valgus versehenen, Fuß. Der gewöhnliche Hallux valgus tritt üblicherweise erst nach dem 10.-12. Lebensjahr auf und entwickelt sich bis zum 25. Lebensjahr in seine endgültige Ausprägung.

Nach LELIÉVRE (29) kann auch die, zu 60 % in der Bevölkerung vorkommende, ägyptische Fußform mit einem langen Metatarsale I und/oder einer langen Großzehe zum Hallux valgus prädestinieren. Es spielen auch sicher Variationen von Sehnen - und Muskelansätzen eine Rolle. Wenn z.B. der direkt zur medial - plantaren Seite ziehende Anteil der Sehne des M. abduktor hallucis zu weit plantar ansetzt und zudem schwach ausgebildet ist, sind die mechanischen Verhältnisse für die Entstehung des Hallux valgus wesentlich besser als bei genau medialem Ansatz.

2.3 Pathogenese und pathologische Anatomie

Es gibt zahlreiche Theorien und Vermutungen über die Entstehung des Hallux valgus. Die älteste und zugleich dauerhafteste Hypothese führt die Pathogenese auf die Einwirkung von zu engem und spitzem Schuhwerk zurück. Auf diese Weise kann man den Valgus der großen Zehe deuten, nicht aber das wichtigste Element der Deformität: den Varus des ersten Metatarsale, der immer auftritt und den, die zentralen Beschwerden des Patienten verursachenden, " Frostballen " bildet. Man muß also annehmen, daß nicht nur die enge Spitze, sondern auch die Kürze des Schuhs eine Mitschuld an der Abweichung des ersten Metatarsale trägt. Allerdings gibt es auch zahlreiche Beispiele von Personen, die ihr Leben lang schmale und spitze Schuhe getragen haben, ohne daß es zu dem Bild des Hallux valgus kam; somit kann das Schuhwerk lediglich als unterstützender Faktor angesehen werden. Auch andere Hypothesen zur Entstehung des Hallux valgus, die beispielsweise davon ausgehen, daß 1.: eine zu starke Neigung des Gelenks zwischen Metatarsale I und Os cuneiforme I, hervorgerufen entweder durch ein abnormes Os cuneiforme I mit zu langem latero - distalem Rand oder durch ein Metatarsale I mit einer elongierten latero - proximalen Basis (14), oder 2.: eine Insuffizienz des intermetatarsalen Bandes (I - II) die Ursache des Hallux valgus sei (7). Wenn dies alles einzeln betrachtet auch im Sinne einer ätiologischen Erklärung sicher nicht ausreichend ist, so ist jedoch zweifellos das, wie auch immer verursachte, Auseinanderweichen der Metatarsalköpfchen I und II ein entscheidender Mechanismus in der Pathogenese des Hallux valgus. Die typische Hallux-valgus-Deformität resultiert aus einer Verlagerung der Großzehe auf dem Köpfchen des Metatarsale I nach lateral. Im Gefolge dieser Entwicklung ergeben sich im Bereich des Großzehengrundgelenks folgende Veränderungen:

- Die normalerweise zentral und stabilisierend auf das Grundgelenk einwirkenden kräftigen Sehnen des M. flexor hallucis longus und M. extensor hallucis longus erhalten durch Valgisierung eine mehr medial gerichtete Komponente, die dazu führt, daß das Metatarsalköpfchen nach medial aus dem, von Sesambeinen und deren derben Bandapparat gebildeten, Bett gezogen wird. Wenn jetzt der Ansatz des M. abduktor hallucis nicht streng medial, sondern plantarwärts verschoben sitzt, genügt seine Abduktionswirkung nicht mehr den Zeh in seiner normalen Stellung zu halten, im Gegenteil, er wirkt sogar als Flexor im Metatarso- phalangealgelenk I und dreht die Großzehe in eine pronierte Stellung.
- Weiterhin geschwächt wird der Wiederhalt für das Metatarsalköpfchen durch die oft entzündete subkutane Bursa, die ihrerseits wiederum die darunterliegenden Bänder schwächt: das mediale Lig. metatarsophalangeum und das Lig. sesamoideum mediale. Bei dieser Lokalsituation und anhaltender exzentrischer Zugwirkung rutscht das Köpfchen immer weiter nach medial, die beiden Sesambeine verlieren den Kontakt mit der medialen bzw. lateralen Gelenkfacette des Metatarsalköpfchens, und subluxieren mit der Gelenkkapsel nach lateral. Das laterale Sesambein erscheint im Zwischenraum von Metatarsale I und II.
- Durch die Subluxation der Grundphalanx I nach lateral, kommt der mediale Anteil des Gelenkknorpels unter die straff gespannte Gelenkkapsel zu liegen und degeneriert allmählich. Die entzündlich veränderte Bursa ist oft mit derben Bindegewebe ausgefüllt, und bildet zusammen mit dem medial hervorragenden Metatarsalköpfchen I die häufig sehr schmerzhafte "Pseudoexostose", die aber nur in sehr fortgeschrittenen Fällen eines Hallux valgus aus angelagertem Knochen besteht. Die lateralen Anteile des Gelenkknorpels sind durch die Subluxation der Großzehe einer vermehrten Druckbelastung ausgesetzt, die einerseits zu einem vorzeitigen Verschleiß und zu vorzeitiger Arthrose führt, und andererseits auch zu strukturellen Veränderungen im Verlauf der Spongiosadrucktrabekel, in der Materialverteilung der subchondralen Kompakta und im Spaltlinienmuster des Gelenkknorpels führt (4).
- Wichtig für die Pathogenese des Hallux valgus ist der Spreizfuß, der häufig mit einem Knick-Platt-Fuß kombiniert ist. HOHMANN schreibt 1927: "Der Spreizfuß ist mit dem Hallux valgus fast untrennbar verbunden " (22). Ausgehend von einer, u.a. auch von HOHMANN angenommenen, konstitutionellen Bindegewebs - schwäche, kann man sich die Entstehung des Spreizfußes so vorstellen, daß die randständigen Metatarsalia I und V nach oben aus dem Verband des vorderen Quergewölbes hinausgedrängt werden, was zu einer Verbreiterung des Vorfußes und einer Varusstellung des Metatarsale I führt (9).
- Neben dem 1. kann mitunter auch der 5. Strahl betroffen sein, durch Lateralisierung gelangt die Zehe in Adduktions - Innenrotationsstellung und ist in fortgeschrittenen Fällen häufig unter die 4. Zehe verlagert.

2.4 Diagnose und Therapie

2.4.1 Diagnose

Die Diagnose des Hallux valgus wird in erster Linie klinisch gestellt. Hinzu kommen radiologische Untersuchungen, um exakte Messungen der Winkelabweichungen zu erhalten und um das therapeutische Vorgehen zu planen.

2.4.2 Therapie

2.4.2.1 Historie

Erste schriftliche Erwähnungen schwerer Zehendeviationen datieren aus der 1. Hälfte des 4. vorchristlichen Jahrhunderts in dem Kompendium " Über die Einrichtung mit dem Hebel " (Mochlicon), in dem sich eine auf Finger und Zehen gleichermaßen zielende Bemerkung findet, die pathologisch - anatomische Veränderungen bei "angeborenen oder während des Wachstums erworbenen Verrenkungen" beschreibt. Diese kurze Beschreibung stellt die einzige Erwähnung in der gesamten antiken medizinischen Literatur dar, die sich unter anderem als Hinweis auf eine Teilverrenkung eines Hallux valgus verstehen lässt (34).

Ein therapeutisches Konzept findet sich in der 2. Hälfte des 1. nach - christlichen Jahrhunderts in Büchern des hellenistischen Chirurgen HELIODOR, der dort einen "Kornährenverband auf dem Fuß" folgendermaßen beschreibt: Man umwickelt den Großzeh kreisförmig und führt die Binde von hier schräg zum Mittelfuß und wickelt sie um den Knöchel herum. Vom Knöchel führt man sie schräg zum Mittelfuß, daß ein X entsteht, in Richtung auf den Kleinzeh und wickelt dann unter dem Vorfußballen entlang. Die Weiterführung des Oberverbandes geschieht in denselben Bindetouren. Diese Beschreibung eines die Großzehe redressierenden Verbandes könnte fast aus einem heutigen Lehrbuch entnommen sein.

2.4.2.2 Prävention und konservative Maßnahmen

Wichtigste Präventivmaßnahme ist, besonders im jugendlichen Alter, das Tragen von Schuhen mit niedrigen Absätzen, die der Großzehe genügend Bewegungsfreiheit lassen, sie nicht in Valgusstellung abdrängen und außerdem nicht zu kurz sind.

Konservative Maßnahmen können die Valgusstellung nicht verhindern, jedoch das Fortschreiten des Leidens in Grenzen halten oder verzögern. Sie können die Symptome einer beginnenden Ballenbildung drastisch vermindern, und dienen außerdem zur punktuellen Behandlung der sekundär auftretenden Beschwerden. Konservative Maßnahmen stellen unter anderem dann eine geeignete Behandlungsmethode dar, wenn eine Operation wegen Begleiterkrankungen oder insbesondere wegen Durchblutungsstörungen ausscheidet. Vor jeder Operation sollte dem Patienten zuerst die konservative Behandlung angeboten werden.

Die Pseudoexostose kann entweder durch direkte Polsterung entlastet werden, oder indirekt durch Polsterung am Schaft des Metatarsale I, z.B. durch eine Bandage oder mit Hilfe von Einlagen, die die mediale Protrusion verhindern. Eine weitere Möglichkeit stellen Kortisoninjektionen in den Bereich der Entzündung dar. Häufige Quelle von Folgebeschwerden im Rahmen eines Hallux valgus ist die Arthrose des Großzehengrundgelenks. Sie entsteht vor allem im lateralen Bereich des Gelenks, wo durch die Fehlstellung die auf das Gelenk einwirkende Kraft am größten ist. Hier kann eine Entlastung durch einen einfachen interdigitalen Schaumstoffkeil erfolgen. Die große Zehe kann durch forciertes Redressement während der Nacht mit Hilfe der Hallux - Federschiene nach TIMMER (52) oder mit der Hallux-valgus-Nachtschiene nach THOMSEN (50) geradegerichtet werden. Ein ähnliches Prinzip hat KRÄMER (27) mit seiner Schlaufensandale verwirklicht, auch hier wird die Zehe in ihrer physiologischen Stellung gehalten. Orthopädische Maßschuhe werden kaum allein aufgrund der Diagnose des Hallux valgus angefertigt werden, sollten jedoch andere pathologische Veränderungen in Form und Funktion eine Maßschuh - versorgung notwendig machen, so müssen natürlich die Erfordernisse des Hallux valgus ihre Berücksichtigung finden.

2.4.2.3 Operative Maßnahmen

Seit 1881 REVERDIN seine subkapitale Keilosteotomie entwickelt hat, sind bis heute etwa 150 verschiedene Verfahren bekannt und mit ihren Resultaten beschrieben worden.

Abb. 2.2: Bei AMARNEK finden wir folgende tabellarische Übersicht (1):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Weitere Verfahren sind:

- Die " Cerclage fibreux " nach Lelièvre: Resektion eines Teils der Grundphalanx mit Wiedereinpflanzung der Gelenkfläche, Mobilisation des Metatarsale I mittels scharfem Durchtrennen der Verwachsungen zwischen dem Köpfchen und seinen Sesambeinen.
- Die Rekonstruktion des Bandes zwischen Metatarsale I und II nach Resektion des lat. Sesambeins mit Hilfe durchgreifender Naht CASTELLANA (7).
- Silastikendoprothese des Großzehengrundgelenks nach HELAL (19).
- Metatarsalosteotomie nach MAGERL (30).
- Das diaphyso-epiphysäre Enclavement der Metatarsalia nach REGNAULD (41).

Abb. 2.3: Mögliche Eingriffe zur operativen Behandlung der Hallux valgus Deformität

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3 Material und Methodik

3.1 Patienten

Die Patienten wurden mit Hilfe eines Computers aus dem Archiv der Orthopädischen Universitätsklinik ausgewählt und sie erhielten ein Schreiben, aus dem zu entnehmen war, daß die bei Ihnen durchgeführten Vorfuß - Operationen im Rahmen eines wissenschaftlichen Projektes einer Nachuntersuchung unterzogen werden sollten. Eine Woche nach Abgang des Briefes wurde mit den Patienten telefonisch Kontakt aufgenommen, um einen Untersuchungstermin zu vereinbaren, und eventuell bestehende Fragen zu besprechen.

3.1.1 Nach HOHMANN operiert

Von den, zwischen April 1984 und März 1993 operierten, 99 Patienten folgten 45 (45,5 %) der schriftlichen Einladung. 20 Patienten waren unbekannt verzogen und 12 wollten aus persönlichen Gründen wie Zeitmangel oder zu großer Entfernung zwischen Wohnort und Untersuchungsort nicht erscheinen.

Bei 22 Patienten konnte die Ursache des Fernbleibens nicht ermittelt werden.

3.1.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung

Das Durchschnittsalter dieses Patientenkollektivs liegt bei 26,89 Jahren. Die jüngste Patientin war zum Zeitpunkt der Operation erst zwölf Jahre, die älteste sechsundfünfzig Jahre alt.

Abb. 3.1: Zur näheren Verdeutlichung zeigt die folgende Ansicht die Werte in graphischer Darstellung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die größte Gruppe mit über 37 % liegt in der Altersgruppe von 11-20 Jahren. Die zweitgrößte Patientenzahl dieser Operationsart lag in der Altersgruppe von 21 - 30 Jahren. Darüber lagen immerhin noch über 31 %.

Von den 45 Patienten waren 39 (86,67 %) weiblichen und 6 (13,33 %) männlichen Geschlechts; bei 64,4 % fand sich in der Anamnese eine familiäre Vorbelastung.

3.1.1.2 Seitenverteilung

Die Seitenverteilung war mit 19 rechtsseitigen und 12 linksseitigen Befunden ungleichmäßig. In 14 Fällen wurden bei beidseitigem Befund beide Füße operiert.

Abb. 3.2: Seitenverteilung der Operation nach Hohmann

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.1.2 Nach MAGERL operiert

Von den, zwischen November 1988 und Mai 1993 operierten, 48 Patienten folgten 30 (62,5 % ) der schriftlichen Einladung. 5 Patienten waren unbekannt verzogen und 10 wollten aus persönlichen Gründen wie Zeitmangel oder zu großer Entfernung zwischen Wohnort und Untersuchungsort nicht erscheinen.

Hier konnte bei 3 Patienten die Ursache des Fernbleibens nicht ermittelt werden.

3.1.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung

Das Durchschnittsalter dieses Patientenkollektives liegt bei 33,23 Jahren. Die jüngste Patientin war zum Zeitpunkt der Operation erst zwölf Jahre, die älteste neunundfünfzig Jahre alt.

Abb. 3.3: Zur näheren Verdeutlichung zeigt die folgende Ansicht die Werte in graphischer Darstellung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die größte Gruppe mit 50 % findet in der Altersgruppe von 31 - 40 Jahren. Die zweitgrößte Patientenzahl dieser Operationsart lag in der Altersgruppe von 21 - 30 Jahren. Darüber und darunter lagen jeweils nur noch rund 13 % der Patienten.

Von 30 Patienten waren 28 (93,33 %) weiblichen und 2 (6,67 %) männlichen Geschlechts; bei 63,4 % fand sich in der Anamnese eine familiär gehäuftes Auftreten des Hallux valgus.

3.1.2.2 Seitenverteilung

Die Seitenverteilung war mit 11 rechtsseitigen und 12 linksseitigen Befunden annähernd gleichmäßig. In 7 Fällen wurden bei beidseitigem Befund beide Füße operiert.

Abb. 3.4: Seitenverteilung der Operation nach Magerl

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.2 Operationsmethoden

Vergleichende Darstellung der Operationen nach HOHMANN und MAGERL.

3.2.1 Operation nach HOHMANN

Nachdem HOHMANN den Hallux valgus als eine Belastungsdeformität erkannt hatte, war es für ihn eine logische Konsequenz, ein Operationsverfahren zu entwickeln, das zumindest theoretisch die am Fuß wirkenden Kräfte wieder in ein Gleichgewicht bringen würde und gleichzeitig die Fußdeformität beseitigen könnte.

Seine 1921 veröffentlichte Operationstechnik nannte er " physiologisch ", sie sollte folgende Aufgaben erfüllen:

Beseitigung des Schiefstandes der großen Zehe und der übrigen Zehen, welche ebenfalls nach lateral abgewichen sind Korrektur des Metatarsus primus varus Wiederherstellung des gestörten Muskelgleichgewichts Beseitigung des Spreizfußes

Voraussetzung ist jedoch, daß das Großzehengrundgelenk keine Arthrosezeichen aufweist, d.h., das Operationsverfahren ist in erster Linie bei jungen Patienten etwa bis zum 25. Lebensjahr durchzuführen.

Die Operation selbst verläuft folgendermaßen:

Anlegen eines bogenförmigen Hautschnittes über dem Metatarsale I Köpfchen; nach Durchtrennung des Unterhautfettgewebes wird der M. abduktor hallucis sichtbar, der dann bis zu seinem Ansatz dargestellt und mit seiner Sehne vom Grundglied abgetragen wird. Die Verbindungsfasern zum M. flexor hallucis brevis werden durchtrennt. Dann wird nach Freilegung des Metatarsale I dicht hinter dem Köpfchen mit einer oszillierenden Säge ein keil- bis trapezförmiges Knochenstück entnommen, dessen Osteotomieebene schräg von oben distal nach unten proximal verläuft. Je nach Schweregrad des Hallux valgus und dem Ausmaß der Bänder - und Kapselschrumpfung, ist das Knochenstück medial 0,5 - 1,5 cm und lateral einige Millimeter bis 0,5 cm groß.

4 Ergebnisse

4.1 Radiologische Ergebnisse

4.1.1 Operation nach HOHMANN

4.1.1.1 Metatarsophalangealwinkel

Präoperativ wiesen die meisten Patienten (29,41 %) Fehlstellungswinkel im Bereich von 30° - 34° auf. Bei keinem der Patienten lag der Winkel unter 15°, einer zeigte einen extremen Winkel von 50°, aber fast die Hälfte der Patienten (47,05 %) lagen mit dem Hallux - valgus - Winkel unter 30°. Die durchschnittliche Achsenabweichung betrug 29,35° ± 7,45°.

Abb. 4.1: Präoperative Verteilung der Fehlstellungswinkel

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Alle Patienten wurden zwei Kontrollen unterzogen. Die erste postoperative Kontrolle fand zwischen 2 Wochen und 9 Monaten (im Mittel 7,8 Wochen ± 7,8 Wochen) statt. Die zweite Kontrolle wurde zwischen 7,5 Monaten und 9,3 Jahren [im Mittel 68,56 Monate ± 29,42 Monate (= 5,7 Jahre ± 2,5 Jahre)] durchgeführt.

Die Operation nach der Methode von HOHMANN besserte den Befund sehr deutlich. Der mittlere Winkel betrug zum Zeitpunkt der 1. Kontrolle nur noch 14,9° ± 6,3° (minimal 3°, maximal 31°), was einer durchschnittlichen Besserung von 14,45° entspricht.

Abb. 4.2: Verteilung der Fehlstellungswinkel - 1. Kontrolle

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

67,26 % der Patienten zeigten einen postoperativen Fehlstellungswinkel von £ 19°; davon wies eine relativ große Gruppe (50,90 %) Winkel von 4° bis 14° auf.

Abb. 4.3: Zum Zeitpunkt der zweiten Kontrolle zeigte sich folgende Verteilung der Fehlstellungswinkel:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Beim Vergleich der bei der 1. Kontrolle erhobenen Daten mit den Befunden der 2. Kontrolle findet man eine deutliche Verschlechterung. Der mittlere Winkel erhöht sich von 14,9° ± 6,3° auf 18,8° ± 7,7° im Durchschnitt um 3,9° (die Verschlechterung betrug minimal 1° und maximal 17°). Diese Entwicklung wird in folgender Graphik verdeutlicht:

Abb. 4.4: Verlauf des Hallux - valgus - Winkels:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die effektive Besserung des Lokalbefundes, d.h. der Unterschied zwischen den präoperativ und zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle gemessenen Winkeln läßt sich, wie in der folgenden Abbildung gezeigt, aufgliedern:

Abb. 4.5: Effektive Besserung durch die Operation

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bei 72,97 % der Patienten konnte längerfristig eine Besserung von bis zu 19° erreicht werden, bei einer Patientin sogar 31°. Leider wurden bei 4 Patienten (10,81 %) zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle Winkel gemessen, die über den präoperativ erhobenen lagen.

4.1.1.2 Metatarsus - primus - varus - Winkel

Der Metatarsus-primus-varus-Winkel wurde analog dem Metatarsophalangealwinkel zu den selben Zeitpunkten bestimmt. Hier fand sich präoperativ ein Mittelwert von 12,05° ± 3,35° (minimal 6° und maximal 20°) der sich durch den Eingriff zum Zeitpunkt der ersten Kontrolle auf durchschnittlich 9,41° ± 3,25° verbessert hatte (minimal 3°, maximal 18°). Bis zur zweiten Kontrolle verschlechterte sich das Resultat auf einen Mittelwert von 10,94° ± 3,42° (minimal 5° und maximal 20°).

Abb. 4.6: Verteilung der Winkel vor und nach dem Eingriff

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.1.1.3 Sonstige Röntgenparameter

Abb. 4.7: Zusammenfassung der übrigen Röntgenparameter.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.1.2 Operation nach MAGERL

4.1.2.1 Metatarsophalangealwinkel

Präoperativ wiesen die meisten Patienten (53,32 %) Fehlstellungswinkel im Bereich von 25° - 34° auf. Bei keinem der Patienten lag der Winkel unter 11°, eine Patientin zeigte einen Winkel von 45°, aber der überwiegende Teil der Patienten (86,64 %) lag mit dem Hallux-valgus-Winkel unter 40°. Die durchschnittliche Achsenabweichung betrug 30,90° ± 7,45°.

Abb. 4.8: Präoperative Verteilung der Fehlstellungswinkel

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auch hier wurden alle Patienten zwei Nachuntersuchungen unterzogen. Die erste postoperative Kontrolle fand zwischen 2 Wochen und 10 Monaten (im Mittel 13,64 Wochen ± 17,61 Wochen) statt. Die zweite Kontrolle wurde zwischen 3 Monaten und 4,54 Jahren [im Mittel 25,19 Monate ± 16,58 Monate (= 2,09 Jahre ± 1,35 Jahre)] durchgeführt.

Auch die Operation nach der Methode von MAGERL besserte den Befund sehr deutlich. Der mittlere Winkel betrug postoperativ nur noch 17,35° ± 7,86° (minimal 5°, maximal 41°), was einer durchschnittlichen Besserung von 13,55° entspricht.

Abb. 4.9: Verteilung der Fehlstellungswinkel - 1. Kontrolle

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

61,77 % der Patienten zeigten einen postoperativen Fehlstellungswinkel von £ 19°. Davon wies eine relativ große Gruppe (32,35 %) Winkel von 10° bis 14° auf. Bei einer Patientin (3,33 %) konnte lediglich eine Korrektur von 45° auf 41° erreicht werden.

Abb. 4.10: Zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle fand sich folgende Verteilung der Winkel:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Beim Vergleich der, zum Zeitpunkt der 1. Kontrolle erhobenen Daten, mit den Befunden der 2. Kontrolle findet man eine deutliche Verschlechterung. Der mittlere Winkel erhöht sich von 17,35° ± 7,86° auf 20,09° ± 9,16° im Durchschnitt um 2,74° (die Verschlechterung betrug minimal 3° und maximal 24°). Diese Entwicklung wird in folgender Graphik verdeutlicht:

Abb. 4.11: Entwicklung des Hallux - valgus - Winkels

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthaltenDie effektive Besserung des Lokalbefundes, d.h. der Unterschied zwischen den präoperativ und zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle gemessenen Winkeln läßt sich, wie in der folgenden Abbildung gezeigt, aufgliedern:

Abb. 4.12: Effektive Besserung durch die Operation

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bei 76,66 % der Patienten konnte längerfristig eine Besserung von bis zu 19° erreicht werden, bei 16,67 % der Patienten sogar zwischen 20° und 29°. Leider wurden bei 2 Patienten (6,67 %) zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle Winkel gemessen, die über den präoperativ erhobenen lagen.

4.1.2.2 Metatarsus - primus - varus - Winkel

Der Metatarsus-primus-varus-Winkel wurde analog dem Metatarsophalangealwinkel zu denselben Zeitpunkten bestimmt. Hier fand sich präoperativ ein Mittelwert von 12,83° ± 2,78° (minimal 8° und maximal 18°), der sich durch den Eingriff zum Zeitpunkt der ersten Kontrolle auf durchschnittlich 8,18° ± 3,38° verbessert hatte (minimal 4°, maximal 18°). Bis zur zweiten Kontrolle verschlechterte sich das Resultat auf einen Mittelwert von 9,00° ± 3,58° (minimal 4° und maximal 16°).

Abb. 4.13: Verteilung der Winkel vor und nach dem Eingriff

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.2.3 Sonstige Röntgenparameter

Abb. 4.14: Zusammenfassung der übrigen Röntgenparameter:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.2 Statistische Überprüfung der Ergebnisse

Die Parameter " Metatarsophalangeal Winkel " und " Metatarsus-primus-varus Winkel " wurden mit dem Wilcoxon-Test (matched pairs) dahingehend überprüft, ob die gefundenen effektiven Besserungen als statistisch signifikant zu betrachten sind, oder rein zufällig entstanden. Bei der Prüfung des Metatarsophalangeal Winkels fanden sich bei beiden Verfahren hoch signifikante Besserungen (HOHMANN p < 0,001, MAGERL p < 0,001). Die Überprüfung des Metatarsus - primus - varus Winkels ergab ein differenzierteres Bild: Das Verfahren nach MAGERL erbrachte auch hier hochsignifikante Besserungen (p < 0,001). Die Ergebnisse der HOHMANN' schen Osteotomie waren bei diesem Parameter schlechter, da hier lediglich schwach signifikante Besserungen zu erzielen waren (p < 0,05). Dies bedeutet für den Operateur, dass bei der Methode nach HOHMANN mit großer statistischer Sicherheit rund 3 % der erreichten Ergebnisse lediglich zufällig entstanden sind.

4.3 Klinische Ergebnisse

4.3.1 Operation nach HOHMANN

4.3.1.1 Präoperative Therapie

Durchschnittlicher Beginn der Beschwerden: 4,23 ± 2,71 Jahre präoperativ. Anamnestisch fand sich vor der Operation eine bemerkenswert geringe Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten. Insgesamt wurden von 59 nachuntersuchten Füßen lediglich 20 (= 33,90 %) präoperativ konservativen Behandlungsmaßnahmen zugeführt.

Abb. 4.14: Präoperative Therapie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.1.2 Gehfähigkeit

Eine zentrale Stellung im Beschwerdebild des Patienten nimmt die mehr oder weniger ausgeprägte schmerzbedingte Einschränkung der Gehfähigkeit ein.

Es ist hier eine deutliche Verbesserung der individuellen Gehfähigkeit zu beobachten. 91,53 % der Patienten konnten auch über lange Strecken völlig schmerzfrei laufen, nur 8,47 % ( d.h. 4 Patienten ) konnten dies nicht.

Abb. 4.16: Frage: Wie lange konnten Sie schmerzfrei gehen ?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Folgende Abbildung zeigt die Daten in graphischer Darstellung:

Abb. 4.17: Entwicklung der Gehfähigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Zehenballengang und die Möglichkeit, korrekt über die Großzehe abzurollen sind Funktionen der normalen Gehfähigkeit. Nur ein Fuß konnte postoperativ nicht korrekt abgerollt werden (1,69 %), bei 4 Füßen (6,78 %) war kein Zehenstand möglich.

4.3.1.3 Schmerz

Ein weiteres Hauptproblem des unter der Hallux - valgus - Deformität leidenden Patienten ist der Schmerz. Eine Gegenüberstellung der Verteilung der prä- bzw. postoperativen Schmerzintensitäten zeigt nachfolgende Tabelle:

Abb. 4.18: Änderung der Schmerzintensitäten durch den Eingriff

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Fast 73 % der Patienten waren nach der Operation völlig schmerzfrei, allerdings hatten 18,64 % der Operierten noch Jahre nach dem Eingriff mäßige bis starke Schmerzen.

4.3.1.4 Kosmetisches Ergebnis

Da es sich bei den nach HOHMANN operierten überwiegend um junge, meist weibliche Patienten handelt, trägt ein befriedigendes kosmetisches Ergebnis nicht unwesentlich zu Gesamtzufriedenheit bei. Bei der 2. Kontrolluntersuchung beurteilten 22,04 % der Patienten das Ergebnis als sehr gut, 49,15 % als gut, 10,17 % als befriedigend aber immerhin 18,64 % als schlecht. Unter den mit " schlecht " beurteilten waren zwei Füße, bei denen die Stellungskorrektur als befriedigend zu bezeichnen war, der Gesamteindruck aber durch extreme Keloidbildung stark beeinträchtigt wurde.

Abb. 4.19: Beurteilung des kosmetischen Operationsergebnisses

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß 81,36 % der Patienten mit dem kosmetischen Ergebnis mindestens zufrieden waren.

4.3.1.5 Dauer des Krankenhausaufenthalts

Die durchschnittliche Dauer des Aufenthalts bei den nach HOHMANN operierten Patienten betrug 29,5 ± 3,72 Tage. Dieser Wert beinhaltet allerdings auch eine zweite kurze stationäre Aufnahme zur Entfernung des Kirschnerdrahtes (je nach knöchernem Durchbau der Osteotomie nach 2 bis 8 Wochen, im Mittel 3,37 ± 1,2 Wochen). Während dieser Zeit muß ein Unterschenkelgips getragen werden.

4.3.1.6 Nachbehandlung

Die Befragung unseres Patientengutes bezüglich der Bereitschaft, den Erfolg der operativen Maßnahmen durch konsequente Durchführung der verordneten Nachbehandlung (retrokapital abstützende Einlagen, Nachtschienen und Krankengymnastik) zu fördern, ergab das, in folgender Tabelle ersichtliche, unbefriedigende Ergebnis:

Abb. 4.20: Frage: Wie lange führten Sie Ihre Nachbehandlung durch ?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auch die krankengymnastische Übungstherapie wurde meist nur kurzfristig und inkonsequent durchgeführt; im Mittel 7,30 ± 7,63 mal, davon bei 24 Füßen (40,68 %) überhaupt nicht.

4.3.2 Operation nach MAGERL

4.3.2.1 Präoperative Therapie

Durchschnittlicher Beginn der Beschwerden: 5,06 ± 2,42 Jahre vor der Operation. Auch bei den nach MAGERL operierten Patienten fand sich die gleiche sehr geringe Ausschöpfung der präoperativen konservativen Behandlungsmöglichkeiten. Hier wurden lediglich bei 13 von 37 nachuntersuchten Füßen (= 35,14 %) ein konservativer Behandlungsversuch unternommen.

Abb. 4.21: Präoperative Therapie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.2.2 Gehfähigkeit

Auch bei den nach MAGERL operierten Patienten war die schmerzbedingte Einschränkung der Gehstrecke ein zentrales Problem. Es fand sich bei über der Hälfte der Patienten eine starke bis sehr starke Gehbehinderung.

Abb. 4.22: Frage: Wie lange konnten Sie schmerzfrei gehen ?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auch hier findet sich eine deutliche Besserung gegenüber dem präoperativen Befund. Knapp 90 % der operierten Patienten konnten über längere Zeit völlig schmerzfrei laufen, leider war dies bei 4 Patienten nicht der Fall. Der Zehenballengang war bei 3 Füßen (11,11 %) nicht möglich, die Abrollfähigkeit war postoperativ bei allen Patienten erhalten.

Abb. 4.23: Entwicklung der Gehfähigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.2.3 Schmerzen

Hier sind gut zweidrittel der operierten Patienten völlig schmerzfrei.

Abb. 4.24: Verteilung der Schmerzintensitäten:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese, auf den ersten Blick positive Entwicklung der Schmerzintensitäten täuscht etwas über die Tatsache hinweg, daß von 7 Patienten (19,44 % der operierten Füße) nach der Operation ein stärkerer Schmerz als präoperativ beklagt wurde.

4.3.2.4 Kosmetisches Ergebnis

Auch hier handelt es sich überwiegend um junge, weibliche Patienten, die großen Wert auf ein gelungenes kosmetisches Ergebnis legen. 94,59 % fanden das kosmetische Resultat der Operation mindestens befriedigend. Bei der 2. Kontrolluntersuchung beurteilten 13,51 % das Resultat als sehr gut, 51,35 % als gut, 29,73 % waren zufrieden und nur 5,41 % urteilten mit schlecht.

Abb. 4.25: Beurteilung des kosmetischen Operationsergebnisses

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.2.5 Dauer des Krankenhausaufenthalts

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts umfaßt bei der Operationsmethode nach MAGERL auch die Zeit des, zur Entfernung der Schraube notwendigen, 2. Klinikaufenthalts (der nach durchschnittlich 36,54 ± 19,62 Wochen durchgeführt wurde); sie beträgt im Mittel 20,38 ± 8,11 Tage.

Wie zu erwarten, liegt die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts bei der Operation nach MAGERL mit 20,38 Tagen im Vergleich mit dem Operationsverfahren nach HOHMANN (29,5 Tage) deutlich niedriger.

4.3.2.6 Nachbehandlung

Auch hier war eine geringe Bereitschaft seitens der Patienten zu verzeichnen, den Behandlungserfolg durch aktive Mitarbeit zu steigern.

Abb. 4.26: Frage: Wie lange führten Sie Ihre Nachbehandlung durch ?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.4 Punktesystem

Die in 4.1 und 4.2 aufgeführten funktionellen, objektiven und subjektiven Parameter wurden mit dem in 3.3.3 erläuterten Punktesystem überprüft. Hier fand sich im Vergleich der Gesamtergebnisse der beiden Verfahren bei MAGERL eine geringfügig höhere durchschnittlich erreichte Minuspunktzahl (4,77 bei MAGERL zu 4,70 bei HOHMANN).

Abb. 4.27: Aufgliederung des Gesamtergebnisses:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die aus der vorstehenden Tabelle ersichtlichen Resultate sind uneinheitlich. Einerseits finden wir bei MAGERL mit 88,56 % eine höhere Anzahl der guten und sehr guten Ergebnisse, auf der anderen Seite aber erbrachte das Verfahren nach HOHMANN eine deutlich größere Anzahl der sehr guten Operationsergebnisse, bei einer insgesamt größeren Streubreite der Resultate.

4.5 Komplikationen und Fehlergebnisse

4.5.1 Operation nach HOHMANN

4.5.1.1 Komplikationen

Bei 69,49 % traten postoperativ keine Komplikationen auf. In 6 Fällen (10,17 %) wurden Sensibilitätsstörungen im Bereich der Großzehennarbe, teilweise mit Ausbreitung auf die gesamte Großzehe gefunden. 3 mal (5,08 %) wurden Wundheilungsstörungen beobachtet, in einem Fall handelte es sich um nekrotisches Material, daß sich zirkulär um den Kirschner - Draht entleerte. Dies führte zu einer vorzeitigen Entfernung des Drahtes und es kam bei negativer Bakteriologie zu einem problemlosen weiteren Heilungsverlauf.

Abb. 4.28: Tabelle der aufgetretenen Komplikationen und ihre Häufigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Knochenheilungsstörungen waren in keinem Fall zu verzeichnen. Bei 1 Patienten (1,7 %) war eine operative Revision notwendig. In diesem Fall wurde 5 Monate postoperativ aufgrund anhaltender starker Beschwerden eine Korrekturosteotomie nach MAGERL durchgeführt.

4.5.1.2 Fehlergebnisse

Bei vier Patienten fand sich bei der 2. Kontrolle ein Valgus - Winkel der größer war, als der präoperativ gemessene (2 x + 1°, 1 x + 3°, 1 x + 8°). Hier war schon unmittelbar nach dem Eingriff in drei der vier Fälle eine unzureichende Korrektur nachzuweisen, die sich auf fast alle Röntgenparameter erstreckte.

Die Ursache für die postoperative Verschlechterung des Metatarsus - primus - varus - Winkels im Vergleich zu den präoperativ gefundenen Werten in 10 Fällen (im Durchschnitt 2° ± 0,94°), ist in der kontinuierlichen Progredienz des Spreizfußes zu sehen.

Bei einer Patientin entwickelte sich postoperativ ein Hallux limitus mit einer maximalen Dorsalextension von 20°.

4.5.2 Operation nach MAGERL

4.5.2.1 Komplikationen

Hier traten bei über 48 % der Behandelten postoperativ Komplikationen auf. Bei 4 Patienten (10,81 %) wurden Sensibilitätsstörungen im Bereich der Großzehennarbe beobachtet. Ebenfalls bei 4 Patienten (10,81 %) traten Wundheilungsstörungen auf. In einem Fall fand sich eine deutlich gelockerte Schraube, die aufgrund der guten Stabilität der Osteotomie entfernt werden konnte; anschließend Entfernung der bindegewebigen Strukturen im Schraubenkanal, und auffüllen desselben mit autologer Spongiosa.

Abb. 4.29: Tabelle der aufgetretenen Komplikationen und ihre Häufigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.5.2.2 Fehlergebnisse

Bei zwei Patienten fand sich bei der 2. Kontrolle ein Valgus - Winkel der größer war, als der präoperativ gemessene ( 1 x + 3°, 1 x + 2° ). Hier war in beiden Fällen unmittelbar postoperativ eine sehr geringe primäre Korrektur zu verzeichnen.

Die Ursache für die postoperative Verschlechterung des Metatarsus - primus - varus - Winkels im Vergleich zu dem präoperativ gefundenen Wert in 1 Fall ( um 2° ) ist auch hier in der kontinuierlichen Progredienz des Spreizfußes zu sehen.

Bei dieser Patientengruppe war in 2 Fällen ein Hallux limitus mit einer Dorsalextension von maximal 20° aufgetreten.

4.6 Falldarstellungen

Die aufmerksame Betrachtung von einzelnen Verläufen ergab in vielen Fällen eine deutliche Diskrepanz zwischen dem, durch das Röntgenbild objektivierbaren Befund, und der subjektiven Beurteilung des Operationserfolges durch den Patienten. Dies äußerte sich in dem meisten Fällen dergestalt, daß der Erfolg der Operation mit " gut " oder gar " sehr gut " bewertet wurde, obwohl objektiv teilweise eine deutliche Wiederverschlechterung der Winkelverhältnisse zu verzeichnen war.

4.6.1 Operation nach HOHMANN

Fall I Patientin A.Z., geb.: 30.06.1969 Nachkontrollintervall: 4,5 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 34° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 12° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 10° Intermetatarsal Winkel: Von 14° auf 11°

Die Patientin hatte ca. 4 Jahre vor der Operation zunehmende Schmerzen im Bereich des Vorfußes. Nach der Operation wurden keinerlei Beschwerden mehr beklagt, die radiologischen Parameter sehr gut korrigiert und auch das kosmetische Ergebnis wurde mit sehr gut beurteilt. Bewertung mit dem Punktesystem: 3 Punkte (sehr gut).

Fall II Patientin S.H., geb.: 21.04.1957 Nachkontrollintervall: 4,3 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 25° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 6° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 5° Intermetatarsal Winkel: Von 15° auf 9°

Auch bei dieser Patientin erbrachte der Eingriff das gewünschte Ergebnis, das auch nach 4,3 Jahren noch stabil war.

Allerdings war im Laufe der Zeit eine leichte Grundgelenksarthrose eingetreten und bei Belastung wurde ein stärkerer Schmerz beklagt, der auch dazu führte, dass die Gehstrecke leicht eingeschränkt war. Insgesamt war dieses Ergebnis noch sehr gut (3 Punkte).

Fall III Patient M.S., geb.: 08.11.1972 Nachkontrollintervall: 13 Monate Hallux Winkel prä-OP: 39° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 20° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 34° Intermetatarsal Winkel: Keine Korrektur der 11°

Ein insgesamt nicht voll befriedigendes Ergebnis. Weder war die primäre Besserung auf 20° zufriedenstellend, noch ist die Verschlechterung um 14° auf 34° innerhalb eines Zeitraumes von 13 Monaten zu akzeptieren. Auch die klinischen Resultate waren mäßig; es fand sich ein Hallux rigidus, ein schlechtes kosmetisches Resultat und leichte Schmerzen bei stärkerer Belastung. Dies schlug sich auch in der Punktzahl nieder: mit 9 Punkten wurde gerade noch ein mäßiges Ergebnis erzielt.

Fall IV Patientin M.W., geb.: 23.05.1967 Nachkontrollintervall: 1,6 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 31° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 14° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 30° Intermetatarsal Winkel: Keine Korrektur der 15°

Auch hier ein nicht überzeugendes Operationsresultat. Keine Besserung des Intermetatarsalwinkels und letztlich auch keine Verbesserung des Hallux - valgus - Winkels, ein zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis und nur sehr geringe Schmerzen bei Belastung ergeben eine Gesamtpunktzahl von 8 und somit ein mäßiges Endresultat.

4.6.2 Operation nach MAGERL

Fall 1 Patientin K.K-S., geb.: 14.12.1952 Nachkontrollintervall: 2,25 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 30° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 13° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 12° Intermetatarsal Winkel: Von 13° auf 8°

Bei dieser Patientin wurde durch die Operation eine überdurchschnittliche und anhaltende Korrektur der Fehlstellung erzielt. Die wichtigen klinischen Parameter waren insgesamt wesentlich gebessert. Endresultat ergab 4 Punkte (gutes Ergebnis).

Fall 2 Patientin S.B., geb.: 03.03.1968 Nachkontrollintervall: 4,2 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 36° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 11° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 11° Intermetatarsal Winkel: Von 13° auf 7°

Bei dieser Patientin war das objektive Operationsergebnis sehr gelungen. Den objektiven Parametern adäquat fiel das Patientenurteil aus. Sie war mit dem Operationsresultat sehr zufrieden. Schmerzbeseitigung, Verbesserung der Gehfähigkeit und ein guter Bewegungsumfang konnten bei der Nachuntersuchung registriert werden. Gesamtergebnis: 3 Punkte (sehr gut).

Fall 3 Patientin D.H., geb.: 23.09.1957 Nachkontrollintervall: 1,2 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 39° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 29° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 36° Intermetatarsal Winkel: Von 15° auf 13°

Bei dieser Patientin bestand die Fehlstellung seit der Jugend und begann 3 Jahre vor der Operation symptomatisch zu werden. Mit den unbefriedigenden radiologischen Ergebnissen gehen die klinischen Resultate einher. Deutlicher Schmerz bei Belastung, stark eingeschränkte Beweglichkeit des Großzehengrundgelenks ergeben eine Endresultat von 8 Punkten (mäßiges Ergebnis).

Fall 4 Patient A.V., geb.: 26.03.1965 Nachkontrollintervall: 1,9 Jahre Hallux Winkel prä-OP: 44° Hallux Winkel 1. Kontrolle: 16° Hallux Winkel 2. Kontrolle: 40° Intermetatarsal Winkel: Von 17° auf 16°

Direkt nach der Operation war eine recht gute Stellung der Großzehe zu beobachten, aber schon die unzureichend korrigierte Stellung des ersten Metatarsale sowie der Sesambeine wiesen auf das drohende Rezidiv hin.

Weiterhin wurde in diesem Fall die Schraube zu früh entfernt und präoperativ die bestehende leichte Arthrose in der Indikation nicht ausreichend berücksichtigt. Endresultat 8 Punkte (mäßiges Ergebnis).

5 Diskussion

Nur die, dem individuellen Einzelfall genau angepaßten, Operationsverfahren mit strenger Indikationsstellung gewährleisten dem Patienten bei der operativen Behandlung des Hallux-valgus-Syndroms die besten Ergebnisse; hierbei muß auch die Zielsetzung der angewandten operativen Methoden hoch sein. Wie und mit welchem Erfolg die einzelnen Verfahren dieser Zielsetzung gerecht werden, lassen die nach- untersuchten Operationsresultate erkennen.

Als bedeutende Zielgröße ist die operative Verringerung des Hallux-valgus-Winkels anzusehen. Mit dem Verfahren nach HOHMANN erreichte man bezüglich des Ausgangswinkels eine durchschnittliche Winkelverbesserung um 33,7 % (9,89°), mit der Methode nach MAGERL um 34,4 % (10,63°). Etwas bessere Resultate erreichten ROWE et al. (43), mit einer durchschnittlichen Winkelverbesserung von 40,6 % bzw. im Mittel eine Korrektur von 13°, sowie GRACE et al. (17) mit 47,1 % vom Ausgangswert, was einer durchschnittlichen Besserung von 16° entspricht. Den unseren ähnlich sind die Ergebnisse von WEBER, der bei dem Verfahren nach Hohmann eine primäre Korrektur von 15° fand, die sich aber bei 26 von 29 Patienten bis zur Nachuntersuchung um 5° - 10° verschlechterte (53). Diese auch bei unserem Patientengut beobachtete deutliche Wiederverschlechterung (im Schnitt 3,9° bei HOHMANN und 2,74° bei MAGERL) im Vergleich mit dem direkt postoperativ ermittelten Hallux-valgus-Winkeln wird auch von SCHOLDER berichtet (47).

Die Verminderung des Metatarsus-primus-varus-Winkels stellt eine weitere wichtige operative Zielkomponente dar. Mit dem Verfahren nach MAGERL ist hier eine Reduktion um durchschnittlich 29,85 % erreichbar, dies entspricht einer, auf dem Ausgangswinkel bezogenen, Besserung von 3,83°. Dieser Wert entspricht in etwa den bei GRACE et al. (17), bei SCALE und REINIG (46) sowie bei WEBER (53) ermittelten Resultaten. Die bei dieser Arbeit ermittelte Reduktion des Ausgangswinkels durch das Verfahren nach HOHMANN um lediglich 9,21 % oder durchschnittlich 1,11° liegt deutlich unter den in der Literatur angegebenen Werten. Hierbei muss man konstatieren, daß bei vielen vergleichenden Untersuchungen die Operation nach HOHMANN bei der Korrektur des Metatarsus-primus-varus-Winkels geringere Effektivität zeigt als das jeweilige Vergleichsverfahren; dies widerspricht teilweise den, von Hohmann 1921 erstmals genauer umrissenen, Aufgaben einer Hallux-valgus- Operation. Dort heißt es unter anderem, daß mit dieser Methode die pathologische Abspreizstellung des I. Metatarsale korrigiert werden soll (siehe Abschnitt 3.2.1).

Ein wichtiges operatives Moment bei der subkapitalen Osteotomie nach HOHMANN bzw. MAGERL ist die Möglichkeit, das distale Fragment zu plantarisieren und auf diese Weise das Mittelfußköpfchen I mit dem reponierten Sesambein wieder zum medialen Hauptauftrittspunkt zu machen. Diese für das Muskelgleichgewicht am 1. Strahl wichtige normale Sesambeinstellung konnte durch die MAGERL'sche Osteotomie in 47,06 % erreicht werden. Die meisten Stellungsverbesserungen der vormals subluxierten Sesambeine konnten der Methode nach HOHMANN zugeschrieben werden (50,91 %). Diese, zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle erhobenen Werte stellen jedoch, gemessen an den zum Zeitpunkt der 1. Kontrolle erfaßten, eine deutlichen Verschlechterung dar. Unterstellt man diesen Methoden, ein muskeldynamisches Gleichgewicht am I. Metatarsale herstellen zu wollen, so widerspricht die häufig erneut eintretende Subluxation der Sesambeine und die ungenügende Adduktionsverbesserung des 1. Strahls der Erreichung diese Ziels. Mitverantwortlich für die teilweise deutliche Wiederverschlechterung der Parameter "Hallux-valgus-Winkel", "Metatarsale I-II- Winkel" und "Sesambeine", ist die pathologische Stellung des Rückfußes in Form von Knick-, Platt- und Hohlfüßen, die in unserem Patientengut relativ häufig auftrat (62,27 % bei HOHMANN, MAGERL 64,86 %). Hier kommt es aufgrund der Umverteilung von Belastungsspitzen zu pathologisch-anatomischen Veränderungen, die durch die eigentliche Hallux valgus Operation nicht beeinflußt werden, und somit postoperativ weiter wirksam sind. Außerdem ist eine konstitutionelle Bindegewebs- schwäche, eine Überdehnung der intermetatarsalen Zuggurtung und falsches Schuhwerk wichtig. Diese Veränderungen bilden präexistente Faktoren für das Wiederauftreten des Spreizfußes, vor allem wenn eine korrekte Nachbehandlung unterbleibt (z.B. Nachtschienen, retrokapital abstützende Einlagen und Krankengymnastik). In diesem, auch von COTTA (8) sowie PICK und HUPFAUER (36) als sehr bedeutend erachteten Punkt zeigte sich, daß die Einsicht und Mitarbeit von Seiten der Patienten in dieser wichtigen Phase doch geringer ist, als in ihrem eigenen Interesse wünschenswert wäre. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kommen SCALE und REINIG (46).

Ein grundlegender Unterschied im operativen Vorgehen nach HOHMANN und MAGERL ist die Ablösung des M. abduktor hallucis. Dieser Muskel wird bei HOHMANN, im Gegensatz zu MAGERL, während der Operation von seinem Ansatz abgelöst, und an der medialen Seite des Großzehengrundglieds reinseriert, um wieder eine streng mediale Zugrichtung zu erhalten und so das muskuläre Gleichgewicht wiederherzustellen sowie einem Rezidiv vorzubeugen. Dies hat aber, wie der Vergleich der postoperativen Resultate zeigt, keinen entscheidenden Einfluß auf die Anzahl der Rezidive bzw. auf die Höhe der effektiven Besserung. Wichtigster Grund hierfür ist, daß der M. abduktor hallucis nicht ausschließlich an der Grundphalanx der Großzehe ansetzt, sondern auch am medialen Sesambein. Auch wenn jetzt der Ansatz dieses Muskels durch eine pronatorische Rotation der Großzehe plantarwärts wandert (siehe Abschnitt 2.3), bleibt das mediale Sesambein mit dem größeren Anteil an Zugkraft bzw. Wirkung an Ort und Stelle (4).

In dem subjektiv für den Patienten wichtigsten Erfolgskriterium -der Schmerzbeseitigung- erzielten beide Verfahren ein gutes Ergebnis. Zum Zeitpunkt der 2. Kontrolle klagten nur 18,64 % der nach HOHMANN und 13,89 % der nach MAGERL operierten Patienten über persistierende mäßige bis stärkere Schmerzen im Bereich der Großzehe und/oder der Metatarsalia I und II. Hinsichtlich des Parameters 'postoperative Schmerzbeseitigung/- besserung' finden sich in der Literatur keine differenten Angaben. Die dort gefundenen Werte sind gleich bzw. liegen teilweise etwas darunter (GRACE et al. [17] ermittelten 13 % persistierende Schmerzen, GLÜCKERT et al. 10 % [15]) oder weisen Resultate auf, die über den von dieser Arbeit vorgestellten liegen (WEBER [53] fand 23 %; HEISEL und AECKERLE [18] bei 21,5 % andauernde postoperative Schmerzen).

Eng verknüpft mit der Schmerzbeseitigung ist die Gehstrecke, die vom Patienten schmerzfrei zurückgelegt werden kann. Hier konnten sowohl die Operation nach HOHMANN als auch nach MAGERL ein ausgezeichnetes Ergebnis verbuchen. Jeweils rund 90 % der Patienten hatten keinerlei Einschränkung hinsichtlich ihrer Gehfähigkeit zu beklagen - dieses Resultat liegt deutlich über den von HEISEL und AECKERLE (18) gemachten Angaben, die lediglich 70,7 % Patienten mit unbegrenzter schmerzfreier Gehstrecke ermittelten. Bei GLÜCKERT et al. (17) finden sich in 65 % eine verbesserte Gehfähigkeit. Die Abrollmöglichkeit und Zehenballengang, als wichtige Teilfunktionen der normalen Gehfähigkeit, waren erwartungsgemäß, da die Gelenkstrukturen vollständig erhalten bleiben, nur in wenigen Fällen postoperativ beeinträchtigt. Von den nach HOHMANN Operierten konnten 1,69 % nicht mehr abrollen und bei 6,78 % war der Zehenballengang unmöglich. Ursächlich hierfür war in einem Fall ein Hallux limitus mit maximal 20° Dorsalextension durch Adhäsion der Flexorplatte bzw. der Sesambeine mit der Unterseite des Metatarsale-I-Köpfchens. Die übrigen Fälle waren schmerzbedingt eingeschränkt. Die Abrollfähigkeit war bei allen MAGERL operierten postoperativ erhalten, der Zehenballengang bei 11,11 % unmöglich, je zur Hälfte schmerzbedingt und aufgrund von Bewegungseinschränkungen.

Da es sich bei denjenigen, die mit den Methoden nach HOHMANN und MAGERL therapiert wurden, überwiegend um junge und weibliche Patienten handelte, trägt ein gelungenes kosmetisches Ergebnis nicht unwesentlich zur Gesamtzufriedenheit bei. Bei der MAGERL-Operation war die Zufriedenheit mit dem optischen Ergebnis sehr hoch: 94,59 % der Füße wurden mindestens mit zufriedenstellend bewertet, nur 5,41 % mit schlecht. Auch das kosmetische Resultat bei der HOHMANN'schen Osteotomie war weitgehend zufriedenstellend, allerdings ist hier die Schwankungsbreite erheblich höher, denn insgesamt 81,36 % der nachuntersuchten Patienten bewerteten das kosmetische Spätergebnis mindestens mit zufriedenstellend, aber auch 18,64 % mit schlecht. Ein wichtiger Grund hierfür ist, daß sich beim letztgenannten Operationsverfahren rund 25 % der Patienten überwiegend oder ausschließlich aus kosmetischen Gründen operieren ließen, und daher auch überhöhte Erwartungen an das optische Resultat gestellt wurden. Da die HOHMANN' sche Osteotomie keine Schönheitsoperation ist, wurde die Indikation in 15 Fällen teilweise zu weit gestellt. Ansonsten liegt die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis nach Literaturangaben bei 90 % (6, 15, 17, 18).

Wie und mit welchem Erfolg die einzelnen Parameter der operativen Zielsetzung durch die beiden Operationsverfahren beeinflußt werden konnten, wurde aufgezeigt. Mit Hilfe des, im Abschnitt 3.3.3 vorgestellten, Punktesystems wurde versucht, sowohl eine Gesamtwertung innerhalb einer Operationsgruppe zu ermitteln, als auch die Resultate der beiden Methoden zu vergleichen. Wenn wir die durchschnittlich erreichte Punktzahl der beiden Verfahren betrachten, findet sich lediglich eine minimale Differenz zugunsten der HOHMANN' schen Methode, deren Ergebnisse aber insgesamt breiter gestreut sind als bei MAGERL. Es zeigten sich auf der einen Seite bei HOHMANN rund 10 % mehr " sehr gute " Resultate, auf der anderen Seite aber auch 2 " schlechte " Ergebnisse, die bei MAGERL in keinem Fall auftraten. Die für die Methode nach HOHMANN ermittelten Resultate liegen deutlich über den von GRACE et al. (17), sowie über denen von WIASMITINOW und ZOLLINGER (54) gefundenen. MAGERL (30) berichtet von Kontrolluntersuchungen bei den von ihm operierten Patienten und erzielte dabei Ergebnisse, die mit den unseren vergleichbar sind. Insgesamt muß man aber festhalten, daß Vergleiche mit Gesamtergebnissen anderer Autoren sehr schwierig sind, da kein allgemein akzeptiertes Bewertungssystem existiert, und so in verschiedenen Studien teilweise sehr unterschiedliche Kriterien Eingang finden. Auch fehlen statistische Überprüfungen der Ergebnisse fast regelmäßig, weiterhin ist die Zahl der Publikationen, die keine exakt nachvollziehbaren objektiven Beurteilungskriterien angeben, sondern lediglich vage Angaben zum Operationsergebnis machen, leider sehr hoch.

Die vorliegenden Resultate bestätigen in Übereinstimmung mit internationalen Untersuchungsergebnissen, daß mit den subkapitalen Osteotomien nach HOHMANN und MAGERL gute Resultate erzielt werden können. Die Unterschiede der Gesamtergebnisse der beiden nachuntersuchten Verfahren sind allerdings zu gering, um allein aus diesem Grund eine der beiden Methoden zu bevorzugen. Für die Methode nach MAGERL spricht, daß eine funktionell nachbehandelbare Osteotomie vorliegt, die Übungsstabilität mit der vollen Korrekturmöglichkeit vereint. Weitere Faktoren sind, 1. die bei MAGERL deutlich kürzere Dauer des Krankenhausaufenthalts, die im Zuge der Gesundheitsreform mit der Notwendigkeit Kosten zu reduzieren immer wichtiger werden wird, und 2. die statistisch abgesicherte deutlich bessere Korrektur des Metatarsus-primus-varus Winkels. Der Nachteil des zweiten stationären Aufenthalts zur Metallentfernung wiegt nicht allzu schwer, da dieser kurz gehalten werden kann; der Eingriff an sich wird in Lokalanästhesie durchgeführt und stellt damit keine große Belastung dar. Trotzdem bieten sich beide Verfahren zur Korrektur des Hallux valgus an, da auch bei der HOHMANN'schen Operation heute stabilere Fixationsverfahren Anwendung finden.

Beide von uns nachuntersuchten Methoden überzeugen nicht hundertprozentig; die Anzahl der Rezidive, der postoperativ persistierenden Schmerzen und der Fälle, die eine eingeschränkte Gehstrecke und einen Hallux rigidus aufwiesen, zeigen dies. Die ideale Operationsmethode für den jugendlichen Hallux valgus scheint nicht zu existieren und eine erfolgreiche Therapie 'a la carté ' wird für diese Erkrankung wohl auch in Zukunft nicht zu Verfügung stehen.

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