Krankenhauslandschaft in Deutschland - Finanzierungsstruktur Öffentlicher Krankenhäuser vs. Privater Kliniken

Inhaltsverzeichnis

1. Definition Krankenhaus

2. Allgemeine Krankenhausfinanzierung
2.1 Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936
2.2 Monistische Krankenhausfinanzierung bis 1972
2.3 Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972

3. Gesetz zur Modernisierung der GKV (2004)

4. Aussenfinanzierung (Finanzierungsalternativen)

5. Innenfinanzierung

Der Privatkrankenhaussektor

1. Einleitung

2. Ökonomisierung des Gesundheitswesens
2.1 Wandel im Krankenhaus

3. Bedeutung der Privaten

4. Die Helios kliniken GmbH
4.1 Privatisierung als Wachstumschance

5. Fazit

Quellen/Literaturverzeichnis

1.Definition Krankenhaus

Krankenhäuser werden als Einrichtung definiert „in denen Patienten Hilfeleistungen, insbesondere ärztlich-pflegerische Art erhalten, durch die Krankheit, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen Patienten untergebracht und versorgt werden können.“ Aus ökonomischer Sicht fällt das Krankenhaus damit in die Kategorie der Dienstleistungsunternehmen. (Brüggemann, S. 7, 2005)

2. Allgemeine Krankenhausfinanzierung

Um die Komplexität, die vielen Gesetzesänderungen und Modelle annähernd begreifen, und die aktuelle Lage in der die Krankenhausfinanzierung steckt ein Stückweit nachvollziehen zu können, ist es unersetzlich einen Blick in die Geschichte zu werfen. Die nachfolgenden Seiten sollen zum Verständnis der Finanzierung und der aktuelle Lage in dem sich das Krankenhaus- Finanzierungssystem befindet beitragen. Die verschiedenen Epochen der Krankenhausfinanzierung in Deutschland bestehen aus der Zeit vor 1936, geprägt durch die freie Krankenhausfinanzierung, nach 1936 geprägt durch ein monistisches Krankenhauswesen und ab 1972 mit der Einführung des dualistischen Systems zur Krankenhausfinanzierung. Das dualistische System hält bis zum heutigen Tag zwar nicht in seinem Ursprung aber in stark abgewandelter Form an.

2.1 Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936

Beginnen wir zuerst mit dem Blick in die Geschichte und somit in die Epoche vor 1936. In der damaligen Zeit wurden auf Grundlage des Sachleistungsprinzips zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern Pflegesätze vereinbart, welche Investitions- und Betriebskosten sowie eine Verzinsung des betriebsnotwendigen Kapitals beinhalteten. Staatliche Reglementierungen in den Pflegesatzvereinbarungen gab es nicht. (vgl. Goedereis, S.12, 1999).

Durch den mangelnden Einfluss des Staates gab es auch keinerlei gesetzlichen Grundlagen für die Krankenkassen mit den Krankenhäusern Verträge abzuschließen. Es herrschte in dieser Zeit eine Art „Narrenfreiheit“. Als Kalkulationsbasis galten für die Krankenhäuser die reinen Selbstkosten, was Ihnen eine gewisse Unabhängigkeit gegenüber Staat und kirchlichen Trägern bescherte. (vgl. Goedereis, S. 13, 1999) Sie bekamen somit alle Kosten von der Kasse ersetzt oder von Privatleuten direkt bezahlt. In dieser Zeit wuchs das Krankenhauswesen sehr stark, da es den meisten Kliniken finanziell sehr gut ging. Der Nachteil an diesem scheinbaren Vorteil lag aber schon damals auf der Hand, denn wer keine Krankenversicherung hatte und Arm war blieb in diesem System völlig auf der Strecke. Insgesamt ist die Zeit bis 1936 gekennzeichnet durch eine freie vertragliche Gestaltung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern. Die Vollkostendeckenden Pflegesätze wurden damals weitestgehend unabhängig von staatlichen Reglementierungen verhandelt. (vgl. Goedereis, S. 13, 1999) Die wirtschaftliche Lage der Krankenkassen spielte in dieser Zeit eine untergeordnete Rolle.

Abschließend ist zu dieser Epoche zu sagen, dass eine freie Krankenhausfinanzierung auf Dauer nur auf vollkommenen Märkten bestand haben kann, was jedoch durch die Eigenschaften des meritorischen Gutes „Gesundheit“ untergraben wird.

2.2 Monistische Krankenhausfinanzierung bis 1972

Zwischen 1936 - 1972 herrschte in Deutschland ein rein monistisches System zur Krankenhausfinanzierung. Dies bedeutete, dass alleine die Krankenkassen die Krankenhäuser finanzierten anhand von Planzahlen. Im Jahre 1936 sah sich der Staat zum ersten mal Angehalten in die Preisgestaltung der Krankenhäuser mit einer Preisstoppverordnung für Güter und Leistungen einzugreifen (Goedereis, S. 13, 1999). Es gab vor 1936 keine Anreize um wirtschaftlich zu handeln und somit auch keine Motivation Kosten einzusparen. Durch das plötzliche einfrieren der Preise und der damit verbundenen Höchstpreisregelung wurde ein weiterer Wachstum im Krankenhauswesen abrupt eingedämmt. Höchstpreisregelungen werden in der Regel immer von Unternehmern als Marktaustrittssignal wahrgenommen, da nicht der mögliche Marktpreis generiert werden kann. Die Folge der Preisstoppverordnung führte somit bei vielen Krankenhäusern rasch zu Finanzierungslücken. In den nachfolgenden Jahren, versuchte der Saat, die Probleme bei der Finanzierung mit immer neuen Regelungen auszugleichen. So kam es im Jahre 1948 zu solch widersprüchlichen Gesetzen, wie der Preisfreigabeverordnung, wo Krankenkassen zwar die Möglichkeit zurück bekamen freie Preise mit den Krankenhäusern auszuhandeln und gleichzeitig zu der Pflegesatzordnung, wo Preise über Kalkulationsregeln zu ermitteln waren, die Ihrerseits wiederum ein starres Preisgefüge ergaben. Die Regelungen im Krankenhauswesen und der Eingriff in die Preispolitik führten trotz weiterer Gesetze zu immer höheren Finanzierungsproblemen. Aufgrund der Mangelnden Selbstkostendeckung waren Defizite von 280 Mio. DM im Jahr 1957 bis 1966 auf 840 Mio. DM gestiegen. (Goedereis, S. 14, 1999) Der Bund änderte seine Taktik daraufhin und übertrug 1969 den Bundesländern die Verantwortung für die Krankenhäuser.

Insgesamt kann bis 1972 aber nur von einer eingeschränkten monistischen Finanzierung gesprochen werden, da hier bereits kleinere Zuschüsse vom Staat im investiven Bereich einen wesentlichen Beitrag zur Krankenhausfinanzierung leisteten. (vgl. Goedereis, S.15, 1999) Eine konkrete Weiterentwicklung des Krankenhauswesens blieb aber den Bundesländern durch die starren gesetzlichen Regelungen weiterhin verwährt. Die Problematik der enormen Defizite, sowie der immer weiter steigende Investitionsstau, veranlasste den Staat im Jahre 1972 zu reagieren und Verantwortung zu übernehmen.

2.3 Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972

Bis zum Jahre 1972 befand sich das Deutsche Gesundheitswesen in seiner schwersten Krise überhaupt. Nun war der Staat gefragt, da nicht nur das Gesundheitswesen finanziell vor dem Aus stand sondern auch die Gesundheitliche Versorgung seiner Bürger. Um das einst so hoch gelobte soziale System wieder Fit zu bekommen wurden über die Jahre hinweg ein enormes Werk an Gesetzen, Gesetzentwürfen, Reformen, Verordnungen verabschiedet, gesammelt und archiviert. Jedoch den großen Schnitt machte der Staat im Jahre 1972.

Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt seit dem Inkrafttreten des Krankanhausfinanzierungsgesetzes (KHG) am 29.06.1972 nach dem Prinzip der dualen Finanzierung. Nach diesem Prinzip werden Investitionskosten der Krankenhäuser im Wege der öffentlichen Förderung von den Bundesländern übernommen, während die laufenden Betriebskosten durch die Krankenkassen getragen werden. (vgl. Janssen, S. 61, 1999) Die von der öffentlichen Hand übernommenen Investitionskosten beinhalten die Errichtungskosten (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern, die Kosten für die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftgüter sowie die Kosten für die Wiederbeschaffung von Anlagegütern. Ausgenommen der öffentlichen Förderung sind die Verbrauchsgüter sowie die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs und die Grundstückserschließung. (Brüggemann, S.16, 2005)

Als Betriebskosten bezeichnet man die Personal- Sachkosten, die bei der Erbringung der Krankenhausleistung anfallen. Die laufenden Betriebskosten der Krankenhäuser für stationäre Leistungen werden über die Pflegesätze von den Krankenversicherungen getragen. (Brüggemann, S.17, 2005)

Zweck und Ziel des KHG waren wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sowie sozial tragbare Pflegesätze.

Weiterhin beinhaltete das Gesetz im §4, als Meilenstein für das Krankenhauswesen, das Selbstkostendeckungsprinzip. Auf Grundlage dieses Prinzips gab es nun erstmalig einen gesetzlichen Anspruch auf die Finanzierung des Krankenhauswesens, da das Selbstkostendeckungsprinzip festlegte, dass sämtliche anfallende Kosten aus der Summe der Mischfinanzierung gedeckt sein müssen.

Leider waren jedoch die finanziellen Ressourcen des Staates nicht auf den nun einbrechenden Investitionsstau gefasst gewesen und es kam sehr schnell zu einer völligen Überforderung des gesamten Systems. Der Staat reagierte prompt in den Folgejahren mit Gesetzesänderungen und neuen Gesetzen zur Eindämmung der Kostenflut, bekam aber die einmal in gang gesetzte Lawine nicht mehr in den Griff. Letztendlich schaffte er sogar im Jahre 1984 mit dem Krankenhausneuordnungsgesetz, das Selbstkostendeckungsprinzip im weitesten Sinne ab und zog sich selbst mit der Verantwortungsabgabe auf die Bundesländer, als Staat und somit als Regierung, aus der unmittelbaren Schusslinie. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz vom 01.01.1993 schaffte der Staat das Selbstkostendeckungsprinzip letztendlich ganz ab. (vgl. Janssen, S. 64, 1999)

Die Krankenhäuser hatten zwar weiter Anspruch auf Förderungen von Investitionen, allerdings wurde deren Deckung durch vorauskalkulierte Selbstkosten über Pflegesätze ersetzt. Die Höhe der Pflegesätze orientierte sich an der Art und dem Umfang der erbrachten Leistung. Gleichzeitig wurde die Höhe der Pflegesätze an die beitragspflichtigen Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gekoppelt. Damit sollten die Krankenhäuser zu einer wirtschaftlicheren Betriebsführung angehalten und die Beitragssätze der Krankenkassen stabilisiert werden (vgl. Dietz/Bolfinger) . Die Einführung von landeseinheitlichen Fallpauschalen und Sonderentgelten nach Art. 11 Nr. 7c GSG sollte eine leistungsgerechte Vergütung sicherstellen.

Die Abrechnung der stationären Krankenhäuser erfolgte in der Zeit von 1992 bis 2000 aus einem Mix aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungs- und Basispflegesätzen. Auf Grundlage des GKV-Gesundheitsreformgesetzes im Jahre 2000 und des Fallpauschalengesetzes wurde seit dem Jahr 2003 stufenweise ein durchgängiges pauschaliertes Vergütungssystem für allgemeine Krankenhausleistungen eingeführt (DRG´s). Mit der Gesundheitsreform 2000 gab es weitere Änderungen für das Krankenhauswesen, wie ein einheitlicher Katalog mit einheitlichen Vergütungs- und Qualitätskriterien zum ambulanten operieren, Einführungen von QM- Überwachungssystemen im Krankenhaus, öffentliche Förderungen wurden nur noch zweckgebunden gewährt und die effektive Eingliederung der integrierten Versorgung.

3. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (2004)

Größere Auswirkungen auf das Krankenhauswesen könnte jedoch das GKV Gesetz von 2004 haben. Dieses sieht die nachfolgenden Punkte vor, die nach und nach realisiert werden sollen:

Zuzahlung

-Erhöhung der Zuzahlung zu Medikamenten
-Ausschluss der Erstattung bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten
-Praxisgebühr

Arzneimittelversorgung

-Zulassung von Arzneimittel-Versandhandel (mit rezeptpflichtigen Medikamenten)
-Festpreise für Medikamente, auch wenn Patentschutz besteht

Ärztliche Vergütung

-EBM 2000+ (fester Geldwert pro Punkt; morbiditätsorientierte Vergütung im Rahmen von Regelleistungsvolumina)
-Angleich der ärztlichen Honorare in neuen Bundesländern von 96 auf 100 % bis Ende 2006

Elektronische Gesundheitskarte

-Einführung unklar ( Testlauf )
-Weiterentwicklung der Versichertenkarte
-Speicherung von Gesundheits- und Behandlungsdaten (z. B. Blutgruppe, Unverträglichkeiten, Allergien; Durchführung von Untersuchungen)
-Ärzte und Apotheker können zugreifen

Hausarztmodell

-Hausarzt-zentrierte Versorgung
-Verpflichtung für mind. 1 Jahr, stets zuerst zum Hausarzt zu gehen.
-Incentive: gute Versorgung durch Hausarzt; Bonus (z. B. keine Praxisgebühr)

Kostenerstattung

-Seit 1. Januar 2004 haben alle GKV-Versicherten das Wahlrecht, die Rechnung selbst zu bezahlen und sich den Betrag erstatten zu lassen.
-Vorsicht: GKV erstattet keine höheren Beträge (wie z. B. PKV)

Qualität

-Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit
-Fortbildungspflicht für Ärzte
-Qualitätsmanagement für Arztpraxen verpflichtend

-Direktverträge von GKV und Ärzten im Rahmen von integrierter Versorgung

Ambulante Versorgung im Krankenhaus

-Strukturierte Behandlungsprogramme für Chronisch-Kranke (Disease Management Programme, DMP)

-Hochspezialisierte Dienstleistungen (insb. Bei Aids, TB, Krebs, MS, Rheuma, Tropenkrankheiten)

Gesundheitszentren (MVZ)

-Aufhebung der Beschränkung der Polikliniken auf neue Bundesländer

-Direkte Leistungsverträge zwischen Krankenkassen und Gesundheitszentren

Integrierte Versorgung

-Verbesserung der Zusammenarbeit von ambulanten und stationärem Sektor
-Festes Budget 2004-2006 zur Finanzierung von Projekten der integrierten Versorgung
-1 % der ärztlichen Gesamtvergütung (220 Mio. Euro)
-1 % der Krankenhausbudgets (460 Mio. Euro)
-Budgets werden einbehalten
-Abschluss von Verträgen zwischen Ärzten / Arztgruppen und Krankenhäusern ohne Zustimmung der kassenärztlichen Vereinigung

(vgl. www.aok-bv.de, 2004)

Im Allgemeinen wird dieser Maßnahmenkatalog mit Abstand eine größere Anpassung der Krankenhäuser fordern als die Einführungen der DRG´s.

Fazit: Der Blick in die Vergangenheit des Gesundheitswesens und speziell des Krankenhauswesens zeigt deutlich auf, dass alle Systeme die bisher eingesetzt wurden, alles andere als vollkommen waren. Der Ausblick mit den bereits schon teilweise umgesetzten Änderungen sollte hoffentlich positiver ausfallen.

4. Außenfinanzierung (Finanzierungsalternativen)

Da wir bisher die Finanzierung des Krankenhauswesens von staatlicher Seite und ausschließlich im Rahmen öffentlicher Förderung betrachtet haben kommen wir nun zu den Alternativen aus denen jedes Krankenhaus seine finanzielle Mittel schöpft.

Man kann bei der Außenfinanzierung eines Krankenhauses grundsätzlich 4 Kernbereiche an Finanzierungsalternativen herausfiltern. In meiner Betrachtung waren diese, die Finanzierung aus Fördermitteln, die Einlagen- und Beteiligungsfinanzierung, die Kreditfinanzierung sowie die Finanzierung aus Spenden und Sponsoring.

Fördermittel

Fördermittel sind als Subventionszahlungen zu sehen die vom Staat gewährt werden um einen Großteil der Investitionskosten im Krankenhauswesen zu decken. Man kann Fördermittel grundsätzlich im Krankenhauswesen in 2 Kategorien unterscheiden. Es gibt die Einzelförderung nach §9Abs. 1, 2 KHG und die Pauschalförderung nach §9Abs. 3 KHG. Die Einzelförderung dient zur Errichtung sowie zur Schließung von Krankenhäusern. Außerdem werden in diesem Rahmen auch einmalige Anschaffungsgüter die ein Krankenhaus benötigt sowie evtl. Um-/Anbauten gefördert. Die Pauschalförderung hingegen dient zur Substanzerhaltung der Krankenhäuser, mit ihr sollen kleine bauliche Maßnahmen (Schönheitsreparaturen) finanziert werden sowie der Ersatz veralteter Maschinen. Für die Pauschalförderung gilt insoweit keine direkte Zweckgebundenheit und Sie wird unter anderem an der Bettenanzahl sowie an der Versorgungsstufe bemessen. Dies führt bei den meisten Krankenhäusern zu folgenden Strategien. Neue Krankenhäuser sparen den Pauschal-Förderbetrag an, um für die Zukunft Liquide Reserven zu generieren. Dies ist möglich, da nur geringe Schönheitsreparaturen in den ersten Jahren notwendig sind. Ältere Krankenhäuser hingegen sparen ebenfalls einen Teil der Pauschalförderung an, um evtl. Großinvestitionen in Zeiten wo nicht genug Fördermittel zum Zeitpunkt X zur Verfügung stehen, tätigen zu können.

Einlagen- und Beteiligungsfinanzierung.

Obwohl sich im Krankenhauswesen zunehmend die Kapitalgesellschaft als rechtliche Unternehmensform durchsetzt, existieren nur sehr wenige Krankenhäuser in der Rechtsform der Aktiengesellschaft und mit den damit verbundenen Möglichkeiten der Kapitalbeschaffung über die Börse in Form einer Beteiligungsfinanzierung. (Goedereis, S. 107, 1999) Generell ist die Form der AG eher dem Privaten Krankenhaussektor zuzuschreiben. Die meisten Krankenhäuser findet man in der Rechtsform der GmbH und den damit verbundenen Möglichkeiten Gelder von externen Kapitalgebern zu akquirieren. In der Regel sind bei dieser Rechtsform Kommunen, Verbände, kirchliche Einrichtungen oder Orden als Alleingesellschafter eingetragen. Alternativ, wenn es sich nicht um private Anbieter handelt, werden reine NPO-Organisationen eingesetzt um die Krankenhäuser finanziell zu unterstützen.

Kreditfinanzierung

Die Kapitalaufbringung über Kredite ist im Krankenhauswesen abhängig vom Verwendungszweck. Nach §2 Nr. 3b KHG sind Darlehnskonten den Investitionskosten gleichgestellt, sofern mit dem Darlehen die Errichtung eines Hauses oder notwendige Anlagegüter finanziert wurden.(Goedereis, S. 108 1999) In der Regel werden aber auch hier, wie in jedem anderen mittelständischen Betrieb, spezielle kurzfristige Kredite dazu verwendet finanzielle Spitzenbedarfe auszugleichen (z.B. Gehaltstermine) oder Vorfinanzierungen kleinerer Investitionen zu tätigen.

Spenden und „Social Sponsoring“.

Hauptsächlich findet man die Form der Spende aus der Natur her bei frei-gemeinnützigen Krankenhäusern. Spenden werden in der Regel über Fördervereine generiert, die es sich zum Ziel setzen, beispielsweise im Krankenhaus eine spezielle Abteilung für Kinder zu schaffen aber auch grundlegendere Dinge wie beispielsweise eine Spielecke zu errichten oder eine Kita. Somit kann man das Hauptanliegen der Fördervereine darin sehen, dass Sie nicht geförderte oder nicht förderungsfähige Investitionen unterstützen. Auch Kirchen und Verbände, die ein Krankenhaus leiten oder Anteilseigner sind, beschaffen über Spenden die nötigen finanziellen Ressourcen die ein Krankenhaus benötigt.

„Social Sponsoring“ hingegen ist für Unternehmen im Gesundheitswesen ein probates Mittel ein Teil an sozialer Verantwortung zu übernehmen und gleichzeitig einen Vorteil über passive Werbung zu schaffen. So entsteht beim Social Sponsoring eine Win- Win- Situation, da sowohl das Krankenhaus an materiellen oder finanziellen Leistungen profitiert aber auch das Unternehmen die Möglichkeit bekommt sich in der Öffentlichkeit positiv zu repräsentieren. Das Social Sponsoring wächst nach amerikanischem Vorbild in Deutschland von Jahr zu Jahr.

5. Innenfinanzierung

Krankenhäuser haben natürlich auch einen gewissen Grad an Innenfinanzierungspotential. Im Folgenden soll nun ein kurzer Überblick über die Möglichkeiten der Innenfinanzierung gegeben werden.

Erlöse aus Krankenhausleistung

Den größten Erlös bilden die Entgelte im Rahmen einer vollstationären Leistungserbringung. (Goedereis, S.112 1999) Hierbei gilt es von der Kostenseite her unter der gezahlten Fallpauschale, die aus durchschnittswerten aller Krankenhäuser stammen, zu verbleiben und die Differenz als Gewinn zu generieren.

Finanzierung aus nicht-ärztlichen Wahlleistungen

Diese können unter anderem aus gesonderte Zimmerunterbringung oder extra Ausstattung, Service Personal, TV, Telefon, Tageszeitung bestehen die auch gesondert vergütet werden.

Finanzierung aus Wahlärztlicher Leistung

Hier können Patienten sich von bestimmten Ärzten auf Wunsch behandeln lassen (z.B. Chefarztbehandlung) oder aber Ärzte von Außerhalb bekommen die Möglichkeit im Krankenhaus Leistungen zu erbringen. Für die Inanspruchnahme wird das Krankenhaus dann von den externen Ärzten entsprechend vergüten.

Beispielsweise, wenn ein Schönheitschirurg keinen eigenen OP besitzt, kann er sich in einen OP eines Krankenhauses einmieten und den Patienten dort behandeln.

Erlöse aus ambulanten Leistungen

Dies können sowohl privat gezahlte wie auch notwendige und von der Kasse getragene Leistungen darstellen. Beispiele : Notfallambulanzen, Therapie-Einrichtungen, Großgeräteuntersuchung (auch zur Vorsorge)

Somit kann zusammenfassend darauf geschlossen werden das hauptsächlich das Innenfinanzierungspotential aus:

- Gewinne bei Erlösen aus allgemeinen Krankenhausleitungen
- Gewinne aus ambulanten Leistungen
- Nach Kostenabzug verbleibender Betrag bei Wahlleistungen für Unterbringung
- Nach Kostenabzug verbleibender Betrag bei ärztlichen Wahlleistungen

besteht.

Finanzierung aus Abschreibung und Rücklagen

Eine interessante zusätzliche Möglichkeit der Cash Generierung besteht aus der Finanzierung aus geförderten Geräten die abgeschrieben werden. Nicht nur das durch die Abschreibung Cash im Krankenhaus frei gesetzt wird, auch nach Abschreibung stellen Großgeräte für das KHS einen enormen Wert dar durch einen evtl. Verkauf.

Ansparen von Pauschalfördermitteln sind ebenfalls ein probates Mittel.

(siehe Fördermittel)

Sonstige Finanzierungsmöglichkeiten

Die sonstigen Finanzierungsmöglichkeiten bestehen aus dem Betrieb von Hilfs- bzw. Nebenbetrieben. Dies kann beispielsweise über einen Catering-Service aus der Kantine realisiert werden, aber auch durch das ansiedeln einer Gärtnerei oder Krankenhausferner Gesundheitsleistungen, wie Fußpflege oder ähnliche Einrichtungen. (vgl. Goedereis, S. 115, 1999)

1. Einleitung

Die finanziell abgesicherten und planwirtschaftlich organisierten Wohlstandskrankenhäuser, in denen die Patienten bei langfristigen Liegezeiten und großzügigem Einsatz von Ressourcen stets auf hohem Niveau, jedoch unter Vernachlässigung ökonomischer Faktorlimits behandelt wurden, gehören mittlerweile vollkommen der durch eine Vollpensionsmentalität geprägten Vergangenheit an. Die zunehmend verstärkt auf Effizienz bedachten und dem Wettbewerb ausgesetzten Kliniken der heutigen Zeit sehen sich daher mit völlig neuen Herausforderungen konfrontiert. Dementsprechend befindet sich die gesamte Krankenhauslandschaft in Deutschland in einer tief greifenden Umbruchsphase. Für den einzelnen Gesundheitsdienstleister ist es daher mit der Konsequenz verbunden, die geltenden marktlichen Gesetzmäßigkeiten schnellstmöglich zu akzeptieren und – wie es in anderen Branchen seit jeher üblich ist – sich durch kundenorientiertes und ethisch verantwortungsbewusstes Management sowohl als medizinisch wie auch wirtschaftlich erfolgreiches Dienstleistungsunternehmen zu positionieren.

Der massive Umbau des Gesundheitsmarktes ist dabei nicht nur auf Anbieterseite, sondern gleichermaßen im wissenschaftlichen Umfeld von gravierenden Veränderungen betroffen. Das Ziel der vorliegenden Ausführungen besteht darin, dem Leser einen Einstieg in die aktuelle Thematik „Marktorientierung im Krankenhaus“ und dem Trend zur Privatisierung von Krankenhäusern zu ermöglichen.

2. Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Nach Dr. Alexander Mayer (vgl. Mayer 2005, S. 24) spielt es im Zuge der Ökonomisierung des Gesundheitswesens eine bedeutende Rolle der wissenschaftlichen Disziplin des „Marketings“ Beachtung zu schenken. Der Begriff „Marketing“ war lange Zeit dem Vorwurf ausgesetzt, den Kunden zu manipulieren. Bei einigen Mitgliedern der älteren Medizinergeneration ist Marketing auch heute noch mit negativen Vorurteilen behaftet. Die kollektive Befürchtung ist, dass das ethisch-moralische Prinzip der Hilfeleistung an den bedürftigen Menschen, Schaden nehmen könnte. Des Weiteren befürchten Kritiker, dass eine wirtschaftliche Ausbeutung und Interessenvernachlässigung hilfsbedürftiger Patienten stattfindet.

Jedoch zeigt sich, dass die Anwendung von ökonomischen Maßstäben auf den Gesundheitsbereich, sehr wohl sozialverträglich, zum Vorteil des einzelnen Patienten und ebenso zum Nutzen der gesamten Gesellschaft geschehen kann. Neben der Manifestierung der Effektivität der medizinischen Leistungen ist als wesentliche Aufgabe dieser Gesundheitsökonomie die Effizienz der Leistungserbringung von besonderer Bedeutung.

Die Untersuchungen der Relation von Zielerträgen (Output) zu den zur Erreichung dieser Ziele erforderlichen Mittel (Input) können sicherstellen, dass unwirtschaftlich eingesetzte Ressourcenströme ausgemacht, umgeleitet und an anderer Stelle möglicherweise weitaus sinnvoller eingesetzt werden können.

Des Weiteren ist nach Dr. Mayer in Deutschland festzustellen, dass Kompetenz, Souveränität und Entscheidungsfreude der Patienten signifikant angestiegen sind. Patienten partizipieren zunehmend am Therapieverlauf und nehmen Einfluss darauf, wie und wo sie therapiert werden. Aus Patienten werden Konsumenten – aktive Nachfrage verdrängt passive Vermittlung.

Das Krankenhaus-Marketing in Deutschland zeigt bereits erste Resultate, da unter dem Postulat des markt- und patientenorientierten Denkens und Handelns versucht wird, die Bedürfnisse der Kunden besser und schneller zu erkennen und diese soweit möglich sinnvoll zu erfüllen. Aus Krankenhäusern werden folglich Produzenten, und es gilt, mit den hervorgebrachten Erzeugnissen zum ganzheitlichen Wohlbefinden der Konsumenten beizutragen.

2.1 Wandel im Krankenhaus

Nach Klockhaus (vgl. Klockhaus 2004, S.12) wiegte das duale Finanzierungssystem die Krankenhäuser und deren Verantwortlichen in der Vergangenheit in Sicherheit. Demnach trugen die Investitionen mit Einführung des KHG am 01.10.1972 der Bund, später das Land, und die laufenden Betriebskosten wurden ohne den Nachweis einer Wirtschaftlichkeit von den Krankenkassen im Rahmen vereinbarter Pflegesätze erstattet. Als problematisch stellte sich des Weiteren heraus, dass die Verantwortlichen in den Haushaltsabteilungen der einzelnen Krankenhäuser lediglich über mangelhafte betriebswirtschaftliche Kenntnisse verfügten und somit kam es nicht selten zu nachträglich manipulierten Haushaltsplänen. Jedoch waren die Krankenkassen ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr bereit, diese Unwirtschaftlichkeiten zu finanzieren. Die Konsequenz waren Streitigkeiten, Wirtschaftlichkeitsuntersuchungen und Verfahren vor zuständigen Schlichtungsstellen.

Dies sei nach Klockhaus (vgl. Klockhaus 2004, S.13) die „Geburtsstunde“ kaufmännischer Grundsätze und wirtschaftlichen Denkens und Handelns im Krankenhaus.

Seither sind Schlagwörter im Umlauf der Krankenhauslandschaft wie Wirtschaftlichkeit, Bettenabbau und letztlich sogar Krankenhausschliessung.

Weitere Folgen sind Interventionen des Gesetzgebers wie das Gesundheitsstrukurgesetz und Änderung der Bundespflegesatzverordnung usw. mit der Konsequenz vorübergehender Budgetdeckelung und der Introduktion eines neuen Entgelt-Systems.

Nach Damkowski (vgl. Damkowski 2000, S.15) veranlassen die neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen die Krankenhäuser zu umfassenden Neugestaltungen und Strukturveränderungen. Vor allem die zunehmenden Ansprüche an mehr Kosten- und Qualitätsbewusstsein stellen die Krankenhäuser vermehrt vor die Notwendigkeit einer umfassenden Umgestaltung ihrer Strukturen, Prozesse und Führungskonzepte, um zukünftig markt- und konkurrenzfähig zu bleiben und zugleich den Anforderungen von Patienten und Mitarbeitern gerecht zu werden.

Mit den tradierten Strukturen konventionell geführter Krankenhäuser lassen sich die neuen Anforderungen hinsichtlich vermehrter Dienstleistungsqualität, Verbesserung der Arbeitsbedingungen der Beschäftigten und effizientem Ressourceneinsatz nicht mehr bewältigen.

Es sind ebenfalls auf dem personellen Sektor gravierende Änderungen vorgenommen worden. Positionen, die in der Vergangenheit vornehmlich von Beamten bekleidet wurden, werden heute von Diplom-Ökonomen besetzt, die Finanzpläne, Erfolgspläne, Personalplanungen und eine aussagefähige Kosten- und Leistungsrechnung bis hin zur fallbezogenen Kostenträgerrechnung und –Kalkulation eingeführt haben (vgl. Klockhaus 2004, S.13).

3. Bedeutung der Privaten

Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. (BDPK) berichtet, dass es für die öffentliche Verwaltung in Zukunft schwieriger werden wird, die notwendigen Ausgaben, insbesondere Investitionen für Innovationen im Gesundheitswesen, zu finanzieren. Daher ist ein Trend dahingehend zu beobachten, dass zur Finanzierung der Kosten vor allem im Krankenhausbereich, verstärkt auf privates Kapital zurückgegriffen wird.

Während sich die Rehabilitationskliniken in Deutschland überwiegend in privater Trägerschaft befinden, befindet sich der deutsche Krankenhausmarkt derzeit in einer großen Umstrukturierung. Im Bereich des öffentlichen Krankenhaussektors machen sich die zunehmenden finanziellen Engpässe und mittlerweile erhebliche Investitionsstaus in der Form bemerkbar, dass immer mehr kapitalstarke private Krankenhausträger defizitäre Krankenhausstrukturen übernehmen, diese privatisieren und wirtschaftlich konsolidieren. Das private Unternehmertum wird neben dem ohnehin schon in privater Trägerschaft befindlichen Rehabilitationsmarkt auch in der Krankenhauslandschaft erheblich zunehmen.

Unternehmensberatungen und etablierte Wirtschaftsforschungsinstitute prognostizieren, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft zunehmend an Bedeutung gewinnen werden. Die Zahl der Kliniken und Krankenhausbetten wird sich um ein Fünftel reduzieren. Private Klinikbetreiber können ihren Marktanteil von heute 25% auf 40% ausbauen, während die Kliniken in öffentlicher Trägerschaft die Verlierer der Konsolidierung sein werden (vgl BDPK).

Hauptgrund für den Trend zu Privatisierungen von Kliniken und Pflegeheimen sind neben den eingeschränkten finanziellen Möglichkeiten von Häusern und Institutionen öffentlicher oder gemeinnütziger Trägerschaft vor allem deutliche Effizienz- und Kostenvorteile in den von privaten Betreibern geführten Häusern (vgl. www.gsc.de, 2006).

Die Kostenvorteile liegen zwischen 20 und 30 Prozent, obwohl die privaten Anbieter ihre Investitionskosten in vollem Umfang in den Pflegesätzen berücksichtigen. Hauptargumente für Kostenunterschiede sind eine erhöhte Flexibilität der Strukturen und die konsequente Nutzung von Skaleneffekten bei den privaten Marktteilnehmern.

Die erhöhte Flexibilität macht sich bemerkbar z.B. durch das Outsourcing von speziellen Dienstleistungen, um hierdurch Kosten-und möglicherweise auch Qualitätsvorteile zu erzielen.

Ein weiterer Aspekt ist eine individualisierte Vergütung der Mitarbeiter, die entsprechend ihrer Qualifikation nach branchenüblichen Tarifen und nicht nach einem einheitlichen Bundesangestelltentarif (BAT) vergütet werden. Ein praktisches Beispiel ist die Tatsache, dass eine Hilfskraft in der Hauswirtschaft einer privaten Einrichtung nicht genauso viel verdient wie eine Pflege-Fachkraft.

Die konsequente Nutzung von Skaleneffekten, insbesondere bei den größeren privaten Anbietern, stellt einen weiteren wichtigen Aspekt dar. Dies wird seit einigen Jahren konsequent forciert und führt zu entsprechenden Vorteilen in der Verwaltung, beim Einkauf und in anderen Abteilungen. Die Evaluation dieses Effektes muss unternehmensspezifisch vorgenommen werden, da für die Bemessung etwaiger Skaleneffekte die Firmengrösse entscheidend ist.

Es ist festzustellen, dass sogar kleine private Anbieter auf diesem Gebiet, trotz dieser grundsätzlichen Einschränkung, zumeist deutlich weiter fortgeschritten sind als öffentliche oder freigemeinnützige Häuser, die vielfach von ihren Gremien dazu angehalten werden, externe Dienstleistungen bei Anbietern aus dem Umfeld ihrer Träger zu beziehen, sogar unter bewusster Inkaufnahme eine oft suboptimalen Preis-Leistungs-Verhältnisses.

Die Privatisierung der Universitätskliniken in Marburg und Gießen durch die Rhön-Klinikum AG und die Übernahme der Helios-Kliniken durch die Fresenius AG sorgten in jüngster Vergangenheit für besonderes Aufsehen. Das Bundeskartellamt erschwert jedoch notwendige Krankenhaus-Privatisierungen und hemmt die notwendige Neuorganisation der bundesdeutschen Krankenhauslandschaft. Durch die restriktive Haltung der Behörde wird nicht ökonomisch arbeitenden Krankenhäusern eine wichtige Chance zur Konsolidierung genommen. Dies wirkt sich zum Nachteil für Steuerzahler und Patienten aus (vgl. Bundesverband Deutscher Privatkliniken 2005/2006, Geschäftsbericht).

Über die aktuelle Entwicklung und Situation der Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen geben die nachfolgenden Grafiken Auskunft.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4. Die HELIOS Kliniken GMBH

Zur Helios Kliniken Gruppe gehören 58 eigene Kliniken, darunter vier Maximalversorger in Erfurt, Berlin-Buch, Wuppertal und Schwerin. Helios ist damit einer der größten und medizinisch führenden Anbieter von stationärer und ambulanter Patientenversorgung Europas und beschäftigt aktuell 27.000 Mitarbeiter und erwirtschaftet einen Umsatz von 1,7Mrd. EUR.

Die Helios Gruppe verfügt über Kompetenz in allen medizinischen Bereichen und Versorgungstufen. Sie verfügt über 15.800 Betten und versorgt stationär jährlich 460.000 Patienten. Unter der Führung der Helios Kliniken GmbH leisten die Helios-Kliniken schwerpunktmäßig akutmedizinische Versorgung,

Mehrheitsgesellschafter der HELIOS Kliniken GmbH und der Wittgensteiner Kliniken AG ist die Fresenius-Pro-Serve-GmbH (vgl. Helios-Kliniken GmbH 2006).

4.1 Privatisierung als Wachstumschance

Die HELIOS Kliniken GmbH verfolgt das Geschäftsmodell der selektiven Wachstumsstrategie um weiteren Umsatz zu generieren, da aufgrund des stark regulierten Marktes und der gesetzlichen Budgetbegrenzung im Bereich der stationären Krankenversorgung die Perspektiven für organisches Wachstum sehr begrenzt sind (vgl. Helios-Kliniken GmbH).

Das anvisierte Umsatzziel der HELIOS Kliniken GmbH beträgt für 2010 2,3 Mrd. Euro. Die Akquisitionspolitik konzentriert sich grundsätzlich auf die Integration größerer Kliniken bis hin zu Maximalversorgern oder Universitätsklinika im Bereich der Akutversorgungskrankenhäuser im deutschsprachigen Raum. Bei den Akquisitionen wird das Hauptaugenmerk auf die Krankenhäuser gelegt, die durch hohe medizinische Kompetenz und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit den Konzern stützen und weiter vorantreiben.

Die HELIOS GmbH prognostiziert, dass im Wettbewerb die Bedeutung von Qualität und deren Management steigen wird- und damit die Wichtigkeit des Zugangs zu wissenschaftlichen Innovationen (vgl. HELIOS-Kliniken GmbH-Geschäftsbericht).

Daher bietet die Privatisierung weiterer Universitätsklinken zukünftige Wachstumschancen in der bisherigen Entwicklung des deutschen Akutklinikenmarktes. Um den Zugang zu Wissenschaft und Forschung weiter auszubauen und somit die Position in der Spitzenmedizin weiter festigen zu können, bedarf es guter Ärzte, guter Wissenschaftler und Mitarbeiter. Darauf zielt die HELIOS mit der Übernahme der Trägerschaft einer universitären Einrichtung ab.

Des Weiteren fördert sie Forschung und Wissenschaft durch Kooperationen mit externen Partnern, da sie Investitionen in Medizin, Wissenschaft, Forschung und Lehre als eine Investition in die Zukunft des Unternehmens ansieht.

5. Fazit

Es hat den Anschein als wenn die Zeichen der Zeit eindeutig in Richtung Privatisierung der Krankenhauslandschaft in Deutschland zeigten. Es ist seit geraumer Zeit in einigen Fällen zu beobachten , dass öffentliche oder freigemeinnützige Kliniken versuchten, sich durch Privatisierungen zu konsolidieren oder hierdurch ihr Angebotsspektrum an medizinischen Leistungen zu erweitern, um sich im entstandenen Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt von der Konkurrenz abzugrenzen.

Des Weiteren ist oftmals die Rede von entscheidenden Kostenvorteilen privater Kliniken gegenüber öffentlichen und freigemeinnützigen Kliniken. Jedoch ergaben durchgeführte Kostenvergleiche des Statistischen Bundesamtes (Vgl. Statistisches Bundesamt, 1999a) das dies nicht allgemein der Fall ist.

Gem. Berechnungen des Statistischen Bundesamtes spreche für eine Kostenersparnis durch private Krankenhäuser, dass lediglich 59% aller privaten Krankenhäuser Investitionskostenzuschüsse von den Ländern erhalten, wohingegen über 90% aller freigemeinnützigen und öffentlichen Träger öffentlich gefördert würden.

Jedoch wenn man die Kosten je Behandlungsfall, je Pflegetag etc. zwischen diesen drei Trägern gestaffelt nach Bettenkategorien 0-100 bis über 500 Betten vergleicht, so wird deutlich, dass ein entscheidender Kostenvorteil privater Kliniken gegenüber den beiden anderen Trägern lediglich in der Kategorie von über 500 Betten besteht. Es kristallisiert sich heraus, dass private Kliniken in allen Größenkategorien außer bei einer Bettenanzahl von über 500 im Vergleich zu öffentlichen und freigemeinnützigen Trägern höhere Kosten aufweisen. Jedoch verfügen 98 % aller privaten Krankenhäuser lediglich unter 500 Betten, so dass im Ergebnis festzuhalten bleibt, dass die These, wonach private Kliniken mit ihrer marktwirtschaftlichen Orientierung zu einer kostengünstigeren Krankenhausversorgung beitragen können, sich nicht bestätigt.

Quellen/Literaturverzeichnis

Bücher:

- Dr. Goedereis, Klaus (1999): Finanzierung, Planung und Steuerung des

Krankenhaussektors. Köln: Josef EUL Verlag

- Janssen, Dirk (1999): Wirtschaftlichkeitsbewertung von Krankenhäusern. Stuttgart: Kohlhammer Verlag.

- Brüggemann, Nils (2005): Der Krankenhaus-Betriebsvergleich als

Instrument für das Krankenhausmanagement.

Bayreuth: Verlag P.C.O.

- Dietz, Otmar/ Werner Bofinger: Krankenhausfinanzierungsgesetz,

Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht. Loseblattausgabe. Wiesbaden

- Dr. Mayer, Alexander (2005): Marktorientierung im Krankenhaus der

Zukunft. Kulmbach: Baumann Fachverlage

- Klockhaus, Heinz (1998): Die Krankenhaus GmbH. München:

Bettendorf´sche Verlagsanstalt GmbH

- Dr. Damkowski, Wulf; Dr. Meyer-Pannwitt, Ulrich; Precht, Claus (2000):

Das Krankenhaus im Wandel. Stuttgart: Kohlhammer Verlag.

Internetquellen:

- Statistische Bundesamt (2005): Grunddaten der Krankenhäuser –

Fachserie 12 Reihe 6.1.1 – 2005

URL: https://www-ec.destatis.de/csp/shop/sfg/bpm.html.cms.cBroker.cls?cmspath=struktur,vollanzeige.csp&ID=1019676 [Stand: 18.04.2007]

- Krankenhausfinanzierungsgesetz (1991): URL: http://www.abakus24.de/

versicherungen/downloads/

dokumente/pkv_und_recht/

krankenhausfinanzierun

gsgesetz_0001.pdf

[Stand: 14.06.2007]

- Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (2004):

Die wichtigsten Regelungen im Überblick – 2004,

URL:http://www.aok-bv.de/politik/agenda/index_00540.html

[Stand: 14.06.2004]

- Helios Kliniken GmbH: http: //www.helios-kliniken.de/de/ Unternehmen/Helios_Kliniken_GmbH/index.htm