Erstellung eines Gutachtens anhand eines Fallbeispiels aus Clinical Reasoning

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung.

2. Bisheriger Sachverhalt

3. Die Physiotherapeutische Untersuchung

4. Untersuchungsergebnisse
4.1 Anamnese
4.2 Aktive Untersuchung

5. Stellungnahme

6. Abschließende Betrachtungen

7. Quellenangabe.

1. Einleitung

In dieser Arbeit möchte ich mich mit einem physiotherapeutischen Gutachten beschäftigen. Meinen Beobachtungen nach sind Physiotherapeuten häufig besser als Ärzte allein in der Lage Beurteilungen über beispielsweise die Arbeitsfähigkeit, die Pflegebedürftigkeit und Berentung in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen, wie Ärzten, Ergotherapeuten und Krankenschwestern, abgeben zu können. Weder ein Physiotherapeut allein, noch ein Arzt allein kann alles erfassen und begutachten. Daher halte ich es für wichtig mich damit auseinanderzusetzen.

Deshalb ich möchte anhand eines Beispieles aus dem Clinical Reasoning Seminar, versuchen ein Gutachten zu erstellen. Zuerst dachte ich, dass einige meiner Befunde aus meiner bisherigen Arbeits- und Ausbildungszeit sich für diese Arbeit eignen würden. Aber leider erwiesen sich diese als ungenügend. Entweder waren sie zu unspezifisch, um eine, für ein Gutachten geeignete, Fragestellung daraus ableiten zu können oder sie waren zu kurz und knapp und nur als kurze Dokumentation innerhalb der Praxis gedacht, so dass ich mir zuviel hätte ausdenken müssen, um ein Gutachten zu erstellen. Während dieser Suche kam ich auf den Gedanken die Fallbeispiele aus Clinical Reasonig zu benutzen, da diese weitaus ausführlicher waren und auch den Behandlungserfolg sowie den Weg dorthin aufzeigten, dabei war es mir durchaus bewusst, dass diese Fallbeispiele ihre Tücken haben. Es wird wenig auf die Seite der Motivation des Patienten eingegangen und die psychosozialen Faktoren werden meist nur kurz erwähnt, wenn überhaupt. Es bestehen also auch hier die gleichen Kritikpunkte wie in unserem Seminar. Aber es existiert auch ein Vorteil, die Fallbeispiele sind bekannt und von der physiotherapeutischen, mechanischen Betrachtungsweise her sehr ausführlich. Das heißt, dass mit Fakten gearbeitet wurde. Allerdings würde ich dieses reine medizinisch-wissenschaftliche Faktenwissen inzwischen eher kritisieren, da wir wissen wie viel von der Mitarbeit des Patienten abhängt, um eine Behandlung erfolgreich zu beenden. Deshalb ist natürlich auch die psychosoziale Seite für ein physiotherapeutisches Gutachten enorm wichtig, um zum Beispiel beurteilen zu können, ob der Patient wieder arbeiten gehen kann bzw. will. Letztendlich habe ich mich für das Fallbeispiel von Robin McKenzie und Helen Clare „Self-management guided by directional preference and centralization in a patient with low back and leg pain“ entschieden. In diesem Fallbeispiel geht es um einen 32-jährigen Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich und im Bein, der als selbstständiger Zimmermann arbeitet. Aufgrund dieser Beschwerden kann der Patient vorübergehend nicht mehr arbeiten. Es bietet sich also als Fragestellung an, nach einer eventuell entstehenden Arbeitsunfähigkeit zu fragen. Dies möchte ich in dem folgenden Gutachtenbeispiel versuchen zu erörtern.

An das

Physiotherapeutische Begutachtung Von Herrn Jamie N., geboren am …,…., 1972, wohnhaft in …..,.., hinsichtlich der weiteren Arbeitsfähigkeit.

Physiotherapeutisches Gutachten

Zur Frage der weiteren selbstständigen vollen Arbeitsfähigkeit als Zimmermann nach der abgeschlossenen Behandlung nach dem McKenzie-Konzept

2. Bisheriger Sachverhalt

Laut Anamnesegespräch vom 17.07.2004 hat der Patient seit 5 Wochen Schmerzen im unteren Rücken und im rechten Bein, die bis unterhalb des rechten Knies ausstrahlen. Er hat ähnliche Schmerzen schon 2-mal erlebt. Die letzte Episode war vor 2 Jahren. Vor 3 Jahren, beim ersten Auftreten der Beschwerden, wurde dem Patienten mitgeteilt, dass die 4. und 5. Bandscheibe im Lendenwirbelbereich degeneriert seien. Der Patient lehnte damals die vorgeschlagene Operation ab und ging stattdessen zu einem Chiropraktiker. Nach dieser Behandlung war Herrn N., nach eigener Aussage, wieder beschwerdefrei und konnte seiner Arbeit nachgehen.

Ansonsten geht es Herrn N. momentan gesundheitlich gut, er hat kein Gewicht verloren und hat bis vor 2 Tagen jede Medikation verweigert. Seitdem nimmt er 2 Digestic (30mg Dextropoxyphene + 325mg Paracetamol) 3-mal täglich zur Schmerzreduzierung. Die Röntgenbilder die Herr N. mitgebracht hat zeigen eine leichte Einengung im Bereich des 4. und 5. Lendenwirbels. Der Patient erhält 5 physiotherapeutische Behandlungen nach dem Konzept von Robin McKenzie, die über 2 Wochen verteilt werden. Dieses Konzept beinhaltet eine genaue Anleitung zur Selbstbehandlung durch den Patienten sowie eine umfassende Aufklärung über die Ursache der Beschwerden und Verhaltensregeln für den Alltag und das Arbeitsleben, um weitere Episode zu verhindern, bzw. diese so schnell wie möglich selbst behandeln zu können. Daraufhin stellt sich jedoch trotzdem die Frage, in wie weit der Patient weiterhin seiner Arbeit als selbstständiger Zimmermann voll nachgehen kann oder nicht. Diese Arbeit ist nicht schonend für Menschen mit Beschwerden im unteren Rücken, die in Episoden auftreten. Am Tag der Erstuntersuchung wurde der Patient gebeten, die Arbeit ruhen zu lassen während der ersten Behandlungen um den Rücken zu entlasten. Nach der vorletzten Behandlung sollte der Patient wieder anfangen zu arbeiten, allerdings sollte er auch noch schweres Heben und Tragen vermeiden.

3. Die Physiotherapeutische Untersuchung

Herr N. unterzog sich am 17. 07. 2004 in der Praxis Robin McKenzies freiwillig einer Eingangsuntersuchung mit anschließender Behandlung. Jamie N. war an folgenden Tagen jeweils zur Untersuchung und Behandlung in der Physiotherapeutischen Praxis von Robin McKenzie: 17.07.2004, 18.07.2004, 19.07.2004, 24.07.2004 und 29.07.2004. Am 29.07.2004 wurde eine Abschlussuntersuchung gemacht. Bei beiden Untersuchungen wurden folgende Verfahren zur Anwendung angewendet:

1. Anamnese
2. Einzeichnen des Schmerzgebietes in ein Körperschema
3. Haltungsbeobachtung im Sitz
4. Sitzkorrektur, dabei Schmerzbeobachtung
5. Haltungsbeobachtung im Stand
6. Haltungskorrektur im Stand, dabei Schmerzbeobachtung
7. Beurteilung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule im Stand
8. Beobachtung des Effektes von wiederholten Bewegungen der Lendenwirbelsäule auf den Schmerz im Stand
9. Beobachtung, ob die belastete Position Stand einen Einfluss auf den Schmerz hat

Die hier erwähnten Untersuchungen fanden nach dem Konzept von Robin McKenzie statt und sehen wie folgt aus.

Wichtig ist am Anfang eine gute und genaue Anamnese. Danach soll der Patient sein Schmerzbereich in ein vorgegebenes Körperschema einzeichnen. Dann wird die Sitzhaltung, hauptsächlich die Schwingung der Wirbelsäule, in diesem Fall speziell der Lendenwirbelsäule, beschrieben. Falls die Wirbelsäule nicht in den normalen Schwingungen steht, wird versucht den Patienten zu korrigieren und dieser soll dabei auf den Schmerz achten, ob die ihm bekannten Schmerzen eintreten oder nicht, wird beobachtet. Als nächstes wird der Patient in den Stand geholt und wieder werden die Schwingungen und seitliche Abweichungen der Wirbelsäule registriert. Auch hier wird als nächster Schritt begutachtet, ob der Schmerz auftritt, wenn man den Patienten aus einer eventuell bestehenden Fehlhaltung herausholt. Als nächstes wird der Patient befragt wie stark sein Schmerz, auf einer Skala von 1-10, zu genau diesem Zeitpunkt, ist und wo genau dieser lokalisiert ist. Anschließend soll der Patient sich einmal nach vorn unten beugen und das noch weitere 10-mal, wenn die Bewegung beim ersten Mal möglich und vom Schmerz zu ertragen ist. Hier erfolgt die Aufforderung, die Intensität und eine eventuelle Ausstrahlung zu beobachten während der 10 Rumpfvorbeugen. Dieselbe Prozedur erfolgt der Rückneige des Rumpfes, von der Frage nach dem Schmerz bis zu den wiederholten Bewegungen. Falls keine Bewegungsrichtung eine eindeutige Schmerzreduktion, vor allem im Bereich der peripheren Körperabschnitte, hier des Beines, hervorruft und der Patient in einer Seitabweichung der Wirbelsäule steht, wird diese jetzt korrigiert. Dies kann bis hin zu einer Überkorrektur geschehen, so das eine Seitabweichung zur Gegenseite entsteht. In dieser korrigierten Ausgangsstellung der Wirbelsäule wird der Patient aufgefordert, die wiederholten Bewegungen noch einmal auszuführen und erneut seinen Schmerz zu beobachten während der Bewegungen. Weiterführend werden, bei nicht allzu deutlicher Schmerzreduktion, die wiederholten Bewegungen, in die eingeschränkte und meist während den wiederholten Bewegungen etwas schmerzreduzierende Bewegungsrichtung, unter Ausschluss der Belastung der Wirbelsäule, ausgeführt. Die Ausgangsstellung in diesem Fall ist immer eine Lage. Dies geschieht natürlich wenn nötig in der korrigierten Seitabweichung. Hier sei zur Erklärung der Untersuchungsmethode noch erwähnt, dass der Schmerz und die eingeschränkte Bewegung bei der Untersuchung und Behandlung als wichtigstes Leitsymptom gelten. Es wird Wert darauf legt, dass der Schmerz während der Behandlung nach oben in Richtung Rücken, sprich Zentrum, zurückwandert und sich die Beweglichkeit wieder normalisiert. Dies gilt als Kriterium für die richtig ausgewählte Behandlungstechnik. Dieser Rückzug wird als Zentralisation bezeichnet und sollte sich bei den weiteren Behandlungen stabilisieren. Das bedeutet in diesem Beispiel, dass der Schmerz nicht wieder in Richtung Bein und Gesäß ausstrahlt und bei weiterer Behandlung natürlich auch im Rücken geringer wird und verschwindet. Aus diesem Grund werden die Beweglichkeit und deren schmerzauslösendes Moment in unterschiedlichen Lagen und Ausgangsstellungen untersucht, dies ist wichtig, um gezielt behandeln zu können. In diesem Konzept gehen Untersuchung und Behandlung ineinander über und sind nicht immer klar zu trennen.

Aus diesem Grund erschien es hier wichtig, die einzelnen Untersuchungen in größeren Abständen zu wiederholen, um die Langzeitwirkung die für die Fragestellung relevant ist beurteilen zu können nach den oben aufgeführten Untersuchungskriterien. Weiterhin werden hier immer wieder kurze Zwischenuntersuchungen gemacht, um das Behandlungsergebnis kontrollieren zu können und die weitere Behandlung wenn nötig ändern zu können. Nach der ersten Untersuchung wurde festgestellt, dass es aufgrund der oben aufgeführten Verfahren und deren Ergebnissen nicht mehr notwendig erschien noch die Angedachten neurologischen Untersuchungen sowie die Testung der Muskelkraft und –länge durchzuführen. Nach Erfassung der oben erwähnten Untersuchungsergebnisse, sowie unter Berücksichtigung der Röntgenbilder, konnte kein Zusammenhang mit einer Nervenwurzelproblematik oder eines muskulären Problems hergestellt werden. Aus diesem Grund wurde auf diese Untersuchungen verzichtet.

Der Patient klagt nicht zum ersten Mal über Schmerzen dieser Art, die er bis zu dieser Episode allerdings ohne die angeratene Operation wieder in den Griff bekommen hat. Herr N. weiß was er will und tut auch einiges dafür. Sein Beruf, mit einer sehr hohen Belastung vor allem in gebückten Positionen, prädispositioniert den Patienten für ein erneutes Auftreten der Beschwerden, weshalb darüber nachzudenken ist, ob die weitere Ausübung dieses Berufes für seine Gesundheit günstig ist und nicht eher die Bandscheiben der Wirbelsäule weiter schädigen kann. Da der Patient jedoch als selbstständiger Zimmermann arbeitet ist die Motivation wieder in den Beruf zurückzugehen, und das noch dazu ziemlich schnell, sehr hoch. Der Patient ist also motiviert genug viel selber dazu beizutragen und fragt von sich aus nach Übungen die er zu Hause machen kann. Es steht also nur noch die Frage im Raum, ob er über einen längeren Zeitraum möglichst beschwerdefrei bzw. –arm weiterhin voll arbeitsfähig wird.

4. Untersuchungsergebnisse

4.1. Anamnese

Die jetzigen Symptome begannen vor 5 Wochen, in der rechten Seite des unteren Rückens und zogen erst später in das rechte Bein hinunter. Der Patient glaubt, dass der Schmerz im Bein mit der Zeit schlimmer geworden ist. Herr N. gibt weiterhin an, dass der Schmerz im Zentrum und rechtsseitig in der Lendenwirbelsäule konstant vorhanden ist, wobei die Ausstrahlungen in die rechte Gesäßhälfte und den Oberschenkel nur bei bestimmten Bewegungen entstehen. Bei Aufrichtung des Rumpfes gehen diese wieder zurück. Insgesamt wird der Schmerz bei anhaltender Bewegung und beim Sitzen schlimmer. Nach Angaben des Patienten geht der Schmerz beim Autofahren bis in den Unterschenkel, der Fuß beginnt zu kribbeln und wird manchmal auch taub. Bei längerem geradem Stehen werden die Rücken- und Beinschmerzen ebenfalls deutlicher, laut Angaben des Patienten. Der Patient hat morgens beim Aufstehen durch die Schmerzen Probleme und fühlt sich dadurch eingeschränkt. Beim Husten und Niesen wird ebenfalls ein verstärkter Schmerz im rechten Gesäß provoziert. Weiterhin gibt Herr N. an, dass der Schmerz in Bauchlage zeitweilig besser wird und der Schmerz im rechten Bein und Gesäß sogar verschwindet. Bei kurzen Gehstrecken nimmt der Beinschmerz ab und bei längeren Strecken nimmt dieser wieder zu, gibt der Patient an. Wenn sich der Patient, nach eigenen Angaben, dann etwas vorneigt beim gehen kann er den Schmerz etwas verbessern. Völlige Symptomfreiheit gibt Herr N. an, hat er nur wenn er bäuchlings mit angebeugten Knien im Bett liegt.

4.2. Aktive Untersuchung

Bei der Eingangsuntersuchung ergab sich ein Bild das im Folgenden beschrieben werden soll. Der Patient saß mit einer vermehrten Beugung in der Lendenwirbelsäule da und bei Korrektur(also Aufrichtung) dieser kam es zu ausstrahlenden Schmerzen in das rechte Bein. Auch im Stand fiel ein reduziertes Hohlkreuz, sprich eine leichte Beugehaltung, in der Lendenwirbelsäule mit einer nach links verschobenen Wirbelsäule, also einer Linksseitneigung, auf. Eine vollständige Aufrichtung der Lendenwirbelsäule war dem Patienten nicht möglich im Stand und erhöhte den Schmerz in Rücken und rechten Bein deutlich. Die einmalige Rumpfvorbeuge verstärkte den Schmerz nicht, es zeigte sich aber eine Einschränkung des Bewegungsausmaßes. Nach 10 Wiederholungen dieser Bewegung beschrieb der Patient einen Schmerz im Unterschenkel und ein leichtes Taubheitsgefühl im rechten Fuß. Das einmalige Zurückneigen des Rumpfes verstärkte sofort den Rücken- und den Beinschmerz und die Wiederholungen verschlechterten alle Krankheitszeichen. Außerdem war die Bewegung in die Rückneige vom Bewegungsausmaß her eingeschränkt. Nach einer Korrektur der Linksseitneigung in der Lendenwirbelsäule kommt es zwar zu einer Verstärkung des rechtseitigen Rückenschmerzes, aber die Schmerzen im rechten Unterschenkel nehmen ab und es entsteht ein Schmerz im rechten Gesäß und Oberschenkel. Die wiederholte reine Korrektur der Linksseitneigung im Stand, also unter Belastung, hebt alle Symptome unterhalb des Gesäßes auf.

Diese Besserung blieb jedoch auf dieser Stufe konstant stehen und ließ sich nicht mehr erhöhen. Nach einer Pause und einer erneuten Serie mit wiederholten Bewegungen aus der Linksseitneigung heraus, kam es nur zeitweise zu einer Reduzierung der Schmerzintensität. Also wurde der Patient in eine, die Wirbelsäule nicht belastende Stellung gebracht, die Bauchlage und musste, in einer Rechtseitneigung der Lendenwirbelsäule liegend, die Lendenwirbelsäule in eine totale Rückneige bzw. Aufrichtung bringen. Bei Wiederholung dieser Bewegung kam es zu einer stetigen Reduktion des Beinschmerzes bei geringeren Ausstrahlungen. Gleichzeitig mit Verringerung der Symptome wurde das Bewegungsausmaß der Rückneige der Lendenwirbelsäule größer bis hin zur normalen fast schmerzfreien Beweglichkeit. Der Patient konnte jetzt, nach eigenen Angaben, aufrecht stehen mit nur noch geringen Schmerzen im Rücken. Auch nach 10 Minuten aufrechten Gehens blieben die Beschwerden reduziert, er gab an, keine Schmerzen im Bein mehr zu haben. Der Patient wurde zu einer abschließenden Untersuchung 2 Wochen nach der Erstuntersuchung wieder bestellt. Hier berichtete der Patient dass er zur Arbeit zurückgegangen sei vor 5 Tagen und dass er dabei beschwerdefrei blieb. In der ganzen letzten Woche sei er beschwerdefrei geblieben, außer er habe mit leicht gebeugter Lendenwirbelsäule gesessen oder gestanden. Bei der Untersuchung war keine Seitabweichung oder Beugestellung in der Lendenwirbelsäule mehr zu erkennen. Die Lendenwirbelsäule ließ sich aufrichten und er konnte sein natürliches Hohlkreuz halten. Das Bewegungsausmaß in alle Richtungen war normal und verursachte keinen Schmerz. Nach 30 wiederholten Rumpfbeugen im Stand kam es zu keinen Beschwerden und auch keiner Bewegungseinschränkung der Rückneige des Rumpfes mehr. Der Patient meinte auch, dass beim Husten oder Niesen keine Schmerzen mehr auftraten. Was ebenso wichtig war: der Patient berichtete, dass er wieder besser schlafen kann und auch in seinen alltäglichen Handlungen nicht mehr eingeschränkt ist. Herr N. teilte mit, wenn er während der Arbeit durch die leichte Rumpfvorbeuge als Arbeitshaltung Probleme gespürt hatte, habe er sofort die ihm erteilten Übungen gemacht und die Beschwerden seien sofort verschwunden. Der Patient kann also problemlos während seiner Arbeit mit den Beschwerden umgehen und er zeigte sich begeistert von seiner Fähigkeit die Schmerzen ohne Medikamente positiv beeinflussen zu können. Der Patient macht einen sehr motivierten Eindruck, seinen Alltag einschließlich des Arbeitsalltags wieder zu meistern mit Hilfe der Tipps und Übungen.

5. Stellungnahme

Die wichtigsten Ergebnisse aus diesen Untersuchungen sind die Schmerz- und Bewegungsfreiheit des Patienten in alle Richtungen der Wirbelsäule. Diese benötigt er dringen für seine Arbeit. Die Arbeit als Zimmermann wird nach Schian und Kring 1995, Schutz 1995 sowie Kolenda 1998, mit zu den Schweren Arbeiten gerechnet, insofern es um die Arbeitsbelastung geht. Laut dieser Tabelle der Arbeitsbelastung dürfte der Patient bei Schwerer Arbeit als Einzelhöchstbelastung 40 Kg bis 50 m tragen, oder aber 25-40 kg 1 mal pro Stunde heben. Letzteres erreicht ein Zimmermann an bestimmten Tagen problemlos. Auch Heben und Tragen bei Rumpfbeuge von 20 kg fallen in den Bereich der Schweren Arbeit hinein, dies ist jedoch die typische Arbeitsbelastung in dieser Berufsgruppe. Auch ist, in diesem Zusammenhang, die Aussage von Herrn N. wichtig, dass er sich mit Hilfe der Übungen während der Arbeit schnell in einen beschwerdefreien Zustand versetzten kann. Das Problem des Patienten schien, meiner Meinung nach, nur aus einer Verschiebung von Gewebe innerhalb der Bandscheibe, zu liegen. Dies ist, mit den vom Patienten beschriebenen Symptomen und der Art der Veränderung des Schmerzes schon während der Therapie, die nach McKenzie beschriebene Ursache. Dieser Theorie liegen inzwischen viele Untersuchungsergebnisse zugrunde, die diese Hypothese untermauern. Wobei hier, im Hinblick auf die Fragestellung, zu beachten ist, dass aus diesen Studien ebenso hervorgeht, dass diese Beschwerden, bei Überlastung der Bandscheibenstrukturen, erneut wieder auftreten können.

Leider fehlen im Zusammenhang mit der Fragestellung einige Informationen über die Ausdauerleistungen des Patienten, die er als Zimmermann täglich leisten muss, zumal wenn er selbstständig ist. Herr N. kann nicht immer darauf verzichten schwer zu heben und zu tragen bei seiner Arbeit bzw. nur stundenweise arbeiten. Für die genauere Beurteilung fehlen hier also noch weitere Untersuchungsergebnisse. Bei Herrn N. wurde nur die Beugebewegung der Lendenwirbelsäule getestet, nicht aber die möglichen Probleme dieser Bewegung unter Last. Auch wenn der Patient angibt, momentan mit den Übungen bei der Arbeit gut zurechtzukommen, ist es nicht abschätzbar, ob er, wenn er diese Episode eine längere Zeit hinter sich gelassen hat, diese auch während der Arbeitszeit weiterhin durchführt zur Entlastung. Gerade als Selbstständiger, der doch oft unter Zeitdruck arbeiten muss, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass er die Übungen konsequent in den Arbeitsalltag einbaut. Hier liegt die Vermutung nahe, dass der Patient, aufgrund der schon angegriffenen Bandscheibenstrukturen und der hohen Arbeitsbelastung, bald mit der nächsten Episode zu kämpfen hat. Es wäre aus meiner Sicht wesentlich günstiger für ihn sich entweder beruflich neu zu orientieren oder die Arbeit zu reduzieren. Diese letztgenannte Möglichkeit hängt natürlich stark vom Geld ab. Womit wieder deutlich wird, wie wichtig auch solche Faktoren für die Behandlung solcher Problematiken sind. Für die Belastbarkeit seines Rückens wäre jedoch eine andersgeartete Belastung von Vorteil. Es bleibt nicht ganz auszuschließen, mit den vorhandenen Fakten, dass Herr N. erneut mit Rückenschmerzen konfrontiert wird, wenn er weiterhin in seinem Beruf arbeitet.

6. Abschließende Betrachtungen

Schon zu Beginn der Ausarbeitung bemerkte ich die Mängel dieses von mir ausgesuchten Fallbeispiels. Aus den Aufzeichnungen war, zum Beispiel über das Röntgenbild, zu wenig an Information vorhanden. Im Rahmen eines Gutachtens wäre ich gerne näher darauf eingegangen und hätte mehr Informationen einflechten wollen, denn ich denke, es wäre in diesem Fall durchaus wichtig, nähere Angaben über die Art der Einengung zu erhalten. Weitere Lücken entdeckte ich dann bei den Untersuchungen. Ich in meiner praktischen Arbeit handhabe die Untersuchungen aus Zeitgründen ähnlich kurz und auf das wesentlichste beschränkt. In diesem Fall der Begutachtung wären neurologische Untersuchungen und Muskeltests interessant gewesen, um das Bild abzurunden. In einem Gutachten würde ich mich ungern nur auf die Berufserfahrung stützen wollen. Hier sollte ich doch eher mit Fakten und daraus resultierenden möglichst sachlichen und objektiven Ergebnissen argumentieren können. Auch zu den genauen Lebensumständen konnte ich leider keine Aussagen machen, obwohl diese den Verlauf einer Erkrankung positiv oder negativ beeinflussen können. Wie hoch ist zum Beispiel für den Patienten der Druck, wieder arbeiten zu gehen und wie geht er damit um? Wie groß ist die Unterstützung seiner Umgebung in dem Fall, dass er nicht arbeiten gehen kann für einige Wochen? Dies wäre für diesen Patienten immerhin ein Verdienstausfall. All die psychosozialen Faktoren fehlen hier, um eine annähernde umfassende Sicht auf die Problematiken schaffen zu können. Ebenso fehlen mir die Informationen, was sich der Patient selbst von einer Therapie erhofft und wie er es die Tatsache sieht, eventuell nicht wieder voll arbeitsfähig und belastbar zu werden. Leider wird in dem vorliegenden Fallbeispiel nur die mechanische Beurteilung des Problems erläutert. Dies ist zwar leider typisch für die Sichtweise und die Befundaufnahme und Dokumentation innerhalb des McKenzie-Konzeptes, aber das heißt nicht, dass man hier die Motivation der Patienten auf den Behandlungserfolg unterschätzt. Es wird nur leider in diesem Beispiel einfach nicht erwähnt von welchen psychosozialen Faktoren Herr N. beeinflusst werden könnte. Von den Patienten, die man nach diesem Konzept behandelt, wird eine hohe Eigenmotivation verlangt, denn diese werden eher angeleitet, sich selbst zu behandeln. Dies setzt eine hohe Motivation und einen positiven Umgang mit sich selbst und der eigenen Krankheit voraus. Insgesamt würde ich mit den hier vorhandenen Daten keine sinnvolle Aussage über meine gestellte Frage treffen können. Dazu fehlen, meiner Meinung nach, leider zu viele Daten.

7. Quellenangaben

Haas, R. (2003) Leitfaden zur Gutachtenstruktur, Skripte zum Seminar Gutachtenerstellung, Befunde und Dokumentation

Rompe, G./Erlenkämper, A. (2004): Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane. Stuttgart, New York: Thieme

Jones, M. A./Rivett, D. A. (1999): Clinical Reasoning for Manual Therapists. Butterworth-Heinemann