Behandlungsvereinbarungen- ein Instrument subjektorientierter Arbeit in der Psychiatrie

Gliederung:

Vorwort

1. Entstehung der Behandlungsvereinbarungen Seite

2. Subjekjektorientierter Ansatz der Behandlungsvereinbarungen

3. Motivation und Sichtweise der an Behandlungsvereinbarungen beteiligten Personen
3.1 Die Psychiatrie-Erfahrenen
3.2 Die Professionellen
3.3 Die Angehörigen und Vertrauenspersonen

4. Rechtliche Aspekte im Umgang mit Behandlungsvereinbarungen

5. Die Behandlungsvereinbarung
5.1 Verantwortlichkeit und Zustandekommen eines Vereinbarungsgesprächs
5.2 Inhalte der Behandlungsvereinbarungen
5.3 Behandlungsvereinbarungen als Bestandteil der Therapie Seite
5.4 Behandlungsvereinbarungen- Qualitätsmerkmal psychiatrischer Arbeit
5.5 Grenzen der Behandlungsvereinbarungen

6. Andere Modelle der Krisenvorsorge
6.1 Der Krisenpass
6.2 Das Psychiatrische Testament
6.3 Die Vorsorgevollmacht
6.4 Die Betreuungsverfügung

Nachwort

Literaturverzeichnis

Vorwort:

Daß der Patient sein Schicksal selbst in die Hand nimmt, ist ein in jeder Hinsicht förderungswürdiger Teil jener Entwicklung, die gern als Emanzipation des Patienten charakterisiert wird.

Sie beunruhigt nicht, sondern schafft erst wirkliche Handlungsfreiheit.

Prof. Siegfried Weller

(aus Lajos Schöne;Mein Arzt Und Ich/1988)

Bei der Recherche zu den Themen Subjektorientierung und Behandlungsvereinbarungen stieß ich auf oben genanntes Zitat. Es schildert ansatzweise die Situation, in der sich, die an Behandlungsvereinbarungen beteiligten Personen befinden und welche Chancen in der Berücksichtigung des Patientenwillen liegen. In der Diskussion und in den Niederschriften zum Thema Behandlungsvereinbarungen werden immer wieder die Befürchtungen, Ängste und Unsicherheiten auf allen Seiten thematisiert.

Auf der einen Seite sind die Psychiatrie-Erfahrenen, die seit ca. 7 Jahren mehr und mehr ihr Recht auf Mitbestimmung während ihrer Behandlung in psychiatrischen Kliniken einfordern aber z.T. den Behandlungsvereinbarungen sehr kritisch gegenüberstehen. Auf der anderen Seite die Professionellen, die einerseits den Wunsch nach Entlastung und Vermeidung von Zwangsmaßnahmen hegen und sich einen partnerschaftlichen Umgang mit Patienten wünschen; aber auch viele Befürchtungen und Ungewißheiten haben und nur schwerlich Abstand von ihre vermeintlichen Allmachtsstellung nehmen können. Zusätzlich ist für viele Professionelle die rechtliche Situation noch sehr unklar, was zu weiterer Unsicherheiten führt.

Zwischen Professionellen und Betroffenen stehen die Angehörigen und Vertrauenspersonen, die immer wieder mit Schuldzuweisungen und dem Gefühl, ``zu spät und falsch gehandelt zu haben´´ leben müssen.

Im weiteren Verlauf der vorliegenden Arbeit möchte ich deswegen auf die unterschiedlichen beteiligten Personengruppen und deren Motivation aber auch Schwierigkeiten im Umgang mit Behandlungsvereinbarungen eingehen und versuchen den subjektorientierten Ansatz der Behandlungsvereinbarungen darzustellen.

1. Entstehung der Behandlungsvereinbarungen

Da in der Vergangenheit Veränderungen in der Psychiatrie meist mit dem Engagement und den Reformvorstellungen der Professionellen oder der Politik einhergegangen sind, blieb Psychiatrie-Erfahrenen meist nur die Hoffnung, daß die Reformen ein wenig auch ihren Vorstellungen entsprachen.

Die zwischen 1971 und 1975 eingerichtete Psychiatrieenquete über die Lage der Psychiatrie in der BRD leitete zwar einen deutlichen Umbruch der psychiatrischen Landschaft ein, berücksichtigte die Bedürfnisse der Psychiatriebetroffenen aber nur unzureichend.

Allerdings setzte die aus der Psychiatrieenquete resultierende Verkleinerung der Großkliniken und der Wandel der Verwahrpsychiatrie zu einer therapeutischen, rehabilitativen und integrativen Psychiatrie, ein bis dahin brachliegendes, Selbstbewußtsein bei PsychiatrieErfahrenen frei und begünstigten so die Entstehung von Psychiatrie-Erfahrenen Verbänden (vgl.Dietz,Pörsken,Voelzke,1998 S.83 und Bock/ Weigand 1998, S282).

1992 entstand der erste Bundesverband der Psychiatrie-Erfahrenen mit dem festen Vorhaben die Erfahrungen und Bedürfnisse der Betroffenen im Psychiatriealltag berücksichtigt zu wissen.

Durch den gleichzeitigen Impuls von Betroffenen und Professionellen, sich als gleichberechtigte Partner auseinander zu setzen, wurde 1993 der Grundstein für Trialoge und Psychoseseminare gelegt.

Rund um die Psychiatrische Klinik Gilead IV in Bielefeld entstand aus der Bielefelder Selbsthilfegruppe und leitenden Mitarbeitern o.g. Klinik eine Arbeitsgruppe und entwickelte in mehrmonatiger Zusammenarbeit einen ersten Behandlungsvertrag, der schließlich 1995 in den heute allgemein geläufigen Begriff Behandlungsvereinbarung umbenannt wurde .

Gleichzeitig lehnten radikalere Psychiatrie-Erfahrene diese Art von Behandlungsvereinbarungen ab, da sie in ihnen eine Voraberlaubnis für Zwangsmaßnahmen sahen und sich über den Tisch gezogen fühlten.

Vorsorgevollmacht, Betreungsverfügung und Psychiatrisches Testament (s. Punkt 6) wurden schließlich parallel zu den Behandlungsvereinbarungen von Psychiatrie-Erfahrenen entwickelt und stellen ihrer Meinung nach ein, den Interessen von Betroffenen eher entsprechendes, Instrument zur Vorsorge bei psychischen Krisen dar.

Durch die Einführung der Behandlungsvereinbarungen wurde erstmals am Verhältnis Patient/Professioneller gerüttelt. Die Befürworter sahen für die Betroffenen eine Chance langjährige, leidvolle Erfahrungen und Traumatisierungen zu beenden und Psychiatrieangst abzubauen. Die Professionellen begrüßten die Möglichkeit die unbefriedigenden Arbeits- bedingungen v.a. in der Akutpsychiatrie reduzieren zu können (vgl. Dietz, Pörsken,Voelzke,1998,S29-30).

2. Subjektorientierter Ansatz der Behandlungsvereinbarungen

Jörg Demand beschreibt in seinem Beitrag ``Subjekt und Objekt´´ im Hand-werks-buch Psychiatrie die Diskrepanz zwischen der abstrakten, numerischen psychiatrischen Diagnose einerseits und der Berücksichtigung der jeweiligen individuellen und subjektiv wahr- genommen Lebenssituation eines Menschen andererseits. Er betont die Wichtigkeit, neben dem in der modernen Welt zunehmenden Drang nach Katalogisierung und Klassifizierung des Abnormen und den daraus zu folgernden Handlungsschritten, auch die subjektiven Geschichten des Individuums zu berücksichtigen und dem gesprochen Wort mehr Bedeutung zuzumessen.

Daraus resultiert nach Demand, daß die professionell Tätigen in der Psychiatrie in ihrem Expertendasein für psychische Gesundheit mehr Zurückhaltung üben und statt dessen den Weg zum neugierigen Zuhörer und Vermittler einschlagen sollen.

Nicht dem Drang, dem Patienten die größtmögliche Symptomfreiheit zu ermöglichen, sondern den Patienten in seiner individuellen Situation, in die er verstrickt ist, wahrzunehmen und diese zu entknoten, soll das Hauptaugenmerk der Professionellen gelten.

Im Bezug auf Behandlungsvereinbarungen ist sicherlich festzustellen, daß die Auseinandersetzung über Absprachen, zwischen Professionellen, Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen/Vertauenspersonen, für die Zeit der Behandlung in einer psychiatrischen Klinik ein Schritt in diese Richtung darstellen.

Eine solche Auseinandersetzung ist aber erst dann möglich, wenn die Frage nach Fremd- und Eigengefährdung und nach Sicherung der Existenz (Geld,Nahrung,Wohnung) geklärt ist(vgl. Hand-werk-buch Psychiatrie,1998,S.461).

Das heißt, daß die in Behandlungsverträgen festgehaltenen Absprachen nur in soweit dem subjektiven Empfinden und Bedürfnis der Betroffenen entsprechen können, wie es unter Berücksichtigung der Gewährleistung der Sicherheit für den Betroffenen und des Umfeldes möglich ist.

Behandlungsvereinbarungen bieten eine bisher noch nicht erreichte Einflußnahme der Betroffenen auf Prozesse ihrer Behandlung in psychiatrischen Kliniken. Zudem ist aus der zeitlichen Distanz zur letzten Behandlung der Weg frei, seine subjektiven Empfindungen über Erlebnisse während der Behandlung, zu artikulieren. Dies gilt übrigens für alle beteiligten Personengruppen. Auch Professionelle und Angehörige sind aufgerufen ihre subjektiven Eindrücke und Erklärungen anzubringen. Dies ist insbesondere deswegen wichtig, weil so erst ein Austausch zwischen den verschiedenen subjektiven Vorstellungen zum Gesundheits- und Krankheitsverständnis stattfinden kann. Das diese Vorstellungen zum Kranheitsverständnis variieren können beschreibt Claudine Herzog mit einer Umfrage in Frankreich aus dem Jahr 1973. Sie kommt zu dem Ergebnis, daß es zwischen drei verschiedenen subjektiven Theorien zum Krankheitskonzept zu unterscheiden gilt.

``Krankheit als Destruktion´´ im Sinne eines Rollenverlustes und sozialer Isolation, was zur Inaktivität führt.

``Krankheit als Befreiung´´ von belastenden Situationen, Anforderungen der Gesellschaft, was zur Möglichkeit der eigenen Selbstfindung und persönlichen Reifung führt ``Krankheit als Aufgabe´´ im Sinne einer aktiven Auseinandersetzung mit der Krankheit, was zur Teilnahme am Heilungsprozeß und der therapeutischen Beziehung führt (vgl. Sturm, Saenger u. Günnewig / Subjektive Gesundheits- und Krankheitskonzepte und ihre Bedeutung für die Pflege) Genau so wie Krankheitskonzepte können auch die Konzepte zur Gesundheit deutlich variieren. Herzlich differenziert 1973 drei verschiedene Laienvorstellungen zum Gesundheitsverständnis.

1. Gesundheit als Vakuum, was sich auf die Abwesenheit von Krankheit bezieht, und wobei der Körper nicht im gesunden Zustand erlebt, sondern erst in der Krankheit als erkrankter Körper erfahren wird

2. Reservoir an Gesundheit, wobei das ``Kapital´´ der Gesundheit, die körperliche Robustheit und Widerstandskraft, als Abwehrkraft gegen Krankheit erlebt wird.

3. Gesundheit als gleichgewicht, wobei unmittelbar bewußt sich ein `` equilibrium´´, also ein Gleichgewicht zwischen körperlichem, psychischem und sozialen Wohlbefinden vorgestellt wird und der Körper nicht in seiner Widerstandskraft gegenüber möglichen Krankheiten erlebt wird, sonder im aktiven Versuch, Störungen im Gleichgewicht zu beheben.

( vgl. Sturm, Saenger u. Günnewig / Subjektive Gesundheits- und Krankheitskonzepte und ihre Bedeutung für die Pflege)

Hier zeigt sich, daß schon das Krankheit- und Gesundheitssverständnis derart variieren kann, daß eine tatsächliche Auseinandersetzung über die Erkrankung und den daraus zu folgernden Hilfemaßnahmen als schwierig zu bezeichnen ist, solange nicht ein Austausch zum Krankheits- bzw. Gesundheitsverständnis und eine gegenseitige Respektierung der subjektiven Vorstellungen und Intentionen stattgefunden hat. Ohne diese Berücksichtigung würde es auf seiten der verantwortlichen Professionellen wieder zu einer einseitigen Entwicklung von Hilfemaßnahmen für den Klienten kommen. Hier bieten gerade Behandlungsvereinbarungen ein Chance einen Schritt in Richtung Subjektorientierung zu gehen und die Hilfemaßnahmen so zu gestalten, daß alle Beteiligten mit ihren Bedüfnissen, Wünschen und subjektiven Vorstellungen Berücksichtigung finden.

Eine bedingungslose Respektierung und Umsetzung des Patientenwillen ist im Rahmen der Behandlungsvereinbarungen jedoch schwierig. Rechtliche Vorschriften machen es z.T. unmöglich auf die Forderungen der Betroffenen einzugehen. Wie soll man dem Wunsch eines Patienten begegnen, der für die Zeit der akuten Phase darauf besteht, daß keinerlei Zwangsmaßnahmen bei ihm durchgeführt werden, es aber aus der Vergangenheit bekannt ist, daß der Patient fremdaggressive Tendenzen zeigt.

Unabhängig von der rechtlichen Diskussion ist es zu dem fraglich ob die alleinige Respektierung der subjektiven Krankheitskonzepte und den daraus zu resultierenden Hilfemaßnahmen tatsächlich den ``Status Quo´´ der professionell Tätigen bilden soll. Unter Berücksichtigung, daß sich Gesundheits- und Krankheitskonzepte verändern und weiterentwickeln, können Professionelle einen Austausch über die verschiedenen Kranheits- und Gesundheitskonzepte vorantreiben und somit für eine Angleichung sorgen und die Entwicklung auf seiten der Klienten mitgestalten. Dies geht nur dann, wenn der Professionelle nicht stoisch auf sein Konzept beharrt, sondern auf die Konzepte der anderen eingeht und sein eigenes darauf anzupassen in der Lage ist (vgl. Sturm, Saenger, Günnewig, Subjektive Gesundheit- und Krankheitskonzepte).

3. Motivation und Sichtweise der an Behandlungsvereinbarungen beteiligten Personen

Das Psychiatrie-Erfahrene, Angehörige und Professionelle ein besonderes Interesse an Veränderung der Behandlungsbedingungen in den Psychiatrischen Kliniken haben, ist nicht erst seit Beginn der Trialogischen Prozesse und Psychoseseminare bekannt. Schon vor Beginn der Trialoge wird durch die Bildung der Selbsthilfe- und Angehörigengruppen aber auch durch das wachsende Interesse der Professionellen an Supervision und Reflexion des Arbeitsprozesses deutlich, daß die einzelnen Gruppen eine Auseinandersetzung mit ihrer Rolle in der psychiatrischen Landschaft wünschen.

3.1. Die Psychiatrie-Erfahrenen

Keine der drei betroffenen Gruppen dürfte an der Umsetzung der Behandlungsvereinbar- ungen ein größeres Interesse haben als die Psychiatrie-Erfahrenen. Für sie erschließt sich durch das Mitspracherecht bei Entscheidungen, die ihre unmittelbare Behandlung in der Akutpsychiatrie betreffen, eine Möglichkeit das antiquierte, objektbezogene Handeln in der Psychiatrie durch ein, mehr an der individuellen Situation des Betroffenen, ausgerichtetes Vorgehen auszutauschen und sich somit von der langjährigen Bevormundung durch Institutionen teilweise zu befreien.

Wolfgang Voelzke zitiert in `` Behandlungsvereinbarungen - Vertrauensbildene Maßnahmen in der Akutpsychiatrie´´ eine Umfrage von Peeck u.a. aus dem Jahr 1995. Darin sind die Forderungen der Psychiatrie-Erfahrenen festgehalten.

- Individuelle Begleitung

- Abschaffung der krankmachenden Lebensbedingungen · Beistand bei der Erfüllung von Bedürfnissen

- angstfreies Vertrauensverhältnis und damit die Möglichkeit zu offener Kritik

- Förderung der Selbständigkeit, Schulung im Früherkennen der Symptome

- Möglichst wenig Medikamente, Heilung ohne Dauermedikation

- Akzeptanz als Mensch, nicht als Fall, partnerzentriertes Verhalten, soziales Lernen, Toleranz und Aufklärung

Beachtet man diese Forderungen der Erfahrenen, so fällt es nicht schwer Behandlungsvereinbarungen als richtigen Schritt auf dem Weg zur Umsetzung der Forderungen zu sehen. Im Procedere einer Behandlungsvereinbarung haben Psychiatrie -Erfahrene die Möglichkeit in einer gesunden Zeit die Auseinandersetzung mit der Erkrankung zu suchen und sich als gleichwertiger Partner in die Verhandlungen einzubringen.

Die Erfahrungen der akuten Krise können aufgearbeitet werden und somit für ein Stärkung des Vertrauensverhältnisses zwischen Patient und Professionellen sorgen. Genaue Absprachen, unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse des Betroffenen und den Möglichkeiten der Institution diese umzusetzen, vermitteln mehr Sicherheit und verhindern im Vorfeld Mißverständnisse während der akuten Krise (vgl. Dietz/ Voelzke,Pörsken 1998, S.87)

Eine weitere Chance für die Betroffenen besteht in der Möglichkeit, schon im Vorfeld einer sich anbahnenden Krise, auf Frühwarnsymptome besser eingehen zu können. Dies führt, nicht zuletzt unter Einbeziehung der Vertauenspersonen und Angehörigen, dazu, daß psychotische Krisen schon im Vorfeld abgefangen werden können und eine stationäre Behandlung vermieden, und wenn nicht, dann zumindest in ihrer Intensität herabgesetzt und die Behandlungsdauer verkürzt werden kann.(vgl.Dietz, Voelzke,Pörsken,1998,S.26-27).

Ein weiteres Bedürfnis der Psychiatrie-Erfahrenen, als Menschen mit einer subjektivindividuellen Lebenssituation wahrgenommen und nicht nur mit einer nach ICD klassifizierten Diagnose dargestellt zu werden kann durch die Verhandlungen berücksichtigt werden. Dabei hängt es davon ab, in wieweit sie ihre persönlichen Krankheitskonzepte (s.Punkt 2), zu vermitteln wissen. Als Betroffene beschreibt Ursula Heller (vgl. Dietz,Pörsken/Voelzke,. 1998, S.76) in ihren Erfahrungen über den Abschluß einer Behandlungsvereinbarung, wie sie ihre ``Erkenntnisse´´ über ihr Erleben während einer Behandlung auf einer geschlossenen Station und die ihr wichtigen Maßnahmen in der Behandlungsvereinbarung, zu berücksichtigen wußte.

Auf die Frage:``Haben sie bei den ihnen wichtigen Themen erreicht was sie wollten?´´einer Bielefelder Umfrage unter Betroffenen, die eine Behandlungsvereinbarung abgeschlossen haben, antworteten 65% mit Ja, 3% mit Nein und 34% mit Teilweise (vgl. Dietz, Pörsken,Voelzke S.38).

3.2. Die Professionellen

Wohl keiner der beteiligten Personengruppen fällt es schwerer, sich in der Diskussion über Behandlungsvereinbarungen eine feste Position und Identität zu verschaffen, als den Professionellen. Diese Behauptung wird nicht zuletzt durch das Dilemma, daß sich Professionelle in einer Doppelfunktion sehen, bekräftigt. In der Ambivalenz zwischen dem Wunsch, dem Klienten möglichst viel Berücksichtigung der Individualität zukommen zulassen, sowie die Anwendung von Zwangsmaßnahmen auf ein Minimum zu reduzieren und der Tatsache als verlängerter Arm der Polizeigewalt die Rolle von Vollzugsdienstkräften zu erfüllen, sind viele Professionelle verunsichert. Ebenso die Befürchtung, aufgrund zu geringer Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen in rechtliche Verfahren wegen unterlassener Hilfeleistung oder sogar fahrlässiger Körperverletzung zu geraten macht es den Professio- nellen nicht einfacher sich auf mehr Mitspracherecht der Klienten einzulassen.

Auch die Situation der Professionellen scheinbar nicht genau zu wissen, wer bei der Einweisung eines Patienten nun der Auftraggeber/ Kunde ist macht es nicht leichter sich auf Behandlungsvereinbarungen einzulassen. Oft drängen sich als Auftraggeber weniger die Klienten selber, sondern vielmehr das Umfeld auf. Die Kostenträger mit ihrem Interesse an Diagnose, Prognose und Therapieerfolg, die Nachbarn und Anwohner mit ihrem Recht auf Ruhe und Ordnung und die Angehörigen mit ihrer Sichtweise über die besten Maßnahmen .

Professionelle befinden sich mit der Berücksichtigung der Patientenmeinung in der Situation ein jahrzehntelanges Hierachieprinzip in der Psychiatrie korrigieren zu müssen.

Herr Schneider, Mitarbeiter der Rheinischen Klinik Köln brachte die Ängste der Professionellen anläßlich eines Workshop zum Thema Behandlungsvereinbarungen auf den Punkt.

- Macht- und Kontrollverlust

- Wir wissen doch besser, was für Patienten das Beste ist

- Der Patient hat die Rechte, wir nur die Pflichten

- Was schriftlich vorliegt, ist verbindlich und einklagbar

- Wir müssen uns festlegen und Rechenschaft über unser Handeln ablegen und werden angreifbar

- Verlust der Sicherheit und der gegeben Ordnung

- der Patient stört das bewährte Pflege- und Behandlungskonzept

- noch mehr Überlegungen, wenn der Patient die Aufnahme auf seiner Station einfordert

- auf einer geschlossenen Station Besuche durch Vertrauenspersonen, wie es vereinbart werden kann zu dulden , ja sogar mitzubetreuen ist eine Überforderung

- Was ist, wenn der Betroffene sich bei Aufnahme gegen die Vereinbarung ausspricht?

Stellt man diesen, wie ich denke, nachvollziehbaren Ängsten die Erfahrungen der Mitarbeiter gegenüber, die bereits Erfahrungen mit Behandlungsvereinbarungen gemacht haben, so relativiert sich dieses Bild der Unsicherheit.

Durch die Auseinandersetzung mit dem Klienten nach oder auch vor eine Krise wird das Maß an Komunikationsstörungen während einer Behandlung deutlich reduziert. Jeder Mitarbeiter kennt Situationen, in denen Äußerungen und Verhalten von Patienten mißverstanden und als persönlicher Affront gewertet werden. Dadurch kann ein Teufelskreis in Bewegung gesetzt werden der eine konstruktiven Beziehung fast unmöglich macht(vgl. Abb.1).

Abb.1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In der Auseinandersetzung mit dem Klienten in einer gesunden Phase und in der Distanz zur Akutbehandlung bietet sich jetzt die Chance durch eine Reflexion der Vorkommnisse während der Akutbehandlung die gegenseitigen Ansichten und Intentionen auszutauschen. Dadurch gewinnt nicht zuletzt der professionell Tätige im Umgang mit den Klienten mehr Sicherheit, hat aber auch die Möglichkeit seine vorherigen Handlungen und Sichtweisen in Frage zu stellen.

Das Erlebnis den Klienten als Menschen wahrzunehmen, der wie ein Kunde in der Lage ist sehr genau zu sagen was er als will und somit konkrete Handlungsweisen für die Mitarbeiter vermitteln kann führt zu einer Entlastung und mehr Sicherheit im Umgang mit dem Klienten. Das leidvolle Improvisieren sowie das ``Handeln aus dem Bauch heraus´´, wird, zumindest bei den Patienten, die das Angebot einer Behandlungsvereinbarung erreicht hat, gemindert (vgl. Dietz,u.a, 1998, S12,und Hr. Schneider, Rede zum Workshop: Behandlungsvereinbar- ungen,1998 im Rips Solingen).

Ein weiterer Ansatz, den Behandlungsvereinbarungen für die Arbeit der Mitarbeiter psychiatrischer Kliniken bietet, liegt in der Möglichkeit psycho-edukative Prozesse in Gang zu setzen, wie es in der akuten Krise eines Patient nur schwer möglich ist. Professionelle sind hier gefordert nicht belehrend dem Patienten Verhaltensmaßnahmen bei Frühwarnsymptomen aufzudrängen, sondern ein Gefühl für die Situation des Betroffenen zu entwickeln und helfen verborgene Erfahrungen und Ressourcen ans Tageslicht zu befördern und für den Klienten nutzbar zu machen. Dabei ist es wichtig als Vermittler zwischen dem Betroffenen und seinem Umfeld (Vertrauenspersonen und Angehörige) zu fungieren und mehr die Rolle eines Moderators einzunehmen( vgl.Andreas Knauf, Psychosoziale Umschau 4/97).

Bei einer Umfrage unter Mitarbeitern der Bielefelder Klinik gaben 79% an, daß die Absprachen hilfreiche Tips für die Akutbehandlung bieten und 62% betonten, daß die Absprachen den Umgang miteinander erleichtern (vgl.,Dietz,u.a,1998,S.42).

3.3 Die Angehörigen und Vertrauenspersonen

Schaut man sich die geschichtliche Entwicklung der Angehörigen psychisch Kranker und deren Stellung in der Gesellschaft an, so wird deutlich, daß, spätestens seit Beginn des 18. Jahrhunderts in dem die alten klassischen Familienverbände, aufgrund der entstehenden Industrialisierung, auseinanderbrachen, psychisch Kranke nun nicht mehr nur durch die Familie betreut wurden. Dadurch, daß die Gesellschaft zunehmend Verantwortung für psychisch Kranke übernahm gerieten die Angehörigen psychisch Kranker in die Situation mit Schuldzuweisungen leben zu müssen. Die Öffentlichkeit suchte Erklärungen für die Entstehung von psychischen Erkrankungen und schob den Angehörigen die Verantwortung dafür zu. Die zu Beginn des 19. Jahrhunderts proklamierte erbliche Disposition als Ursache tat ihr übriges um Angehörige psychisch Kranker weiter in die Rolle der Schuldigen zu drücken. Die Möglichkeit der Angehörigen auf ihre kranken Familienmitglieder Einfluß zunehmen hatte, mit dem Naziregim, der praktizierten eugenischen Kontrolle und den Euthanasieverfahren, ihren geschichtlichen Tiefpunkt. Auch die Entdeckung der Psychopharmaka in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts veränderte vorerst nichts an der Position der Angehörigen psychisch Kranker in unserer Gesellschaft Nachdem die These der schizophrenen Mutter < mittlerweile überholt ist und über den Weg von Selbsthilfegruppen, zunehmender Angehörigenarbeit und dem Beginn der trialogischen Prozesse Angehörige nun eine andere Position in der psychiatrischen Landschaft wahrnehmen, hat sich allmählich das altbewährte Monopol des Wissens der Professionellen über Umgang und Erklärungen bei psychischen Erkrankungen aufgeweicht (vgl. Klaus Dörner in Soziale Psychiatrie,9/98,S 27-29)

Dieser kurze geschichtliche Abriß ist notwendig, da die Historie der Betroffenen aber auch der Professionellen meist bekannt ist, die Position der Angehörigen jedoch selten in ihrer geschichtlichen Entwicklung betrachtet wird.

Angehörige und Vertrauenspersonen profitieren durch die Einbeziehung in die Verhandlungen zu Behandlungsvereinbarungen in vielerlei Hinsicht.

- Die Möglichkeit genaue Absprachen über mögliche Hilfen seitens der Angehörigen, aber auch Grenzen des Machbaren aufzuzeigen, entlastet auch Angehörige und rückt sie ein Stück heraus, aus, der oft schwer auszuhaltenden, Verantwortung und macht sie in der Behandlung zu einem wichtigen, ernstgenommenen Partner

- Mit ihrem Wissen über Frühwarnsymptome und zu beobachtenden Veränderungen bei einer sich anbahnenden psychischen Krise sind sie wertvolle Informationsquellen bei der Entwicklung von Krisenplänen.

- Auch haben Angehörige die Möglichkeit ihr eigenes Verhalten zu reflektieren und die Ansichten der anderen kennenzulernen. Dies hat eine unmittelbare Auswirkung auf die Zusammenarbeit während eines stationären Aufenthaltes eines Familien- angehörigen/Vertrauten.

- Die Kooperation und der Informationsaustauch werden gestärkt, so daß Behandlungsvereinbarungen auch als vertrauensbildene Maßnahmen zu sehen sind. (vgl.Dietz, u.a,1998,S89-101)

4. Rechtliche Aspekte im Umgang mit Behandlungsvereinbarungen

Aus dem BGB, 1.Buch geht hervor:

Dritter Titel. Vertrag

- 145. [Bindung an den Antrag] Wer einen anderen die Schließung eines Vertrages anträgt, ist an den Antrag gebunden, es sei denn, daß er die Gebundenheit ausgeschlossen hat Anläßlich eines Workshop am 28.10.1997 in den Rheinischen Kliniken Köln bearbeitet Frau Gutena (Dezernat für Gesundheitspflege/Landschaftsverband Rheinland) in ihrem Vortrag, `` Betrachtung der Behandlungsvereinbarungen unter juristischen Aspekten´´, Behandlungs- vereinbarungen im Kontext zur Gestalt eines ``normalen´´ Vertrages. Sie betont, daß einer Behandlungsvereinbarung wichtige Punkte eines Vertrages nach BGB fehlen. Dazu zählen Kündigungsmöglichkeit, fragliche Auswirkung bei Verstößen sowie gerichtliche Einklagbarkeit des Vereinbarungsinhaltes auf beiden Seiten der Vertragspartner. Insbesondere, wenn der Klient in der aktuellen Situation der Behandlung von den Vereinbarungen abweichen möchte ist der verantwortliche Therapeut gezwungen das verfassungsrechtlich geschützten Recht auf Selbstbestimmung des Patienten zu achten. Auf der anderen Seite wiederum hat der Patient keinerlei Möglichkeiten, die vorab vereinbarten Behandlungsmaßnahmen einzuklagen, wenn der Arzt aufgrund eines rechtfertigenden Notstandes Zwangsmaßnahmen einleiten muß, diese aber vorab in der Behandlungs- vereinbarung nicht vereinbart wurden.

Weiter stellt Fr. Gutena fest , daß in den Behandlungsvereinbarungen der Patient festlegt, wie er im Falle eines stationären Aufenthaltes behandelt werden will und keinerlei Pflichten für den Patienten sondern nur für die Klinikmitarbeiter enthält.

Fr. Gutena kommt schließlich zu dem Fazit, daß eine Behandlungsvereinbarung dem Inhalt nach eine einseitige Patientenverfügung ist, die in die Form eines gegenseitigen Vertrages gekleidet ist. `` Die Behandlungsvereinbarung ist kein einklagbarer juristischer Vertrag ´´Die Bielefelder Arbeitsgruppe, die 1993 ihre Arbeit zum Thema Behandlungsverträge aufnahm, erkannte schon bald, daß sie sich mit dem Begriff ``Vertrag´´ auf wackeligem juristischen Boden bewegte und tauschte den Begriff Vertrag 1995 gegen den der Vereinbarung aus.

In der Präambel der Bielefelder Behandlungsvereinbarungen wird darauf hingewiesen, daß es sich bei der Behandlungsvereinbarung um eine Maßnahme der gegenseitigen Vertauens- bildung handelt und nicht um einen rechtlich einklagbaren Vertrag. Bei Nichtbeachtung oder unbegründeter Abweichung könne jedoch gegebenenfalls von einem Behandlungsfehler ausgegangen werden.

In der unmittelbaren Behandlungssituation stellt sich die Frage, in wieweit auf die, von dem Patienten in der Behandlungsvereinbarung vereinbarten, Willensäußerung, bei der er, aufgrund des Nichtvorhandenseins eines akuten Stadiums seiner Erkrankung, als einwilligungsfähig gilt, einzugehen ist. Aufgrund der Urteile des Bundesgerichtshofes zu den sogenannten Sterbehilfefällen ist davon auszugehen, daß die, in Behandlungsvereinbarungen niedergelegten Willensäußerungen, bindend sind; insbesondere, wenn sie zeitlich kurz vor der Ausführung der Willensäußerung abgefaßt , gegebenenfalls sogar erneuert und konkretisiert wurden.

Auch bei einer Behandlung gemäß Psych KG oder Unterbringungsgesetz ist auf den Wunsch des Patienten einzugehen, solange, die von dem Patienten in der Behandlungsvereinbarung gewählte Behandlungsmethode eine Möglichkeit bietet, der Gefahr für Gesundheit und Leben des Betroffenen zu begegnen.

Letztlich geht es bei der juristischen Betrachtung der Behandlungsvereinbarungen darum, daß einerseits, der im psychiatrischen Krankenhaus tätige Professionelle sich auf rechtlich abgesicherten Boden befindet und die Gefahr der Strafbarkeit wegen Körperverletzung nach §§ 223ff StGB sowie der Schadensersatzpflicht nach §§ 823ff BGB ausschließen kann und andererseits für den Betroffenen das verfassungsrechtlich geschützte Recht auf Selbstbe- stimmung ein Höchstmaß an Berücksichtigung findet (vgl. Marschner in Recht und Psychiatrie, 1997, S171-174).

5. Die Behandlungsvereinbarung

Nachdem die Motivation und Position der beteiligten Personengruppen sowie die rechtlichen Aspekte der Behandlungsvereinbarungen besprochen sind, möchte ich nun auf das konzeptionelle Procedere zur Durchführung von Behandlungsvereinbarungen eingehen. Auch wenn mittlerweile viele Kliniken ihre eigenen Behandlungsvereinbarungen entwickelt haben, so zeigt sich doch, daß bei den ganzen verschiedenen Modellen die Bielefelder Ausführung Pate gestanden hat.

5.1 Verantwortung und Zustandekommen eines Behandlungsvereinbarungsgesprächs

Da die Organisation der Behandlungsvereinbarungen bisher in Verantwortung der Professionellen liegt, ist es von besonderer Wichtigkeit, daß innerhalb einer psychiatrischen Klinik die Zuständigkeit für Behandlungsvereinbarungen eindeutig geklärt ist.

Die zuständigen Mitarbeiter laden den Betroffenen bei der Entlassung direkt oder später schriftlich zu einem Vereinbarungsgespräch ein, dabei wird dem Klienten bereits ein Blankoexemplar ausgehändigt, damit er sich bereits im Vorfeld der Verhandlungen Gedanken zu den einzelnen Punkten, insbesondere zur Mitbeteiligung von Angehörigen und Vertauenspersonen, machen kann. Dieses erste Exemplar soll schließlich als Medium für die Verhandlungen dienen. Das Vereinbarungsgespräch sollte etwa 3 Wochen nach der stationären Behandlung erfolgen. Weiter ist es nötig, daß von seiten der Profis, die für die Behandlung verantwortlichen Mitarbeiter, also Oberarzt/Stationsarzt, pflegerische Stationsleitung sowie Sozialarbeiter, an den Verhandlungen teilnehmen. Dadurch ist gewährleistet, daß die vereinbarten Maßnahmen bei einer erneuten stationären Behandlung auch durchgesetzt und verantwortet werden können.

Die Dauer für ein Verhandlungsgespräch sollte mindestens 30 und maximal 120 Minuten betragen.

5.2 Inhalte der Behandlungsvereinbarungen

Insgesamt umfaßt eine Behandlungsvereinbarung je nach Ausführung 7- 9 Seiten, daher will ich an dieser Stelle nur auf die wichtigsten Punkte eingehen (siehe Anlage 1, Muster einer Behandlungsvereinbarung als Download aus www.psychiatrie.de)

- KontakteŸFestlegung, welche Personen sehr engen Kontakt (evtl. auch Begleitung auf der Station außerhalb der Besuchszeiten) und welche Personen keinen Kontakt zu dem Patienten haben sollen

- Aufnahme Ÿ auf welcher Station wird aufgenommen, welche Bezugsperson ist gewünscht, wer muß benachrichtigt werden

- Behandlung Ÿ Festsetzung der Behandlungsbedingungen, z.B., `` Wie wird mit frühzeitigem Entlassungswunsch oder Entweichungen umgegangen?´´

- Medikamente Ÿ welche Medikamente werden aktuell eingenommen, welche Medi-

kamente haben bisher in der Krise geholfen, welche nicht; welche Medikamente werden von dem Psychiatrie-Erfahrenen abgelehnt, welche Dareichungsform soll gewählt werden · Zwangsbehandlung Ÿ Festlegung über Reihenfolge der Maßnahmen, um eine Zwangsbehandlung zu verhindern, wenn eine Zwangsmaßnahme unabwendbar ist die Art der Zwangsmaßnahmen unter Berücksichtigung des Psychiatrie-Erfahrenen und der Klinikmitarbeiter festlegen

- Soziale Situation Ÿ Regelung von Fragen zu Wohnung, Finanzen, Arbeitsplatz, wichtigen

Terminen, etc. .

(vgl.Dietz,u.a.,1998,S.34-35)

5.3 Behandlungsvereinbarungen als Bestandteil der Therapie

Legt man als Therapieziel bei psychischen Störungen (besonders bei rezidivierenden Krankheitsprozessen) weniger die Symptomfreiheit, sondern in erster Linie das Erlangen von Fähigkeiten mit der Erkrankung umgehen zu können, zu Grunde, so wird deutlich, daß in der Auseinandersetzung mit der eigenen Erkrankung und den damit zusammenhängenden Problemen ein erster therapeutischer Ansatz zu sehen ist. Für die Behandlungsvereinbarungen heißt das, daß dem Patienten in geeignetem Rahmen und positiver Atmosphäre die Möglichkeit zu Reaktualisierung früherer Krankheitsverläufe gegeben wird. Dabei kann er sich, unter Mithilfe der Professionellen und der Distanz zur akuten Krise, seine eigenen bewußten wie unbewußten Bedürfnisse und Ziele klar werden. Unter Berücksichtigung seiner Fähigkeiten, seiner Ressourcen, sowie der Einbeziehung der Angehörige und Vertauenspersonen können jetzt Krisenpläne erarbeitet werden. Auch können Handlungsweisen vorbereitet werden, die schon weit vor einer nötigen stationären Behandlung greifen. Die direkte Berücksichtigung der Wünsche und die aktive Teilnahme des Betroffenen heben die Eigenverantwortung des Patienten mehr denn je in den Vordergrund und sorgen somit für eine Steigerung des Selbstwertgefühls.

Letztlich führt die Aufarbeitung, der oft als kränkend und traumatisierend erlebten Situationen während einer Behandlung, zu einer Steigerung des gegenseitigen Vertrauens, es sorgt für mehr Klarheit und Verständnis für die Situation des jeweils anderen (vgl. Dietz,u.a., 1998, S.112-118)

5.4 Behandlungsvereinbarungen als Bestandteil der Qualitätssicherung psychiatrischer Arbeit

Mit der Entwicklung vielerlei Behandlungs- und Qualitätsstandards wird in vielen Kliniken versucht den angebotenen Leistungen mehr Verbindlichkeit und auch Transparenz zu verleihen. Im allgemeinen Wettstreit der Kliniken eine möglichst 100% ige Auslastung ihrer Häuser zu erreichen sind die Kliniken darauf angewiesen ihre Leistungen für ihre Kunden transparent und attraktiv zu gestalten. Hier zeigt sich, daß Behandlungsvereinbarungen, neben qualifiziertem Personal, Bildung von Qualitätszirkeln zur Entwicklung von Behand- lungsstandards, Fort- und Weiterbildung, etc., ein fester Bestandteil der Qualitätssicherung in psychiatrischen Kliniken sein können. Erstmals kommt es durch die aktive Teilnahme der Betroffenen an den Behandlungsvereinbarungen zu einer/einem bis dato nicht erreichten Nutzerkontrolle und Nutzereinfluss. Dabei ist es wichtig, daß die Behandlungsvereinbarungen im Gegensatz zu den in psychiatrischen Alltag oft angewendeten Therapievereinbarungen oder auch `` Behandlungsvereinbarungen´´ während einer stationären Behandlung, die meist auf das Engagement einzelner Mitarbeiter zurückzuführen sind, keiner Willkür unterliegen, sondern fester Bestandteil des Behandlungskonzeptes werden und somit in ihrer Durchführung von allen Mitarbeitern verantwortet werden.

In der Diskussion durch Behandlungsveinbarungen eine Steigerung der Behandlungsqualität in psychiatrischen Krankenhäusern zu erreichen stellt sich nun die Frage der Kontrollierbarkeit der vereinbarten Maßnahmen. Psychiatrie-Erfahrene weisen zu Recht darauf hin, daß es immer wieder zu Abweichungen kommt und die Einrichtung einer externen Kontrolle unabdinglich sei. Einen ersten Schritt diese Kontrolle zu gewährleisten ging die Bielefelder Klinik mit der Einrichtung einer Arbeitsgruppe, die sich als unabhängige Beschwerdestelle regelmäßig zusammenfindet (vgl. Dietz,u.a.,1998, S.119-123)

5.5 Grenzen der Behandlungsvereinbarungen

Aufgrund der statistischen Daten der Kliniken , die bereits Erfahrung mit Behandlungsver- einbarungen haben, wird deutlich, daß die Möglichkeit, in dieser Form auf Maßnahmen während einer stationären Behandlung Einfluß zu nehmen, nur von einer geringen Anzahl Psychiatrie-Erfahrener wahrgenommen wird. In Bielefeld nutzten bisher ca. 10% der Patienten und in Lüneburg 9 Patienten in 1 ½ Jahren die Möglichkeit Behan- lungsvereinbarungen abzuschließen. Jürgen Lotze weist zurecht auf die Tatsache hin, daß psychische Störungen keinesfalls immer so verlaufen, daß Betroffene in nicht stationären Zeiten die Fähigkeit besitzen einer solchen Verhandlung beizuwohnen und die dafür nötige Reflexionsfähigkeit besitzen. An vielen chronisch Kranken, mit nur wenig ausgeprägter Introspektions- und Interaktionsfähigkeit, zielt die Behandlungsvereinbarung vorbei.

Weiter stellt sich die Frage, in wie weit es sich bei den Behandlungsvereinbarungen um ein weiteres, vielleicht subtileres Mittel der bisherigen Machtausübung handelt. Dies ist insbesondere im Bezug auf die nicht vorhandene vetragliche Gebundenheit der Verein- barungen zu sehen. Die Reaktionen von einigen radikaleren Psychiatrie-Erfahrenen (s. Punkt 1, Abs.6) auf die Einführung der Behandlungsvereinbarungen zeigen, daß nicht alle Betroffenen mit dieser Form der Krisenvorsorge einverstanden sind (vgl. Dietz, u.a.,1998,).

6. Andere Modelle der Krisenvorsorge

Nicht zuletzt wegen den Reaktionen einiger Psychiatrie-Erfahrener, die in den Behandlungs- vereinbarungen eine zu geringe Berücksichtigung ihrer Interessen sahen und in den Vereinbarungen die Voraberlaubnis für Zwangsmaßnahmen sahen, wurden weitere Formen der Krisenvorsorge entwickelt auf die ich hier in Abgrenzung zu den Behandlungs vereinbarungen eingehen will

6.1 Der Krisenpass

Ergänzend zu den Behandlungsvereinbarungen haben in München Psychiatrie- Erfahrene (MüPE e.V.) und Professionelle (Mitarbeiter der Teestube KontakTee) den sogenannten ``Krisenpass ´´ entwickelt. Dabei handelt es sich um ein Dokument, das wie Führerschein oder Personalausweis jederzeit bei sich getragen werden wird. Der Krisenpass enthält Informationen über Wünsche des Betroffenen bezüglich der gewünschten/unerwünschten Maßnahmen während einer stationären Behandlung.

Im Unterschied zu den Behandlungsvereinbarungen, die mit den, in den psychiatrischen Kliniken tätigen Professionellen und den gewünschten Vertrauenspersonen abgesprochen werden, soll der Krisenpass mit dem ambulant behandelnden Arzt bearbeitet werden und als Ergänzung zu den Behandlungsvereinbarungen gelten. Der Betroffene hat die Möglichkeit im Krisenpass Angaben zu machen, über

- Personalien, Geb.datum, Krankenkasse,

- einer eventuell hinterlegten Behandlungsvereinbarung,

- im Krisenfall erfahrungsgemäß hilfreich Medikamente,

- schlechten Erfahrungen mit Medikamenten,

- im Krisenfall zu benachrichtigende Personen,

- momentaner Medikation,

- und zu besonderen Wünschen an die Behandlung, festzuschreiben.

Damit bietet der Krisenpass den Vorteile, daß der Betroffene auch bei psychischen Krisen z.B. während eines Urlaubes oder in anderen Kliniken, die Berücksichtigung seiner Wünsche zur Behandlung gewährleistet sehen kann. Dafür ist es jedoch notwendig, daß der Krisenpass auch gefunden wird. Zudem ist der Betroffene nicht darauf angewiesen, daß Professionelle ihm den Krisenpass anbieten, sondern er kann letztendlich auch ohne Arzt den Krisenpass ausfüllen und somit dem Personal in psychiatrischen Kliniken Informationen bezüglich der Behandlungsmaßnahmen in Krisenfällen übermitteln.

(vgl. A. Knuf, G. Wörishofer in Psychosoziale Umschau, 1/97, S.16)

6.2 Das Psychiatrische Testament

Das ``Psychiatrischen Testament´´ ist eine einseitige Patientenverfügung, die in den USA (Psychiartic Will) entwickelt, und Mitte der 80er Jahre von Psychiatrie-Erfahrenen auch in Deutschland umgesetzt wurde. Der Betroffene hat die Möglichkeit in einem langen und oft komplizierten (da notariell zu beglaubigen) Vordruck seine Willensäußerungen für eine eventuell notwendige (Zwangs-)Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus festzulegen. Eine Berücksichtigung der Meinung der Vertauenspersonen oder Professionellen findet nicht statt. In der Praxis findet das Psychiatrische Testament jedoch wenig Beachtung und nur wenige Betroffene machen davon Gebrauch. Dies liegt nicht zuletzt an dem doch kompliziertem Procedere über ausfüllen des Vordrucks bis hin zu Beglaubigung durch Rechtsanwalt oder Notar, was auch in vermeintlich gesunden Zeiten sicherlich ein Kraftakt darstellt und nur von wenigen Psychiatrie-Erfahrenen geleistet werden kann.

6.3 Die Vorsorgevollmacht

Die Vorsorgevollmacht ist eine auf § 1896 Abs.2 BGB begründete Vorausverfügung für den Fall einer körperlichen und psychischen Hilflosigkeit. Dabei bestimmt der Betroffene einen Bevollmächtigten (kein gesetzlicher Betreuer) für den Fall der Hilflosigkeit bzw. der nicht vorhandenen Möglichkeit der Willensäußerung. Er kann genau angeben welche Bereiche der Bevollmächtigte zu vertreten hat.

Dabei können auch die sonst durch gesetzliche Betreuer vertreten Bereiche der Aufenthaltsbestimmung und der Gesundheitsfürsorge bearbeitet werden und Angaben zu gewünschtem Krankenhaus/ Station, Medikamente aber auch Regelungen über eine eventuell notwendige Heimunterbringung und notwendige freiheitsbeschränkende Maßnahmen festgeschrieben werden. Die Vorsorgevollmacht basiert zwar auf dem Betreuungsgesetz wird in ihrer Umsetzung aber nicht gerichtlich verfügt bzw. kontrolliert.

6.4 Die Betreuungsverfügung

Um eine gerichtliche Kontrolle einer Vollmachtserklärung zu gewährleisten, bietet sich die Betreuungsverfügung an. Dabei können im Vorfeld eine oder verschiedene Person/en für verschiedene Betreuungsbereiche vorgeschlagen werden, die schließlich bei Notwendigkeit vom Gericht bestallt werden. Wichtig ist es die Betreuungsverfügung dem Gericht zugänglich zu machen und deswegen schon vorab eine Verfügung beim Gericht zu hinterlegen.

Entscheidend hierbei ist, daß die vom Betroffenen bestimmte Person erst handeln kann, wenn sie auch vom Gericht bestallt wurde.

Nachwort

Die meisten dieser weiteren Modelle der Krisenvorsorge bieten sicherlich für den Nutzer ein weit höheres Maß an autonomer Gestaltungsmöglichkeit, als denn eine Behandlungs- vereinbarung, bei der der Einfluß von Vertrauenspersonen und Professionellen nicht weg zu diskutieren ist. Inhaltlich jedoch ist kein Format so komplex wie eine Behandlungsver- einbarung. Gerade die Auseinandersetzung mit den verschiedenen an Krisensituationen beteiligten Personen ermöglicht es erst, wirklich individuelle und verbindliche Absprachen und Handlungsweisen für den Krisenfall zu erarbeiten und festzuschreiben. Ich halte die Behandlungsvereinbarungen unter Berücksichtigung der fortschreitenden trialogischen Prozesse und der im Prinzip von allen Seiten geforderten Subjektorientierung für einen Weg den Bedürfnissen der verschiedenen beteiligten Personen gerechter zu werden und eine angemessene Krisenvorsorge zu treffen. Dabei ist der Begriff Subjektorientierung möglichst weit zu fassen und auch auf den Personenkreis der Professionellen und Angehörigen auszudehnen. Sicher nicht im therapeutischen Sinne aber zumindest in der Berücksichtigung der ihr eigenen subjektiven Wahrnehmung und ihrer Grenzen im Bezug auf mögliche und unmögliche Hilfemaßnahmen.

Die Kritik der Anti-Psychiatrie Bewegung an den Behandlungsvereinbarungen ist aufgrund der vielen leidvollen Erfahrungen der Vergangenheit zu verstehen, vernachlässigt aber eindeutig, das Dilemma in dem sich Professionelle mit ihrer Vielfachfunktion befinden. Sicher ist die Frage,``Wem helfen die Behandlungsvereinbarungen am meisten?´´,angebracht. Bieten sie doch den Professionellen eine unerwartete Möglichkeit ein Stück der Verantwortung, wieder an den Patienten zurückzugeben und sich somit Entlastung zu verschaffen und den Angehörigen endlich eine Plattform aktiv an der Behandlung teilzunehmen und sich mit ihren Intentionen über die Erkrankung Gehör zu verschaffen.

Weitere Fragen bleiben. Wieso nutzen in den Kliniken, die Behandlungsvereinbarungen anbieten, nur wenige Betroffene das Angebot? Sehen das Gros der Betroffenen die Notwendigkeit eines solchen Instruments überhaupt als gegeben und wichtig an, oder sind viele Betroffene einfach zufrieden mit der Leistung, die sie während einer psychiatrischen Behandlung erhalten, betonen vielleicht zu Recht, daß sie sich einer Auseinandersetzung in einer gesunden Zeit nicht stellen wollen?

Ist die Behandlungsvereinbarung tatsächlich nur ein verkapptes und subtileres Instrument, daß die Machtstellung der Psychiatrie in moderne Kleider packt? Wollen sich die Professionellen aus der Verantwortung stehlen und den Patientenwillen der Einfachheit halber als handlungsleitend ansehen ?

Eine Behandlungsvereinbarung ist wohl nur dann tatsächlich sinnvoll, wenn, bei allen Vorteilen für Professionelle und Angehörige, der Psychiatrie-Erfahrene dieses Instrument als Möglichkeit ansieht, in dem er kreativ und eigenverantwortlich sein Schicksal in die Hand nehmen und für das er sich frei entscheiden kann. Dies kann, meiner Meinung nach, nur dann geschehen, wenn die Verantwortlichen in den Kliniken Zurückhaltung üben und Behand- lungsvereinbarungen nicht als Allheilmittel für alle Patienten angesehen werden. Nur wenn es eine Identifikation aller Beteiligten mit der Behandlungsvereinbarung gibt , kann von einer tatsächlichen Qualitätssteigerung psychiatrischer Behandlung gesprochen werden. Somit kann meiner Meinung nach die Behandlungsvereinbarung nicht als Standardangebot für alle gelten. Einbezogen in die Palette der vielfältigen Behandlungsmethoden halte ich Behand- ungsvereinbarungen für eine sinnvolle Ergänzung für die Arbeit in der Psychiatrie.

Literaturnachweis:

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Peter Aggleton/HelenChalmers: Deutsche Krankenpflegezeitschrift, Pflegemodelle und Pflegeprozeß/ Orems Modell der Selbstfürsorge, 1998

U. Sturm, U. Saenger, J. Günnewig: Subjektive Gesundheits- und Krankheitskonzepte und ihre Bedeutung für die Pflege

A.Dietz, N.Pörsken, W. Voelzke: Behandlungsvereinbarungen- Vertrauensbildene Maßnahmen in der Psychiatrie, 1998

W . Willig: Arbeitstexte für Psychologie, Soziologieu. Pädagogik, 1987 Psychosoziale Umschau: 3/1999

J. Speicher: Psychosoziale Umschau, 4/1999

A.Knuf, G. Wörishofer: Psychosoziale Umschau, 1/1997

A. Knuf: Psychosoziale Umschau, 4/1997

T. Bock, H. Weigand: Hand-werks-buch Psychiatrie, 1998 K.-E. Brill: Psychosoziale Umschau, 1/1998

Schneider, Hr.: Vortrag zum Workshop, Behandlungsvereinbarungen im Rips Solingen, 1998

Gutena, Fr.: Vortragsprotokoll, Betrachtung der Behandlungsvereinbarungen unter juristischen Aspekten, 1997

R. Marschner: Recht und Psychiatrie, 1997

Lechner: Bürgerliches Gesetzbuch BGB, 1995 Soziale Psychiatrie: 3/1998

Unterichtsunterlagen aus WB XIX