Therapiemöglichkeiten bei Schizophrenie? Insulinschock? Elektroschock? Psychotherapie?

Inhalt:

I. Einleitung

II. Klassische Therapieansätze
1. Therapie nach der biogenetischen Theorie
1.1 Insulinschocktherapie
1.2 Elektroschocktherapie

III. Moderne Therapieansätze
1. Therapie durch Neuroleptika
2. Psychotherapeutische Ansätze
3. Die Sozialtherapie
3.1 Gruppentherapie

IV. Schlußfolgerung

V. Literatur

Etwa 800.000 Bundesbürger erkranken mindestens einmal im Leben an einer Schizophrenie, erstmals meist zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr. Erste Anzeichen: Bereits Jahre vor der Manifestation der Krankheit bestehen bei ca. 75% der Betroffenen Erlebnisveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten, die heute meist noch als Prodrome einer Schizophrenie unerkannt bleiben oder als vorübergehende Krisen, neurotische Konfliktreaktionen und andere psychische Störungsformen fehlgedeutet werden. Je später eine sachgemäße Therapie beginnt, desto ungünstiger gestaltet sich der weitere Verlauf.Die Hauptsymptome schizophrener Psychosen

Realitätsverlust mit Wahnideen und Halluzinationen, Identitätsverlust, sozialer Rückzug - verdeutlichen Art und Schwere dieser psychischen Störung, wie sie auch in dem Bild eines erkrankten Künstlers zum Ausdruck kommt.

Die Krankheitsursache ist bis heute nur unzureichend aufgeklärt. Gesichert ist, dass eine genetische Disposition zur Erkrankung beiträgt, wobei mehrere - bisher nicht identifizierte Gene eine Rolle spielen. Diskutiert wird auch eine prä- oder perinatal erworbene biologische Disposition, die in Interaktion mit biopsychosozialen Einflußfaktoren zur Krankheitsmanifestation führt (Vulnerabilitäts-Streß-Modell)(vgl. http://www.mednet- schizophrenie.de/navigation/navquiz.htm)

I. Einleitung

In meiner Abhandlung beschäftige ich mich hauptsächlich mit der Therapie von Menschen, die unter dem Krankheitsbild Schizophrenie leiden, über Ursachen und Entstehung dieser Psychose wird viel spekuliert und nicht viel weniger therapiert. Die Therapie einer Krankheit jedoch, deren Ursache man nicht kennt, ist immer äußerst problematisch, weil diese Krankheit ja nur an ihren Symptomen zu erkennen ist. Deshalb wird der Erfolg einer Therapie häufig nur daran gemessen, ob die Symptome beseitigt bzw. abgeschwächt worden sind. "Bisher gibt es jedoch keine körperliche Behandlung, die kausal die Ursache der endogenen Psychosen direkt zu beseitigen vermag, sondern die Wirkung ist nur symptomatisch oder indirekt über eine Umstimmung des Gesamtorganismus" (SPOERRI, 1970). Gleichermaßen verläuft diese Erkrankung in sog. "Schüben", welches eine Therapie zusätzlich erschwert. Ein weiterer Aspekt, den ich vorweg erwähnen sollte, ist der, daß zu einer Therapie vorab immer eine Diagnose erstellt werden muß, damit der Therapeut ein Ziel erarbeiten kann. Erarbeiten heißt hier, daß das Erleben, die Gebärden, die Sprache und die Handlungen des Patienten einen Aufschluß über den Therapieerfolg geben kann. Letztgenannter Aspekt ist erst in jüngerer Zeit möglich, denn 1952 führten DELAY & DENIKER die hochwirksamen Neuroleptika ein. Diese Medikamente nehmen dem Patienten die Angst und vermindern auch seine Halluzinationen. Obwohl die Medikamente auch Nebenwirkungen haben, konnte der Patient wesentlich besser Kontakt mit seiner Außenwelt aufnehmen. Die Folge war ein Umdenken in der Therapie, denn der Kranke mit seinen subjektiven Äußerungen wurde wesentlich ernster genommen und die sog. Schockbehandlungen, die weniger effizient waren, wurden weniger häufig angewendet. "Welche Veränderungen ein Schizophrener (subjektiv) erfährt und wie er sie erlebt, begründet nicht nur die Diagnose, sondern führt auch wiederholt zu Hypothesen über die Ätiopathogenese, und zwar nicht nur im Rahmen psychodynamischer Ansätze" (SÜLLWOLD & HUBER, 1986). Nachfolgend beschreibe ich ersteinmal die "veralteten" Therapieformen, die auch heute noch, wenn auch selten, immer noch angewendet werden.

II. Klassische Therapieansätze

Nach der biogenetischen Theorie wird im wesentlichen auf den Körper mit den Symptomen des Patienten Einfluß genommen, weil man davon ausgeht, daß die Schizophrenie eine organische Erkrankung ist. Die logische Konsequenz dieser Theorie bedeutet für den Patienten eine körperliche Behandlung. Eine Psychotherapie wird demnach zwar als Ausnahme geduldet, ist aber eine nicht-körperliche Therapie und somit nur von geringere Bedeutung. Folglich wird die Schizophrenie mit Insulinschockbehandlung, Elektroschockbehandlung und mit Medikamenten (Cardiazol), die einen Krampfanfall auslösen, behandelt. Eine chirurgische Durchtrennung von Hirnstrukturen zur Therapie von Schizophrenie wird heute kaum noch angewendet, sodaß ich auf diese Form der Therapie nachfolgend nicht näher eingehen werde.

1. Therapie nach der biogenetischen Theorie

Die biogenetisch orientierten Psychiater können zwar keine eindeutigen Aussagen über die Wirkungsweise der körperlichen Behandlungsmethoden machen, dennoch rechtfertigen viele von ihnen die Therapie mit hauptsächlich zwei Ansätzen: "Häufiger werden durch die Heilkrampfbehandlung (...) die Symptomverbände zerschlagen - (...). Unter der Zerschlagung der Form verstehen wir zweierlei:

Erstens die Lösung der Symptomverbände der jeweiligen schizophrenen Psychose, aus deren Symptombild bald dieses, bald jenes vorübergehend oder dauernd verschwindet - besonders günstig lassen sich die Halluzinationen beeinflussen - wodurch die Geschlossenheit der Psychose, ihre ursprüngliche Eigenart, ihr Stil starke Abwandlungen erfahren können. Und zweitens die Tatsache, daß die Ausformung einer schizophrenen Psychose nach einem aus der vorliegenden Symptomatik mit einer Wahrscheinlichkeit zu erwartenden "Bauplan" durch die Krampfbehandlung unmöglich gemacht wird. Verhältnismäßig selten kommt es dann doch zu umfassend systematisierten Wahngebäuden. Zur Konsolidierung eines Wahns bleibt mitunter, so scheint es, einfach keine Zeit. Ansätze werden unterbrochen, verfallen unter Umständen der Amnesie oder werden nach neurosenpsychologischem Muster verdrängt, durch partielle Einsicht "gestört"(...). Der Kranke lebt sich in der psychotischen Welt nicht ein, er wird immer wieder herausgerissen(...) Trotzdem kann natürlich der Prozeß, wenn er weiter besteht, immer neue Symptome emporwerfen, die dann gegebenenfalls wieder von der Krampf-Wirkung erfasst werden und die in ihrem Auftreten schon vielfach merkwürdig `unschizophren´ anmuten" (WEITBRECHT, 1968).

Für mich dagegen ist diese Hypothese nur schwer verständlich, denn der so behandelte Patient bzw. der so behandelte Organismus des Patienten ist ja nach den unphysiologischen Schocks permanent mit der Rekonvaleszenz beschäftigt. Nachdem sich der Körper des Patienten regeneriert hat, leidet dieser erneut unter den Symptomen der Krankheit und der Patient wird wiederholt einer Schockbehandlung ausgesetzt oder der Psychiater setzt die Intervalle der Behandlung so eng, daß sich der Körper des Patienten erst gar nicht wieder erholen kann.

Unter Punkt 1.2 und Punkt 1.3 habe ich die wesentliche Vorgehensweise der Schockbehandlungen erläutert, da diese Form der Therapie weitgehendst der Vergangenheit angehört, obschon es immer noch Psychiater gibt, die diese Art der Behandlung befürworten. Heute dagegen wird der Patient in erster Linie mit Neuroleptika behandelt, also mit Psychopharmarka und psychotropen Substanzen, die dito direkt auf den Körper wirken. Da aber die Behandlung mit Neuroleptika neueren Ursprunges ist, werde ich unter Punkt III auf diese Form der moderne Therapie näher eingehen.

1.1 Die Insulinschockbehandlung

Die Insulinschockbehandlung wurde vor 30 bis 40 Jahren mit großer Euphorie in der Psychiatrie angewendet (vgl. WEITBRECHT,1968). Diese Behandlung besteht in der täglichen Erzeugung eines hypoglyk-ämischen Komas, durch künstliche Senkung des Blutzuckerspiegels verursachte Ohnmacht, durch injizierte Insulingaben. Der Patient wird durch die Zufuhr von Glukose (Traubenzucker) intravenös oder mittels Magensonde nach 20 bis 30 Minuten wieder geweckt. Diese Behandlung wird 2 bis 3 Monate lang durchgeführt.

Komplikationen entstehen hier vor allem durch falsche Dosierung des Insulins bzw. der Glukose. Die Folge der falschen Dosierung kann sein, daß der Patient aus dem Koma nicht wieder zu erwecken ist. Die Mortalität beträgt l - 1,5% (SCHULTE/TOLLE). Obwohl diese Art der Behandlung heute wegen des hohen Mortalitätsrisikos kaum noch angewandt wird, empfiehlt BLEULERdie Insulinschockbehandlung, wenn weder Psychopharmaka noch Elektroschocks die erwünschte Wirkung zeigen. Weiterhin befürwortet er die Behandlung bei Kranken, "bei denen die Hoffnung auf Wiedererlangung der vollen geistigen Kräfte besteht, besonders bei Intellektuellen. [Hier] scheint mir die Gefahr des amnestischen Psychosyndroms [Gedächtnisverlust] nach Krampfbehand -lung so gewichtig, daß die Insulinkur vorzuziehen ist. Bei Kranken hingegen, bei denen im günstigsten Fall eine Besserung mit Zurückbleiben eines deutlichen chronischen Defektzustandes zu erwarten ist (wie z.B. bei vielen schizophren- dementen), würde ein leichtes amnestisches Psychosyndrom nach Krampfbehandlung bedeutungslos sein und bei ihnen fallen die Gefahren der Insulinkur mehr ins Gewicht" (BLEULER, 1960).

Dieses würde bedeuten, daß intelligente Patienten "bei den es sich lohnt" die geistigen Fähigkeiten intakt zu halten ohne weiteres einem erhöhten Mortalitätsrisiko ausgesetzt werden. Und bei den unintelligenten Patienten ist durch die "Insulinkur" nicht nur ein hohes Mortalitätsrisiko vorhanden, sondern es wird auch ein Gedächtnisverlust in Kauf genommen. Ebenso wichtig zu erwähnen ist, daß die Chance einer Remission nach einer "Insulinkur" nur um 10% höher ist als bei Nicht-Behandlung (vgl. WEITBRECHT, 1968). "Man hat also jahrelang Schizophrene einem immerhin erheblichen Todesrisiko durch eine Therapie ausgesetzt, die nur geringfügig häufiger zu Remissione n führte als bei Nicht-Anwendung dieser Therapie - wobei eine Remission ja auch keine Heilung darstellt, denn auf sie kann immer ein weiterer Schub erfolgen" (KRÜLL, 1975).

1.2 Die Elektroschockbehandlung

Bei der Elektroschockbehandlung wird durch die elektrische Durchflutung der Hirnzellen ein künstlicher Krampfanfall ("Heil-krampf") ausgelöst. "Durch Ströme von 400-800 mA in 60-130 Volt, welche 0,1 - 0,6 sec. lang zwischen zwei an den Schläfen angelegten Elektroden durch den Kopf geleitet werden" (KLOOS, 1968). Dieser Krampfanfall ist teilweise so heftig, daß durch übermäßig starke Muskelkontraktion die eigenen Knochen brechen. Deshalb werden heute dem Patienten vor der Elektroschockbehandlung

Muskelrelaxantien verabreicht, die die Konvulsionen erheblich mindern, dennoch kann es zu Atembeschwerden führen, weil ja das Zwerchfell auch gelähmt wird. In jüngster Zeit wird der Schock in Narkose durchgeführt, was den Vorteil hat, daß der Patient weniger Angst vor der Behandlung hat.

Die Patienten werden 2-3mal wöchentlich, insgesammt "je nach Erfolg" 8- 12mal der Schockbehandlung ausgesetzt. "Unerwüschte Komplikationen" des Elektroschocks sind nach KLOOSStimmritzen-krampf (Therapie: Einführung eines Tubus in die Luftröhre) und Gedachtnisverlust. Das Mortalitätsrisiko beträgt 0,06% bei einem Elektroschock und das Risiko erhöht sich immer, da der Patient ja meist eine ganze Serie von Schocks hinter sich bringt. Abschließend bleibt noch zu erwähnen, daß die sog. Kuren (Schlaf -

Dämmerkuren, auf die ich nicht näher eingegangen bin, und die Schockbehandlungen heute weitgehend durch die Therapie mit Psychopharmaka verdrängt worden sind.

III. Moderne Therapieansätze

In der moderne Psychiatrie werden mehrfache Ursache n der Erkrankung an Schizophrenie angenommen. Der "multifaktoriellen Genese" entspricht nach SCHULTE/TOLLEeine mehrdimensionale Therapie. Der "Sozio- und Psychotherapie" wird zusätzlich zur körperlichen Behandlung eine große Bedeutung begemessen. "Viele Patienten, so wird behauptet, würden für die anderen therapeutischen Maßnahmen überhaupt erst ansprechbar nach oder im Zusammenhang mit einer Pharmaka..." -therapie (KRÜLL.1977). Sicherlich erleichtert der Einsatz bestimmter Medikamente die Therapie in Akutphasen der Schizophrenie, auf Dauer jedoch wird die "eigentliche Ursache" der Schizophrenie nicht bekämpft (vgl. SCHMAHL, 1993).

1. Therapie durch Neuroleptika

Diese Medikamente haben eine "dämpfende und antipsychotische Wirkung" (KLOOS/ 1968) auf den menschlichen Organismus. In diesem Zusammenhang muß ich erwähnen, daß die "antipsychotische Wirkung" der Medikamente nicht etwa die Psychose bekämpfen, sondern vielmehr werden komplexe Störungen verbessert und Wahneinfälle und Halluzinationen vermindert (vgl. SPOERRI, 1970). Gleichermaßen bewirkt Chlorpromazin, ein häufig verwendetes Medikament bei Schizophrenkranken, vor allem eine motorische und vegetative Dämpfung, die sich in der Minderung von Erregung, Spannung, Angst und paranoid-halluzinatorischen Aktivitäten manifestiert. Für die Klinik, den Arzt und das Pflegepersonal ist das sog. Ruhigstellen des Patienten eine große Erleichterung für den Umgang mit den Kranken. Obwohl der Patient unter Nebenwirkungen wie Tremor, Rigor, Speichelfluß, Verlangsamung und Stoffwechselstörungen leidet, kann eine Interaktion zwischen Patient und Therapeut aufgebaut werden. Folgende Konsequenzen sind für den therapeutischen Umgang mit Neuroleptika zu beachten:

Daß die Verordnung von Neuroleptika nicht die Behandlung der Schizophrenie darstellt, sondern ein (oft wesentliches, nicht selten auch ausschlaggebendes) Element integrierter antipsychotischer Behandlung, ist wiederholt und nachdrücklich von zahlreichen Autoren dargelegt worden. Tolle(1983) beschreibt die aus dieser Haltung und den empirischen Befunden zur Pharmakotherapie Schizophrener erwachsenden Prinzipien des therapeutischen Umgangs mit Neuroleptika. Den Schilderungen der Patienten dieser Untersuchung sind weitere Hinweise zu entnehmen:

- Mit Recht wird vom Arzt erwartet, daß er die bekannten Begleiteffekte und Nebenwirkungen frühzeitig

erkennt und ihnen gegebenenfalls rasch entgegenwirkt. Dies ist aber nur möglich, wenn sie auch von

außen bemerkbar sind oder vom Kranken beklagt werden. Weder die eine noch die andere

Voraussetzung ist immer erfüllt; so kann ein Patient unter einer diskreten motorischen Einengung leiden,

ohne daß man sie ihm anmerkt und ohne daß er davon spricht. Der Arzt muß also stets offen bleiben für

Veränderungen des Erlebens seines Patienten, die ausschließliche Ausrichtung seines Interesses an den

die Behandlung begründenden psychopathologischen Erscheinungen oder geläufigen somatischen

Begleiteffekten reicht nicht aus.

So leicht dies zu fordern ist, so schwer fällt es immer wieder in der konkreten Situation. Daß

diese eigentlich selbstverständliche Offenheit den Ärzten so schwer fällt, hängt mit der Überzeugung

zusammen, nicht der Patient, sondern der Arzt sei kompetent für die Beurteilung der Medikation und ihrer

Effekte. Die Unsicherheit, bei einem bestimmten Patienten zu entscheiden, ob die depressive

Verstimmung oder Potenzstörung nun wirklich morbogen oder pharmakogen ist bzw. wie die Gewichte

verteil sind, mahnt zur Vorsicht.

Umgekehrt ist sich der Patient nicht selten trotz gegenteiliger Auskunft des Arztes sicher, daß bestimmte

Veränderungen auf die Medikation zurückzuführen sind. Der knappe Hinweis auf wissenschaftliche

Ergebnisse ist meist nicht geeignet, die subjektive Richtigkeit dieser Auffassungen zu erschüttern.

Hilfreicher ist es für den Kranken, wenn ihm darüber hinaus deutlich wird, warum er bestimmte

Beschwerden vorübergehend auf sich nehmen sollte.

Damit wird ein Punkt berührt, der in der täglichen Praxis Umdenken erfordert: Medizin wird gegen

Beschwerden eingenommen; sie soll Stimmen verstummen lassen, Unruhe oder Angst beseitigen.

Seitdem man aber gelernt hat, in schizophrenen Symptomen auch autoprotektive Anstrengungen zu sehen,

sollte dem Behandlungsziel der Beseitigung einer Störung eine andere Perspektive zur Seite gestellt

werden:

Es kann dem Patienten nicht immer genügen, wenn wahnhafte Beziehungen, halluzinatorische Ansprache

oder paranoide Scheinbegegnung (von BAEYER 1955) verschwinden, ohne daß sich neue Möglichkeiten

eröffnen und nur Leere oder Einsamkeit an ihre Stelle treten. Nur wenn der Arzt aus Sicht des Kranken

sich nicht nur um die Beseitigung von Störungen bemüht, sondern auch um die Wiedergewinnung von

Lebensmöglichkeiten, wird er sich gut aufgehoben fühlen; zumindest gilt das für die Kranken, die hierzu

nicht allein in der Lage sind (was zeitweise für viele Patienten gilt).

Allein die Möglichkeit, etwas zuvor krankheitsbedingt Ummögliches zu bewältigen, ist jedoch auch noch kein ausreichender Maßstab. Ob ein Kranker wieder ohne Angst vor Verfolgern in die Stadt gehen kann ist die eine Frage; ob er aber wieder mit Interesse die Schaufenster betrachten, mit Freude sich etwas kaufen kann oder ob er teilnahmslos dahergeht, ist eine andere und langfristig nicht weniger wichtige Frage. Oft leiden die Patienten über lange Zeit unter einer Einschränkung ihrer Lebensfreude,Anteilnahme oder emotionalen Erlebnisfähigkeit. Der Arzt muß offen bleiben für diese stillen Beeinträchtigungen; das Gespräch darüber kann sie zwar nicht aufheben, aber den Kranken entlasten und vor einsamen Entscheidungen (Abbrechen der Medikation) etwas besser schützen.

Medikamentöse Begleiteffekte können gelegentlich direkt die Selbstheilungskräfte des Patienten beeinträchtigen. Fühlt der Kranke sich in seiner Ich-Aktivität oder Ich-Vitalität bedroht und versucht durch motorische Aktivität sich seiner selbst zu vergewissern, wird er mitunter durch motorische Einengung oder neuroleptische Dämpfung weiter beunruhigt. Statt nur durch stetige Erhöhung des Neuroleptikums diese Versuche der Selbstver- gewisserung zu unterbinden, sollten ihm Möglichkeiten der körperlich- leiblichen Aktivität eröffnet werden, die das Erleben der eigenständigen Bewegung fördern (z.B. Ballspiele; vergl. hierzu vor allem SCHARFETTER & BENEDETTI 1978).

Nicht immer sind die psychotischen Störungen bereits bei der Klinikaufnahme so störend und quälend, daß sofort mit einer neuroleptischen Therapie begonnen werden muß. Nutzt der Arzt in solchen Fällen die Gelegenheit, das Leiden des Schizophrenen ernsthaft zu verstehen (und nicht nur eine Diagnose zu stellen), wird den Patienten die spätere ärztliche Empfehlung einer neuroleptischen Medikation umso eher überzeugen (vergl. ERNST 1988).

Bei der Wahl des Neuroleptikms ist zu beachten, daß sich die verschiedenen Substanzen nicht so sehr durch ihre unterschiedliche antipsychotische Wirksamkeit unterscheiden (wie die Begriffe "hochpotent" und "niederpotent" suggerieren), sondern in erster Linie durch das Spektrum der Nebenwirkungen (wodurch allerdings einer ausreichenden Dosierung Grenzen gesetzt werden können, z.B. durch orthostatische Begleiteffekte). Gerade die möglichen Nebenwirkungen, auf die der Kranke selbstverständlich vorzubereiten ist, sollten bei der Auswahl des Medikamentes berücksichtigt werden.

Neuroleptika sind sparsam und individuell zu dosieren ("soviel wie nötig, so wenig wie möglich"), denn trotz ihrer guten therapeutischen Wirkung (auch aus Sicht des Kranken) handelt es sich um Pharmaka mit manchmal sehr unangenehmen Begleiteffekten. Feste Therapieschemata verhindern eine flexible Dosierung. Die anfänglich erforderliche Dosis kann in der Regel schon bald reduziert werden. "Im allgemeinen droht eine Überdosierung weniger zu Beginn als im späteren Verlauf der Behandlung" (ERNST 1988). Auch wenn der Patient nicht mehr viel Neuroleptikum erhält, sollte die Frage der Dosierung nicht dadurch entschieden werden, wie hoch die Medikation in der Akutphase sein mußte, sondern danach, wieviel Neuroleptikum jetzt noch erforderlich ist.

In allen Stadien der Behandlung sollte der Behandelte soweit als möglich als Handelnder in die Therapie miteinbezogen werden. Ein Neuroleptikum wird nicht "verabreicht"; allein diese abwertende Formulierung weist auf eine Distanzierung von dem Kranken hin, die abzulehnen ist. Das Miteinbeziehen des Patienten beginnt mit der oralen Einnahme (die auch pharmakologisch der parenteralen Gabe vorzuziehen ist), wo immer dies möglich ist und endet bei der Medikamentenmitbestimmung im Rahmen der Rezidivprophylaxe. (Hierunter ist zu verstehen, daß der Patient in Absprache mit seinem Arzt allmählich lernt, die Medikationsdosis innerhalb vereinbarter Grenzen seinen aktuellen Belastungen und seinem jeweiligen Befinden anzupassen.)

Je länger die akute Symptomatik zurückliegt, desto mehr verblaßt ihr Schrecken, und die oft nur diskreten Begleiteffekte der Neuroleptika drängen sich in den Vordergrund des Erlebens. Der Arzt sollte gerade in späteren Behandlungsabschnitten nicht versäumen, gelegentlich in Erinnerung zu rufen, worin der Vorteil der Fortführung der Medikation liegt. Dabei sind die individuell unterschiedlichen Erfahrungen des Patienten aufzugreifen (z.B.: Welchen Situationen ist der Kranke unter dem Schutz des Neuroleptikums jetzt gewachsen, die ihn früher überforderten und eine psychotische Welle auslösten?). Die lästigen Begleiteffekte, deren Abstreiten oder Bagatellisieren therapeutisch falsch wäre, bekommen so ein Gegengewicht. Das Fehlen von Beeinträchtigungen durch ein Medikament ist auf Dauer allein kein ausreichender Grund, es regelmäßig einzunehmen, (aus WINDGASSEN, 1989; S.152-154).

2. Psychotherapeutische Ansätze

Mit der Psychotherapie wird versucht, bei psychischen Störungen mittels psychologischer Mittel Besserung oder Heilung zu erreichen. Meist geschieht dies durch klärende Gespräche und das Schaffen einer Vertrauen ermöglichenden Beziehung, eine sog. Gesprächstherapie oder/und durch das Vermitteln von Erlebnissen oder Lernerfahrungen in Gruppen, eine Gruppentherapie. Die Psychotherapie ist immer Arbeit am Menschen und mit dem Menschen. Es ist viel mehr eine Beziehung zwischen zwei oder mehreren Menschen als eine Technik. Therapeut ist immer der sog. Gesunde, Klient oder Patient der sog. Kranke. Heilung geschieht durch das Aktivieren und Freisetzen der inneren, gesunden Kräfte. Die Psychotherapie erfordert eine gute Mitarbeit des Patienten und letztlich die Bereitschaft zur Veränderung. Die wichtigsten Verfahren sind:

- Klientenzentrierte Gesprächstherapie nach ROGERS. Stützende Verfahren. Bei diesen Methoden will man dem Patienten das zugrundeliegende Problem seines Leidens nicht bewußt machen, sondern "zugedeckt" lassen. Solche Methoden sind alle Maßnahmen, die Suggestivwirkung haben. Man nimmt auf das Denken, Fühlen und Wollen des Patienten Einfluß. Die wichtigsten Verfahren sind die Verhaltenstherapie, z.B. als Selbstsicherheitstraining, und die "kleine Psychotherapie".

- Aufdeckende Verfahren. Diese analytischen Verfahren basieren auf den

Erkenntnissen der Tiefenpsychologie. Die bedeutendsten Richtungen sind die Psychoanalyse nach FREUD, die Individualpsycho-logie nach ADLER, die analytische Psychologie nach JUNG, die bio-funktionale Therapie nach

REICH, die Existenzanalyse und Logotherapie nach FRANK, die initiatische Therapie nach v. DÜRCKHEIM u.v.a..

- Entspannungsprogramme sind die Eutonie, das autogene Training, Yoga, Meditationstechniken usw.
- Persönlichkeitsbildende Verfahren nennen sich die Gestalttherapie, die

Transaktionsanalyse, die themenzentrierte Interaktion, die Primärtherapie, die Bioenergetik u.v.a.

Die theoretischen Grundlagen zu den verschiedenen Psychotherapien würden den Rahmen meiner Hausarbeit sprengen, deshalb werde ich nur auf einen wichtigen Aspekt der Psychotherapie näher eingehe n, denn dieser ist in fast allen Therapien vorhanden. Die Grundlagen dieser Aspekte finden sich in der modernen Entwicklungs- und Lernpsychologie wieder. Die geteilten Auffassungen der Autoren PIAGET, AUSUBEL, BANDURA oder KOHLBERG hat GAGN`Èfolgendermaßen zusammengefaßt:

- Kinder lernen sich mit ganz bestimmten konkreten Problemen intellektuell auseinanderzusetzen. Die sich daraus ergebenden intellektuellen Fertigkeiten haben die Eigenschaft, auf andere Probleme übertragbar zu sein, die mit den ursprünglichen Aufgaben gewisse Komponenten gemeinsam haben. So wie diese Fertigkeiten kontinuierlich angesammelt werden, haben sie aufgrund der Prozesse von Lernübertragung die Möglichkeit, weitere Fertigkeiten zunehmenden Grades von Abstraktheit und Allgemeinheit zur produzieren.

- Kinder können jeden von uns intendierten intellektuellen Gegestand lernen, vorausgesetzt, sie haben seine Voraussetzung gelernt. Wenn man dafür zu sorgen hat, daß jemand einige neue Regeln lernen oder einige neue Probleme lösen soll, beobachtet man zunächst, was er bereits weiß Dann geht man daran, ihn die intellektuellen Fähigkeiten lernen zu lassen, die ihn ... von seinem gegenwärtigen' Stand zu dem Punkt bringen, in dem er die neue Fähigkeit lernen kann.

- Im Verlaufe dieses Lernens wird man in der Regel finden, daß er eine Vielfalt von anderen, neuen Möglichkeiten des Lernens entwickelt, weil Lernwirkungen die Tendenz haben, sich über Tranzfer zu akkumulieren" (GAGN`È, 1975).

In dieser lernpsychologisch gesicherten Möglichkeit, Fähigkeiten - also auch und gerade alltägliche - durch geplante exemplerische Übungen erlernbar zu machen, liegen sowohl die wissenschaftliche Rechtfertigung als auch bereits der Grundriß eines therapeutischen Programms dafür, psychotische Verhaltensstörungen wie Sozialdefizite zu behandeln.

3. Die Sozialtherapie

Alle sozialtherapeutischen Maßnahmen haben die Rückführung und

Einordnung des Patienten in die Gesellschaft zum Ziel (Arbeit in Gruppen,

Beschäftigungs- und Arbeitstherapie). Neueren Datums sind die sog.

sozialpsychiatrischen Dienste. Sie entsprechen dem Bedürfnis, langzeitkranke

Patienten und solche, die einer begleiteten sozialen Wiedereingliederung bedürfen, langfristig, gezielt und unter Einbeziehung aller Möglichkeiten der Sozialtherapie zu behandeln und zu betreuen. Dadurch kann häufig eine Verhinderung oder Verkürzung der Hospitalisierung erreicht werden: Verhinderung der Ausgliederung aus der Gesellschaft (Familie, Beruf, Gemeinschaft) und Förderung der Wiedereingliederung ausgegliederter Patienten in die Gesellschaft.

3.1 Gruppentherapie

In der Gruppentherapie soll der Schizophrene durch Gespräche, Diskussionen oder auch im Rahmen von Verhaltenstherapie aktiviert werden, denn der Patient kann sich mit anderen "Leidensgenossen" austauchen. Dadurch entsteht eine sog. Gruppenkohäsion. In der Arbeit von YALOM (1970) werden folgende Heilfaktoren einer Gruppenarbeit erwähnt:

Mitteilung von Information

Unterschieden werden zwei Bedeutungskomponenten. Die eine der beiden beinhaltet den Beziehungsaspekt des Informationsaustausches zwischen Individuen, die andere erfast einerseits Aufklärung über Entstehung und Ursache von Störungen und andererseits Erklärungen zum Therapieverlauf im weitesten Sinne. YALOMführt die therapeutische Effekte von geistig gegebenen Ratschlägen der Gruppenteilnehmer nicht nur auf konkrete, den Ratschlägen inhärente Problemlösungswege zurück, sondern auch auf das zeitlich parallele Senden und Wahrnehmen von Anteilnahme- und Solidaritätssignalen (Beziehungsaspekt). Daneben nimmt er an, das die Kenntnis über Ursprung und Ursachen einer Störung eine deutliche Besserung herbeiführt. Die Übersicht über Ablauf, Sinn und Struktur der Therapie soll erhöhte Therapiemotivation und geringere Therapieabbrüche nach sich ziehen.

- Einflößen von Hoffnung: Hoffnung wirkt resignativen Tendenzen entgegen und eröffnet dem im Leiden gefangenen Patienten optimistische Perspektiven. Erfolgreiche, auf dem Weg der Besserung vorangeschrittene Klienten dienen den weniger geheilten, als positives Modell. Ein weiterer wesentlicher Faktor für die so wichtige Erfolgserwartung stellt die Einschätzung der professionellen Kompetenz des Therapeuten durch den Klienten dar.

- Universalität des Leidens: Yalomspricht der Erkenntnis eines Patienten, daß andere Individuen ebenfalls Leiden und Defizite aufweisen, einen günstigen Einfluß auf das Selbstwertgefühl und damit erhebliche therapeutische Wirkungen zu. Darüber hinaus werden Gefühle der Gemeinsamkeit und Solidarität (Kohäsion) geweckt, die ebenfalls positiv beurteilt werden können. Altruismus: Altruistisches Verhalten dient der Verbesserung des Selbstwertgefühles. Der Klient erfährt durch sein selbstloses Handeln, daß er für andere etwas tun kann. Diese Erfahrung wird von dem Gefühl begleitet, noch für etwas und für andere nützlich und wertvoll zu sein.

- Die korrigierende Rekapitulation der primären Familiengruppe: Der soziale Rahmen der Gruppe kann in hohem Maße geeignet sein, Gefühle und Verhaltensweisen der früheren Familien- und Elternbeziehung hervorzurufen.

Mit der Realisierung und Manifestierung vergangener Emotionen und Verhaltensschemata ist die Möglichkeit der therapeutischen Durcharbeitung von Unbearbeitetem gegeben. Dabei wird der (die) Therapeut(in) häufig in die Vater-(Mutter-) Rolle gedrängt. Die Gruppenmitglieder ihrerseits übernehmen den Part der Geschwister, die um die Gunst der Eltern ringen. Die Entwicklung von Techniken des mitmenschlichen Umgangs: Die Interaktion in der Gruppe bietet die Möglichkeit, inadäquate Kommunikationsmuster offenkundig werden zu lassen. Die Gruppe als umgrenztes soziales Feld hilft jedoch nicht nur, diagnostische Aufgaben zu bewältigen, sondern sie kann auch als Übungsfeld für neue Verhaltensweisen genutzt werden. Nachahmendes Verhalten: In der Gruppe können Verhaltensweisen anderer wahrgenommen und kopiert werden. Der Begriff Nachahmendes Verhalten, wird unter ausdrücklichem Bezug auf den Ansatz vonBANDURA verwandt.

- Interpersonelles Lernen: Der Heilfaktor wirkt auf negative Gefühle und verdrängte bzw. unakzeptierte Teile des Selbst, die ihr Sosein vor allem der vergangenen Interaktion mit den Eltern verdanken. Von diesen wurden unerwünschte Verhaltensweisen und unakzeptierte Persönlichkeitbereiche des Kindes bestraft. Diese Erziehungstendenz wurde von selten des Kindes durch internalisierte elterliche Normen und Handlungsrichtlinien verstärkt. Angesichts solcher Bedingungen tendiert das Kind dazu, Teile des eigenen Selbst sowie problematische Handlungstendenzen zu verdrängen. Darüber hinaus ist das Kind genötigt, die Wahrnehmung des Selbst und der sozialen Interaktion mit den Eltern zu verzerren. Mit Hilfe derartiger Anpassungsleistungen entgeht das Kind der Strafe durch die Eltern. Einmal gelernt, gehören Verzerrungen, Verdrängungen und negative Emotionen zum Standardrepertoire des Individuums. Der Klient nun aktiviert nach Yalom in der Gruppensituation früher gelernte negative Affekte und offeriert sie einem oder mehreren Gruppenmitgliedern. Durch die Analyse und Reflexion der sozialen Gruppensituation, dem feedback der Gruppenmitglieder usw. kann dem unbegründet, negativ reagierenden Klienten klar werden, daß die Wahrnehmung der augenblicklichen Situation durch das Hineinkommen seiner früheren Erfahrungen verzerrt wird. Dies hilft ihm, sein Verhalten im Hier-und- Jetzt< angemessener auf die aktuelle Situation abzustimmen.

- Gruppenkohäsion: Der Zusammenhalt, den die Gruppenmitglieder untereinander empfinden, stellt bei Yalom einen der wichtigsten Heilfaktoren dar. Gruppenkohäsion, wird dementsprechend als ein außerordentlich bedeutsamer Prädiktor für das Eintreffen positiver Therapieeffekte angesehen. Yalom operationalisiert Gruppenkohäsion durch das subjektive Kriterium Bestrebung des einzelnen Mitgliedes, in der Gruppe zu bleiben<. Akzeptierung der eigenen Person durch sich und die übrigen Gruppenmitglieder stellt eine wichtige Voraussetzung für eine hohe Gruppenkohäsion dar. Dabei wird unterstellt, daß ein Individuum einerseits andere nur akzeptieren kann, wenn es sich selbst akzeptiert und andererseits sich nur dann akzeptiert, wenn es von anderen akzeptiert wird. Um die volle Zustimmung der anderen Gruppenmitglieder zu erreichen, muß ein Individuum stufenweise seine Verhaltensweisen im Sinne einer Anpassung an die Gruppennormen verändern.

- Katharsis: Yalom spricht emotionalen Entladungen, die durch affektgetönte Aussprache herbeigeführt werden, karthartische Eigenschaften zu. (aus REVENSTORF, Seite 13/14, 1985)

Die Arbeit von Yalom (1970) ist sicherlich eine Grundlage zur Entwicklung einer Gruppentherapie. Sie arbeite sehr klar die Vorstellung heraus, daß Gruppentherapie im Vergleich zur Einzelbehandlung über eine Reihe von spezifischen, nur ihr eigenen Wirkfaktoren verfügt. Diese Sichtweise bedeutet jedoch nicht, daß Einzeltherapie prinzipiell weniger effekti v ist als eine Gruppenbehandlung, da auch der Invividualansatz spezielle Heilfaktoren für den Veränderungsprozeß erschließt. Vielmehr gilt es, die unterschiedlichen Wirkweisen von Gruppen- und Einzelbehandlung für unterschiedliche Problembereiche und Therapieziele nutzbar zu machen. Daß diese Therapieformen in der Praxis von Erfolg gekrönt ist, zeigt schon allei der heutige Ansturm auf Therapeuten die eine Gruppentherapie anbieten und die Erfolge, die zu verzeichnen sind.

IV. Schlußfolgerung

Einerseits muß ich erwähnen, dass ich während meiner Arbeit an dieser Thematik viel Freude hatte und andereseits mußte ich feststellen, dass ich nicht alle wissenschaftlichen Aspekte ausführen bzw. erwähnen konnte. Es existieren einfach viel zu viel unterschiedliche Hypothesen der Therapien Schizophrener. Dennoch ist mir deutlich geworden, daß es viele Ursachen der Krankheit gibt und dementsprechend viele Therapieformen. In der Akutphase der Schizophrenie ist in erster Linie der Aufenthalt in einer Klinik wichtig. Der Patient sollte erst mit Neuroleptika behandelt werden, um die Angst und die Hallozinazionen zu vermindern. Gleichermaßen sollte schon eine Psychotherapie beginnen, um dem Krankheitsverlauf einerseits zu beobachten und andererseits medikamentöse Beeinträchtigungen des Patienten weitgehenst zu entschärfen. Danach sollten erste Kontakte zu sozialen Netzwerken geknüpft werden, damit der Patient so schnell als möglich in eine Rehabilitationseinrichtung gehen kann und aus der Klinik entlassen werden kann.

In der Reha- Einrichtung kann der Patient in der Gruppe, sofern er dazu in der Lage ist, sein Selbstvertrauen wiederfinden. Denn, ein jeder von uns macht sich ein Bild von der Welt, wenn dieses Weltbild nicht mehr seiner Anschauung entspricht, dann hat dieser Mensch Schwierigkeiten in dieser zu leben. Entweder flüchtet dieser Mensch, dessen Weltbild nicht mehr stimmig ist, in eine Traumwelt oder er möchte nicht mehr leben.

Deshalb ist es unbedingt notwendig, jenen Menschen, die den Glauben an ein bestimmtes Weltbild verloren haben, ein neues zu vermitteln, mit dem sie leben können.

V.Literatur

AUSUBEL, D.P.: Psychologie des Unterrichts. Weinheim, 1974.

BAEYER, W.v.: Der Begriff der Bewegung in der Psychiatrie. Nervenarzt 26:369-376, 1955.

BANDURA, A. Seif efficacy: Towards a unifying theory of change. Psychol. Review, 1977.

BLEULER, E.: Lehrbuch der Psychiatrie. 10. Aufl. umgearb. von M. Bleuler. Berlin, Göttingen, Heidelberg, 1960.

ERNST, K.: Praktische Klinikpsychiatrie für Ärzte und Pflegepersonal. 2. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg,

New York, 1988.

FREUD, S.: Zwang, Paranoia, Perversion. Studienausgabe, Band VII, Fischer, Frankfurt, 1973.

GAGN`È, R.M.: Die Bedingungen des menschlichen Lernens. Hannover, 1975; 1980.

KLOOS, G.: Grundriß der Psychiatrie und Neurologie mit besonderer Berücksichtigung der

Untersuchungstechnik. München, 8. Aufl., 1968.

KRÜLL, M.: Schizophrenie und Gesellschaft. Zum Menschenbild in Psychiatrie u. Soziologie. München: Beck, 1977.

REVENSTORF, D.: Psychotherapeutische Verfahren. Band IV, Verlag W. Kohlhammer; Stuttgart, Berlin, Köln, 1985.

SCHMAHL, R.: "Wie wird man schizophren?". Hausarbeit bei Dipl. -Psych. U. Zingeler, 1993.

SCHULTE, W., TOLLE, R.: Psychiatrie. Heidelberg, Berlin, New York, 17 2. überarb. u. erg. Aufl., zuerst 1971.

SPOERRI, T.: Kompendium der Psychiatrie. Klinik und Therapie für Studierende und Ärzte. Basel, New York,

München, 6. vollst, überarb. Aufl., 1970.

SÜLLWOLD, L. & HUBER, G.: Schizophrene Basisstörungen. Springer, Berlin, Heidelberg, Paris, London,

New York, 1986.

TOLLE, R.: über den Therapeutischen Umgang mit Neuroleptika. Erlangen, 1983.

WEITBRECHT, H.J.: Psychiatrie im Grundriß. Berlin, Heidelberg, New York, 2. überarb. Aufl., 1968.

WINDGASSEN, K.: Schizophreniebehandlung aus der Sicht des Patienten. SpringerVerlag, Berlin, Heidelberg,

London, Paris, Tokyo, Hong Kong, 1989.

YALOM, I.D.: The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books, 1970.

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