Morbus haemolyticus neonatorum

Morbus haemolyticus neonatorum (MHN)

Einführung

Morbus haemolyticus neonatorum: Durch mütterliche Antikörper gegen kindliche Blutbestandteile verursachter Abbau von kindlichen roten Blutkörperchen nach der Geburt.

Der Morbus haemolyticus neonatorum (abgekürzt Mhn), früher auch ‚fetale Erythroblastose‘ genannt, stellt eine Erkrankung des Neugeborenen dar, welche durch die Immunisierung der Mutter gegen (ihr selbst fremde) Antigene der Kindes-Erythrozyten hervorgerufen wird. Die im mütterlichen Organismus entwickelten Antikörper sind also gegen die vom Vater geerbten Antigene der Kindes-Erythrozyten (welche der Mutter fremd sind) gerichtet.

Entstehung

Unter dem Morbus haemolyticus neonatorum versteht man eine Blutgruppen- unverträglichkeit im Rhesus-System zwischen Mutter und ungeborenem bzw. neugeborenem Kind. Das aus einer Erst-Schwangerschaft hervorgehende Kind bleibt in der Regel klinisch symptomlos, während in den nachfolgenden Schwangerschaften die Kinder zunehmend schwerer erkranken falls eine Inkompatibilität zwischen Mutter und Kind besteht. Der Fötus stellt immunologisch ein Allotransplantat für die Mutter dar. Bei der Geburt des ersten Kindes, einer Fehlgeburt oder Schwangerschaftsunterbrechung kommt es zu einem Übertritt kindlicher Erythrozyten in das mütterliche Blut, was die Produktion spezifischer Antikörper im Blut der Mutter auslöst. Die Mutter ist jetzt sensibilisiert. Bei einer erneuten Schwangerschaft passieren diese Antikörper die Plazenta und binden an kindliche Erythrozyten, die dadurch zerstört werden. Dies kann bereits ab der 10.-12. SSW geschehen.

Typisch für die Rh-Inkompatibilität und häufigste Variante sind die Rh-negative Mutter

(d) und das Rh-positive (D) Kind. Die meisten der schweren Mhn werden durch ein AntiD verursacht. Andere Rh-Faktoren (C/c, E/e) führen wesentlich seltener zu einer Sensibilisierung. Grundsätzlich kann aber jeder Alloantikörper einen Mhn erzeugen - vorausgesetzt er ist vom IgG-Typ (plazentargängig) und das Antigen wird beim Fötus/Neugeborenen exprimiert.

Die Plazenta

Die Plazenta ist das Stoffwechselorgan für den Fötus. Bei intakten fetalen Zotten kommt es niemals zu einer Durchmischung von mütterlichem und fetalem Blut. Gegen Ende der SS, vor allem bei der Geburt, wenn sich die Plazenta löst und kleine Risse in den Zotten entstehen, wird der Austritt von fetalem Blut in den mütterlichen Kreislauf ermöglicht. Diese Mikroeinschwemmungen, ca. 1-5ml Blut, konfrontieren das mütterliche Immunsystem mit körperfremden Merkmalen (Antigene) und lösen eine Antikörperbildung aus. Auch bei EUG, vorzeitiger Plazentarablösung, nach Abort oder bei Traumen (z.B. Autounfall) kann kindliches Blut in den Kreislauf der Mutter gelangen.

Auf Grund der besonderen Struktur der menschlichen Plazenta vermögen ImmunAntikörper der Immun-Globulin-Klasse IgG diese zu passieren und gelangen so in den Blutkreislauf des Kindes, wo es zur Bindung an die ihnen entsprechenden Antigene der Kindes-Erythrozyten kommt.

02.10.2000, Ebnöter Martina, Lm3a F:\Tanja-Brennware\words\erledigte HAs\med-o-morbus.doc

Mhn durch Rh-System

Im Rhesus-System kommt es zu den häufigsten Immunisierungen der Mutter. Etwa 90% aller Schwangerschafts-Immunisierungen in diesem System sind gegen ,D‘ gerichtet, dann folgen anti-c, anti-C, anti-CD, anti-DE, selten anti-Cw sehr selten anti-e. (Mit der Möglichkeit der Immunisierung einer Rh-negativen Mutter muß ungefähr bei jedem 20. Ehepaar gerechnet werden, bei welchem die Frau Rh-D-negativ und der Mann Rh-D-positiv ist (5%).

Mhn aufgrund AB0-Unverträglichkeit

Der Mhn auf Grund einer AB0-Unverträglichkeit ist seltener und verläuft in der Regel eher milde. Er erfordert weniger häufig eine Austausch-Transfusion. Die von der Mutter gebildeten Antikörper heissen Immunantikörper anti-A oder Immunantikörper anti-B; dies sind IgG-Ak. Eine ABO-Inkompatibilität kann aber auch ein Schutz gegen Rh(d)- Immunisierung sein. D.h. eine Rhesus-Immunisierung kommt seltener vor, wenn das Kind für die Mutter ABO-inkompatibel ist. Der Grund: es erfolgt eine rasche Zerstörung der ABO-inkompatiblen kindl. Ec im mütterlichen Kreislauf, so dass eine Rh- Immunisierung verunmöglicht wird.

Mhn durch das System Kell

Das Kell- Antigen K ist stark immunogen, die Immunantikörper vom Typ anti-K sind meist vom IgG-Typ und können auch einen MHN hervorrufen.

Da nur etwa 10% der Bevölkerung (5%Väter) Kell positiv sind, ist eine Schwangerschafts-Immunisierung sehr selten.

Immunisierungen der Mutter durch Antigene der Föten wurden aber in fast jedem Blutgruppen-System beschrieben.

Symptome

Die Bindung der Antikörper an die kindlichen Ec hat eine Aktivierung des Komplementsystems zur Folge und schlussendlich eine Hämolyse dieser Zellen. Schon intrauterin kann durch den vermehrten Abbau der Erythrozyten eine Anämie entstehen. Das anämische Neugeborene ist blaß und weist als Zeichen der gesteigerten Blutbildung eine Vergrößerung von Leber und Milz auf (Kompensationsmechanismen, extramedulläre Blutbildung). Die überstürzte Neubildung von Ec führt zu Ausschüttung von Retikulozyten und Erythroblasten ins periphere Blut. Die gestörte Leberfunktion hemmt die Bildung von Gerinnungsfaktoren und es kommt zu Blutungen. Innerhalb kürzester Zeit nach der Geburt kommt es durch den verstärkten Erythrozytenabbau zu einem Anstieg von Bilirubin (Hyperbilirubinämie) mit Gelbfärbung (Ikterus) von Skleren und Haut. Wird ein weiterer Anstieg des Bilirubins nicht verhindert, lagert es sich in bestimmten Hirnarealen ab (Kernikterus) und kann zu bleibenden Schäden führen. Auf diese Art geschädigte Kinder weisen im späteren Leben unterschiedlich schwere motorische und psychische Schäden auf (Intelligenzdefekte, Lähmungen oder Hörschäden). Die schwerste Form der Schädigung stellt der Hydrops fetalis dar. Hier kann es bereits vor der Geburt zum Tod des Feten kommen, als Folge einer schweren Anämie und des daraus resultierenden Sauerstoffmangels mit massiven Gewebeschäden.

Aufgrund dieser Symptome kann der Mhn in 3 Schweregrade unterteilt werden:

1. Hämolytische Neugeborenen-Anämie
2. Ikterus gravis
3. Hydrops fetalis (mit Absterben des Feten)

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Diagnose/Laboruntersuchungen

Zur Diagnose eines Mhn führt in erster Linie der klinische Zustand eines Neugeborenen. Wertvolle Dienste leistet aber auch die Labordiagnostik im Verlaufe der Schwangerschaft. Im Rahmen der Schwangerenvorsorge werden die Frauen auf das Vorhandensein von Rhund anderen Antikörpern untersucht. Können diese Antikörper nachgewiesen werden, muß der Zustand des Feten regelmäßig kontrolliert werden.

Mutter:

Frühzeitige Bestimmung der ABO- und Rh(D)-Gruppe.

Ist die Mutter Rh(D) negativ, kann eine Rhesuskonstellation vorliegen. In diesem Fall sollte die Mutter spätestens in der 24. SSW auf Anti-D-Antikörper mit einem AKSuchtest untersucht werden. Sind keine AK vorhanden, muss der Suchtest 2x im Abstand von 6-7 Wochen wiederholt werden. Werden Anti-D-AK identifiziert, kann eine Titerbestimmung Hinweise auf die Wirksamkeit des AK geben. Die Titerbestimmung muss wegen allfälligem Titeranstieg alle 3-4 Wochen wiederholt werden.

Kind:

Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) bei Titer über 16 kann Auskunft über den Schweregrad des Mhn geben (Bestimmung des Bilirubins im Fruchtwasser).

ABO und RH(D) im Nabelschnurblut bestimmen (Rh(D) ist positiv bei Mhn), Rhesusuntergruppen und Direkter Coombs (pos!)

Hb-Bestimmung im Nabelschnurblut: bei Mhn < 136g/L (normal 136-196g/L)

Bei einem Hb <80g/L muss eine Austauschtransfusion stattfinden, sonst stirbt das Kind.

Bilirubinbestimmung innerhalb der ersten 24h nach der Geburt. Bili >5mg/dl deutet auf pathologischen Ikterus hin. Beim kritischen Grenzwert von 20mg/dl muss eine Austauschtransfusion durchgeführt werden, sonst droht ein Kernikterus.

Therapiemöglichkeiten bei Mhn

Bis zur Geburt wird das freie Bilirubin des Feten durch den mütterlichen Organismus eliminiert. Nach der Geburt kann die unreife Leber des Kindes noch kein Bilirubin abbauen. Das Bilirubin bleibt im Kind und führt zu einem Ikterus. Der ikterische Verlauf, gefährdet das Neugeborene durch eine Enzephalopathie (Kernikterus bei einem Serum- Bilibubin-Spiegel höher als 20-25 mg/dl - irreversible Schädigung subcorticaler Zentren).

Die Behandlung des Neugeborenen ist vom Schweregrad der Erkrankung abhängig. In leichteren Fällen genügt eine Fototherapie zur Senkung des Bilirubinspiegels im Blut.

Fototherapie

Die Therapie des Mhn bedient sich bei schwächer ausgeprägten Verlaufsformen des hämolytischen Ikterus mit Erfolg der Phototherapie. Licht einer Wellenänge von 420 bis 480 nm kann Bilirubinmoleküle aufspalten. Diese wasserlöslichen Derivate können rasch in Harn und Gallenflüssigkeit ausgeschieden werden. Diese Therapie bietet jedoch keinen Ersatz der Austauschtransfusion bei Anstieg des Serum-Bilirubins auf Werte um 20mg/dl.

Hämotherapie

In schweren Fällen sind Blutaustauschtransfusionen notwendig, die gelegentlich noch während der Schwangerschaft erfolgen müssen (intrauterine Transfusion).

Bei akuter intrauteriner Bedrohung des Kindes durch mütterliche Immun-Antikörper ist (erstmals 1963) ein intrauteriner Blutaustausch der Frucht, d. h. noch während der Schwangerschaft, möglich. Die Durchführung dieser Transfusionen begründete sich auf der schon seit längerer Zeit bekannten Tatsache, daß bei Föten in die Bauchhöhle 02.10.2000, Ebnöter Martina, Lm3a F:\Tanja-Brennware\words\erledigte HAs\med-o-morbus.doc verabreichte Erythrozyten vollkommen intakt durch das Peritoneum des Zwerchfells in die lymphatischen Wege des Brustkorbes übertreten und dann weiter in den Blutkreislauf gelangen. Die Technik dieses Eingriffes birgt eine Reihe von Gefahren für den Föten (Traumatisierung!) in sich.

Austauschtransfusion

In den letzten Jahren wurde ein Blutaustausch über die Nabelschnurgefäße des Neugeborenen möglich. Mit dem zweifachen Blutvolumen des Neugeborenen (170ml/kg) werden etwa 85-90% der kindlichen Ec entfernt, der hämolytische Prozess unterbrochen und Bilirubin im Plasma entfernt. Es müssen Blutkonserven gewählt werden, die für Mutter und Kind kompatibel sind. Es müssen auch frische, CMV negative und filtrierte Konserven gewählt werden. Da für die Transfusion plasmaarme Ec-Konzentrate verwendet werden sind folgende Zusätze nötig:

1. Beutel 40 ml Humanalbumin 20%

ab dem 2. Beutel 100 ml FFP pro Ec-Konzentrat

Albumin ist das Transportmolekül für nicht konjugiertes Bilirubin im Plasma. Durch die Zugabe des Albumins wird die Bindungskapazität für Bilirubin im Transfusionsblut erhöht.

Die Anti-D-Prophylaxe

Innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Geburt eines Rh-positiven Kindes werden der Rh-negativen Mutter Anti-D-Antikörper injiziert. Diese zerstören die Antigen tragenden kindlichen Ec. Diese werden somit rasch aus dem mütterlichen Kreislauf eliminiert und verhindern so eine Sensibilisierung (in 90% der Fälle erfolgreich). Diese Prophylaxe sollte auch nach Schwangerschaftsabbrüchen und Fehlgeburten eingesetzt werden. Seit Einführung der Anti-D-Prophylaxe ist der Morbus haemolyticus neonatorum selten geworden.

Quellen:

D. Schönitzer

Prätransfusionelle Untersuchungen

M. Metaxas-Bühler

Blutgruppen und Transfusion

www.mh-hannover.de © A Med-World AG

Willy A. Flegel, Priv.-Doz. Dr. med., Facharzt für Transfusionsmedizin http://www.uni-ulm.de/~wflegel/DRK/indxengl.htm

Abteilung Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Ulm und DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg, Institut Ulm

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